DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN NON-CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS
(NCSE)
Oleh : MIAKO PASINGGI 060 111 208
Pembimbing : dr. ARTHUR H.P. MAWUNTU, Sp.S
BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO 2012
1
LEMBAR PENGESAHAN Tugas wajib dengan judul DIAGNOSIS DAN
PENATALAKSANAAN NONCONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS (GCSE) telah
dikoreksi, disetuju, dan dibacakan pada 11 Februari 2012
Mengetahui Pembimbing,
dr. ARTHUR H. P. MAWUNTU, Sp.S
2
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN NON-CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS
(NCSE)PENDAHULUAN Status Epileptikus merupakan masalah kesehatan
umum yang diakui meningkat akhir-akhir ini terutama di negara
Amerika Serikat. Ini
berhubungan dengan mortalitas yang tinggi dimana pada 152.000
kasus yang terjadi tiap tahunnya di USA menghasilkan kematian.
Begitu pula dalam praktek sehari-hari Status Epileptikus merupakan
masalah yang tidak dapat secara cepat dan tepat tertangani untuk
mencegah kematian ataupun akibat yang terjadi kemudian. Status
epileptikus (SE) merupakan masalah klinis utama yang sering terjadi
pada masa kanak-kanak dengan potensi morbiditas yang tinggi dan
merupakan kegawatdaruratan neurologis yang membutuhkan perawatan
intensif. Status epileptikus dibagi menjadi bentuk konvulsif
(convulsive status epilepticus = CSE) dan non-konvulsif
(non-convulsive status epilepticus = NCSE), dan kejangnya dapat
umum atau parsial. 1,2
DEFINISISE awalnya didefinisikan sebagai suatu kejang yang terus
berlangsung untuk waktu yang cukup panjang atau cukup sering
berulang untuk menghasilkan suatu kondisi epileptik yang tetap dan
bertahan lama.1 Meskipun ada beberapa kontroversi, interval waktu
untuk suatu kejang agar dapat didefinisikan sebagai SE adalah 30
menit oleh kebanyakan peneliti, karena pada data penelitian
terhadap hewan menunjukkan bahwa cedera saraf dapat terjadi setelah
45-60 menit aktivitas kejang yang terus menerus.2,3,4 SE secara
fisiologis didefinisikan sebagai aktivitas epilepsi tanpa adanya
normalisasi lengkap dari neurokima dan homeostatis fisiologis dan
memiliki spektrum luas dari gejala klinis dengan berbagai
patofisologi, anatomi, dan etiologi.2 Atas dasar pertimbangan ini,
NCSE telah didefinisikan sebagai perubahan kognitif atau perilaku
yang berlangsung selama setidaknya 30 menit, dengan bukti kejang
pada EEG. Beberapa penulis percaya bahwa definisi yang lebih tepat
dari NCSE harus mencakup
3
aktivitas kejang elektrografik yang jelas, pelepasan
elektrografik berirama dengan kejang klinis, dan respon klinis atau
elektrografik terhadap pengobatan.1,5 Definisi konsensus berikut
ini diusulkan pada tahun 2004 sebagai hasil dari pertemuan
internasional tentang NCSE: NCSE adalah istilah yang digunakan
untuk menunjukkan berbagai kondisi dimana aktivitas kejang
elektrografik berkepanjangan dan mengakibatkan gejala klinis
non-konvulsif. Usulan ini diselesaikan dengan pengaturan durasi
kejang minimal 30 menit untuk diagnosis NCSE dan deskripsi pola EEG
yang jelasjelas menunjukkan NCSE.2
KLASIFIKASIKlasifikasi status epileptikus penting untuk
penanganan yang tepat, karena penanganan yang efektif tergantung
pada tipe dari status epileptikus. Pada umumnya status epileptikus
dikarakteristikkan menurut lokasi awal bangkitan area tertentu dari
korteks (Partial onset) atau dari kedua hemisfer otak (Generalized
onset)- kategori utama lainnya bergantung pada pengamatan klinis
yaitu, apakah konvulsi atau non-konvulsi.6 Banyak pendekatan klinis
diterapkan untuk mengklasifikasikan status epileptikus. Satu versi
mengkategorikan status epileptikus berdasarkan status epileptikus
umum (tonik-klonik, mioklonik, absens, atonik, akinetik) dan status
epileptikus parsial (sederhana atau kompleks). Versi lain membagi
berdasarkan status epileptikus konvulsif (overt atau subtle) dan
status epileptikus non-konvulsif (parsial kompleks, absens, koma,
dan gangguan belajar). Versi ketiga dengan pendekatan berbeda
berdasarkan tahap kehidupan (batas pada periode neonatus, infan dan
anak-anak, anak-anak dan dewasa, hanya dewasa). 2,3,4 Konvulsif
Status Epileptikus a. Overt generalized convulsive status
epilepticus Ini merupakan bentuk dari SE yang paling sering
dihadapi dan potensial dalam mengakibatkan kerusakan. Kejang
didahului dengan tonik klonik umum. Pada status tonik klonik umum,
serangan berawal dengan seriang kejang tonik klonik umum tanpa
pemulihan kesadaran diantara serangan dan peningkatan frekuensi.
Setiap kejang berlangsungn dua tiga menit dengan fase tonik yang
melibatkan otot-otot aksial dan pergerakan pernapasan yang
terputus-putus. Penderita menjadi sianosis, hyperpnea, retensi CO2,
adanya takikardia dan peningkatan tekanan darah, hyperpireksia,
hiperglikemia dan peningkatan laktat serum4
terjadi yang mengakibatkan penurunan pH serum dan asidosis
respiratorik dan metabolik. Aktivitas kejang sampai lima kali pada
jam pertama pada kasus yang tidak tertangani.2,3 b. Subtle
generalized convulsive status epilepticus Merupakan lanjutan dari
generalized convulsive status epileptikus dengan atau tanpa
aktivitas motorik. Manifestasi klinik seperti gerakan halus,
nistagmus, atau fasikulus dan merupakan hasil dari kerusakan otak.2
Non-Konvulsif Status Epileptikus a. Status epileptikus absens (SE
absens) Bentuk status epileptikus yang jarang dan biasanya dijumpai
pada usia pubertas atau dewasa. Adanya perubahan dalam tingkat
kesadaran dan status presen sebagai suatu keadaan mimpi (dreamy
state) dengan respon yang lambat seperti menyerupaislow motion
movie dan mungkin bertahan dalam waktu periode yang lama. SE absens
ditandai oleh suatu keadaan bingung (konfusi) berkepanjangan yang
berkaitan dengan kelainan EEG umum sangat berbeda dari keadaan
interiktal. Kedua gambaran ini berespon dengan segera terhadap obat
antiepilepsi. Pasien dalam SE absens biasanya bingung dan merasa
mengantuk, tapi agitasi, perilaku kasar, dan halusinasi
kadang-kadang dapat terjadi. Penurunan kesadaran mungkin sangat
ringan sehingga masih dapat melakukan beberapa kegiatan
sehari-hari. Berkaitan dengan otomatisasi, berkedip, dan sentakan
kepala dan anggota gerak juga dapat diamati sehingga menghasilkan
suatu tumpang tindih antara SE absens dan subtle SE. 3 Pada EEG
terlihat aktivitas puncak 3 Hz monotonus (monotonous 3 Hz spike)
pada semua tempat.Respon terhadap status epileptikus Benzodiazepin
intravena didapati. Gambaran EEG iktal sangat banyak, dan mereka
meliputi pelepasan lonjakan dan gelombang 3 Hz, seperti halnya
perlambatan ritmik, gelombang lambat dan lonjakan, polilonjakan
(polyspikes) dan perlambatan dasar yang difus (Gambar 1). SE absens
memiliki kecenderungan kuat untuk kambuh kembali.3
5
Gambar 1. Gambaran EEG pada SE absens.(A) EEG normal dari anak 6
tahun. (B) Gambaran EEG pada anak 6 tahun dengan SE absens yang
menunjukkan pelepasan lonjakan dan gelombang secara umum berirama
(ritmik) terus menerus.
b. Status epileptikus parsial kompleks Perbedaan SE parsial
kompleks dari SE absens sulit dicapai atas dasar klinis saja.
Seperti pada SE absens, pasien dengan SE parsial kompleks juga
dalam keadaan bingung, dan lateralisasi yang jelas mungkin
hilang/tidak ditemukan. Kriteria untuk diagnosis klinis SE parsial
kompleks telah diringkas sebagai berikut kejang parsial kompleks
berulang tanpa pemulihan penuh kesadaran diantara kejang atau
keadaan senja epilepsi terus menerus dengan siklus/perputaran
antara fase tanpa respons dan fase respons sebagian. Unsur/elemen
perputaran/siklus tidak selalu hadir dan definisi ini tetap menjadi
kontroversi.7 Gejala SE parsial kompleks dapat mencakup amnesia,
afasia, perilaku aneh dan hemiparesis. EEG penting untuk membuat
suatu diagnosis yang benar. Kelainan iktal yang fokal dan meliputi
gelombang dan lonjakan lambat, polyspike dan perlambatan ritmis.
Suatu generalisasi sekunder mungkin terjadi, berpotensi menyebabkan
kebingunan diagnostik. Kesulitan diagnostik ini dapat diatasi bila
kelainan fokal interiktal ditemukan pada EEG gambaran ini juga
merupakan bagian dari kriteria diagnotik SE parsial kompleks yang
diusulkan oleh berbagai peneliti. Kelainan fokal seringkali
terlihat pada lobus temporal, dan sering mencerminkan adanya lesi
akut atau kronik yang mendasarinya. 7,86
c. NCSE pada Keadaan Koma Sebagian besar pasien koma menunjukkan
gambaran NCSE. NCSE dapat mewakili penyebab koma secara langsung
maupun menjadi konsekuensi dari lesi yang mendasarinya yang
menimbulkan berbagai gejala neurologis. Di antara kesulitan
lainnya, masalah dalam menetapkan sebab dan akibat pada pasien koma
dapat menunda waktu untuk diagnosis NCSE, dengan potensi
memburuknya prognosis nanti. Dalam serangkaian kasus 47 pasien
dewasa yang mengalami koma, tiga kategori yang berbeda
diidentifikasikan: pasien SE dengan bukti klinis dan EEG, pasien
yang terutama menunjukkan tanda-tanda klinis aktivitas kejang yang
hampir tidak kentara, dan pasien dengan bukti EEG saja. Dalam studi
ini, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan anatar tiga
kelompok ini sehubungan dengan etiologi SE, respons terhadap
terapi, ataupun hasil akhir. Meskipun demikian, penelitian terakhir
menunjukkan bahwa hasil itu jauh lebih buruk pada pasien dengan
NCSE setelah CSE dibandingkan dengan mereka yang dalam episode CSE
yang ditangani dengan sukses. Banyak studi yang diterbitkan
mengenai NCSE pada pasien dewasa yang mengalami koma menunjuk pada
kebutuhan mutlak akan pemantauan EEG terus menerus setelah CSE,
dengan tujuan khusus mengidentifikasi pasien NCSE dan mengelolanya
secara tepat.3,6,8 d. NCSE pada Gangguan Belajar9 Kelainan EEG
diduga berhubungan dengan masalah kognitif bila ada kelainan
fungsional atau struktural otak dan ini menyebabkan terjadinya
kesulitan belajar. Sebab itu sejak ditemukan Electroencephalography
(EEG) oleh Hans Berger (1929), EEG merupakan alat bantu untuk
pemeriksaan neurofisiologis aktivitas otak dan menjadi dasar untuk
pemeriksaan penunjang pada anak dengan kesulitan belajar. Lepasan
gelombang epileptiform selama perekaman EEG akan diikuti penurunan
fungsi kognitif. Penelitian lain juga mendukung adanya perubahan
gelombang EEG pada anak dengan kesulitan membaca (disleksia).
Gelombang ireguler pada rekaman EEG anak disleksia yang sesuai
dengan tingkat kesulitan membacanya. Karena itu abnormalitas
gelombang EEG pada anak dengan kesulitan belajar dianggap sebagai
bukti utama dari disfungsi serebral. Perubahan kognitif sementara
yang menyertai disritmia serebral intermiten memenuhi definisi
serangan epilepsi, dan cukup untuk menjadi dasar pemberian terapi
obat anti epilepsi (OAE).
7
Lamotrigin merupakan OAE baru yang dipakai sebagai terapi
tambahan tetapi dapat dipakai sebagai monoterapi dengan efek
samping minimal. Lamotrigin dapat mengatasi kejang juga memperbaiki
abnormalitas gelombang EEG interiktal serta mempunyai pengaruh
positif pada kualitas hidup penderita karena dapat memperbaiki
fungsi kognitif. Lamotrigin menekan aktivitas epileptiform
interiktal sehingga penderita yang gelombang epileptiformnya
berkurang mengalami perubahan tingkah laku. Hal ini juga didapati
pada penderita epilepsi yang memakai Lamotrigin dan terbukti
memberikan perbaikan performance kognitif.
EPIDEMIOLOGI Mengumpulkan data epidemiologi pada NCSE merupakan
hal yang sangat sulit oleh karena definisi dan klasifikasi yang
membingungkan seperti yang dijelaskan sebelumnya. Kebanyakan data
muncul dari pusat penanganan epilepsi tersier dan fakta ini mungkin
berkontribusi pada penghitungan berlebihan dari nilai insidensi dan
prevalensi yang sebenarnya. Angka kejadian keseluruhan populasi
NCSE diperkirakan 5,6-18,3 per 100.000 orang per tahun berdasarkan
lima studi epidemiologis utama. Proporsi pasien NCSE di antara
penderita SE dapat diperkirakan berkisar antara 4% sampai
25%.Sebuah studi prospektif terhadap 236 pasien dalam keadaan koma
yang berusia antara 1 bulan sampai 87 tahun menunjukkan bahwa 8%
memenuhi kriteria NCSE.10,11 ASPEK PATOFISIOLOGI Aspek
patofisiologi NCSE serupa dengan yang diamati pada bentuk konfulsif
SE pada level selular dan jaringan lokal (neuronal/astroglial),
tetapi mereka berbeda pada level di otak dan seluruh tubuh. Neuron,
sel astroglial dan jaringan lokal kecil dipengaruhi oleh aktivitas
epileptik kontinyu GCSE dan hampir semua bentuk NCSE (kecuali AS)
menunjukkan kejadian elektrokemikal dipicu oleh sinkron rangsangan
berlebihan. Rangsangan berlebihan ini dihasilkan dari peningkatan
langsung mekanisme rangsangan atau penurunan jaringan penghambat
lokal (yaitu gangguan inhibisi), atau keduanya. Rangsangan
berlebihan biasanya berhubungan dengan kelebihan glutamatergik
neuron yang juga melampaui kapasitas reuptake-glutamat (penyannga)
oleh sel astroglial. Jumlah toksik glutamat ekstraseluler
merangsang secara berlebihan reseptor glutamat dan menginduksi8
gangguan homeostatis-ekstra/intraselular Ca2+ dengan akumulasi
konsentrasi intraneuronal sitotoksik Ca2+. Kelebihan mesenger kedua
ion Ca2+ melumpuhkan atau menambah angka arus proses vital
metabolik untuk neuron dan menginduksi kematian sel akut atau
apoptosis. Kebutuhan energi tinggi neuron dengan rangsangan
berlebihan menggabiskan pool sumber energi otak yang hampir
semata-mata tergantung pada glukosa. Kerusakan energi menyebabkan
hilangnya fungsi Na+/ K+ - ATPase yang diikuti oleh kerusakan
homeostatis transmembran ion dan oleh influx air ke dalam sistem
saraf dan sel astroglia, pembengkakan dan kematian sel. Sebagai
konsekuensi lainnya, racun metabolik, nitrit oksida yang terbentuk
saat aktifasi dari sistem saraf dan bentuk NO sintase, dan racikal
bebas dapat berkumpul secara intra dan ekstralseluler, dan lebih
jauh lagi bertindak sebagai substansi sitotoksik, khususnya pada
membran sel, atau sebagai bahan kimia penarik untuk sel-sel yang
mengalami inflamasi. Akhirnya, dapat terjadi destruksi lokal dari
jaringan otak yang fungsional dan gliosis dengan hilangnya fungsi
yang berakibat gangguan neurologis persisten atau onset atau
gangguan kelainan epilepsi.
Gambar 2: Patofisiologi NSCE
Pada level keseluruhan tubuh, GCSE memiliki konsekuensi tambahan
dari aktifitas motorik yang kelelahan yang mengakibatkan perubahan
motorik yang besar seperti asidosis laktat, hipertermi, fase
dekompensasi kerja saraf simpatik. Saat menetap, faktor-faktor ini
dapat menciptakan kondisi darurat yang mengancam nyawa. Dalam
kontrasnya, NCSE tidak9
akan memasukkan penggunaan energi seluruh tubuh dalam rumusan
metaboliknya karena kurangnya aktifitas motorik yang berlebihan,
tetapi penting untuk dicatat bahwa aktifitas epileptik yang
berlangsung terus menerus pada daerah otak yang non-motorik,
seperti pada lobus temporal atau insular dan opercular kortex,
dapat menstimulasi secara berlebihan pusat-pusat saraf otonom
simpatik dan parasimpatik secara langsung yang dalam urutannya
dapat menyebabkan aktifitas saraf otonom hiper- atau hipo- yang
mengancam nyawa, dan yang terpenting asistolik akibat aritmia
ventrikel dan bronkospasme. 2,3,5 DIAGNOSIS, DIAGNOSIS BANDING, DAN
TEMUAN (EEG) Ada peningkatan bukti yang mengindikasikan bahwa NCSE
sering tidak terdiagnosa, dan mungkin juga tidak semudah seperti
yang diperkirakan sebelumnya. Kesulitan dalam mengenal NCSE,
bersama dengan kurangnya kesepakatan tentang kriteria diagnostik,
menjelaskan mengapa keadaan penatalaksanaan dan prognosis masih
kontroversi. Diagnosis pasti NCSE tergantung pada konfirmasi
electroencephalographic (EEG).2,3 Diagnosis NCSE berdasarkan pada
riwayat pasien, tanda klinis, dan EEG. Kadang kala, respon klinis
dan elektroensefalografi terhadap tata pelaksanaan benzodiazepin
dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Jangkauan luas tanda dan
gejala klinis telah disebutkan pada bagian tipe NCSE yang berbeda.
Jenisnya, sering manifestasi yang tidak spektakuler sehingga sangat
sulit untuk mendiagnosis NCSE dengan hanya alasan klinis. Meskipun
demikian, kondisi yang jauh memfasilitasi timbulnya gangguan
epileptik, gangguan kesadaran yang berat dan pergerakan mata
spontan (yaitu nistagmus horizontal) berhubungan secara signifikan
dengan adanya NCSE. Riwayat epilepsi memudahkan untuk memikirkan
adanya NCSE; tidak adanya riwayat tersebut tidak akan menyingkirkan
adanya NCSE pada pasien, karena NCSE sering menjadi manifestasi
pertama kondisi epileptik pada pasien yang dirawat di rumah sakit.
Bagaimanapun, NCSE tidak semata-mata berawal di ICU atau rumah
sakit, tetapi juga di rumah, di lembaga psikiatri, di panti asuhan
dan rumah sakit jiwa.3,12 Menurut Jordan, kondisi berikut
memerlukan evaluasi lebih lanjut mengenai kemungkinan diagnosis
NCSE: 3 episode tatapan kosong, automatisme, afasia atau gerakan
yang terus-menerus;
10
onset gangguan kesadaran yang tidak dapat dijelaskan, khusunya
jika levelnya fluktuatif; afasia fluktuatif tanpa lesi struktural
yang menjelaskan defisit afasia; gangguan kesadaran atau aktivitas
mental berhubungan dengan kurangnya tanda klinis, seperti kedutan
ringan kelopak mata, wajah atau trunkus, nistagmus horizontal dan
posisi ekstensor spontan salah satu atau kedua jempol kaki;
keadaan post kejang atau ketidaksadaran yang berkepanjangan
dengan durasi lebih panjang dari 15 sampai 30 menit. Memanjangnya
keadaan yang menurunkan kesiagaan setelah operasi otak atau operasi
lainnya dimana fungsi serebral dalam bahaya. Untuk menegakkan
diagnosis NCSE perlu menyingkirkan diagnosis lainnya.
Diagnosis banding NCSE meliputi stroke akut, inflamasi (seperti
ensefalitis limbik atau paraenselofatik), tumor otak primer dan
metastase pada area non-motorik, penyakit jiwa murni menyebabkan
delirium, stupor, dan delusi atau halusinasi, dan non-epileptik,
status pseudo psikogenik. Beberapa obat yang disetujui dan obat
terlarang seperti halnya
perubahan metabolik dan elektrolit dapat menimbulkan keadaan
neurologikal dan perilaku menyerupai NCSE tanpa aktivitas iktal
yang dapat dideteksi pada EEG yang direkam bersamaan. Untuk
menyimpulkan, langkah yang paing penting dalam mendiagnosis NCSE
adalah mempertimbangkan semuanya. Sebagai tambahan, nilai 24-jam
ketersediaan EEG tidak dapat ditaksir secara berlebihan jika NCSE
diduga secara klinik. Nilai diagnosis pemeriksaan paraklinik
lainnya bergantung pada konteks yang
sangat spesifik. Oleh karena itu, analisis cairan serebrospinal
dapat membantu diagnosa infeksi CNS yang mendasari secara tidak
spesifik dan sebagai kejadian yang lebih dekat, mungkin ada
pleositosis hingga sekitar 30 sel dan sedikit meningkatnya level
protein di CSF pada NCSE non-infeksi. Berbagai modalitas gambaran
kurang bernilai dalam diagnosis emergensi NCSE, tapi menunnjukkan
informasi lokalisasi, struktur (MRI, DTI), patofisiologikal dan
metabolic yang berarti mengenai keterlibatan area otak, khususnya
ketika digunakan dalam kombinasi, secara saling melengkapi
Ketersediaan, kemudahan
11
perolehan dan informasi penting yang ditunjukkan pada stroke
akut menempatkan diffusion weighted imaging (DWI) di antara
modalitas gambaran yang paling sering dilakukan, juga meningkat
pada pengaturan emergensi.. Masalah utama dalam diagnosis NCSE
adalah proses yang bergantung pada sebagian besar interpretasi EEG
yang subjektif. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, karakter
epileptik yang tegas dari aktivitas elektrografik yang direkam
sering sangat sulit untuk ditegaskan. Hal ini berlaku pada kondisi
neurologis tertentu yang akut seperti koma.
Sejumlah besar penelitian telah dilakukan untuk mengidentifikasi
gambaran EEG yang memiliki implikasi prognostik dan
penatalaksanaan/penanganan di dalam situasi tersebut. Karakteristik
umum yang dimiliki sebagian besar pola NCSE yang dikenali mencakup
lonjakan (spike), gelombang tajam atau gelombang lambat, suatu
tampilan ritmis, dan frekuensi minimal 1 Hz. Untuk memperjelas
aspek elektrografik dari NCSE yang membingunkan, beberapa pola
diusulkan oleh Walker dan rekan-rekannya sebagai perwakilan
kriteria NCSE yang jelas, sedangkan yang lain dianggap lebih
samar-samar.3,8,13 PENATALAKSANAAN1,2,3,11,14 Pengobatan NCSE pada
dasarnya mengikuti prinsip-prinsip yang sama seperti
halnya terapi algoritma untuk GCSE (Gambar 2 dan lampiran 1),
meskipun adanya kekurangan studi yang nyata khususnya ditujukan
untuk pengobatan optimal NCSE yang akan memenuhi kriteria. Sekali
lagi, ketiadaan data dapat diakibatkan tidak adanya definisi NCSE
yang diterima, karena faktor heterogenitasnya dan pendapat yang
berbeda dari para ahli tentang apakah NCSE dapat merusak otak atau
tidak melibatkan strategi pengobatan yang kurang lebih agresif.
Namun demikian, dalam tinjauan dan pedoman yang ada barubaru ini
menekankan perlunya kedaruratan, ketegasan, dan adaptasi dari tipe
pengobatan NCSE. Penting untuk dicatat bahwa kebanyakan studi
menyediakan data yang didiskusikan di bawah yang sebagian besar
dilakukan pada pasien dengan GCSE dan tidak pada pasien GCSE.
Namun, bukti yang ada pada mereka dapat juga berlaku bagi pasien
dengan NCSE, setidaknya sampai adanya data spesifik yang
menunjukkan hasil yang berbeda. Seperti yang telah diuraikan
sebelumnya, pengobatan antiepilepsi menjadi lebih penting, lebih
banyak aktifitas epileptik berkontribusi pada keadaan pasien,
dimana bentuk simptomatik dari NCSE seperti GCSE terapi yang sukses
terhadap penyebab dan gangguan non-epileptik12
penyerta terutama akan menentukan prognosis dan hasil pasien.
Setelah NCSE didiagnosa, pasien harus diperiksa dan
distabilisasikan untuk penilaian tanda-tanda vital dasar. Lalu,
thiamin 250 mg harus diberikan secara intravena sebelum cairan
apapun yang mengandung glukosa atau cairan dengan konsentrasi
glukosa yang tinggi untuk mengobati hipoglikemi diberikan; cara ini
khususnya direkomendasikan dalam kasus kecanduan alkohol atau
malnutrisi, namun dapat dilakukan pada semua pasien dengan NCSE
sehubungan dengan adanya potensial bahaya dan resiko efek samping
yang rendah.
Gambar 2: Alogaritma CSE (Guidelines for The Management of
Epilepsy In India)1 Inisiasi pengobatan antiepilepsi tanpa
penundaan adalah salah satu faktor yang lama NCSE berlanjut, makin
sulit untuk
paling penting dalam terapi NCSE. Makin dihentikan. Pemberian
langsung
benzodiazepin (BD) secara intravena adalah bukti tegas
yang mendasari langkah pertama untuk pengobatan NCSE yang
efisien; pelaksana kesehatan dalam hal ini harus dipersiapkan untuk
mengoksigenasi pasien jika depresi pernafasan terjadi. BD yang
paling sering digunakan yaitu diazepam, lorazepam (LZP), midazolam
(MDL) dan clonazepam (hanya di Eropa dimana formula intravena
tersedia). Walaupun zat-
13
zat ini memiliki dasar kerja yang sama, namun mereka berbeda
dalam aspek farmakokinetik dan farmakodinamik. BD yang paling
sering digunakan, diazepam memiliki tingkat lipofilik yang tinggi,
memasuki otak dengan cepat dan terikat pada reseptor GABAA. Namun,
diazepam akan dengan cepat terurai dari reseptor ini dan kemudian
menyatu dengan jaringan lemak. Hal ini mungkin dapat menjelaskan
terjadinya rekurensi NCSE setelah pemberian diazepam. Jika dosis
tambahan diazepam diberikan, pasien beresiko mengalami overdosis
segera setelah level penyatuan dicapai dan diazepam yang
terakumulasi dalam jaringan lemak didistribusikan kembali ke dalam
otak dan reseptornya. Fenomena ini dan fakta bahwa diazepam
memiliki metabolisme kompleks yang menghasilkan lebih dari 40
metabolit aktif membuat zat ini dituntut untuk dikontrol dan
mencapai tingkat dan efek yang diinginkan.15 BD yang kurang
lipofilik, LZP yang tidak di metabolisme ke komponen yang lebih
jauh lagi telah menjadi BD pilhan untuk pengobatan pertama NCSE.
Lorazepam akan mengurangi terjadinya resiko depresi pernafasan yang
bila dibandingkan dengan BD lainnya dan- yang paling penting untuk
mempertahankan status antiepilepsi dan mencegah rekurensi SE-
lorazepam mengikat reseptor GABAA pada tempatnya secara semikovalen
yang memperpanjang efek dari lorazepam sebesar 24 jam walaupun
level darah menurun. Peran dominan dari LZP dalam pengobatan NCSE
telah dilakukan secara definitif oleh hallmark prospective
double-blind Veterans Affairs-Study yang diterbitkan pada New
England Journal of Medicine tahun 1998, membandingkan 4 tipe obat
regimen lini pertama yang berbeda (fenition (PHT), diazepam diikuti
oleh PHT, fenobarbital dan LZP) dimana LZP menunjukkan hasil yang
lebih superior dari PHT, tetapi tidak untuk obat lainnya; walaupun,
LZP, lebih mudah digunakan. Penggunaan LZP secara pre-rumah sakit
untuk pengobatan kejang serial atau SE terbukti aman dan efisien
dalam studi yang besar pada orang dewasa 3 tahun kemudian.
Midazolam (MDL) adalah BD yang bekerja sangat cepat dengan waktu
paruh yang singkat karenanya, efek antiepilepsi yang stabil
memerlukan pemakaian yang repetitif atau terus-menerus. MDL juga
memiliki efek sedatif dan resiko depresi pernafasan yang lebih kuat
sehingga menjadikannya kurang sesuai sebagai pengobatan lini
pertama untuk SE, namun MDL digunakan secara luas sekarang sebagai
pengobatan refraktoris SE (RSE, cf.14
dibawah). Meskipun, untuk alasan farmakologis dan dalam
lingkungan ICU yang spefisik, aktifitas antiepilepsi yang super
cepat dari MDL dapat dieksploitasi sebagai pengobatan lini pertama
dengan bolus 1 sampai 5 mg untuk menginduksi efek yang sangat
cepat, disaat yang sama juga diberikan lorazepam 2-8 mg yang akan
mendesak efek yang mulai menurun pada penggunaan MDL. Midazolam
juga dapat diberikan secara intramuskular dan dapat digunakan pada
kasus SE dimana akses intravena tidak tersedia atau pada
pemasangannya terdapat resiko. Clonazepam juga memiliki profil yang
hampir sama seperti LZP dan juga digunakan secara luas di
negara-negara yang berbahasa Perancis. Meskipun adanya kekurangan
studi karena tidak tersedianya formula intravena pada sebagian
negara-negara Anglo-Amerika. Sementara BD diberikan sebagai
pengobatan lini pertama, pasien harus menjalani pemeriksaan
laboratorium termasuk hematologi dan pemeriksaan kimiawi sekaligus
memeriksa hormon tiroid, penyakit infeksi (khususnya herpes
ensefalitis) dan pemeriksaan penyalahgunaan obat-obatan terlarang
karena beberapa klub obat seperti amfetamin dan derivatnya
(paroxymetamfetamin [PMA], paramethoxymetahmpetamin [PMMA],
[benzylpiperazin dan kokain) dapat memprovokasi NCSE. Karena BD
bukan merupakan pengobatan jangka menengah ataupun jangka panjang
dari gangguan epilepsi dan medikasi ini dapat merusak memori dan
kesadaran pasien sehingga mengganggu penilaian status neurologis
pasien dalam perjalanan penyakit, pemberian AED klasik secara
bersamaan seharusnya didahulukan. Sebenarnya, ada 3 zat berbeda
pada formula intravena yang tersedia di pasaran PHT, asam valproat
(VPA) dan levetiracetam (LEV), tapi hanya PHT yang disetujui
sebagai pengobatan NCSE di Switzerland. Fenitoin adalah obat
antiepilepsi pertama setelah obat BD yang sedatif dan
barbiturat untuk diberikan secara intravena. Adanya
ketersediaan, keamanan dan efikasi dari PHT intravena telah
dibuktikan pada awal tahun 1950an. Namun, tidak pada studi-studi
yang dapat memuaskan standard penggunaan obat sekarang ini. Hanya
studi bukti dari kelas-I untuk PHT intravena dalam GCSE yang telah
disebutkan dalam studi VA yang menunjukkan bahwa PHT sendiri
terbukti inferior secara signifikan terhadap lorazepam15
untuk menghentikan SE, tetapi efisien jika diberikan bersamaan
dengan diazepam intravena. Penggunaan formula intravena dari obat
mengimplikasikan beberapa kewaspadaan; cairan harus dapat
distabilkan dalam pH dasar yang tinggi, yang memerlukan central
line dan kadar infus yang tidak melebihi 50 mg per menit. Pengaruh
zat itu sendiri dan masalah kecanduan dari formula intravena dapat
membuat efek samping yang serius terhadap jantung dan kutaneus
lokal (purple-glove syndrome). Sebagai tambahan, fenition sangat
kuat terikat dengan protein dan dimetabolisme oleh sistem sitokrom
P 450 (CYP450), terutama pada varian 2C9 dan 2C19, yang memproduksi
beberapa interaksi farmakokinetik dan dinamik, khususnya saat
diberikan dengan komarin, dexametason, obat-obatan sitostatika, AED
lainnya atau beberapa antibiotik. Farmakokinetik PHT yang
non-linear memiliki resiko tinggi terhadap tingkat keracunan;
pengawasan terhadap pemberiannya penting dilakukan. Obat
fosfenitoin yang distabilkan pada pH fisiologis dan bebas
kardiotoksik memberikan kadar infus yang lebih cepat dan juga untuk
pemberian intramuskular , tetapi tidak ada keuntungan dalam hal
kecepatan mencapai tingkat terapeutik karena obat ini harus
dimetabolisme oleh plasma fosfatase menjadi fenitoin. Sifat-sifat
ini, dan juga harga obat yang 10 kali lebih mahal daripada PHT,
menghasilkan kurangnya persetujuan pemakaian pada hampir seluruh
negara Eropa, termasuk Switzerland. Asam valproat intravena telah
tersedia di negara-negara Eropa tengah selama lebih dari 20 tahun
and dapat digunakan sebagai alternatif PHT untuk pengobatan SE.
Asam valproat memiliki spektrum terluas dari semua AED yang ada dan
tidak menyebabkan gangguan kesadaran. Obat ini merupakan inhibitor
ringan sampai sedang dari sistem CYP450 dan, sebagai asam lemak
rantai pendek, dimetabolisme oleh beta oksidasi di hati dan
dikeluarkan melalui ginjal setelah reaksi glukouronidasi. Zat ini
menghasilkan produksi amonia (terkadang secara dramatis
tereksaserbasi karena adanya defek enzim pada siklus urea
mitokondria seperti defisiensi ornitil-carbamoil-transferase) yang
seharusnya dikontrol secara tertutup setelah pengisian cepat; kadar
amonia naik sampai 70 umol (normal 7-34) biasanya masih dapat
ditoleransi, dimana kadar yang >90 umol dapat mengakibatkan
kerusakan zat sehingga dosisnya harus dikurangi. Selama terapi
intravena untuk SE, kadar VPA bebas (tidak terikat) harus
diperhatikan, karena fraksi ini (nomal 10-15%) meningkat secara
berlebihan pada kasus dosis tinggi dan hipoalbuminemia dan dapat
mengakibatkan keracunan (sedasi, peningkatan enzim hati, hitung
platelet rendah, reversible parkinsonisme,16
pankreatitis). Penggunaan VPA pada pasien dengan perdarahan
intrakranial masih dipertanyakan karena berbagai macam efek dari
VPA pada jumlah platelet dan fungsinya juga pada beberapa faktor
pembekuan. Tetapi, secara umum, keamanan VPA intravena, walaupun
pada dosis tinggi, kadar infus yang cepat dan pada pasien dengan
jantung yang tidak stabil, dilakukan pada beberapa studi. Tetapi,
studi kontrol acak prospektif yang baik (ie PHT) yang telah
menyediakan bukti kelas-I yang diperlukan untuk memperoleh
persetujuan dari dewan undang-undang (termasuk Swissmedic) masih
terdapat kekurangan. Walaupun demikian, beberapa negara (Norwegia,
Kanada, Singapura) setelah menyetujui obat ini pada telah terbukti;
VPA intravena akhirnya disetujui sebagai pengobatan GCSE di Jerman
setelah rekomendasi dari tinjauan yang ekstensif dari para ahli.
Percobaan randomised double-blind, menggunakan PHT atau VPA sebagai
pengobatan lini pertama sebelum pemberian benzodiazepin,
menunjukkan bahwa VPA lebih superior dibandingkan PHT; walaupun,
studi ini terbilang kecil dan secara statistik tidak dapat
dipertanggung jawabkan; tetap saja, hasil-hasil ini harus
diinterpretasikan dengan kewaspadaan dan studi yang lebih lanjut
dapat dilanjutkan. Baru-baru ini, sebuah percobaan randomised
prospektif yang membandingkan VPA intravena dengan PHT intravena
(n= 50 dalam setiap grup) setelah kegagalan BD menunjukkan adanya
efikasi VPA yang lebih superior dibandingkan PHT (p >0.05);
studi ini juga menyatakan pentingnya pengobatan sesegera mungkin.16
Formula intravena levetiracetam (LEV) baru akhir-akhir ini
diperkenalkan, tetapi belum memperoleh persetujuan untuk SE. obat
ini memiliki profil farmakokinetik dan dinamik yang lebih disukai
karena diketahui tidak memiliki interaksi dengan obat lain dan
hanya memiliki beberapa efek samping (terutama somnolen ringan dan
perubahan perilaku yang tidak berperan dalam penanganan akut SE.
Levetiracetam memiliki efek dosis utama yang penting dan memiliki
aplikasi intravena yang cepat pada pasien sukarela yang sehat
termasuk aman dan menghasilkan kadar obat yang tinggi. Setelah
studi eksperimental telah dilakukan dan menunjukkan adanya efek
penting antikonvulsan pada SE, studi-studi kecil menggunakan LEV
sebagai pengobatan line ketiga atau keempat dalam refraktoris SE,
sering juga diberikan melalui selang nasogastrik. Terdapat 2
laporan mengenai beberapa kasus NCSE yang mungkin terinduksi oleh
LEV, tetapi observasi yang menarik ini masih menunggu konfirmasi
lebih lanjut lagi dari studi-studi lainnya.
17
Pemberian LEV paling sering digunakan pada pasien yang sakit
parah, posttransplantasi dan pasien HIV dengan NCSE dengan terapi
obat-obatan multipel dimana resiko efek samping yang besar dan
interaksi obat yang tinggi. Ketiga zat yang didiskusikan ini
memiliki keuntungan karena zat-zat ini dapat ditukar 1:1 dari dosis
intravena sampai pemberian oral tanpa masalah lainnya. Tingkat
kesuksesan pemberian dari 1 BD dan AED intravena (PHT/VPA/LEV)
tergantung dari tipe NCSE. Hampir 100% dari semua bentuk AS dan
hampir semua pasien epilepsi dengan aura continua atau diskognitif
SE tinggi kadarnya. Tingkatan yang menurun pada pasien dengan aura
continua atau diskognitif SE disebabkan oleh lesi struktural
(tumor, perdarahan) atau pada pasien dengan CISE karena kegagalan
multiorgan. Kadar ini terendah pada pasien dengan SE subtle. Status
epileptik yang terjadi terus- menerus setelah pemberian 2 AED
disebut sebagai refraktori SE yang terjadi sekitar (20-) 30% dari
seluruh kasus SE. Kondisi ini dirawat dengan induksi anastesi
setelah intubasi pasien dengan menggunakan baik midazolam,
lorazepam, propofol dan midazolam, atau thiopental.
Penelitian-penelitian yang mengevaluasi pengobatan ini termasuk
kecil dan sering tidak dapat diperbandingkan karena perbedaan
parameter yang digunakan, terutama elektroencefalografi titrasi
kedalaman koma (supresi dari aktifitas epileptik banding burst
supresi banding elektrocerebral silence). Sebuah metaanalisis tidak
dapat menemukan adanya superioritas dari antara pengobatan ini
dalam hal hasilnya. Midazolam menurunkan tekanan darah dan
menciptakan takifilaksis karena alterasi dari komposisi subunit
GABAA reseptor saat stimulasi jangka panjang seperti pada SE [304].
Obat ini juga memiliki resiko akumulasi yang memerlukan pemulihan
yang lama dari koma pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
karena metabolit -1-OH-midazolam glukoronat yang aktif secara
farmakologis. Propofol merupakan anastetik yang memiliki sifat
hipofilik yang tinggi, dan bekerja sangat singkat dimana fungsinya
sebagai antikonvulsan pada jaringan yang berbeda (reseptor GABAA ,
reseptor NMDA, voltaged-gated Ca2+ channels). Saat digunakan
sebagai komponen anastetik tunggal, zat ini daapt menyebabkan
mioklonik yang mirip kejang;18
tetapi, fenomena ini nonepileptik dan kemungkinan besar terkait
dengan disinhibisi dari struktur subkortikal. Untuk menghindari
fenomena atau kejang withdrawal yang sesungguhnya, disarankan untuk
menggunakan propofol yang selalu dikombinasikan dengan (dosis kecil
dari) BD. Anastesi menggunakan propofol dikaitkan dengan konsumsi
12001500 kkal lemak karena kandungannya yang terdiri dari minyak
gandum. Obat ini seharusnya tidak digunakan lebih dari 5 hari
karena dapat mengakibatkan propofol-infusion syndrome yang
mengancam nyawa, meliputi asidosis yang berat, gagal hati dan
rhabdomiolisis yang ekstensif. Penelitian menggunakan propofol
dalam 31 percobaan pada pasien dengan refraktori SE menunjukkan
adanya pengendalian SE dalam duapertiga pasien tanpa efek samping
yang serius. Saat MDL dan propofol gagal, barbiturat koma dengan
thiopental dapat digunakan. Barbiturat merupakan obat antiepilepsi
yang sangat poten dan menurunkan fungsi metabolisme otak secara
global yang menghasilkan status hibernasi otak dan, karenanya,
menurunkan resiko terjadinya hipereksitasi dan akrual metabolik
yang beracun. Tetapi, obatobatan ini dikenal kardiodepresif dan
dapat mengakibatkan hipotensi berat. Barbiturat koma dalam SE
mengakibatkan tingkat kematian antara 30-50%. Sayangnya, barbiturat
yang paling mudah digunakan, pentobarbital, tidak lagi tersedia di
pasaran Eropa. Karenanya, thiopental adalah satu-satunya obat yang
tersedia untuk tujuan ini; obat ini memiliki awalnya yang sangat
cepat dan bekerja jangka pendek karena tingkat lipofilik yang
tinggi, dan thiopental dapat dengan cepat melewati sawar darah
otak, tetapi juga berakumulasi dengan cepat dalam jaringan lemak.
Dari sana, thiopental akan terpecah dan terdistribusi ke
struktur-struktur otak. Hal ini menyebabkan lamanya pemulihan dari
koma setelah penghentian penggunaan obat. Pilihan terapeutik
lainnya dalam RSE termasuk pemberian semua AED intravena yang
tersedia VPA dan LEV, saat PHT sudah digunakan pertama kali) atau
pemberian AED melalui selang nasogastrik. Diantara semua AED,
topiramate dosis tinggi secara sukses telah digunakan dalam
beberapa kasus kecil. Lidocaine, ketamine, etomidate dan
clomethiazol juga merupakan terapi penyelamatan, sementara lainnya
melaporkan kesuksesan penggunaan anastesi inhalasi (fluran)
walaupun terdapat laporan adanya kemungkinan efek prokonvulsan dari
beberapa komponen anastesi kelas tersebut.19
Steroid intravena dapat menjadi terapi alternatif lainnya dalam
RSE karena peningkatan bukti bahwa aktifitas epileptik yang
terus-menerus menstimulasi produksi mediator-mediator pro inflamasi
seperti sitokin (khususnya interleukin -1) dan membantu
mempertahankan aktifitas epileptik. Steroid juga efektif dalam
beberapa sindrom epilepsi pediatrik, seperti infantil spasm,
Landau-Kleffner syndrome dan Rasmussen encephalitis. Penggunaan
secara klinis yang dilaporkan pada pasien dewasa cukup kecil,
tetapi pada beberapa kasus pasien dengan RSE merespon pada
pengobatan steroid. Status Epileptikus Absens (SE Absens) Mengingat
fakta bahwa kerusakan saraf tidak mungkin disebabkan oleh SE
absens, maka pengobatan agresif tidak dianjurkan. SE absens
berespons baik terhadap pemberian benzodiazepine oral maupun
intravena. Ketika pengobatan melalui intravena diperkenalkan,
lorazepam dengan dosis 0,05-0,1 mg/kgBB merupakan obat pilihan.
Hasil yang baik juga telah diperoleh dengan asetazolamide atau asam
valproat intravena. Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Uberall
dkk, empat dari lima anak dengan SE absens berespons cepat tanpa
efek samping yang signifikan setelah pemberian dosis tunggal 20-40
mg/kgBB. 1,2. Status Epileptikus Parsial Kompleks (SE Parsial
Kompleks) SE parsial kompleks, khususnya pada pasien epilepsi
dengan gangguan kesadaran minimal, paling baik diobati dengan
benzodiazepine oral. Clobazam oral selama 2-3 hari biasanya cukup
untuk mengendalikan SE pada situasi seperti itu. Dalam kasus
simptomatik akut pada pasien dengan SE parsial kompleks refraktori,
pengobatan intravena adalah diperlukan. Seperti halnya pada CSE,
lorazepam diikuti dengan fenitoin yang dianggap sebagai pilihan
lini pertama. Valproat juga mungkin dapat dipertimbangkan. Obat ini
mengendalikan kejang setelah satu atau dua dosis 20-40 mg/kgBB pada
empat dari enam pasien anak. NCSE pada Keadaan Koma NCSE pada
pasien koma dengan prognosis yang jelek mungkin satu-satunya
keadaan dimana penanganan agresif diperlukan. Penanganan harus
diikuti dengan skema pengobatan yang sering digunakan pada CSE,
dengan benzodiazepine intravena sebagai pilihan pertama, diikuti
oleh fenitoin, fenobarbital dan valproat. Anestesi umum perlu
dipertimbangkan pada kasus-kasus refraktori. 17
20
NCSE pada Gangguan Belajar Penjelasan mengenai klasifikasi NCSE
pada anak dengan gangguan belajar masih kntroversi dan menjadi
bahan perdebatan hingga saat ini. Anak-anak dengan kesulitan
belajar yang ditandai gangguan fungsi kognitif dan berhubungan
dengan abnormalitas rekaman EEG, berupa paroksismal gelombang
epileptiform subklinis terutama yang mempunyai gelombang paku
(tajam dan runcing) atau tajam lambat, memungkinkan untuk diberi
terapi OAE dengan harapan dapat menekan gelombang epileptiform
subklinis sehingga dapat memperbaiki fungsi kognitif. 9. Beberapa
penelitian pembedahan untuk menyingkirkan sumber pelepasan
gelombang epileptiform memberikan hasil kognisi yang baik pada
sebagian pasien. Ditemukan juga perbaikan pada anak-anak dengan
disleksia setelah dilakukan hemisferiktomi. Hal-hal diatas ini
dapat menjadi dasar bahwa gelombang epileptiform subklinis
sebaiknya dikontrol atau dikurangi dengan berbagai cara supaya
dapat memperbaiki fungsi kognitif sehingga kesulitan belajar dapat
diatasi. Dalam penelitian ini akan dicoba untuk mengurangi
gelombang epileptiform dengan salah satu OAE adjuvan seperti
lamotrigin. 1
KESIMPULAN Status epileptikus non-konvulsif merupakan salah satu
kegawatdaruratan
neurologikal yang paling penting yang memerlukan diagnosis
cepat, dikonfirmasi dengan EEG dan ditangani tanpa ditunda dan
dengan keagresifan yang sesuai. Seringnya manifestasi klinis yang
tidak hebat dan tidak spesifik pada NCSE membuatnya penting untuk
memikirkan semuanya pada pasien siapa saja hadir dengan onset baru
perubahan perilaku yang tidak jelas, gangguan kesadaran dan/atau
fokal, defisit neurologikal nonkonvulsif.
21
DAFTAR PUSTAKA1. Anonymous. Status Epilepticus. Guidelines for
The Management of Epilepsy in India. 2. Brown R., Ropper AH. Adams
and Victors: Principles Of Neurolgy vol 1. 2005;hal:271-301. 3.
Ruegg S. Non-convulsive status epilepticus in adults an overview.
Division of Clinical Neurophsysiology. University Hospital Basel.
2008;159:53-83. 4. Husain A., Horn G., Jacobson M. Non-convulsive
status epilepticus: usefulness of clinical features in selecting
patients for urgent EEG. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003;74:189-191. 5. Shorvon S. Clinical Aspect of Status
Epilepticu: what is nonconvulsive status epilepticus and what are
its subtypes?. Institute of Neurology, UCL, National Hospital for
Neurology, London, UK. Epilepsia 2007;48:35-38. 6. Smith SJM. EEG
in The Diagnosis Classification, and Management of Patients with
Epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:ii2-ii7. 7.
Greenberg D., et all. A lange Medical Book: Clinical Neurology
fifth edition. Medical Publishing Division.2005;hal44. 8. Binnie
CD., Prior PF. Electroencephalography. Journal of Neurology,
Neurosurgery, and Psychiatry 1994;57:1308-1319. 9. Rittey CD.
Learning Difficulties: what the neurologist needs to know. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2003;74:i30-i36. 10. Haffey S., Mckernan A.,
Pang K. Non-convulsive status epilepticus: a profile of patients
diagnosed within a tertiary referral centre. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2004;75:1043-1044. 11. Scholtes FB., Renier W.O.,
Meinardi H. Non-convulsive status epilepticus: causes, treatment,
and outcome in 65 patients. Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry 1996;61:93-95. 12. Murthy JM. Nonconvulsive Status
Epilepticus: An under diagnosed and potentially treatable
condition. Neurol India 2003;51:453-4.22
13. Korff CM., Nordii D.R. Diagnosis and management of
nonconvulsive status epilepticus in children. Nature Clinical
Practice Neurology. 2007;3:505-516. 14. Shorvon S. The Management
of Status Epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2001;70:ii22-ii27. 15. Bell DS. The Effect of Diazepam on the EEG
status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1970;33:231-237.
16. Hodges BM, Mazur JE. Intravenous valproate in status
epilepticus. Ann Pharmacother 2001;35:14651470. 17. Holtkamp M.
Othman J. Buchheim K. Meirkord H. Predictors and Prognosis of
refractory status epilepticus treated in a neurogical intensive
care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:534-539 18. Lim J.
Yagnik P. Schraeder P. Wheeler S. Ictal catatonia as a
manifestation of nonconvulsive status epilepticus. Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1986;49:833-836. 19. Daniel
H Lowensteins, Brian K Alldredge. Status Epilepticus in The New
England Journal of Medicine, 1998. 338;970-976
23
