BAGIAN ILMU KESEHATAN MATALAPORAN KASUS & REFERATFAKULTAS
KEDOKTERANjanuari 2015UNIVERSITAS HASANUDDIN
OD PERFORASI SPONTAN EC SUSPEK ULKUS KORNEA
DISUSUN OLEH:Fitri Faradiska Pauwah110 205 0002
PEMBIMBINGdr. Juneli Vimala
SUPERVISORdr. Hamzah, Sp.M
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU
KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
HASANUDDINMAKASSAR2015HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertandatangan di bawahinimenyatakanbahwa:
Nama:Fitri FaradiskaStambuk: 10 205 0002Judul Laporan Kasus dan
Referat: OD Perforasi spontan ec susp ulkus
korneaTelahmenyelesaikantugasdalamrangkakepaniteraanklinikpadabagian
Ilmu Kesehatan Mata FakultasKedokteranUniversitasHasanuddin.
Makassar, januari 2015
Mengetahui, Supervisor Pembimbing
dr.Hamzah, Sp.M dr. Juneli Vimala
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIENNama: Ny. RJenis Kelamin: Perempuan Tanggal
Lahir: 3 desember 1956Usia: 57 tahunAgama: IslamBangsa:
IndonesiaNomor Rekam Medis: 694394Alamat: BTP blok AD no 241Tanggal
Pemeriksaan: 26 desem ber 2014Tempat Pemeriksaan: Lontara 3 Mata AB
K 1
ANAMNESISKeluhan utama :keluar darah pada mata kananAnamnesis
terpimpin : dialami sejak 2jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit
secara tiba-tiba pada mata kanan. Riwayat kemasukan benda asing 2
bulan yang lalu. Mata merah(+). Nyeri (+). Airmata berlebih
(+).Kotoran mata berlebih (+).Penurunan penglihatan (+).Sakit
kepala (-).Bercak putih (+) muncul di mata hitam disadari 2 bulan.
Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada, riwayat penggunaan obat
tetes mata ada tapi tidak diketahui nama obatnya, alergi obat tidak
ada, riwayat hipertensi ada, riwayat DM tidak ada, riwayat penyakit
dalam keluarga tidak ada.STATUS GENERALISKeadaan Umum : Sakit
sedang, Gizi kurang, ComposmentisTanda vital : Tekanan Darah :
140/90 mmHg Nadi: 80 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu : 36,6
CPEMERIKSAAN OFTALMOLOGI1. Inspeksi PemeriksaanODOS
PalpebraEdema (-), hiperemis (-)Edema (-), hiperemis (-)
Apparatus lakrimalisLakrimasi (+)Lakrimasi (-)
SiliaSekret (-)Sekret (-)
KonjungtivaHiperemis (+)Hiperemis (-)
Mekanisme muskular
Ke segala arah
KorneaTampak perforasi dengan massa uvea keluar dibibir
lukaJernih
Bilik Mata DepanSulit di evaluasiBilik mata depan kesan
dangkal
IrisSulit di evaluasiCoklat, kripte (+)
PupilSulit di evaluasiBulat, sentral
LensaSulit di evaluasiKeruh
Foto KlinisGambar 1. Foto Klinis OD
Sisa ulkus
Tampak perforasi dengan massa uvea
Gambar 2. Foto klinis OD
Gambar 3. Foto Klinis OD
2. PalpasiPalpasiODOS
Tensi OkulerTnTn
Nyeri Tekan(+)(-)
Massa Tumor(-)(-)
Glandula PreaurikulerPembesaran (-)Pembesaran (-)
3. Tonometri (Non Contact Tonometry) :Tidak dilakukan
pemeriksaan4. Pemeriksaan Visus :VOD :1/~VOS : 6/65. Penyinaran
OblikPemeriksaanODOS
KonjungtivaHiperemis (+) mixed injection Hiperemis (-)
KorneaTampak perforasi dengan massa uvea keluar dibibir
lukaJernih
Bilik Mata DepanSulit dievaluasiBMD tampak dangkal
IrisSulit di evaluasiCoklat, kripte (+)
PupilSulit di evaluasiBulat, sentral, RC (+)
LensaSulit di evaluasiKeruh
6. Color SenseTidak dilakukan pemeriksaan7. Light SenseTidak
dilakukan pemeriksaan8. Campus visualTidak dilakukan
pemeriksaan
9. Slit LampSLOD : Konjunctiva Hiperemis (+) mixed injectio,
kornea Tampak massa dan tampak sisa ulkus di perifer, BMD sulit
dievaluasi, iris sulit dievaluasi, pupil bulat, sentral, RC (-),
lensa keruh. Tes Fluorescen (+)
SLOS : Konjunctiva hiperemis (-), kornea jernih. Tes Fluorescen
(+). BMDkesan dangkal, iris coklat kripte (+), pupil bulat central
RC (+) , lensa kesankeruh.
10. OFTALMOSKOPIFOD : Tidak dilakukan pemeriksaanFOS :
Pemeriksaan KOH : Tidak dilakukan 11. Pemeriksaan Laboratorium
PemeriksaanHasil Nilai NormalSatuan
WBC :6,9(4,00 11,00) 103/uL
RBC :3,90(4,50 5,50) 106/uL
HGB :11,61(13,0 16,0)g/dL
HCT :33,7(40,0 50,0) %
PLT :304(150 450) 103/uL
CT :700(4 10)Menit
BT :300(3 7)Menit
PT :10,5, INR 0,91(10,8 14,4)Detik
aPTT :33,0(26,4 37,6)Detik
Na :144(136 145)mmol/L
K :4,1(3,5 5,1)mmol/L
Cl :108(97 - 111)mmol/L
SGOT :19
