Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes melitus Tipe 2 di
Indonesia 2011
Bagian Anastesi dan ReanimasiFakultas Kedokteran Universitas
Riau20012PropofolBulqis VellayaJos Arno M.SWan
GilangPendahuluanPropofol merupakan obat anastesi IV yang paling
banyak digunakan saat ini.Penelitian klinis pertama kali dilakukan
oleh Kay and Rolly pada tahun 1977 mengkonfirmasi bahwa propofol
memiliki kemampuan menginduksi anestesia.Propofol biasa digunakan
untuk induksi dan maintenance anestesi dan sedasi baik di ruang
operasi atau diluar ruang operasi.Karakteristik physicochemical
Propofol merupakan salah satu grup alkilfenol (alkylphenols)
yang memiliki efek hipnotik pada binatang.Alkilfenol berwujud
minyak pada suhu ruangan, tidak larut pada pelarut air dan sangat
larut dalam lemak.Berbagai formula di jual di pasaran saat ini:
Formula terbaru tanpa cromophor terdiri atas 1 % propofol, 10%
minyak kedelai, 2,25% glycerol, dan 1,2% purified egg phosphatide.
Selain itu ditambahkan juga disodium edentate (0,005%) sebagai
penghambat pertumbuhan bakteri.
Semua formula yang tersedia di pasaran stabil pada suhu ruangan,
dan tidak sensitive terhadap cahaya. Apabila pengenceran propofol
diperlukan, maka pengencer yang digunakan adalah dextrose 5%.
Penggunan pengencer yang lain dapat menyebabkan perubahan
farmakokinetik dan farmakodinamik obat, merusak emulsi, dan
menurunkan efek propofol.Metabolisme
Propofol dimetabolisme dengan cepat oleh hati dengan
mengkonjugasikan propofol dengan glucoronide dan sulfat untuk
membentuk metabolit yang larut dalam air.Kemudian komponen ini akan
dikeluarkan oleh ginjal.1% hasil metabolisme propofol yang
dikeluarkan ginjal masih dalam bentuk utuh, dan hanya 2% yang
dieksresikan pada feses.Efek pada sistem saraf pusat
Efek hipnotik propofol terjadi akibat peningkatan aminobutyric
acid yang menginduksi klorida.Proses ini terjadi dengan cara
propofol berikatan dengan reseptor sub unit GABA, pengikatan sub
unit 1, 2 dan sub unit 3 merupakan faktor yang penting untuk
menimbulkan efek hipnotik pada propofol, selain itu sub unit dan
sub unit -2 juga berkontribusi memodulasi efek propofol pada
reseptor GABA.Propofol berinteraksi dengan reseptor GABA pada
hipocampus kemudian menghambat pelepasan acetilkolin pada
hipocampus dan korteks prefrontalis. Propofol juga menghambat
pelepasan N-metil-D-aspartat (NMDA) yang merupakan sub tipe
reseptor glutamat yang memodulasi chanel natrium, aksi ini
berkontribusi pada central nervus system.Penelitian menunjukan
bahwa propofol mempunyai efek depresan langsung pada neuron di
medula spinalis. Berkebalikan dengan barbiturat, propofol tidak
memiliki efek analgesik. Efek samping propofol yang sering ditandai
adalah mempunyai efek emetik. Onset hipnotik setelah pemberian
dosis 2,5 mg/kgBB berlangsung sangat cepat, dengan puncak efek
terlihat pada detik 90-100.
Dosis maintenense propofol untuk menghilangkan kesadaran yaitu
1-1,5 mg/kgBB IV.Durasi hipnosis sangat tergantung pada dosis,
pemberian dosis 2-2,5 mg/kgBB menyebabkan hipnosis selama 5-10
menit.Umur juga mempengaruhi dosis induksi, umur diatas 2 tahun
menyebabkan efek hipnosis meningkat, sedangkan peningkatan umur
menyebabkan penurunan efek hipnotik.
Infus propofol sebanyak 2mg/kgBB/jam dapat menstimulasi
timbulnya amnesia.Propofol juga diperkirakan menimbulkan perasaan
tenang pada pasien, halusinasi, fantasi sex, opistotonus.Efek
propofol pada EEG setelah pemberian dosis 2,5 mg/kgBB diikuti
dengan infus maintenance menunjukkan peningkatan gelombang diikuti
dengan perubahan frekwensi gelombang dan . Infus dengan tetesan
cepat menimbulkan burst suppression.Sama dengan anestesi IV
lainnya, propofol tidak mempengaruhi batang otak bagian
auditory.Kejang setelah pemberian propofol pernah dilaporkan
setelah pemberian induksi akan tetapi pada penelitian lainnya
menunjukkan bahwa propofol memiliki efek anti-konvulsan yang
tergantung dosis (dose dependent).Pada laporan beberapa kasus,
propofol digunakan untuk mengobati kejang epilepsi.Pernah juga
dilaporkan terjadi kejang setelah pemberian propofol yang terjadi 6
hari setelah anestesi akan tetapi biasanya ini terjadi pada pasien
dengan riwayat kejang sebelumnya(1:50.000 administrasi). Propofol
menurunkan tekanan intrakranial pada pasien dengan tekanan
intrakaranial yang normal atau meningkat.Penurunan TIK (30-50%)
berhubungan dengan penurunan tekanan perfusi serebral, tapi
bagaimanapun penggunaan propofol pada pasien cedera kepala harus
dibatasi untuk menimbulkan sedasi sedang (konsentrasi propofol
dalam darah 2g/mL, infusan 25-75 g/kgBB/ menit Propofol secara akut
dapat menurunkan tekanan intraokuler (30-40%) dibandingkan dengan
tiopental, propofol memiliki efek yang lebih besar untuk menurunkan
tekanan intraokuler.Efek neuroprotektif propofol masih
kontroversial, menurut penelitian pemberian propofol untuk
mengatasi burst suppression menyebabkan outcome neurologis yang
lebih baik dan kusakan jaringan otak akibat inkomplit iskemik pada
tikus lebih sedikit jika dibandingkan dengan fentanyl.. Penelitian
terbaru mengindikasikan bahwa propofol dapat melindungi neuron dari
iskemik injury melalui proses eksitotoksisiti, tapi efek
neuroproteksi ini hanya akan bertahan apabila iskemik yang terjadi
masih ringan.
Efek pada sistem respirasi
Apnoe terjadi setelah proses induksi propofol, kejadian dan
durasi apnoe tergantung pada dosis, kecepat injeksi dan
premedikasi.Durasi apnoe yang terjadi akibat induksi propofol bisa
cukup lama (>30 detik).Insiden prolong apnoe (>30 detik)
biasanya dikarenakan penambahan opiad untuk premedikasi.Insiden
apnoe akibat propofol lebih sering ditemukan dibandingkan pemberian
induksi anestetik IV lainnya. Pada penelitian klinis yang terbaru,
infus maintenance propofol pada dosis 100g/kgBB/menit menurunkan
40% volume tidal dan meningkatkan frekwensi respirasi (perubahan
menit ventilasi tidak dapat diprediksi).Respon resipirasi tehadapap
CO2 juga menurun selama pemberian infus maintenance propofol.Pada
dosis 100g/kgBB/menit terjadi penurunan sebanyak 58% respon CO2,
ini setara dengan efek depresi akibat infusan 3mg/kgBB/menit
tiopental.Propofol (50-120g/kgBB/menit) menyebabkan depresi
ventilasi terhadap hipoksia, mungkin ini disebabkan efek langsung
kemoreseptor carotidbody.Propofol menginduksi terjadinya
bronkodilatasi pada pasien dengan PPOK, propofol menginduksi
refleks vagal pada konsentrasi rendah dan methacoline menginduksi
bronkokonstriksi pada dosis tinggi.Penggunakan propofol secara
preservatif penting untuk menimbulkan aktivitas bronkodilator.
Propofol juga memiliki efek pasien dengan ARDS (Adult
Respiratory Distress Syndrome).Propofol juga memperkecil efek
vasokonstriksi akibat hipoksia paru.Efek propofol pada tonus
vasomotor pulmonar dengan jalan menghambat asetilkolin sehingga
terjadi induksi vasodilatasi pulmoner melalui metebolisme
nitritoxyde sitokrom p450.
Efek pada sistem kardiovaskuler
Efek propofol yang paling sering terjadi yaitu penurunan tekanan
darah selama induksi anestesi.Dosis induksi 2-2,5mg/kgBB
menyebabkan penurunan tekanan sistolik sebesar 25-40%.Perubahan
yang sama juga terjadi pada tekanan arteri rata-rata dan tekanan
diastolik.Meskipun terjadi penurunan tekanan sistemik setelah
induksi propofol, efek depresan terhadap otot jantung oleh propofol
masih kontroversial.Penurunan cardiac output setelah pemberian
propofol terjadi akibat hambatan saraf simpatis pada jantung.Efek
vasodilator propofol terjadi melalui beberapa mekanisme diantaranya
yaitu :hambatan pada aktivitas simpatis, efek langsung terhadap
mobilisasi kalsium pada intrasel otot halus, menghambat sintesis
prostacyclin pada sel endotelial, penurunan angiotensin 2 sehingga
terjadi masukkan kalsium, aktivasi dari chanel K+ adenosintrifosfat
dan stimulasi nitrit oxyde.Denyut jantung tidak dipengaruhi secara
signifikan setelah induksi propofol.Mekanismenya yaitu propofol
menghambat barorefleks sehingga mengurangi respon takikardi
terhadap hipotensi.Propofol memiliki efek langsung yang minimal
terhadap fungsi nodus sinoarterial.Propofol memperkecil efek
penurunan denyut jantung akibat pemberian atropin.Selama pemberian
infus propofol 10mg/kgBB/jam dan pemberian atropin 30g/kgBB
meningkatkan denyut jantung 20x/menit hanya pada 20% subjek
dibandingkan dengan tanpa pemberian propofol pada 100%
subjek.Kombinasi propofol dan fentanyl merupakan stimulus yang
potensial untuk memicu hipotensi.Penelitian dengan data terbatas
menunjukkan bahwa ketamin 0,5mg/kgBB lebih baik dalam mencegah
hemodinamik setelah induksi propofol baik diberikan sendiri maupun
diberikan bersamaan dengan fentanyl.Pada anestesi maintenance
dengan pemberian infus propofol tekanan darah sistolik juga
berkurang hingga 20-30% dibandingkan dengan denyut jantung
preinduksi.Efek kardioprotektif dari propofol jika dibandingkan
dengan anestesi inhalasi pada operasi jantung atau cardio pulmonari
by pass masih diperdebatkan.Penelitian lain yang membandingkan
desflurane dan propofol pada pasien yang akan dilakukan coronari
arteri by pass menunjukkan hasil yang hampir sama.Akan tetapi
penelitian lain dengan memberikan propofol dosis tinggi
(100g/kgBB/menit), propofol dosis rendah 60g/ kgBB/menit diberikan
dengan pompa dan tetrasi isoflurane selama pembedahan menunjukkan
hasil troponin level dan hemodinamik yang lebih baik pada
pemeberian propofol dosis tinggi dibandingkan dengan isoflurane dan
propofol dosis rendah.Jadi penelitian ini mengindikasikan efek
kardioprotektif dari propofol tergantung pada dosis obatEfek
lainnya
Propofol serupa dengan tiopental, tidak menyebabkan blokade
neuromuskular.Propofol tidak membangkitkan elektromiogram atau
twitch tension.Walaupun demkian pemberian propofol tunggal sebelum
intubasi dilaporkan intubasi dapat berjalan baik.Propofol tidak
memicu terjadinya malignant hiperthermy.
Propofol setelah pemberian dosis tunggal atau infus tidak
mempengaruhi sintesis kortikostiroid atau meningkatkan respon
terhadap stimulasi adrenokortikotropik hormon (ACTH).Propofol dalam
bentuk emulsi tidak mempengaruhi fungsi hepar, hematologi dan
fibrinolitik. Reaksi anafilaksis terhadap formula baru propofol
pernah dilaporkan.. Pada beberapa pasien respon imun yang meningkat
disebabkan oleh propofolnya bukan karena emulsi lipid.Pasien yang
mengalami reaksi anafilaksis biasanya memiliki riwayat respon
alergi.Pada pasien dengan multiple drug alergi, penggunaan propofol
harus hati-hati.Propofol menurunkan kemotaksis leukosit
polimorfonuklear, tapi tidak meningkatkan fagositosis.Penelitian
menunjukkan propofol menghambat fagositosis S.Aureus dan
E.coli.Penelitian ini berkaitan dengan peningkatan resiko infeksi
sistemik yang mengancam nyawa berhubungan dengan pengunaan
propofol.Pemberian propofol berkaitan dengan berkembangnya
pankreatitis.Perkembangan pankreatitis ini berkaitan dengan
hipertrigliserimia.Pada pasien ICU, propofol yang diberikan untuk
sedasi yang lama terutama pada pasien tua, konsentrasi trigliserid
serum harus dimonitor secara rutin.
PenggunaanInduksi dan maintenance anestesiPropofol sangat tepat
untuk induksi dan maintenence anastesi.Dosis induksinya yaitu 1-2,5
mg/kgBB.Kondisi fisiologis yang mempengaruhi dosis induksi yaitu
umur, lean body mass dan central blood volume.Pemberian premedikasi
dengan opiat atau benzodiazepine atau keduanya dapat menurunkan
dosis induksi
Pada pasien dengan umur lebih dari 60 tahun, direkomendasikan
dosis induksi propofol yaitu 1 mg/kgBB (dengan premedikasi) dan
1,75 mg/kgBB (tanpa premedikasi).Pada pasien dengan ASA III atau IV
penggunaan propofol dengan opiat dapat menimbulkan hipotensi yang
nyata.Untuk mencegah hipotensi pada pasien yang sakit atau pasien
dengan pembedahan jantung, pemberian cairan harus diberikan
terlebih dahulu untuk mentoleransi.Dilusi propofol hingga 0,5 mg/ml
dapat mengurangi efek terhadap hemodinamik. Pada anak-anak dosis
induksinya ditingkatkan yaitu 2-3 mg/kgBB. Hal ini disebabkan
perbedaan farmakokinetik.Propofol saat digunakan untuk induksi
dapat menyebabkan proses recovery dan pengembalian fungsi
psikomotor yang lebih cepat dibandingkan tioepental atau
methohexitalKejadian mual dan muntah saat induksi propofol lebih
kecil dibandingkan anastesi intravena lainnya disebabkan efek
antiemetik propofol.Propofol juga menyebabkan proses recovery yang
lebih baik dan lebih cepat dibandingkan dengan barbiturat untuk
anastesi maintenence.Proses recovery propofol sebanding dengan
isoflurance, enflurance dan sevoflurance.Proses recovery
desflurance lebih cepat dibandingkan propofol.Beberapa penelitian
menyatakan bahwa penggunaan propofol untuk induksi dan infusan
dengan dosis 50-200 g/kgBB/menit diganbungkan dengan opioid untuk
maintenance maka didapatkan hemodinamik yang tekontrol selama
operasi dan episode iskemik yang sama ketika menggunakan enflurane
atau opioid
Sedasi
Propofol digunakan untuk sedasi selama proses pembedahan dan
untuk pasien yang menggunakan ventilasi mekanik di ICU.Infusan
propofol untuk mencapai efek sedasi biasanya menyebabkan recovery
yang cepat setelah infusan dihentikan.Penelitian menunjukkan pasien
yang disedasi di ruang ICU dengan penggunaan propofol akan pulih
kesadaran dalam waktu 10 menit.Tetesan infus yang digunakan untuk
sedasi sebagai tambahan atas anestesi regional pada pasien yang
sehat lebih sedikit dibandingkan tetesan infus untuk general
anestesi (30-60g/kgBB/menit).Meskipun farmakokinetik propofol
menjadikannya pilihan utama untuk sedasi yang lama, akan tetapi
efek terhadap hemodinamik dan kejadian hipertrigliseridemia
(potensial menimbulkan pankreatitis harus diperhatikan) serta
sindrom infus propofol harus di awasi ketat.Berdasarkan guideline
american college of critical care medicine merekomendasikan pasien
yang menerima propofol untuk sedasi jangka lama harus dimonitor
atas kejadian asidosis metabolik ataupun aritmia. Secara umum infus
propofol > 30 g/kgBB/menit dapat menyebabkan amnesia pada
pasien..Jika dibandingkan dengan midazolam sebagai sedatif,
propofol memiliki kontrol yang baik dan waktu recovery lebih
cepatEfek samping dan kontraindikasi
Induksi anestesi mengggunakan propofol berkaitan dengan beberapa
efek samping diantaranya, nyeri saat injeksi, miotonus, apnoe,
hipertensi dan tromboflebitis (jarang terjadi).Kejadian nyeri pada
tempat injeksi lebih kurang sama dengan etomidate, methohexital,
akan tetapi derajat nyerinya lebih berat dibandingkan dengan
tiopental.Nyeri pada tempat penyuntikan dapat dihindari dengan
memilih vena yang besar dan hindari menggunakan vena pada daerah
dorsum tangan serta tambahkan lidokain sebelum penggunaan
propofol.Fostropofol menyebabkan nyeri yang lebih kecil pada tempat
injeksi , tapi meningkatkan insidensi tingling (ketidaknyamanan
pada daerah genital).Mioklonus lebih sering terjadi setelah
pemberian propofol dibandingkan tiopental, tapi lebih sedikit
kejadiannya dibandingkan etomidate dan methohexital.Kejadian apnoe
akibat propofol sama halnya dengan kejadian apnoe setelah pemberian
tiopental atau methohexital. Propofol menyebabkan kejadian apnoe
>30 detik.Efek samping yang paling sering terjadi setelah
induksi propofol adalah hipotensi, apalagi jika diberikan bersamaan
dengan opioid.Pada intubasi endotrakeal, perubahan MAP (Mean
Arterial Pressure), denyut jantung dan resistensi vaskular sistemik
tidak terpengaruh secara signifikan setelah pemberian propofol jika
dibandingkan tiopental.Sindrom infusan propofol jarang terjadi,
tetapi sindrom lethal ini berkaitan dengan infus propofol dengan
dosis 40 mg/kgBB/jam selama >48 jam.Kejadian klinis lain yang
berhubungan dengan sindrom infus propofol adalah akut reflaktori
bradikardi yang memicu asistol.Biasanya ditandai dengan gejala
asidosis metabolik (base defisit >10mmol/L-1), rhabdomiolisis,
hiperlipidemia, dan pembesarah hati atau perlemakan
hati.Manifestasi lainnya yaitu kardiomiopati dengan gagal jantung
akut, skeletal miopati, hiperkalemia, hepatomegali dan lipemia.
Teori yang menyebabkan terjadinya sindrom infus propofol
diantaranya yaitu oksisitas mitokondria, defek mitokondria,
kegagalan oksigenasi jaringan, defisiensi karbohidrat.Faktor resiko
pertama memicu perkembangan sindrom ini yaitu distribusi oksigen
yang buruk, sepsis, trauma serebral yang berat, dan dosis propofol
yang tinggi.Pada penelitian yang lain, peningkatan lipemia
kemungkinan disebabkan oleh kegagalan hati untuk meregulasi lemak,
oksigenasi yang rendah, atau kekurangan glukosa.
