BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan berpengaruh secara mekanis dan hormonal terhadap fungsi traktus urinarius

yang secara embriologis berasal dari traktus genitalis. Deregulasi kerja fisiologis ginjal dapat

menginduksi perubahan yang bisa membahayakan kehamilan serta meninggalkan penyakit yang

menetap dan progresif bagi ibu hamil. Kehamilan bersamaan dengan perubahan anatomi, fungsi

ginjal dan regulasi volume cairan tubuh

Profil klinis  penyakit parenkim ginjal selama kehamilan  masih belum banyak dipahami.

Belum banyak studi prospektif yang menyelidiki hubungan klinis dan histologisnya. Analisis

retrospektif  menunjukkan bahwa penyakit ginjal progresif  mengurangi kesempatan menyokong

kehamilan yang viabel. Pada kreatinin serum > 3 mg% dan urea nitrogen darah > 30 mg% jarang

didapatkan kehamilan bisa normal. Ibu hamil dengan penurunan fungsi ginjal yang ringan

sampai sedang dilaporkan dapat melahirkan bayi yang viabel, tetapi ada juga yang melaporkan

pasien sampai menjalani hemodialisis intermiten pada keadaan fungsi ginjal yang memburuk.

Jika penyakit parenkim ginjal tidak berhubungan dengan hipertensi, kehamilan dapat berlanjut

tanpa banyak komplikasi.

SN pada kehamilan secara umum jarang terjadi. Apabila kehamilan disertai SN, maka

pengobatan serta prognosis ibu dan anak tergantung pada faktor penyebabnya dan pada beratnya

insufisiensi ginjal.

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

I.I Anatomi Ginjal

Sistem kemih terdiri dari organ pembentuk urin, ginjal, dan struktur struktur yang

menyalurkan urin dari ginjal ke luar tubuh.

Ginjal adalah sepasang organ berbentuk kacang yang terletak di belakang rongga

abdomen, satu di setiap sisi kolumna vertebralis T12 – L3 sedikit di atas garis pinggang. Ginjal

terletak di retroperitoneum dengan ginjal kanan terletak lebih rendah daripada ginjal kiri karena

adanya hepar. Berat ginjal + 150 gr dengan ukuran panjang 10-12 cm, lebar 5-7 cm, dan tebal 2-

3 cm.

Gambar 1 Letak Ginjal

Tiap ginjal dibungkus dalam suatu membran transparan yang berserat yang disebut renal

capsule. Membran ini melindungi ginjal dari trauma dan infeksi. Membran ini tersusun dari serat

yang kuat terutama kolagen dan elastin yang membantu menyokong massa ginjal dan

melindungin jaringan vital dari luka. Renal capsule menerima suplai darahnya terutama dari

arteri interlobar, pembuluh darah yang merupakan percabangan dari arteri renalis.

Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dan

medulla. Di bagian korteks terdapat jutaan alat penyaring yang disebut nefron. Setiap nefron

terdiri atas komponon vaskuler, badan malpighi, dan bagian tubulus. Badan malpighi terdiri atas

kapsula bowman dan glomerulus. Glomerulus merupakan bagian dominan dari komponen

vaskuler yang merupakan suatu berkas kapiler berbentuk bola tempat filtrasi sebagian air dan zat

terlarut dari darah yang melewatinya. Cairan yang sudah terlfiltrasi akan mengalir ke komponen

tubulus nefron yang kemudain mengubahnya menjadi urin. Tubulus kontortus terdiri atas tubulus

kontortus proksimal, distal, dan kolektivus. Diantara tubulus kontortus proksimal dan distal

terdapat lengkung Henle pars asenden dan desenden.

Gambar 2 Struktur Ginjal

Ginjal menerima darah + 20% dari cardiac output. Perdarahan ginjal berasal dari arrteri

renal yang berada setinggi L2. Darah tersebut masuk ke hilus renal. Cabang pertama dari arteri

renalis adalah arteri suprarenal inferior. Arteri renalis juga bercabang menjadi 5 bagian, arteri

segmental posterior mensuplai sebagian besar bagian posterior ginjal, kecuali pool bawah ginjal.

Bagian anteriornya meliputi arteri segmenral superior, arteri segmental anterior superior, arteri

segmenral inferior, dan arteri segmental inferior. Arteri ini akan bercabang menjadi arteri

interlobaris yang akan masuk diantara piramid (calix mayor) kemudian bercabang menjadi arteri

arcuata yang akan masuk ke korteks melalui basis dari piramid ginjal. Kemudian ateri tersebut

akan membentuk arteriole interlobularis yang akan membentuk arteriola afferent pada

glomerulus lalu menjadi kapiler peritubular dan menjadi arteriola eferent.

Gambar 3 Perdarahan Ginjal

Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan ke dalam jalian vena

selanjutnya menuju interlobularis, vea arkuata, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya

mencapai vena cafa superior.

Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui

segmen T10-L1, elalui n.splanchnicus major, n lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik

dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus.

I.2 Fisiologi Ginjal

Ginjal berperan penting dalam mempertahankan homeostasis dengan mengatur

konsentrasi banyak konstituen plasma, terutama elektrolit dan air, dan dengan mengeliminasi

semua zat sisa metabolisme dalam bentuk urin. Selain itu, ginjal juga berfungsi mengatur volume

dan osmolaritas lingkungan cairan interna dengan mengontrol keseimbangan air dan garam.

Ginjal juga membantu mengatur pH dengan mengontrol eliminasi asam dan basa di urin.

Ginjal melakukan 3 proses dasar dalam menjalankan fungsi regulatorik dan

ekskretoriknya yaitu :

a. Filtrasi glomerulus; perpindahan non-diskriminatif plasma non-protein dari darah ke

dlam tubular

b. Reabsorpsi tubulus ; perpindahan selektif konstituen-konstituen tertrentu dalam filtrat

kembali ke dalam kapiler peritubulus

c. Sekresi tubulus ; perpindahan yang sangat spesifik zat-zat tertentu dari darah kapiler

peritubuluske dalam cairan tubulus.

Pada saat darah mengalir melalui glomerulus, terjadi filtrasi plasma bebas-protein menmebus

kapiler glomerulus ke dalam kapsul bowman, yang disebut filtrasi glomerulus, yang merupakan

langkah pertama dalam pembentukan urin. Normalnya, sekitar 20% plasma dari curah jantung

(1200ml/menit) yang masuk ke ginjal, atau sekitar seperlima dari plasma (125ml/menit) dialirkan

melalui glomerulus ke kapsula bowman dan menghasilkan rata rata 180 liter filtrat glomerulus

untuk GFR rata rata 125 ml/menit pada pria dan 160 liter filtrat/hari untuk GFR 115 ml/menit

pada wanita.

Cairan yag difiltrasi harus melewati 3 lapisan yang membentuk membran glomerulus yaitu

dinding kapiler glomerulus, lapisan gelatinosa aseluler (membran basal), dan lapisan dalam

kapsul bowman. Ketiganya berfungsi sebagai saringan molekul halus yang menahan sel darah

merah dan protein plasma, tetapi melewatkan H2O dan zat terlarut lain yang ukuran

molekulernya cukup kecil.

Dinding kapiler glomerulus terdiri dari selapis sel endotel gepeng, yang memiliki fenestra

(lubang-lubang yang memiliki pori-pori besar) yang membuatnya 100x permeabel terhadap H2O

dan zat terlarut lain. Membran basal terdiri dari glikoprotein dan kolagen. Kolagen menghasilkan

kekuatan struktural dan glikoprotein menghambat filtrasi protein plasma kecil. Namun pori porti

tersebut sebenarnya bisa dilewati oleh albumin, protein plasma terkecil. Namun, karena

glikoprotein bermuatan sangat negatif maka akan menolak albumin karena bermuatan positif .

Sehingga, hanya <1% molekul albumin yang berhasil lolos untuk masuk ke kapsul bowman. Bila

terjadi albuminuria, maka diperkirakan adanya gangguan pada muatan negatif dalam membran

glomerulus. Lapisan dalam kapsul bowman terdiri dari sel podosit yang membentuk jalan untuk

cairan untuk masuk ke lumen kapsul bowman.

Setelah semua konstituen plasma difiltrasi kecuali protein, beberapa bahan bahan yang

masih diperlukan oleh tubuh dikembalikan ke darah melalui proses reabsorpsi tubulus, yaitu

perpindahan bahan dari lumen tubulus ke dalam kapiler peritubulus. Proses ini merupakan sangat

selektif. Umumnya, jmlah setiap bahan yang direabsorsi adalah jumlah yang diperlukan untuk

mempertahankan komposisi dan volume lingkungan cairan internal yang sesuai. Tubulus

biasanya mereabsorpsi 99% dari H2O yang difiltrasi, 100% gula yang difiltrasi,d an 99,5% garam

yang difiltrasi.

Semua zat yang masuk ke cairan tubulus, baik melalui filtrasi glomerulus maupun sekresi

tubulus dan tidak direabsorpsi, akan dieliminasi dalam urin. Bahan yang paling penting yang

disekresikan oleh tubulus adalah H+ yang penting untuk mengatur keseimbangan asam basa, K+

yang menjaga konsentrasi K+ plasma pada tingkat yang sesuai untuk mempertahakan membran

sel otot dan saraf, dan anion dan kation anorganiik, yang melaksanakan eliminasi senyawa-

senyawa organis asing dari tubuh.

Biasanya dari 125ml plasma yang difiltrasi di glomerulus per menit, daam keadaan

normal hanya 1ml/menit yang tertinggal di tubulus dan dieskresikan sebagai urin. Sehingga urin

yang dieskresikan per hari adalah 1,5 liter.

Selain fungsi eskresi, ginjal juga berfungsi sebagai penghasil hormon, seperti eritropoetin

dan renin. Eritropoetin merupakan hormon yg merangsng produksi sel darah merah oleh sumsum

tulang. Ini berperan sebagai homeostasiss dengan mempertahankan kandungan O2 yang optimal

dalam darah. Sedangkan renin berfungsi dalam sistem RAA (renin-angiotensin-aldosteron) yang

berfungsi mengontrol reabsorpsi Na+ oleh tubulus,yang berguna mempertahankan tekanan darah

arteri.

BAB III

SINDROMA NEFROTIK

3.1 DEFINISI

Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis, yang

ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif >3.5 gr/hari, dan hipoalbuminemia <3,5

gr/dl. Terkadang hiperkolesterolemia dan lipiduria dapat ditemukan. Proteinuria masif

merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN berat yang disertai kadar albumin serum rendah,

eksresi protein dalam urin juga berkurang.

3.2 ETIOLOGI

Sindrom nefrotik disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan sekunder.

Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyakit SN yang paling sering.

Kelainan histopatologik yang sering ditemukan dalam kelompok GN primer yaitu GN lesi

minimal, glomerulosklerosis fokal segmental, GN membranosa dan GN

membranoploriferatif.

Sedangkan glomerulonefritis sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan

penghubung, obat/toksin, dan akibat penyakit sistemik. Penyakit sekunder akibat infeksi

yang sering ditemukan yaitu pada GN pasca infeksi streptokokus atau infeksi virus

hepatitis B. GN akibat obat misalnya obat antiinflamasi non-steroid atau preparat emas

organic, dan akibat penyakit sistemik pada lupus eritematosus sistemik, diabetes mellitus

dan amiloidosis.

3.3 GEJALA DAN TANDA KLINIS

a. Proteinuria

Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat

kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal kurang dari 0,1% dari plasma albumin

dapat melintasi penghalang filtrasi glomerulus. Mekanisme penghalang membran

basal glomerulus yang pertama berdasarkan ukuran molekul dan yang kedua berdasar

muatan listrik.

Proteinuria dibedakan selektif dan non-selektif berdasarkan besarnya ukuran

molekul yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila protein yang keluar

terdiri dari molekul kecil misalnya albumin. Sedangkan non-selektif apabila protein

yang keluar terdiri dari molekul besar seperti immunoglobulin.

b. Hipoalbuminemia

Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis albumin hati,

dan kehilangan protein melalui urin. Pada SN, hipoalbuminemia disebabkan oleh

proteinuria masif dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma.

c. Edema

Peningkatan permeabilitas glomerulus menyebabkan albuminuria dan akhirnya

masuk dalam hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia ini menyebabkan menurunnya

tekanan onkotik plasma, sebabkan tekanan intravaskuler lebih besar dari

ekstravaskuler, dengan demikian cairan berpindah dari intravaskuler ke

ekstravaskuler. Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan

plasma, terjadi hipovolemi, sehingga ginjal melakukan kompensasi dengan

meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki

volume intravaskuler tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia

sehingga edema semakin berlanjut.

Teori yang lain menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek renal utama.

Retensi natrium menyebabkan tekanan hidrostatik plasma meningkat, dan terjadi

perpindahan cairan intravaskuler ke ekstravaskuler. Penurunan laju filtrasi glomerulus

akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema.

3.4 KOMPLIKASI

a. Keseimbangan nitrogen

Proteinuri masif pada SN akan menyebabkan keseimbangan nitrogen menjadi negatif.

b. Hiperlipidemia dan lipiduria

Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai SN. Mekanisme

hiperlipidemi pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein

hati dan menurunya katabolisme. Hiperlipidemi secara tidak langsung dihubungkan

dengan hipoalbuminemia. Peningkatan kadar kolesterol disebabkan oleh peningkatan

(low density lipoprotein), lipoprotein utama pengangkut kolesterol. Kadar trigliserid

yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan VLDL (very low density lipoprotein),

tetapi pada SN dapat normal maupun meningkat. Dimana tingginya kadar LDL pada

SN disebabkan oleh peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme.

Peningkatan sintesis lipoprotein hati terjadi akibat tekanan onkotik plasma atau

viskositas yang menurun.

Lipiduria sering ditemukan pada SNdan ditandai dengan akumulasi lipid pada

debris sel dan cast seperti badan lemak berbentuk oval dan fatty cast. Lipiduria lebih

dikaitkan dengan proteinuria daripada dengan hiperlipidemia, dengan mekanisme

yang belum diketahui.

c. Hiperkoagulasi

Komplikasi tromboembolitik sering ditemukan pada SN akibat peningkatan

koagulasi intravaskuler. Emboli paru dan thrombosis vena dalam sering dijumpai

pada SN. Kelainan tersebut disebabkan oleh perubahan tingkat dan aktivitas berbagai

faktor koagulasi intrinsic dan ekstrinsik.

Pada SN dengan GN membranosa kecenderungan terjadinya thrombosis vena

renalis cukup tinggi sedangkan pada GN lesi minimal dan membranoproliferatif

frekuensinya kecil. Mekanisme hiperkoagulasi pada SN dihubungkan dengan

peningkatan fibrinogen, hiperagregasi trombosit, dan penurunan fibrinolisis.

Gangguan koagulasi yang terjadi disebabkan peningkatan sintesis protein oleh hati

dan kehilangan protein melalui urin.

d. Metabolism kalsium dan tulang

Unsur penting dalam metabolism kalsium dan tulang adalah vitamin D. vitamin D

terikat oleh protein akan dieksresikan melalui urin sehingga menyebabkan penurunan

didalam plasma. Kadar 25(OH)D dan 1,25(OH)2D plasma ikut menurun, sedangkan

kadar vitamin D bebas tidak mengalami gangguan.

e. Infeksi

Infeksi pada SN terjadi akibat defek imunitas humoral, selular dan gangguan

sistem komplemen. Penurunan IgG , IgA, dan gamma globulinsering ditemukan pada

pasien SN oleh karena sistesis yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan

bertambah banyaknya yang terbuang melalui urin. Jumlah sel T yang berkurang

menggambarkan gangguan imunitas selular, hal ini dikaitkan dengan keluarnya

transferin dan zinc yang dibutuhkan oleh sel T agar dapat berfungsi dengan normal.

f. Gangguan fungsi ginjal

Penurunan volume plasma atau sepsis sering menyebabkan timbulnya nekrosis

tubular akut. Mekanisme lain yang diperkirakan dapat menjadi gagal ginjal akut

adalah terjadinya edema intrarenal yang menyebabkan kompresi pada tubulus ginjal.

Progresivitas kerusakan glomerulus, perkembangan glomerulosklerosis dan

kerusakan tubulointerstitium dikaitkan denga proteinuria. Hiperlipidemia juga

dihubungkan mekanisme terjadinya glomerulosklerosis dan fibrosis

tubulointerstisium pada SN.

g. Komplikasi lain

Malnutrisi kalori protein dapat terjadi pada SN dewasa, terutama apabila disertai

proteinuria masif,asupan oral yang kurang, dan proses katabolisme yang tinggi.

Kemungkinan efek toksik obat yang terikat protein akan meningkat karena

hipoalbuminemia menyebabkan kadar obat bebas dalam plasma tinggi. Hipertensi

dapat ditemukan yang dikaitkan dengan retensi natrium dan air.

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah rutin (Hb, Ht, leukosit dan trombosit)

Untuk melihat apakah ada penurunan hemoglobin dan hematokrit yang dapat

disebabkan oleh masukan nutrisi yang kuran atau suatu gejala dari komplikasi

gangguan fungsi ginjal. Jika terdapat peningkatan leukosit, pasien sudah masuk dalam

komplikasi infeksi.

- Kimia darah : ureum, kreatinin, albumin, dan kolesterol

Ureum dan kreatinin untuk mengetahui laju filtrasi glomerulus, yang dapat menandakan

fungsi ginjal baik atau tidak. Pemeriksaan albumin sangat penting dalam SN, yaitu akan

didapatkan albumin <3,5 gr/dl (hipoalbuminemia). Sedangkan pemeriksaan kolesterol

meningkat bila SN masuk dalam komplikasi hiperlipidemia.

- Urinalisis lengkap

Untuk melihat terdapat protein dan lipid dalam urin. uji sedimen dilakukan untuk

melihat ada tidaknya kelainan dalam sedimen urin, seperti silinder hyaline.

- USG abdomen : memastikan adanya ascites, kelainan hepar dan ginjal.

- Biopsi ginjal : lihat histopatologi dari glomerulus ginjal.

3.6 PENATALAKSANAAN

Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan pada penyakit dasar dan

pengobatan non-spesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema, dan mengobati

komplikasi.

1. Farmakologi

Diuretik (furosemid 80-120 mg) : untuk menontrol edema.

Antihipertensi (ACE inhibitor/ARB) : dapat menurunkan tekanan darah dan

kombinasi keduanya mempunyai efek adiktif dalam menurunkan

proteinuria.

Antikoagulan (heparin) : untuk penanganan komplikasi tromboemboli.

Penurun lemak (simvastatin, pravastatin atau lovastatin) : untuk

penanganan kompikasi hiperlipidemia, dapat menurunkan kolesterol LDL,

trigliserid, dan meningkatkan kolesterol HDL.

2. Non-farmakologi

Tirah baring : untuk menontrol edema.

Diet rendah garam : untuk menontrol edema.

Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/kgBB/hari : sebagai control

proteinuria, diharapkan dapat memperbaiki proteinuria dan mencegah

komplikasi yang mungkin ditimbulkan.

BAB IV

SINDROM NEFROTIK PADA KEHAMILAN

Sindrom nefrotik terjadi pada 0,012 – 0,025% dari semua kehamilan. Insidensi

pregnancy-induced hypertension adalah 3 % kasus dan eklampsi 0,1%. Penyebab yang sering

pada kehamilan trimester akhir adalah pre‐eklampsia. Penyebab lain daris indroma nefrotik

dalam kehamilan termasuk membranous nephropaty, proliferative atau membranproliferative

glomerulonefritis,lipid nefrosis, lupus nephropathy, hereditary nephritis, diabetic nephropaty,

renal vein thrombosis, amyloidosis, dan secondary syphilis. (Pandy B,Gibson S,Robertson L.Nephrotic syndrome in early

pregnancy- is renal biopsy always nessecary? Nephrol Dial Transplan 2002;17;672-674)

Preeklampsi banyak menimbulkan komplikasi ginjal pada kehamilan, secara histologis

abnormalitasnya ditemukan di glomerullus, berupa pembengkakan dan proliferasi sel sel endotel

kapiler glomerulus dengan penyempitan lumen kapiler. Proteinuri akibat preeklampsi cukup

sering untuk menginduksi gambaran klinis SN.

Steroid sering digunakan dalam pengobatan sindrom nefrotik. Namun dalam kehamilan,

penggunaan steroid dapat menambah masalah bagi bayi maupun ibu. Terkadang beberapa kasus

sindrom nefrotik tidak berespon pada pemberian steroid, malah makin memperberat penyakitnya.

Karena itu, penting mengetahui histologi dari kerusakan ginjal yang terjadi sebelum memulai

terapi.

Biopsi renal sering direkomendasikan pada pasien SN untuk mengetahui subtipe dari SN,

menilai perjalanan penyakit, ataupun untuk mengkonfirmasi diagnosis seperti amyloidosis atau

SLE. Namun, tidak ada aturan yang jelas yang mengatur kapan biopsi renal diindikasikan pada

pasien dengan SN Misalnya, pada diabetik nefropati, penyebab dari SN sekunder, biopsi renal

mungkin tidak dibutuhkan. (Kodner Charles, Nephrotic Syndrome in Aduts : Diagnosis and Management. 2009. avilable at

http://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1129.html. accesed on December, 29,2012)

Untuk mencari penyebab SN pada kehamilan dilakukan biopsi ginjal. Tindakan ini sering

dilakukan pada SN yang tidak disebabkan oleh preeklamsi dan SN yang terjadi pada awal

kehamilan. Biopsi dilakukan pada posisi telungkup pada usia kehamilan di atas 20 minggu,

setelah masa itu lebih baik dalam posisi duduk. Kontraindikasi absolut dan relatif tidak berbeda

seperti pada wanita yang tidak hamil. Biopsi ginjal juga dibutuhkan untuk menentukan jenis

terapi terutama peranan steroid.Umumnya sindrom nefrotik dalam kehamilan menyebabkan sedikit masalah bila tidak terdapat hipertensi ataupun kelainan fungsi ginjal. Beberapa

perubahan fisiologis dalam kehamilan menyebabkan dilematik diagnosa karena penyakit ini meniru eksaserbasi penyakit lain. Misalnya, peningkatan hemodinamik

pada hinkal, yang akan meningkatkan tekanan vena, sehingga pengeluaran protein dalam urin dalam kehamilan secara fisiologis meningkat menjadi 0.39 g/hari dan

albumin serum menurun sampai 5-10 g/l. Penurunan serum albumin karena sindrom nefrotik dapat menyebabkan retensi cairan. (Suki Wadi,Massry Shaul. Terapy of

Renal Disease and Related Disorder.1991.2nd ed. p 520-521)

Hemodinamik sistemik Fungsi Ginjal

Ekspansi volume

Penurunan resistensi pembuluh darah

Penurunan tekanan darah

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan aliran darah ginjal

Peningkatan LFG

Hipoproteinemia

Alkalosis respiratorik kronik dan asidosis

metabolik yang seimbang

Tabel 1. Peubahan fisiologis pada Wanita Hamil

Meskipun pada penyakit ini terdapat edema, karena adanya penurunan relatif dalam volume

intravaskuler, pemberian diuretik dapat mempengaruhi perfusi aliran darah ureteroplasenta atau

menyebabkan kecenderungan meningkatnya episode trombotik.

Penurunan serum albumin dapat dapat dihubungkan dengan adanya bayi BBLR (berat badan

lahir rendah) ataupun hasil janin yang buruk.

Sindrom nefrotik dalam kehamilan dapat dibagi menjadi 4 tipe yaitu :

1. Sindrom Nefrotik yang berhubungan dengan preeklampsia

merupakan tipe yang paling sering terjadi.

2. Cyclic nephrotic syndrome of pregnancy

Tipe ini menyerang pada saat kehamilan, dan akan sembuh spontan setelah

kelahiran. Namun, sindrom nefrotik jenis ini dapat timbul kembali apabila pasien hamil

lagi. Tipe ini jarang terjadi. Umumnya kasus ini terjadi pada pasien preeklamsi dengan

latar belakang penyakit parenkim ginjal sebelumnya.

Kasus ini pertama dilaporkan Schreiner (1963) pada 1 kasus SN yang

dihubungkan dengan pengulangan kehamilan.Walaupun fungsi ginjal adekuat dan

hipertensi pada awalnya tidak dijumpai, pasien akhirnya meninggal karena gagal ginjal

dengan gambaran histologi proliferative campuran dan perubahan membranous di

glomerulus. Schreiner menyebutkan bahwa kasus ini disebabkan respon hiperimun yang

berhubungan dengan adanya produk kehamilan yang tidak diketahui.

3. Glomeruloneritis kronik dalam kehamilan

Waanita dengan sindrom nefrotik jenis ini sebelumnya memiliki riwayat penyakit

nefritis, atau ditemukan pada periode awal dari kehamilan.

4. Sindrom Nefrotik sekunder

Biasanya disebabkan pada kehamilan dengan berbagai penyakit lain seperti pada

nefritis lupus, neuropati diabetik, tromobosis vena renalis, dll.(anonim. Pegnancy and Neprhotic

syndrome.2011.available at http://nephrotic-syndrome.blogspot.com/. acsesed at december 29,2012)

PATOFISIOLOGI

Pada individu sehat, dinding kapiler glomerulus berfungsi sebagai sawar untuk

menyingkirkan protein agar tidak memasuki ruangan urinarius melalui diskriminasi

ukuran dan muatan listrik. Dengan adanya gangguan glomerulus, ukuran dan muatan

sawar selektif rusak.

Umumnya molekul dengan radius < 17 A° dapat melalui filter glomerulus,

sedangkan yang radius molekulnya > 44 A° tidak. Albumin dengan radius molekul 36 A°

mempunyai bersihan fraksional sekitar 10% laju filtrasi glomerulus (LFG). Dinding

kapiler glomerulus mempunyai muatan negatif atau anionik pada permukaan endotelnya

sampai seluruh membrana basalis glomerulus dan pada lapisan sel epitelnya, sehingga

dinding kapiler dapat menolak muatan positif dari protein plasma. Jika gomerulus intak

hanya albumin yang dapat lolos melalui filtrasi glomerulus. Protein diekskresikan < 150

mg / hari dalam urin.Proteinuri pada SN terutama terdiri dari proteinuri glomerular.

Sedangkan proteinuri tubulus tidak berperan penting, hanya turut memperberat derajat

proteinuri.

Pada kehamilan terjadi peningkatan hemodinamik ginjal dan/atau peningkatan

tekanan vena ginjal yang dapat menambah ekskresi protein melalui urin. Telah diteliti

bahwa 95% wanita hamil normal mengekskresikan protein > 200 mg/hari. Disepakati

abnormal pada kehamilan jika lebih dari 300-500 mg/hari. Proteinuri persisten pada

kehamilan umumnya disebabkan preeklamsi, makin meningkat pada paruh kedua usia

kehamilan dan umumnya terjadi setelah timbulnya hipertensi.

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan SN pada kehamilan terdiri dari terapi simptomatik dan spesifik

terhadap penyakit glomerulus primer serta pemilihan obat yang aman bagi ibu dan janinnya. (Kodner Charles, Nephrotic Syndrome in Aduts : Diagnosis and Management. 2009. avilable at http://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1129.html. accesed on December,

29,2012)

a. Secara Umum

Penderita dengan edema anasarka berat harus rawat inap dan istirahat di tempat

tidur untuk mengurangi proteinuri. Mobilisasi otot-otot penting untuk mencegah atrofi

otot ekstremitas. Penderita edema ringan cukup rawat jalan dan mengurangi mobilisasi

aktif untuk mencegah proteinuri ortostatik

b. Diet Tinggi Protein dan Pembatasan Garam Dapur

Diet ini untuk kompensasi kehilangan protein melalui urin. Efek kehilangan

protein berlebih dapat menimbulkan retardasi pertumbuhan janin. Jika terjadi

hipoproteinemi ibu harus mendapat diet tinggi protein (3g/kgbb.) dari jenis protein

hewani yang mempunyai nilai biologis tinggi.

Untuk penderita edema anasarka dilakukan restriksi garam ketat 10 mEq/hari.

c. Infus salt-poor human albumin

Pada keadaan tidak hamil indikasi pemberian infus saltpoor human albumin

adalah pada pasien-pasien SN yang resisten terhadap diuretik (500 mg furosemid dan 200

mg spirinolakton). Pada SN dengan kehamilan infus saltpoor human albumin diberikan

jika oligemi bertanggung jawab terhadap perburukan fungsi ginjal yang progresif.

d. Diuretik

Diuretik harus dihindari karena dapat meningkatkan cairan intravaskuler dan

mempengaruhi perfusi uteroplasenta,s elain itu penurunan tekanan darah selama

kehamilan dapat memprovokasi kolaps sirkulasi atau episode tromboemboli.

Pengecualian hal ini adalah pada bentuk nefrotik tertentu yang juga memunculkan

hipertensi yang sensitif garam (terutama wanita dengan nefropati diabetik),pada kasus

seperti itu restriksi garam yang lebih ketat, kombinasi dengan diuretik yang hati-hati

dapat menghindari terminasi pada awal trimester III akibat tekanan darah tidak terkontrol.

(16) Juga pada kasus-kasus edema nefrotik yang makin memburuk selama kehamilan

dapat dipertimbangkan diuretik.

e. ACE-Inhibitor

Walaupun mempunyai efek antiproteinuri dan antihipertensi, golongan obat ini

dikontra indikasikan pada kehamilan karena efek yang tidak diinginkan pada janin berupa

gagal ginjal dan kematian janin.

f. Antibiotik

Diketahui setiap SN sangat peka terhadap infeksi sekunder, renal maupun

ekstrarenal. Pada kehamilan sering dijumpai bakteriuri asimtomatik yang jika tidak

diobati 25% akan berkembang menjadi infeksi akut simtomatis. Sejumlah 18%

kehamilan nefrotik menderita komplikasi infeksi dan sebagian besar merupakan infeksi

saluran kemih. Kedua keadaan tersebut akan menambah risiko infeksi sekunder. Oleh

karena itu untuk menghindari komplikasi infeksi pasien harus sering diperiksa untuk

deteksi bakteriuri asimtomatik dan antibiotik harus diberikan dengan hati-hati pada bukti

infeksi yang sudah ada.

g. Antikoagulan

Antikoagulan dipertimbangkan untuk mencegah penyulit tromboemboli yang

mungkin terdapat pada SN. Wanita hamil dengan SN berisiko tinggi tromboemboli vena

dan perlu mendapat antikoagulan. Untuk ini, heparin lebih baik dibanding warfarin.

Siberman dan Adam menganjurkan pemberian heparin dalam masa nifas pada wanita

dengan SN.Heparin tidak terfraksinasi dan heparin berat molekul rendah tidak melewati

plasenta, sehingga aman digunakan. Pemberian antikoagulan tidak perlu jika diuretik

dihindari dan diet restriksi garam benar-benar diterapkan.

h. Anti agregasi trombosit

Aspirin atau dipiridamol sudah lama dikenal untuk mencegah penyulit

hiperkoagulasi dengan fenomena tromboemboli pada pasien SN. Efek farmakologiknya

terutama untuk mencegah agregasi trombosit dan deposit fibrin atau trombus. Begitu juga

halnya dengan indometasin yang selain memiliki efek anti agregasi trombosit juga efek

sebagai anti proteinuri. Penggunaan aspirin pada wanita hamil walaupun terbukti secara

epidemiologis dan klinis aman namun disebutkan dapat menimbulkan partus lama dan

risiko perdarahan pada neonatus dan ibunya. Indometasin tidak dianjurkan pada wanita

hamil karena melewati barier plasenta serta toksisitasnya. walaupun tidak terbukti

teratogenik.

i. Kortikosteroid

Steroid dengan kerja cepat dan waktu paruh biologik pendek (<12 jam) misalnya

kortison dan hidrokortison biasanya mempunyai efek farmakologik kurang cepat, sering

menimbulkan retensi garam dan air. Steroid dengan waktu paruh biologik panjang,

biasanya mempunyai efek farmakologik lebih poten, misalnya betametason dan

deksametason. Steroid kerja medium dengan waktu paruh biologik antara 12-36 jam

sangat ideal untuk pengobatan alternating (alternate-day therapy) yang mempunyai

banyak keuntungan untuk jangka panjang, misalnya prednison, prednisolon,

metilprednisolon dan triamnisolon. Golongan yang terakhir ini relatif tidak menyebabkan

retensi natrium. Kortikosterod dosis tinggi pada kehamilan berimplikasi pada naiknya

angka kejadian bibir sumbing dan osteoporosis. Dosis < 15 mg prednisolon/hari tidak

terbukti memiliki efek samping pada janin. Penyesuaian dosis kortikosteroid pada

kehamilan tidak diperlukan. Nefrosis lipoid dan nefropati lupus adalah tipe yang

responsif terhadap steroid.

j. Siklofosfamid

Siklofosfamid merupakan salah satu alkylating agent dan golongan imunosupresif

yang sangat poten. Dalam tubuh dimetabolisme oleh sel hati menjadi beberapa metabolit

aktif dan dieliminasi melalui ginjal. Karena efek sampingnya yang sangat berbahaya

maka perlu dipertimbangkan sebelum diputuskan akan digunakan pada SN. Indikasi

siklofosfamid adalah pada lesi minimal dengan:

1) tidak responsif terhadap kortikosteroid.

2) kambuh berulang (frequent relapse) dan tergantung kortikosteroid.

3) timbul efek samping kortikosteroid.

Siklofosfamid dapat menyebabkan infertilitas baik pada wanita maupun pria,

terutama pada dosis > 200 mg/kgbb. Obat ini dikontraindikasikan pada kehamilan karena

teratogenik. Bahkan wanita yang mendapat terapi siklofosfamid dianjurkan untuk tidak

hamil sampai dengan 1 tahun setelah terapi.

k. Siklosforin

Siklosforin adalah imunosupresif yang paling aman digunakan pada kehamilan.

Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis pada keadaan hamil.

Penatalaksanaan pada sindrom nefrotik dalam kehamilan dapat dijelaskan pada tabel

dibawah ini :

Manifestasi Effect of pregnancy Manajemen

Proteinuria Peningkatan hemodinamik

dari ginjal dan juga

peningkatan tekanan vena

ginjal sehingga meningkatkan

peningkatan eskresi protein

dan memperberat penyakit.

Diet tinggi protein (3g/kg

berat badan).

Pemberian infus salt-poor

albumin mungkin berguna

pada pasien dengan penurunan

fungsi ginjal dan pada pasien

dengan hipotensi postural.

Hipoalbuminemia Albumin serum pada

kehamilan normal biasanya

menurun sampai 5-10g/l .

Penurunan yang lanjut pada

sindrom nefrotik dapay

meningkatkan resiko retensi

cairan.

Edema Biasanya meningkat pada

kehamilan

Hindari penggunaan diuretik,

yang mana akan menyebabkan

hipovolemia dan mengganggu

perfusi ureteroplacenta.

Hipovolemia juga dapat

memprovokasi kolaps

sirkulasi atau episode

trombotik.

Komplikasi infeksi Pasien SN dengan kehamilan

rentan dengan infeksi

sekunder, baik renal maupun

ekstrarenal.

Awasi pada pasien dengan

bakteriuria yang bergejala.

Beri penanangan seperti

pemberian antibiotik untuk

mengatasi infeksi.

Episode Trombotik Kehamilan merupakan

keadaaan hipokoagulasi.

Beberapa jurnal mengatakan

adanya peningkatan episode

trombotik pada pasien SN

dengan kehamilan.

Pemberian antikoagulan

profilaksis biasanya tidak

selalu diberikan. Apabila

antikoagulan sangat

dibutuhkan, heparin, yang

mana tidak menembus

plasenta, dapat diberikan.

Hiperlipidemia Kolesterol dan asam lemak

bebas biasanya meningkat

selama kehamilan.

Terapi jarang dibutuhkan pada

kehamilan. Obat penurun

lemak belum diuji pada

kehamilan

Tabel 2 Terapi pada Sindrom Nefrotik dalam Kehamilan

BAB V

KESIMPULAN

Sindrom nefrotik dapat terjadi bersamaan dengan kehamilan atau kehamilan dapat terjadi

pada penderita sindrom nefrotik. Prinsip penatalaksanaan secara umum tidak berbeda dengan

keadaan tidak hamil, kecuali penggunaan beberapa obat-obatan yang perlu menjadi perhatian

pada wanita  hamil.

Prognosis dan keberhasilan kehamilan bergantung pada fungsi ginjal, proteinuri dan

hipertensi. Kebanyakan kehamilan berhasil dipertahankan sampai matur. Ada pernyataan bahwa

hipoalbuminemi yang berat berhubungan dengan bayi kecil. Janin dari ibu normotensi yang

menderita proteinuri selama kehamilan mempunyai gangguan neurologis dan perkembangan

mental. Prognosis biasanya kurang baik jika SN disebabkan post streptococcal proliferative

glomerulonephritis atau renal lupus erythematosus.

Prognosis janin pada preeklamsi dengan proteinuri berat lebih jelek daripada pada

keadaan preeklamsi lain, tetapi prognosis ibu sama saja. Prognosis baik pada kebanyakan

kehamilan nefrotik dengan fungsi ginjal yang masih dalam batas normal, tetapi beberapa ahli

berpendapat bahwa prognosis janin lebih buruk jika SN sudah mulai timbul pada awal

kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA