Upload
samira-mira
View
240
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
1/29
REFERAT
IKTERUS DAN SALURAN EMPEDU
Pembimbing :
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp.B FINACS (K) TRAUMA, FIBC
Disusun oleh :
Lusiana Ayu Lestari (201210401011027)
SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADYAH MALANG
2013
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
2/29
Referat dengan judul Ikterus dan Saluran Empedu telah diperiksa dan disetujui
sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter
Muda di Bagian Ilmu Bedah.
KATA PENGANTAR
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
IKTERUS DAN SALURAN EMPEDU
Surabaya, Juni 2013
Pembimbing
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp.B FINACS (K) TRAUMA, FIBC
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
3/29
Assalamualaikum Wr.Wb.
Segenap puji syukur saya panjatkan kepada ALLAH SWT yang telah
melimpahkan segala rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka tugas referat yang
berjudul Ikterus dan Saluran Empedu ini dapat diselesaikan dengan baik.
Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas yang penulis laksanakan selama
mengikuti kepaniteraan di SMF Bedah di RSU Haji Surabaya.
Saya mengucapkan terima kepada Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp.B
FINACS (K) TRAUMA, FIBC sebagai dokter pembimbing dalam penyelesaian
tugas referat ini, terima kasih atas bimbingan, saran, petunjuk dan waktunya.
Saya menyadari bahwa penyusunan tugas ini masih jauh dari kesempurnaan,
oleh karena itu kritik dan saran selalu saya harapkan.
Akhir kata, penulis mengharapkan tugas ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Surabaya, Juni 2013
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
4/29
BAB 1
PENDAHULUAN
Ikterus atau yang disebut juga sebagai jaundice yang berasal dari bahasa
Perancis jaune yang juga berarti kuning. Dalam hal ini menunjukan peningkatan
pigmen empedu pada jaringan dan serum. Ikterus merupakan suatu sindroma
yang dikarakteristikkan oleh adanya hiperbilirubinemia dan deposit pigmen
empedu pada jaringan termasuk kulit dan membran mukosa. Secara garis besar
ikterus dapat digolongan menjadi ikterus fisiologis maupun patologis. Ikterus
patologis sering didapatkan pada dewasa, dan terbagi menjadi beberapa tipe, yaitu
yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa) dan
ikterus post hepatika (obstruksi). Terdapat dua bentuk ikterus obstruksi yaitu
obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus obstruksi intra hepatal dimana
terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola yang
menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan ikterus obstruksi ekstra
hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang
menyebabkan tanda-tanda stasis empedu. Yang merupakan kasus bedah adalah
ikterus obstruksi ekstra hepatal sehingga sering juga disebut sebagai surgical
jaundice, ikterus obstruksi ini terbanyaknya disebabkan oleh batu kandung
empedu, dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari diagnosis dini
dan tepat.
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
5/29
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. IKTERUS
I. DEFINISI
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan
lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh
bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah.
Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin hem, biasanya
sebagai akibat metabolisme sel darah merah (Sulaiman, 2007).
Ikterus adalah gejala kuning pada sklera, kulit, dan mata akibat
bilirubin yang berlebihan di dalam darah dan jaringan. Normalnya
bilirubin serum kurang dari 9 mol/L (0,5mg%). Ikterus nyata secara
klinis jika kadar bilirubin meningkat di atas 35 mol/ L (2 mg) (de Jong,
2005)
II. FISIOLOGI METABOLISME BILIRUBIN
Bilirubin berasal dari hasil pemecahan hemoglobin oleh sel
retikuloendotelial, cincin heme setelah dibebaskan dari besi dan globin
diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau. Biliverdin berubah
menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin ini dikombinasikan
dengan albumin membentuk kompleks protein-pigmen dan
ditransportasikan ke dalam sel hati. Bentuk bilirubin ini sebagai bilirubin
yang belum dikonjugasi atau bilirubin indirek berdasar reaksi diazo dari
Van den Berg, tidak larut dalam air dan tidak dikeluarkan melalui urin. Di
dalam sel inti hati albumin dipisahkan, bilirubin dikonjugasikan dengan
asam glukoronik yang larut dalam air dan dikeluarkan ke saluran empedu.
Pada reaksi diazo Van den Berg memberikan reaksi langsung sehingga
disebut bilirubin direk (Guyton, 1999).
Bilirubin indirek yang berlebihan akibat pemecahan sel darah
merah yang terlalu banyak, kekurangmampuan sel hati untuk melakukan
konjugasi akibat penyakit hati, terjadinya refluks bilirubin direk dari
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
6/29
saluran empedu ke dalam darah karena adanya hambatan aliran empedu
menyebabkan tingginya kadar bilirubin di dalam darah. Keadaan ini
disebut hiperbilirubinemia dengan manifestasi klinis berupa ikterus
(Ningrum, 2010).
Metabolisme Bilirubin
Usus
Reabsorbsi
Bakter i Usus
GlucoronylTransferase
Hemoglobin (RES)
Heme Globin
Bilirubin Unconjugated
Bilirubin Conjugated
Urobilinogen
Hepar
Stercobilin Urobilin Urin
Ginjal
Fase Prehepatik:- Pembentukan bilirubin (Bil Indirek)- Transport plasma
Fase intrahepatik:- Liver uptake:Scr aktif ( peran protein pengikat(ligandin/protein Y dan non uptakealbumin)
- Konjugasi:Bil. Terkonjungasi dngasamglukoronik diglukuronida (Bil.direk) Dikatalise oleh enzimemikrosomal glukoronik transferase(Bil.larut air)
Fase pascahepatik- Ekskresi (Bil. Direk) flora usus
bakteri (medekonjugasu&mereduksi) Sterkobilinogen (feceskecoklatan) Empedu / ginjal(urobilinogen).
(Ningrum, 2010)
III. KLASIFIKASI
Berikut ini merupakan klasifikasi ikterus secara garis besar antara
lain, sebagai berikut (de Jong, 2005) :
1. Ikterus pre hepatika (hemolitik);
Kelainan hemolitik, seperti sferositosis, malaria tropika berat, anemia
pernisiosa, atau transfuse darah yang tidak kompatibel
2. Ikterus hepatika (parenkimatosa)
Hepatitis A, B, C, atau E, leptospirosis, mononucleosis
Sirosis hepatis
Kolestasis karena obat (klorpromazin)
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
7/29
Zat yang meracuni hati seperti fosfor, kloroform, anestetik lain,
karbontetraklorid
Tumor hati multiple (kadang)
3. Ikterus pascahepatik (obstruksi)
Obstruksi saluran empedu di dalam hepar; sirosis hepatis, abses hati,
hepatokolangitis, tumor maligna primer atau sekunder
Obstruksi di dalam lumen saluran empedu; batu, askaris
Kelainan di dinding saluran empedu; atresia bawaan, striktur traumatik,
tumor saluran empedu
Kempaan saluran empedu dari luar; tumor kaput pancreas, tumor ampula
vater, pankreatitis, metastasis ke kelenjar limfe di ligamentum
hepatoduadenale.
(Sibernagl, 2011)
IV. PATOFISIOLOGI IKTERUS
Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Bila
kadar bilirubin sudah mencapai 2 2,5 mg/dl maka sudah telihat
warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
8/29
mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning
(Spencer, 2005).
Ikterus obstruksi terjadi bila (Brunicardi, 2005):
1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim
hepar ke sinusoid. Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal.
Biasanya tidak disertai dengan dilatasi saluran empedu. Obstruksi
ini bukan merupakan kasus bedah.
2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini
disebut sebagai ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena
adanya sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu
Karena adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi
refluks bilirubin direk (bilirubin terkonyugasi atau bilirubin II)
dari saluran empedu ke dalam darah sehingga menyebabkan
terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah.
Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat
lemah pada albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang
lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan
melalui ginjal ke dalam urine yang menyebabkan warna urine
gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang sehingga feses
berwarna pucat seperti dempul (akholis) Karena terjadi
peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-
gatal (pruritus).
3. Batu kandung empedu bisa menyumbat aliran empedu dari
kandung empedu, dan menyebabkan nyeri (kolik bilier) atau
peradangan kandung empedu (kolesistitis). Batu juga bisaberpindah dari kandung empedu ke dalam saluran empedu,
sehingga terjadi jaundice (sakit kuning) karena menyumbat aliran
empedu yang normal ke usus. Penyumbatan aliran empedu juga
bisa terjadi karena adanya suatu tumor (Sjamsuhidajat, 2005).
V. DIAGNOSIS
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
9/29
Diagnosis ikterus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan
berdasarkan Anamnesis (gambaran klinis), pemeriksaan fisis,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik.
VI. GEJALA KLINIS (Husadha, 1998)
I. Anamnesa
Riwayat ikterus yang terlihat dalam inspeksi bila kadar bilirubin serum >
2,5 mg/dl.
Perubahan warna urine, urine jadi gelap seperti warna teh.
Perubahan warna feses, menjadi pucat seperti dempul dalam minimal 3x
pemeriksaan berturut-turut.
Riwayat anemia, terkadang kolelitiasis dapat disertai dengan anemia
hemolitik.
Nyeri perut terutama di regio perut kanan atas, lebih sering diakibatkan
oleh obstruksi mekanis. Kolik bilier merupakan gejala yang umum terjadi
berupa nyeri hilang timbul pada area epigastrium (subxyphoid) yang
menjalar ke subcostal dextra, scapula dextra, dan leher. Waktu munculnya
nyeri pada obstruksi bilier terutama dirasakan setelah makan makanan
berlemak yang diikuti mual, muntah.
Gejala anoreksia dan kaheksia lebih sering terjadi pada keganasan (Ca
caput pankreas atau Ca hepar) daripada obstruksi batu bilier.
Demam. Pada obstruksi mekanik muncul setelah nyeri timbul. Sedangkan
pada inflamasi demam muncul bersamaan dengan nyeri
Usia. Pada usia muda kebanyakan hepatitis, sedangkan usia tua lebih
sering keganasan
Riwayat tansfusi darah, penggunaan jarum suntik bergantian, tatoo,
promiskuitas, pekerjaan beresiko tinggi terhadap hepatitis B, pembedahan
sebelumnya.
Makanan dan obat. Contohnya Clofibrate akan merangsang pembentukan
batu empedu; alkohol, CCl4, makanan tinggi kolesterol juga akan
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
10/29
merangsang pembentukan batu empedu. Disamping itu alkohol juga akan
menyebabkan fatty liver disease.
Gejala-gejala sepsis lebih sering menyertai ikterus akibat sumbatan batu
empedu, jarang pada keganasan.
Gatal-gatal. Karena penumpukan bilirubin direk pada kolestasis.
Pemeriksaan Fisik
Ikterus: sklera atau kulit
Dicari stigmata sirosis (rontoknya rambut aksila dan pubis, spider naevi,
gynekomastia, asites, caput medussae, palmar eritem, liver nail, pitting
edema),scratch effect.
Hepar teraba atau tidak. Hepar membesar pada hepatitis, Ca hepar,
obstruksi bilier, bendungan hepar akibat kegagalan jantung. Hepar
mengecil pada sirosis.
Kandung empedu membesar atau tidak (Courvoisier sign(6)). Positif bila
kantung empedu tampak membesar, biasanya pada keganasan karena
dilatasi kandung empedu. Negatif bila kantung empedu tidak tampak
membesar, biasanya pada obstruksi batu karena adanya proses inflamasi
pada dinding kantung empedu.
Murphys sign. Positif pada kolangitis, kolesistitis, koledokolelitiasis
terinfeksi.
VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah lengkap, amilase, albumin, faktor
pembekuan, serum transaminase (SGOT/SGPT), AFP,
LDH, Alkali Fosfatase, -Glutamil Transpeptidase)
Urinalisis terutama bilirubin direk (terkonjugasi) dan total.
Marker serologis hepatitis untuk hepatitis.
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Brunicardi, 2005)
1. Pemeriksaan USG
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
11/29
Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab
obstruksi. Yang perlu diperhatikan adalah :
a. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung
empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 3 X 6 cm, dengan
ketebalan sekitar 3 mm.
b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter
saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi
duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran
kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal.
Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal saja
tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstruksi
ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal
duktus sistikus.
c. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi
disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan
posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat
massa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan
heterogen.
d. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan
adanya ikterus obstruksi intra hepatal.
e. Bertujuan untuk mencari dan menentukan ukuran lumen saluran bilier serta
mencari ada atau tidaknya massa dalam kandung empedu.
2. Pemeriksaan CT scan
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatik yang
disebabkan oleh oklusi ekstra hepatik dan duktus koledokus akibat kolelitiasisatau tumor pankreas. Selain itu juga ditujukan untuk mencari dan menentukan
ukuran lumen saluran bilier serta mencari ada atau tidaknya massa dalam kandung
empedu.
3.ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan.
ERCP memberi gambaran langsung tentang keadaan duktus biliaris dan sangat
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
12/29
berguna mencari etiologi obstruksi ekstrahepatal dan mengekstraksi batu empedu.
4. Biopsi Hepar biasanya untuk memastikan etiologi obstruksi intrahepatal.
IX. PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk
menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila
penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pembedahan. Bila penyebabnya
adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi
karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran
empedu tersebut. Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yangdapat dilakukan antara lain (Spencer, 2005) :
Kolesistektomi terbuka
Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Indikasi paling
umum untuk kolesistektomia adalah biliaris rekuren, diikuti oleh
kolesistitis akut.
Kolesistektomi laparaskopik; indikasi awal hanya pasien dengan batu
empedu simptomatik tanpa adanya kolesistitis akut.
Sfingterotomi/papilotomi; Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus
koledokus, dapat dilakukan sfingterotomi/papilotomi untuk mengeluarkan
batunya. Cara ini dapat digunakan setelah ERCP kemudian dilanjutkan
dengan papilotomi. Tindakan ini digolongkan sebagaisurgical Endoscopy
Treatment (SET).
Pembedahan terhadap striktur/ stenosis; striktur atau stenosis dapat terjadi
dimana saja dalam sistem saluran empedu, apakah itu intra hepatik atauekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan yaitu :
Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau sfingterotomi,
Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic
Treatment) setelah dilakukan ERCP. Bila cara-cara di atas tidak dapat
dilaksanakan maka dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki drainase
misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi atau operasi bilio-
digestif (by-pass).
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
13/29
Pembedahan terhadap tumor; tumor sebagai penyebab obstruksi maka
perlu dievaluasi lebih dahulu apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat
direseksi. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi
kuratif. Hasil reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.
Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan
pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase
saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi
by-pass.
B. KANDUNG EMPEDU
I. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Gambar 2. Anatomi kandung empedu (www. Google picture.com)
Kandung empedu merupakan kantong kecil yang berfungsi untuk
menyimpan empedu (cairan pencernaan berwarna kuning kehijauan yang
dihasilkan oleh hati). Kandung empedu memiliki bentuk seperti buah pir dengan
panjang 7-10 cm dan merupakan membran berotot. Terletak didalam fossa dari
permukaan visceral hati.
Bagian-bagian dari kandung empedu terdiri dari (Spencer, 2005):
Fundus vesikafelea; bentuknya bulat, merupakan bagian kandung empedu
yang paling akhir setelah korpus vesikafelea.
http://www.jevuska.com/topic/kandung+empedu.htmlhttp://www.jevuska.com/topic/kandung+empedu.html7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
14/29
Korpus vesikafelea; merupakan bagian terbesar dari kandung empedu,
didalamnya berisi getah empedu. Getah emepedu adalah suatu cairan yang
disekresi setiap hari oleh sel hati yang dihasilkan setiap hari 500-1000 cc,
sekresinya berjalan terus menerus, jumlah produksi meningkat sewaktu
mencerna lemak.
Kolum; bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak antara korpus
dan daerah duktus sistika.
Infundibulum, dikenal juga sebagai kantong Hartmann, merupakan bulbus
divertikulum kecil yang terletak pada permukaan inferior dari kandung
kemih.
Duktus sistikus; yang menghubungkan kandung empedu ke duktus
koledokus. Berjalan dari leher kandung empedu dan bersambung dengan
duktus hepatikus membentuk saluran empedu ke duodenum.
Duktus hepatikus, saluran yang keluar dari leher.
Duktus koledokus, saluran yang membawa empedu ke duodenum.
Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri kistika, secara
khas merupakan cabang dari arteri hepatika kanan. Drainase vena ini dari kandung
empedu bervariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari vena porta. Aliran limfe
masuk secara langsung kedalam hati dan juga masuk ke nodus-nodus di sepanjang
permukaan vena porta. Sistem persarafan terletak disepanjang arteri hepatika.
Sensasi nyeri diperantai oleh serat visceral, simpatis. Rangsangan motoris untuk
kontraksi kandung empedu dibawa melalui cabang vagus dan ganglion seliaka.
Kandung empedu ini terdiri dari garam-garam empedu, elektrolit, pigmen
empedu (misalnya bilirubin), kolesterol, lemak. Kandung empedu memiliki
beberapa fungsi, antara lain:
1. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada
didalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini
adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati. Untuk membuang limbah
tubuh tertentu (terutama pigmen hasil pemecahan sel darah merah dan
kelebihan kolesterol) serta membantu pencernaan dan penyerapan lemak.
2. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan
vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus.
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
15/29
Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah dirubah menjadi
bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu.
Berbagai protein yang memegang peranan penting dalam fungsi empedu juga
disekresi dalam empedu.
Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang
sering terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus
koledokus) atau kerusakan sel hati (yang terjadi pada hepatitis), kecepatan
pembentukan bilirubin adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat
lewat dari darah ke dalam usus (Lindseth, 2006)
Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi 2
yaitu kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering
kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena
alkohol dan penyakit hepatitis autoimun sedangkan penyebab paling sering
pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker
pankreas. Penyebab lainnya yang relatif lebih jarang adalah striktur jinak
(operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus,
pankreatitis atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing (Guyton,
1999).
Ikterus obstruktif itu sendiri adalah ikterus yang disebabkan oleh
obstruksi sekresi bilirubin yang dalam keadaan normal seharusnya dialirkan
ke traktus gastrointestinal. Akibat hambatan tersebut, terjadi regurgitasi
bilirubin ke dalam aliran darah, sehingga terjadilah ikterus (Lindseth, 2006).
Ikterus obstruktif adalah kegagalan aliran bilirubin ke duodenum,
dimana kondisi ini akan menyebabkan perubahan patologi di hepatosit dan
ampula vateri (Lindseth, 2006)A. Etiologi Ikterus Obstruktif
1. Ikterus obstruktif intra hepatik
Penyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatik adalah penyakit
hepatoseluler dengan kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis virus atau
berbagai jenis sirosis. Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel
hati dapat menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit
hepatoseluler biasanya mengganggu semua fase metabolisme bilirubin ambilan,
http://www.jevuska.com/topic/hemoglobin.htmlhttp://www.jevuska.com/topic/hemoglobin.html7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
16/29
konjugasi, dan ekskresi, tetapi ekskresi biasanya paling terganggu, sehingga
yang paling menonjol adalah hiperbilirubinemia terkonjugasi. Penyebab ikterus
obstruktif intrahepatik yang lebih jarang adalah pemakaian obat-obat tertentu,
dan gangguan herediter Dubin Jhonson serta sindrom Rotor (jarang terjadi).
Pada kedaan ini terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit
yang menyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel, obat yang sering
mencetuskan gangguan ini adalah halotan (anestetik), kontrasepsi oral,
estrogen, steroid anabolik, isoniazid, alopurinol, sulfonamid, dan klorpromazin
(Lindseth, 2006)
2. Ikterus obstruktif ektra hepatik
Penyebab tersering ikterus obstruktif ekstrahepatik adalah sumbatan
batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput
pankreas manyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar; demikian
juga dengan karsinoma ampula vateri. Penyebab yang lebih jarang adalah
ikterus pasca perada ngan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe
pada porta hepatis. Lesi intrahepatik seperti hepatoma kadang-kadang dapat
menyumbat duktus hepatikus kanan atau kiri (Lindseth, 2006)
Gambaran khas ikterus hemolilitik, hepatoselular, dan obstruktif
(Ningrum, 2010)
Gambaran Hemolitik Hepatoseluler Obstruktif
Warna kulit Kuning pucat Orange-kuning
muda atau tua
Kuning-hijau
muda atau tua
Warna urine Normal (atau
gelap dengan
urobilin)
Gelap (bilirubin
terkonjugasi)
Gelap (bilirubin
terkonjugasi)
Warna feces Normal atau gelap
(lebih banyak
sterkobilin)
Pucat (lebih sedikit
sterkobilin)
Warna dempul
(tidak ada
sterkobilin)
Pruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya
menetap
Bilirubin serum Meningkat Meningkat Meningkat
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
17/29
indirek
Bilirubin serum
direk
Normal Meningkat Meningkat
Bilirubin urine Tidak ada Meningkat Meningkat
Urobilinogen urin Meningkat Sedikit meningkat Menurun
B. Patofisiologi Ikterus Obstruktif
Empedu merupakan sekresi multi fungsi dengan susunan fungsi,
termasuk pencernaan dan penyerapan lipid di usus, eliminasi toksin
lingkungan, karsinogen, obat-obatan, dan metabolitnya, dan menyediakanjalur primer ekskresi beragam komponen endogen dan produk metabolit,
seperti kolesterol, bilirubin, dan berbagai hormon (Ningrum, 2010)
Pada obstruksi jaundice, efek patofisiologisnya mencerminkan
ketiadaan komponen empedu (yang paling penting bilirubin, garam empedu,
dan lipid) di usus halus, dan cadangannya, yang menyebabkan tumpahan pada
sirkulasi sistemik. Feses biasanya menjadi pucat karena kurangnya bilirubin
yang mencapai usus halus. Ketiadaan garam empedu dapat menyebabkan
malabsorpsi, mengakibatkan steatorrhea dan defisiensi vitamin larut lemak (A,
D, E, K); defisiensi vitamin K bisa mengurangi level protrombin. Pada
kolestasis berkepanjangan, seiring malabsorpsi vitamin D dan Ca bisa
menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia (Ningrum, 2010)
Retensi bilirubin menyebabkan hiperbilirubinemia campuran.
Beberapa bilirubin terkonjugasi mencapai urin dan menggelapkan warnanya.
Level tinggi sirkulasi garam empedu berhubungan dengan, namun tidak
menyebabkan, pruritus. Kolesterol dan retensi fosfolipid menyebabkan
hiperlipidemia karena malabsorpsi lemak (meskipun meningkatnya sintesis
hati dan menurunnya esterifikasi kolesterol juga punya andil); level
trigliserida sebagian besar tidak terpengaruh (Ningrum, 2010)
Penyakit hati kolestatik ditandai dengan akumulasi substansi
hepatotoksik, disfungsi mitokondria dan gangguan pertahanan antioksidan
hati. Penyimpanan asam empedu hidrofobik mengindikasikan penyebab utama
hepatotoksisitas dengan perubahan sejumlah fungsi sel penting, seperti
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
18/29
produksi energi mitokondria. Gangguan metabolisme mitokondria dan
akumulasi asam empedu hidrofobik berhubungan dengan meningkatnya
produksi oksigen jenis radikal bebas dan berkembangnya kerusakan oksidatif
(Ningrum, 2010)
I. Kolelitiasis
Definisi
Kolelitiasis merupakan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam
kandung empedu atau di dalam duktus koledokus atau pada keduanya.(de Jong,
2005)
(Sibernagl, 2011)
Insidens
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
19/29
Penyakit kandung empedu lebih banyak dijumpai pada wanita dengan
perbandingan 2:1 dengan pria, lebih sering ditemukan pada orang gemuk,
bertambah dengan tambahnya usia, lebih banyak pada multipara, lebih banyak
pada orang- orang dengan diet tinggi kalori dan obat- obatan tertentu (food),
sering memberikan gejala-gejala saluran cerna (Flatulen) (Halimun, 1990).
Insiden kolelitiasis yang pernah dilaporkan di negara Barat adalah 20%, dan
banyak menyerang orang dewasa dan lanjut usia, dan banyak ditemukan pada
perempuan. Di negara Barat, 80% batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi
angka kejadian batu empedu pigmen meningkat akhir-akhir ini. Perubahan ini
diduga karena perubahan gaya hidup, pola makanan, berkurangnya infeksi parasit,
dan menurunnya frekuensi infeksi empedu. Sedangkan di Asia timur, termasuk
Indonesia angka kejadian batu pigmen lebih tinggi dibandingkan dengan angka
yang terdapat di negara Barat, dan sesuai dengan angka di negara tetangga seperti
Singapura, Malaysia, Muangthai, Filipina. Hal ini menunjukkan bahwa faktor
infeksi empedu oleh kuman gram negatif E. coli ikut berperan penting dalam
timbulnya batu pigmen(de Jong, 2005)
Patogenesis
80% batu empedu terdiri dari kolesterol. Kolesterol tidak larut dalam air.
Kelarutan kolesterol di dalam cairan empedu dipengaruhi asam empedu dan
fosfolipid. Apabila terjadi ketidakseimbangan, maka akan terjadi presipitasi dari
kolesterol (empedu litogenik) dan terbentuk batu empedu (segitiga SMALL)
(Halimun, 1990).Dalam perjalanannya batu kandung empedu dapat berpindah ke
dalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Di dalam perjalannya melalui
duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara
parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Pasase batuempedu berulang melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi
dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus sistikus
karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur. Kalau batu terhenti di
dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar dan tertahan oleh striktur,
batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus (de Jong, 2005)
Gambaran klinis
Kurang lebih 10 % penderita batu empedu bersifat asimptomatik.
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
20/29
Gejala yang timbul dapat berupa:
Nyeri (60%), besifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium
kanan dan menjalar ke bahu kanan. Nyeri sering timbul karena rangsangan
makanan berlemak. Nyeri dapat terus, bila terjadi penyumbatan atau
keradangan.
Demam, timbul bila terjadi keradangan. Sering disertai menggigil.
Ikterus. Ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat saluran
empedu utama (duktus hepatikus/koledokus).
Pemeriksaan fisik
Bila terjadi penyumbatan duktus sistikus atau kolesistitis dijumpai nyeri tekan
hipokondrium kanan, terutama pada waktu penderita menarik nafas dalam
(Murphys Sign).
Pemeriksaan laboratorium
Pada ikterus obstruksi terjadi:
Peradangan akut leukositosis
Adanya peningkatan kadar dalam darah dari bahan-bahan: bilirubin direk
dan total, kolesterol, alkali fosfatase, gama glukuronil transferase
Bilirubinuria
Pemeriksaan penunjang
USG: mempunyai derajat spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi untuk
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu
intrahepatik maupun ekstrahepatik. Dengan USG juga dapat dilihat
dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena
peradangan maupun sebab lain.
Kolesistografi oral; lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung
empedu.
Foto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena
hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu bersifat radioopak.
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
21/29
Pemeriksaan khusus pada ikterus obstruksi: kolangiografi perkutan
transhepatik (PTC), Endoscopic retrograde cholangio pancreatography
(ERCP), computerized tomography scanning(CT Scan) (de Jong, 2005).
Penatalaksanaan
Tatalaksana kolelitiasis dapat ditangani baik secara non bedah maupun dengan
pembedahan (kolesistektomi). Tatalaksana non bedah dapat terdiri atas lisis batu
dan pengeluaran secara endoskopik. Selain itu, dapat dilakukan pencegahan
kolelitiasis pada orang yang cenderung memiliki empedu litogenik dengan
mencegah infeksi dan menurunkan kadar kolesterol serum dengan cara
mengurangi asupan atau menghambat sintesis kolesterol. Obat golongan statin
dikenal dapat menghambat sintesis kolesterol karena menghambat enzim HMG-
CoA reduktase.
II. Kolesistitis
Definisi
Kolesistitis adalah peradangan akut pada dinding kandung empedu yang terjadi
akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu empedu. Terbagi 2 tipe, kolesistitis akut
sebagian besar disebabkan adanya obstruksi di duktus sistikus oleh batu,
sedangkan kurang lebih 10% tanpa disertai batu, sedangkan kolesistitis kronik
hampir selalu disertai batu.
Faktor pencetus
1. Peradangan mekanis akibat tekanan intralumen dan regangan yang
menimbulkan iskemia mukosa dan dinding kandung empedu
2. Peradangan kimiawi akibat pelepasan lisolesitin (akibat kerja fosfolipase
pada lesitin dalam kandung empedu) dan faktor jaringan lokal lainnya.
3. Peradangan bakteri yang mungkin berperan pada 50-85% pasienkolesistitis akut.
Penyebab paling sering adalahEscherichia coli. Klebsiela sp, Streptococcus grup
D, Stapilococcus sp, dan Clostridium sp.
Gambaran klinis
Serangan kolik biliaris (awal)
Nyeri abdomen kanan atas sesudah makan-makanan yang mengandung
banyak lemak.
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
22/29
Nyeri kolesistitis dapat menyebar ke antarscapula, scapula kanan, atau
bahu.
Ikterus (jarang), hanya akan tampak bila ada hambatan aliran empedu.
Mual muntah
Demam ringan
Pemeriksaan fisik
Triad nyeri kuadran kanan atas abdomen, demam, leukositosis berkisar antara
10.000-15.000 sel/L, dengan pergeseran ke kiri.
Pemeriksaan Laboratorium
Pada hitung jenis, bilirubin serum sedikit meningkat (
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
23/29
Kolestasis adalah berkurangnya atau terhentinya aliran empedu dari hati ke usus,
yang dapat terjadi pada saluran intra hepatik dan/atau ekstra hepatik.
Etiologi
Penyebab kolestasis dibagi menjadi dua kelompok sebagai berikut:
1. Berasal dari hati:
a. Hepatitis
b. Penyakit hati alkoholik
c. Sirosis bilier primer
d. Akibat obat- obatan
e. Akibat perubahan hormon selama kehamilan (kolestasis pada
kehamilan).
2. Berasal dari luar hati:
a. Batu di saluran empedu
b. Penyempitan saluran empedu
c. Kanker saluran empedu
d. Kanker pancreas
e. Peradangan pancreas
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
24/29
(Sibernagl, 2011)
Manifestasi klinis
1. Jaundice dan urine yang berwarna gelap merupakan akibat dari bilirubin
yang berlebihan di dalam kulit dan urine.
2. Feses terkadang tampak pucat karena kurangnya bilirubin dalam usus.
3. Feses juga bisa mengandung terlalu banyak lemak (steatore) karena dalam
usus tidak terdapat empedu untuk membantu mencerna lemak dalam
makanan.
4. Berkurangnya empedu dalam usus juga menyebabkan berkurangnya
penyerapan kalsium dan vitamin D.
5. Jika kolestasis menetap, kekurangan kalisium dan vitamin D akan
menyebabkan pengeroposan tulang dan dapat menyebabkan rasa nyeri di
tulang serta patah tulang.
6. Terjadi gangguan penyerapan dari bahan- bahan yang diperlukan untuk
pembekuan darah sehingga pasien cenderung mudah mengalami
perdarahan.
7. Terdapatnya empedu dalam sirkulasi darah bisa menyebabkan gatal- gatal
(disertai penggarukan dan kerusakan kulit).
8. Jaundice yang menetap lama sebagai akibat dari kolestasis, menyebabkan
kulit berwarna gelap dan di dalam kulit terdapat endapan kuning karena
lemak.
9. Gejala lainnya bergantung pada penyebab kolestasis, bisa berupa nyeriperut, hilangnya nafsu makan, muntah atau demam.
Penegakkan diagnosis
1. Jika penyebabnya adalah penyakit hati, maka pada pemeriksaan fisik akan
ditemukan;
a. Pembuluh darah yang memberikan gambaran seperti laba-laba
b. Pembesaran limfa
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
25/29
c. Pengumpulan cairan dalam perut (asites).
2. Jika penyebabnya di luar hati, bisa ditemukan:
a. Demam
b. Nyeri yang berasal dari saluran empedu atau pancreas
c. Pembesaran kandung empedu
3. Kadar enzim alkalin fosfatase sangat tinggi
4. Jika hasil pemeriksaan darah menunjukkan adanya kelainan, maka hampir
selalu dilakukan pemeriksaan USG atau CT scan untuk membantu
membedakan penyakit hati dengan penyumbatan pada saluran empedu.
5. Jika penyebabnya adalah penyakit hati, maka dilakukan biopsi hati.
6. Jika penyebabnya adalah penyumbatan saluran empedu, maka dilakukan
pemeriksaan endoskopi.
Penatalaksanaan
1. Penyumbatan di luar hati biasanya dapat di obati dengan cara pembedahan
atau endoskopi terapeutik
2. Penyumbatan di dalam hati bisa diobati dengan berbagai cara, bergantung
pada penyebabnya.
a. Jika penyebabnya adalah obat, maka konsumsi obat harus dihentikan.
b. Jika penyebabnya adalah hepatitis, maka biasanya kolestatis dan
jaundice akan menghilang sejalan dengan membaiknya penyakit.
3. Cholestyramine, diberikan per-oral (ditelan), bisa digunakan untuk mengobati
gatal-gatal. Obat ini terkait dengan produk empedu tertentu dalam usus,
sehingga tidak dapat diserap kembali dan menyebabkan iritasi kulit.
4. Pemberian vitamin K bisa memperbaiki proses pembekuan darah.
5. Kalsium dan vitamin D tambahan sering diberikan jika kolestasis menetap,tetapi tidak terlalu efektif dalam mencegah penyakit tulang.
6. Jika terlalu banyak lemak yang dibuang ke dalam feses, maka diberikan
tambahan trigliserida (Halimun, 1990)
IV. Tumor ganas kandung empedu
Karsinoma kandung empedu jarang ditemukan. Biasanya didapatkan pada
usia lanjut. Kebanyakan berhubungan dengan batu kandung empedu. Resiko
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
26/29
timbulnya keganasan sesuai dengan lamanya menderita batu kandung empedu.
Tumor ganas primer kandung empedu adalah jenis adenokarsinoma dengan
penyebaran invasi langsung ke dalam hati dan porta hati ( de Jong, 2005). Ini
adalah jenis kanker yang paling umum melibatkan traktus biliaris ekstrahepatik.
Kandung empedu yang berkalsifikasi atau seperti porselen berkaitan dengan
insiden 20% dari kanker kandung empedu (Spencer, 2005)
Metastasis terjadi ke kelenjar getah bening regional, hati, dan paru.
Kadang karsinoma ditemukan secara tidak sengaja sewaktu melakukan
kolesistektomi untuk kolelitiasis, dan sering terjadi penyebaran. Patogenesisnya
masih belum jelas.
Gambaran klinis
Sering ditemukan nyeri menetap di perut kuadran kanan atas, mirip kolik bilier.
Apabila terjadi obstruksi duktus sistikus, akan timbul kolesistitis akut. Gejala lain
yang dapat terjadi adalah ikterus obstruksi dan kolangitis akibat invasi tumor ke
duktus koledokus.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat diraba massa di daerah kandung empedu. Pada
pemeriksaan penunjang USG dan CT scan dapat membantu menemukan tumor
dan batu.
Diagnosa banding
Diagnosa bandingnya adalah kolesistolitiasis dan kolesistitis kronik, terutama
apabila ada dinding yang fibrotik.
Tatalaksana
Pencegahan dengan melakukan kolesistektomi pada penderita kolelitiasis
merupakan cara yang paling baik. Cara ini terbukti menurunkan angka kejadiankarsinoma kandung empedu. Apabila ditemukan karsinoma kandung empedu
sewaktu laparatomi, harus dilakukan kolesistektomi dan reseksi baji hepar selebar
3-5 cm disertai diseksi kelenjar limfe regional di daerah ligamentum
hepatoduodenale (de Jong, 2005).
Prognosis
Prognosis jangka panjang dengan karsinoma kandung empedu adalah buruk,
dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun yang dilaporkan adalah kurang dari
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
27/29
5%. Pasien dengan lesi kecil yang ditemukan secara kebetulan pada saat
kolesistektomi, mempunyai kesempatan yang lebih baik untuk kelangsungan
hidup jangka lama (Spencer, 2005)
7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
28/29
DAFTAR PUSTAKA
Brunicardi F, Charles, 2005 et al. Principles of Surgery. 8th ed.
New York: McGawHill;.p.1187-1193
Guyton, Arthur C dan John E hall. 1997 Fisiologi Gastrointestinal.
Dalam : Irawati Setiawan (Editor Bahasa Indonesia) Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC,. h. 1108-1109
Husadha, Yast, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Fisiologi
dan Pemeriksaan Biokimiawi Hati. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit
FKU;.. Halaman 225-226
Halimun EM, 1990, Ikterus. In: Sulaiman HA, dkk.
Gastroenterology Hepatologi. Bagian IPD FKUI Jakarta: Sagung Seto;. hal
90-117
Lindseth Glenda N, 2006, Ikterus dan Metabolisme Bilirubin.
Dalam : Hartanto Huriawati et al. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit volume 1 Edisi 6. Jakarta : EGC,. h.481-485
Ningrum. 2010, February 03. Ikterus Obstruktif (Obstructive
Jaundice). [Online] [Cited 2013 June 20]; Available from URL:
http://ningrumwahyuni.wordpress.com
Sulaiman, Ali, 2007, Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam
: Aru W Sudoyo et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.
Jakarta : Penerbitan IPD FKUI,. h. 420-423
Spencer SS, 2000, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Jakarta:
EGC, McGrawHill;.h. 455-469
Sjamsuhidajat R, 2005, de JW. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi dua.
Jakarta: EGC; h.198-200
http://ningrumwahyuni.wordpress.com/http://ningrumwahyuni.wordpress.com/http://ningrumwahyuni.wordpress.com/http://ningrumwahyuni.wordpress.com/7/29/2019 REFERAT Ikterus Lusi Print
29/29