Chirurgie Cardiotoracica si Cardiovasculara
Stenoza mitrala.-Valvuloplastia mitrala-
Valva mitral (VM)
In ciuda unei aparene de simpl supap cu rol hidrodinamic de
dirijare a fluxului sanguin din inima stng prin nchiderea i
deschiderea orificiului dintre AS i VS, VM (Fig. 1) este o structur
complex la care contribuie mai multe elemente anatomice (AS, VS,
inelul mitral atrio-ventricular, valvulele mitrale anterioar i
posterioar, cordajele tendinoase, muchii pilieri ai VS). Acestea
acioneaz n concert pentru ndeplinirea funciei valvei mitrale. In
structura sa se ntlnesc elemente nervoase, fibre de collagen,
fibroblati, fibre muscular netede i endoteliu diferit pe faa atrial
i pe faa ventricular. Nici structura i nici funcia VM nu au fost nc
complet elucidate.
Fiziopatologie si etiologie
Contracia sistolic a peretelui VS posterior condiionat de o
circulaie coronara adecvat prin artera circmflex stng contribuie la
micorarea orificiului mitral n sistol cu pn la 36%, astfel ca
celelate elemente anatomice descrise s poat asigura nchiderea etan
a orificiului mitral. Leziuni stenotice ale arterei circomflexe
stngi cu ischemie i diminuarea contractilitii peretelui posterior
al VS modific echilibrul complex al funciei valvei mitrale i
conduce la apariia insuficienei mitrale ischemice. Cauze care
interfereaz cu structura i funcia valvei mitrale genereaz apariia
unor boli valvulare: stenoza i insuficiena mitral, ca leziuni
izolate sau asociate, mixte. Malformaii congenitale (cum sunt cele
din canalul atrioventricular comun, parachute mitral valve),
leziuni produse de reumatismul poliarticular acut (stenoza mitral,
insuficiena mitral, leziuni mixte), tumori mixoame atriale stngi,
edocardita acut bacterian sunt cauze de reducere a orificiului
mitral i n consecin produc semne de SM.Stenoza valvei mitrale const
n reducerea suprafeei orificiului la valori sub 2,5 cm2 (fa de 4 6
cm2 valoare normal) prin ngro-area valvulelor, sudarea comisurilor,
scurtarea, fuzionarea i ngro-area cordajelor tendinoase ;i a
pilierilor, ascensionarea pilierilor spre marginea liber a
valvulelor. SM mpiedic umplerea VS. Leziunile subvalvulare
realizeaz un al 2-lea nivel de stenoz, pe lng cel de la nivelul
orificiului mitral. Fibroza i calcificarea valvulelor interferea-z
cu funcia valvular. Modificrile de mai sus reduc pliabilitatea i
mobilitatea valvulelor concomitent cu scderea ariei orificiului
mitral i apariia unei diferene de presiune ntre AS i VS gradient.
Frecvena SM este mai mare la femei dect la brbai raport F/B 2:1. SM
izolat se ntlnete la 40% din pacienii post cardit reumatic, iar 60%
dintre bolnavii cu SM au n evoluie reumatism poliarticular
acut.
Simptome
Primele simptome de dispnee apar obinuit precipitate de efort,
emoii, stress, activitate sexual, infecie, sarcin sau fibrilaie
atrial rapid datorit creterii gradientului transmitral. Infeciile
respiratorii repetate sunt caracteristice. Hemoptizia a fost
atribuit infeciilor pulmonare, infarctelor pulmonare, edemului
pulmonar acut i rupturii unor vase pulmonare mici. Embolismul
sistemic este frecvent n special n prezena fibrilaiei atriale. In
tabloul clinic al stenozei mitrale apar: a) Insuficiena ventricular
stng - dispneea de efort, orto-pneea, dispneea paroxistic nocturn,
care se datoresc sc-derii debitului VS i creterii presiunii AS.
Simptomele de insuficien ventricular stng n mod obinuit nu se
dato-resc disfunciei ventriculare stngi, ci mai degrab SM propriu
zise cu consecinele sale. In plus, n timp,VS scade n dimensiuni
datorit fluxului sanguin diminuat prin valva mitral. b) Insuficiena
ventricular dreapt apare n cadrul hiperten-siunii pulmonare cnd VD
devine insuficient producnd he-patomegalie, turgescen jugular,
edeme periferice, ascit, oboseal.
Semnele stenozei mitrale au fost descrise ca:
- scderea amplitudinii pulsului, fibrilaia atrial,oc apexian
vizibil, - zgomotul I (S1) accentuat - stenoza limiteaz nchiderea
spontan a valvei mitrale, valva rmne deschis pn la nchiderea forat
a acesteia de ctre sistola ventricular ; tardiv progresiunea
stenozei impiedec funcionarea valvei i intensitatea S1 scade, -
clacment de deschidere accentuat la marginea inferioar stng a
sternului, dup S2 (zgomotul 2), cnd valva mitral se deschide forat
n diastol prin presiunea crescut din AS.- Intervalul S2 - clacment
de deschidere poate indica nivelul presiunii n AS i gradul stenozei
mitrale- suflu presistolic, uruitur diastolic audibil dup efort, n
decubit lateral stng, la focarul mitral, dup clacmentul de
deschidere componenta pulmonar a S2 este crescut n intensitate n
prezena hipertensiuniii pulmonare- raluri pulmonare bilateral sunt
secundare creterii presiunii AS i a presiunii venoase pulmonare -
embolism sistemic cu origine n AS dilatat,n prezena fibrilaiei a-
triale cu semne de ischemie acut periferic. - mrirea VD produce o
micare sistolic a sternuluiIndicaiile de tratament chirurgical
constau n: - Contraindicaii ale valvotomiei mitrale percutane i
eecul acesteia - SM semnificativ (avm 60 mmHg) - Bolnavi
simptomatici NYHA II IV - SM cu risc de tromb-embolism (FA,
trombAS, embolii antece-dente)- Leziuni valvulare i coronariene
asociate - Hipertensiune pulmonar sever, Insuficien cardiac n
antecedente - Contraindicaii ale valvotomiei mitrale percutane i
eecul acesteia Tratamentul chirurgical este eficient n:
- eliminarea simptomelor i - prelungirea duratei de via la
bolnavii simptomatici. Acesta const n - valvuloplastie mitral pe
cord-deschis sau - nlocuire valvular mitral.Procedeul chirurgical
realizeaz: 1. Deschiderea la vedere a comisurilor pstrnd
integritatea valvu-lelor i cordaje tendinoase pe ambele versante
ale valvulelor, 2. Separarea cordajelor fuzionate, incizarea
pilierilor aglutinai i as-censionai, rezecia n suprafa a zonelor
ngroate, 3. Aplicarea unor fire comisurale izolate - procedeul
Wooler - sau aplicarea unui inel mitral de anuloplastie, 4.
Testarea competenei valvei intraoperator. Valvuloplastia mitral pe
cord-deschis n prezena unor modificri morfologice corectabile poare
oferi o durat de funcionare nde-lungat a valvei mitrale.
a. Protez valvular cu bil (Starr Edwards) n poziie mitral b.
Bioprotez porcin n poziie mitral (desene reproduse)nlocuirea valvei
mitrale: a. raporturi anatomice ale valvei mitrale, b.excizia
valvei mitrale, c. meninerea unor poriuni de valv pentru pstrarea
continuitii la pilieri, d. nlocuirea valvei mitrale cu protez cu 2
valvule, e. bioprotez porcin pentru nlocuirea valvei mitrale.
