Upload
yuliana-melati
View
286
Download
23
Embed Size (px)
DESCRIPTION
cpo
Citation preview
LIMFOMA NON-HODGKIN
I. DEFINISI
Limfoma Maligna adalah neoplasma ganas primer pada kelenjar
getah bening/sistem lymfatis, dan ditandai oleh pembesaran kelenjar getah
bening yang terkena. Dapat dibedakan menjadi dua yaitu Limfoma
Hodgkin dan Limfoma Non Hodgkin. Limfoma non-hodgkin adalah
sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari sistem kelenjar getah
bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh. Beberapa dari limfoma
ini berkembang sangat lambat (dalam beberapa tahun), sedangkan yang
lainnya menyebar dengan cepat (dalam beberapa bulan). Penyakit ini lebih
sering terjadi dibandingkan dengan penyakit Hodgkin.1
Limfoma non-Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan
limfoid yang bersifat padat.2,3 Limfoma non-Hodgkin (LNH) adalah
kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B,
limfosit T dan kadang berasal dari sel NK (Natural Killer) yang berada
dalam sistem limfe yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala,
penjalaran klinis, respon terhadap pengobatan maupun prognosis. LNH
merupakan kumpulan penyakit keganasan heterogen yang mempengaruhi
sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan yang lain dari sel T. Pada LNH
sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang
mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel
limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki
imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.1
II. EPIDEMIOLOGI
Pada tahun 2004 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 50.000
kasus lebih dan 26.100 meninggal karena LNH, dan di China diperkirakan
lebih dari 40.000 kasus. Insidensi LNH meningkat sangat pesat seiring
1
bertambahnya usia dan mencapai puncak pada kelompok usia 80-84
tahun.1
LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria. Di Amerika
serikat, 5% kasus LNH baru terjadi pada pria dan 4% pada wanita per
tahunnya. Pada tahun 2002, LNH dilaporkan sebagai penyebab kematian
akibat kanker utama pada pria usia 20-40 tahun.1,4
Saat ini angka pasien LNH di Amerika Serikat semakin meningkat
dengan pertambahan 5-10% pertahunnya, menjadikannya urutan kelima
tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk. Di
indonesia sendiri LNH bersama-sama dengan penyakit Hodgkin dan
leukemia menduduki urutan ke enam tersering. Sampai saat ini belum
diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian LNH terus meningkat.
Adanya hubungan erat antara penyakit LNH dan AIDS memperkuat
dugaan adanya hubungan antara LNH dengan infeksi.4
III. ETIOLOGI
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi bukti-bukti menunjukkan
adanya hubungan dengan virus yang masih belum dapat dikenali. Sejenis
limfoma non-Hodgkin yang berkembang dengan cepat berhubungan
dengan infeksi karena HTLV-I (human T-cell lymphotropic virus type I),
yaitu suatu retrovirus yang fungsinya menyerupai HIV penyebab AIDS.5
IV. FAKTOR RISIKO
Beberapa faktor risiko terjadinya LNH, antara lain :1,3,4,6
1. Imunodefisiensi
25% kelainan herediter langka yang berhubungan dengan
terjadinya LNH antara lain adalah: severe combined
immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable
immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-
telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan dengan kelainan-
2
kelainan tersebut seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr
virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal
sel B hingga limfoma monoklonal
2. Agen Infeksius
EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma Burkitt endemik, dan
lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkitt sporadik. Karena tidak
pada semua kasus limfoma Burkitt ditemukan EBV, hubungan dan
mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkitt belum diketahui.
Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor
lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV
dan meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga
dihubungkan dengan posttransplant lymphoproliferative disorders
(PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas.
3. Paparan Lingkungan dan Pekerjaan
Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi
adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan
adanya paparan herbisida dan pelarut organik.
4. Diet dan Paparan Lainnya
Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan
tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan ultraviolet
V. PATOGENESIS
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan
akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari kelompok sel limfosit
tua yang berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi
akibat rangsangan imunogen). Proses ini terjadi di dalam kelejar getah
bening. Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain :
ukurannya semakin besar, kromatin inti menjadi lebih halus dan
nukleolinya terlihat.
3
Sel yang berubah menjadi se kanker sering kali tetap
mempertahankan sifat dasarnya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua yang
tetap mempertahankan sifat mudah masuk aliran darah namun dengan
tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas amat
jarang masuk aliran darah, namun memiliki tingkat mitosis yang tinggi.1
VI. KLASIFIKASI
Penggolongan histologis LNH merupakan masalah yang rumit dan
sukar, yang sering menggunakan istilah-istilah yang dimaksudkan untuk
tujuan yang berbeda-beda sehingga tidak memungkinkan diadakannya
perbandingan yang bermakna antara hasil dari berbagai pusat penelitian.
Terdapat lebih dari 20 klasifikasi yang berbeda untuk NHL.1
Perkembangan terakhir klasifikasi yang banyak dipakai dan
diterima di banyak pusat kesehatan adalah formulasi praktis (“Working
Formulation”/WF) dan REAL/WHO (Revised European-American
Classification of Lymphoid Neoplasms). WF menjabarkan karakteristik
klinis dengan deskriptif histopatologis, namun belum menginformasikan
jenis sel limfosit B atau T, maupun berbagai patologis klinis yang baru.
WF membagi LNH atas derajat keganasan rendah, menengah dan tinggi
yang mencerminkan sifat agresifitas mereka. Klasifikasi WHO/REAL
beranjak dari karakter imunofenotif (sel B, sel T dan sel NK) dan analisa
“lineage” sel limfoma. Klasifikasi terakhir ini diharapkan menjadi patokan
baku cara berkomunikasi di antara ahli hematologi-onkologi medik.1
4
Tabel 1. Klasifikasi LNH menurut Working Formulation/WF1
Working Formulation
* Low Grade Lymphoma- Small lymphocyte- Folliculer, small cleaved cell- Folliculer, mixed small cleaved - Folliculer, mixed small cleaved and large cell
* Intermediate Grade Lymphoma- Folliculer, large cell- Diffuse, small cleaved cell- Diffuse, mixed (small and large cell)- Diffuse, large cell
* High Grade- Immunoblastik (large cell)- Lymphoblastic- Small non cleaved cell
Tabel 2. Klasifikasi LNH menurut REAL/WHO1
Klasifikasi Menurut REAL/WHO
B-cell neoplasmsI. Precursor B-cell neoplasm : precursor B-acute
lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (B-ALL, LBL)
II. Peripheral B-cell neoplasms :1. B-cell chronic lymphocytic leukemia/small
lymphocytic lymphoma 2. B-cell prolymphocytic leukemia 3. Lymphoplasmacytic lymphoma/immunocytoma 4. Mantle cell lymphoma 5. Follicular lymphoma 6. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma or
MALT type 7. Nodal marginal zone B-cell lymphoma ( +
monocytoid B-cell) 8. Splenic marginal zone lymphoma ( + villous
lymphocytes) 9. Hairy cell leukemia
5
10. Plasmacytoma/plasma cell myeloma 11. Diffuse large B-cell lymphoma 12. Burkitt’s lymphom
T-cell and putative NK-cell neoplasmsI. Precursor T-cell neoplasm : precursor T-acute
lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (T-ALL, LBL)
II. Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms:1. T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic
leukemia2. T-cell granular lymphocytic leukemia3. Mycosis fungoides/Sezary syndrome4. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise
characterized5. Hepatosplenic gamma/delta lymphoma6. Subcutaneus panniculitis-like T-cell lymphoma7. Angiimmunoblastic T-cell lymphoma8. Extraanodal T-/NK-cell lymphoma, nasal type9. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma10. Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV 1+)11. Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic
type12. Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous
type13. Aggressive NK-cell leukemia
Hal yang perlu dicatat adalah 25 % penderita LNH menunjukkan
gambaran sel limfoma yang bermacam-macam pada satu lokasi yang
sama; maka dalam hal ini pengobatannya harus berdasarkan gambaran
histologis yang paling dominant. Oleh karena itu diagnosis klasifikasi
LNH harus selalu berdasarkan biopsi KGB dan bukan semata evaluasi
sitologi atau biopsi sumsum tulang.1
VII. GEJALA
Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah
bening di suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh
tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan dan biasanya tidak
menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar getah bening di tonsil
(amandel) menyebabkan gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah
6
bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan
menyebabkan : Gangguan pernafasan, berkurangnya nafsu makan,
sembelit berat, nyeri perut, pembengkakan tungkai.5
Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia.
Limfoma dan leukemia memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-
Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan
dan kulit. Pada anak-anak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel
limfoma ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang
belakang; bukan pembesaran kelenjar getah bening. Masulknya sel
limfoma ini menyebabkan anmeia, ruam kulit dan gejala neurologis
(misalnya kelemahan dan sensasi yang abnormal). Biasanya yang
membesar adalah kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan :
pengumpulan cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak nafas,
penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau muntah,
penyumbatan kelenjar getah bening sehingga terjadi penumpukan cairan.5
Tabel 3. Gejala Limfoma Non-Hodgkin 5,9
Gejala Penyebab
Kemungkinan
timbulnya gejala
Gangguan pernafasan
Pembengkakan wajah
Pembesaran kelenjar getah bening
di dada
20-30%
Hilang nafsu makan
Sembelit berat
Nyeri perut atau perut
kembung
Pembesaran kelenjar getah bening
di perut
30-40%
Pembengkakan tungkai Penyumbatan pembuluh getah
bening di selangkangan atau perut
10%
Penurunan berat badan
Diare malabsorbsi Penyebaran limfoma ke usus halus 10%
7
Pengumpulan cairan di
sekitar paru-paru (efusi
pleura)
Penyumbatan pembuluh getah
bening di dalam dada
20-30%
Daerah kehitaman dan
menebal di kulit yang
terasa gatal
Penyebaran limfoma ke kulit 10-20%
Penurunan berat badan
Demam
Keringat di malam hari
Penyebaran limfoma ke seluruh
tubuh 50-60%
Anemia (berkurangnya
jumlah sel darah merah)
Perdarahan ke dalam saluran
pencernaan
Penghancuran sel darah merah oleh
limpa yang membesar & terlalu
aktif
Penghancuran sel darah merah oleh
antibodi abnormal (anemia
hemolitik)
Penghancuran sumsum tulang
karena penyebaran limfoma
Ketidakmampuan sumsum tulang
untuk menghasilkan sejumlah sel
darah merah karena obat atau terapi
penyinaran
30%
Pada akhirnya
bisa mencapai
100%
Mudah terinfeksi oleh
bakteri
Penyebaran ke sumsum tulang dan
kelenjar getah bening,
menyebabkan berkurangnya
pembentukan antibodi
20-30%
8
VIII. PENDEKATAN DIAGNOSTIK
A. Anamnesis
1. Umum :
Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum
Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan
Demam tinggi 38 °C 1 minggu tanpa sebab
Keringat malam
Keluhan anemia
Keluhan organ (mis lambung, nasofaring)
Penggunaan obat
2. Khusus :
Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Rheuma)
Kelainan darah
Penyakit infeksi (Toksoplasma, Mononukleosis, TBC,
Sifilis,)
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pembesaran KGB
2. Kelainan/pembesaran organ
3. Performance Status : ECOG atau WHO / Karnofsky
C. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium
1) Rutin/standar
Hematologi :
- Darah perifer lengkap (DPL) : Hb, Ht, Leukosit,
Trombosit, LED, Hitung jenis
- Gambaran darah tepi (GDT) : Morfologi sel darah
Analis urin :
- Urine lengkap
Kimia Klinik
- SGOT/SGPT, LDH, protein total, albumin/globulin
- Asam Urat dan Fosfatase Alkali
9
- Gula darah puasa dan 2 jam pp
- Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, P
2) Khusus (Atas indikasi) :
- Gamma GT
- Cholinesterase
- LDH/fraksi
- Serum Protein Elektroforesis (SPE)
- Imuno Elektroforese (IEP)
- Tes Coomb
- B2 Mikroglobulin
b. Biopsi
1) Biopsi KGB dilakukan cukup 2 kelenjar yang paling representatif,
superficial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang
representatif, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intra
torakal. Spesimen kelenjar diperiksa:
- Rutin/Standar
Histopatologi : REAL-WHO dan Working Formulation
- Khusus
Imunoglobulin permukaan
Imunohistokimia
2) Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi.
FNAB dilakukan atas indikasi tertentu.
3) Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparatomi.
c. BMP (aspirasi sumsum tulang) dan biopsi sumsum tulang
Dari 2 sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm
d. Radiologi
1) Rutin/Standar :
- Foto thorax PA dan lateral
Bila rasio mediastinum : toraks > 0,35 maka pertimbangkan CT
Scan toraks
10
- USG seluruh abdomen
Bila USG abdomen ada kelainan, pertimbangkan CT Scan
seluruh abdomen (atas dan bawah)
2) Khusus
- CT Scan Thorax
- CT Scan Andomen
g. Immunophenotyping :
Parafin panel : Sel B, Sel T, Sel NK dan CD20
IX. STADIUM
Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum
pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat,
digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah namun juga
ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai hasil pengobatan.
Disepakati menggunakan sistem staging menurut Ann Arbor 1,6,7,8
Tabel 4. Stadium Ann Arbor1
Stadium Keterangan
I Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio
I E : jika hanya terkena 1 organ limfatik tidak difus /
batas tegas
II Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu
sisi diafragma :
II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi
diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas
tegas
III Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma
IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi
secara difus
11
Gambar 1. LNH stadium 110
Gambar 2. LNH stadium II 10
12
Gambar 3. LNH stadium IIE 10
Gambar 4. LNH stadium III10
13
Gambar 5. LNH stadium IV10
X. DIAGNOSIS BANDING
Limfoma Hodgkin
Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar
getah bening dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang
dianggap khas adalah adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang
disebut sel Hodgkin dan gambaran selular getah bening yang khas.
Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan
mudah dideteksi adalah pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-
jenis tipe ganas (prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam
stadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak
jelas sebabnya, berkeringat malam dan penurunan berat badan sebesar
10% selama 6 bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita
minum alkohol. Hampir semua sistem dapat diserang penyakit ini, seperti
traktus gastrointestinal, traktus respiratorius, sistem saraf, sistem darah,
dan lain-lain.2
Limfadenitis Tuberkulosa
14
Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling
sering ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari
mulut dan tenggorok (tonsil). Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe
bronchus disebabkan oleh tuberkulosis paru-paru, sedangkan pembesaran
kelenjar limfe mesenterium disebabkan oleh tuberkulosis usus. Apabila
kelenjar ileocecal terkena pada anak-anak sering timbul gejala-gejala
appendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut kanan bawah, ketegangan
otot-otot perut, demam, muntah- muntah dan lekositosis ringan. Mula-
mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi kemudian
karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan.2
XI. PENATALAKSANAAN
Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin.
Terapi yang dapat dilakukan adalah : 2
1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:
Pada prinsipnya simtomatik
- Kemoterapi : obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu:
COP (Cyclophosphamide,Oncovin, dan Prednisone)
- Radioterapi : LNH sangat radiosensitif.
Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif.
Radioterapi : Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja
2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma
- Stadium I : Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU) + radioterapi CHOP
(Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)
- Stadium II – IV : kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi
berperan untuk tujuan paliasi.
3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)
15
DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)
- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut
(LLA)
- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:
1. setelah siklus kemoterapi ke-empat
2. setelah siklus pengobatan lengkap
Tabel 5. Kombinasi sediaan kemoterapi pada Limfoma Non-Hodgkin 5,9
Sediaan Obat Keterangan
Obat tunggal Klorambusil
Siklofosfamid
Digunakan pada limfoma tingkat rendah
untuk mengurangi ukuran kelenjar getah
bening dan untuk mengurangi gejala
CVP (COP) Siklofosfamid
Vinkristin
(onkovin)
Prednison
Digunakan pada limfoma tingkat rendah
dan beberapa limfoma tingkat menengah
untuk mengurangi ukuran kelenjar getah
bening dan untuk mengurangi gejala
Memberikan respon yang lebih cepat
dibandingkan dengan obat tunggal
CHOP Siklofosfamid
Doksorubisin
(adriamisin)
Vinkristin
(onkovin)
Prednison
Digunakan pada limfoma tingkat
menengah & beberapa limfoma tingkat
tinggi
C-MOPP Siklofosfamid
Vinkristin
(onkovin)
Prokarzibon
Prednison
Digunakan pada limfoma tingkat
menengah & beberapa limfoma tingkat
tinggi dan juga digunakan pada penderita
yang memiliki kelainan jantung & tidak
dapat mentolerans doksorubisin
M-BACOD Metotreksat
Bleomisin
Memiliki efek racun yg lebih besar dari
CHOP & memerlukan pemantauan ketat
16
Doksorubisin
(adriamisin)
Siklofosfamid
Vinkristin
(onkovin)
Deksametason
terhadap fungsi paru-paru & ginjal
Kelebihan lainnya menyerupai CHOP
ProMACE/
CytaBOM
Prokarbazin
Metotreksat
Doksorubisin
(adriamisin)
Siklofosfamid
Etoposid
bergantian
dengan Sitarabin
Bleomisin
Vinkristin
(onkovin)
Metotreksat
Sediaan ProMACE bergantian dengan
CytaBOM
Kelebihan lainnya menyerupai CHOP
MACOP-B Metotreksat
doksorubisin
(adriamisin)
siklofosfamid
vinkristin
(onkovin)
prednison
Bleomisin
Kelebihan utama adalah waktu
pengobatan (hanya 12 minggu)
Kelebihan lainnya menyerupai CHOP
XII. PROGNOSIS
17
LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok : Limfoma Non Hodgkin
Indolen dan Limfoma Non Hodgkin Agresif. LNH Indolen memiliki
prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi
biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe
Indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe Limfoma Non Hodgkin Agresif
memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat
disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif.1
Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologi
“divergen” baik pada kelompok Indolen maupun Agresif. International
Prognostic Index (IPI) dugunakan untuk memprediksi outcome pasien
dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan kemoterapi regimen
kombinasi yang mengandung Anthracycline, namun dapat pula digunakan
pada hampir semua subtype LNH.9,10
Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu :
1. usia,
2. serum,
3. status performance
4. stadium anatomis
5. jumlah lokasi ekstra nodal yang terkena
Derajat keganasan rendah : tidak dapat sembuh namun dapat hidup
lama, derajat keganasan menengah : sebagian dapat disembuhkan, derajat
keganasan tinggi : dapat disembuhkan, cepat meninggal apabila tidak
diobati.10
DAFTAR PUSTAKA
18
1. Reksodiputro, A. dan Irawan, C. “Limfoma Non-Hodgkin”.
Disunting oleh Sudoyo, Setyohadi, Alwi, Simadibrata, dan
Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.
P.717-23.
2. Santoso M, Krisifu C. Diagnosis dan Penatalaksanaan Limfoma
Non Hodgkin. DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober –
Desember 2004. P. 143-6
3. Davey P. Limfoma. At a Glance Medicine. Alih bahasa :
Rahmalia A. Editos : Safitri A. Jakarta : Penerbit Erlangga,
2006. p.318-9
4. Vinjamaram, S. Lymphoma, Non-Hodgkin. 2010
http://emedicine.medscape.com/article/203399-overview.
[diakses 11 mei 2012].
5. Anonim. Limfoma Non Hodgkin.
http//:medicastore.com/penyakit/Limfoma Non Hodgkin.html
[diakses 11 mei 2012]
6. Yuen AF, Jacobs C. Lhymphomas of the Head and Neck.
Byron J et al. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 3th
edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2001. p.121-32.
7. Adams GL. Tumor-tumor Ganas Kepala dan Leher. BOIES
Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Alih bahasa : Wijaya C. Editor :
Effendi H, Santoso K. Jakarta : EGC, 1997. p.429-50
8. American cancer society. How Is Non Hodgkin Lymphoma
Staged. 2009.
http//:oncologychannel.com/nonhodgkins/staging.shtml
[diakses 12 mei 2012]
9. Anonim. Limfoma Non Hodgkin.
http//:dharmais.co.id/new/content.php?page=article [diakses 11
mei 2012]
19
10. Quade G. Adult Non-Hodgkin Lymphoma Treatment. Juni
2009.http://meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062958.html
[diakses 12 mei 2012]
20