REFERAT“Patomekanisme Eritema Nodosum”

Disusun Oleh :Sandrya Deprisicka S

1102009259

Pembimbing :dr. Yanto Widiantoro, SpKK

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA

RSU dr.SLAMET GARUTJANUARI 2015

KATA PENGANTAR

Alhamdu Lillahi Rabbil ’Alamin, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Swt, karena

atas rahmat dan karunia-Nya, shalawat serta salam kepada Rasulullah dan keluarga, sahabat-

sahabat serta para pengikutnya. Sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul

“Patomekanisme Eritema Nodosum”

Referat ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mengikuti

Kepanitraan Kulit dan Kelamin di RSUD dr. Slamet Garut. Pada kesempatan ini, penulis ingin

menyampaikan ungkapan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bimbingan yang telah

diberikan selama pembuatan referat ini kepada dr. Yanto Widiantoro, SpKK.

Dalam menyelesaikan penulisan referat ini, penulis menyadari bahwa tidak luput dari

kesalahan dan kekurangan baik dari segi materi dan bahasa yang disajikan. Untuk itu penulis

memohon maaf atas segala kehilafan, serta dengan tangan terbuka mengharapkan kritik dan

saran demi kesempurnaan referat ini.

Akhirnya, penulis berharap semoga refeat ini dapat bermanfaat bagi penulis pada

khususnya, serta semua pihak yang membutuhkan.

Garut, Januari 2015

Penulis

1 | P a g e

PENDAHULUAN

Eritema nodosum ( EN ) adalah nodular, erupsi eritematosa akut yang biasanya terbatas

pada aspek ekstensor kaki bagian bawah. Kronis atau berulang eritema nodosum jarang namun

dapat terjadi . Eritema nodosum diduga menjadi reaksi hipersensitivitas dan dapat terjadi dalam

hubungan dengan beberapa penyakit sistemik atau terapi obat , atau mungkin idiopatik. Eritema

nodosum adalah varian klinikopatologi yang paling sering panniculitis. Proses ini merupakan

reaksi kulit yang mungkin terkait dengan berbagai gangguan, termasuk infeksi, sarkoidosis,

penyakit rematologi, penyakit radang usus, obat-obatan, gangguan autoimun, kehamilan, dan

keganasan. Eritema nodosum biasanya terwujud dengan tiba-tiba, simetris, lunak, eritematosa,

nodul hangat dan mengangkat plak biasanya terletak di tungkai bawah.

Seringkali lesi terdistribusikan bilateral. Pada awalnya nodul menunjukkan warna

merah cerah, tapi dalam beberapa hari mereka menjadi merah tua atau keunguan dan, akhirnya

mereka menunjukkan penampilan kuning atau kehijauan, diambil dari apa yang terlihat dari

memar yang mendalam. Ulserasi tidak pernah terlihat, dan nodul sembuh tanpa atrofi atau

jaringan parut. Histopatologi eritema nodosum adalah contoh stereotip dari sebagian besar

septum panniculitis tanpa vaskulitis. Septa lemak subkutan selalu menebal dan beragam disusupi

oleh sel-sel inflamasi yang meluas ke daerah-daerah periseptal lemak lobulus. Komposisi infiltrat

inflamasi pada septa bervariasi dengan usia lesi. Pada lesi awal edema, perdarahan, dan neutrofil

bertanggung jawab atas septum yang terjadi penebalan, sedangkan fibrosis, periseptal jaringan

granulasi, limfosit, dan berinti.

Sel-sel raksasa adalah temuan utama dalam lesi tahap akhir dari eritema nodosum. Ciri

histopatologis eritema nodosum adalah adanya apa yang disebut Miescher yaitu granuloma radial

yang terdiri dari kecil, yang didefinisikan dengan agregasi nodular kecil histiosit disusun secara

radial di sekitar celah sentral bentuk variabel.

2 | P a g e

ERITEMA NODOSUM

DEFINISI

Eritema nodosum adalah suatu peradangan yang menyebabkan terbentuknya benjolan

merah yang lunak (nodul) di bawah kulit, paling sering ditemukan di atas tulang kering, tetapi

adakalanya terjadi pada lengan atau bagian tubuh lainnya.

GAMBARAN KLINIS

Eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia, tetapi kebanyakan kasus muncul antara

dekade kedua dan keempat kehidupan, dengan puncak kejadian berada di antara 20 dan 30 tahun,

mungkin disebabkan oleh tingginya insiden sarcoidosis pada usia ini. Beberapa studi telah

menunjukkan bahwa eritema nodosum terjadi 3 sampai 6 kali lebih sering pada wanita

dibandingkan pada pria, meskipun kejadian seks sebelum pubertas kira-kira sama. Perbedaan ras

dan geografis kejadian bervariasi tergantung pada prevalensi penyakit yang merupakan faktor

etiologi. Prevalensi eritema nodosum di daerah semirural Inggris selama periode 2 tahun

memberi angka 2,4 per 1000 penduduk per tahun. Prevalensi bervariasi juga sesuai dengan jenis

pasien dilayani di klinik: kejadian rumah sakit rata-rata adalah sekitar 0,5% dari kasus baru

terlihat di Departemen Dermatology di England dan sekitar 0,38% dari semua pasien terlihat di

Departemen of Internal Medicine di Spanyol . Dalam penelitian terbaru, rata-rata tahunan

kejadian biopsi terbukti eritema nodosum di sebuah rumah sakit dari barat laut Spanyol untuk

penduduk 14 tahun dan lebih tua adalah 52 kasus per juta orang, meskipun jelas tingkat ini

kurang memperhitungkan insiden otentik penyakit karena hanya termasuk kasus yang

dikonfirmasi dengan biopsi. Sebagian besar kasus eritema nodosum terjadi dalam paruh pertama

tahun ini, mungkin karena kejadian lebih sering infeksi streptokokus pada periode ini tahun, dan

tidak ada perbedaan dalam distribusi antara daerah perkotaan dan pedesaan. Kasus familial

biasanya disebabkan oleh etiologi infeksi.

Erupsi khas cukup karakteristik dan terdiri dari tiba-tiba mengalami simetris, lembut,

eritematosa, nodul hangat dan plak mengangkat biasanya terletak di tulang kering, pergelangan

kaki dan lutut. Nodul, yang berkisar dari 1 sampai 5 cm atau lebih dengan diameter, biasanya

bilateral didistribusikan (Gbr. 1). Nodul dapat menjadi konfluen mengakibatkan plak

3 | P a g e

eritematosa. Pada kasus yang jarang, lesi lebih luas mungkin muncul, yang melibatkan paha,

aspek ekstensor dari lengan, leher, dan bahkan wajah. Pada awalnya, nodul menunjukkan warna

merah cerah dan diangkat sedikit di atas kulit. Dalam beberapa hari, mereka menjadi datar,

dengan warna merah atau keunguan marah. Akhirnya, mereka menunjukkan penampilan kuning

atau kehijauan sering mengambil tampilan memar dalam ("eritema contusiformis"). Evolusi

warna contusiform ini cukup karakteristik eritema nodosum dan memungkinkan diagnosis

spesifik pada lesi tahap akhir.

Ulserasi tidak pernah terlihat di eritema nodosum dan nodul sembuh tanpa atrofi atau

jaringan parut. Biasanya serangan akut eritema nodosum berhubungan dengan demam 38-39 ° C,

kelelahan, malaise, artralgia, sakit kepala, sakit perut, muntah, batuk, atau diare. Episcleral lesi

dan konjungtivitis phlyctenular juga dapat menyertai lesi kulit. Manifestasi klinis kurang sering

dikaitkan dengan eritema nodosum adalah limfadenopati, hepatomegali, splenomegali dan

pleuritis. Letusan umumnya berlangsung dari 3 sampai 6 minggu, namun kegigihan luar waktu

ini tidak luar biasa. Rekurensi yang tidak biasa. Eritema nodosum pada anak-anak memiliki

durasi yang lebih pendek daripada orang dewasa. Arthralgia terlihat pada sebagian kecil pasien,

4 | P a g e

dan demam merupakan manifestasi terlampir dalam waktu kurang dari setengah dari kasus.

Beberapa varian klinis eritema nodosum telah dijelaskan dengan nama yang berbeda. Varian

ini termasuk migrans eritema nodosum, subakut panniculitis migrasi nodular dari Vilanova dan

Pinol, dan nodosum eritema kronis. Menurut pendapat kami, perbedaan klinis dan histopatologis

yang diusulkan tidak cukup untuk memisahkan varian dari eritema nodosum klasik, dan mungkin

mereka hanya ekspresi dari tahap perkembangan yang berbeda dari lesi proses patologis tunggal

dan bukan entitas yang berbeda. Pada saat ini, sebagian besar penulis percaya bahwa migrans

eritema nodosum, subakut panniculitis migrasi nodular, dan nodosum eritema kronis varian

klinis yang mungkin semua dimasukkan dalam spektrum eritema nodosum.

Varian langka eritema nodosum pada anak-anak dan dewasa muda ditandai dengan lesi

hanya melibatkan telapak tangan atau kaki dan, seringkali, proses ini unilateral. Anak-anak ini

dikembangkan nodul eritematosa menyakitkan biasanya setelah aktivitas fisik. Gambaran

histopatologis lesi ini palmar unilateral atau plantar eritema nodosum mirip dengan eritema

nodosum klasik.

PATOMEKANISME

Eritema nodosum dianggap respon hipersensitivitas terhadap berbagai faktor pencetus.

Variabilitas kemungkinan rangsangan antigen yang dapat menginduksi eritema nodosum

menunjukkan bahwa gangguan ini adalah proses reaktif kulit dan kulit memebrikan tanggapan

kepada agen provokasi yang berbeda. Eritema nodosum mungkin hasil dari pembentukan

kompleks imun dan deposisi mereka di dalam dan sekitar venula dari septa jaringan ikat lemak

subkutan. Jalur imunokompleks dan aktivasi komplemen telah dicatat pada pasien dengan

eritema nodosum. Gambaran histopatologis pada lesi sepenuhnya dikembangkan juga

menyarankan mekanisme hipersensitivitas tertunda dan studi imunofluoresensi langsung

menunjukkan deposit imunoglobulin dalam pembuluh darah dinding septa lemak subkutan.

Namun, penulis lain gagal untuk menunjukkan beredar sistem imunokompleks pada pasien

dengan eritema nodosum, dan reaksi hipersensitivitas tipe IV lambat juga mungkin memainkan

peran penting dalam patogenesis gangguan.

Lesi-lesi awal eritema nodosum yang histopatologi ditandai dengan infiltrasi inflamasi

neutrofil melibatkan septa dari jaringan subkutan. Penyelidikan terbaru telah menunjukkan

bahwa pasien yang menderita eritema nodosum memiliki persentase yang lebih tinggi empat kali

5 | P a g e

lipat dari intermediet oksigen reaktif (ROI) yang diproduksi oleh neutrofil aktif dalam darah

perifer mereka dibandingkan dengan relawan yang sehat. Selain itu, persentase sel ROI

memproduksi pada pasien dengan eritema nodosum berkorelasi dengan keparahan klinis. Data

ini mendukung fakta bahwa ROI mungkin memainkan peran dalam patogenesis eritema

nodosum. ROI mungkin mengerahkan efek mereka dengan kerusakan jaringan oksidatif dan

dengan mempromosikan peradangan jaringan.

Pasien dengan eritema nodosum yang terkait dengan sarkoidosis menghasilkan sedikit tumor

necrosis factor (TNF) - II. Pasien-pasien ini menunjukkan pertukaran nukleotida, (GA) pada

posisi -308 pada TNF manusia, promotor gen, sedangkan pasien dengan eritema nodosum tanpa

sarcoidosis mendasari ditampilkan frekuensi alel sama dibandingkan dengan kontrol. Hasil ini

mendukung gagasan bahwa eritema nodosum berkaitan dengan sarkoidosis mungkin patogenesis

terkait dengan mengubah produksi TNF-alpha karena promotor polimorfisme genetik.

Sebaliknya, penulis lain telah menemukan bahwa pola sitokin proinflamasi menunjukkan

peningkatan konsentrasi interleukin-6 serum baik dalam menular dan non menular penyakit

terkait eritema nodosum, sedangkan keterlibatan kecil TNF ditemukan pada pasien ini.

Alasan mengapa aspek anterior dari kaki sangat rentan terhadap perkembangan lesi eritema

nodosum tidak diketahui. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa tidak ada situs lain di

permukaan kulit di mana kombinasi dari pasokan arteri relatif jarang dikaitkan dengan subjek

sistem vena efek gravitasi dan pendinginan dan sistem limfatik yang hampir tidak cukup kaya

untuk memenuhi persyaratan dari setiap peningkatan beban cairan dan yang tidak memiliki

stimulus mekanik. Kulit tulang kering tidak memiliki pompa otot yang mendasarinya dan

menerima sedikit di jalan dari pijat. Semua faktor anatomi lokal ini akan mendukung lokasi lesi

eritema nodosum pada tulang kering.

Histopatologi, eritema nodosum adalah contoh stereotip panniculitis sebagian besar septum

tanpa vaskulitis. Septa lemak subkutan selalu menebal dan disusupi oleh sel-sel inflamasi yang

meluas ke daerah-daerah periseptal dari lobulus lemak. Biasanya, perivaskular infiltrat inflamasi

dangkal dan dalam sebagian besar terdiri dari limfosit juga terlihat dalam dermis atasnya.

Komposisi infiltrat inflamasi pada septa bervariasi dengan usia lesi. Pada lesi awal, edema,

perdarahan, dan neutrophil bertanggung jawab untuk penebalan septum, sedangkan fibrosis,

periseptal jaringan granulasi, limfosit, histiosit dan sel raksasa berinti merupakan temuan utama

pada lesi tahap akhir dari eritema nodosum. Pada kasus yang jarang eosinofil adalah sel-sel

6 | P a g e

inflamasi dominan pada lesi awal eritema nodosum. Kadang-kadang, dalam lesi awal, infiltrasi

sel radang mungkin lebih jelas dalam lobulus lemak daripada di septa, karena sel-sel inflamasi

meluas ke pinggiran lobulus lemak antara sel-sel lemak individu dalam mode renda-seperti, dan

proses muncul sebagai panniculitis didominasi lobular. Namun, berbeda dengan otentik

panniculitis lobular, nekrosis adiposit di pusat lobulus lemak tidak terlihat. Sebuah tanda

histopatologis eritema nodosum adalah adanya apa yang disebut granuloma radial Miescher ini,

yang terdiri dari kecil, yang didefinisikan dengan agregasi nodular dari histiosit kecil di sekitar

stellata pusat atau pisang berbentuk celah. Sifat dari celah pusat tidak diketahui dan, meskipun

beberapa penulis menganggap mereka sebagai ruang limfatik, 1 studi imunohistokimia dan ultra

kami kasus granuloma radial Miescher ini telah gagal untuk menunjukkan lapisan endotel seluler

atau lainnya celah tersebut.

Pada lesi awal, granuloma radial Miescher yang muncul tersebar di septa dan dikelilingi oleh

neutrofil. Dalam nodul yang lebih tua dari eritema nodosum, histiosit bergabung membentuk sel

raksasa berinti, banyak yang masih menyimpan dalam sitoplasma mereka stellata sentral

sumbing mengingatkan orang-orang pusat granuloma radial Miescher ini. Kadang-kadang

granuloma radial Miescher terlihat kontras dalam septa, tapi kadang-kadang bagian sel mungkin

diperlukan untuk mengidentifikasi mereka. Granuloma radial ini Miescher yang hadir dalam

semua tahap evolusi eritema nodosum lesi dan mereka harus mencari untuk membuat diagnosis

spesifik. Namun, penulis lain menganggap bahwa granuloma serupa mungkin ada dalam lesi

Sweet sindrom, eritema induratum dari Bazin, penyakit Behçet, dan Nekrobiosis lipoidika. Studi

imunohistokimia terbaru telah menunjukkan bahwa celah pusat granuloma radial Miescher ini

mengungkapkan myeloperoxidase, yang menunjukkan bahwa sel-sel myeloid hadir dalam

beberapa tahap pembentukan granuloma radial Miescher ini. Myeloperoxidase

immunoexpression juga telah dijelaskan dalam kecil, memanjang, sel mononuklear yang terlihat

terputar yang disebut sindrom histiocytoid, yang sebenarnya sel myeloid matang, menyediakan

hubungan antara eritema nodosum dan sindrom Manis, dua kondisi di mana neutrofil

berpartisipasi.

Dalam sebuah studi histopatologi baru-baru ini empat kasus eritema nodosum penulis

menggambarkan temuan yang tidak biasa yang terdiri dari panniculitis lobular dengan infiltrat

neutrofil dan vaskulitis berukuran sedang arteri. Menurut pendapat kami, namun, fitur ini tidak

dapat diartikan sebagai temuan histopatologi eritema nodosum dan pembuluh meradang bahwa

7 | P a g e

mereka ditafsirkan sebagai arties menengah yang menurut ukuran medium pembuluh darah dan

gambaran histopatologis yang diilustrasikan menunjukkan temuan tromboflebitis superfisial

bukan eritema nodosum. Studi ultrastructural pada lesi eritema nodosum belum menunjukkan

vaskulitis otentik, meskipun kerusakan sel endotel pembuluh kecil dari septa lemak subkutan

dengan beberapa ekstensi dari sel-sel inflamasi ke dalam dinding pembuluh telah dijelaskan.

Pada lesi tahap akhir dari eritema nodosum, infiltrat inflamasi pada septa yang jarang, dan

ada nyata melebar septa dengan jaringan granulasi pada antarmuka antara septa jaringan ikat dan

lobulus lemak. Seperti eritema nodosum berevolusi, septa yang menjadi fibrotik dan digantikan

oleh granuloma, dan lobulus lemak menjadi semakin diganti dan dihapuskan dengan memperluas

septa, yang bahkan dapat sepenuhnya melenyapkan lobulus. Dalam lesi akhir mungkin sulit

untuk menentukan apakah lesi adalah panniculitis sebagian besar septum atau kebanyakan

lobular, karena jaringan subkutan seluruh yang dihapuskan oleh proses fibrosis dan

granulomatosa. Dengan waktu, meskipun fibrosis mencolok, lesi sembuh tanpa atrofi atau parut

pada yang terlibat septa. Lipomembranous atau membranocystic panniculitis, pola histopatologi

yang telah dijelaskan pada lesi sisa dari berbagai jenis panniculitis, telah juga terlihat pada lesi

tahap akhir dari eritema nodosum.

8 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja, Karnen Garna. 2009. Imunologi Dasar Edisi Ke-8. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Sularsito SA, Djuanda S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Ke-5. Penerbit FKUI, Jakarta 2007.

Requena Luis MD, Yuz Evaristo Sanchez MD. Erythema Nodosum.Semin Cutan Med Surg 26:114-125 2007. Elsevier Inc.All Right Reserved doi:10.1016/j.sder.2007.02.009

Goldsmith Loewll A. dkk. 2008. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine Eight Edition. Mc Graw Hill Medical.

9 | P a g e