BAB I

PENDAHULUAN

Prevalensi hipertensi meningkat seiring dengan peningkatan usia. Beberapa survei

epidemologi di USA dan Eropa menyimpulkan bahwa prevalensi hipertensi pada usia lanjut

berkisar antara 53%-72%.1 Di Indonesia berdasarkan data Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo

Surabaya, hipertensi merupakan diagnosa kasus terbanyak sejak tahun 2003 dan pada tahun

2005 jumlah kasus hipertensi sebesar 55,9%. Hipertensi pada usia lanjut antara lain

disebabkan oleh peningkatan kekakuan dinding arteri, disfungsi endotel, penurunan refleks

baroreseptor, dan peningkatan sensitivitas natrium. Selain itu dengan peningkatan usia,

terjadi penurunan respon α dan β adrenergik dan penurunan fungsi EDRF 2,3

Beberapa kelompok obat lini pertama yang lazim digunakan untuk pengobatan

hipertensi, yaitu diuretik, β-blocker, penghambat Angiotensin Converting Enzyme (ACEI),

penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan antagonis kalsium (CCB). Selain itu terdapat

suatu alternating agent yang digunakan untuk menambah efek penurunan tekanan darah pada

pasien yang telah menerima first line therapy untuk mengurangi resiko komplikasi

kardiovaskular.4

Secara keseluruhan hanya 30% pasien hipertensi usia lanjut yang tekanan darahnya

dapat dikontrol dengan monoterapi. Selebihnya diperlukan terapi kombinasi dua atau tiga

antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah. Adanya perubahan fisiologis,

farmakokinetika, farmakodinamika, serta kecenderungan komplikasi penyakit dan

berkembangnya polifarmasi pada usia lanjut menyebabkan populasi ini rentan mengalami

masalah terkait penggunaan obat (drug related problems/DRPs) yang dapat memperberat

efek samping dan menurunkan efektifitas pengobatan. Semakin banyak jumlah obat yang

diterima pasien akan meningkatkan resiko efek samping dan interaksi obat.5

Untuk mencegah dan menghindari masalah terkait penggunaan obat antihipertensi

pada pasien usia lanjut agar dapat memberikan outcome terapi yang diinginkan, dibutuhkan

pemahaman yang baik tentang pola penggunaan obat pada pasien.

1

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi esensial.

Beberapa penulis lebih memilih istilah hipertensi primer, untuk membedaannya dengan

hipertensi lain yang sekkunder karena sebab – sebab yang diketahui.6

Definisi hipertensi tidak berubah sesuai dengan umur: tekanan darah sistolik (TDS) >

140 mmHg dan/ atau tekanan darah diastolik (TDD) > 90 mmHg. The joint National

Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of High Bloodpressure (JNC

VI) dan WHO/lnternational Society of Hypertension guidelines subcommittees setuju bahwa

TDS & keduanya digunakan untuk klasifikasi hipertensi. Hipertensi sistolodiastolik

didiagnosis bila TDS ≥140 mmhg dan TDD ≥90 mmHg. Hipertensi sistolik terisolasi (HST)

adalah bila TDS >140 mmHg dengan TDD < 90 mmHg. Definisi hipertensi menurut WHO

dapat dilihat pada tabel 1.7

Tabel 1. Definisi dan klasifikasi tingkat tekanan darah (mmHg).Kategori Sistolik Diastolik

Optimal < 120 < 80Normal < 130 < 85Normal- tinggi 130-139 85 – 89Hipertensi derajat 1-ringan 140-159 90-99Subkelompok-borderline 140 – 149 90 – 94Hipertensi derajat 2 - sedang 160-179 100-109Hipertensi derajat 3 – berat ≥ 180 ≥ 110Hipertensi sistolik terisolasi ≥ 140 < 90Subkelompok-borderline 140 – 149 < 90Jika tekanan darah sistolik dan diastolik berbeda kategori, dipakai kategori yang lebih tinggi.

Klasifikasi hipertensi mcnurut JNC VII dan JNC VI dapat dilihat pada tabel 2.6,7

Tabel 2. Klasifikasi dan tekanan darah umur ≥ 18 tahun menurut JNC VII dan JNC VIJNC 7 Kategori

HipertensiJNC 6 Kategori

Hipertensi Tekanan Sistolik dan / atau Tekanan Diastolik (mmHg)

Normal Optimal < 120 Dan <80Pre-Hipertensi 120-139 Atau 80-89- Normal < 130 Dan <85- Normal – tinggi 130-139 Atau 85-89Hipertensi HipertensiDerajat 1 Derajat 1 140-159 Atau 90-99Derajat 2 >/=160 Atau >/=100

Derajat 2 160-179 Atau 100-109Derajat 3 >/=180 Atau >/=110

2

B. EPIDEMIOLOGI

Data epidemiologi menunjukkan bahwa dengan makin meningkatnya populasi usia lanjut,

maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah, dimana baik

hipertensi sistolik maupun kombinasi hipertensi sistolik dan diastolik sering timbul pada

lebih dari separuh orang yang berusia > 65 tahun. Selain itu, laju pengendalian dekade

terakhir tidak menunjukkan kemajuan lagi (pola kurva mendatar), dan pengendalian tekanan

darah ini hanya mencapai 34 % dari seluruh pasien hipertensi.6

Walaupun peningkatan tekanan darah bukan merupakan bagian normal dari ketuaan,

insiden hipertensi pada lanjut usia adalah tinggi. Setelah umur 69 tahun, prevalensi hipertensi

meningkat sampai 50%. Pada tahun 1988-1991 National Health and Nutrition Examination

Survey menemukan prevalensi hipertensi pada kelompok umur 65-74 tahun sebagai berikut:

prevalensi keseluruhan 49,6% untuk hipertensi derajat 1 (140-159/90-99 mmHg), 18,2%

untuk hipertensi derajat 2 (160-179/100-109 mmHg), dan 6.5% untuk hipertensi derajat 3

(>180/110 mmHg). Prevalensi HST adalah sekitar berturut-turut 7%, 11%, 18% dan 25%

pada kelompok umur 60-69, 70-79, 80-89, dan diatas 90 tahun. HST lebih sering ditemukan

pada perempuan dari pada laki-laki. Pada penelitian di Rotterdam, Belanda ditemukan: dari

7983 penduduk berusia diatas 55 tahun, prevalensi hipertensi (> 160/95 mmHg) meningkat

sesuai dengan umur, lebih tinggi pada perempuan (39%) dari pada laki-laki (31%). Di Asia,

penelitian di kota Tainan, Taiwan menunjukkan hasil sebagai berikut: penelitian pada usia

diatas 65 tahun dengan kriteria hipertensi berdasarkan JNVC, ditemukan prevalensi

hipertensi sebesar 60,4% (lakilaki 59,1% dan perempuan 61,9%), yang sebelumnya telah

terdiagnosis hipertensi adalah 31,1% (laki-laki 29,4% dan perempuan 33,1%), hipertensi

yang baru terdiagnosis adalah 29,3% (laki-laki 29,7% dan perempuan 28,8%). Pada

kclompok ini, adanya riwayat keluarga dengan hipertensi dan tingginya indeks masa tubuh

merupakan faktor risiko hipertensi. Ditengarai bahwa hipertensi sebagai faktor risiko pada

lanjut usia. Pada studi individu dengan usia > 50 tahun mempunyai tekanan darah sistolik

terisolasi sangat rentan terhadap kejadian penyakit kardiovaskuler.6,7

Sampai saat ini, data hipertensi yang lengkap sebagian besar berasal dari negara –

negara yang sudah maju. Data dari NHNES menunjukkan bahwa dari tahun 1999 – 2000,

insiden hipertensi pada orang dewasa adalah sekitar 29 – 31%, yang berarti terdapat 58 – 65

juta orang hipertensi di Amerika, dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHANES III

tahun 1988 – 1991. Hipertensi esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi.

3

Ditengarai bahwa hipertensi sebagai faktor risiko pada lanjut usia. Pada studi individu dengan

usia > 50 tahun mempunyai tekanan darah sistolik terisolasi sangat rentan terhadap kejadian

penyakit kardiovaskuler. 6

C. PATOFISIOLOGI

Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama karena interaksi

antara faktor – faktor resiko tertentu. Faktor – faktor resiko yang mendorong timbulnya

kenaikan darah tersebut adalah :6

1. Faktor resiko, seperti: diet dan asupan garam, stres, ras, obesitas, merokkok, genetis.

2. Sistem saraf simpatis

Tonus simpatis

Variasi diurnal

3. Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi:

Endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi remodelling dari endotel, otot polos

dan interstisium juga memberikan kontribusi akhir.

4. Pengaruh sistem otokkrin setempat yang berperan pada sistem renin, angitensin, dan

aldosteron.

Kaplan menggambarkan beberapa faktor yang berperan dalam pengendalian beberapa

faktor yang berperan dalam pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi rumus dasar

tekanan darah = curah jantung x tahanan perifer.6

Bagan 1. Faktor – Faktor yang Berpengaruh pada Pengendalian Tekanan Darah

4

Pada geriatri patogenesis terjadinya hipertensi usia lanjut sedikit berbeda dengan yang terjadi

pada dewasa muda. Faktor yang berperan pada geriatri adalah: 8

1. Penurunan kadar renin karena menurunnya jumlah nefron akibat proses menua.

2. Peningkatan sensitivitas terhadap asupan natrium.

3. Penurunan elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua akan meningkatkan

resistensi pembuluh darah perifer yang pada akhirnya akan mengakibatkan hipertensi

sistolik saja (ISH = Isolated Systolic Hypertension).

Baik TDS maupun TDD meningkat sesuai dengan meningkatnya umur. TDS

meningkat secara progresif sampai umur 70-80 tahun, sedangkan TDD meningkat sampai

umur 50-60 tahun dan kemudian cenderung menetap atau sedikit menurun. Kombinasi

perubahan ini sangat mungkin mencerminkan adanya pengakuan pembuluh darah`dan

penurunan kelenturan (compliance) arteri dan ini mengakibatkan peningkatan tekanan nadi

sesuai dengan umur.7

Scperti diketahui, takanan nadi merupakan predictok terbaik dari adanya perubahan

struktural di dalam arteri. Mekanisme pasti hipertensi pada lanjut usia belum sepenuhnya

jelas. Efek utama dari ketuaan normal terhadap sistem kardiovaskuler meliputi perubahan

aorta dan pembuluh darah sistemik. Penebalan dinding aorta dan pembuluh darah besar

meningkat dan elastisitas pembuluh darah menurun sesuai umur. Perubahan ini menyebabkan

penurunan compliance aorta dan pembuluh darah besar dan mengakibatkan pcningkatan

TDS. Penurunan elastisitas pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler

perifer. 7

Sensitivitas baroreseptor juga berubah dengan umur. Perubahan mekanisme refleks

baroreseptor mungkin dapat menerangkan adanya variabilitas tekanan darah yang terlihat

pada pemantauan terus menerus. Penurunan sensitivitas baroreseptor juga menyebabkan

kegagalan refleks postural, yang mengakibatkan hipertensi pada lanjut usia sering terjadi

hipotensi ortostatik. Perubahan keseimbangan antara vasodilatasi adrenergik-β dan

vasokonstriksi adrenergik-α akan menyebabkan kecenderungan vasokontriksi dan selanjutnya

mengakibatkan pcningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah. Resistensi

Na akibat peningkatan asupan dan penurunan sekresi juga berperan dalam terjadinya

hipertensi. Walaupun ditemukan penurunan renin plasma dan respons renin terhadap asupan

garam, sistem renin-angiotensin tidak mempunyai peranan utama pada hipertensi pada lanjut

usia.7

5

Perubahan-perubahan di atas bertanggung jawab terhadap penurunan curah jantung

(cardiac output), penurunan denyut jantung, penurunan kontraktilitas miokard, hipertrofi

ventrikcl kiri, dan disfungsi diastolik. Ini menyebabkan penurunan fungsi ginjal dengan

penurunan perfusi ginjal dan laju filtrasi glomerulus.7

D. DIAGNOSIS HIPERTENSI

Evaluasi pada pasien hipertensi bertujuan untuk menilai pola hidup dan identifikasi faktor –

faktor resiko kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit penyerta yang

mempengaruhi prognosis dan menentukan pengobatan, mencari penyebab enaian tekanan

darah, menentukan ada tidaknya kerusakan organ target organ dan penyakit kardiovaskular.6

Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan anamnesis tentang keluhan

pasien, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan

penunjang. Anamnesis meliputi: 6

1. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah

2. Indikasi adanya hipertensi sekunder

a. Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal polikistik)

b. Adanya penyait ginjal, infeksi saluran kemih, hematuri, pemakain obat-obat

analgesik dan obat atau bahan lain.

c. Episode berkeringat, nyeri kepala, kecemasan, palpitasi (feokromositoma)

d. Episode lemah otot dan tetani (aldosteronisme)

3. Faktor – faktor resiko

a. Riwayat hipertensi atau ardiovaskkular pada pasien atau keluarga

b. Riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarganya

c. Riwayat DM pada pasien atau keluarganya

d. Kkebiasaan merokok

e. Pola makan

f. Kegemukan, intensitas olahraga

g. Kepribadian

4. Gejala kerusakan ogan

a. Otak dan mata: nyeri kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient ischemic

attacks, defisit sensoris atau motoris.

b. Jantung : palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak kaki

c. Ginjal: haus, poliuria, nokturia, hematuri

d. Arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio intermiten

6

5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya

6. Faktor – faktor pribadi, keluarga, dan linngkungan

Pemeriksaan fisis selain memeriksa tekanan darah, juga untuk evaluasi adanya

penyakit penyerta, kerusakan organ target serta kemungkinan adanya hipertensi sekunder.

Pengukuran tekanan darah: 6

Pengukuran rutin di kamar periksa

Pengukuran 24 jam (Ambulatory Blood Pressure Monitoring- ABPM)

Pengukuran sendiri oleh pasien.

Pengukuran di kamar periksa dilakukan pada posisi duduk di kursi setelah pasien

istirahat selama 5 menit, aki di lantai dengan lengan pada posisi setinggi jantung. Ukuran dan

peletakan manset (panjang 12 – 13 cm, lebar 35 cm untuk standar orang dewasa) dan

stetoskop harus benar. Pengukuran dilakukan dua kali, dengan sela antara 1 sampai 5 menit,

pengukuran tambahan dilakukkan jika hasil kedua pengukuran sebelumnya sangat berbeda.

Konfirmasi pengukuran pada lengan kontralateral dilakukan pada kunjungan pertama dan jika

didapatkan kenaikan tekanan darah. Pengukuran denyut jantung dengan menghitung nadi (30

detik) dilakkukan saat duduk segera sesudah pengukuran tekanan darah. Untuk orang usia

lanjut, diabetes dan kondisi lain dimana diperkirakan ada hipotensi ortostatik, perlu dilauan

juga pengukuran tekanan darah pada posisi berdiri. Beberapa indikasi penggunaan ABPM

antara lain: 6

Hipertensi yang borderline atau yang bersifat episodik

Hipertensi office atau white coat

Adanya disfungsi saraf otonom

Hipertensi sekunder

Sebagai pedoman dalan pemilihan jenis obat antihipertensi

Tekanan darah yang resisten terhadap pengobatan natihipertensi

Gejala hipotensi yang berhubungan dengan pengobatan antihipertensi.

Pengukuran tekanan darah di rumah juga diharpkan dapat meningkatkan keberhasilan

pengendalian tekanan darah serta menurunkan biaya. 6

Pada semua umur, diagnosis hipertensi memerlukan pengukuran berulang dalam

keadaan istirahat, tanpa ansietas, kopi, alkohol, atau merokok. Namun demikian, salah

diagnosis lebih sering terjadi pada lanjut usia, terutama perempuan, akibat beberapa faktor

seperti berikut. Panjang cuff mungkin tidak cukup untuk orang gemuk atau berlebihan atau

orang terlalu kurus. Penurunan sensitivitas refleks baroreseptor sering menyebabkan fluktuasi

tekanan darah dan hipotensi postural. Fluktuasi akibat ketegangan (hipertensi jas putih =

7

white coat hypertension) & latihan fisik juga lebih sering pada lanjut usia. Arteri yang kaku

akibat arterosklerosis menyebabkan tekanan darah terukur lebih tinggi. Kesulitan pengukuran

tekanan darah dapat diatasi dengan cara pengukuran ambulatory. Bulpitt et al.13

menganjurkan bahwa sebelum menegakkan diagnosis hipertensi pada lanjut usia, hendaknya

paling sedikit dilakukan pemeriksaan di klinik sebanyak tiga kali dalam waktu yang berbeda

dalam beberapa minggu.7

Gejala HTS yang sering ditemukan pada lanjut seperti ditemukan pada the SYST-EUR

trialadalah: 25% dari 437 perempuan dan 21% dari 204 laki-laki menunjukkan keluhan.

Gejala yang menonjol yang ditemukan pada penderita perempuan dibandingkan penderita

laki-laki adalah; nyeri sendi tangan (35% pada perempuan vs. 22% pada laki-laki), berdebar

(33% vs. 17%), mata kering (16% vs. 6%), penglihatan kabur (35% vs. 23%), kramp pada

tungkai (43% vs. 31 %), nyeri tenggorok (15% vs. 7%), Nokturia merupakan gejala tersering

pada kedua jenis kelamin, 68%.7

Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari:

Tes darah rutin

Glukosa darah

Profil lipid

Asam urat serum

Kreatinin serum

Kkalium serum

Hemoglobin dan hematokrit

Urinalisis

Elektrokardiogram

Beberapa pedoman penanganan hipertensi menganjurkan tes lain seperti:

Ekokardiogram

USG karotis (dn femoral)

CRP

Mikroalbuminuria atau perbandingan albumin atau kreatinin urin

Proteinuria kuantitatif

Funduskopi

Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk menentukan adanya penyakit penyerta

sistemik, yaitu:

Aterosklerosis

Diabetes

8

Fungsi ginjal

Pada pasien hipertensi, beberapa pemeriksaan untuk menentukan adanya kerusakan

organ target dapat dilakukan secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya dilakukan bila

ada ecurigaan yang didukung oleh kkeluhan dan gejala pasien. Pemeriksaan untuk

mengevaluasi adanya kerusakan organ target meliputi:6

1. Jantung

Pemeriksaan fisis

Foto polos dada untuk melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intratoraks, dan

sirkulasi pulmoner

Ekokardiografi

Elektrokardiografi untukk deteksi iskkemia, gangguan konduksi, aritmia, derta

hipertrofi ventrikel kiri

2. Pembuluh darah

Pemeriksaan fisis termasuk perhitungan pulse pressure

Ultrasonografi

Fungsi endotel

3. Otak

Pemeriksaan neurologis

Diagnosis stroke ditegakkan dengan menggunakan CT-Scan atau MRI

4. Mata

Funduskopi

5. Fungsi ginjal

Pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya proteinuria atau mikro-

makroalbuminuria serta rasio albumin kreatinin urin

Periraan laju filtrasi glomerulus, yang untuk pasien dalam kondisi stabil dapat

diperkirakan dengan menggunakan modifikasi rumus Cockroft-Gault sesuai

dengan anjuran National idney Foundation (NKF)

JNC 7 menyatakan bahwa tes yang lebih mendalam untuk mencari penyebab

hipertensi tidak dianjurkan kecuali jika dengan terapi memadai teanan darah tidak tercapai.

IPD

Menurut Canadian Hypertension Education Program. The Canadian

Recommendation for The Management of Hypertension 2014 dalam menegakan diagnosis

hipertensi, diperlukan beberapa tahapan pemeriksaan yang harus dijalani sebelum

menentukan terapi atau tatalaksana yang akan diambil.

9

Bagan 2. The Canadian Recommendation for The Management of Hypertension 2014

E. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA GERIATRI

Banyak penelitian menunjukkan bahwa pentingnya terapi hipertensi pada lanjut usia; dimana terjadi penurunan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler. Sebelum diberikan pengobatan, pemeriksaan tekanan darah pada lanjut usia hendaknya dengan perhatian khusus, mengingat beberapa orang lanjut usia menunjukkan pseudohipertensi (pembacaan spigmomanometer tinggi palsu) akibat kekakuan pembuluh darah yang berat. Khususnya pada perempuan sering ditemukan hipertensi jas putih dan sangat bervariasinya TDS.7

1. Sasaran tekanan darahPada hipertensi lanjut usia, penurunan TDD hendaknya mempertimbangkan aliran darah ke otak, jantung dan ginjal. Sasaran yang diajukan pada JNC VI dimana pengendalian tekanan darah (TDS<140 mmHg dan TDD<90mmHg) tampaknya terlalu ketat untuk penderita lanjut usia. Sys-Eur trial merekomendasikan penurunan TDS

10

< 160 mmHg sebagai sasaran intermediet tekanan darah, atau penurunan sebanyak 20 mmHg dari tekanan darah awal.7

Namun menurut rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait

dengan target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau lebih. Berbeda

dengan sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu

tekanan darah sistolik kurang dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90

mmHg. Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini, dimana

rekomendasi A adalah Grade A/Rekomendasi A – Strong recommendation. Terdapat

tingkat keyakinan yang tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut

memberikan manfaat atau keuntungan yang substansial.9

Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti

misalnya tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama tidak ada efek

samping pada kesehatan pasien atau kualitas hidup , terapi tidak perlu diubah. 9

Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan bahwa dengan

melakukan terapi dengan tekanan darah sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi penurunan

kejadian stroke, gagal jantung, dan penyakit jantung koroner. Ditambah dengan

penemuan bahwa dengan menerapkan target tekanan darah <140 mmHg pada usia

tersebut tidak didapatkan manfaat tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan

target tekanan darah sistolik yang lebih tinggi. Namun, terdapat beberapa anggota komite

JNC yang tepat menyarankan untuk menggunakan target JNC 7 (<140 mmHg)

berdasarkan expert opinion terutama pada pasien dengan factor risiko multipel, pasien

dengan penyakit kardiovaskular termasuk stroke serta orang kulit hitam.9

2. Terapi non-farmakologis

Mengubah pola hidup/intervensi nonfarmakologis pada penderita hipertensi lanjut usia, seperti halnya pada semua penderita, sangat menguntungkan untuk menurunkan tekanan darah.

Menjalani pola hidup sehat telah banyak terbukti dapat menurunkan tekanan

darah, dan secara umum sangat menguntungkan dalam menurunkan risiko permasalahan

kardiovaskular. Pada pasien yang menderita hipertensi derajat 1, tanpa faktor risiko

kardiovaskular lain, maka strategi pola hidup sehat merupakan tatalaksana tahap awal,

yang harus dijalani setidaknya selama 4 – 6 bulan. Bila setelah jangka waktu tersebut,

tidak didapatkan penurunan tekanan darah yang diharapkan atau didapatkan faktor risiko

11

kardiovaskular yang lain, maka sangat dianjurkan untuk memulai terapi farmakologi.

Beberapa pola hidup sehat yang dianjurkan oleh banyak guidelines adalah :10

Penurunan berat badan. Mengganti makanan tidak sehat dengan memperbanyak

asupan sayuran dan buah-buahan dapat memberikan manfaat yang lebih selain

penurunan tekanan darah, seperti menghindari diabetes dan dislipidemia.

Mengurangi asupan garam. Di negara kita, makanan tinggi garam dan lemak

merupakan makanan tradisional pada kebanyakan daerah. Tidak jarang pula

pasien tidak menyadari kandungan garam pada makanan cepat saji, makanan

kaleng, daging olahan dan sebagainya. Tidak jarang, diet rendah garam ini juga

bermanfaat untuk mengurangi dosis obat antihipertensi pada pasien hipertensi

derajat ≥ 2. Dianjurkan untuk asupan garam tidak melebihi 2 gr/ hari.

Olah raga. Olah raga yang dilakukan secara teratur sebanyak 30 – 60 menit/ hari,

minimal 3 hari/ minggu, dapat menolong penurunan tekanan darah. Terhadap

pasien yang tidak memiliki waktu untuk berolahraga secara khusus, sebaiknya

harus tetap dianjurkan untuk berjalan kaki, mengendarai sepeda atau menaiki

tangga dalam aktifitas rutin mereka di tempat kerjanya.

Mengurangi konsumsi alcohol. Walaupun konsumsi alcohol belum menjadi pola

hidup yang umum di negara kita, namun konsumsi alcohol semakin hari semakin

meningkat seiring dengan perkembangan pergaulan dan gaya hidup, terutama di

kota besar. Konsumsi alcohol lebih dari 2 gelas per hari pada pria atau 1 gelas per

hari pada wanita, dapat meningkatkan tekanan darah. Dengan demikian

membatasi atau menghentikan konsumsi alcohol sangat membantu dalam

penurunan tekanan darah.

Berhenti merokok. Walaupun hal ini sampai saat ini belum terbukti berefek

langsung dapat menurunkan tekanan darah, tetapi merokok merupakan salah satu

faktor risiko utama penyakit kardiovaskular, dan pasien sebaiknya dianjurkan

untuk berhenti merokok.

3. Terapi farmakologis

a. Obat – obatan Antihipertensi

Dalam pemilihan obat anti hipertensi perlu dipertimbangkan selain untuk

menurunkan tekanan darah juga dapat mempertahankan tekanan darah secara

optimal. Pedoman dari ESH- 2007 merekomendasikan 5 golongan obat anti

12

hipertensi yaitu diuretic thiazid, calciumvantagonists, ACE inhibitors, angiotensin

receptor antagonists dan beta blockers; obat-obatan ituvitu dapat secara setara

sebagai first-line treatment : initiation and maintenance baik sebagai monoterapi

atau kombinasi.11

Tabel 2. Obat-Obat antihipertensi yang utama

Kelas Nama ObatDosis lazim

(mg/hari)Frek Keterangan

DiuretikTiazid Klortalidon

HidroklorotiazidIndapamideMetolazone

6.25-2512.5-501.25-2.50.5

1111

Pemberian pagi hari untuk menghindari diuresis malam hari, sebagai antihipertensi gol.tiazid lebih efektif dari diuretik loop kecuali pada pasien dengan GFR rendah (± ClCr<30 ml/min); gunakan dosis lazim untuk mencegah efek samping metabolik,; hiroklorotiazid (HCT) dan klortalidon lebih disukai, dengan dosis efektif maksimum 25 mg/hari; klortalidon hampir 2 kali lebih kuat dibanding HCT; keuntungan tambahan untuk pasien osteoporosis; monitoring tambahan untuk pasien dengan sejarah pirai atau hiponatremia

Loop BumetanideFurosemideTorsemide

0.5-420-805

221

Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; dosis lebih tinggi mungkindiperlukan untuk pasien dengan GFR sangat rendah atau gagal jantung

PenahanKalium

TriamterenTriamteren/HCT

50-10037.5-75/25-50

1 -221

Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; diuretik lemah, biasanyadikombinasi dengan diuretik tiazid untuk meminimalkan hipokalemia; karena hipokalemia dengan dosis rendah tiazid tidak lazim, obatobatini diberikan pada pasien yang mengalami hipokalemia akibat diuretik; hindari pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (± ClCr<30 ml/min); dapat meyebabkan hiperkalemia, terutama kombinasi dengan ACEI, ARB, atau supplemen kalium

Antagonis aldosteron

EplerenoneSpironolaktonSpironolakton/HCT

50-10025-5025-50/25-50

1 atau 21

Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; diuretic ringan biasanya di kombinasi dengan tiazid untuk meminimalkanhipokalemia; karena hipokalemia dengan diuretic tiazid dosis rendah tidaklazim, obat-obat ini biasanyadipakai untuk pasien-pasien yang mengalami diureticinduced hipokalemia; hindaripada pasien dengan penyakit ginjal kronis (± ClCr < 30ml/min); dapat menyebabkan hiperkalemia, terutama kombinasi dengan ACEI, ARB, atau suplemen kalium)

ACE inhibitor

BenazeprilCaptoprilEnalaprilFosinoprilLisinorilMoexiprilPerindoprilQuinaprilRamipril

10-4012.5-1505-4010-4010-407.5-304-1610-802.5-10

1 – 22 -31 -2111 - 211 -21 -2

Dosis awal harus dikurangi 50% pada pasien yang sudah dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali karena resiko hipotensi; dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau pasien yang juga mendapat diuretik penahankalium, antagonis aldosteron, atau ARB; dapat menyebabkan gagal ginjal pada pasien dengan renal arteri stenosis; jangan digunakan pada

13

TrandolaaprilTanapres

1-4 perempuan hamil atau pada pasien dengan sejarah angioedema

Penyekatreseptorangiotensin

KandesartanEprosartanIrbesartanLosartanOlmesartanTelmisartanValsartan

8-32600-800150-30050-10020-4020-8080-320

1 -21 -211 - 2111

Dosis awal harus dikurangi 50% pada pasien yang sudah dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali karena resiko hipotensi; dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau pasien yang juga mendapat diuretik penahan kalium, antagonis aldosteron, atau ACEI; dapatmenyebabkan gagal ginjal pada pasien dengan renal arteri stenosis; tidak menyebabkan batuk kering seperti ACEI,; jangan digunakan padaperempuan hamil

Penyekat beta

KardioselektifAtenololBetaxololBisoprololMetoprolol

25-1005-202.5-1050-200

1111

Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; dosis rendah s/d sedang menghambat reseptor β1, pada dosis tinggi menstimulasi reseptor β2; dapat menyebabkaneksaserbasi asma bila selektifitas hilang; keuntungan tambahan pada pasien dengan atrial tachyarrythmia atau preoperatif hipertensi

NonselektifNadololPropranololPropranolol LATimololSotalol

40-120160-48080-320

121

Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension, menghambat reseptor β1 dan β2 pada semua dosis; dapat memperparahasma; ada keuntungan tambahan pada pasien dengan essensial tremor, migraine, tirotoksikosis

AktifitassimpatomimetikintrinsikAcebutololCarteololPentobutololPindolol

200-8002.5-1010-4010-60

2112

Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; secara parsial merangsang reseptor β sementara menyekat terhadap rangsangan tambahan; tidak ada keuntungan tambahan untuk obat-obat ini kecuali pada pasien-pasien dengan bradikardi, yang harus mendapat penyekat beta; kontraindikasi pada pasien pasca infark miokard, efek samping dan efek metabolik lebih sedikit, tetapi tidak kardioprotektif seperti penyekat beta yang lain.

Campuranpenyekat α dan βKarvedilolLabetolol

12.5-50200-800

22

Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; penambahan penyekat α meng akibatkan hipotensi ortostatik

Antagoniskalsium

DihidropiridinAmlodipinFelodipinIsradipinIsradipin SRLekarnidipinNicardipin SRNifedipin LANisoldipin

2.5-105-205-105-2060-12030-9010-40

1121211

Dihidropiridin yang bekerja cepat (long-acting) harus dihindari, terutama nifedipin dan nicardipin; dihidropiridin adalah vasodilator perifer yang kuat dari pada nondihidropiridin dan dapat menyebabkan pelepasan simpatetik refleks (takhikardia), pusing, sakit kepala, flushing, dan edema perifer; keuntungan tambahan pada sindroma Raynaud

Non-dihidropiridinDiltiazem SRVerapamil SR

180-360 1

Produk lepas lambat lebih disukai untuk hipertensi; obatobat ini menyekat slow channels di jantung dan menurunkan denyut jantung; dapat menyebabkan heart block; keuntungan tambahan untuk pasien dengan atrial takhiaritmia

14

Tabel 3 . Obat Antihipertensi Alternatif

Menurut ESH-2007, monoterapi dapat diberikan sebagai terapi inisial untuk

hipertensi ringan (derajat 1) dengan faktor risiko total kardiovaskuler rendah atau

moderat/sedang, dengan dosis rendah sesuai obat yang dipilih, kemudian untuk

mencapai target tekanan darah yang diinginkan dosis dapat dinaikkan sampai dosis

penuh atau diganti dengan obat yang mempunyai titik tangkap berbeda juga dimulai

dengan dosis rendah kemudian dosis dinaikkan sampai dosis penuh. Bila masih belum

tercapai target yang diinginkan dapat ditambah 2 sampai 3 macam obat. Terapi

kombinasi 2 obat dosis kecil diberikan untuk terapi inisial pada hipertensi derajat 2

dan 3 dengan faktor risiko tinggi atau sangat tinggi; bila dengan 2 macam obat target

tekanan tidak tercapai dapat diberikan 3 macam obat anti hipertensi.12

Gambar 1. Kombinasi yang memungkinkan diantara beberapa golongan anti hipertensi

15

b. Terapi farmakologis pada Geriatri

Umur dan adanya penyakit merupakan faktor yang akan mempengaruhi

metabolisme dan distribusi obat, karenanya harus dipertimbangkan dalam

memberikan obat antihipertensi. Prevalensi hipertensi pada wanita lebih besar

dibanding laki-laki, sesuai dengan data di Indonesia bahwa jumlah usia lanjut

perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki (8,96% vs 7,76%). Di samping

itu, perubahan hormonal pasca menopause, berkurangnya estrogen yang memiliki

efek vasodilatasi melalui aktivasi NO (nitric oxide) dan prostasiklin diduga ikut

berperan dalam peningkatan tekanan darah tersebut.13

Pasien usia lanjut seringkali menderita satu/lebih penyakit kronis dan ini dapat

mempengaruhi pemilihan antihipertensi. Data analisis komplikasi hipertensi dan

komorbid yang ada pada pasien (Gambar 1), terlihat DM tipe 2 merupakan

penyakit penyerta yang paling banyak diderita, kemudian diikuti dengan HHD

(hypertension heart disease), tulang dan sendi dan stroke. 13

Hendaknya pemberian obat dimulai dengan dosis kecil dan kemudian

ditingkatkan secara perlahan. Menurut JNC VI1 pilihan pertama untuk pengobatan

pada penderita hipertensi lanjut usia adalah diuretic atau penyekat beta. Pada

HST, direkomendasikan penggunaan diuretic dan antagonis kalsium. Antagonis

kalsium nikardipin dan diuretic tiazid sama dalam menurunkan angka kejadian

kardiovaskuler.7

Akan tetapi menurut guideline JNC VII, ARB atau ACEI ini

direkomendasikan untuk hipertensi dengan diabetes, penyakit jantung dan stroke.

ARB atau ACEI pada DM dapat mengurangi progresifitas menuju DM

nefropati/penyakit ginjal kronik karena memiliki efek vasodilatasi arteriol eferen

ginjal sehingga memberikan efek renoprotektif. Seiring dengan penuaan, level

angiotensin menjadi lebih rendah sehingga secara teoritis ARB atau ACEI tidak

seefektif terapi dengan antihipertensi lain, tetapi berbagai penelitian menunjukkan

bahwa ARB atau ACEI dapat menurunkan resiko kematian akibat penyakit

kardiovaskuler, stroke, dan infark miokard. ARB atau ACEI juga merupakan obat

pilihan pada pasien hipertensi usia lanjut dengan gagal jantung karena pada

kondisi tersebut perfusi ke organ termasuk ke ginjal menurun menyebabkan

aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron (SRAA) sehingga ARB atau ACEI

sesuai untuk terapinya. Penggunaan ARB lebih besar dapat disebabkan karena

16

ARB memiliki efektivitas yang hampir sama dengan ACEI namun tidak

menimbulkan resiko efek samping batuk. Adanya perubahan fisiologis dan

farmakokinetik pada usia lanjut perlu menjadi perhatian dalam pemberian dosis

ACEI. Selain ACEI dan ARB, kelas CCB juga banyak digunakan. Kelas

dihidropiridin biasanya digunakan pada pasien yang tekanan darahnya tidak

terkontrol baik dengan ACEI atau ARB, karena CCB dihidropiridin mempunyai

kemampuan yang baik dalam menurunkan tekanan darah dalam waktu singkat.

Pasien hipertensi bila TDnya jauh dari target, target sulit dicapai, atau pasien

dengan berbagai compelling indication seperti pasien usia lanjut, terapi kombinasi

seringkali diperlukan. Rekomendasinya apabila target TD pasien terhadap dosis

optimal 2 antihipertensi tidak tercapai, obat ketiga dari golongan obat lain dapat

ditambahkan. Kombinasi dari 2 kelas antihipertensi yang berbeda diharapkan

dapat meningkatkan efikasi melalui efek sinergis. Selain itu adanya efek aditif

atau sinergis pada dosis yang lebih rendah dengan demikian dapat menetralkan

atau meminimalkan efek samping dari satu sama lain.13

Adanya penyakit penyerta lainnya akan menjadi pertimbangan dalam

pemilihan obat antihipertensi. Pada penderita dengan penyakit jantung koroner,

penyekat beta mungkin sangat bermanfaat; namun demikian terbatas

penggunaannya pada keadaan-keadaan seperti penyakit arteri tepi, gagal jantung/

kelainan bronkus obstruktif. Pada penderita hipertensi dengan gangguan fungsi

jantung dan gagal jantung kongestif, diuretik, penghambat ACE (angiotensin

convening enzyme) atau kombinasi keduanya merupakan pilihan terbaik.7

Obat-obatan yang menyebabkan perubahan tekanan darah postural (penyekat

adrenergik perifer, penyekat alfa dan diuretik dosis tinggi) atau obatobatan yang

dapat menyebabkan disfungsi kognitif (agonis a 2 sentral) harus diberikan dengan

hati-hati.' Karena pada lanjut usia sering ditemukan penyakit lain dan pemberian

lebih dari satu jenis obat, maka perlu diperhatikan adanya interaksi obat antara

antihipertensi dengan obat lainnya. Obat yang potensial memberikan efek

antihipertensi misalnya : obat anti psikotik tcrutama fenotiazin, antidepresan

khususnya trisiklik, L-dopa, benzodiapezin, baklofen dan alkohol. Obat yang

memberikan efek antagonis antihipertensi adalah: kortikosteroid dan obat

antiinflamasi nonsteroid. Interaksi yang menyebabkan toksisitas adalah: (a) tiazid:

teofilin meningkatkan risiko hipokalemia, lithium risiko toksisitas meningkat,

karbamazepin risiko hiponatremia menurun; (b) Penyekat beta: verapamil

17

menyebabkan bradikardia, asistole, hipotensi, gagal jantung; digoksin

memperberat bradikardia, obat hipoglikemik oral meningkatkan efek

hipoglikemia, menutupi tanda peringatan hipoglikemia.7

Dosis beberapa obat diuretic penyekat beta, penghambat ACE, penyekat kanal

kalsium, dan penyakat alfa yang dianjurkan pda penderita hipertensi pada lanjut

usia adalah sebagai berikut.7

Dosis obat-obat diuretic (mg/hari) msialnya: bendrofluazid 1,25- 2,5,

klortiazid 500-100, klortalidon 25-50, hidroklortiazid 12,5-25, dan

indapamid SR 1,5.

Dosis obat-obat penyekat beta yang direkomendasikan adalah:

asebutolol 400 mg sekali atau dua kali sehari, atenolol 50 mg sekali

sehari, bisoprolol 10-20 mg sekali sehari, celiprolol 200-400 mg sekali

sehari, metoprolol 100-2000 mg sekali sehari, oksprenolol 180-120 mg

dua kali sehari, dan pindolol 15-45 mg sekali sehari.

Dosis obat-obat penghambat ACE yang direkomendasikan adalah:

kaptopril 6,25-50 mg tiga kali sehari, lisinopril 2,5-40 mg sekali sehari,

perindropil 2-8 mg sekali sehari, quinapril 2,5-40 mg sekali sehari,

ramipril 1,25-10 mg sekali sehari.

Dosis obat-obat penyakat kanal kalsium yang dianjurkan adalah:

amlodipin 5-10 mg sekali sehari, diltiazem 200 mg sekai sehari,

felodipin 5-20 mg sekali sehari, nikardipin 30 mg dua kali sehari,

nifedipin 30-60 mg sekali sehari, verapamil 120-240 mg dua kali

sehari.

Dosis obat-obat penyakat alfa yang dianjurkan adalah; doksazosin 1-16

mg sekali sehari, dan prazosin 0,5 mg sehari sampai 10 mg dua kali

sehari.

BAB III

18

PENUTUP

Prevalensi hipertensi pada lanjut usia lebih tinggi dibanding dengan penderita yang lebih

muda. Sebagian besar merupakan hipertensi primer dan hipertensi sistolik terisolasi.

Diagnosis hipertensi sama dengan orang pada umumnya seperti yang dianjurkan oleh JNC

VII. Mekanisme hipertensi pada lanjut usia belum sepenuhnya diketahui. Hal yang penting

mungkin karena adanya pengakuan pembuluh darah arteri, disamping faktor lainnya seperti

penurunan sensitivitas baroreseptor maupun adanya retensi natrium. Sebelum

penatalaksanaan hipertensi dilakkukan perlu dilakukan beberapa pemeriksaan untuk

mendiagnosis hipertensi pada geriatri yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik serta beberapa

pemeriksaan penunjang namun menurut JNC VII pemeriksaan penunjang yang mendalam

tidak dianjurkan kecuali dengan terapi memadai tekanan darah tidak tercapai.

Penatalaksanaan hipertensi pada lanjut usia, pada prinsipnya tidak berbeda dengan hipertensi

pada umumnya; yaitu terdiri dari modifikasi pola hidup dan bila diperlukan dilanjutkan

dengan pemberian obat-obat antihipertensi. Obat antihipertensi menurut JNC VI yang umum

digunakan adalah diuretic dan antagonis kalsium, namun JNC VII merekomendasikan obat

antihipertensi untuk geriatri adalah obat – obat antihipertensi golongan ARB dan ACE

Inhibitor dengan prinsip dosis awal yang kecil dan ditingkatkan secara perlahan. Sasaran

tekanan darah yang direkomendasikan oleh JNC VIII adalah tekanan darah sistolik kurang

dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg.

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Babatsikou F, Zavitsanou A. Epidemology of Hypertension in the Elderly. Health

Science Journal. 2010;4: 24-30.

2. Apoeso OA. Hypertension. In: Soriano RP, Fernandez HM, Cassel CK, Leipzig RM

(Eds.) Fundamental of Geriatric Medicine:A Case-Based Approach. New York:

Springer; 2007. p. 386-402

3. Stokes GS. Review Management of Hypertension in the Elderly Patient. Clinical

Intervention in Aging 2009;4: 379-389.

4. Saseen JJ, Maclaughlin EJ. Hypertension. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GR, Matzke

GR, Wells BJ, Posey LM, (Eds). Pharmacotherapy A Pathophysiological Approach, 7th

Edition. USA: McGraw-Hill Companies Inc.; 2008.

5. Mazza A, Ramazzina E, Cuppini S, Armigliato M, Schiavon L, Rossetti C, Santoro G,

Ravenni R, Zuin M, Zorzan S. Antihypertensive Treatment in the Elderly and Very

Elderly: Always “the Lower, the Better?”. International Journal of Hypertension 2011.

6. Yogiantoro M. 2009. Hipertensi Esensial dalam Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Interna Publishing

7. Kuswardhani. 2006. Penatalaksanaan Hipertensi pada Lanjut Usia. Denpasar: Divisi

Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar

8. Darmojo dan Martono. (2006). Geriatri. Jakarta : Yudistira.

9. Medicinesia. 2015. Eighth Joint National Committee (JNC 8) Update Terbara dalam

Penatalaksanaan Hipertensi. ( Diakses pada tanggal 1 Febuari 2016)

http://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/obat/eight-joint-national-committee-

update-terbaru-dalam-penatalaksanaan-hipertensi/

10. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2015. Pedoman Tatatlaksana

Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular.

11. Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian Dan Alat

Kesehatan Departemen Kesehatan. 2006. Pharmaceutical Care untuk Penyakit

Hipertensi. Jakarta.

12. Bandiara R. 2008. Un Update Management Conceptn in Hypertension. Bandung : Sub

bagian Ginjal Hipertensi Bagian Ilmu Penyait Dalan FK UNPAD

13. Supraptia, dkk. 2014. Permasalahan Terkait Obat Antihipertensi pada Pasien Usia

Lanjut di Poli Geriatri RSUD Dr.Soetomo, Surabaya. Surabaya: Dept. Farmasi Klinik,

Dept. Ilmu Penyakit Dalam Universitas Airlangga.

20