BAB IPENDAHULUAN
Kehamilan dapat menyebabkan hipertensi pada wanita yang
sebelumnya dalam keadaan normal atau memperburuk hipertensi pada
wanita yang sebelumnya telah menderita hipertensi (superimposed
preeklampsia). Hipertensi sebagai penyulit kehamilan merupakan
salah satu dari trias penyebab utama kematian ibu selain perdarahan
dan infeksi.(1) Di USA, kejadian preeklampsia bervariasi sekitar 5%
dari seluruh kehamilan dan 0,5-2 % berlanjut menjadi
eklampsia.Sebagian besar kasus preeklampsia terjadi pada kehamilan
near aterm dengan komplikasi yang minimal. Sebaliknya preeklampsia
berat yang terjadi sebelum kehamilan 35 minggu berhubungan dengan
morbiditas dan mortalitas maternal-perinatal yang
signifikan.(1,2,3,4) Keputusan antara melahirkan dan managemen
ekspektatif pada preeklampsia berat sangat tergantung usia
kehamilan, keadaan janin, dan keadaan ibu pada waktu dilakukan
evaluasi. Masih terdapat kontroversi dalam hal penatalaksanaan
pasien dengan preeklampsia berat sebelum usia kehamilan 34 minggu,
beberapa institusi menganjurkan pengakhiran kehamilan sebagai
terapi defenitif pada semua kasus tanpa memandang usia kehamilan,
sedangkan sebagian lagi menganjurkan untuk memperpanjang kehamilan
sampai aterm atau tercapainya maturitas paru (34 minggu). Hal ini
berdasarkan rendahnya rata-rata mortalitas dan morbiditas neonatal
dari kehamilan preterm dengan preeklampsia berat jika dibandingkan
neonatal dengan usia kehamilan yang sama. Ini disebabkan terjadinya
percepatan pematangan paru dan neurologis janin preeklampsia berat
karena suasana stress intrauterin (mekanisme kompensasi).
Sebaliknya berdasarkan penelitian ternyata steroid juga efektif
dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas neonatal pada usia
kehamilan antara 24 dan 34 minggu.(4,5) Pada preeklampsia, janin
dapat mengalami hipoksia dan kekurangan nutrisi sehingga dapat
terjadinya pertumbuhan janin terhambat. Hal ini dapat terlihat pada
buruknya sirkulasi plasenta yang disebabkan oleh invasi tropoblast
pada arteri spiralis yang tidak sempurna atau akibat terjadinya
atherosis pada pembuluh darah desidua dan plasenta. Pada dasarnya
hipertensi bukan merupakan penyakit melainkan reaksi tubuh ibu atau
kompensasi untuk mencukupi kebutuhan janin.(5)
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI PREEKLAMPSIAHipertensi didiagnosis apabila tekanan
darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih dengan menggunakan fase V
korotkoff untuk menentukan tekanan diastolik. Preeklampsia adalah
kumpulan gejala yang timbul akibat kehamilan dan berakhir setelah
terminasi kehamilan. Preeklampsia bukan merupakan penyakit
melainkan reaksi tubuh untuk mempertahankan kebutuhan janin(1)
Terdapat lima jenis Pregnancy Induced Hypertension (National High
Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood
pressure in Pregnancy, 2000 ) antara lain(1):1. Hipertensi
Gestasional2. Preeklampsia3. Eklampsia4. Superimposed
Preeklampsia5. Hipertensi Kronik.Hipertensi Gestasional TD 140/90
mmHg untuk pertamakali selama kehamilan tidak ada proteinuria TD
kembali normal < 12 minggu pospartum Diagnosa akhir hanya dapt
dibuat postpartum mungkin memperlihatkan tanda-tanda lain
preeklampsia Preeklampsia Kriteria minimum : TD 140/90 mmHg
proteinuria 300 mg/24 jam atau + 1 pada dipstick Kriteria diagnosis
PEB(1,6) : (Hypertension in pregnancy. ACOG Technical Bulletin 219,
1996) TD sistolik > 160-180 ; diastolik > 110 mmHg
Proteinuria > 5 g/ 24 jam Oligouria ( 40 tahun3. riwayat
keluarga PEB4. hipertensi kronik5. kelainan ginjal kronik6.
sindroma antipospolipid7. DM8. kehamilan multipel9. Angiotensinogen
genE t23510. Homozygous11. Heterozygous(Hypertension in pregnancy,
ACOG technical bulletin 219,1996) Resiko ibu pada hipertensi berat
dalam kehamilan :(10)1. Stroke2. Perdarahan serebral3. gagal
jantung kongestif/ udem paru4. gagal ginjal akut5. solutio
plasenta6. DIC7. kematianKriteria resiko rendah versus resiko
tinggi pada hipertensi kronik(10)1. Resiko Rendah hipertensi kronik
Hipertensi kronik ringan : TD sistolik 140-160 mmHg dan diastolik
90-110 mmHg tanpa ada komplikasi lain.2. Resiko Tinggi hipertensi
kronik Hipertensi kronik berat : TD sistolik 180 mmHg dan diastlik
110 mmHg atau hipertensi kronik ringan : TD sistolik 140-160 mmHg
dan diastolik 90- 110 mmHg diikuti dengan salah satu dibawah
berikut : hipertensi > 4 tahun usia ibu > 40 tahun penyakit
ginjal kardiomiopati coarctation aorta retinopati diabetes,
penyakit kolagen vaskuler sindroma antifosfolipid dengan perinatal
loss riwayat PEB dengan kematian perinatalE.PREEKLAMPSIA PADA
HIPERTENSI KRONIK ( SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA )(1)Hipertensi kronik
merupakan predisposisi terjadinya preekalmpsia-eklampsia dan IUGR
pada janin. Diagnosis adanya hipertensi kronik diisyaratkan oleh
:1. hipertensi (TD 140/90 mmHg) sebelum hamil2. hipertensi (TD
140/90 mmHg) yang terdeteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu
kecuali jika terdapat penyakit tropoblastik gestasional3.
hipertensi yang menetap lama setelah melahirkan Faktor riwayat lain
yang mendukung diagnosis adalah multiparitas dan hipertensi yang
menjadi penyulit kehamilan sebelumnya selain kehamilan pertama.
Pada sebagian wanita hipertensi kronik yang sudah ada sebelumnya
semakin memburuk setelah kehamilan 24 minggu. Apabila disertai
dengan proteinuria diagnosisnya adalah superimposed preeclampsia.
Munculnya lebih dini daripada preeklampsia murni serta cendrung
cukup parah dan disertai IUGR. Perubahan vaskuler retina merupakan
tanda klinis yang paling erat hubungannya dengan perubahan ginjal
pada preeklampsia. Penyempitan vaskuler retina yang terlokalisir
digambarkan sebagai spasme segmental, dan penyempitan menyeluruh
diindikasikan oleh penurunan ratio diameter arteriol-vena dari yang
biasanya 3:5 menjadi 1:2 bahkan 1:3. Grading scale untuk
pemeriksaan vaskularisasi retina telah dipergunakan sejak tahun
1930 dan membantu memprediksi prognosis. Grading yang paling banyak
dipakai adalah skala yang disarankan oleh Keith yang membagi
karakteristik arteri dan retinopati menjadi 4 group(13).
DEFINISI IUGRMenurut WHO (1969), janin yang mengalami
pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan
dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai
dengan usia kehamilannya.IUGR (intrauterine growth restriction)
adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang
meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang
badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia
gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90
diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai usia
gestasional. (Wikjosastro, 2005).Pertumbuhan Janin Terhambat atau
Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana
terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan
berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia
kehamilannya.Menurut Gordon(2005), pertumbuhan janin terhambat
(Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi
dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri
normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering
diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for
gestational age). Umumnya janin dengan IUGR memiliki taksiran berat
dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari
90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin
dengan IUGR pada umumnya akan lahir prematur (37 minggu). Bila
berada di bawah presentil ke-7 maka disebut small for gestational
age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak
menimbulkan kematian perinatal.
Gambar 3.Bayi dengan IUGR(kiri) dan bayi dengan pertumbuhan
normal sesuai usia gestasi
Kurva Lubchenco
Penyesuaian antara umur kehamilan dengan berat badan bayi baru
lahir disebutkan dalam batas normal apabila berada dalam percentile
10 sampai persentil 90 dalam kurva Battaglia dan Lubchenco.
Berdasarkan kurva tersebut, maka berat badan menurut usia kehamilan
dapatdigolongkan sebagai berikut: a. Kecil Masa Kehamilan (KMK)
yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentilke-10.b. Sesuai
Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara
persentilke-10 dan ke-90. c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika
bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90 pada kurva pertumbuhan
janinDismaturitas yaitu bayi dengan berat badan kurang dari berat
badan seharusnya utnuk masa gestasi itu. Disebut juga kecil untuk
masa kehamilan (KMK). Dapat terjadi pada masa pre-, term, dan
post-term. Setiap bayi baru lahir (prematur, matur, postmatur)
mungkin saja mempunyai berat yang tidak sesuai dengan masa
gestasinya. Istilah lain yang dipergunakan untuk menunjukkan KMK
adalah IUGR (intrauterine growth retardation =retardasi pertumbuhan
intrauterin).
Jadi ada dua komponen penting pada IUGR yaitu:1. Berat badan
lahir di bawah presentil ke-102. Adanya faktor patologis yang
menyebabkan gangguan pertumbuhan.Sedangkan pada SGA ada dua
komponen yang berpengaruh yaitu:1. Berat badan lahir di bawah
presentil ke-72. Tidak adanya proses patologis.
Ada dua bentuk IUGR menurut Renfield (1975) yaitu:1.
Proportionate Fetal Growth Restriction: Janin yang menderita
distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi
berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga
berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan
tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya. 2.
Disproportionate Fetal Growth Restriction: Terjadi akibat distress
subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari
sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala
normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi
tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah
kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan
kurus dan lebih panjang.Pada bayi IUGR perubahan tidak hanya
terhadap ukuran panjang, berat dan lingkaran kepala akan tetapi
organ-organ di dalam badanpun mengalami perubahan, misalnya Drillen
(1975) menemukan berat otak, jantung, paru dan ginjal bertambah
sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thimus berkurang
dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan
dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya.
PERTUMBUHAN NORMAL INTRAUTERINPada masa kehamilan janin
mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu:1.
Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang
sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.2. Hiperplasia dan
hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosis menurun,
tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.3. Hipertrofi, yaitu: Pada
28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal terutama pada minggu
ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan ikat tubuh.
PERKEMBANGAN IUGR INTRAUTERINPeningkatan rasio berat plasenta
terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi
terutama protein1. Kondisi kekurangan nutrisi padaawal
kehamilanPada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan
trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan
bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat
pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi padaawal kehamilan
dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal
sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi
hiperglikemia pada kehamilan lanjut2. Kondisi kekurangan nutrisi
pada pertengahan kehamilanDefisiensi makanan mempengaruhi
pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan
pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta
yang luas.
3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilanTerjadi
pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara
janin denganplasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya
kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan
kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi
kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang
irreversibel.
KLASIFIKASIAntara IUGR dan SGA banyak terjadi salah pengertian
karena definisi keduanya hampir mirip. Tetapi pada SGA tidak
terjadi gangguan pertumbuhan, bayi hanya mempunyai ukuran tubuh
yang kecil. Sedangkan pada IUGR terjadi suatu proses patologis
sehingga berat badan janin tersebut kecil untuk masa
kehamilannya.Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil
dibedakan atas:1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah
presentil ke-10 untuk masa kehamilannya. Mempunyai ponderal index
dan jaringan lemak yang normal.Ponderal index = BB(gram) x
100PB(cm)2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses
patologis, inilah yang disebut true fetal growth restriction.
Berdasarkan ukuran kepala, perut, dan panjang lengan dibagi menjadi
dua bagian, yaitu: 1. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase
Hiperplasia, di mana total jumlah sel kurang, ini biasanya
disebabkan oleh gangguan kromosom atau infeksi kongenital misalnya
TORCH. Proses patologis berada di organ dalam sampai kepala.2.
Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana
jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya
gangguan ini disebabkan oleh faktor maternal atau faktor
plasenta.
SimetrisAsimetris
Semua bagian tubuh kecilKepala lebih besar dari perut
Ponderal index normalMeningkat
Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan
normalMeningkat
Etiologi: faktor genetik dan infeksiInsufisiensi plasenta
kronik
Jumlah sel-lebih kecilUkuran sel normalNormalKecil
Bayi dengan komplikasi prognosisnya burukBiasanya tanpa
komplikasi baik prognosisnya
Tabel 1. Perbandingan IUGR Simetris dan Asimetris
Gambar 4. Size comparison between an IUGR baby (left) and a
normal
ETIOLOGIIUGR merupakan hasil dari suatu kondisi ketika ada
masalah atau abnormalitas yang mencegah sel dan jaringan untuk
tumbuh atau menyebabkan ukuran sel menurun. Hal tersebut mungkin
terjadi ketika janin tidak cukup mendapat nutrisi dan oksigen yang
diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan organ dan jaringan,
atau karena infeksi. Meskipun beberapa bayi kecil karena genetik
(orang tuanya kecil), kebanyakan IUGR disebabkan oleh sebab lain.
Penyebab dari IUGR dapat dibedakan menjadi tiga faktor, yaitu:1.
Maternal Tekanan darah tinggi,Preeklampsia Berat Penyakit ginjal
kronik Diabetes Melitus Penyakit jantung dan pernapasan Malnutrisi
dan anemia Infeksi Pecandu alkohol dan obat tertentu Perokok2.
Uterus dan Plasenta Penurunan aliran darah di uterus dan plasenta
Plasenta abruption, plasenta praevia, infark plasenta (kematian sel
pada plasenta), korioangioma. Infeksi di jaringan ikat sekitar
uterus Twin-to-twin transfusion syndrome3. Janin Janin kembar
Penyakit infeksi (Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat
menyebabkan PJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi
yang sering menyebabkan PJT). Kelainan kongenital Kelainan kromosom
(Kelainan kromosom seperti trisomi atau triploidi dan kelainan
jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan IUGR. Trisomi 18
berkaitan dengan IUGR simetris serta polihidramnion (cairan ketuban
berlebih). Trisomi 13 dan sindroma Turner juga berkaitan dengan
IUGR) . Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan
janin). Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat
anti kejang, rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan IUGR.
(1,2,4,5,6)Penyebab dari IUGR menurut kategori retardasi
pertumbuhan simetris dan asimetris dibedakan menjadi:1. Simetris:
Memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang
tidak simetris, semua organ mengecil secara proporsional. Faktor
yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan
organ (terutama jantung), infeksi TORCH (Toxoplasmosis, Other
Agents
