Red janusz andres resuscytacja krążeniowo oddechowa

Autorzy:

dr med. Teresa Sokolowska-Kozub

dr med. Halina Trybus-Galuszkalek. med. Pawel Krawczyk

dr med. Grzegorz Cebulalek. med. Piotr Kozbial

lek. med. Edyta Drablek. med. Elzbieta Byrska-Maciejasz

© Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006

Publikacja zostala oparta na oryginalnych tekstach dostarczonych przez autorów poszczególnychrozdzialów i w zwiazku Z tym wydawca nie bierze odpowiedzialnosci za tresc merytoryczna pod

recznika.

Wydanie II (zgodne z Wytycznymi 2005 Europejskiej i Polskiej Rady Resuscytacji)

Wydawca:

Polska Rada Resuscytacji

www.prc.krakow.pl

Adres do korespondencji:

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJul. Kopernika 17

'1-501 Kraków

ISI$N 83-89610-00-0

Pierwsza pomoc••I resuscytacjakrazeniowo-oddechowa

podrecznik dla studentówpod redakcja prof. dr. hab. med. Janusza Andresa

mgr pieL Dariusz c·

36-206 HurnniSk/;, .; <:2tel O608 782 645nr rej. 18181800687P

I<r:1k6w 2000

Wstep

Kraków, wrzesien 2006

I~~;lllowniPanstwo

( )dthjemyw Panstwa rece drugie wydanie podrecznika pierwszej pomocy i resuscytacjil, '1~(,lliowo-oddechowej, którego glównymi adresatami sa studenci i mlodziez uczaca sie.

A\llor;lIni tego podrecznika sa doswiadczeni nauczyciele akademiccy i instruktorzy Euro

j1l:jslcieji Polskiej Rady Resuscytacji. Istnieje pilna potrzeba szerokiego rozpropagowania

w naszym spolecze6stwie dzi;dalnosci Polskiej (www.prc.krakow.pl) i Europejskiej(www.erc.edu) Rady Resuscytacji, szczególnie w zakresie nauczania zasad ratowania zycia

'~godnych z najlepszymi wzorami edukacyjnymi. Powszechne wprowadzenie jednolitych,sprawdzonych i skutecznych zasad nauczania jest niezb«dne do szybkiego i efektywnego

~aadaptowania w naszym kraju Mi«dzynarodowych Wytycznych 2005 resuscytacji * w celu

~mniejszenia smiertelnosci z powodu naglego zatrzymaniu krazenia. Wytyczne te sa nadziejaXXI wieku.

Prof dr hab. Janusz Andres

Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiello6skiego,

Prezes Polskiej Rady Resuscytacji

[email protected]

~1ij1')I(./'I/(, 2005 reslIsr)'lacji krqzelliolVo-oddeclIOUJej. Wydawca: Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005, 220 stron (do n~lIy! 1.1 pOpi zez www.prc.kr~kow.pl takze w wersji elektronicznej)

Halina Trybus-GaluszkaTeresa Sokolowska-Kozub

Rozdzial I

Resuscytacja: uwagi ogólne,.... ,.,ZYCie, umieranie, smlerc

Ponad 50 lat temu z czynnosci ratunkowych w stanach bezposredniego zagrozenia zycia

Ilsunieto metody farmakologiczne, które polegaly na stymulacji zanikajacych funkcji zycio

wych. W to miejsce zostaly wprowadzone techniki zastepujace brakujace czynnosci ukladu)ddechowego i krazenia. Safar w 1958 r. wprowadza bezposrednie metody sztucznej wen

tylacji. W roku 1960 do dziala6 ratowniczych Kouvenhowen i wspólpracownicy wprowad:laja tzw. posredni masaz serca. Byl to duzy postep w dzialaniach ratunkowych. Zabiegi

rcsuscytacyjne stosuje sie juz blisko 50 lat i stale udoskonala, ale nadal nie posiadamy'I,etody, która ratowalaby bezposrednio osrodkowy uklad nerwowy, a przede wszystkim

lIajwrazliwsza na niedotlenienie kore mózgowa.Uzywane sa okreslenia resuscytacja, reanimacja. Nazwy te pochodza z jezyka laci6

skiego: resuscitare - wzniecic, odnowic, wskrzesic; reanimatio - czynnosc przywracania do

'~ycia lub zjawisko powrotu do zycia w pelni.Jezeli uzywamy tych okreslen jako czynnosci majacych na celu zahamowanie i odwró

('Cllie procesu umierania, to sa one synonimami. Natomiast jezeli uzywamy tych nazw dookreslenia uzyskanego stanu, to istnieje miedzy nimi istotna róznica znacze6.

Uzyskany stan resuscytacji jest to:

przywrócenie krazenia, oddychania i niektórych funkcji aUNIub krazenia i oddychania

albo tylko krazenia.

U zyskany stan reanimacji:oznacza przywrócenie objawów zycia lacznie z powrotem swiadomosci.

I~ozwazajac te zjawiska w przestrzeni czasowej mamy nastepujaca ich kolejnosc:

.ycie - umieranie - smierc - martwotaPC'l1Il:l zycia jest wtedy, gdy wszystkie wazne zyciowo uklady sa ze soba harmonijnie

IH Iwi;l~anc i scalone na najwyzszym szczeblu, tzn. objawom zycia towarzyszy swiadomosc.

5

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub

UMIERANIE to proces rozciagniety w czasie, który moze trwac dluzej lub krócej:

minuty, godziny, dni, a nawet miesiace. Oddziela ono zycie od martwoty, czyli stanu, który

jest zycia przeciwienstwem (smierc na poziomie komórek).

Stan bezposredniego zagrozenia zyciajest równoznaczny z poczatkiem procesu umierania.

W procesie umierania mamy nastepujace okresy:I okres zaniku czynnosci zyciowych, który rozpoczyna sie od jednego z waznych zyciowo

ukladów

II okres smierci klinicznej, charakteryzuje sie brakiem oznak zycia, czyli utrata przytomnosci, brakiem oddechu, brakiem krazenia. N azwa tego okresu jest umowna. Smierc nie

ulegla jeszcze utrwaleniu; jest to cisza czynnosciowa trwajaca krótko, niekiedy - w optymalnych warunkach stworzonych ustrojowi - odwracalna.Czas smierci klinicznej jest wyznaczony przez czas smierci kory mózgowej (3-5 min).

Czas ten moze ulec wydluzeniu (np. hipotermia) lub skróceniu w zaleznosci od róz

nych sytuacji klinicznych.

Koniec tego okresu nie jest uchwytny; zostal ustalony na drodze empirycznej, doswiad

czalnej i obserwacji klinicznej. Smierc kory mózgowej przebiega bezobjawowo. W medycynie do chwili obecnej nie posiadamy metod diagnostycznych pozwalajacych na stwierdzenie smierci kory mózgowej - czy jest ona w danym okresie odwracalna czy juz nie.

m Postepujacy proces umierania po smierci klinicznej (smierci kory mózgowej) to smiercosobnicza. W smierci osobniczej dochodzi do nieodwracalnego wylaczenia czynnosci

kolejnych struktur mózgu i ustroju. Smierc waznych zyciowo narzadów wyznacza poszczególne etapy zdysocjowanego charakteru smierci. Czas, po którym nastepuje smierc

danej tkanki lub narzadu, zalezy od szybkosci przemiany materii. Osrodkowy ukladnerwowy, zwlaszcza kora mózgowa, ma bardzo wysoki metabolizm - w zwiazku z tym

mala tolerancje na niedotlenienie. Natomiast pien mózgu umiera po 20 min (podejrze

nie smierci mózgu), co jest równoznaczne ze smiercia czlowieka wg nowej zmodyfiko

wanej definicji smierci. Narzady miazszowe - serce umiera w ciagu 40 min, a powyzej

tego czasu tylko tkanki o niskim zapotrzebowaniu na tlen wykazuja jeszcze czynnoscifizjologiczne. Smierc konczy proces umierania, a wiec i zycie; rozpoczyna sie stanmartwoty. Charakterystyczne dla tego okresu jest autoliza i gnicie, co prowadzi do stanu

martwoty (smierc na poziomie komórkowym).

Wskazaniem do resuscytacji jest stan bezposredniego zagrozenia zycia, któryjest poczatkiem umierania spowodowanego przez:

1. pierwotne zatrzymanie oddychania2. pierwotne zatrzymanie krazenia krwi

smierc kliniczna, o ile poszkodowany jest potencjalnie zdolny do zycia, tzn.:

posiada fizjologiczne uwarunkowania powodzenia zabiegów ratunkowych, przezco nalezy rozumiec droznosc krazenia mózgowego, wiencowego i plucnego

L

Resuscytacja: uwagi ogólne, zycie, umieranie, smierc

nie zostal przekroczony krytyczny czas niedotlenienia- zatrzymanie krazenia nie jest skutkiem nieuleczalnej choroby w okresie termi

nalnym.

Powodzenie zabiegów ratunkowych zalezy nie tylko od wyzej wymienionych czynników, ale równiez od kompetentnego dzialania ratownika Uego wiedzy, umiejetnosci, orga

nizacji). W chwili podejmowania dzialan ratunkowych wwielu sytuacjach mamy trudnosci

lub watpliwosci w podjeciu decyzji o rozpoczeciu resuscytacji. Jakiekolwiek watpliwosci

nakazuja nam rozpoczac dzialania ratunkowe.Jezeli przed wystapieniem epizodu bezposredniego zagrozenia zycia poszkodowany byl

potencjalnie zdolny do zycia, to wykorzystuje sie wszystkie dostepne na obecnym etapie

metody i wiedze medyczna. Dzialamy wiec w granicach tzw. dystanazji. Jezeli mamy do~ynienia z osoba wczesniej uznana za niezdolna do kontynuowania zycia, np. terminalna

r:1~achoroby nieuleczalnej, czyli nie mamy obowiazku podejmowania czynnosci ratowni

'~ych w obliczu nieuchronnej smierci - wtedy dzialamy w zakresie ortotanazji.Zabiegi resuscytacyjne zastosowane w I i II okresie umierania daja szanse uzyskania

Nlnnureanimacji, podjete w III okresie (smierc osobnicza) moga dac tylko stan resuscytacji.

Mozliwe wyniki zabiegów resuscytacyjnych przedstawia ponizsza tabela:

Resuscytacja - stanReanimacja

- stan

Krazenie krwi

++++

Oddychanie

-+++

C) UN (bez kory

--++11I6zgowej)

I<oramózgowa

---+-

PSVPowrótSmierc mózgu

(przetrwaly stando normywegetatywny)

STAN RESUSCYTACJI NISKIEGO STOPNIA, gdy uzyskano tylko powrót kra

''1'11 i:l, n poszkodowany pozostaje w bezdechu i wymaga sztucznej wentylacji - podejrzenielIlicl'ci mózgu.

STAN RESUSCYTACJI WYZSZY OD POPRZEDNIEGO, gdy powrócilo kra

"I'IIi(' i oddY"'I:IlIit", nic nic powrócily zadne funkcje ODN.

'/


STAN RESUSCYTACJI WYSOKIEGO STOPNIA - t:lJl. lI~yskano powrót oddy

chania, krazenia i niektórych funkcji OUN, ale bez powrotll C:lynnosci kory mózgowej

- objawy odkorowania przechodzace w przetrwaly stan weget~lywny - PSVSTAN REANIMACJI - czyli pelny powrót do stanu spr~ed wydarzenia.

Smiercia czlowieka jako zintegrowanej jednostki jest definitywne ustanie krazenia lub

definitywne ustanie czynnosci mózgu.W chwili obecnej funkcjonuja dwie definicje smierci: klasyczna i nowa zmodyfiko

wana definicja smierci mózgu.W klasycznej definicji smierci czynnikiem kwalifikujacym jest definitywne ustanie kra

zenia krwi. Definicja ta ma nadal powszechne zastosowanie z wyjatkiem stanów, w którychujawnil sie zdysocjowany charakter smierci, tzn. mózgjest w stanie smierci, a krazenie jest

jeszcze czynne. W tych sytuacjach nalezy poslugiwac sie definicja nowa zmodyfikowana,

w której nieodwracalne ustanie czynnosci pnia mózgu oznacza smierc mózgu jako calosci.Procedura ustalania smierci pnia mózgu musi spelniac szereg rygorystycznych warun

ków wstepnych zawartych w stanowisku Krajowych Zespolów Specjalistycznych w dziedzinach anestezjologii, intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sa

dowej i zatwierdzonych przez Departament Opieki Zdrowia Ministerstwa Zdrowia i OpiekiSpolecznej w 1990 r.

Przyjc;:cie nowej zmodyfikowanej definicji smierci mózgu dalo mozliwosc pobierania

tkanek lub narzadów dla celów transplantacyjnych od zmarlych.Rodzina chorego winna byc informowana o stanic chorego oraz losie zmarlego, w wy

padku gdy przewiduje sie pobranie narzadów do przeszczepu. Zgodnie z ustawa z 1992 r.

pobranie narzadów i tkanek do przeszczepu ze zwlok pelnoletniej osoby jest mozliwe pouprzednim stwierdzeniu, ze w Centralnym Rejestrze brak sprzeciwu danej osoby wyrazonego za zycia (tzw. zgoda domniemana).

Bibliografia:Sych M., Res/./scyt(/(jl/) teoriI/ i prakt)'ka oZYII/il/nia, PZWL 1995


Rozdzial 2

UI<lad oddechowy

Uklady oddechowy i krazenia wspóldzialaja ze soba przy zaopatrywaniu ustroju w tlen

i wydalaniu dwutlenku wc;:gla.Z punktu widzenia anatomii do ukladu oddechowego naleza:

- drogi oddechowe (górne i dolne)- miazsz plucny sluzacy do wymiany gazowej- kostne rusztowanie klatki piersiowej wraz z mic;:sniami klatki piersiowej i przepona,

odpowiadajace za mechanike oddychania

- mechanizmy regu1luace oddychanie.Wydolnosc wszystkich powyzej wymienionych elementów jest konieczna do prawidlo

wego funkcjonowania ukladu oddechowego.

2.1. Wymiana gazowaPodczas oddychania powietrzem atmosferycznym ustrój korzysta z 21% tlenu i z 0,03

0,04% COz.

Osobnik o wadze 70 kg dokonujac wdechu o objetosci 450 mI pobiera z nim okolo

HSmi tlenu, a tylko 114 z tego (21 mI) zostaje wykorzystane w plucach. I wlasnie te 21 mi

tlenu przedostaje sie do naczyn otaczajacych pecherzyki plucne. Np. przy oddychaniu 15 razy

11.1 minute do krazenia plucnego dostaje sie 315 mi tlenu (15 x 21 mI = 315 mI OJPowietrze wydechowe zawiera 15% tlenu.

Przechodzenie tlenu z pecherzyków do krwi przez przegrode pecherzykowo-wlosnicz-

IIIWa odbywa sie na drodze dyfuzji zgodnie z malejacym gradientem.

S~ybkosc dyfuzji zalezy od nastepujacych czynników:IlIchliwosci czasteczek tlenu i dwutlenku wegla

c:1lkowitej powierzchni pluc - u doroslego czlowieka wynosi ona 80-100 mZ

dlugosci drogi, jaka czasteczka gazu ma przebyc Gest to grubosc przegrody pecherzykowo-wlosniczkowej). W warunkach fizjologicznych jest ona szybka - trwa ulamek

tll·ktllldy - i mala, ale w stanach patologicznych wybitnie sie zwieksza (np. obrzek

,.dldllii:lz~wwy piliC, zwl6knienie pluc)1111'1111 1..1 wi W II.I(,I'YI1i,I('Ii otacl',:\j:lCychp~'cherzyki pilIcne.

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Uklad oddechowy

Dwutlenek weglaZawartosc dwutlenku wegla w powietrzu atmosferycznym wynosi 0,03-0,04%. W po

wietrzu wydechowym przy prawidlowej wentylacji pluc wynosi 3-4%, w pecherzykach

pluc 4-6%. Dwutlenek wegla jako produkt przemiany materii w tkankach przenika do krwiwlosniczkowej, w której czesciowo sie rozpuszcza, a czesciowo wchodzi w polaczeniachemiczne i wraz z krwia zylna dostaje sie do pluc. Czesc jego dyfunduje do pecherzyków

pluc i wydalana jest na zewnatrz, pozostala jego czesc wiaze sie glównie z bialkami osocza,

niewielka jego czesc tworzy z woda kwas weglowy.Wydalanie dwutlenku wegla ma duze znaczenie dla utrzymania prawidlowej równowagi

kwasowo-zasadowej, a pluca sa glównym narzadem w wydalaniu lotnych kwasnych pro

duktów przemiany materii (13 000 mmol), natomiast nerki wydalaja zaledwie 60 mmol

kwasów nielotnych.

2.2 Regulacja oddechuOddychaniem zarówno w stanach fizjologii, jak i patologicznych steruja osrodki odde

chowe znajdujace sie w pniu mózgu. Funkcja ich utrzymywana jest glównie poprzez od

powiednia preznosc dwutlenku wegla, ale i odczyn krwi.Osrodkowa i chemiczna regulacja oddychania sa najwazniejszymi mechanizmami ste

rowania oddychaniem. Oddychanie jest takze skoordynowane z wieloma reakcjami senso

motorycznymi i z regulacja sercowo-naczyniowa·Funkcja oddechowa jest tak sterowana, aby mozna bylo utrzymac na prawidlowym pozio

mie wartosci docelowo PaO 2 i PaCO 2' pH. Dzieki mechanice oddychania - ruchom przeponyiklatki piersiowej -jest dokonywany wdech (wypelnienie pluc powietrzem) i wydech (opróz

nienie pluc); ta czynnosc jest sterowana przez neurony osrodka oddechowego zlokalizowa

nego w pniu mózgu. Wplyw na czynnosc oddechowa ma kazdy silny bodziec powstaly

w orgamzmle.Chemiczna regulacja oddychania odbywa sie za pomoca obwodowych i osrodkowych

hemoreceptorów. Dwutlenek wegla to wazny czynnik w chemicznej regulacji wentylacji

- ze wzgledu najego szybka rozpuszczalnosc dosc gwaltownie przedostaje sie do tkanek

w tym do mózgu i plynu mózgowo-rdzeniowego. Opisana zdolnosc dyfundowania CO2 dorbnrk doprow:td\1,a do z-lIliallYsc<;zeniajonów H + i do zmiany wentylacji.

Takie czynniki jak temperatura i odczyn krwi zmieniaja to powinowactwo. Stopien

utlenowania krwi wplywa na jej barwe. Zabarwienie skóry, blon sluzowych i spojówek jest

wynikiem stosunków ilosciowych miedzy hemoglobina zredukowana a wartoscia normalna. Jesli u doroslego czlowieka o standardowej masie ciala hemoglobina zredukowanastanowi 113 wartosci normalnej, czyli co najmniej 5g%, to moze to wystarczyc do ujawnie

nia sie sinicy powlok. U chorego z niedokrwistoscia odtlenowanie 113 aktualnej wartosci

hemoglobiny moze nie spowodowac ujawnienia sie sinicy powlok.

PO,13,3 kPa10,68,05,32,7

0%

SO,

Z krzywej wynika, ze: 100%

- hemoglobina ulega latwemu utlenowaniu

w przedziale prezno-sci od O do 40 mm Hg 50%

(0-5,3 kPa), wtedy

wysycenie wzrasta odO do 75%

- dalsze wysycenie he

Illoglobiny od 75 do90% wymaga duzego przyrostu preznosci tlenu: 40-100 mm Hg (5,3-13,3 kPa), z kolei

b~rdzo duzy spadek preznosci tlenu (od 100 do 40 mm Hg) odtlenia hemoglobine tylkoI() okolo 25%, jest wiec ona jeszcze dobrze utlenowana~dcdalszy spadek preznosci tlenu od 40 do O mm Hg powoc!qlc jilY, gwaltowny spadek

wysyccl1i~ hemoglobiny z 75% do 0%.

Dodatkowym czynnikiem, niefizycznym,jest wysokie powinowactwo chemiczne hemo

globiny do tlenu - tym wieksze, im bardziej odtlenowana jest hemoglobina krwi doplywa

jacej do pecherzyka plucnego.Tlen we krwi wystepuje w dwóch postaciach:

- jako fizycznie rozpuszczony w wodzie osocza i wodzie krwinek czerwonych - takiej postaci

tlenu przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym jest 15 mI we krwi krazacej (5000 mI)

- zwiazany chemicznie z hemoglobina tlen - cala hemoglobina krwi krazacej (5000 mI)moze zwiazac 1000 mI tlenu.

Z powyzszego wynika, ze udzial transportu fizycznego w przenoszeniu tlenu przy

oddychaniu powietrzem atmosferycznym jest bardzo maly - wynosi okolo 1,5%.Przy oddychaniu 100%-tlenem fizycznie rozpuszczonego we krwi tlenu bedzie 5 razy

wiecej, czyli z 15 mi wzrosnie do 75 mI. Dalszy wzrost tej wartosci jest mozliwy tylko przyzastosowaniu hiperbarii.

Gospodarke tlenowa ustroju mozna oznaczyc róznymi sposobami, m.in. oznaczeniem

, stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacja), wartosc ta wynosi w warunkach fizjo

logii 98%. Zmiany w preznosci tlenu we krwi odzwierciedlajace stezenie tlenu w gazachwdechowych wplywaja na ilosc tlenu rozpuszczonego we krwi. Jest to zaleznosc liniowa,

tzn. takim samym przyrostom preznosci tlenu odpowiadaja takie same przyrosty ilosci

tlenu rozpuszczonego we kiwi.Róznica t<;tniczo-zylna w wysyceniu hemoglobiny wynosi 25%. Wysycenie krwi tetni

czej wynosi 95-100%, kiwi zylnej 70-75%, zatem z 1000 mi tlenu zwiazanego chemicznie- 250 mi jest zuzyte na potrzeby metaboliczne (25%). Zwiazek hemoglobiny z tlenem jest

odwracalny, a obrazuje go powszechnie znana krzywa zaleznosci wysycenia hemoglobinyod preznosci tlenu.

in II


Zmiana preznosci COz we krwi tetniczej o 1mmHg powoduje zmiane regulacji oddechowej w postaci zwiekszenia lub zmniejszenia wentylacji. Kontrola gazów krwi i wartosci pH

odbywa sie przez chemoreceptory tetnicze, które zlokalizowane sa obustronnie w klebkuszY.inym oraz w klebkach luku aorty i prawej tetnicy podobojczykowej. Chemoreceptory

tetnicze bardzo szybko reaguja na wzrost PaCOz i spadek PaOzlub wzrost stezenia H + aletakze na spadek przeplywu krwi.

Spadek tetniczego Pa Oz doprowadza do pobudzenia chemoreceptorów obwodowych - wzrasta objetosc i czestosc oddechowa.

Wzrost PaOz - powoduje niewielka zmiane w zmniejszeniu wentylacji. Oddychanie

zwieksza sie przy spadku PaOz do 50-60 mmHg, co jest bardzo wazne w praktyce klinicznej.Wzrost PaCOz prowadzi do silnego pobudzenia chemoreceptorów obwodowych i wzro

stu wentylacji, wartosc graniczna to 20-30 mmHg PaCOz; powyzej tej wartosci w zakresiefizjologicznym wystepuje zaleznosc liniowa czestosci impulsów od PaCOz.

Spadek pH - kwasica metaboliczna czy oddechowa pobudza chemoreceptory obwodowe i osrodkowe powodl~ac wzrost wentylacji.

Kontrola PaCOz i H + jest dokonywana przez chemoreceptory osrodkowe, które znajduja sie w pniu mózgu (dokladna lokalizacja ich nie jest znana).

Zdolnosc COz do szybkiego dyfundowania powoduje wzrost pozakomórkowego PaCOzi stezenia H + w plynie pozakomórkowym i rdzeniu przedluzonym, a nastepnie w plynie

mózgowo-rdzeniowym, co staje sie przyczyna pobudzenia sieci oddechowej w rdzeniui wzrostu wentylacji.

Zmiany patologiczne OUN, które powoduja zmiany pH plynu mózgowo-rdzeniowe

go, wplywaja na wentylacje. Kwasica wywoluje hiperwentylacje (np. udar mózgu, krwotok

sródczaszkowy).

Niewydolnosc oddechowa, bezdech sa przyczyna wystapienia hipoksji i hiperkapni, które w ciagu 4-6 min moga doprowadzic do zatrzymania krazenia, nie

odwracalnego uszkodzenia mózgu.Przyczyny bezdechu lub niewydolnosci oddechowej to:

- niedroznosc dróg oddechowych- niewydolnosc oddechowa pochodzenia z OUN (urazy czaszki i mózgu, leki, opioidy)

- pochodzenia obwodowego (ciezkie urazy klatki piersiowej, schorzenia neurologiczne).Powyzsze zmiany wymagaja wspomagania lub zastepowania wentylacji, która moze byc

wykonywana bezprzyrzadowo, metoda usta-usta, usta-nos (metody opisane w rozdzialeBLS), a takze za pomoca prostych lub specjalistycznych przyrzadów do wentylacji miesz

czacych sie w zakresie resuscytacji zaawansowanej.

Bibliografia:Larsen R., Anestezjologia, pod. red. A. Ktiblera, wyd. II, Polskie Wyd. Med., Urban & Partner, Wroclaw

2003

Sych M., R(!suscytarja: teoria i prakl')lka oiY/l1if/lIllI, I'Y,WI Ii)1)'j


Rozdzial 3

Podstawowe zabiegi resuscytacyjneu doroslych - Basic Life Support (BLS)

W 1989 r. powstaje Europejska Rada do spraw Resuscytacji (European Resuscitation

Council - ERC) jako interdyscyplinarny zespól ekspertów do spraw resuscytacji i medy

cyny ratunkowej. Zadaniem Rady jest dazenie do stalej poprawy wiedzy na temat resuscytacji, doskonalenie metod pomocy przedlekarskiej i specjalistycznej na drodze permanent

nych szkolen na róznych poziomach prowadzonych przez instruktorów Rady.Wdrozone miedzynarodowe wytyczne (2005) dotyczace zmian w prowadzeniu resuscy

tacji zostaly oparte na obiektywnym materiale naukowym, jednoznacznej opinii ekspertóworaz obiektywnej ocenie korzysci lub szkodliwosci wynikajacej ze stosowania pewnychmetod. Ma to olbrzymie znaczenie kliniczne i dydaktyczne.

W czynnosciach stosowanych w trakcie resuscytacji wyrózniono kilka klas:Klasa I - to czynnosci, które w sytuacji klinicznej sa zawsze korzystne, przydatne,

skuteczne i bezpieczne.Klasa IIa - czynnosci, które w sytuacji klinicznej sa dopuszczalne, prawdopodobnie

korzystne.Klasa IIb - czynnosci dopuszczalne, byc moze korzystne (moga byc stosowane alter

natywnie).Klasa nieokreslona - czynnosci w toku badan; nie sa zabronione, ale tez i nie zalecane.

Klasa III - czynnosci niekorzystne, nieskuteczne, wrecz szkodliwe.

Obiektem zabiegów resuscytacY.inych jest umierajacy czlowiek, potencjalnie zdolrry do

~ycia, u którego proces umierania rozpoczal sie od jednego z ukladów decydujacych o zyciu,

tzn. od ukladu oddechowego, ukladu krazenia lub centralnego ukladu nerwowego. Powo

dzenie czynnosci ratowniczych zalezy od wielu czynników, z których najwazniejsze to:- potencjalna zdolnosc do zycia ofiary (czynnik czesto niewiadomy w chwili podejmowa

nia resuscytacji)- czas od zatrzymania krazenia do podjecia efektywnych zabiegów resuscytacyjnych

- kompc('cntne c1zj~bllic r~towlljka (wiedza, umiejetnosci, organizacja).

1'\

Halina Trybus-Galuszka. Teresa Sokolowska-Kozub

Czynniki, które wplywaja na ostateczny wynik koncowy resuscytacji przedstawiaja sie

jako tzw. "lancuch przezycia", na który skladaja sie cztery ogniwa.

Lancuch przetrwania

1. ogniwo - szybkie rozpoznanie zagrozenia zycia oraz wezwanie pomocy medycznej(dzwon na nr tel. 999 lub 112). Wczesne i skuteczne dzialanie moze zapobiec wystapieniuNZK

2. ogniwo - szybkie rozpoczecie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych - BLS przezswiadków zdarzenia moze dwu-, a nawet trzykrotnie zwiekszyc szanse przezycia NZK

osób z migotaniem komór.

3. ogniwo - jak najszybsza defibrylacja elektryczna - resuscytacja krazeniowo-oddechowa(RKO) wykonana w czasie 3-5 min od utraty przytomnosci moze zwiekszyc przezycie

o 49-75%. Kazda minuta opóznionej defibrylacji zmniejsza przezycie do chwili wypisu

ze szpitala o 10-15%.4. ogniwo - wczesne wdrozenie specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych (ALS), opie

ka i leczenie poresuscytacyjne maja dQzy wplyw na ostateczny wynik.

Opóznienie lub ominiecie któregos z ogniw zmniejsza szanse przezycia. Wszystkie ogniwa

musza byc jednakowo mocne.

Szanse przezycia osoby z NZK sa takze zalezne od szybkiego wdrozenia trzech pierwszych ogniw lancucha przez swiadków zdarzenia.

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS) moga byc podjete po zbadaniu poszkodowa

nego za pomoca prostego algorytmu. Prawidlowo prowadzona resuscytacja sklada siez "kroków" (etapów) nastepujacych w scisle okreslonej kolejnosci i poprzedzonych ocena·

I.i

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ...

3.1. Algorytm BLS

Udroznij drogi oddechowe

BRAK PRAWIDLOWEGO ODDECHU

Zadzwon pod numer 112 lub 999

30 ucisniec klatki piersiowej

2 oddechy ratownicze


3.2. Kolejnosc czynnosci ratowniczych:I. Zapewnij bezpieczenstwo wlasne, ratowanego i swiadków zdarzenia.

Sprawdz, czy ratowany reaguje na glos, dotyk (zawolaj, delikatnie potrzasnij).a) tak, reaguje:

- pozostaw go w pozycji, w jakiej go zastales (o ile jest to dla niego bezpieczne)- uzyskaj informacje o stanie i ocen stan poszkodowanego

- wezwij pomoc - jesli potrzebna- regularnie oceniaj jego funkcje zyciowe.

b) nie reaguje:- glosno wolaj o pomoc - jezeli ktos jest w poblizu

dwr6c chorego m pl(·( y ,jdli kOllicczn

IIdrov.n[j drogi Oelell'( IIlIWI I.lillW.IIIl'f'.II.

II.


3. Utrzymujac caly czas droznosc dróg oddechowych, ocen uklad oddechowy ratowanego- mozesz na to poswiecic 10 s - wzrokiem, sluchem, czuciem.

a) tak, oddycha prawidlowo:- zastosuj u ratowanego pozycje bezpieczna (nie dotyczy pacjentów z podejrze

niem urazu kregoslupa)

- wyslij kogos po pomoc lub udaj sie po nia sam- regularnie oceniaj oddech ratowanego.

b) nie oddycha lub oddech nieprawidlowy:- wyslij po pomoc lub udaj sie po nia sam- w trakcie oceny oddychania zwróc uwage na oznaki zachowanego krazenia i / lub

tetno na tetnicy szyjnej (doswiadczony ratownik medyczny)- obecnosc oznak zachowanego krazenia (kaszel lub jakikolwiek mimowolny ruch

ratowanego)- stwierdz obecnosc tetna na tt. szyjnych.

4. Rozpocznij uciskanie klatki piersiowej (posredni masaz serca):- ukleknij obok poszkodowanego na wysokosci jego klatki piersiowej

- polóz nadgarstekjednej reki na srodku klatki piersiowej w linii srodkowej ciala

- dolacz nadgarstek drugiej reki- uciskaj klatke piersiowa 30 razy na glebokosc 4-5 cm z czestoscia 100 razy na min- sprawdz, czy nie wywierasz ucisku na zebra

- po wykonaniu 30 ucisniec klatki piersiowej udroznij drogi oddechowe

- wykonaj dwa skuteczne oddechy ratownicze (objetosc 500-600 mI, czas wdmuchi-wania 1 s)

- kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i oddechy w stosunku 30 do 2.

Jezeli pierwszy oddech ratowniczy jest nieskuteczny (klatka piersiowa nie uniosla sie

prawidlowo), sprawdz i oczysc jame ustna poszkodowanego, usun widoczne ciala obce, po

praw droznosc dróg oddechowych i wykonaj kolejno nie wiecej niz dwa oddechy. Resuscytacje przerwij dopiero wtedy, gdy poszkodowany zacznie prawidlowo oddychac.

Jezeli ratowników jest wiecej, powinni zmieniac sie co 2 min. Zmiany powinny byc

wykonywane szybko i sprawnie, tak aby przerwy w resuscytacji byly jak najkrótsze.W sytuacji gdy nie mozesz lub nie chcesz prowadzic sztucznej wentylacji, ogranicz sie

do uciskania klatki piersiowej Uak opisano w punkcie 4). Rób to bez przerw z czestoscia

100/min. W pierwszych minutach NZK z powodów sercowych zawartosc tlenu we krwi

jest wysoka. Utlenowanie waznych zyciowo narzadów (serce, mózg) zalezy bardziej odrzutu serca niz od zawartosci tlenu w plucach. Dlatego uciskanie klatki piersiowej ma

znaczenie priorytetowe i RKO nalezy zaczynac od uciskania klatki piersiowej.Zabiegi ratownicze prowadzisz do chwili:

- przyjazdu specjalistycznych sluzb medycznych

- gdy poszkodowany zacznie prawidlowo oddychac- gdy ulegniesz wyczerpaniu ..


3.3. Droznosc dróg oddechowychU chorych nieprzytomnych czesto dochodzi wtórnie do niedroznosci dróg oddecho

wych.Niedroznosc dróg oddechowych moze doprowadzic do NZK. Szybka ocena stanu ra

towanego, kontrola droznosci dróg oddechowych oraz szybkie zapewnienie wentylacji

zapobiega uszkodzeniu mózgu lub innych waznych zyciowo narzadów - wynikajacychz powstalego wtórnego niedotlenienia. Przywrócenie czynnosci serca bez dobrego utlenowania ustroju moze okazac sie niemozliwe.

Przyczyny niedroznosci dróg oddechowychDrogi oddechowe moga byc zatkane calkowicie lub czesciowo na dowolnym

ich poziomie od nosa, jamy ustnej az do pecherzyków.U osób nieprzytomnych najczesciej niedroznosc wystepuje na poziomie gardla.

Przyczyna jest zapadanie jezyka spowodowane wiotkoscia miesni gardla i szyi orazopadaniem podniebienia miekkiego i naglosni, co wykazaly badania u chorych znieczula

nych ogólnie.Inne przyczyny doprowadzajace do niedroznosci dróg oddechowych to wymiociny,

~arzucenie tresci pokarmowej z zoladka, krew, ciala obce, urazy. Niedroznosc na wysokosci

krtani moze byc spowodowana stanem zapalnym, obrzekiem lub odczynem anafilaktycznym.

1)0 kurczu glosni moze dojsc przez draznienie górnych dróg oddechowych lub wskutek,lspiracji tresci. Przyczyny niedroznosci ponizej krtani wystepuja rzadziej, a to wskutek aspi

r~cji tresci, nadmiernej wydzieliny produkowanej przez blone sluzowa dróg oddechowych.

.4. Rozpoznanie niedroznosciPostawic moina po badaniu wzrokiem, sluchem i dotykiem:obserwujac ruchy klatki piersiowej i nadbrzusza

stwierdzajac obecnosc przeplywu powietrza i szmery oddechowe na wysokosci ust i nosa

ratowanego.

Czesciowa niedroznosc górnych dróg oddechowych (GDO) rozpoznajemy na

l" I<Istawie stwierdzenia obecnosci tzw. "dodatkowych szmerów oddechowych" ,jak furcze

111.1, swisty, przy równoczesnie ograniczonym przeplywie powietrza.Calkowita niedroznosc GDO prowadzi do wystapienia "daremnych ruchów od

,11\('howych" zwiazanych z calkowitym brakiem przeplywu powietrza, co objawia sie cisza1IIIllczasosluchiwania.

Jesli niedroznosc dróg oddechowych nie zostanie zlikwidowana w ciagu kilku minut,lik :d/y II:f.ysbc dobq wentylacje pluc, doprowadza ona do bezdechu, a nastepnie doII/':I<.

I'"

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ...________ n _

3.5. Metody udrazniania dróg oddechowych 3.6. Sztuczne oddychanie ratownicze

Sposób wykonaniaMetoda usta-usta

odegnU glowe ratowanego ku tylowi i unies jegozuchwe

kciukiem i palcem wskazujacym zacisnij miekkie

czesci nosa ratowanegorozchyl lekko usta ratowanego

nabierz powietrza do swoich pluc

szczelnie obejmij swoimi ustami usta ratowanego

przekaz w ciagu 1s powietrze do pluc ratowanegow przypadku trudnosci z uzyskaniem skutecznego

oddechu sprawdz jame ustna, popraw droznoscdróg oddechowych.ponów próbe maksymalnie dwa razy.

Mlltoda usta-nos

I\amknij usta ratowanego

~czelnie obejmij wlasnymi ustami nos

I'atowanego

wykonaj wdech wedlug zasad jak w metodziet Ista-usta

Iltw6r% lista ratowanego, aby umozliwic wydech1:lloW.lll('IIIII,

Celem sztucznej wentylacji w trakcie RKO jest zapewnienie utlenowania krwi. Podczas

RKO przeplyw krwi jest znacznie zmniejszony. Aktualne zalecenia dotyczace sztucznej

wentylacji sa nastepujace:- rekomendowana objetosc to 500-600 mi (6-7 ml!kgmc.); szczególnie wazne jest to przy

niezabezpieczonych drogach oddechowych intubacja, Combitube lub rurka krtaniowa- czas wdmuchiwania powietrza: 1 sekunda

- umozliwienie choremu swobodnego wydechu- ocena skutecznosci oddechu to uniesienie i opadanie klatki piersiowej

- przestrzega sie przed stosowaniem hiperwentylacji, bo prowadzi ona do utrzymywania

sie caly czas wysokiego cisnienia wewnatrz klatki piersiowej, co powoduje zmniejszenie

nawrotu zylnego i spadek rzutu serca.Jezeli chory wymaga tylko sztucznej wentylacji, prowadzimy ja z czestoscia S-lO/min.

Podstawowym sposobem oddychania ratowniczego w BLS doroslych jest metodalista-usta i usta-nos.

'~/"'I'/l-:''''..)..r-?J:

~~~"

W przypadku uzasadnionego podejrzenia urazu kregoslupa szyjnego (upadek z wyso

kosci, skok do plytkiej wody na glowe, uraz glowy lub szyi) nalezy stosowac drugi reko

czyn z równoczesna stabilizacja reczna w osi glowy i szyi. Jezeli nadal utrzymuje sieniedroznosc dróg oddechowych, trzeba stopniowo odginac glowe az do chwili uzyskania

pelnej droznosci. Droznosc dróg oddechowych ma znaczenie priorytetowe dla przezycia

chorego.Metody opisane powyzej likwiduja w wiekszosci przypadków niedroznosc dróg odde

chowych wywolana zapadaniem sie jezyka, naglosni, podniebienia miQkkicgo i opadaniem

zuchwy.

Po wy~onanill n;koczynu- wzroh:m, sl'lIc1lcl1li dotykicll1 spr:lwd~,h'ln Sklll('('/,:IH)st,

Rekoczyn 2wyczuj katy zuchwy

- cztery palce ulóz za katami zuchwy- wywieraj staly nacisk przesuw:uac zuchwe

ku przodowi i do góry- kciukami lekko otwórz usta ratowanego

przemieszczajac ku dolowi dolna warge.

W przypadku podejrzenia urazu kregoslupa szyjnego wykonuje sie tylko rekoczyn drugi- wysuniecie zuchwy do przodu i uniesienie jej do góry (tylko ratownicy medyczni).

Sposób wykonania rekoczynów:

Rekoczyn 1- jezeli chory lezy w innej pozycji, nalezy od

wrócic go na plecypolóz swoja dlo!'l na czole ratowanego i de

likatnie odegnU jego glowQ do tylu

USLIIl z jamy ustnej ratowanego wszystkiewidoczne przeszkody, które moga zatykac

drogi oddechoweNie usuwac protez dourze ul'l'/.ocowal'/.)'ch!

dwa palce drugiej dloni ulóz na zuchwie

ratowanego i unies ja do góry.

ERC rekomenduje dwa sposoby bezprzyrzadowego udrazniania dróg oddechowych:

1. odgiQcie glowy ku tylowi z uniesieniem zuchwy2. wysuniecie zuchwy do przodu z równoczesnym jej uniesieniem.

Iii III


Z powyzszej metody korzysta sie w przypadku:- wad zgryzu lub calkowitego bezzebia ratowanego- urazów okolicy ust lub zuchwy

- dysproporcji miedzy ustami ratownika i ratowanego (np. dziecko ratownikiem)

- oraz ze wzgledów higienicznych.

Powiklania sztucznej wentylacji:- regurgitacje i w nastepstwie aspiracja tresci zoladkowej do dróg oddechowych spowo

dowane:

• niedostateczna droznoscia górnych dróg oddechowych

• zbyt duza objetoscia przekazywanego powietrza

• za szybkim przekazaniem powietrza- mechaniczne uszkodzenie pluc (ludzie starzy, male dzieci)

3.7. Technika uciskania klatki piersiowej,tzw. posredni masaz serca1. Wyznaczenie miejsca ucisku klatki

piersiowej- ukleknij po lewej stronic ratowanego

Uezeli to mozliwe) na wysokosci jegoklatki piersiowej i wyznacz miejsce ucisku w srodku klatki piersiowej (ra

townik medyczny wic, ze jest to srodekdolnej polowy mostka).

2. Ulozenie rak do masazu- nadgarstek prawej reki przylóz na most

ku w wyznaczonym miejscu

- polóz na niego nadgarstek lewej reki

- palce obu rak utrzymuj uniesione do

góry, aby nie uciskac nimi zeber.3. Posredni masaz serca

- wyprostuj rece w lokciach, pochyl sie tak,

aby rzut twoich barków wypadl na mostku w linii srodkowej ciala ratowanego

- wykonujac zamachy górna polowa ciala ucisnij mostek 30 razy z czestoscia

100/min na glebokosc 4-5 cm- po cyklu 30 ucisniec (w czasie 18 s)

wykon:1.i 2 oclek,hy r~towlliczc (4 s).);,


- stosunek czasu ucisku mostka do jego zwolnienia prawidlowo powinien wynosic 1:1- stosunek ucisków klatki piersiowej do wentylacji wynosi 30:2.

Zabiegów resuscytaqjnych nie nalezy przerywac, chyba ze powróci prawidlowy oddech chorego.

Wedlug aktualnych wytycznych podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych wykonuje sie wedlug schematu jednego ratownika w sekwencjach 30 ucisniec klatki piersiowej

i 2 oddechy. Ratownicy niemedyczni pracuja na zmiane.

Ratownicy medyczni - pracuja równoczesnie, zajmujac pozycje nie przeszkadzajacasobie wzajemnie.

Zmiana pozycji ratowników powinna byc wykonana szybko i plynnie.Mechanizm uruchomienia przeplywu krwi podczas resuscytacji tlumacza dwie teorie:teoria pompy sercowej - zaklada, ze sciskanie serca pomiedzy mostkiem a kregoslupem

zwieksza cisnienie w komorach serca, prowadzac jednoczesnie do zamkniecia zastawek miedzy

komorami a przedsionkami, wzrost cisnienia przemieszcza krew do aorty i tetnicy plucnej;teoria pompy klatki piersiowej - zaklada, ze uciskanie klatki piersiowej prowadzi do

wzrostu cisnienia w jej wnetrzu przenoszonego na naczynia. Poniewaz tetnice wewnatrz

klatkowe nie zapadaja sie, wzrost cisnienia przenosi sie na naczynia tetnicze poza klatkapiersiowa. Zapadniete zyly wewnatrzklatkowe i wydolne zastawki na ich przebiegu nie

pozwalaja na calkowite przeniesienie wzrostu cisnienia na naczynia zylne poza klatka piersiowa. Wytworzony w ten sposób gradient cisnie6 wywoluje przeplyw kIwi.

Prawdopodobnie opisane wyzej mechanizmy maja wplyw na wytwarzanie przeplywu

kIwi podczas uciskania klatki piersiowej. O przewadze któregos z nich decyduje wielkosc

serca, wymiary klatki piersiowej, elastycznosc jej scian i glebokosc uciskania mostka.Nawet poprawnie prowadzony posredni masaz serca jest w stanie zapewnic tylko

5-30% normalnego przeplywu krwi.

.8. Bledy i powiklania posredniego masazu sercazbyt dlugie przerwy miedzy cyklami masazu~la technika uciskania mostka (uciskanie mostka w górnej czesci, uciskanie na lewo lub

prawo od mostka, uciskanie cala dlonia, odrywanie nadgarstka od klatki piersiowej,

przytrzymywanie kl. piersiowej)zbyt szybkie lub zbyt wolne naciskanie klatki piersiowej

Powiklania posredniego masazu serca:zlamania zeber (czesto obustronne)Ilszkodzenie n::lczyn miQdzyzcbrowych (niebezpieczenstwo powstania hemotoraxu)

Ildm:loplll('110W:l lIil'kil·dy pr~'~1I:1

• 1


krwiak oplucnejzlamanie mostka

urazy serca (wybroczyny w nasierdziu i wsierdziu, zerwanie nitek sciegnistych, oderwaniemiesni brodawkowatych)

uszkodzenie watroby i sledziony z krwawieniem do jamy otrzewnej

- uraz zoladkauszkodzenie jelita grubego.

3.9. Wskazania do przedluzania resuscytacji1. Zatrucie lekami antydepresyjnymi

2. Hipotermia (nie przerywac resuscytacji. dopóki temperatura gleboka ciala nie osiagnie

32°C)3. Podejrzenie zatoru t. plucnej.

Brak wskazan do podejmowania resuscytacji:

1. Smierc w nast<;pstwie nieuleczalnej choroby w Lnie terminalnej.

2. Rozleglosc obrazen lub ich charakter uniemozliwia podjecie RKO lub jednoznacznie

wskazuje na jej bezcelowosc.3. Podjecie czynnosci resuscytacyjnych zagraza zyciu osoby ratujacej.

4. Wystapienie oznak smierci definitywnej - biologicznej.

3.10. Pozycja bezpiecznaPozycja bezpieczna, znana pod nazwami:

boczna, boczna ustalona, spiaczkowa - stoso

wana jest w pomocy doraznej od 50 lat. Pozy

cja ta zabezpiecza droznosc górnych dróg oddechowych i zapobiega aspiracji tresci zolad

kowej do pluc u chorych nieprzytomnych,oddychajacych z zachowanym krazeniem.

Ukladanie poszkodowanego:- zdejmij i zabezpiecz okulary poszkodo

wanego- ukleknij obok ratowanego i sprawdz, czy

konczyny dolne sa wyprostowane; jezeli nie, to je wyprostuj- blizsza sobie konczyne górna ratowanego zegnij w stawach barkowym i l

katem 90°

- dalsza konczyn\ górna r:l.tow:lncgo przel6z w pOpi ~l'k jej ',O k lal ki pil'l :Jillw('j

,"


- grzbiet dloni podlóz pod policzek- wolna reke nachwytem podlóz pod dalsze kolano ratowanego

- pociagnij te konczyne ku górze, nie odrywajac stopy od podloza

- odwróc ratowanego na bok na swoja strone- polozona na górze konczyne dolna zegnij pod katem prostym w stawie biodrowym

i kolanowym

- glowe ratowanego odegnij ku tylowi- kontroluj regularnie czynnosci zyciowe i krazenie obwodowe w konczynie górnej ulo-

zonej na dole.

Jezeli zachodzi koniecznosc utrzymania tej pozycji dlugi czas, po 30 min nalezy odwrócic ratowanego na drugi bok. Zadna pozycja bezpieczna nie jest idealna dla wszystkich

chorych. Pozycja powinna byc stabilna, bliska ulozeniu na boku, z odgieciem glowy i bezucisku na klatke piersiowa mogacego zaburzac oddychanie.

3.11. Wzywanie pomocyW resuscytacji sprawa priorytetowajest wezwanie specjalistycznej pomocy. W przypad

ku jesli jestes sam - po stwierdzeniu, ze nieprzytomny dorosly nie oddycha lub odddycha

nieprawidlowo - natychmiast zadzwon (callfirst) po karetke pogotowia ratunkowego.

Po zawiadomieniu odpowiednich sluzb rozpocznij uciskanie klatki piersiowej.Jezeli masz do czynienia z ofiara utoniecia lub dzieckiem, przed wezwaniem pomocy

prowadz resuscytacje przez jedna minute i dopiero szybko zadzwon (call fast).

3.12. ZadlawienieJest to niedroznosc dróg oddechowych spowodowana cialem obcym - Foreign Body

i\irway Obstruction (FBAO).

Zadlawienie zdarza sie najczesciej podczas jedzenia i moze doprowadzic do czescio

wego lub calkowitego zatkania dróg oddechowych.Czesciowe zatkanie dróg oddechowych (niedroznosc lagodna) - ratowany sam

Illnze usunac przeszkode, jesli jest w stanie skutecznie kaszlec, oddychac, mówic. Kaszel

IIl)woduje nagly wzrost cisnienia w drogach oddechowych i moze spowodowac usunieciel l.i1aobcego z dróg oddechowych.

Calkowite zatkanie dróg oddechowych (niedroznosc ciezka) - ratowany nie moze

111l'lWic,kaszlec, oddychac i po pewnym czasie moze dojsc do utraty przytomnosci. Ko

111(ICZnejest szybkie podjecie pomocy, aby nie doszlo do niedotlenienia.W rozpoznawaniu zadlawienia nalezy uwzglednic jednostki chorobowe, które powodu

11,:tburzenia oddychania, sinice, utrate przytomnosci.

,'\

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ...

Illhlio~r~fb:II~/I)II·'/" 2{)()~ II'~IIW)'lillfl kUli/'IIlo/lio or/r/I'''hil//J!'f, POINb l{:ld:1 l{tNIIsryt:I(:P, I(r~ków 2005

Nie nalezy wykonywac oczyszczania jamy ustnej "na slepo", ciala obce usuwac tylko

pod kontrola wzroku. Ucisniecia nadbrzusza moga prowadzic do powaznych obraze6 wewnetrznych. Poszkodowani, u których stosowano ten zabieg, powinni byc poddani kontrolilekarskiej.

ygorytm postep

~

Postepowanie w zadlawieniu u doroslych

I

Nieznaczna nicdroznosc

~

Ciezka nicdroznosc-dróg oddechowych

dróg oddechowych

(efektywny kaszel)

zachecaj do kaszlu-lNicprzytomnyPrzytomny(nieefektywny kaszel)

Kontynuuj ocene

rozpocznij RKO

5 uderzen w okolicedo momcntumiedzylopatkowa

pogorszenia sie5 ucisniec

stanu poszkodowancgonadbrzusza

i wystapienianieefektywnego kaszlulub do momcntuusuniecia ciala obcegoch

Ratowany stracil przytomnosc- ulóz go na plecach

szybko wezwij fachowa pomocodegnij glowe ratowanego

usun z jamy ustnej widoczne ciala obce

udroznij skutecznie jego drogi oddechowe

oceI'i wzrokiem, sluchem i dotykiem oddech ratowanego

jezeli brak oddechu lub jest nieprawidlowy, ratownik medyczny bada tetno na t. szyjnej

i nawet wtedy gdy tetno jest obecne, rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej zgodniez algorytmem BLS.

Postepowanie w zadlawieniu u doroslychCzesciowa niedroznosc dróg oddechowych - zachecac ratowanego do kaszlu, stale

go obserwowac i nie podejmowac zadnych dzialan.

Calkowita niedroznosc dróg oddechowych - ratowany jest przytomny- wykonac 5 uderzeI'i w okolice mie

dzylopatkowa

stanac z boku i nieco z tylu ratowanego

podeprzec klatke piersiowa ratowa

nego jedna n;;ka i pochylic ja do

przodu - celem latwiejszego wydostania sie ciala obcego na zewnatrz

nadgarstkiem drugiej n;;ki wykon,~ 5 silnych uderzeI'i. w okolice

miQdzylopatkowa.

po kazdym uderzeniu sprawdz jegoskutecznosc

powyzsze postQPowanie ma doprowadzic do przemieszczenia ciala obcego do jamyustnej

byc moze wystarczy mniej niz 5 uderzeI'i.

Jezeli zawiedzie powyzsze postepowanie, nalezy przejsc do ucisniec nadbrzusza:- sta6 za ratowanym i obejmij go górnymi ko6czynami na wysokosci nadbrzusza- pochyl ratowanego do przodu

- n;;ke zacisnieta w piesc ulóz pomiedzy pepkiem a wyrostkiem mieczykowatym mostka- druga rQka uchwyc piesc i wykonaj silny ucisk do wewnatrz i ku górze

- kontroluj jame ustna - czy nie ma w niej widocznego ciala obcego- wykonuj na przemian 5 uderzeI'i w plecy i 5 ucisniec nadbrzusza.

)'1

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych ...

Ilibliorir:lll:':

Wyl)'r~1/1' l()()'l "'1"11)'("1/1 h, "doll'o orlrll'lhrli/JI:f, Pnisk:! R~cl:1RcslIscytac:ji, Kr~ków 2005

Kontynuuj ocenedo momentu

pogorszcl1la SIestanu poszkodowanego

i wystapienianieefektywnego kaszlu

lub do momentu

usuniecia ciala obcego

Nieznaczna niedroznosc

dróg oddechowych(cfcktywny kaszel)zachecaj do kaszlu

Przytomny5 uderzeI1 w okolice

miedzylopatkowa5 ucisniec

nadbrzusza


Ciezka niedroznosc

dróg oddechowych

Nieprzytomny(nieefektywny kaszel)

rozpocznij RKO

Algorytm postepowania w zadlawieniu u doroslych

Nie nalezy wykonywac oczyszczania jamy ustnej "na slepo", ciala obce usuwac tylko

pod kontrola wzroku. Ucisniecia nadbrzusza moga prowadzic do powaznych obrazen wewnetrznych. Poszkodowani, u których stosowano ten zabieg, powinni byc poddani kontrolilekarskiej.

Ratowany stracil przytomnosc

- ulóz go na plecach

szybko wezwij fachowa pomocodegnij glowe ratowanego

usun z jamy ustnej widoczne ciala obce

udroznij skutecznie jego drogi oddechowe

ocen wzrokiem, sluchem i dotykiem oddech ratowanego

jezeli brak oddechu lub jest nieprawidlowy, ratownik medyczny bada tetno na t. szyjneji nawet wtedy gdy tetno jest obecne, rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej zgodniez algorytmem BLS.


Czesciowa niedroznosc dróg oddechowych - zachecac ratowanego do kaszlu, stale

go obselwowac i nie podejmowac zadnych dzialan.

Jezeli zawiedzie powyzsze postepowanie, nalezy przejsc do ucisniec nadbrzusza:

- stall za ratowanym i obejmij go górnymi kOllczynami na wysokosci nadbrzusza- pochyl ratowanego do przodu- reke zacisnieta w piesc ulóz pomiedzy p<;:pkiema wyrostkiem mieczykowatym mostka

- druga reka uchwyc piesc i wykonaj silny ucisk do wewnatrz i ku górze

- kontroluj jame ustna - czy nie ma w niej widocznego ciala obcego- wykonuj na przemian 5 uderzell w plecy i 5 ucisniec nadbrzusza.

Calkowita niedroznosc dróg oddechowych - ratowany jest przytomny

- wykonac 5 uderzeJ'l w okolic<;:mi<;:

dzylopatkowastanac z boku i nieco z tylu rato

wanegopodeprzec klatke piersiowa ratowa

nego jedna r<;:kai pochylic ja doprzodu - celem latwiejszego wy

dostania si<;:ciata obcego na zewnatr2

nadgarstkiem drugiej r<;:kiwyko

naj 5 silnych uderzell w okolic<;:mi<;:dzylopatkowa·po kazdym uderzen iu sprawdz jegoskutecznosc

powyzsze post<;:powanie ma doprowadzic do przemieszczenia ciata obcego do jamy

ustnejbyc moze wystarczy mniej niz 5 uderzC1'l.

'd


Rozdzial 4

Nagle zatrzymanie I<razenia - NZK

Bezposrednia przyczyna naglego zatrzymania krazenia jest zawsze uposledzenie lub

wypadniecie .Iilllkcji jednego, a lIiekiedy wszystkich trzech podstawowych ukladów zycio

wych czlowieka.

Najczestsze przyczyny NZK to:Ze strony ukladu krazenia - przyczyny pierwotne:

- niedokrwienie m. serca

zawalm. sercowego

zaburzenia rytmu sercaniewydolnosc krazeniazmiany w sercu wynikajacc z wady zastawkowejobrz<~kpluc

wstrzas krwotoczny.

Wtórne zmiany prowadzace do NZK - sa to zmiany, które wynikaja z patologii

innych ukladów lub narzadów.

Ze strony ukladu oddechowego:- niedroznosc dróg oddechowych (zwlaszcza calkowita)

- odma oplucnowa prezna- choroby tkanki plucnej

- urazy klatki piersiowej.Ze strony aDN - osrodkowego ukladu nerwowego:

- uraz mózguudar mózgu

- zatrucia

- infekcje

horoby met:1boliczne.

II•

Nagle zatrzymanie krazenia - NZK

Najwieksza liczba zgonów wystepuje u chorych ze schorzeniami ukladu krazenia, u któ

rych nie zawsze byly one wczesniej rozpoznane. Mniejszy odsetek zgonów z przyczynsercowych zdarza sie wsród osób bez przebytych wczesniej chorób serca; dotyczy to zwykleludzi mlodych. Przeprowadzone badania epidemiologiczne ulatwiaja identyfikacje osób

zagrozonych chorobami serca. Czynnikami ryzyka sa miedzy innymi:

- proces starzenia- obciazenia rodzinne

- plec meska- palenie tytoniu

- cukrzyca, hiperlipidemia- nadcisnienie t<;tnicze.

Coraz czesciej wykrywa sie choroby serca zwiazane z obciazeniami genetycznymi, np.

kardiomiopatia przerostowa, wydluzenie odstepu QT itd. Najczestsza postacia choroby

wiencowej u m<;zczyzn jest ostry zawal m. serca, a u kobiet dusznica bolesna.

Dusznica bolesna

Glówne objawy to uczucie ucisku (sciskania), dyskomfortu w klatce piersiowej z promie

niowaniem do zuchwy, szyi, ramion. StopieI'i.ryzyka okresla sie u tych pacjentów za pomoca:

- EKG wysilkowego- angiografii wiel1cowej (koronarografii); umozliwia to ocene ryzyka i zaplanowanie dal-

szego leczenia.

Zawal miesnia sercowegoWystepl~aCY ból jest w typowych przypadkach podobny do dusznicy bolesnej, ale trwa

dluzej - powyzej 30 min. Towarzyszace objawy to wymioty, obfite poty, niepokój, lek. Niekie

dy ból moze przypominac objawy niestrawnosci (odbijania) i staje sie przyczyna blednejdiagnozy. U osób starszych oraz cukrzyków zawal m. serca moze przebiegac bezbólowo.

Priorytety postepowania w ostrym zawale to:

- zapewnienie analgezji (morfina 5-15 mg dozylnie) wraz z lekami przeciwwymiotnymi- tlen w mozliwie najwyzszych stezeniach

- nitrogliceryna

- aspiryna 300 mg- wczesna terapia trombolityczna u pacjentów, którzy spelniaja kryteria.

U pacjentów z choroba wiencowa wdrozenie leczenie farmakologicznego lub przywró-cenie ukrwienie m. serca poprzez wykonanie:

angioplastykiwprowadzenia stentów do tetnicy wiencowej

wykOMIlit· kr:I~,l"li:1omijajacego (by-pass) zmniejsza zagrozenie NZK u tych pacjentów. H(lWIIIl':! 11111111,1'1(' Il'(,~L'niainnych schorzen serca, np. niewydolnosci krazenia,

taht' ",illlllll~: I I)' )1 II r'IZI( w tej grupie chorych.

."/


Pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (po zawale, przebytym migotaniu komór) mozna

poddac szczególowym badaniom, by ujawnic osoby zagrozone NZK i podjac odpowiedniepostepowanie i leczenie, aby zapobiec NZK.

Bibliografia:Wytyczne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005


Rozdzial 5

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne- Advanced Life Support (ALS)

Zaawansowane zabiegi resuscytaqjne obejmuja1\. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne BLS

Il. Przyrzadowe udroznienie dróg oddechowych(;. Sztuczne oddychanie z uzyciem przyrzadów

1), DefibrylacjeIi. Farmakoterapie .

•1. Przyrzadowe udraznianie dróg oddechowychmetody podstawowerurka ustno-gardlowa - klasa Ha

mrka nosowo-gardlowa!'Iub COPA (Cuffed OropharyngealAirway) - klasalIieokreslonaIliaska krtaniowa

I lirka przelykowo-tchawicza - Combi tub e - klasaII :l

llIJturator przelykowy

IIIoste przyrzady do udrazniania drógl Il '''echowych:

Illrki ustno-gardlowe (Guedela)

I III" ki nosowo-gardlowe

"'


Sluza one do przytrzymywania jezyka u gleboko nieprzytomnych i sa stosowane u do

roslych w róznych rozmiarach (2,3,4). Orientacyjna wielkosc rurki odpowiada odlegloscimierzonej od siekaczy do kata zuchwy lub od kacika ust do skrawka ucha (tragus).

N ie sa zalecane u chorych plytko n ieprzytomnych, gdyz moga spowodowac kurcz krtani,

wymioty. W przypadku objawów nietolerancji rurki nalezy ja natychmiast usunac.

Technika zakladania rurki ustno

-gardlowej:- otworzyc jamQ ustna ratowanego i spraw-

dzic, czy nie ma w niej cial obcych

- wprowadzic rurkQ do jamy ustnej wypu

kloscia po jQzyku do miejsca polaczenia

podniebienia twardego i miekkiego- obrócic rurke O 1800

- nastepnie wprowadzic ja glebiej, az przyj-

mie wlasciwa pozycjQ w jamie ustno-gar

dlowej.

Po wprowadzeniu rurki glowe utrzymuje sie w odgieciu z uniesieniem zuchwy. Nalezy

sprawdzic droznosc dróg oddechowych i skutecznosc wentylacji.Przy podejrzeniu uszkodzenia kregoslupa szyjnego nalezy utrzymac osiowe ustawienie

kregoslupa i unieruchomienie glowy.

Rurka nosowo-gardlowa

jest lepiej tolerowana przez pacjentów plytko nieprzytomnych niz rurka ustno-gardlowa.

Polecana jest szczególnie u pacjentów ze szczekosciskiem lub urazem szczekowo-twarzo

wym. Ostroznie natomiast trzebaja stosowac u osób ze zlamaniem podstawy czaszki, gdyi

moze grozic wprowadzenie jej do jamy czaszki przez miejsce zlamania. U osób doroslych

uzywa si~ rurek o wewnetrznej srednicy 6-7 mm.

."

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS)

Technika wprowadzania rurki nosowo-~gardlowej:

sprawdzic droznosc prawego nozdrzaposmarowac rurke zelem

skosnie scietym koncem prowadzic ja pionowo (prostopadle do twarzy) wzdluz dna jamy

nosowej lekko obrotowym ruchem.

W razie napotkania oporu usunac rurke i roz

poczac wprowadzanie rurki przez lewe nozdrze.Po wprowadzeniu rurki sprawdzic droznosc

dróg oddechowych i skutecznosc wentylacji.

Przy urazach kregoslupa szyjnego zachowac ostroznosc i postepowac w sposób opisanyp"zy rurce ustno-gardlowej.

Maska krtaniowa

Zostala wprowadzona do praktyki anestezjologicznej w polowie lat 80. Wieloletnie

doswiadczenia udowodnily, ze jest to bezpieczna metoda uzyskania droznosci GDO.Maska krtaniowa sklada sie z szerokiej rurki wyposazonej w owalny wypelniany powie

!I')f,cmmankiet, który ma zapewnic szczelnosc wokól wejscia do krtani.Wprowadza sie ja latwo, a po krótkim okresie cwiczen w jej zakladaniu jest duzy odsetek

11I':lwiodlowychjej umieszczen. Wentylacja za pomoca maski krtaniowej jest skuteczniejsza

I 1:\twiejsza niz przy zastosowaniu maski twarzowej z workiem samorozprezalnym. Gdy

'1ltlsujesie wentylacje z przerywanym dodatnim cisnieniem, nalezy unikac wysokich cis

IliI-(1wdechowych (>20 cm H20) ze wzgledu na mozliwosc przedostawania sie powietrzadll ~oladka. Pomimo ze maska nie w pelni zabezpiecza przed aspiracja tresci do dróg od

dl 1'1Iowych, zachlysniecie zdarza sie rzadko. Stosowanie maski krtaniowej jest metoda

II

( ),.;raniczenia w stosowaniu Combitube:111I'kama zastosowanie u osób o wadze przynajmniej 48-50 kg'lit' stosuje sie jej u dzieci ponizej 16 roku zycia1"/11 to rurka kosztowna

'III b ta nic ITla zastosowania u chorych plytko nieprzytomnych

II P,Il:jl'IIIflw w kolllierzll unieruchamiajacym szyje zalozenie jej jest trudne i wymaga11'lf,WI"lkvI'lIi:l.

Technika wprowadzania rurki Combitube:Pacjenta nalezy ulozyc na plecach z glowa i szyja ustawiona osiowo.

tworzyc usta choremu i rurke pokryta zelem wprowadzac na slepo po powierzchnijezyka do momentu, gdy zeby znajda sie pomiedzy znacznikami na rurce.

Kolejna czynnosc to wypelnienie gardlowego (duzego) mankietu objetoscia 80-85 mI

powietrza podanego strzykawka za posrednictwem balonika nr 1. Niekiedy wymagana,j(;st wieksza objetosc.W drugiej kolejnosci wypelnia sie mankiet dystalny w ilosci 12-15 mi powietrza przezIJ:donik nr 2.

Wentylacje rozpoczyna sie workiem samorozprezalnym przez kanal dluzszy (przelykowy)\Ibselwujac ruchy klatki piersiowej.

Po wykluczeniu wdmuchiwania do zoladka kontynuujemy wentylacje przez ten kanalI(lwnoczesnie osluchujac klatke piersiowa.

W przypadku gdy przy pierwszych wdmuchnieciach stwierdzimy, ze powietrze przed 0l.\Je sie do zoladka, nalezy zmienic kanal wentylacji na kanal tchawiczy (krótszy).

"" wysokosci gardla. Przy wprowadzaniu w 95% trafia do przelyku. Wentylacja kanalemIlIv,dykowym odbywa sie przez otwory boczne, a wypelniony mankiet obwodowy zabez

11I1'('zaprzed przedostawaniem sie powietrza do przelyku. Mankiet gardlowy zabezpiecza

111v,ccl ucieczka powietrza na zewnatrz. Gdy rurka trafi do tchawicy, wentylacja odbywa si<;1111'(.'<:: kanal tchawiczy, który pelni wtedy role rurki intubacyjnej.

COMBITUBE - rurka przelykowo-tchawiczaJest to rurka o podwójnym swietle wprowadzana "na slepo". Kanal tchawiczy rurki jest

zakonczony otworem. Kanal przelykowy jest zamkniety, ale posiada otwory boczne pomie

dzy mankietami uszczelniajacymi. Rurka posiada dwa mankiety: obwodowy - 11l~lyi dll;,y.

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub ~I~ Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS)

Ograniczenia zastosowania maski krtaniowej:- W niektórych stanach klinicznych (obrzek pluc, kurcz oskrzeli, przewlekle zmiany ob

turacyjne w plucach powodujace wzrost oporów w drogach oddechowych lub malapodatnosc pluc) moze wystepowac.bardzo duzy przeciek wokól mankietu, prowadzacy

do niedostatecznej wentylacji lub dostania sie powietrza do zoladka.

- Plytko nieprzytomny pacjent moze zareagowac na maske kaszlem, kurczem glosni,

napieciem powlok brzusznych.- Przy braku droznosci dróg oddechowych nalezy maske wycofac (wczesniej opróznic

mankiet) i podjac nowa próbe jej wprowadzenia.- Niekiedy przyczyna braku droznosci jest zagiecie naglosni.

z wyboru u osób z podejrzeniem urazu kregoslupa szyjnego. Z maski nalezy korzystac, gdy"nie ma kto i nie majak zaintubowac".

Technika wprowadzania maski krtaniowejNalezy dobrac odpowiednia wielkosc; u doroslych stosuje sie rozmiar 4 lub 5.

- Mankiet rurki powinien zostac calkowicie oprózniony z powietrza, a nastepnie nazelo

wany.

Hatowanego ukladamy na plecach z glowa i szyja w ustawieniu osiowym, glowa powin

na byc odgieta, chyba ze dotyczy to chorego z podejrzeniem urazu kregoslupa.- Hurke trzymamy jak pióro i wprowadzamy do ust (otwór dystalny rurki jest zwrócony

ku stopom pacjenta) pod górne siekacze, górna powierzchnia rurki jest caly czas prowadzona wzdluz podniebienia az do zetkniecia sie rurki z tylna sciana gardla, nastepnie

wciska sie rurk<; do tylu i ku dolowi az do oporu.

- Napelniamy mankiet uszczelniajacy odpowiednia iloscia powietrza zgodnie z instrukcja

na rurce. Po wypelnieniu mankietu, jezeli maska jest wlasciwie umieszczona, rurka

l\I1iesie si<;o 1-2 cm powyzej warg.- Jesli maski nie udalo sie zalozyc do 30 s, pacjenta nalezy natlenic za pomoca maski

twarzowej, a nastepnie podjac kolejna próbe wprowadzenia maski krtaniowej.- Kolejna czynnoscia jest stwierdzenie droznosci dróg oddechowych przez:

- osluchanie klatki piersiowej

- stwierdzenie symetrycznej ruchomosci klatki piersiowej.

Slysz~llny duzy przeciek powietrza oznacza, ze maska jest w niewlasciwej pozycji, malyprzeciek nic stanowi problemu.

- Mocujemy mask<; i zabezpieczamy ja przed zagryzieniem.

l" 1 j

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS)

PodsumowanieMaska krtaniowa i Combitube stanowia alternatywe wentylacji maska twarzowa. Oby

dwa przyrzady moga byc wykorzystane zamiast rurki intubacyjnej w wypadku, gdyintubacja jest nieudana lub nie mozna jej wykonac z powodu braku specjalistów lub

sprzetu.Poniewaz z ich zastosowaniem wiaza sie powyzej opisane ograniczenia i niedogodnosci,

prowadzone sa caly czas badania nad znalezieniem bardziej skutecznych i prostszych metod

zabezpieczenia droznosci dróg oddechowych, np. rurka krtaniowa, maska krtaniowa Pro

Seal, maska krtaniowa LMA Fastrach, rurka GOz (Glottic Aperture Seal Ailway).Rurka krtaniowa (Laryngeal tube - LT) - w budowie jest podobna do Combitube,

jednak latwiej siQja zaklada, daje wiQksze zabezpieczenie przed aspiracja tresci zoladkowej.Maska krtaniowa Pro-Seal - jest ulepszona wersja klasycznej maski krtaniowej.

Wbudowany w nia dodatkowy przewód sluzy do odprowadzenia gazów i tresci zoladko

wej, a specjalna prowadnica umozliwia zalozenie jej przy minimalnym odgiQciu glowypacjenta.

Maska krtaniowa Fastrach - umozliwia wprowadzenie rurki intubacyjnej bez laryngo

skopu, bez odginania glowy, co ma szczególne znaczenie u chorych w kolnierzu unieruchamiajacym krQgoslup szyjny. tJtwosc zakladania, utrzymywanie szczelnosci i droznosci dróg

oddechowych przemawia za znalezieniem miejsca dla tej maski zwlaszcza w przedszpital

nej pomocy doraznej.

5.2. Metody zaawansowane- intubacja dotchawicza jest optymalnym sposobem - "zloty standard" udroznienia

dróg oddechowych

- konikopunkcjakonikotomia

- tracheotomia.

Intubacja dotchawiczaIntubacja dotchawicza jest najskuteczniejszym i najpewniejszym sposobem

zapewnienia droznosci dróg oddechowych. Pozwala takze na skuteczna wentylacj<;dowolnym sposobem, zabezpiecza przed zachlysnieciem trescia i umozliwiajej odessanie.

Mozna ja równiez wykorzystac jako alternatywna droge do podawania leków w NZK.

Intubacja dotchawicza moze byc wykonana przez jame ustna lub przez nos. Najczesciej jest

wykonywana przez jame ustna pod kontrola wzroku z uzyciem laryngoskopu. Moze j:lwykonac dobrze wyszkolony ratownik lub specjalista.

W niektórych sytuacjach klinicznych intubacja moze okazac sie niemozliwa, zmusza to

wtedy do zmiany metody udroznienia dróg oddechowych lub uzyci~ fibcroskopu,jesli to'mozliwe.

1.1

Zestaw do intubacji dotcha-wiczej:

laryngoskop Macintosha z zes

tawem zakrzywionych lyzek;

przed uzyciem nalezy skontro

lowac sprawnosc laryngoskopu,:lwlaszcza zródlo swiatlarurki dotchawicze z mankietem

IIszczelniajacym niskocisnieniowym co najmniej w trzech roz

li Ijarach, u doroslych stosuje sie

l lirki o srednicy wewnetrznej 7,'/,5,8,8,5,9 mm

~l'l lignokainowy do pokryciaIllrki

l.kszczyki Magilla, prowadnica,lirki ustno-gardlowe

JlI'~ylepiec do umocowania rurki

Ir~ykawka do napelnienia mankietu uszczelniajacego11I('coskop

pl'()wadnica do rurki intubacyjnej

ml:lkz koncówka O szerokim swietle, cewniki do odsysania

Iln~:J.dzeniedo pomiaru stezenia CO? w powietrzu wydechowym lub detektor przely

I.llWY, który potwierdza prawidlowe ~alozenie rurki, zwlaszcza przydatny w NZK.

'Ibchnika intubacji:1IIIubacjapowinna byc poprzedzona wentylacja wysokimi stezeniami tlenu (90%) przezII l najmniej 15 sekund - tzw. preoksygenacja1II(1Ibacjanie powinna trwac dluzej niz 30 s

IlItllbacje ulatwia uniesienie glowy ratowanego o 8-10 cm ponad poziom podloza;

Ilowoduje to wyprostowanie osi tchawicy i osi gardla. Uniesiona glowe trzeba odgiactlo tylu dla wyrównania osi gardla do osi jamy ustnej (wyrównanie tych osi zalezy od

Illc!Jomosci kregoslupa szyjnego i dlugosci szyi). W przypadkach podejrzenia urazu1.1\'goslupa szyjnego glowe i szyje nalezy utrzymywac w pozycji osiowej i stabilizowacII' r<.;cznie.

1111,CWrZecusta -lewa reka ujac rekojesc laryngoskopu i wprowadzic jego lopatke przez

j.lIll<;listna do gardla (wczesniej dokonac inspekcji jamy ustnej pod katem obecnosciw IIiL:i tresci ItIb ci~l obcych)

wpl'ow:td",ic 1:lrYIII',oskopod Sll'(lIIypr:lwcgo k~cika ust, wtedy cala masajezyka znajdzie

III,,' IHl :lllllllil' kW('j lUPolik,i liii' wpllkl:t ni\' do kall:"11 laryngoskopII.

]1

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS)

.3. Sztuczna wentylacja - metody podstawoweMaska twarzowa - umozliwia wentylacje usta-maska (Pocket mask). Zawiera ona za-

Ilwkejednokierunkowa, aby powietrze wydechowe ratowanego wydalane bylo na zewnatrz.

~ I.i·,kajest wykonana z materialu przezroczystego, niekiedy wyposazona jest w koncówke doIII II Ilqczenia tlenu. W tym sposobie wentylacji najwieksza trudnosc sprawia utrzymanie szczel

IIIIIIl'i pomiedzy maska a twarza ratowanego. Niekiedy uzyskanie i utrzymanie szczelnosci

VIIIagaod ratownika uzycia obu rak.( ;raznym powiklaniem tego sposobu jest

y II(' Inienie zoladka powietrzem - wywola

III I IIytduza objetoscia i nadmierna szybkoI 1.1 podawanego powietrza, co prowadzi do

IIII liI,iernego wzrostu cisnienia w drogach

II II11·(·!Jowych.Niebezpieczenstwo zwieksza

I 1(~Hy.czeprzy:Illl'wlasciwym udroznieniu dróg odde

l II()wych

I'll'wydol nosci dolnego zwieracza przeIykll w NIK

lIt )dsumowanie

fntubacjajest najskuteczniejszym sposobem udroznienia dróg oddechowych w NZK,

1('~c1ijest wykonywana przez specjaliste dysponujacego odpowiednim sprzetem. W rekach

'I/lobyo malym doswiadczeniu istniejc ryzyko niepowodzenia, jak równiez wystapienia

111~nychpowiklan.

Odsysanie z jamy ustnej (tresci pokarmowej, krwi, sliny): stosujemy sztywna kon

I I')wkeo szerokim swietle. Odsysanie z tchawicy nalezy wykonywac szybko i tak przed, jakI po odsysaniu nalezy zastosowac sztuczna wentylacje 100%-tlenem.

Moze sie zdarzyc, ze wentylacja maska twarzowa, maska alternatywna oraz intubacjaIllltchawicza sa niemozliwe. W tych sytuacjach konieczne jest zapewnienie droznosci dróg

II( ItIechowych metodami chirurgicznymi:konikopunkcjakonikotomia

tracheostomia nie jest wykonywana w warunkach pomocy doraznej.Konikopunkcja - jest to naklucie blony pierscienno-tarczowej. Wykonac je mozna za

pOll1ocagrubego wenflonu lub wygodniejszego i bezpieczniejszego przyrzadu Quicktrach.'I'l:dnica wewnetrzna przyrzadu 4,5 mm pozwala na wystarczajaca wentylacje do 30-40 min.

Konikotomia - dostep do tchawicy osiaga sie przez naciecie skóry i blony piersciennotarczowej.

Trudnosci podczas intubacji tchawicy:1. Zmiany anatomiczne i patologiczne jak: cofni<;ta zuchwa, krótka szyja, wysuniet,

sickacze, male usta, gotyckie podniebicnie, ograniczona ruchomosc szyi, szczekoscisk

wszystkie te nieprawidlowosci moga stac sie przyczyna trudnosci w intubacji lub unie

mozliwieniajej wykonania. Jesli nie uda si<;uwidocznic faldów glosowych, nie nalezna slepo wprowadzac rurki intubacyjnej. Nalezy powrócic do prostych metod udroznie

nia dróg oddechowych i wc zwac osobe bardziej doswiadczona·

2. Oparzcnie dróg oddechowych, urazy moga uniemozliwic wprowadzenie rurki intuba

cyjnej, moze byc konieczne wtedy rozwiazanie chirurgiczne, np. konikotomia.3. Problem moga stanowic uszkodzone protezy, luzne zeby czy tez szczekoscisk.4. Ulewanie tresci z zoladka - na to powiklanie nalezy byc zawsze przygotowanym

(obecnosc ssaka), mozna zastosowac zabiegi zapobiegajace zarzucaniu tresci (uciskchrzasl

ki pierscieniowatej).5. Intubacja do przelyku - nie powinna sie zdarzyc, jesli stosuje sie prawidlowe schematy

postepowania i potwierdzenia lokalizacji wprowadzonej rurki. W r3Zie jakichkolwit·

wat~liwosci nalezy usunac rurke.

Po osiagnieciu przez lopatke odpowiedniej glebokosci nalezy przesunac ja do linii srod

kowej ciala. Koniec lopatki laryngoskopu ma siegac do zachylka utworzonego przez pod

stawe jezyka i naglosnie. Nie zabiera sie naglosni, ale uciska na podstawe jezyka, co powoduje uniesienie naglosni ku górze i odsloniecie wejscia do krtani.- krtan - wejscie do krtani ma ksztalt trójkata o wierzcholku skierowanym ku przodowi,

z boku ograniczona jcst bialo-zóltymi faldami glosowymi- przed wprowadzcnicm rurki niekicdy konieczne jcst odessanie wydzieliny, krwi itp.

z tcj okolicy

- rurke wprowadza si<;prawa reka ujmujac ja na wysokosci 1/3 dlugosci i od prawego

kacika ust kierujac ja mi<;dzy struny glosowe. Mankiet uszczelniajacy rurke powinien"'nalczc si<;w tchawicy ponizcj chrzastki picrscieniowatcj. W razie watpliwosci co do

prawidlowego zalozcnia rurk<; na1czywyjac i ponowic czynnosci po dobrym natlenieniu

pacjentapolaczyc rurk<; z urzadzcnicm do wcntylacji i rozpoczac wcntylacje

- napcln ic mankiet IIszczeln i<~acy- osluchac pluca w linii pachowcj srodkowcj, obserwowac ruchy klatki piersiowej. Gdy

stwierdzi si<;wcntylacj<; tylko prawego pluca, istnicjc podejrzcnic, ze rurka wprowadzo

na zostala do prawego glównego oskrzcla. Nalezy wtedy opróznic mankiet, przesunac

rurk<; o 1-2 cm do góry i ponownie occnic wentylacj<;. Mozna tcz osluchac nadbrzusze,cclem wykluczcllia napclnicnia powietrzcm zoladka

- prow<ldzic wcntylacj<; wysokimi st<;zeniami t1cnu- umocowac rurk<; za pomoca tasm, wprowadzic rurk<; ustno-gardlowa, co zabezpiecz

przed przygryzicnicm po powrocic swiadomosci.

'"

Halina Trybus-Galuszka. Teresa Sokolowska-Kozub

Technika wentylacji maska twarzowa:- ratownik znajduje sie za glowa poszkodo

wanego

ratowany ulozony jest na wznak z gloww pozycji odgietej

- maske przylóz do twarzy ofiary i szczelniprzytrzymuj kciukami

pozostale palce ratownik uklada za katam'

zuchwy, która wysuwa sie do przodu i dociska do maski

- rozpocznij wentylacje przez zastawke wde-i

chowa i obserwuj ruchy klatki piersiowej'

poszkodowanego w czasie wdechu i wydechu

- jesli posiadamy tlen, podajemy go w przeplywie 10 1/min przez kOl1cówke do teg

przeznaczona·

Worek samorozprezalny

Europejska Rada Resuscytacji zaleca stosowanic worków samorozprezalnych z tworzy

wa przczroczystego z zastawkami bez mozli

wosci zablokowania ich, dostarczajacych d

1,51 objetosci oraz pozwalajacych na przepltlenu do 15 I/min, wyposazonych w filtr prwlocie oraz rezerwuar tlenu.

Worek moze byc polaczony z:maska twarzowa

- maska krtaniowa- rurka dotchawicza

- rurka Combitube.

Uciskajac worek wprowadzamy mieszani

ne oddechowa do pluc ratowanego. Podczas zwolnienia ucisku powietrze wydostaje sie

z pluc na zewnatrz do atmosfery przez zastawke wydechowa Uednokierunkowa). W tymczasie worek wypelnia sie ponownie powietrzem przez zastawke wlotowa umieszczona na

koncu worka.

Stosujac maske twarzowa i worek wentylujemy powietrzem atmosferycznym o zawal"

tosci 21% tlenu. Jesli dodamy do powietrza atmosferycznego tlen o przeplywie 5-61/miJl,mieszanina oddechowa zawiera 45% tlenu. Jesli do worka samorozpr~'~,:llncgo dolaczyrllY

\H


11'~('I'Wuartlenu z przeplywem 10-15 1/min - uzyskujemy w mieszaninie oddechowejliii 1)0%tlenu.

Wentylacja maska twarzowa z workicm samorozpn;:zalnym wymaga duzej wprawy, zwlasz

, .I ~dy wentylacje prowadzi jedna osoba. 'IJ-udnosc polega na jednoczesnym utrzymaniu,IIil'I,lloscidrógoddechowycb i szczelnosci miedzy maska a twarza ratowanego. Brak szczelnosci

IlIlIy,espowodowac hipowentylacje pluc oraz tendcncj<;;do stosowania nadmicrnej obj<;;tosci,

liliiloze doprowadzic do wypelnicnia zoladka powictrzcm i aspiracji tresci zoladkowcj.Korzystniej i latwiej jest prowadzic wentylacje wc dwie osoby. Jedna zajmuje si<;;utrzy

1I1,lIdemdroznosci dróg oddcchowych i szczelnosci maski, druga - uciskanicm worka.

.4. Sztuczna wentylacja - metody zaawansowane

W'1"tylacja mechaniczna

Podczas resuscytacji mozna korzystac z przenosnych malych wentylatorów, zazwyczaj

lI'1I1,·dv.ilnychtlenem. Jedyna wada jest zbyt mala butla, która wystarcza na krótko.Wlll1tylatory mechaniczne (np. transportowe):

IIIOga byc umieszczone na ramionach ratownika; zwalnia to jego rece umozliwiajac11l1'\r.ymaniedroznosci, szczelnosci maski i ciaglosci wentylacji,

y,:iJll'ogramowanie objetosci oddechowej i czestosci oddechu (objetosc oddechowa(I 7m1/kg m.c. - przy czestosci 10 oddechów na minute)

IL\iq mozliwosc zastosowania w polaczeniu z maska twarzowa lub rurkami (rurka krta

IdoWil, intubacyjna, Combitube).WI'j ,tylatory mechaniczne sa skuteczniejsze przy dzialaniu w pojedynke przy wentylacji

111'" (,V, llJ:lske, a jeszcze wieksze zalety posiadaja przy stosowaniu metod zaawansowanych.

'Hllllt·ta dróg oddechowych

()IW:II'('i:1list do Wykllll.lill.l 111.ill'jylilOYII:1wykon:lc sposobem przedstawionym na

1"llily.sl'yrll I YSlillk,1l II

\l)


Do odsysania z jamy ustnej i dróg

oddechowych potrzebne sa sprawne urza

dzenia ssace. Odsysanie z jamy ustnejodbywa sie za pomoca krótkiego cewnika

o duzym swietle. Toaleta tchawicy i oskrzeli

wymaga dlugiego cewnika o zaokraglonym koncu. Cewnik nalezy wprowadzac

bez czynnego ssania. Po kazdorazowym

wykonaniu toalety nalezy chorego dobrzenatlenic i rozprezyc jego pluca.

Tlen

Nalezy szybko podac tlen i w jak n,uwyzszym stezeniu - zapewnia nam to

wentylacja przez maskQ twarzowa workiem sarnorozprQzalnym z rezerwuarem. Przy prze

plywie tlenu 10-15 I/min otrzymujemy mieszaninQ wdechowa zawierajaca 85-90% 02'Przy niewydolnym oddechu lub bezdechu ratowanego nalezy szybko podjac sztuczna

wentylacjQ. W dalszym etapie RKO tlen stosujemy w zaleznosci od wyników wysycenia

tlenem krwi tQtniczej w badaniu pulsoksymetrem lub gazometrii krwi tQtniczej.

5.5. Mozliwosci poprawy skutecznosci posredniego masazu sercaTechnika prowadzenia posredniego masazu serca zostala omówiona w rozdziale 3.7.

W przypadkach prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u chorego

zaintubowanego posredni masaz serca i sztuczna wentylacje ratownicy prowadza niezaleznie od siebie - resuscytacja asynchroniczna. Na tym poziomie zabiegów resuscytacyjnych

istnieje mozliwosc stosowania róznych sposobów poprawiania hemodynamicznego efektu

posredniego masazu serca.Sposród tych metod najczesciej wymieniane sa nastepujace:

1. Aktywna kompresja i dekompresja (Active compression - decompression - ACD)

2. Przerywany ucisk na nadbrzusze w czasie kompresji (Interposed abdominal compression - IAC)

3. Resuscytacja przy uzyciu kamizelki pneumatycznej (Vest CPR)

4. Mechaniczny posredni masaz serca (Mechanical - piston CPR)5. Bezposredni masaz serca (Direct cardiac massage)6. Zastawka zapobiegajaca wdmuchiwaniu tlenu przez rurke intubacyjna podczas fa~y

dekompresji posredniego masazu serca (Impedance threshold valve)

Zastosowanie tych technik zalezy od posiadanych l1miej~tn(lsci ich wykonania. Wszystkie naleza do klasy II b i wY1TIH~a.i',dnl~:r.ydl 11lldn(l.

III


W szczególnych sytuacjach podejmowany jest niekiedy bezposredni masaz serca. Sku

tecznosc hemodynamiczna jego jest duzo wieksza niz masazu posredniego. Stosujac bezposredni masaz serca mozna uzyskac nawet okolo 55% wyjsciowego rzutu serca.

Wskazania do zastosowania bezposredniego masazu serca sa ograniczone:NZK z penetrujacym urazem klatki piersiowejwiotka klatka piersiowa

u pacjentów z tamponada serca, zatorem plucnym, hipotermia, masywnym krwotokiemdo jamy brzusznej

NZK w trakcie zabiegów torakochirurgicznychmasaz w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych.

Illliliografia:

II)/t)/rzne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005


Rozdzial 6

Defibrylacja

Na podstawie diagnostyki elektrokardiograficznej (EKG) mozna wyróznic trzy formy

sercowego mechanizmu zatrzymania krazenia:- migotanie komór (VF) lub czestoskurcz komorowy bez tetna (VT)

- zatrzymanie komór serca (asystolia)

- aktywnosc elektryczna bez tQtna (PEA)

MIGOTANIE KOMÓR to chaotyczna czynnosc elektryczna i asynchroniczne skur

cze wlókien m. sercowego (komór), co prowadzi do utraty funkcji serca jako pompy. Mi

gotanie komór VF i czestoskurcz komorowy bez tetna VT sa najczestszymi mechanizmamiNZK u doroslych.

wysokonapieciowe

niskonapieciowe

ASYSTOLIA to brak czynnosci elektrycznej komór i przedsionków lub komór serca,

U doroslych rokowanie dla tej formy NZKjest z reguly zle.

~-------------------------zatrzymanie komór

AKTYWNOSC ELEKTRYCZNA BEZ TETNA - zachowana jest czynnosc elek

tryczna serca bez efektu hemodynamicznego komór. Moze wystapic przy dlugotrwalyIIIniedotlenieniu m. serca lub moga byc przyczyny pozasercowe jak: hipoksja, hipotermi,I,

hipowolemia, kwasica, odma pfezna, tamponada serca, zatorowosc plucna, zatrucia.

l'l

Defibrylacja

Opisane powyzej trzy stany moga wzajemnie przechodzic w siebie. Po wystapieniuVFNT znika rzut serca i po 3-4 min dochodzi do hipoksycznego uszkodzenia mózgu. Jesli

II ratowanego wykonamy szybka i skuteczna defibrylacje, to szansa na przezycie NZKI powrót funkcji mózgu znacznie sie zwieksza.

Argumenty przemawiajace za wczesna defibrylacja:Defibrylacja elektryczna jest kluczowym ogniwem lancucha przezycia:

Migotanie komór (VF) i czestoskurcz komorowy bez tetna (VT) sa najczestszym me-hanizmem zatrzymania krazenia u doroslych.

Defibrylacja elektryczna jest naj skuteczniejszym i definitywnym sposobem leczenia tychstanó\v.

IJrawdopodobienstwo skutecznosci defibrylacji maleje w miare uplywu czasu. Z kazda

minuta od zatrzymania krazenia do rozpoczecia RKO i wykonania defibrylacji szansa naprzezycie chorego maleje 7-10%.

W ciagu kilku minut migotanie komór przechodzi w asystolie.I >cftbrylacja wykonana w czasie do 1 min jest w 90% efektywna, do 5 min - w 50%," do 7 min - w 30% efektywna

Wc~esna defibrylacja i podstawowe zabiegi resuscytacyjne sa j e d y n y m i interwen-'111Id, które bezsprzecznie poprawiaja przezycia.

I'odstawowe zabiegi resuscytacY.ine:III ~cdluzaja czas trwania migotania komór

podtrzymuja przeplyw krwi przez naczynia mózgu i serca

liii' odwracaja migotania komór w prawidlowy rytm.

Wl'dlug aktualnych wytycznych, aby zwiekszyc skutecznosc defibrylacji, powinna onaI wykonana w warunkach szpitalnych w czasie < 3 min, w warunkach pozaszpitalnychIllIiII - jest to postepowanie klasy I.

Mechanizm defibrylacjiIII Ii\wylacja oznacza zakonczenie migotania (fibrylacji) w ciagu 5 s po wyladowaniu

'I' 11',11 ('h,;ktrycznej. Mozliwe jest to, gdy przez miesien serca przechodzi prad elektryczny

li '1lIllwóldzajacydo jednoczasowej depolaryzacji krytycznej masy miesnia serca; pozwala toII '1I1'lysk:tnie kontroli przez naturalny rozrusznik serca. Sukces tego zabiegu zalezy od

Id 11'1',0 dostarczenia do m. sercowego dostatecznej ilosci pradu, a pamietac trzeba, ze do

oj \1 II .1 t r:1fiaco najwyzej 4% podanego pradu. Optymalna energia defibrylacji to energia,liii li I"Izw:da ograniczyc do minimum uszkodzenie m. serca.

IIlllld wplywajace na skutecznosc defibrylacji:I I~IlIl wystqpiclIia VF/VTIII li 1',lon~Zllli:11I

1'1

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Defibrylacja

Czas (msec)

9110 11 12 13 14 15116 177 84 5 62 3

Fala dwufazowa scieta wykladniczo (BTE)

20 -

25 -

30 -

-10 .

-15·

-20 ;1

Bezpieczna defibrylacja'111'wnicbezpiecze6stwo zespolowi resuscytacyj nemu

1IIIIklcwilgoci w otoczeniu i ubraniu- przed defibrylacja osuszyc mokra klatke piersiowa

1I111kacbezposredniego i posredniego kontaktu z chorym w momencie wyladowania.' Ilakcie defibrylacji nie dotykac sprzetu: zestawu do iniekcji dozylnych, wózka z pa

'1111Il'111, worka do wentylacji itp.

IIlilii" wykonujaca defibrylacje nie dotyka powierzchni elektrod; zel, którym pokrywa

I" I'kktrody, nie powinien byc rozlany na klatke piersiowa pacjentaII'IIIIi:I,kt6ra wyzwala wyladowanie energii, musi glosno ostrzec: "odsunac sie od pa, 11111,1"i upewnic sie, ze personel to wykonal

.' 'II I\'Ii(- dcfiblylacji nie moze byc duzego przeplywu tlenu (moze dojsc do zaplonu),

1III'd~ lwa rZ()W~1z tlenem, worek samorozprezalny odsunac na odleglosc przynajmniej1111 1111 P,H:jl'lll:l

Aktualne zasady sto-owania defibrylacji:

mozliwie jak najszybciej

od NZK <n 15-1pojedyncze wyladowania ~ 10-- 5·

energii ~ o.

wartosc energii kazdego -5 J o 1

wyladowania 360 J - de

fibrylator jednofazowy

defibrylator dwufazowy-120-150 J zgodnie z za

leceniem producenta (wyraznie zaznaczonym na urzadzeniu). Jezeli brak wyraznie

okreslonych zalecen od producenta co do wielkosci energii, ratownik powinien zastosowac energie 200 J.

po wykonaniu pojedynczego wyladowania prowadzimy przez 2 min RKO, a nastepniedokonujemy oceny aktualnego rytmu serca

II:llezy przestrzegac poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce przylozenia,wielkosc elektrod, docisk do skóry, srodek przewodzacy)1Iit.:nalezy stosowac zelu o niskim przewodnictwie, np. zel do USG

"kktrody samoprzylepne sa korzystniejsze i bezpieczniejsze - daja mozliwosc zarówno

ddibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta

dlllgie i kolejne Uesli konieczne) wyladowania energii przez defibrylator jednofazowyWYllOSZa360 J, w defibrylatorze dwufazowym - wyladowania kolejne energia talq samalilii wyzsza jak w pielwszym wyladowaniuillsolutnie przestrzegac zasad bezpiecze6stwa.

20 25

Czas (msec)

1510

Fala jednofazowa scieta wykladniczo (MTE)

10

25

20

15

~ 5j o-5

Czas (msec) -10

Fala jednofazowa o ksztalcie tlumionej sinusoidy (MDS) -15

o 1 2 3 4 5 <> 7 (I 9 10 11 12

-20

-10

40

20

30

"'CL 10E~-g. oo::

Defibrylacje wykonuje sie za pomoca defibrylatora. Niezaleznie od producenta

wszystkie defibrylatory posiadaja wspólne cechy - sa wyposazone w kondensatory stano

wiace zródlo pradu stalcgo; moga byc zasilane zarówno z sieci,jaki akumulatora; wyposazonesa w dwie elektrody (lyzki) do umieszczania na klatce piersiowej pacjenta.

Defibrylatory klasyczne daja prad o fali jednofazowej w postaci sinusoidy lub krzywej

wykladniczej o ksztalcie scietym.

Obecnie preferuje sie defibrylatory dwufazowe, defibrylatorów jednofazowych juz si

nie produkuje, chociaz wciaz sa jeszcze w uzyciu. Defibrylatory dwufazowe podaja prad,który plynie w kierunku dodatnim przez okreslony czas, a nastepnie kierunek zmienia si

na ujemny. Pozwalaja na stosowanie nizszych energii, bowiem kompensuja impedall<:1klatki piersiowej, a dlugi okres refrakcji m. serca po wyladow:miu spr7.y'j:1bl()k()w~lIill Clh

migotania ..

podanie dostatecznej energii, co zalezy od:- impedancji sciany klatki piersiowej- wielkosci zastosowanej energii (360 J)- ustawienia elektrod

przeplywu pradu innymi drogami (tylko 4% podanego pradu trafia do serca)

stanu metabolicznego pacjenta

- stopnia niedokrwienia m. serca- zastosowanych leków.

Impedancja klatki piersiowej, czyli calkowity opór elektryczny poszczególnych tkanek

klatki piersiowej, zalezy od:- grubosci tkanek- wielkosci elektrod lub lyzek (srednica 12 cm dla doroslych)

- stosowanych substancji zmniejszajacych opór skóry (zel pólstaly, plynny)- liczby poprzednich wyladowan

- masy ciala.

Wynosi ona 70-80 Q i zmienia sie w zaleznosci od fazy oddechu - najmniejsza wartoscwystepuje na kof1CUwydechu.

1/ II.

Niekiedy zachodzi koniecznosc zmiany miejsca przylozenia elektrod:1. obie elektrody na bocznych scianach klatki piersiowej w linii srodkowo-pachowej

2. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w okolicy nadlopatkowej po prawej luh

lewej stronie3. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w lewej okolicy podlopatkowej.

Niepodwazalna rola wczesnej defibrylacji w NZK u doroslych wymusila wiele dzialali

i doprowadzila do skonstruowania defibrylatorów, które moga byc uzywane przez prl';l'

szkolonych ludzi spoza personelu medycznego.

Defibrylacja

Miedzynarodowe Wytyczne 2005 RKO i doraznego postepowania w zaburzeniach kra-

Iliia zalecaja:

wszystkich fachowych pracowników pomocy doraznej przeszkolic, wyposazyc i upow;lznic do wykonywania automatycznej defibrylacji zewnetrznej AED (Automated Exter

1I:i1 Defibrillation)

":Ipewnic w warunkach szpitalnych mozliwosc wykonania defibrylacji w czasie <3 minIld NZK

w miare mozliwosci lokalnych wdrazac program publicznego dostepu do defibrylacji (PAD);

I('Iem programu PAD jest poprawa dostepu do defibrylacji zwlaszcza w sytuacjach gdy:dotarcie sluzb medycznych w krótkim czasie jest niemozliwe, a na miejscu zdarzenia

II:ijdujasie sluzby dzialajace w systemie ratownictwa (straz pozarna, policja, GOPR, TOPR)

w jednym miejscu jednoczasowo zgromadzona jest duza liczba osób (stadion sporIIIWY,centra handlowe, lotnisko).

I ldibrytlatory AED rozpoznaja migotanie komór, decyduja, czy istnieje potrzeba wyladowa

1111, ~:lInesie laduja do ustalonego poziomu energii i informuja o gotowosci do wyladowania.

I Iii '/,Iwszewykrywaja drobnofaliste migotanie komór - co wynika z ich mniejszej czulosci.

Kolejnosc czynnosci przy uzywaniu AED'11"'awdz, czy poszkodowany, swiadkowie i ratownik sa bezpieczni

I (lI'dl chorego wg ABC:

j1os\':kodowany nieprzytomny, nie oddycha lub oddycha nieprawidlowo

wl':l.w!j sluzby ratownicze, a jesli AED jest dostepne, to popros lub sam przynies

(Idihl yl:it'or

3. Automatyczne defibrylatory zewnetrzne(Automated External Defibrylator - AED)

Sa to urzadzenia, za pomoca których wykonuje sie defibrylacje elektryczna w migotaniuliIi 116rlub czestoskurczu komorowym bez tetna. Produkowanych jest wiele typów tych

iIlill':ltÓW,ale wszystkie opieraja sie na takich samych zasadach dzialania. Same analizujaIIlisrytmu serca. Sygnal elektryczny wytwarzany przez m. serca jest transmitowany przez

IIwie elektrody samoprzylepne, analizowany przez mikroprocesor, a postawione rozpozna

liII'"odzaju zaburze6 rytmu jest przekazane ratownikowi przez glosnik lub zapis na ekranie.

!\ED ma zaprogramowane wielkosci energii - zgodne z aktualnymi wytycznymi, sam1\lllije energie, a wyzwolenie jej dokonuje sie automatycznie lub przez ratownika (trybII,iI:llltomatyczny).

AED posiada pamiec, co pozwala na przechowywanie danych.

Wedlug wytycznych ERe 2005 - AED powinny byc lokalizowane w miejscach publicz

"YI h, gdzie do NZK dochodzi, w obecnosci swiadków, 2 razy w roku.


Zasady uzycia defibrylatora klasycznego:1. potwierdzic NZK - sprawdzic tetno2. potwierdzic migotanie komór (VF) na monitorze lub za posrednictwem lyzek3. ulozyc lyzki na podkladkach z zelem Uedna ponizej prawego obojczyka przy mostku,

druga nad koniuszkiem serca)4.wybrac wlasciwy poziom energii za pomoca pokretla na lyzkach lub aparacieS.sprawdzic, czy w strefie defibrylacji nie ma duzego przeplywu tlenu

6. naladowac defibrylator7. ostrzec obecnych, aby odsuneli sie od pacjenta i sprawdzic, czy personel jest bezpieczny

8. sprawdzic na monitorze, czy to jest VFNT i dokonac wyladowania energii

9. po wyladowaniu energii rozpoczac RKO i prowadzic przez 2 min (5 cykli 30:2)

10. dokonac oceny rytmu serca

l1.jezeli utrzymuje sie rytm do defibrylacji, powtarzac czynnosci od 3. do 8.12.jesli stwierdzi sie asystolie lub PEA- nalezy potwierdzic to za pomoca zapisu z elektrod

i postepowac zgodnie z algorytmem ALS

13. defibrylator klasyczny umozliwia równiez wykonanie defibrylacji zsynchronizowanejz zalamkiem R elektrokardiogramu - kardiowersja, oraz stymulacji serca w bradykardii

opornej na leczenie farmakologiczne.

- defibrylator klasyczny nalezy ladowac po przyl( )~,('IIiII IY~,l'kdo klatki piersiowej ratowa

nego- nie wolno ladowac defibrylatora trzymajac Iy~ki w powietrzu

- jezeli jest jeden ratownik, moze sam zwieks\':ac P()l';iOlllenergii korzystajac z regulatorana lyzkach

- w przypadku obecnosci rozrusznika serca - ly~ki defibrylatora musza znajdowac sie

w odleglosci okolo 12-15 cm od niego

- nalezy usunac plastry do przezskórnego podawania lek6w, jezeli znajduja sie na klatcepiersiowej chorego

- nadmierne owlosienie klatki piersiowej przed defibrylacja nalezy usunac, bowiem sprzyja

ono powstawaniu luku elektrycznego i oparzeniu- elektrody lub lyzki musza scisle przylegac do skóry klatki piersiowej.

,",

Halina Trybus-Galuszka. Teresa Sokolowska-Kozub Defibrylacja

Nie reaguje

I \Xli ..l I ezwIJ pomoc

Udroznij drogi oddechowebrak prawidlowego oddechu Wyslij kogoslub idz po AED, zadwoll pod 112 lub 999

RK030: 2 Do momentu podlaczenia AED

,••

AED~ocena rytmu

Defibrylacja

Defibrylacjazalecana

nic zalecana

~ 1 defibrylacja

150-360 J (dwufazowa)lub 360 J (jednofazowa)

~Natychmiast

Natychmiast~ podejmij RKO 30 : 2 podejmij RKO 30 : 2przez 2 min

przez 2 min

Kontynuuj dopóki poszkodowany

..--nie zacznie oddychac prawidlowo

,OJ. Algorytm AED

UWAGA!

Wytyczne moga dotyczyc resuscytacji prowadzonej przez jednego lub dwóch ratowników,

Jesli jest dwóch ratowników:

- jeden wykonuje defibrylacje- drugi sprowadza pomoc, potem moze asystowac przy BLS I

- pojedynczy ratownik powinien szybko zalozyc AED i wezwac pomoc.

W walizce z AED powinny byc do dyspozycji nozyczki (do przeciecia ubrania), a tak11' 11111,11111,,1.111,':ostrze d? usuniecia owlosienia z klatki piersiowej i recznik do wysuszenia klatki pit;rsiow(;I I" l/II III' mI/s 1I'l/litY/Nfi; hf/zen;o'l/o-odderhoU/ej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005

3. Rozpocznij RKO zgodnie z algorytmem

4. Po przyniesieniu AED wlacz urzadzenie i stosuj sie doinstrukcji glosowych lub wizualnych.

Jesli ratowników jest dwóch, nie przerywaj RKO az doprzyklejenia elektrod.W czasie kiedy AED dokonuje analizy rytmu, dopilnuj,

aby nikt nie dotykal poszkodowanego.Sa. Rozpoznane rytmy do defibrylacji:

- upewnic siQ, czy nikt nie dotyka pacjenta

- nacisnac przycisk wyzwalajacy energiQ (AED auto-

matyczne samo wyladowuje energiQ)Kolejne czynnosci wykonuj zgodnie z poleceniami glo

sowymi lub wizualnymi urzadzenia:

- wyladowanie pojedyncze energii - 150 J - defibry-lator dwufazowy

- 360 J - defibrylator jednofazowy.Po wyladowaniu I1<ltychmiast podejmij JUZO przezokres 2 min, bez kontroli tQtna i rytmu.

Sb. Rozpoznane rytmy nie do defibrylacji:n,ltychmiast rozpoczn ij uciskanie klatki piersiowej

30 razy z szybkoscia WO/min, dolacz ratowniczeoddechy i powtarzaj to przez 2 min (5 cykli)

- kolejne czynnosci wykonuj zgodnie z poleceniamiAED.

6. Kontynuuj postQpowanie do chwili:

- przyjazdu specjalistycznych sluzb medycznych- gdy poszkodowany zacznie samodzielnie oddychac

- ty ulegniesz wyczerpaniu.

iii

Drogi podawania leków

I )roga doszpikowa dotychczas stosowana byla glównie u dzieci. Wedlug nowych

Ily('znych ta droga moze byc równiez wykorzystana u doroslych. Najlepszym miejscem11I1111,'PIl do jamy szpikowej u doroslych jest:

proksymalny odcinek kosci piszczelowej (2 cm ponizej guzowatosci piszczelowej nastronie przednio-przysrodkowej) oraz dystalny odcinek kosci piszczelowej - 2 cmpowyzej kostki przysrodkowej.

lit )szpikowa droga podawania leków zapewnia osiagniecie odpowiedniego stezenia lekówl ,dYII()W w osoczu.

- adrenaline

- wazopresyne- atropine- lidokaine

nalokson.

Ola uzyskania terapeutycznego stezenia leku w surowicy nalezy zwiekszyc 3-1O-krotnie

i/,Iwke oraz rozcienczyc lek w 10-20 mI wody do iniekcji (powoduje lepsza absorpcje leku

UJ jlorównaniu z sola fizjologiczna). Lek podaje sie gleboko do drzewa oskrzelowego, naj

I, Ilk:j przez wlozony do rurki intubacyjnej cewnik, którego koniec jest poza rurka intubacyj

III, li nastepnie nalezy wykonac 4-5 oddechów ratowniczych workiem samorozprezalnymII h'lIl rozprowadzenia leku. Ze wzgledu na niska perfuzje pluc w czasie RKO (10-30%)

II d('~y liczyc sie z przedluzeniem czasu uwalniania sie dzialania adrenaliny, np. w postacili III rzen rytmu z migotaniem komór wlacznie oraz nadcisnienia tetniczego juz po powroli N:Il11oistnegokrtzenia.

Natomiast nie podaje sie dotchawiczo:amiodaronu

wodoroweglanu sodu

soli wapnia.

1111,1"III"~fia:

III 'I', 111' 2005 resuscytagi krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005

Halina Trybus-GaluszkTeresa Sokolowska-Kozu

Podczas ALS najcz<;sciej korzysta sic,:z drogi dozylnej obwodowej (powierzchowni

zyly na konczynach górnych i zyla szyjna zewnc,:trzna). Do tego celu stosujemy kaniule

igle dostepne w róznych rozmiarach.Przy korzystaniu z tej drogi nalezy pamic,:tac o przyspieszeniu dotarcia leku do krazen'

centralnego, np. przez przeplukanie zyly plynem okolo 20 mi i uniesieniu konczyny prze:10-20 s.

Zyly centralne - wybór tej drogi zalezy od doswiadczenia i sprawnosci osoby wykonu!

jacej zabieg oraz dostepnosci sprzetu, a takze przestrzegania przyjetych zasad ostroznosc

Najczesciej wykOJ'zystlUe sie dostep przez zyle szyjna wewnetrzna i zyle podobojczyk,wa, niekiedy zyle udowa·

Stosowany sprzet do tych celów to:- cewnik na igle, ale dluzszy od stosowanych przy zylach obwodowych

- cewnik typu Seldingera.Choc wklucie do zyly centralnej jest najkorzystniejsze, to w pomocy doraznej p01.~

szpitalnej stosowane jest rzadziej.

Prowadzac resuscytacje krazeniowo-oddechowa (RKO) nalezy uzyskac dostep do ukla

du krazenia z powodu koniecznosci:

- podawania leków

- przetaczanie plynów- pobierania próbek krwi do badan

- ewentualnego zalozenia elektrody do stymulacji.

Rozdzial 7

Drogi podawania leków

Droga dotchawiczaNiekiedy uzyskanie dostepu do zyl jest trudne (np. hipotermia), W takiej sytuacji III

wolno tracic czasu na kolejne próbywklucia sie do zyly, ale nalezy wykorzystac dotchawi('

droge podania leków; Dotchawiczo mozna podac:

~,\

Halina Trybus-GaluszkajTeresa Sokolowska-Kozub

Rozdzial 8

Farmakoterapia

8.1. leld stosowane w leczeniu nagiego zatrzymaniaI<razenia(NZK)

W przypadkach NZK zabiegi manualne (BLS) i defibrylacja stanowia priorytet wobe,

farmakoterapii, która ogranicza si<;do kilku leków.

TLEN

W resuscytacji jest obowiazkowym elementem. Stosuje sie go w wysokich st<;zeniac

LI wszystkich pacjentów z NZK oraz po powrocie samoistnego krazenia, a takze w trakÓleczenia zagrazajacych zyciu zaburzen rytmu.

ADRENALINAWskazania:

- NZK bez wzgiQdu na jego sercowy mechanizm

- odczyny anafilaktyczne

- jako lek drugiego rzutu we wstrzasie kardiogennym.

Dawkowanie:

Standardowo podaje si<;1 mg dozylnie co 3-5 min.

Dotchawiczo - 3 mg w 10 mi wody do iniekcji.Adrenalina stosowana w duzych dawkach, nie odpowiadajacych dawkom standardowyl11.

nie poprawia odsetka przezyc chorych. Dawki jednorazowe powyzej 5 mg iv moga przyczynisie do wzrostu póznych powiklan po NZK i nie sa aktualnie zalecane. Sporna jest wielko:

dawki optymalnej i dlatego spotyka sie rózne zalecenia. Nie okreslono najwyzszej dopuszcza Inej dawki adrenaliny w NZK, tzn., ze nalezy ja podawac w powtarzajacych sie dawkach 1111

az do powrotu spontanicznego krazenia lub przerwania zabiegów resuscytacyjnych.

Dzialanie:

- adrenalina dziala na receptory adrenergiczne a i fJ

I:'".

Farmakoterapia

pobudzenie receptorów a-adrenergicznych - powoduje skurcz naczyn obwodowych,

wzrost cisnienia rozkurczowego w aorcie, co wplywa na poprawe perfuzji mózgoweji naczyn wiencowych

pobudzenie receptorów fJ1 - powoduje przyspieszenie czynnosci serca i poprawe kurczliwosci miesnia sercowego, ale zwieksza to zapotrzebowanie na tlen i nasila niedokIwielIle m. serca

wplyw adrenaliny na fJ-receptory, niezaleznie od dzialania a-receptorów poprawia kra';cnie mózgowe

ma dzialanie arytmogenne poprzez nasilenie pobudliwosci, zwlaszcza niedotlenionegoi niedokrwionego, miesnia serca.

lUwaga - w przypadkach NZK w wyniku przedawkowaniu kokainy lubinnych srodków sympatykomimetycznych nalezy zachowac szczególnaostroznosc w stosowaniu adrenaliny.

\I'I{OPINAWskazania:

I'lystolia

dktywnosc elektrycZlla bez tetna - PEA (Pulsless Electrical Activity)111 ,idykardia zatokowa, przedsion kowa, wezlowa z zaburzona czynnoscia hemodynamiczna

I )IIwkowanie:

t\'lystolia - 3 mg dozylnie w dawce jednorazowej (bolus), 6 mg dotchawiczoI'HA - z czestoscia zespolów QRS <60/min - 3 mg dozylnie w bolusie

III adykardia z uposledzona perfuzja i niskim cisnieniem krwi - 0,5 mg iv powtarzanedi! dawki ogólnej 3 mg.

I )zialanie:

III lagonista receptorów muskarynowych ukladu przywspólczulnego, pobudzanych przez1Il,tylocholine

l" ~y~piesza zatokowy lub przedsionkowy osrodek bodzcotwórczy sercaIll'~yspiesza przewodzenie przedsionkowo-komorowe.

I lit' ma ostatecznych dowodów, ze atropina jest skuteczna w asystolii serca, ale rokowa

1111 w tej formie zatrzymania krazenia jest w ogóle zle, dlatego jest malo prawdopodobne,I . III pod:mic bylo szkodliwe.

I~'l


TEOFILINA (AMINOFILINA)

Dzieki swoim chemicznym wlasciwosciom wplywa na wzrost uwalniania adrenalinz rdzenia nadnerczy. Ma dzialanie ino- i chronotropowe dodatnie.

Wskazania:

- Asystolia- Bradykardia oporna na leczenie atropina.

Dawkowanie:

250-500 mg (5mg/kgm.c.) dozylnie, w wolnym wstrzyknieciu. Szybkie wstrzykniecimoze wywolac zaburzenia rytmu lub nawet drgawki. Ma waski zakres terapeutyczn

optymalne st<;zenie terapeutyczne wynosi 10-20mg/1 (55-110 mmol/l). Nadal jezbyt malo badan klinicznych co do efektywnosci stosowania aminofiliny w NZ

(w mechanizmie bradyasystolii), a przeprowadzone nie potwierdzajajednoznacznie wzr

stu liczby ROSC.

AMIODARON (CORDARONE)Wskazania:

- oporne na defibrylacj<; migotanie komór VF- cz<;stoskurcz komorowy bez tetna VT

- cz<;stoskurcz komorowy VT bemodynamicznie stabilny- tachyarytmie oporne na leczenie.

Dawkowanie:

VF/VT bez t<;tna utrzymujace sir; po trzeciej defibrylacji - 300 mg iv rozpuszCZOUl

w 20 mI 5% glukozy. W przypadku koniecznosci mozna powtórzyc 150 mg iv.

Jako zabezpieczenie przed nawrotem migotania - wlew dozylny (najlepiej do zyly cen

tralnej) 900 mg przez 24 godz. Maksymalna rekomendowana przez producenta dawka - 2na dobe. W stabilnych tachyarytmiach podajemy dawke 150 mg w 20 mI 5% glukow ciagu 10 min. Nastepnie mozna podac kolejne 150 mg amiodaronu.

Uwaga! Nie podaje sie dotchawiczo.

Dzialanie:

- przedluza czas trwania potencjalu czynnosciowego w miesniu komór i przedsionkuserca

- wydluza odstep Q - T

- w przypadkach stosowania z innymi lekami wydluzajacymi odstep Q T moze wystapi"paradoksalne" dzialanie arytmogenne amiodaronu

- zdarzaja sie niekiedy objawy uboczne w postaci spadku cisnicni:, i :l.wolnienia pra(1

serca, co leczy sie podaza plynów, leków inotropowy' II I II glll,l(>j.,:'l,yhkosci wlewuamiodaronu.

Farmakoterapia

III)OKAINA (chlorowodorek lidokainy)W:~kazania:

VFm jako alternatywa amiodaronu, jesli ten nie jest dostepny

I':l.l,:stoskurczkomorowy stabilny hemodynamicznie jako alternatywa amiodaronu

hr:lk dostepu dozylnego lub doszpikowego, a c~ry jest zaintubowany.

I)awkowanie:

Wstepna dawka 100 mg (1-1,5 mglkg m.c.) lidokainy iv mozna powtórzyc w bolusie

Illilig. Calkowita dawka nie powinna przekroczyc 3 mg/kg m.c. w pierwszej godzinie.

I I'",~'stoskurczu stabilnym hemodynamiczni e wstepna dozylna dawka Iidokainy wynosiIllilig. Dawke te mozna powtarzac co 5 min do ogólnej dawki 200-300 mg. W NZK okres

I"dllwania lidokainy wydluza sie.

I )zialanie:

wplywa hamujaco na komorowa aktywnosc ektopowapodnosi próg migotania komórdziala depresyjnie na funkcje m. serca

przy podazy bardzo duzych dawek w zaburzeniach ukladu przewodzacego ma nieko

I",ystny wplyw na przewodzenie w wezle AV (przedsionkowo-komorowym).lidokaina jest malo skuteczna w bipokaliemii i hipomagnezemiiIlll' mozna jej podawac, jesli wczesniej stosowano amiodaron.

I\II\GNEZW:~kazania:

IIIigotanie komór oporne na defibrylacje z podejrzen iem niskiego poziomu magnezu weI.,wi

1,lchyarytmie komorowe z podejrzeniem hypomagnezemiilill'sades de pointes

,IIrucie digoksyna.

I)nwkowanie:

I 2 g dozylnie, dawke mozna powtórzyc po 10-15 min.

W Polsce stosowane sa roztwory siarczanu magnezu 20% w ampulkach 10 mI i 25%IIllpnlkach 20 mI. 20% roztwór podaje sie w ilosci 5-10 mI, a 25% roztwór siarczanu

IIIII\IIl.:ZUpodaje sie w ilosci 4--8 mI.

I):dalanie:

Il'st waznym skladnikiem wielu ukladów enzymatycznych majacych wplyw na wytwaI""Inil: 1:1 I(;rgii w miesniacb

Il'sl lIit'zlWdllY w prOCl.:sieprzcnoszenia neurochemicznego, gdyz oslabia uwalnianie

,II ('iylo('holiny, 1':IIInit:iszaj~cw tcn sposób wrazliwosc plytki ne,wowo-miesniowej.

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Farmakoterapia

Dzialanie:

- przedluza czas trwania potencjalu czynnosciowego w miesniu komór i przedsionkiserca

- wydluza odstep Q - T- w przypadkach stosowania z innymi lekami wydluzajacymi odstep Q T moze wystapi

"paradoksalne" dzialanie arytmogenne amiodaronu

- zdarzaja sie niekiedy objawy uboczne w postaci spadku risniclIi:1 i zwolnienia praq

serca, co leczy sie podaza plynów, leków inotropowydl i llWd,\( i,1N'/.y'hkosciwlewamiodaronu.

I>:t.ialanie:

II'HI, w:lznym skladnikiem wielu ukladów enzymatycznych majacych wplyw na wytwa

t~,:lidt, l.:IH;rgiiw miesniachII'HIlIit'zh\'dny w procesie przenoszenia neurochemicznego, gdyz oslabia uwalnianie

llll'lylocltoliIlY, 1,lllllit:iszai1c w ten sposób wrazliwosc plytki nerwowo-miesniowej.

I)",lalanie:

wplywa hamujaco na komorowa aktywnosc ektopowapllt!1I0si próg migotania komór

d~i."a depresyjnie na funkcje m. serca

przy podazy bardzo duzych dawek w zaburzeniach ukladu przewodzacego ma nieko

t IYHtny wplyw na przewodzenie w wezle AV (przedsionkowo-komorowym).Ildnkaina jest malo skuteczna w hipokaliemii i hipomagnezemii1111'mozna jej podawac, jesli wczesniej stosowano amiodaron.

II )( )KAINA (chlorowodorek lidokainy)Wskazania:

VJl/VT jako alternatywa amiodaronu, jesli ten nie jest dostepny

I l,'Htoskurcz komorowy stabilny hemodynamicznie jako alternatywa amiodaronu

1II,Ik dostepu dozylnego lub doszpikowego, a chory jest zaintubowany.

I)Ilwkowanie:

Wril~;pnadawka 100 mg (1-1,5 mg/kg m.e.) lidokainy iv mozna powtórzyc w bolusie

1111111'., Calkowita dawka nie powinna przekroczyc 3 mglkg m.e. w pierwszej godzinie.1 tl;Htoskurczu stabilnym hemodynamicznie wstepna dozylna dawka lidokainy wynosi

1111111'"Dawke te mozna powtarzac co 5 min do ogólnej dawki 200-300 mg. W NZKokresI"dll w:lnia lidokainy wydluza sie.

1\\1\( ;NEZWskazania:

IIIigotanie komór oporne na defibrylacje z podejrzeniem niskiego poziomu magnezu weIlwi

1,Il'ltyarytmie komorowe z podejrzeniem hypomagnezemiiII .I'Hadesde pointes",II rtIcie digoksyna.

I>Ilwkowanie:

I 2 g dozylnie, dawke mozna powtórzyc po 10-15 min.

W Polsce stosowane sa roztwory siarczanu magnezu 20% w ampulkach 10 mI i 25%• dlllPtdkach 20 mI. 20% roztwór podaje sie w ilosci 5-10 mI, a 25% roztwór siarczanu

'" 11',lIl'ZlIpodaje sie w ilosci 4-8 mI.

AMIODARON (CORDARONE)Wskazania:

- oporne na defibrylacje migotanie komór VF- czc;stoskurcz komorowy bez tetna VT- czc;stoskurcz komorowy VT hemodynamicznie stabilny

- tachyarytmie oporne na leczenie.

Dawkowanie:

VFNT bez tetna utrzymujace sie po trzeciej defibrylacji - 300 mg iv rozpuszczo

w 20 mi 5% glukozy. W przypadku koniecznosci mozna powtórzyc 150 mg iv.

Jako zabezpieczenie przed nawrotem migotania - wlew dozylny (najlepiej do zyly ceni

tralnej) 900 mg przez 24 godz. Maksymalna rekomendowana przez producenta dawka - 2na dobe. W stabilnych tachyarytmiach podajemy dawke 150 mg w 20 mI 5% gluka

w ciagu 10 min. Nastepnie mozna podac kolejne 150 mg amiodaronu.

Uwaga! Nie podaje sie dotchawiczo.

TEOFILINA (AMINOFILINA)

Dzieki swoim chemicznym wlasciwosciom wplywa na wzrost uwalniania adrenalin

z rdzenia nadnerczy. Ma dzialanie ino- i chronotropowe dodatnie.

Wskazania:

- Asystolia

- Bradykardia oporna na leczenie atropina.

Dawkowanie:

250-500 mg (5mglkg m.c.) dozylnie, w wolnym wstrzyknieciu. Szybkie wstrzyknied

moze wywolac zaburzenia rytmu lub nawet drgawki. Ma waski zakres terapeutyczn

optymalne stc;zenie terapeutyczne wynosi 10-20mgll (55-110 mmol/I). Nadal jezbyt malo badan klinicznych co do efektywnosci stosowania aminofiliny w NZ

(w mechanizmie bradyasystolii), a przeprowadzone nie potwierdzajajednoznacznie wzrstu liczby ROSC.

ILI );1.

Halina Trybus-Galuszka, Teresa Sokolowska-Kozub Farmakoterapia

WAZOPRESYNA

I~"'I

lJw~lga! Podawac powoli, nie laczyc z wodoroweglanami, ostrozmelosowllc II pacjentów naparstnicowanych. Nie podaje sie do tchawicy.

l )lIwkowanie:

V' I' czestoskurcz komorowy bez tetna i VF migotanie komór:

10 j.m. wazopresyny iv (klasa II b)

I )nwkowanie:

I 11(10 mi 10% chlorku wapnia), ~. 6,8 mmol Ca+, dawke mozna powtórzyc.

WAPN

Wskazania:

PIIA - aktywnosc elektryczna bez tetna spowodowana:IllpcrkaliemiaIdpokalcemia

1'1 zcdawkowaniem blokerów kanalów wapniowych.

Wcdlug wytycznych ERC 2005 wazopresyna moze byc stosowana LI doroslych zamiast

iI liI lin liny w migotaniu komór opornym na defibrylacje (klasa II b).W asystolii i PEA (Pulsless Electrical Activity) - aktywnosc elektryczna bez tetna

li Ill.dnie brak danych potwierdzajacych skutecznosc wazopresyny, stad w tych sytuacjachI Lls:\ nieokreslona.

lest naturalnym hormonem o dzialaniu antyarytmicznym. W duzych dawkach dzialajak

I i11';ldrenergiczny,obwodowy wazokonstriktor poprzez receptory Vj i V2 w miesniach gladIII li naczyn (skóry, miesni szkieletowych). Nie ma wplywu na receptory ,B-adrenergiczneI dLltcgo nie zwieksza zapotrzebowania na tlen m. sercowego. Wazopresyna rozszerza na

I y"ia mózgowe i poprawia dostawe tlenu do mózgu. Okres póltrwania wazopresynyIl.lkcie resuscytacji wynosi 10-20 min. W krótkotrwalym migotaniu komór zwieksza

I "ildenie przeplywu wiencowego i przez wazne zyciowo narzady. Badania kliniczne prze

1" \ ,w~dzone w ostatnim okresie potwierdzaja skutecznosc wazopresyny w postepowaniuII ~I"~cytacyjnym w migotaniu komór.

W I'(;suscytacji powinien byc stosowany jedynie chlorek wapnia, dostarcza on bezpo

II dtdo wapn zjonizowany, natomiast sole glukonowe wapnia musza byc wczesniej zmeI li IIIIIzowane w watrobie, by uwolnic zjonizowany wapn.

Nie nalezy podawac wodoroweglanu lacznie z katecholaminami, gdyz nastepuje ic

inaktywacja.

Uwaga! Nie podaje sie do tchawicy.

Dzialanie:

Podczas NZK dochodzi do powstania kwasicy oddechowej oraz metabolicznej.

Kwasica metaboliczna zwiazana jest z przejsciem metabolizmu komórek na tor metabolizmu beztlenowego. Kwasica oddechowa powstaje wskutek ustania wymiany gazowe

w plucach i dlatego jedynie skuteczna sztuczna wentylacja i posredni masaz serca sa w stanijej zapobiegac.

Nadmierna podaz wodoroweglanów prowadzi do:

- hipernatremii (1 mmol NaHC03 = 1 mmol sodu)

- hiperosmii (8,4% NaHC03 = 2000 mOsm/l)- paradoksalnej kwasicy wewnatrzkomórkowej i plynu mózgowo-rdzeniowego- przesuniecia krzywej dysocjacji oksyhemoglobinyw lewo i oslabieni~ dostarczania tlenu

do tkanek

- gwaltownego przemieszczenia sie potasu do kom6l'("k 'I (111111'11 IIIspadku poziomu stc;zenia 4jonizow~1I1(.'g()W,Qlll!,1 w 11'11" II

Dawkowanie:

W NZK spowodowanym:- kwasica metaboliczna (udokumentowane PH krwi tetniczej < 7,1; BE < -10)

- hyperkaliemia

- przedawkowaniem trójcyklicznych antydepresantówWstQpna dawka: 50 mmol = 50 mi 8,4% NaHC03, nastepne ewentualne dawki p

kontroli gazometrii.W innych przypadkach NZK,jesli nie ma mozliwosci wykonania wstepnej gazometri'

podanie wodorowQglanów nalezy rozwazyc po 20-25 min prowadzenia RKO, w dawce ja

wyzej.

J"

Wskazania:

- ciezka kwasica metaboliczna

- hiperkaliemia

- zatrucie trój pierscieniowymi lekami antydepres)jnymi.

WODOROWEGLAN SODU

Wg aktualnych standardów stosuje sie go rzadziej, pózniej, mniej.


8.2 PlynoterapiaW czasie zabiegów resuscytacyjnych w naglym zatrzymaniu krazenia podaje sie krysta

loidy lub koloidy w zaleznosci od przyczyny NZK i miejscowych schematów.

Rozpoczyna sie zwykle od krystaloidów, a ze wzgledu na niekorzystny wplyw hiper,

glikemii na ostateczny rezultat neurologiczny po NZK preferuje sie sól fizjologicmi mleczan Ringera. Koniecznosc przetaczania krwi wystepuje, gdy jej utrata u dorosle

osoby przekracza 1500-2000 mI.

Bibliografia:Wytyczne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005

Halina Trybus-Galuszka,Teresa Sokolowska-Kozub

zdzial 9

niwersalny algorytm zaawansowach zabiegów resuscytacyjnych

LS (Advanced Life Support)

Ilj )dczas NZK mozemy stwierdzic nastepujace rytmy:

Migotanie komór VF, czestoskurcz komorowy bez tetna VT

A1lystoliei aktywnosc elektryczna bez tetna (PEA), zwany dawniej rozkojarzeniem elek

lin-mechanicznym (EMD);,PnstQpowanie w VF i VT to koniecznosc szybkiego podjecia defibrylacji elektrycznej.

1'1' 'Ilst'ale czynnosci, tzn. zapewnienie droznosci dróg oddechowych, sztucznej wentylacji,III lllbllie klatki piersiowej, dostep do zyly, usuwanie odwracalnych przyczyn NZK i poda1111 II'k6w, zwlaszcza adrenaliny, sa wspólne w obu grupach zaburzen.

Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnychjest uniwersalny, tylko niekiedy

11111 !l'C:lne sa pewne jego modyfikacje. Do tych szczególnych okolicznosci naleza:IIIwazenia urazowe

Idnpotermia

pl'~,ytopienie

.111:1f'ilaksjall.i~~1llllOwolemia.

otanie komór i czestoskurcz bez tetna'~,y:bk:ldefibrylacja daje szanse najej skutecznosc. Szansa skutecznej defibrylacji maleje

10% :l kazda minute migotania, gdyz nastepuje szybkie wyczerpanie zasobówenerge

II lly!'11ni. sercowego. Ten proces mozna zwolnic przez skuteczny BLS. Gdy przedluzaI, dlIHlal'r~('lIi(; dcfibryl~tora, nalezy natychmiast rozpoczac podstawowe zabiegi resuscyli V/IW, kl(ll't' jt'dll:lk lIit: 11101'/1dodatkowo opóznic defibrylacji.

1;0


9.1. ALGORYTM ALS - sekwencje postepowania

1. Uderzenie przedsercowe - wykonac gdy:

- NZK wystapilo u chorego z monitorowanym krazeniem, a defibrylator jest niedostepu- od NZK uplynelo nie wiecej niz 10 s; powyzej tego czasu skutek pozytywny mali

prawdopodobny

_ wykonuje go tylko personel medyczny .• li- celem tego postepowania jest przeksztalcenie energii mechanicznej w elektryczna·

Wykonanie: lokciowa strona zacisnietej piesci uderzyc w dolna polowe mostka zsokosci okolo 20 cm. Bodziec ma miec charakter impulsu.

2. Jesli opóznia sie dostep do defibrylatora:

- podjac podstawowe zabiegi (BLS) rozpoczynajac od 30 ucisniec klatki piersiowej- dolaczyc 2 oddechy ratownicze

- po przyrzadowym udroznieniu dróg oddechowych rozpoczac wentylacje wysokistezeniami tlenu

- zapewnic dostep donaczyniowy lub alternatywny- w czasie prowadzonej RKO rozpoznac i leczyc potencjalnie odwracalne przyczyny NZ

3. Defibrylator dostepny

- ulozyc lyzki defibrylatora lub elektrody samoprzylepne na klatce piersiowej pacjen

Gedna ponizej prawego obojczyka, druga w okolicy koniuszka serca)- ocenic rytm.

4. Rytmy do defibrylacji VFNT (migotanie komór, czestoskurcz komorowy hcz tc;?tna)

pi'l'.yI6~ ly~ki defibrylatora do klatki piersiowejlIalacltu defibrylator: jednofazowy energia - 360 J, dwufazowy energia 150-200 J

- upewnij sie, ze nikt nie dotyka chorego

wykonaj pojedyncze wyladowanie energiibezposrednio po wyladowaniu (bez kontroli rytmu i /lub tetna) przystap do uciskani.

klatki piersiowej i oddechów ratowniczych przez 2 minpo 2 min przerwij zabiegi resuscytacyjne, aby sprawdzic rytm na monitorze

jesli nadal utrzymuje sie VF lub VT - wykonaj drugie wyladowanie energii:defibrylator jednofazowy 360 J, defibrylator dwufazowy 150-360 Jpo wyladowaniu powróc natychmiast do RKO przez 2 min

po 2 min dokonaj ponownej oceny rytmu; jezeli migotanie komór utrzymuje sie nadal

podaj 1 mg adrenaliny iv lub 3 mg roztworu 1: 10000 ienatychmiast wykonaj trzecie wyladowane ellC'l"gi:11l1i j.d, w illlll',i111wybdowanill

sz~bko powr6c do H.KO i dl'.i:d:!i I'.godllh' 'I :wkwl III III

•. 1\

Uniwersalny algorytm specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych ...

Il·k ~ wyladowanie ~ RKO ~ ocena rytmu

IIfilinadal utrzymuje sie rytm VF, VT, podaj w bolusie amiodaron 300 mg iv, wykonaj

I'I/warte wyladowanie energia jak poprzednioI!'r:li po 2 min rytm na monitorze zmieni sie na zespoly regularne i waskie, zbadaj tetno

I!'Mi wystapi ROSC, rozpocznij postepowanie i leczenie poresuscytacyjne.

W przypadku rozpoznania na monitorze asystolii lub zespolu PEAjl~SUjpostepowanie jak w rytmach nie do defibrylacji

1IIll13waj1 mg adrenaliny co 3-5 min bez wzgledu na mechanizm NZK az do uzyskaniaII( )SC lub uznania chorego za zmarlego

IIIIwtarzaj sekwencje: Lek ~ RKO ~ ocena rytmu111'.l'lipodczas RKO zauwazysz objawy zachowanego krazenia (ruch, kaszel, prawidlowy

liiIdech), sprawdz rytm na monitorze i sprawdz tetnoIylll1 regularny i obecne tetno - rozpocznij postepowanie i leczenie poresuscytacyjneIII ,I k tetna jest wskazaniem do kontynuowania RKO zgodnie z podana wyzej sekwencjaIIIhna ratownika co 1 lub 2 min.

W czasie RKO:

t1~tanowic sie nad odwracalnymi przyczynami NZK

pl,lwdzic i wykonac udroznienie dróg oddechowych, przyleganie elektrod

pll intubacji resuscytacja asynchroniczna masaz 100/min wentylacja S-lO/min.Ipewnic dostep do zyly

liIll'nalina 1 mg iv

dl II ('iIawiczo 3 - mg w 10 mI roztworu wody do iniekcji

11I'I,W:1ZYcinne leki (atropina, aminofilina, srodki buforujace)

II!'1,wazyczalozenie elektrostymulacji.

t, I


••

ostepowanie poresuscytacYJne

ozdzial 10

RK030: 2do momentu podlaczeniadefibrylatora / monitora

Wezwij zespólresuscytacyjny

Udroznij drogi oddechowePoszukaj oznak zycia


9.2. Uniwersalny algorytm - ALS

Bibliografia:

UYtycz~e 2005 reSllscytacji krqzen;oll/o-or/r/('dlollll:l, "(lInkil HIIIIII HI 'NII~I\'IIIII, I I li ilW .1,00'1

111.11111 oddechowyI'II k r6tko trwajacym NZK i szybkim powrocie czynnosci osrodkowego ukladu nerwo

'I\'I « )U N) Ilall.:y.yzadbac O utrzymanie prawidlowego utlenowania i poziomu dwutlenku

nl.1 w(' kiwi (\'(lIic",l:j, u:\jcz\'scicj wystarczy bierna tlenoterapia przez maske twarzowa·

I'owrót samoistnego krazenia ROSC (Return OfSpontaneus Circulation) po NZK jest

Idl Iwsza faza procesu resuscytacji do uzyskania powrotu funkcji ustroju do stanu sprzed11/;1(.

Iltlcjenci po NZK wymagaja wlasciwego monitorowania, bezpiecznego transportu do1I111~blówintensywnej terapii, a takze ciaglego wspomagania czynnosci poszczególnych

id Lldów i narzadów. W dalszym postepowaniu ogromna role odgrywa wlasciwa jakosc

IIill'ki, która ma istotny wplyw na koncowy rezultat leczenia. W poprzednich wytycznych1111Ilwzgledniano postepowania oraz opieki poresuscytacyjnej. Obecnie w wytycznych

'lilii, zwraca sie uwage na leczenie chorych w stanie spiaczki w pierwszych godzinachf ""I.I(.:h po ROSC. Znaczenie tej opieki zostalo ujete i podkreslone w nowym lancuchu

I" 6,ycia jako czwarte jego ogniwo oznaczajace skuteczna opieke, która ma doprowadzicIII j1llwrotu waznych zyciowo funkcji mózgu i serca.

'Ilikaopieke zapewniaja specjalistyczne oddzialy. Nadal nie dysponujemy wiarygodnymi

lilii liwosciami przewidywania ostatecznego rezultatu neurologicznego u pacjentów po

IILqacych w spiaczce po resuscytacji krazeniowo-oddechowej.W postepowaniu poresuscytacyjnym nalezy zwrócic uwage na unikanie i likwidowanie

l"IIII~(:jwymienionych stanów:

I" If'Zi;kumózguIlIpoksji

Illperkapni

IlIjlotensjiIlIpl'rpyreksji

IIIlu'zen elektrolitowych

IlIpo- i hiperglikemii.

Defibrylacjanie wskazana

(PENasystolia)

* Odwracalne przyczyny NZK

Odma prezna (Tension pneumothorax)

Tamponada osierdziaToksynyTromboembolia (wiencowa lub plucna)

Natychmiastpodejmij RKO 30 : 2

przez 2 min

W trakcie RKO

- lecz odwracalne przyczyny NZK*- sprawdz polozenie i przyleganie elektrod- wykonaj/sprawdz:

dostep donaczyniowydroznosc dróg oddechowychitIenoterapia

- nie przerywaj ucisniec klatkipiersiowej po zabezpieczeniu dróg

ddechowych- podaw:ij adrenaline co 3-5 min- rozwaz amiodaron, atropine,

magnez

Natychmiastpodejmij RKO 30 : 2

przez 2 min

Defibrylacjawskazana

(VF;v.T bez tetna)

HipoksjaHipowolemiaHipolHiperkaliemia, zab. metaboliczneHipotermia

1 Defibrylacja150-360 J (dwufazowa)lub 360 J (jednofazowa)

.1


D chorych z obnizona czynnoscia ODN po resuscytacji nalezy rozwazyc sedacje, intu

bacje dotchawicza, wentylacje mechaniczna ze stala kontrola poziomu eoz w wydychanypowietrzu oraz gazometrii krwi tetniczej.

Jezeli podczas RKO doszlo do powstania rozstrzeni zoladka, nalezy jajak najszybci

odbarczyc, aby nie uposledzala wentylacji.Nalezy unikac u chorych kaszlu, który podnoszac cisnienie sródczaszkowe zmniejs

przeplyw mózgowy krwi. Przy uporczywym kaszlu zaleca sie sedacje, a niekiedy naw,astosowanie srodków zwiotczajacych.

Po RKO wskazana jest kontrola radiologiczna klatki piersiowej celem wykrycia ewen

tualnych powikla., (odma, krwiak, zlamania zeber) oraz oceny polozenia rurki intubacyjn

i cewników naczyniowych.

Uklad krazeniaPo NZK cz<;sto wyst<;puje hipotensja i zaburzenia rytmu serca z niskim rzutem krw

Dysfunkcja serca (tzw. "ogluszenie m. serca") ma najczesciej charakter przejscioi mija po 24-48 godz.

W wypadku rozpoznania niedroznosci naczynia Wiet'lcowego konieczne jest mozliwi,

szybkie zastosowanie rewaskularyzacji, np. tromboliza lub przezskórna intelwencja wienco

Wyst<;pujacy niekiedy po resuscytacji wzrost w surowicy poziomu cytokinin moz,

imitowac kliniczny obraz posocznicy, niewydolnosci wiclonarzadowej, co wymaga stoswania odpowiedniego monitorowania i leczenia.

Po zatrzymaniu krazenia nalezy starac sie utrzymac srednic cisnienie kIwi na po~iomi,

takim jak przed incydentem, uwzgledniajac utrzymanie adekwatnej diurezy.

W prz.ebiegu leczenia po NZK konieczne jest utrzymanie równowagi elektrolitowej,"WI:IS~Cl':1pot:ISII w granicach 4-4,5 mmol/l co moze zapobiec zaburzeniom rytmu serc

()Nl'Ocllwwy uklad nerwowyI'i) I{()S(; wyst\Puje przejsciowe przekrwienie mózgu. Po 15-30 min reperfuzji calkowi

pl'zeplyw 1116zgowyobniza sie i dochodzi do uogólnionej hipoperfuzji. Autoregulacja prplywu mózgowego po ROSe jest uposledzona i zalezy glównie od sredniego cisnienia t~

niczego krwi i dlatego nalezy starac sie zachowac je na poziomie cisnienia "normalnego" d

danego chorego. Hipotensja tetnicza znacznie uposledza mózgowy przeplyw krwi i nasiuszkodzenia neurologiczne.

Po ROSe powszechnie stosuje sie sedacje i mechaniczna wentylacje do 24 godz, ]

sedacji stosuje sie alfentanyl, propofol, remifentanyl. Te leki nie utrudniaja oceny stall

neurologicznego pacjenta. Niekiedy czas sedacji musi byc przedluzony, co najczesciej wi:l'sie ze stosowaniem równoczesnie hipotermii.

D 5-15% pacjentów doroslych po ROSe wystepuja drgawki i/hlh lilioklonie. W taki,

przypadkach najlepsze efekty dilje stosowanie hCIII'O(\WIIoIl'('!lIIl.'I lIyllllllY, h:Jrbitnrall6IIIb pl~opof()hI. Drg:lwki, ~wi~'ks~:lj:JC'11l('l.lholll'1I1lilii: /'.11, 11111" Iti I tli' II1',11IIIl'(\()IIl'IIi('1I1

Postepowanie poresuscytacyjne

W okI'esie 48 godz. po ROSe zwykle wystepuje hipertermia majaca niekorzystny wplyw

II 11111neurologiczny pacjenta. Ryzyko wystapienia tychze powiklan zwieksza sie z kazdymI '1'"lem wzrostu temperatury powyzej 37°C.

W leczeniu hiperpyreksji stosuje sie leki przeciwgoraczkowe i/lub chlodzenie fizykalne,1111)%c miec wplyw na zmniejszenie obszarów zawalowych w mózgu.

.1. Lecznicza hipotermia

I li11iarkowana hipotermia powoduje hamowanie powstawania wolnych rodników tleI' 'YI h, zapobiega zaburzeniom w transporcie jonów wapnia i ma ochronne dzialanie na

1111111 Ilondrium komórki, co moze zapobiec jej smierci. Kliniczne badania potwierdzaja, ze

I ;'1 Iwanie hipotermii 32-34°e przez 12-24 godz. bylo wyraznie korzystne u chorych po111',( :.

Illlllzyskania hipotermii stosuje sie rózne techniki - zewnetrzne i wewnetrzne. Tech

liii wewnetrzne daja lepsza kontrole nad glebokoscia hipotermii, stosuje sie np. wlewI VIIIYsoli fizjologicznej 30 ml!kgmc pod kontrola temperatury wewnetrznej ciala. Sto

IIlll' hipotermii leczniczej wiaze sie niestety z ryzykiem powiklan, np. wi<;ksza podatI 11.1 infekcje, niestabilnosc hemodynamiczna, wzrost poziomu cukru we kIwi, zaburze

IIi I II'ktrolitowe, zwlaszcza hipofosfatemia i hipomagnezemia.

1"lllsIIITIOwujaC,nalezy stwierdzic, ze dorosli n ieprzytomni pacjenci po pozaszpitalnym, l, powinni byc poddani umiarkowanej hipotermii jak najszybciej po ROSe. nówno

liii' Ilalezy zapobiegac drzeniom miesniowym stosujac odpowiednia sedacje i/lub srodkili iI I'1',;Uace.

Wyprowadzanie z hipotermii winno byc bardzo wolI1C:0,25-0,5°e / godz. oraz konieczneI "pobieganie hipertermii.

WII'k' problemów zwiazanych z lecznicza hipotermia, np. optymalna temperatura, szybI 'Ihll izania temperatury, szybkosc ogrzewania chorego, pozostaje w sferze dalszych

11""1

illtl'Ola poziomu glukozy we krwi

II p,l(jentów po nose istnieje zwiazek miedzy wysokim poziomem glikemii i zlym

II li tlll!licznym rokowaniem. Dlatego zaleca sie utrzymywanie poziomu glikemii w gra"II <1,4-6,1mmol!l (lub 80-110 mg%), a w przypadkach hiperglikemii stosowac leczeIII~It1il1~,.

I'lllliki prognostyczne

1111'iwi:tdc%clli~kliniczne wskazuja na duzo wieksza smiertelnosc pacjentów z powodu111.1I'111('lIl'Ologicznychpo Poz;]szpitalnym zatrzymaniu krazenia niz po NZK wewnatrz

I t1IIYIII,N:I(I:i1I1I()~~jl'SI'tynl 11kladem, który decyduje o indywidualnym przezyciu poI (>I,lilll hO':;', p,l(,jl'lll(lW w spi:lci\cl' po NZK umiera w ciagu 3 dni.


Brak odruchu zrenic na swiatlo, brak odpowiedzi motorycznej na bodzce bólo

w ciagu trzech pierwszych dni spiaczki po ROSC sa zdecydowanie zlymi prognostyka

co do przezycia chorego.

10.2. Farmal<oterapia okresu ROSCWi<;;kszoscpacjentów po ROSC wymaga stosowania farmakoterapii. Najczesciej stos

wane sa leki dzialajace inotropowo dodatnio.

DOPAMINA

Wskazaniem do jej stosowania jest podcisnienie nie spowodowane hipowolemia·

Dawkowanie:

Oopamine stosuje sie we wlewie ciaglym (krótki okres póltrwania) do zyly centraln

przez pompe infuzyjna z szybkoscia poczatkowo 1-2,uglkglmin dochodzac stopnio

w razie potrzeby do dawki 5-10 ,uglkglmin.

Dzialanie:

Dopamina jest prekursorem naturalnych katecholamin - adrenaliny i noradrenalin'

Hemodynamiczny efekt jej dzialania zalezy w glównej mierze od zastosowanej dawki:

- 1-2,uglkgmin- dziala glównie przez recepotory dopaminowe Dl i D2Poprawiajac kraznie trzewne, glównie nerkowe, zwiekszajac przesaczanie klebuszkowe i wydalanie sod

- 2-10 ,uglkglmin - dziala, poprzez receptor (31' inotropowo dodatnio poprawiajac rzut ser,- >10 ,uglkglmin aktywuje receptory aj' a2, co powoduje wzrost oporu obwodowe

i wl:rost czestosci akcji serca.

1>0 B UTAMINA

W:'ika:J.:auia:

- podcisnienie bez hipowolemii

- wstrzas kardiogenny- obrzek pluc przebiegajacy z hipotensja

Dawkowanie:

Ze wzgledu na krótki czas póltrwania dobutaminy w osoczu, powinna byc stosowali

w ciaglym wlewie (pompa infuzyjna).

Typowa dawka wlewu: 5-20,uglkglmin. Pod kontrola cisnienia tetniczego i tetna.

Dzialanie:

Dobutamina to syntetyczna katecholamin;t dl:i:i1:ti:lt':1'/,1 PII/IlIi11111IWI'IIIrt'ccptor6w II(3, i a I' N;t m. sercowy c1l:i:JI:1illntropowo dod,illlin '/,1 1"11111111111I\' I III III I pilil.I (II' SIY"I\I.

Postepowanie poresuscytacyjne

1111.1receptora (32 powoduje rozszerzenie obwodowych naczyn krwionosnych i spadek'I" 11'11obwodowego. Dzialanie na rzut serca i opór obwodowy sa przeciwstawne, ale osta

I lilie na tyle zrównowazone, ze cisnienie krwi pozostaje niezmienione. Dobutamina

III1Iiejszym stopni u zwieksza zapotrzebowanie m. sercowego na tlen, ma tez mniejsza niz

Itql,lll1inasklonnosc do powodowania zaburzen rytmu.

\l >IffiNALINA

\V'ikazania:

NZK (patrz rozdz. 8.1.)

I Wspomaganie leczenia wstrzasu kardiogennego1,lkoalternatywa zewnetrznego rozrusznika w bradykardii.

Iwkowanie:

l'll resuscytacji: typowa dawka w postaci wlewu o wolno wzrastajacej szybkosci przeta

lIil:1od 0,1 do l,uglkglmin.I11';ldykardiaz brakiem reakcji na atropine 2-10 ,uglmin

IIIlRADRENALINA

W~kazania:

l'lldcisnienie duzego stopnia bez hipowolemii (np. wstrzas septyczny)

Jdko alternatywa adrenaliny w leczeniu wstrzasu kardiogennego

I)lIwkowanie:

,l' wzgledu na krótki okres póltrwania lek nalezy podawac we wlewie dozylnym przez

I'"IIIP\' infuzyjna i tylko do zyl centralnych.I )lIwka poczatkowa 0,1 ,uglkglmin, stopniowo zwiekszana w zaleznosci od cisnienia

I 111I1'lIl'l!Okrwi,

U.3. Tlenoterapia W okresie ROSCW (lkresie poresuscytacyjnym tlenoterapia jest nadal bardzo istotnym elementem po

" I'"wania terapeutycznego, W zaleznosci od stanu klinicznego i wyników wysyceniaIIIII III krwi tetniczej (pulsoksymetria, gazometria) stosuje sie tlenoterapie bierna lub

llllLlo

I Ill'kicdy zachowany wlasny oddech chorego pozwala na stosowanie technik wykorzy

IIi! IIydl male (5 do 15 Ilmin) przeplywy tlenu, np,:IIl.tdary (wasy) tlenoweLIIIIl:.rdow:1 In:Jsb tWarzowa

III,IN!-;iI: Ilkl:ltkm bCZl:wrotnym

111.1'~k.l1'11V,W,i1:\j:Il':111:1 Ilddcch cz<;;sciowozwrotny.

/',"'


Techniki wykorzystujace duze przeplywy:- maska Venturiego- uklad "T".

W przypadkach niewydolnego oddechu zachodzi koniecznosc stosowania tlenoterapczynnej za pomoca prostych przyrzadów do wentylacji (worek samorozprezalny) lub we

tylatorów mechanicznych. Parametry wentylacji nalezy kazdorazowo dostosowywac di

stanu klinicznego pacjenta i wyników gazometrii, pamietajac, ze wciaz aktualnajest zasa,"maksimum tlenu w reanimacji, minimum w intensywnej terapii".

Bibliografia:Wytyczne 2005 resuscytacji krqzeniol.IJo-oddechol.IJIj, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005Paul L. Marino, Jntens)'uJr/a terapia pod. red. A. lGiblcra, wyd. l, Polskie Wyd. Med., Urban & Partn

Wroclaw 2003

Pawel Krawczyk

dzial II

burzenia rytmu serca

1111'I,dzialopracowano w oparciu o Wytyczne 2005 Europejskiej Rady Resuscytacji oraz

li1,1'I',nikdo kursu "Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne u osób doroslych".1',1~:tpoznaniu sie z rozdzialem czytelnik powinien zrozumiec:

11,i(''l,cniezaburzen rytmu, które moga poprzedzac lub wystepowac po zatrzymaniulllll'~nia

I d Identyfikowac zaburzenia rytmu serca

I~"(Iy leczenia zaburzen rytmu serca.

I(lwadzenie

dlllrzenia rytmu serca powodujace zatrzymanie krazenia wymagaja natychmiastowe

1II\I('llia, gdyz od tego zalezy powodzenie resuscytacji. Rozpoznawanie i leczenie tych

1'llIldl zostalo opisane w poprzednich rozdzialach. Zaburzenia rytmu serca moga sieIIII'~pojawic w poczatkowej fazie po przywróceniu spontanicznego krazenia. Moga one

III I wystapic w innych sytuacjach niezwiazanych z zatrzymaniem krazenia: sa stosunko

! I I,'HLympowiklaniem zawalu miesnia sercowego, czesto towarzysza innym zaburzel, i1111 •• lrdiologicznymi, moga sie tez pojawic bez zwiazku z choroba wiencowa czy strukII "liII wada serca.

I lli'które sposród zaburzen rymu serca,jesli nie sa leczone, moga prowadzic do zatrzy

j 1111" krqzenia lub pogorszenia sie stanu pacjenta, czego mozna uniknac wdrazajac wlasciIIi 1'lll,'powanie.Natomiast inne zaburzenia rytmu moga nie wymagac natychmiastowego1111.1.

W pi'zypadku wystapienia zaburzen rytmu nalezy zadac dwa podstawowe pytania:IV I"ki111 stanie jest pacjent?

I,dl jest rytm serca?

I. Ocena pacjenta - objawy niepokojaceW IlI'v.YP:lllkllwiQkszosci pacjentów z arytmia obecnosc lub brak niepokojacych obja

11\'1 l kli'll1 tilll~j( sposób lecynia oraz potrzebe szybkiego osiagniecia kontroli nad ryt-I

1.11

I . - ..-l-)

~-'I .,,

]

~,- - i

~

l

1+--_.- "-.--- -

"

fiI

l . l ,-_u_JI

.••. """ -."""

-+....., \;

,,

, ,u

-j

\ 'f,'""" ! ,,Ll lI ,

1.2. Ocena rytmu serca( )I'(:llakliniczna ma ograniczona wartosc w rozpoznawaniu, zjakiego rodzaju zaburze

IIII1iii ytmu mamy do czynienia. Zazwyczaj mozna ocenic, czy tetno jest regularne, czy nie,li I I~y czestosc pracy serca jest wolna, prawidlowa czy przyspieszona.

I'1111czasoceny i leczenia kazdego pacjenta z zaburzeniami rytmu nalezy jak najszybciejliil111.1I'~Ycmonitor. Nie zawsze istnieje mozliwosc dokladnego okreslenia rodzaju zaburze

lliliI.I podstawie pojedynczego odprowadzenia EKG. Jezeli tylko jest to mozliwe, nalezy11111:ic12-odprowadzeniowe EKG. Pomoze to dokladnie ocenic rytm przed leczeniem

li I Il~'dziedokumentem pomocnym w pózniejszym postepowaniu.

1Ltlczy zawsze pamietac o wykonaniu 12-odprowadzeniowego EKG po skutecznymI, I I lliu arytmii. Moze to pomóc w identyfikacji jej przyczyny, co bedzie pomocne

jdlll()waniu dalszego postepowania.

Zaburzenia rytmu serca

t1ld,llwe niedokrwienie moze pociagnac za soba dalsze zagrazajace zyciu komplikacje laczjllt '/ >',:1trzymaniemkrazenia.

III II III t [IWY elektrokardiografiiW ,'Ipoczynku komórki ukladu przewodzacego serca i miokardium sa spolaryzowane.

1"1 1III,IIzywnetrzem komórki (którejest naladowane negatywnie) a przestrzenia zewnatrzI .1 III" kowa wystepuje róznica potencjalów wynoszaca ok. 90 m V Gwaltowne przesuniecie

I 'IIIIWwapnia i/lub sodu poprzez blone komórkowa wyzwala depolaryzacje, genenuacHIId l'iektryczny, który wedruje w ukladzie przewodzacym i powoduje skurcz komórek

1I11i;'~lll.lsercowego.W Ill'zypadku prawidlowego Iytmu za

1IIIWllgO depolaryzacja rozpoczyna siel d III, hie wyspecjalizowanych komórek

III IIi'Jy;nikowych",zwanych wezlem za'-IlWIl-przedsionkowym (SA - sino

li Id), ~Iokalizowanych w poblizu ujscia

II' I'lltlwnej górnej do prawego przedIIIIII,I Fala depolaryzacji rozprzestrze

1iIi ,Ii,>"wQzlaSA poprzez miesien przed-li'111IIW.Jest to widoczne w zapisie EKG

I li" I .d,ltrlekP (Ryc. 11.1). Skurcz przed

tlilI t1I1W stanowi mechaniczna odpo

fJkd 11:1 illlpuls elektryczny.

I'I 'IWOdZl'lIictego impulsLlelektlyczne

, IIIIIl 111I11()t(ldhyw:Isi,' poprzez wyspecjali lIW,III'llk,lIlkl,'IHZI'WIHlz:IC:\(I~y(. 11.2). Ryc.H.t. Skladowe prawidlowego zapisu EKG

Niewydolnosc krazeniaZaburzenia rytmu uposledzaja prace miesnia sercowego jako pompy i moga zmniejsz

przeplyw wiencowy. Arytmie sa czestym powiklaniem niewydolnosci miesnia sercowei w momencie wystapienia moga przyspieszyc pojawienie sie niewydolnosci krazenia lub

nasilic. Niewydolnosc lewej komory objawia sie obrzekiem pluc (dusznosc, trzeszcze n

nad polami plucnymi, obrzek pluc w Rtg klatki piersiowej). Niewydolnosc prawej komoi zastoinowa niewydolnosc krazenia powoduje powstawanie obrzeków obwodowych (m

miernie wypelnione zyly szyjne, obrzeki konczyn dolnych, obrzeki w okolicy krZYZOWi

przekrwienie i powiekszenie watroby).

Skrajna bradykardiaJest ona defmiowana jako zwolnienie czynnosci serca <40/min, jakkolwiek juz cz

nosc <60/rnin moze byc zle tolerowana przez pacjentów z ciezka choroba miesnia sero

wego, którzy nie moga zwiekszyc frakcji wyrzutowej w celu skompensowania bradykardNiektórzy pacjenci z takim schorzeniem wymagaja wiekszej niz fizjologiczna czesto

pracy serca - w celu zapewnienia rzutu serca i nawet prawidlowa czestosc pracy serca mobyc niewystarczajaca dla tych pacjentów.

Ból w klatce piersiowejObecnosc bólu w klatce piersiowej wskazuje na to, Yic~Iylll 1i:1 (1',1()WII ie t3chyarytl1114

powoduje niedokrwienie miesnia sercowego. Jesl lo :WI'>'I'I'plllll W,t>'III',I',dy p3~jeJ1t IIwyjsciowo chorob~' nicdokrwi(:IIII:lllIh w:l(lc,'Nllld,tllildlhl ~'Il I W IYIII p1~YP:ldbch dc.

Skrajna tachykardiaKiedy rosnie czestosc pracy serca, czas rozkurczu skrócony jest w wiekszym stopniu niz c

skurczu. Zaburzenia rytmu serca prowadzace do wystapienia bardzo wysokiej czestosci pral

serca (np. >1S0/min) ktytycznie zmniejszaja rzut serca (poniewaz czas rozkurczu jest bard

kt'ótki i niewystarczajacy, aby serce wypelnilo sie nalezycie), zmniejszajac przeplywwienco

(wystQpujacy w czasie rozkurczu), co potencjalnie powoduje niedokrwienie miesnia sen;

wego. lm wyzsza jest czestosc pracy serca, tym gorzej jest to tolerowane przez pacjen"'Qstoskurcze z szerokimi zespolami QRS sa znacznie gorzej tolerowane przez miesi

sercowy niz czestoskurcze z waskimi zespolami QRS o tej samej czestosci pracy ser,

glównie z tego powodu, ze czestoskurcze z szerokimi zespolami QRS czesto (ale niewsze) towarzysza powazniejszym schorzeniom miesnia sercowego.

Pawel Krawczyk

Kliniczne objawy malego rzutu sercaBladosc powlok, potliwosc, ochlodzenie konczyn, hipotensja, obnizony stan swiad

mosci lub splatanie.

Objawy niepokojace

1\ '/1

Pawel Krawczyk Zaburzenia rytmu serca

Wezel AV

Peczek Hisa

Lewa odnoga,

Prawa odnoga

7'1 "/'1

wystepuje aktywnosc elektryczna?

I('~eli nie obserwuje sie zadnej aktywnosci elektrycznej, nalezy sprawdzic, czy wzmoc

liliIlic sygnalu nie jest zbyt niskie oraz czy elektrody i przewody sa podlaczone do pacjentaI d" li lonitora.

'1l'zeba ocenic stan pacjenta: czy tetno jest zachowane? Jezeli pacjent nie ma tetna i nadal

1III II\1jawiasie aktywnosc elektryczna w zapisie EKG, oznacza to asystolie [zapis 2]. CzestoI V~lljliaprzedsionków i komór wystepuje równoczesnie, dajac w efekcie zapis w postaci

IIIII1 hez wychylen. Zupelnie prosta linia zwykle wskazuje, ze któras z elektrod ulegla

1III'JI'y:eniu.Podczas asysto lii linia izoelektryczna w zapisie EKG jest falujaca, moga tez\' <l\'powac interferencje elektryczne wywolane ruchami oddechowymi czy ucisnieciami

IlliI.1 piersiowej.

Illk odczytywac zapis rytmu

Aby dokladnie zinterpretowac niektóre zaburzenia rytmu, potrzebna jest wiedza i do

"I,idczenie. Prosty, usystematyzowany sposób interpretacji zapisu EKG pozwala jednak" I ('slic rytm w stopniu umozliwiajacym wybór najwlasciwszego leczenia.

1)0 analizy rytmu kazdego zapisu EKG nalezy zastosowac nastepujaca 6-stopniowalIlIIOde:

I (>ty wystepuje aktywnosc elektryczna?'Inkajest czestosc zespolów QRS?

(;zy zespoly QRS sa regularne czy nie?

Czy zespoly QRS sa prawidlowe czy szerokie?

I (;zy wystePLUe aktywnosc elektryczna przedsionków?

II 1,lkijestzwiazekaktywnosci elektrycznej przedsionków z aktywnoscia elektryczna komór?

Kazdy rytm mozna wlasciwie zinterpretowac (np. niemiarowa tachykardia z waskimi

I~polami QRS, miarowa bradykardia z szerokimi zespolami QRS) oraz bezpiecznie i skuIII~llic leczyc odpowiadajac na pierwsze cztery pytania.

A" 1ywnosc przedsionków, zwykle zalamek P, ale czasem migotanie przedsionków (AF 111.11 l1ibrillation) lub trzepotanie przedsionków moze utrzymywac sie w zapisie przez

IIIIIII ('Y:asod wystapienia asystolii komór. W zapisie EKG widoczne beda zalamki P, nie

I".d 1\' 11:lt()Il1iastiespolów QRS - tzw. asystolia komór [zapis 3]. Rozpoznanie tego stanuII I W,ty,tIC, p()"icw;l~ stymulacja ma w takiej sytuacji wieksze szanse przYWrócenia rzutu

II" 1111.W Wil,'''sms('i prY:ypadk6w prawdziwej asystolii.

Ryc. 11.2. Przewodzenie impulsu elektrycznegow sercu

Zalamek T, który pojawia sie po zespole QRS, odpowiada odnawianiu potencjalu spoczy

kowego w komórkach ukladu przewodzacego i miokardium komór (repolaryzacja komórPoniewaz prawidlowo uklad przewodzacy przewodzi impuls depolaryzacji bardzo szyi

ko do obu komór, prawidlowy zespól QRS ttwa stosunkowo krótko (ponizej 0,12 s).Jezeli jedna z odnóg jest objeta procesem chorobowym lub uszkodzona, szybkie prz

wodzenie do odpowiadajacej jej komory jest niemozliwe. Impuls depolaryzacji rozprz

strzenia sie szybciej wzdluz drugiej odnogi do jej komory, a nastepnie wolniej, popr~zwykle wlókna miokardium komorowego, do drugiej komory. W I.lki(:isytuacji mówitlI

o bloku odnogi. Poniewaz depolalyzacja oblI kOIlI(lr II W,I wlldy dlll'l J 111'1~wykle, w E1<

obserwuje siC;szeroki ilespól QI~S (1Iw:!iq<y ().I.~ ~ lilii lilII 111

Poczatkowo zachodzi wolne przewo

dzenie przez wezel przedsionkowo-komorowy (AV), po nim nastepujebardzo szybkie przewodzenie do ko- ..

/ / d .. l' ,Wezel SA,mor za posre mctwem wyspecJa lZ0-

wanej tkanki przewodzacej (wlókna

Purkiniego). Z wezla AV wychodzipQczek I-lisa utworzony z tych wló

kien, a nastepnie dzieli sie na prawa

i lewa odnoge, z których wlókna rozchodza sie odpowiednio do praweji lewej komory. Szybkie przewodze

nie przez te wlókna zapewnia skoor

dynowany skurcz komór.Depolaryzacja peczka I-lisa, jego

odnóg i miQsnia komórjest widocznaw EKG jako zespól QRS [Ryc. 11.1]. Mechaniczna odpowiedzia na impuls elektryczny jeskurcz komór.

PomiQdzy zalamkiem P a zespolem QRS znajduje siQ krótki izoelektryczny odcine

który glównie odzwierciedla opóznienie przewodzenia przez wezel AV Prawidlowa s

kwencja: depolaryzacja przedsionków, po której nastepuje depolaryzacja komór (zalamek

a po nim zespól QRS), zwana jest rytmem zatokowym [zapis 1].

Zapis 3. Asystolia komór

Jesli pacjent nie ma tQtna, ale wystepuje aktywnosc elektryczna, nalezy poszukac, c

w zapisie rozpoznawalne sa zespoly QRS. Jesli sie ich nie stwierdza, a EKG ma charah

szybkich, dziwacznych, nieregularnych wychylen o przypadkowej czestosci i amplitudz'

- jest to migotanie komór [zapis 4]. W przypadku migotania komór (VF) aktywnosc eh~trycznajest nieskoordynowana i nie ma efektywnych skurczów komór ani obecnego rzuserca.

Zapis 4. Migotanie komór wysol<onapieciowe

Migotanie komór okresla siQczasem jako wysokonapiQciowe [zapis 4] lub niskonapiciowe [zapis 5], w zaleznosci od amplitudy wychyleÓ.Jeze1i sa watpliwosci, czy rytm je:

asystolia czy niskonapieciowym VF (po wykonaniu procedury potwierdzenia asystolii), nnalezy podejmowac defibrylacji, natomiast kontynuowac ucisniecia klatki piersiowej i we

tylacje. W niskonapieciowym migotaniu komór, trudnym do odróznienia od asystolii, przwrócenie rytmu serca zapewniajacego perfuzje za pomoca defibrylacji ma male szanpowodY..cnia. Kontynuacja prawidlowo wykonywanych zabiegów resuscytacyjnych mo

poprawic amplitude i czestotliwosc zapisu, a tym samym zwiekszyc szanse powodzenkolejnej defibrylacji. Ponawianie wyladowan w celu przerwania migotania komór w pr

padku niskonapieciowego migotania komór poglebia uszkodzenie miokardium na skute;zarówno bezposredniego dzialania pradu elektrycznego, jak i posrednio z powodu przew przeplywie wiencowym.

Zapis 5. Migotanie komór niskonapieciow.


/t'~cli zachowana jest aktywnosc elektryczna i zespoly QRS sa rozpoznawalne, nalezy

IIIIYIILlowac kolejne etapy analizy rytmu.Il'zcli pacjent nie ma tetna, a w zapisie EKG rozpoznawalne sa zespoly QRS potencjalnie

1I11'1','Il'C dawac tetno, mamy do czynienia z aktywnoscia elektlyczna bez tetna (PEA

I'Id~bsElectrical Activity) i konieczne jest natychmiastowe podjecie zabiegów resuscyta

IIIYl'l1.Analiza rytmu nie moze powodowac opóznienia w podejmowaniu RKO.

Ilillu jest czestosc zespolów QRS?

l'I:lwidlowa czestosc rytmu serca, czyli czestosc pracy komór w spoczynku, wynosi

,II I(ID/min.W bradykardii czestosc ta zwalnia ponizej 60/min. Tachykardie charakteryzujel, IIIIN~ybszyniz 100/min. Papier EKG jest wykalibrowany w mm, pogrubione linie wyste

liii I i'O 5 mm. Standardowy przesuw papieru podczas zapisu wynosi 25 mm/s. WtedyII dlll'l sekundzie odpowiada 5 duzych kwadratów (25 malych kwadracików).

Jrdllym ze sposobów szybkiego szacowania czestosci pracy komór jest obliczanie liczbyIII yi 'II (5 mm) kwadratów pomiedzy dwoma kolejnymi zespolami QRS i podzielenie liczby

1lIlII'I'~CZ te liczbe (np. w zapisie 1 miedzy kolejnymi zespolami QRS znajduja sie 4 duzeI Iilnlly,wiec czestosc rytmu wynosi 300/4 = 75/min). Metoda tajest mniej przydatna, gdy

1111 Ii:st niemiarowy, poniewaz odstepy pomiedzy zespolami QRS nie sa wówczas stale.I'" I sposób nie jest dokladny, gdy odstep miedzy zespolami QRS nie odpowiada calko

IIIllic:.:bie duzych kwadratów. W takiej sytuacji nalezy obliczyc liczbe malych kwadraci

I'VllliQdzykolejnymi zespolami QRS i podzielic przez nia 1500 (np. w zapisie 1 pomiedzyI 111/llymi zespolami QRS jest 20 malych kwadracików, wiec czestosc rytmu wynosiI ,IIII/'W = 75/min).

'''cspoly QRS sa regularne czy nie?

1lii' \l;awszemozna to latwo okreslic. W przypadku szybkich rytmów zmiana czestosci z ude

I I 111.1 11:1 uderzenie towarzyszace niemiarowym rytmom jest mniej ewidentna. Niektóre rytmy

II ,IIt'NOWOmiarowe, ale przejsciowe zmiany odstepu R-R powoduja niemiarowosc.I II ikladnej analizie nalezy poddac zapis o odpowiedniej dlugosci, mierzac wszystkie

"I dl, py R-R i porównujacje wzajemnie, aby wykryc kazda niemiarowosc, która nie jest na

ldll WH't,y rzut oka widoczna. Bardzo sie w tym celu przydaja specjalne cyrkle lub linijki.1lllll.llywnie, mozna zaznaczyc na kartce papieru polozenie dwóch sasiadujacych ze soba

III Illy('~nych punktów w cyklu serca (np. szczyty zalamków R) i przykladac do kolejnych"lllllk(iW zapisu. Gdy rytm jest miarowy, znaki wypadna dokladnie na szczycie kolejnych

II II {,d:lIl1k6w R.

'I,:}.di ryttnjest niemiarowy, nalezy zdecydowac:( ''t,y ,it'st c:d'kowicie niemiarowy, bez powtarzalnych sekwencji odstepów R-R?

( ''ty podsl:l'wowy rytm jest miarowy, a niemiarowosc pojawia sie okresowo?("'y 'tlld:lIlY ()dst~'p()w R-R m:1jacharakter nawracajacy?

'II,

Pawel Krawczyk

Jesli zmiany okresowo sie powtarzaja, zaleznosc miedzy zespolem QRS a zalamkiem

wymaga dokladnej analizy, jak to opisano ponizej. Gdy odstepy R-R sa calkowicie niemirowe (nieregularnie nieregularne), a morfologia zespolów QRS sie nie zmienia, najpra

dopodobniej jest to migotanie przedsionków [zapis 6].

Zapis 6, Migotanie przedsionków

Miarowy rytm podstawowy moze sie stac niemiarowy w wyniku ekstrasystolii (pobdzell dodatkowych). Pobudzenia dodatkowe moga byc pochodzenia przedsionkowego ba,

komorowego, a ich morfologia zalezy od lokalizacji "ogniska", które jest ich zródlem.

Jezeli zespól QRS pobudzenia dodatkowego jest waski (ponizej 0,12 s), najprawdopdobniej pochodzi ono z osrodka zlokalizowanego powyzej miokardium komór (np. z przel

sionków lub z wezla AV).Pobudzenia dodatkowe z szerokimi zespolami QRS sa pochodzenia komorowego l

sa pobudzeniami nadkomorowymi, którym towarzyszy blok odnogi. Przedwczesne pob

dzenia przedsionkowe z szerokimi zespolami QRS mozna czasem zidentyfikowac dzie,obecnosci poprzedzajacego je zalamka P Dodatkowym pobudzeniom komorowym to

rzyszy niekiedy zalamek P pojawiajacy sie zaraz za zespolem QRS, powstajacy na skut,wstecznego przewiedzenia pobudzenia z komór do przedsionków. Arytmia wystepuja,okresowo na przemian z rytmem zatokowym jest okreslana jako napadowa.

Czy zespoly QRS sa prawidlowe czy szerokie?rna granica normy dla prawidlowego zespolu QRS wynosi 0,12 s (3 male kwadrat

Jezeli szerokosc zespolu QRS jest mniejsza niz ta wartosc, rytm pochodzi z rozruszniznajdujacego sie powyzej podzialu peczka Hisa, ajego zródlem moze byc wezel zatokow-przedsionkowy, przedsionki, wezel przedsionkowo-komorowy, ale nie miokardium k

mór. Jezeli zespól QRS trwa 0,12 s lub dluzej, rytm moze pochodzic z miesnia komór allmoze byc rytmem nadkomorowym, przewiedzionym z aberracja (np. z blokiem odno

Czy wystepuje aktywnosc elektryczna przedsionków?Po okresleniu czestosci rytmu, miarowosci i szerokosci zespolów QRS, nalezy dokladll

przeanalizowac EKG pod katem aktywnosci przedsionków. Moze to byc trudne lub Wl'\'

niemozliwe, jesli aktywnosci przedsionków nie widac ~Ibo.icst (lIWI'z~'sciowo lub calkow:cie przyslonieta przez zespoly QRS lub zahrnki T. Nil' II,dl'iy "·I'.oIdyw.ll',lIIi pri\ekonyW

s~meeo siebie, ze si~'widzi :Iktywllosr prl'l'd:lilliilIIW, \I'ldl 1111 IIII _II.III dl\ 11't',o IWWIIII(II


,t1eznosci od charakteru arytmii i odprowadzenia EKG, które poddaje sie analizie,

1111111I P moga byc widoczne jako wychylenia dodatnie, ujemne lub dwufazowe. Jezeli sa

I. III z~llamki D, moznaje pomylic z zalamkami P Zalamki P moga sie pokrywac z ze111111QRS, odcinkami ST lub zalamkami T i powodowac ich znieksztalcenie lub zmia

1\' II~Ii tylko jest to mozliwe, wykonanie zapisu 12-odprowadzeniowego EKG moze po

II Idl'lItyfikowac zalamki P w jednym odprowadzeniu lub wiecej, nawet jesli nie bylo

l, '·Id.lc wyraznie w odprowadzeniach monitorujacych. Odprowadzenie V, czesto jestl'll/ystywane do prezentacji i oceny aktywnosci przedsionków, wlaczajac w to zalamki

" I lllll',llt~nie przedsionków. Zalamki P zwykle sa dobrze widoczne w odprowadzeniu II.r 1111',,\ wystapic inne rodzaje aktywnosci przedsionków. Podczas trzepotania przedsion

li l, ,Iktywnosc jest widoczna jako fale trzepotania - calkowicie regularne, powtarzajace

\,1I'ylenia o wygladzie "zebów pily", typowo o czestosci ok. 300/min. Zwykle sa one

,\1,II/II widoczne w odprowadzeniach znad sciany dolnej (II, III i aVF).I',1111'Z:lSmigotania przedsionków petle i fale depolaryzacji wedruja przypadkowo przez

I I llil'dsionki. Nie ma zalamków P, a fala migotania moze byc widoczna jako szybkie11\,11'lli~od linii izoelektrycznej o zmiennej amplitudzie i czasie tlwania, zwykle naj1e

I "Idll('(:ne w odprowadzeniu V,. D niektórych pacjentów moga miec tak mala ampli" 1 IIic widac w ogóle aktywnosci przedsionków.

\"III,'I',;IStachykardii mozna nie obselwowac aktywnosci przedsionków. Jesli rytm mai 11I1I1I"'lIieprzedsionkowe (np. trzepotanie przedsionków lub AF) mozna uwidocznic

I,I 1IIIfjrprzedsionków zwalniajac czestosc rytmu komór, równoczesnie wykonujac zapis, i,I, IloIjkpiejwieloodprowadzeniowy. Przykladowo jesli miarowa tachykardia o czestosci

1l111111,Il'Stspowodowana trzepotaniem przedsionków z blokiem 2:1, to nie jest mozliwe

Iii lo:.'.poznanie fali trzepotania. Przejsciowe nasilenie bloku AV poprzez stymulacjeIII d~'dllego albo dozylne podanie adenozyny w bolusie pozwoli uwidocznic fale trze

111111I postawic wlasciwe rozpoznanie.I' l, I.ilt i kierunek wychylen zalamka P pomaga w rozpoznaniu rytmu przedsionkowego.

l l I" yLl:\d P pochodzenia zatokowego maja wychylenie dodatnie w odprowadzeniach III II"/1,1i przedsionki sa wstecznie pobudzane z obszaru wezla AV (np. rytm ma pochodze

I, IIIwe lub z komór), zalamki P beda odwrócone w odprowadzeniach IIi aVF,poniewaz

II dl III d.1IYl:acjiprzedsionków wedruje w kierunku odwrotnym do prawidlowego.

III/t :lwiazek aktywnosci elektrycznej przedsionków z aktywnoscia,. Y('Z1l<~ komór?

/1/1 II IHlllli\dzy zalamkami P a pojawiajacymi sie po nich zespolami QRS wystepuje

II I 1 WI'lItlIie st~ly odstep, to najpewniej zachowane jest prawidlowe przewodzenie i deIII\ dl 1.11-011161'jest wyzwalana przez depolaryzacje przedsionków. Aby sie upewnic, ze

l 111<I.t1ypr:.'.l"OCI',OllCsubtelne zmiany odstepu PQ, nalezy przeanalizowac odpowiednio!IIlIII III'I.~HI<C:. (:",:IS:lll1ipr:tewodzenie miedzy przedsionkami a komorami jest odwró

(III' IllI dl'jllll:IlYZ:ll:jikom6r mst9puje "wsteczne" przewodzenie przez wezel AV

'/"1


i depolaryzacja przedsionków) i zalamki P pojawiaja sie tuz za zespolami QRS. Moze b

to trudne do oceny w przypadku wystepowania bardzo dlugich odstepów PQ.W innych okolicznosciach dokladna analiza pozwoli wykryc brak zaleznosci czasowI

mir;dzy zalamkami P i zespolami QRS. To wskazuje, ze depolaryzacja przedsionków i k,mór odbywa sie niezaleznie, co jest okreslane jako rozkojarzenie przedsionkowo-komm

we. Przykladem tego moga byc:

• Calkowity (trzeciego stopnia) blokAV, kiedy prawidlowemu rytmowi zatokowemu prze

sionków towarzyszy miarowa bradykardia komorowa bioraca poczatek ponizej wezla• Niektóre czestoskurcze komorowe, w których widoczne sa miarowe szerokie zespoly Q

oraz miarowe zalamki P O odmiennej, wolnej czestosci niezaleznej od zespolów QRS.

"n'udnosci moga sir; pojawic, gdy wzajemna zaleznosc zalamków P i zespolów QRS j

zmienna i nawrJc;Uaca. Mozna wówczas blednie rozpoznac rozkojarzenie przedsionkoWi

-komorowe. N;0czr;sciej obserwuje sir; taka sytuacjr; w jednej z postaci bloku AV drugiestopnia (zwanego blokiem Wenckebacha lub blokiem AV typu M6bitz I). Nalezy dokladn

przeanalizowac dlugi zapis poszukujac powtarzajacych sie ukladów i porównac czasy tnia zalamków P i zespolów QRS. 1heba pamir;tac, ze w calkowitym bloku AV rytm zesplów QllS jest najczr;sciej calkowicie miarowy.

W migotaniu przedsionków (AP) czynnosc przedsionków jest calkowicie niemiara

i nie ma uchwytnej zaleznosci pomir;dzy aktywnoscia przedsionkówaniemiarowa czynnscia komór, która jest jej nastepstwem. Jezeli AF towarzyszy calkowicie miarowa, wol

czynnosc komór, to najprawdopodobniej jest ona wynikiem calkowitego bloku AVW trzepotaniu przedsionków moze wystepowac stala zaleznosc pomiedzy falami trz,

potania a zespolami QRS, zwiazana z blokiem przewodzenia, np: 1:1,2:1,3:1. W nieh<

rych przypadkach zaleznosc ta stale sie zmienia wywolujac niemiarowy rytm komór ijclto tr~epotanie przedsionków ze zmiennym blokiem AV

11.3. Leczenie

We wszystkich przypadkach pojawienia sie objawów niepokojacych w trakcie ocel

zaburzen rytmu, nalezy podac tlen i uzyskac dostep dozylny.

Po ocenie stanu pacjenta i rytmu powinno sie rozwazyc inne czynniki przyczyniajace sdo rozwoju arytmii, mogace zaklócic proces leczenia. N a przyklad trzeba sprawdzic i wyr6

nywac wszelkie zaburzenia elektrolitowe dotyczace poziomu potasu, magnezu i wapnia.Istnieje do rozwazenia kilka mozliwosci leczenia:

- N atychmiastowe leczenie nie jest wymagane.

- Metody fizykalne (np. stymulacja nerwu blednego).

- Podaz lekówantyarytmicznych (i innych).- Kardiowersja elektryczna.

- Stymuhcja serca.

WHzystkie dzialania antyarytmiczne (stymulacja nerwu blednego, leki, kardiowersja,1lIlldacja) moga miec równiez dzialanie proarytmiczne, powodujac pogorszenie stanu

IllIlInmego pacjenta. Ponadto wiekszosc leków antyarytmicznych powodl~e depresje mie1111 'll'rcowego, nasil;0ac niewydolnosc ukladu krazenia lub hipotensje.

11I~ltegowazne jest rozpoznanie pacjentów, których stan jest stabilny i nie maja niepo

1'111' ych objawów spowodowanych arytmia. Jezeli nie ma koniecznosci natychmiastowego

I l l'llia, a w szczególnosci braku pewnosci co do najbardziej wlasciwego sposobu posteI 1"',1llia,nalezy szukac pomocy specjalisty.

I,'ki antyarytmiczne sa na ogól wolniejsze w swoim dzialaniu i bardziej zawodne

Illlywracaniu rytmu zatokowego niz elektryczna kardiowersja. Jakkolwiek u pacjentów

I li illllych bez niepokojacych objawów powszechnie stosuje sie farmakoterapie jako lecze

III pll'l'wszego rzutu, kardiowersja jest zazwycz;0 najbezpieczniejszym i najskuteczniejIII postepowaniem u niestabilnych pacjentów prezentujacych te objawy.

I, [I. IIiowersja elektryczna

11"11 to w wiekszosci przypadków stosunkowo niezawodna metoda przerywajaca istnie-

l' I III hyarytmie i przywrac;0aca rytm zatokowy. Jezeli kardiowersja elektryczna jest uzyII1I do leczenia czestoskurczów z waskimi lub szerokimi zespolami QRS, wyladowanie

III I IIYczsynchronizowane z zalamkiem R - dostarczenie wyladowania podczas trwania

IIIIiI"I T moze wywolac migotanie komór. Defibrylatory uzywane do kardiowersji majaI ,( I illly przycisk do wlaczenia synchronizacji z zalamkiem R.

Wyl.ldowanie towarzyszace kardiowersji jest nieprzyjemne dla pacjenta i ten rodz;01111.1 zawsze powinien byc poprzedzony sedacja lub znieczuleniem ogólnym wykona

"I I"%CZlekarza doswiadczonego w tym zakresie.

1'0 j'ozpoznaniu i stwierdzeniu potrzeby wykonania kardiowersji:I I Y',kaj natychmiastowa pomoc specjalisty.

I 11"wilij sie, ze dostep dozylny jest drozny.

1"1i 11.1\'% monitor - uzywaj w tym celu malych elektrod do EKG, a nie duzych elektrodIIlIlIprzylepnych.

1"'1wlndz na monitorze dobrej jakosci zapis EKG, w razie potrzeby zmien odprowadzenie.

III 'l przycisk synchronizacji i upewnij sie, ze defibrylator prawidlowo identyfikuje"IIIICk R.

1'11 wykollaniu sedacji lub znieczulenia ogólnego naladuj defibrylator.liV wybrac prawidlowy poziom energii, patrz ponizej.

I I \ II )('ZpiCCZIICjprocedury takjak w przypadku defibrylacji - ostrzez przed naladowa1111111 ltd.

1111 1'lIlij pr%y('isk wyladowania i trzymaj go, dopóki wyladowanie nie zostanie do

1IIIIIIIC'; p:lllli\·t:\j, ~l' 1I10~(; istnicc niewielkie opóznienie, zanim energia zostaniedl I!ilill i'1llll.i.

lli tllykardia (czestosc pracy serca zbyt wolna do utrzymania prawidlowej""l\ldynamiki).]ezeli wskazane, podaj tlen, uzyskaj dostep dozylny

I'lllllaj 12-odprowadzeniowe EKG

Nie

Objawy niepokojace?

- skurczowe cisnienie tetnicze

< 90mmHg

- czestosc pracy serca< 40 uderzeI1lmin

- komorowe zaburzenia rytmu

obnizajace cisnienie krwi

- niewydolnosc serca

lak

Tak

AII'opina

'IOO!-'gi.v.

Nie

I'",ytywna

1"ll'l)wiedz


Jezeli konieczne jest wykonanie nastepnego wyladowania, pamietaj o wlaczeniu op

synchronizacji w zaleznosci od potrzeby.Najlepszy poziom energii dla wykonania kardiowersji jest sprawa dyskusyjna i mo

zmieniac sie odpowiednio do warunków, takich jak rodzaj rytmu i wielkosc pacjenta. Je

tylko sa dostepne, nalezy uzywac defibrylatorów dwufazowych, gdyz w porównaniu z dfibrylatorami jednofazowymi jest bardziej prawdopodobne uzyskanie pozytywnego efe

kardiowersji juz po pierwszym wyladowaniu.W przypadku czestoskurczu z szerokimi zespolami QRS i migotania przedsionków nale

rozpoczac od energii 120-150] dla defiblylatorów dwufazowych lub 200] dlajednofazowyc

Przy braku efektu pierwszego wyladowania nalezy zwiekszac poziom energii dla kolejny,dwóch wyladowat'l az do osiagniecia maksymalnych wartosci dla danego defibrylatora.

Trzepotanie przedsionków i czc.;stoskurcz z waskimi zespolami QRS czesto mozna ski

tecznie leczyc nizszymi dawkami energii. Nalezy rozpoczac od 70-120 J w przypad

defibrylatorów dwufazowych lub 100] dla jednofazowych. Przy braku efektu zwieks

poziom energii dla kolejnych dwóch wyladowat'l, az do osiagniecia maksymalnych warto

dla danego defibrylatora.

Bradykardia

Bradykardie.; umownie definiuje sic.;jako czynnosc serca ponizej 60/min, jakkolwi

w niektórych sytuacjach lub dla pewnych osób czynnosc serca ponizej 60/min nie powod

je wystapienia objawów niepokojacych i moze byc calkowicie fizjologiczna.

Pawel Krawczyk

Itri', 'lo~. Ih"IHlylulI'IHll - HI~orytl11postepowania

Dlatego pomocne jest rozróznienie:bradykardii bezwzglednej (ponizej 40/min)• rzadko fizjologiczna, rzadko dobrze tolerowana, zazwyczaj wymagajaca leczenia

• nalezy rozwazyc wystepowanie objawów niepokojacych

bradykardii wzglednej (40-60/min)• zazwyczaj wymaga leczenia tylko, gdy pojawia sie objawy niepokojace.

Nalezy ocenic, czy u pacjenta wystepuja objawy niepokojace i wykonac 12-odprowad'niowe EKG. Ponizsze objawy niepozadane moga wymagac natychmiastowego leczell

(Ryc. 11.3):skurczowe cisnienie krwi ponizej 90 mm Hg

czynnosc serca ponizej 40/minkomorowe zaburzenia rytmu

niewydolnosc serca.

W przypadku obecnosci któregokolwiek z powyzszych objawów niepozadanych nalt

podac atropine 500 fig dozylnie i jezeli to konieczne, powtarzac tv d~wkc.;co 3-5 minutcalkowitej dawki 3 mg. W przypadku ostrego niedokrwil'lli:llllh 1',lw;!I1111Ii\'sniasercowI'

nalezy rozwaznie stosowac atropine, gdyz przyspit'SYl'll1l I'" YlllldH I 'H II ,llli llym Ickllllllml.silic niedokrwienie i zwi\'kszyc ohsl":1II".IW,dll

~

'--1I1",1I1y('z~sie

III'pIIIl1500!-,gi.v.,

I ,'11I1'\j do maksymalnej11.,11 \ III

1I11I,1I1n"2-10/Lglmm110 'lhllywlIC leki*

1I111

II 11111111y"".llacja przezskórna

~

1'1 II 11I1I~I<tll'lCjl,'spccj~listycZJ1a

I, jlllq 11'_I,Ihll"" w ~~III zl1lozcnia

111"'111'111111'1<II WI'WII\'II'ZIICj

Ryzyko asystolii?

Tak I - niedawno przebyty epizod asystolii

- blok przedsionkowo-komorowy Móbitz II- calkowity blok serca z szerokimi zespolami QRS

- odstep RR > 3 s

Nie

Obserwacja

* Alternatywne leki:- aminofilina

- izoprenalina

- dopamina

- glukagon (w zatruciu Ji-blokerami lub blokerami

kanalu wapniowego

- glycopyrrolate mozna stosowac zamiast atropiny

iUI ui

Ryc. 1~.4. T<lchyaryl'l11ia - alJ,!;oryllll I'0NI"I"'WIWhl

Pawel Krawczyk

Podczas oceny pacjenta:nalezy podac tlen i uzyskac dostep dozylny, jesli do tej pory nie zostalo to zrobione

(szczególnie, gdy wystepuja objawy niepokojace)nalezy wykonac 12-odprowadzeniowe EKG, jesli do tej pory nie zostalo to zrobione(pod warunkiem, ze nie opóznia to wdrozenia leczenia).

Ponizsze rekomendacje maja zastosowanie tylko u pacjentów zagrozonych zatrzymaniem krazenia

Ilfi' po etapie wstepnej resuscytacji NZK, po niedawno przebytym zawale miesnia sercowego, jako

Illistepstwoniedawno pojawiajacych sie objawowych arytmii itd.). Zazwyczaj nie maja one zastosowania

pacjentów ze stabilna przewlekla arytmia i/lub nasileniem sie przewleklego stanu takiegojak zastoino-

li niewydolnof( krqzenia (np. pacjenci z utrwalonym migotaniem przedsionków izaostrzeniem prze

leklej zasloinollJ(j lIiell/ydolnofci krazenia, u których moze wystepowac niskie cisnienie tetnicze krwi

II;ewyd()I,.,(/\~(1'1'/111, tlI!' 1/rII')'rlulI;nstownkardio/'//er~a moze nie byc wlasciwym postepowaniem).


:zestoskurcze

Pierwszym krokiem w przypadku leczenia tachyarytmii jest ocena stanu pacjenta (Ryc. 11.4).

Jezeli pacjent nie ma tetna, a na monitorze jest widoczna tachykardia,jest to zatrzymanieII:lzenia, a NIE zaburzenia rytmu nim zagrazajace. W tej sytuacji nalezy leczyc pacjenta

Ilodnie z algorytmem zatrzymania krazenia. Jezeli tetno jest obecne, nalezy ocenic czyII pacjenta wystepuja objawy niepokojace. W przypadku tachyarytmii sa one nastepujace:

skurczowe cisnienie krwi ponizej 90 mm Hgczynnosc serca powyzej lS0/minból w klatce piersiowej

niewydolnosc sercaobnizenie stanu swiadomosci.

Kolejnym krokiem po osiagnieciu zadowalajacego skutku po podaniu atropiny lub u sta

liliIlego pacjenta - jest ocena ryzyka wystapienia asystolii. Wskazuja na to:niedawno przebyty epizod asystolii

blok przedsionkowo-komorowy typu Mbbitz IIalkowity (trzeciego stopnia) blok serca (zwlaszcza gdy obecne sa szerokie zespoly QRS

lub wyjsciowo czynnosc serca ponizej 40/min)

dluzsze niz 3 sekundy pauzy miedzy zespolami QRS.W przypadku ryzyka asystolii czesto wymagana jest pomoc specjalisty w celu wykonania

Iymulacji serca. Docelowym leczeniem jest zalozenie elektrody endokawitarnej. JezeliI ',IS oczekiwania na specjalistyczna pomoc sie przedluza, nalezy rozwazyc wykonanie czaIlwej stymulacji przezskórnej.Jesli ten rodzaj leczenia jest niedostepny lub nieefektywny

.~~apobieganiu wystapienia zagrazajacej bradykardii, podaj adrenaline we wlewie dozyl

IIYII1 (przeplyw 2-10 ,uglmin miareczkowany do uzyskania pozadanego efektu).Oczekujac na sprzet do stymulacji elektrycznej w przypadku zatrzymania komorowego

IlIbskrajnie ciezkiej bradykardii mozna zastosowac stymulacje mechaniczna.

Do

.~~'dlDl'Il.2Oli

.~ ~~~~~~!JNa.g

.~~.~

~~~'E~&l

~~.~

l3m :;;,- me >-

~ ~§ .~- ·m

.~ ~~

.§ :: ~'JJ°'0 o O

8.§~l?.g~~~~~~.sa: o.. .

t;en

OeO ,-

-E ~

.~ ::.:. g}.~ .~ 3:

.~.~~. ~:~-a~e~ID O C :J O

~.~~~·E~ -6 'iij' :fi.-@

.~ :o "8 ~ g-"""') N a. ?;: ~

Ol'eN<.>~,'1<ii'"mo.m'",

<liV>eo-'"

o.",oo.O

11.

c ."E ~O o

~~ ~~C\I~O :> Ol••••• ....: C(f"

.s:. Ol 'o~ E ~v o OlxgE

~e§g ~ Eo. o m

~ .~Rm...,

N'O

:> o, Ol

.~ v13E C\l

'2 g 5:~ M .s··~~ § E ::N (ij o O)

III "O ~ E

1_ E .~ '" s;!> ID ro ::J en

~'c 'm ~ E

~ ~ "§.'g ~

'E en Q)

~ .- ~ ~ar 'cr' CI) ID

~ % B ~.,'o,t! ~ g.E~~] ~§-~Ki'o:seno.Olt;oe~E~~~~g?~'E~ .!!! N .- a. E N li) oo.xoE(/)ro·5lQ)T'""

.~~!~~.~'6~~~~~~~~~a.·o:E«~~«e~~~

OJ'eN<.>~,'1<ii'"m

li}m'

<lIme~O

'V>oo.o

11.

ID~oCli

~

.oCti..2e ->CD ...:

N m OJ<.> >- e:;~ ~~~~ ~ ,~g,~g..~ B:O_tj~.o~~>n~tl~'~o::s:. a.'- Q) ID

(ij~o.2-6 ~E~~g:o",.QlN~§~:Oz a..~ •

ID~oCli

'EIDz

ID

Z.:;

". m

V>

~ 'c

Ol

o ~~

:g ,

-'"o

o t;~~ 8-

o:i! ~ ~ ~

10N

~~~~ffiE~% iD 'ro.~~

c U'l ro m E

~.~ ~ Ci ~ 8. ~ ~

~'Olee~

o<D

\ .E~~'-

e"" .g'E "'8o'oEm

~

e lO S S ~ O~ "ON 0JX'O'-C

O

<.>

O 'c .-.9 ;; Q)- tj

Ol

.~~~-@:g lg~ .~~~~~~

~ ~'c'~ g,. ~ O ,'!l ~ O ol

..•. E ::t:. l Q) c-E~~~Q)

11.ro >- 'N Q) ~

~ 'O ,N ,N ]l

n:~ ~ ~~a.

CI) « ,!!!. ,!!!. rn

".CI) 9!a: 15

O Ol

ID 'E:i: ro'O V>~ enID CON a

CI) Ki'u

ID:;2OIDN

CI)

o:-:!....

ID

:;2(/)lU'~

(J)o::oci.(/)IDN

cEo ''" NÓ . '8T""" .~ OlOl e <t

.~ ~~~ ~.~:> en u

,~ OJ ~Ol 'jj) Ol

E :;; Eo ~ oO o OM:.cime ~ ee ~ ~~ :g "C,2 'ID.QE '5 E« -'"OJ

('l

f ~o '0'j!! .~

,~~ I

<;:, 32 ~ ~c ;; ID m:5 :g'c~J!1., O) ~

~I~'~ ~'l,s. E'o~E ,lll'o ~ m'SQ) o 'II) (1)' E

._ '§ o V N .(j E o·~",' Ol -o lOo.C.g~Ot!~ :B ,(U 2 m'~O $!l.3' ~ ,:;j Ol

l3 ~ Q '" g'c 'c UJ 1S .

~ Ol ,m ?: vru 5 ,~ (tl ~ii'1a .5j :0"2o N 'o .2.. t!

.OJ'fi) .o~ '0m ~~ c.o '":e tS~

>.f::o'"

UlID

Z

oco.>:

li'8

:JQ) .N UU .~---:JQ)E'yUQ)

CI) <U" Co .~ .•....•..•ct:lOY

CI)'N .•..•oyct:lNN •....------00lct:lN

.c

~o

No D-o .2o. "(1)' (l)- ,.

~~~~'iU g E ~

~., 'f;j ~::3 t3 .~ o." 'S ::i ~

~ ;' S3 13.~.- ....: tU

ro c o. t:::

8.:~~~.. 'u C\l N

a5Ó:;;;~~ 16 ~':~

'~'2OO :;j

~ ,g ~ ~{il 5 ~~N::;:>


liIIcnnosci zapisu) jest rytmem innym niz np. AF z blokiem odnogi peczka Hisa. Trzecim

I !11mrytmem moze byc polimorficzny VT (np. torsades de pointes) [zapis nr 7]. Taki rytm

II Lltywnie rzadko wystepuje bez objawów niepokojacych.

""~stoskurcz z waskimi zespolami QRSItegularny czestoskurcz z waskimi zespolami QRS moze wystepowac jako:I.lchykardia zatokowa

l'zestoskurcz z wezla przedsionkowo-komorowego z towarzyszacym zjawiskiem

I,'-entry (AVNRT - AV nodal re-entry tachycardia), najczestszy typ SVTl'z~stoskurcz przedsionkowo-komorowy z towarzyszacym zjawiskiem re-entry (AVRTw przebiegu zespolu WPW)Irzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo-komorowym (zwykle 2:1).

N ieregularny czestoskurcz z waskimi zespolami QRS najczesciej jest AF lub czasem

II !'llllt::lI1iemprzedsionków ze zmiennym blokiem przedsionkowo-komorowym.

pls 7. Torsades de pointes

Podczas oceny i leczenia nieregularnego VT nalezy szukac pomocy specjalisty. W przyludku rozpoznania AF z blokiem odnogi peczka Hisa nalezy postepowac zgodnie z algo

I1'IIIIemleczenia AF (patrz ponizej). Przy podejrzeniu obecnosci AF (lub trzepotania przedIIIlIków) z zespolem pre-ekscytacji nalezy unikac stosowania adenozyny, digoksyny, vera

11,llllilui diltiazemu. Leki te blokuja przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i moga

11l~llicprzewodzenie droga dodatkowa. W tym przypadku najbezpieczniejszym sposobeml"l·.I9powania jest kardiowersja elektryczna.

I,eczenie tosades de pointes trzeba rozpoczac od natychmiastowego zaprzestania podazy

l, IÓw, o których wiemy, ze wydluzaja odstep QT. Konieczne jest wyrównanie zaburzen

"klrolitowych, szczególnie hipokaliemii. Nalezy podac 2 g siarczanu magnezu dozylnie

l' l'lqgu 10 minut. Zalecana jest konsultacja specjalistyczna, poniewaz moga byc wskazane111111'metody postepowania (np. overdrive pacing), aby zapobiec nawrotowi czestoskurczu.

W I"'zypadku wystapienia objawów niepokojacych, co zdarza sie czesto, nalezy natychmiast

'ykonac kardiowersje, a przy braku tetna defibrylacje (algorytm postepowania w zatrzyma11111krazenia).

Illt'zonie regularnego czestoskurczu z waskimi zespolami QRSW przypadkIl niest:,bilncgo pacjenta, u którego rozwinely sie objawy niewydolnosci

\\lI.J'I,III(' l-',IIyl liii:" 1I:t1l'~ywykol1:lc kardiowl'r~j~' clektryczna. Uzasadnione jest podanie

I

Regularny czestoskurcz z szerokimi zespolami QRSW przypadku braku niepokojacych objawów nalezy podac amiodaron dozylnie w dawl

300 mg przez 20-60 minut, a nastepnie we wlewie - 900 mg przez 24 godziny.Konieczne jest ciagle monitorowanie i nieustanna ocena pacjenta. Nalezy poprosic o p()

moc specjaliste oraz byc gotowym na podjecie decyzji o kardiowersji elektrycznej w prz

padku pojawienia sie objawów niepokojacych lub utrzymywania sie arytmii przez kil

godzin.

Nieregularny czestoskurcz z szerokimi zespolami QRSNieregularny czestoskurcz z szerokimi zespolami QRS jest najczesciej migotanie

przedsionków (atrialfibrillation - AF) z towarzyszacym blokiem odnogi peczka Hisa. Dkladna analiza zapisu EKG Uezeli potrzeba z konsultacja specjalistyczna) moze umozli

pewne rozpoznanie rytmu.Inna prawdopodobna przyczyna moze byc migotani,' prl-'l'c1sillllkllW:I. towarzyszacy

zespolem pre-ekscytacji (np. u p<lcjellt6w z zespoi, III Wilii i 1'11111I',l 111,1 White'a - WP

Tstni~i~ nlo~liw()sc, ze Ili,'regll1.1ll1Y,'''I,HIH1,~11111 I II" 11111fi III d 1I1I1 ()HS (o t111'

Czestoskurcz z szerokimi zespolami QRSJesli u pacjenta nie wystQPuja zadne niepokojace objawy wskazujace na konieczno

wykonania kardiowersji, potrzebna bQdzie dalsza ocena, aby wybrac najwlasciwszy spos'leczenia.

Istnieje mozliwosc, ze cZQstoskurcz z szerokimi zespolami QRS jest pochodzenia na,

komorowego z aberracja przewodnictwa (np. w bloku odnogi peczka I-lisa). U niestabi

lIych pacjentów w okresie okolo zatrzymania krazenia nalezy przyjac, ze rytm ten jepochodzeni;) komorowego.

Leczenie cZQstoSkurCZL1nadkomorowego (SVT - Supraventricular Tachycardia) takja

by to byl cZQstoskurcz komorowy (VT - Ventricular Tachycardia), ma mniejsza szandoprowadzic do pogorszenia stanu pacjenta niz leczenie VT jako SYT. Dokladna ocerytmu moze pozwolic na kilka odstQpstw od tej reguly, co wyszczególniono ponizej.

Po pierwsze, nalezy dokladnie ocenic EKG i ustalic, czy cZQstoskurcz z szerokimi zesplami QRS jest regularny czy nieregularny. I

Jezeli stan pacjenta jest nie stabilny i poga.rsza sie oraz gdy wystepuja niepokojace obja'

wywolane przez czestoskurcz, nalezy natychmiast wykonac kardiowersje·

Jezeli kardiowersja jest nieskuteczna, nalezy podac dozylnie 300 mg Amiodaronu w ci

gu 10-20 minut i ponowic próbe elektrycznej kardiowersji. Po dawce wstepnej mozkontynuowac wlew tego leku - 900 mg przez 24 godziny.

Jezeli tachyarytmii nie towarzysza zadne objawy niepokojace, powinno sie ustalic, c

zespoly QRS sa waskie (tzn. o prawidlowym czasie trwania) czy szerokie (powyzej 0,12 sPozwoli to rozróznic cZQstoskurcz z waskimi i szerokimi zespolami QRS.

Njcregularny czestoskurcz z waskimi zespolami QRS

Nieregularny czestoskurcz z waskimi zespolami QRS najczesciej jest AF z niekontro

Illwana odpowiedzia komór [patrz zapis nr 6] lub rzadziej trzepotaniem przedsionków ze

Illiennym blokiem przedsionkowo-komorowym. Nalezy wykonac 12-odprowadzeniowy'pis EKG celem identyfikacji rytmu.

Gdy stan pacjenta jest niestabilny, z objawami niewydolnosci wywolanymi arytmia,1It1It·zywykonac kardiowersje elektryczna.


Kiedy brak objawów niewydolnosci, zalecane postepowanie obejmuje:Grmakologiczna kontrole czestosci rytmu

IImiarowienie przy uzyciu leków (farmakologiczna kardiowersja)limiarowienie przez elektryczna kardiowersje

leczenie zapobiegajace powiklaniom (np. antykoagulanty).

I\bywdrozyc najkorzystniejsze dla danego pacjenta leczenie, nalezy uzyskac opinie specjalisty.Im dluzej u pacjenta wystepuje AF, tym wieksze prawdopodobien.stwo powstania skrze-

Idll/Yw przedsionku. Nie powinno sie stosowac kardiowersji (ani elektrycznej, ani farma-

l. ilogicznej) u pacjentów, u których epizod AF tlwa powyzej 48 godzin, dopóki nie wdrozyI' pelnego leczenia antykoagulacyjnego lub nie wykluczy przezprzelykowym badaniem

1,llokardiograficznym obecnosci skrzepliny w przedsionku.

lezeli celem leczeniajest kontrola czestosci rytmu, postepowanie obejmuje podaz beta

Idllkerów, digoksyny, diltiazemu, magnezu lub kombinacje powyzszych.(;dy czas tlwania epizodu AF jest krótszy niz 48 godzin i dazy sie do umiarowienia,

IIIII~lIazastosowac amiodaron (300 mg dozylnie przez 20-60 minut, a nastepnie we wlewieHill) mg przez 24 godziny).

W przypadku pacjentów z AF i wspólistniejacym zespolem WPW zalecana jest konsultlil·i specjalistyczna. U pacjentów z zespolem pre-ekscytacji i towarzyszacym AF lub trze

1IIII.IIIiemprzedsionków nalezy unikac stosowania adenozyny, diltiazemu, verapamilu lubdlppksyny, poniewaz leki te moga, blokujac przewodnictwo przedsionkowo-komorowe,

I'kdnie nasilic zjawisko pre-ekscytacji.

bki czestoskurcz komorowy z waskimi zespolami QRS bez tetna

W rzadkich sytuacjach bardzo szybki czestoskurcz komorowy z waskimi zespolami1 J1tS (zwykle powyzej 250/min) moze do takiego stopnia zmniejszyc rzut serca, ze tetno

lili 11l'byc niewyczuwalne, a poziom swiadomosci obnizony. Wtedy najwlasciwszym spo,,11('11/postepowania jest wykonanie natychmiastowej kardiowersji.

I',IC lsumowanie

.~:lhllrZeni:l rytmu pojawiajace sie po przywróceniu spontanicznego krazenia moga wy_III:I[\:ICko:cni:1 w celu ustabilizowania stanu pacjenta i aby zapobiegac nawrotowi za11'1Y"I.IIIi.1kl':l~,\'lli:l.

niestabilnym pacjentom adenozyny, w c•.asie gdy przygotowuje sie kardiowersje, jakko

wiek nie nalezy opózniac jej wykonania, jesli •.:lstosowanie adenozyny nie przynosi pozdanego efektu.

Kiedy stan pacjenta jest stabilny, nalezy postepowac w ponizej przedstawiosposób.

Nalezy rozpoczac stymulacje nerwu blednego. Masaz zatoki tetnicy szyjnej lubkonanie próby VaJsalvy sa skuteczne w jednej czwartej przypadków napadowego S

Próba Valsalvy (nasilony wydech przy zamknietej glosni) w ulozeniu na plecach mo'

byc najbardziej efektywna technika. Praktycznym sposobem jej wykonania bez przed!

zajacego siQdumaczenia moze byc poproszenie pacjenta o próbe nadmuchania strzykaki 20 mi, tak aby przesunal sie tlok. W przypadku obecnosci szmeru nad tetnica szyjnic nalezy wykonywac masazu zatoki. Pekniecie blaszki miazdzycowej w tej okoli

moze spowodowac zator i w konsekwencji udar mózgu. W przebiegu ostrego niedkrwienia miQsnia sercowego lub w obecnosci zatrucia naparstnica nagle wystepuja,

bradykardia moze wywolac VF. Nalezy wykonywac zapis rytmu (preferowany zapis wiei

odprowadzeniowy) podczas kazdej próby stymulacji nerwu blednego. U pacjentÓ'z trzepotaniem przedsionków cZQsto do chodzi wtedy do zwolnienia czynnosci komi uwidocznienia siQ fali F trzepotania.

Jezeli arytmia nadal siQ utrzymLue i nicjest to trzepotanie przedsionków, nalezy podadenozynQ. Dawka 6 mg powinna byc podana jako szybki, dozylny bolus. Podczas kazd

razowej podazy leku zalecane jest wykonanie zapisu EKG (preferowany zapis wieloodpr,

wadzeniowy). Jezeli dojdzie tylko do przejsciowego zwolnienia czynnosci komór, .naleposzukac aktywnosci przedsionków pod postacia trzepotania przedsionków lub inne

cZQstoskurczu przedsionkowego i odpowiednio je leczyc. W przypadku braku odpowied

na 6 mg adenozyny nalezy podac kolejny bolus 12 mg, a gdy nadal brak reakcji - jeszcjedna dawkQ '12 mg.

Pozytywne efekty stymulacji nerwu blednego lub uzycia adenozyny wskazuja na to,

byl to najprawdopodobniej epizod AVNRT lub AVRT. Takich pacjentów nalezy nad

monitorowac pod katem dalszych zaburzen rytmu. Nawroty arytmii zaleca sie leczyc SI'

sujac adenozynQ lub dluzej dzialajace leki blokujace przewodnictwo przedsionkowo-kmorowe (np. diltiazem lub beta-bloker).

Stymulacja nelWU blednego lub zastosowanie adenozyny w ciagu kilku sekund powin

ny zakonczyc epizod AVNRT lub AVRT. Niepowodzenie w leczeniu regularnego czestl

skurczu z waskimi zespolami QRS po podaniu adenozyny sugeruje, iz moze byc to CZeSIskurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków.

Jezeli sa przeciwwskazania do stosowania adenozyny lub jest nieskuteczna w leczeni'regularnego czestoskurczu z waskimi zespolami QRS (bez potwierdzenia, ze mam

do czynienia z trzepotaniem przedsionków), nalezy podac bloker bnalu wapniowl'

(np. verapamil 2,5-5 mg dozylnie przez 2 minuty IlIh dilli.I~I·111 I'i 20 tllg W cza~1

2 min.ut).

Pawel Krawczyk

Grzegorz CebulaEdyta Drab

zdzial 12

trzymanie I<razenia w sytuacjachczególnych

Po zapoznaniu sie z rozdzialem czytelnik powinien poznac i rozumiec modyfikacjeIII~llwanew trakcie resuscytacji w szczególnych sytuacjach:

llipotermia,Iilurzenie i podtopienie,Ilrucia

11.1!:a

Ih lI'azenie pradem

II\,1f'i laksja1I''1Xldastmy

I IIkrzyca

Ihl(hezka.

Wymienione powyzej szczególne sytuacje stanowia czesto przyczyne zatrzymania kra

111.1 W grupie ludzi mlodych. Szybkie i prawidlowe postepowanie moze w tych przypad

1111 ",:\pobiec NZK. W zaleznosci od sytuacji zabiegi resuscytacyjne nalezy modyfikowac.Iii 111·dykonieczna dlugotrwala resuscytacja wiaze sie z korzystnym rokowaniem.

'//11 w:r.glQdu na przyczyne powstaniaI lIpllll'l'lIli:\ pierwotna - dochodzi do niej w wyniku dzialania niskiej temperatury

lilII III 1II\i'I',l1k 11()IliY;t:j I\cr~\).

potermiaI li II11 leje

t) Ilipotermii mówimy, gdy temperatura wnetrza ciala spada ponizej 35°C. Takiego

ilIlLIIIl1110Znadokonac w przelyku, odbytnicy lub na blonie bebenkowej. Nalezy posluI ~li,'w tym celu termometrem o odpowiednio szerokiej skali.

• W innych przypadkach niekt61'e :11 ytli1il' 1l1()~ wymagac natychmiastowego leczeni

aby zapobiec pogorszeniu sie stanuIX1(:jClll:l,wlaczajac w to ryzyko wystapienia zatrmania krazenia.

• Szybkosc dzialania i wybór najlepszego sposobu leczenia sa determinowane stane

ogólnym pacjenta (obecnosc objawów niepokojacych) i rodzajem wystepujacych zabrzen rytmu.

• Jak najszybciej uzyskaj pomoc specjalisty celem oceny stanu pacjenta i wyboru rodzajleczenia.

l:Jibliografia:W)'tyrzne 2005 resusc)'tacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005

Spcljlllistyrzne zllbiegi resuscylllcyjrle, podrecznik do kursu "Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne li osólloroslych", Polska Rada ll.csuscytacji, Kraków 2006

Pawel Krawczyk

Hi)

Zatrzymanie krazenia w sytuacjach szczególnych

Hipotermia sprzyja wystepowaniu zaburzen rytmu serca. Bradykardia, migotanie przedonków zwykle ustepuja spontanicznie po ogrzaniu. W trakcie ogrzewania czesto obserwo

IV,lnajest hiperkaliemia. Istnieje koniecznosc ciaglego monitorowania stanu hemodynaIlIicznego pacjenta.

Ruchy moga wywolac arytmie, a nawet migotanie komór, stad koniecznosc delikatnegoIIllstepowania z pacjentem - intubacji dotchawiczej (zgodnie ze wskazaniami algorytmu

111.$), uwaznego "przekladania". Utrudnienia pojawiajace sie w trakcie prowadzenia zabie

I\IIWresuscytacyjnych to sztywnosc klatki piersiowej, trudnosci z uzyskaniem dostepu

1llllIaczyniowego.Defibrylacja moze byc nieskuteczna,jezeli temp. wnetrza ciala spada ponizej 30°C. Zmniej-

,I sie wówczas równiez efektywnosc stosowanych w resuscytacji leków, zwalnia ich meta

IiiIlizm. Nie nalezy podawac leków w trakcie resuscytacji pacjenta w hipotermii, jezeli tem

1"'1;1turagleboka wynosi ponizej 30°C. W takiej sytuacji nalezy takze wstrzymac sie z wyIllllywaniem defibrylacji,jezeli pierwsze trzy nie przyniosly efektu. Podawanie leków i kolejne

dtl1btylacje rozpoczynamy po podniesieniu temperatury glebokiej powyzej 30° C.

,\nurzenie i podtopienie

11,\h.nicje

International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ustalil nowe definicje

IIdlIoszace sie do procesu toniecia.'lImiecie - proces, w którego wyniku pierwotnie dochodzi do zaburzen oddechowych

Iii lwodowanych podtopieniem lub zanurzeniem w cieczy. Z definicji tej wynika obecnosc

Iii kk:i przeszkody, zamykajacej drogi oddechowe i uniemozliwiajacej poszkodowanemu\'yl.oll~nie oddechu. Po zakonczeniu epizodu toniecia poszkodowany moze byc zywy lub

11111 IWy,lecz niezaleznie od efektu koncowego epizod taki bedzie okreslany jako toniecie.'~r/I/.Itrzenie oznacza, ze poszkodowany jest otoczony przez wode lub inna ciecz. Aby

L,ki\:i syt1l3cji mówic o epizodzie toniecia, przynajmniej twarz, a wiec i poczatek dróglildl'! howyrh, p()willll~ byc zanurzona w wodzie.

zewnetrzne ogrzewanie okolic nad przebiegiem duzych naczyn (pachy, pachwiny, kark)45--46°C.

Ogrzewanie czynne wewnetrzne - do zastosowania w hipotermii umiarkowanej

I ciezkiej:cieply, wilgotny tlen. 42--46°C

cieple plyny iv. 43°Cplukanie jam ciala cieplym plynem

zewnetrzne ogrzewanie krwiECMO - sztuczne pluco-serce - zloty standard w leczeniu skrajnej hipotermii.

Hipotermia wtórna _ dochodzi do niej w wyniku dzialania niskiej temperatury i czynników predysponujacych (alkohol, podeszly wiek, niedoczynnosc tarczycy, uraz).

Ze wzgledu na wartosc temperatury glebokiej

Hipotermia lagodna (35-32°C) - dzialajace mechanizmy obronne odpowiadaja zaobserwowane u takich pacjentów drzenia miesniowe, które sa charakterystycznym obja

wem dla lagodnej hipotermii. Drzeniom miesniowym towarzyszy skurcz obwodowych

naczytl krwionosnych - majacy na celu ograniczenie utraty ciepla, przyspieszenie czestosci

pracy serca i oddechów oraz zwiekszona diureza.Hipotermia umiarkowana (32-30°C) - zalamanie sie mechanizmów obronnych

i w efekcie zanik drzetlmiQsniowych, postepujace zaburzenia swiadomosci, rozszerzenio

naczY(1obwodowych, zwolnienie czestosci pracy serca i oddechów, mozliwosc pojawienia

siQ migotania przedsionków.Hipotermia ciezka (ponizej 30°C) - zwykle pacjent nieprzytomny, wolny oddech

oraz wolna i niemiarowa praca serca, niskie cisnienie tetnicze z powodu rozszerzenia si

lozyska tl:lczyniowego, przy temperaturze ponizej 24°C zwykle dochodzi do zatrzymaniakrazenia w mechanizmie migotania komór, a ponizej 20°C obserwuje siQzanik czynnosbioelektrycznej mózgu.

Pacjent z klinicznymi objawami hipotermii moze pozornie wygladac jak martwy, stad

przyjmuje siQ zasad(,;: "pacjent nie jest martwy, dopóki nie jest cieply i martwy" (wyjatki:smiertelne urazy, zamarzniQtc cialo), a wlasciwa ocena jest mozliwa w szpitalu. Nale'

pamiQtac, ze hipotermia wywiera efekt protekcyjny dla mózgu.

Postepowanie

Kluczowym elementem postepowania resuscytacyjnego jest przywrócenie wlasciw

temperatury ciala. Ratowanego nalezy usunac z chlodnego srodowiska, ostroznie zdjalz niego zimne i mokre ubrania, aby w ten sposób zapobiegac dalszej utracie ciepla. Istot",

jest szybki transport do szpitala. Jednoczesnie rozpoczyna sie ogrzewanie pacjenta.

Techniki ogrzewania

Ogrzewanie bierne _ zapobiega dalszej utracie ciepla, mozliwe do stosowania u p

cjentów w lagodnej hipotermii:- koce

- folia NRC

_ cieple, suche ubranie

- cieple pomieszczenia.Ogrzewanie czynne zewnetrzne - dostarcza cicplo ,/,,/,\'W1IoIl1''/ (pr'/,l'z powierzdllll

skóry), do zastosowania w hipotermii hgodll\:i Iilll 111I11,lIlllW.l11I1

- kose termiczne

Grzegorz Cebula, Edyta Drab

I lU

atrucia stanowia jedna z glównych przyczyn zgonów osób ponizej 40 roku zycia.zesto dochodzi do zatruc posiadanymi w domu lekami.

Wypadki w przemysle (narazenie na substancje chemiczne, promieniowanie) sa rzadkie.00 najczesciej wystepujacych objawów naleza: zaburzenia swiadomosci, niedroznosc

dl\'lg oddechowych, zaburzenia oddychania, a nawet zatrzymanie oddechu, spadek cis

1III'niatetniczego krwi wywolany przez leki, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej,,bllrzenia rytmu serca. Dlugotlwalej spiaczce moze towarzyszyc rabdomioliza, hipo-

II I 111la.

atrucia

Czesto wystepuje ciezka bradykardia, hipowolemia (efekt "zgniecenia" tkanek). Nalezyprzetaczac plyny i.v.

Postepowanie jest takie samo, niezaleznie czy incydent mial miejsce w slonej czy slodI,iejwodzie. Ryzyko rozwoju ARDS jest wysokie.

Kazdy pacjent wymaga uwaznej diagnostyki i obserwacji. Do typowo wykonywanych

lin dan naleza: gazometria, elektrolity, glukoza, EKG, RTG czaszki, kregoslupa szyjnego,I,!:ttkipiersiowej.

Jezeli nie doszlo do zatrzymania krazenia, przy braku niepokojacych objawów mozna

Illzwazyc wypisanie pacjenta do domu po 6 godz. obserwacji, pod warunkiem ze nie wy_I\Puja nieprawidlowosci w badaniu fizykalnym, RTG kl. piersiowejjest prawidlowe, a w ba

1I.1I1iugazometrycznym wartosci PaOz utrzymuja sie w normie (przy wentylacji powieIizem atmosferycznym).


lIdzielanie pomocy

I~atownicy musza pamietac o ewentualnych zagrozeniach, na jakie narazeni sa w trakcieIId/iclania pomocy (np. unikac wentylacji usta-usta przy zatruciu cyjankami, siarkowodoIi III, substancjami zracymi, zwiazkami fosforoorganicznymi).

I,cczenie pacjentów po zatruciach ("przedawkowanie") bazuje na schemacie badania

"1<;. Nalezy zabezpieczyc droznosc dróg oddechowych, w przypadku nieprzytomnych

III W:1ZYCwczesna intubacje. Moze byc wskazana tzw. szybka sekwencja intubacji z uci

111'111chrzastki pierscieniowatej. Wszystkim pacjentom podac do oddychania tlen wwyso-11111 st<,;zeniu (wyjatek stanowi zatrucie parakwatem).

W zaleznosci od stanu hemodynamicznego nalezy przetaczac plyny, wlaczyc leki inotro

!"IWI',w przypadku zagrazajacych zyciu zaburzen rytmu rozwazyc srodki farmakologiczneI IlIiliowersje, skorygowac zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej.

H"lIuiczenie dzialania prz)jetej trucizny

io.llltll(' ~,II:ICZCllil'111~ogr:lniczenie absorpcji spozytej trucizny, jesli odjej przyjecia nie"ldYIII,'I!) wi\'\'('j niz I godz., III()ZII~wykon:lc pIukanie zoladka i podac wegiel medyczny.

',"III l J p:Ic.;ent(IW

id,dlllw('j,

Udzielanie pomocy

W trakcie udzielania pomocy nalezy liczyc sie z mozliwoscia wystepowania u pacjentl

hipotermii, zaburzCJ'1krazcnia, a w przYP:ldku podtopienia równiez aspiracji, niedotlenienia

i w konsekwencji wtórnego zatrzymania krazenia.Ryzyko urazu szyjnego odcinka kn;goslupajest u osób tonacych niskie (wynosi okolo

0,5%). Stabilizacja kn"goslupa szyjnego moze byc trudna do wykonania w wodzie, 0póznic wydobycie poszkodowanego i utrudnic prowadzenie resuscytacji. Zle zalozony kol·

nierz szyjny moze u osoby nieprzytornn~j spowodowac niedroznosc dróg oddechowych,

Pomimo potencjalnego ryzyka urazu kregoslupa osoba z zatrzymanym oddechem i bra

kiem tetna powinna byc wydobyta z wody najszybciej jak to mozliwe (nawet, jezeli brakw danym momencie deski zapewniajacej stabilizacje kregoslupa). Jednoczesnie nalezstarac sie ograniczyc ruchy zgiecia i prostowania szyi. Stabilizacja kregoslupa szyjnego ni

jest konieczna, chyba ze stwierdza sie cechy ciezkiego urazu lub wywiad wskazuje n

mozliwosc jego wystapienia. Dotyczy to przypadków skoków do wody, zjazdów na zjezdzalniach, stwierdzenia urazu w badaniu fizykalnym lub objawów swiadczacych o zatruciualkoholem.

Ratownicy musza pamietac, ze reanimacjajest mozliwa nawet po dlugotrwalym pobyci

ratowanego pod powierzchnia wody.

Ryzyko hipotermii jest szczególnie wysokie, jezeli temperatura wody byla nizsza ni'

25°C. Do podtopienia czesto dochodzi w nastepstwie napadu padaczki lub naduzyci~alkoholu.

Pacjenta trzeba ulozyc w pozycji horyzontalnej i zapewnic droznosc ciróg oddechowychpodac tlen do oddychania. Nie nalezy usuwac wody z pilIC,

Ze wzgledu na duza ilosc wody w zo'I:)c1kllWYlIlIllly ~Ii 11.'111/11(

Ilicprzyt(~.l1l1lychIIakzy mzw:I~,y(-wrz('sll.lllllldllll' I v~di!?rll"'llllillrl

Ratownictwo wodne

Koniecznajest minimalizacja zagrozen towarzyszacych udzielaniu pomocy. Nie nalezy

wyciagac poszkodowanego z wody i prowadzic resuscytacji w wodzie, jezeli sie tego niepotrafi.

Jesli to mozliwe, nalezy starac sie prowadzic akcje ratunkowa bez wchodzenia do wody.

Hozmawiac z poszkodowanym, starac sie do niego siegnac jakims przyrzadem (np. kijem

lub elementem ubioru). Rzucellie poszkodowanemu liny lub specjalnej rzutki ratowniczejmoze byc skuteczne, jesli ta osoba znajduje sie niedaleko brzegu. Mozna takze uzyc lodzi

lub innego sprzetu plywajacego, aby dotrzec do poszkodowanego. Jezeli wejscie do wod

jest konieczne, pOWilIliOsie miec ze soba przyrzad unoszacy sie na wodzie.

Podtopienie oznacza, ze cale cialo wraz z drogami oddechowymi jest zanurzonew wodzie lub innej cieczy.

Utoniecie to zgon w ciagu 24 godzin od epizodu podtopienia.


11'1 li \

CiazaU kobiety w trakcie ciazy dochodzi w organizmie do znacznych zmian fizjologicznych,

np. wzrostu rzutu serca, objetosci krwi krazacej, wentylacji minutowej i zapotrzebowaniana tlen, a kiedy kobieta znajduje sie w pozycji lezacej, ciezarna macica moze uciskac na

naczynia miednicy i jamy brzusznej, powodujac spadek rzutu serca i cisnienia tetniczegokrwi.

Podczas wykonywania zabiegów resuscytacyjnych pacjentke nalezy utrzymywac w po-ycji na lewym boku lub macice przesunac recznie na lewa strone. W zwiazku z uniesie

Idem przepony i narzadów jamy brzusznej przez powiekszona macice moze byc konieczne

wy~sze niz normalnie ulozenie rak na mostku. Defibrylacje powinno wykonywac sie uzy

w,(jacstandardowych wartosci energii. Nie ma dowodów swiadczacych o niekorzystnym

wplywie defibrylacji pradem stalym na serce plodu. Przechylenie na lewy bok i duze piersiIIIOgautrudnic prawidlowe przylozenie lyzki defibrylatora w okolicy koniuszka serca,

W l.wiazku z tym w przypadku pacjentek ciezarnych preferuje sie uzycie do defibrylacjililIoprzylepnych elektrod. Bardzo istotna jest wlasciwa podaz plynów.

Nalezy podkreslic, ze resuscytacja dotyczy dwóch osób: matki i plodu. Juz od pierwych chwil resuscytacji wskazany jest udzial ginekologa i neonatologa. Jezeli trwa ona

lIlIIlad5 minut, u pacjentek w trzecim trymestrze ciazy nalezy rozwazyc ciecie cesarskie.


orazenie pradem elektrycznym1)0 porazenia pradem elektrycznym najczesciej dochodzi w domu (prad dwullzowy)

IIli) w pracy (prad w przemysle - trójfazowy). Szczególnym rodzajem porazenia pradem jestIIIII ,lzenie piorunem. Postepowanie resuscytacyjne nie odbiega od ogólnie przyjetego stand Ildu.

Ogromne znaczenie ma zachowanie zasad bezpieczeI1.stwa. Przed wdrozeniem poste

1'lIwill1ia resuscytacyjnego bezwzglednie nalezy wylaczyc zródlo pradu, a poszkodowanego

111/1'11iesc w miejsce bezpieczne. Prad o wysokim napieciu moze wytworzyc luk elektrycznyI III)ll'mieszczac sie w gruncie.

Skutki porazenia zaleza od:

'odzaju pradu (zmienny - czesciej VF, staly - czesciej asystolia)t1I'ogiprzejscia przez organizm

Il.lpiecia i natezenia (prad o niskim napieciu powoduje zwykle zatrzymanie krazenia

w rn.echanizmie migotania komór, prad o wysokim napieciu powoduje calkowita depo1.11yzacje miesnia sercowego prowadzaca do asystolii)IlpOru tkanek

I" lwierzchni i czasu trwania kontaktu.

( )(!nicsione obrazenia sa skutkiem bezposredniego dzialania pradu (wplyw na blony

1'"11(ll'kowe, miesniówke gladka naczYI1),konwersji energii elektrycznej do energii cieplnejI l\, I(')IIdtacie oparzen, a takze uszkodzen mechanicznych (zlamania kregoslupa i kosci1IIIII,II'hwskutek tezcowego skurczu miesni).

';I.III'(Z tc;zcowy miesni oddechowych moze spowodowac zatrzymanie oddechu. Za

Vlll.lllic czynnosci oddechowej moze trwac znacznie dluzej niz zatrzymanie akcji serca.

l!IIIHllllkowo cZQstodochodzi do rozleglych uszkodzen neurologicznych. Typowo wy-li jlllJ" ~,:i1111r)\CIIi:l gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowe (hiperkaliemia). Jezeli

1'_11,1'11101 llP:II'j\!'lli:1IW~lr%yi brku, trzeba rozwazyc wczesna intubacje.

Przyczyny NZKZatrzymanie krazenia u kobiety cic;zarnej moze byc spowodowane róznymi przyczyna-

mi. Smierc matki moze byc zwiazana z:

_ przewlekla choroba sercaatorowoscia

- samobójstwem_ choroba nadcisnieniowa rozwijajaca sie w przebiegu ciazy

- sepsa- CJazapozamaCiczna- krwawieniem

_ zatorem wywolanym przez plyn owodniowy.

Do zatrzymania krazenia u kobiety ciezarnej moze takze dojsc z tych samych, nie zwia

zanych z ciaza powodów, co u kazdej kobiety w podobnym wieku.

U dzielanie pomocy

Postepowanie wstepne obejmuje: ulozenie ciezarnej na lewym boku lub reczne przesil

niecie macicy na lewa strone (w pozycji lezacej na wznak duza macica uciska z. prózll~dolna i moze spowodowac spadek rzutu serca), podaz tlenu w wysokim stezeniu, bolll

plynów, ew. niezbedne leki. 'W przypadku krwotoku konieczna jest wczesna interwencja chirurgiczna.

Wytyczne postepowania w zatrzymaniu krazenia nie ulegaja zmianie. W trakcie resuscy

tacji trzeba szczególnie pamietac o wysokim ryzyku zarzucania trcsr.i ~()I~dkowej; intuba(:idotchawicza moze byc trudna (gruba szyja, duze piersi, ohrj\~'k 1I,11',lo(1l1i),Wy~()kic ustawi!'

nie przepony i koniecznoscpokonywaniawy~()kicl' dflllilll wllllll',.llllllIldl (1l\lwychutnHI

lIi~\j~1Wl'v'tyb!:k·

W celu ograniczenia dzialania wchlonietej trucizny mozna zastosowac hemodialize,

hemoperfuzje, specyficzne antidota (np. paracetamol- N-acetylcysteina; zw. fosforoorganiczne _ atropina; cyjanki - azotyn sodu, tiosiarczan sodu, azotyn amylu; digoxin - fab

przeciwciala; opioidy - naloxon).W przypadkach ciezkich i nietypowych zatruc mozna korzystac z pomocy lokalnych

centrów informacji toksykologicznej.


1)!1

Grzegorz Cebula, Edyta Drab Zatrzymanie krazenia w sytuacjach szczególnych

Szybkie wdrozenie zasad podstawowych i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnychi prawidlowe ich przeprowadzenie daje duze szanse skutecznej reanimacji.

Nawet jesli nie dochodzi do zatrzymania krazenia, pacjent doznajacy porazenia pradem

moze wymagac obserwacji w warunkach szpitalnych. Wskazanie do hospitalizacji stanowia:utrata przytomnosci, zmiany w EKG, uraz tkanek miekkich lub oparzenia.

Porazenie przez piorunPorazenie przez piorun wiaze sie z krótkotrwala ekspozycja na prad o bardzo wysokim

napieciu (100 mln - 2 bln V) i natezeniu (ok. 200 A), co wywoluje calkowita depolaryzacjamiesnia sercowego i w nastepstwie asystolie; lub VF.

Czesto ma miejsce przejsciowa asystolia i zatrzymanie oddechu. Jesli ofiar porazeni

przez piorun jest wie;cej, obowiazuja odmienne zasady segregacji (reverse triage - w pierwszej kolejnosci rozpocze;cie resuscytacji osób z NZK).

Anafilal<sjaDefinicje

Reakcja anafilaktyczna to reakcja organizmu spowodowana nadwrazliwoscia na substancje; zewnatrzpochodn'l, zalezna od obecnosci przeciwcial 19E lub IgG4. Reakcja anaH

laktoidalnajest podobna, ale nie wynika z nadwrazliwosci.

Objawy i leczenie

Objawy i leczenie w obu przypadkach sa takie same. Anafilaksj<;; typowo wywolujuklucia owadów, niektóre leki, srodki kontrastowe, pokarmy, lateks.

Manifestacja kliniczna zalezy od uwalniania z mastocytów mediatorów (histamina, leuk,

trieny, prostaglandyny, tromboksany, bradykinina). Za ich posrednictwem dochodzi d

zwi<;;kszenia srednicy i przepuszczalnosci sciany naczyn kapilarnych oraz skurczu miesn

gladkich drzewa oskrzelowego. Typowo reakcja dotyczy jednego lub kilku z ukladów: sk6ra, uklad oddechowy, uklad sercowonaczyniowy i uklad pokarmowy. Najczesciej wystepujace objawy to pokrzywka, rumien, obrzeki o róznej lokalizacji, niezyt nosa, zapaleni

spojówek, obrzek górnych illub dolnych dróg oddechowych, zapasc sercowonaczyniowbóle brzucha, biegunka, wymioty.

Reakcje róznia sie ciezkoscia, ich przebieg moze byc gwaltowny lub powolny, rzadkmaja charakter dwufazowy. Im szybciej rozwija sie re~kcja po ekspozycji na antygen, tYJwieksze prawdopodobienstwo, ze bedzie ciezka. Postepowanie wstepne z pacjentem olwl

muje eliminacje podejrzanego alergenu i podaz tlenu w duzym stezeniu.Lekiem pierwszego rzutu w ciezkich reakcjach jest Adrenalina w dawce 0,5 mI i.1I1

(roztwór 1:1000). Dawke mozna pOWlarZ;tCco 5 '10 lI1in do czasu osiagnie;cia klinie·~1I

popra~ Adrenaline mozlI:, I\'?; pod,lw,le' w I I'II',IYIIIwl('wil' d()~yl"YIII (roztw()I' I: 10 (011)

<)(1

W przypadku hipotensji nie odpowiadajacej na adrenaline nalezy przetaczac plyny (szybka

111fuzja1-2 l, a gdy zachodzi koniecznosc nawet 4 I w mozliwie krótkim czasie).Jesli wystepuje skurcz oskrzeli, stosuje sie wziewne leki ,B-adrenomimetyczne, np. Sal

hl!tamol. Do standardu postepowania nalezy podaz sterydów (Hydrocortison). Stosowane

II tez blokery Hl (Phenazolina, Clernastin) i H2 (Ranitydyna).Do zatrzymania krazenia zwykle dochodzi w wyniku wstrzasu anafilaktycznego lub na

L1Itekobrzeku dróg oddechowych (górnych lub dolnych), najczesciej w mechanizmieIIHA lub asystolii. Postepowanie resuscytacyjne nalezy prowadzic wedlug obowiazujacych

,HI:ld,ze szczególnym naciskiem na leczenie odwracalnych przyczyn zatrzymania krazeniallllpowolemia, hipoksja).

Trzeba liczyc sie z trudnosciami w zapewnieniu droznosci dróg oddechowych i prowa

d'I'lliu wentylacji. W trakcie resuscytacji absolutnie niezbedne jest przetaczanie duzych

1111j,·tosciplynów, stosuje sie tez sterydy i antyhistaminiki.

tan astmatycznyIh,nnicje

S/a.n astmatyczny -jest to lekooporny, przedluzajacy sie i zagrazajacy zyciu napad duszlidII'! astmatycznej.

I IhillWY i leczenie

l<liniczne objawy to silna dusznosc utrudniajaca mówienie, orthopnoe, tachycardia

I 'O/ll1in,tetno paradoksalne (przy amplitudzie cisnie6. > 10 mm Hg), tachypnoe >25/min,

III' <50% normy. W miare nasilania sie dolegliwosci pojawia sie sinica, bradykardia,

dillll,cnia swiadomosci, wyciszenie szmerów oddechowych.1'11Hte;powaniedorazne obejmuje tlenoterapie, nawilzanie dróg oddechowych oraz po

II l, 6tkodzialajacego ,B-mimetyku (np. Salbutamolu) w nebulizacji lub jezeli brak nebu-

II lit 11:1- dozylnie. Korzystne moze byc podanie ,B-mimetyku z cholinolitykiem (salbuta-lllld, 11I'omekipratropium) w nebulizacji. Stosuje sie równiez sterydy (Hydrokortyzon,

l. Iylllprednizolon lub Deksametazon), metyloksantyny (Teofilina, Aminofilina).

W pr:lypadkach astmyaspirynowej nie podaje sie glikokortykosteroidów w formie pól

IIII, IYIIianów, gdyz moga nasilic skurcz oskrzeli. Ponadto jako uzupelnienie leczenia sto

HII~I<,' II:lwodnienie i mukolityki. W ciezkich napadach nalezy rozwazyc podanie AdrenaII IV l\:iwce 0,3 mg s.c. (0,3 mi roztworu 1:1000).

II'~IIwystapia objawy niewydolnosci krazenia, narastania niewydolnosci oddechowej,

li IIII li' (lo :Gnacznegowyczerpania sil chorego, bezdechu, ograniczenia lub utraty przytorn

II III, 1I,lk~y rozwazyc intubacje i sztuczna wentylacje.1'IIII'iI,lwowCzasady rcsuscytacji nie ulegaja zmianie w przypadku NZK w przebiegu

1111\''1\'\,,('h:1Ijcl,Ycsit; z tr"d"osciami przy wentylacji plw ze wzgledu na wysoki opór

"1111'..1111Ilddt·('\,owych. W\'lItyl~<:j:lworkicm samorozprezalnym predysponuje w tych

1)'/

Grzegorz Cebula, Edyta Drab Zatrzymanie krazenia w sytuacjach szczególnych

okolicznosciach do rozdecia zoladka i nalezy rozwazyc wczesna intubacje. Wysokie cisniOi

nia potrzebne do wentylacji zwiekszaja ryzyko odmy preznej. Zewnetrzny masaz ser4

moze byc utrudniony ze wzgledu na hiperinflacje klatki piersiowej.

Hipoglil<emiaI-lipoglikemiajest najgrozniejszym powiklaniem zwiazanym z leczeniem cukrzycy,

równo insulina, jak i doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Objawy wystepuja pr

spadku glikemii ponizej 4 mmol/L

Do nieswoistych objawów naleza oslabienie, glód, zaburzenia widzenia. W nasteps

pobudzenia autonomicznego pojawia siQtachykardia, wzrost cisnienia krwi, bladosc, pocnie sie, nudnosci, niepokój. W miare obnizania sie stezenia glukozy w osoczu dochodzi

zaburzen czynnosci mózgu - postepujacego uposledzenia czynnosci poznawczych az

utraty swiadomosci. Moga wystapic drgawki, a nawet przejsciowo ogniskowe ubytki neurl

logiczne. Przedluzajaca siQciQzka hipoglikemia moze prowadzic do obrzeku mózgu, a nwet jego nieodwracalnego uszkodzenia.

W przypadku lekkiego niedocukrzenia nalezy spozyc szybko wchlaniajace sie wegl

wodany (np. 2-lyzeczki cukru, miodu lub dzemu lub szklanke napoju gazowanego

wierajacego cukier). Jesli w ciagu 5-10 min nie nastapi poprawa, postepowanie nalepowtórzyc.

Ciezkie niedocukrzenie nalezy leczyc dozylnym podawaniem stezonych roztwor,

glukozy (20-50% glukoza w ilosci ok. 20 g). Moze zaistniec koniecznosc powtórzendawki.

Alternatywe postepowania stanowi podanie Glukagonu (dozylnie, podskórnie lub d

miesniowo). W przypadku podejrzenia obrzeku mózgu stosuje sie leczenie wspomagajal

(h ipelwentylacja, mannitol, deksametazon).Inna grupe powiklan cukrzycy stanowia spiaczki cukrzycowe. Cukrzycowa kwasica ki

tonowa najczesciej jest nastepstwem zakazenia u osoby leczonej insulina, bledu w leczeni

a stosunkowo rzadko pierwsza manifestacja cukrzycy. Podstawowe cechy biochemiczne

kwasica, hiperglikemia, ketoza, zaburzenia wodno-elektrolitowe.Objawy zwykle rozwijaja sie w ciagu kilku dni, Naleza do nich pragnienie, suchy jezy

sucha skóra, wymioty, bóle brzucha, poliuria, tachykardia, obnizenie cisnienia tetniczc

gleboki kwasi czy oddech Kussmaula, sennosc lub spiaczka, zapach gnijacych jablek IUI

soku owocowego z ust.Cukrzycowa spiaczka hiperosmolarna charakteryzuje sie znaczna hiperglikemia, ci~

kim odwodnieniem, czesto z towarzyszaca przednerkowa niewydolnoscia nerek, rózlH'

stopnia uposledzeniem swiadomosci. Zwykle dotyczy starszych pa<:ieJ1tów.Ciezka cukrzycowa kwasice ketonowa nalezy leczyc n:l Ocld\"i:d(' Inte IIsywnej Tera,,1

Wstepne postepowanie obejmuje zabezpiccr.cnie dl'(\~IIO(j1 i lill'l\ IHldl'IIII)Wych, nawaclnlnie drog~ dozyln~, nznpdniallic SI'(;~('(1 ('1('1-111111111\>" 11"1111\'11111 III'HdliIY •.'JH

tan padaczkowyMoze wystapic zarówno u osób uprzednio zdrowych, jak i u chorych zjuz rozpoznana

Illuhczka. Najczestszy i najbardziej niebezpieczny stan padaczkowy to uogólnione drgawki

llllliczno-kloniczne. Ten typ stanu padaczkowego rzadko wystepuje w systematycznie leI Innej idiopatycznej padaczce przewleklej. Wsród naj czestszych przyczyn nalezy wymienic

111.lZY glowy, zawal mózgu, guzy wewnatrzczaszkowe, zakazenia ODN, przerwanie leczelII>I padaczki przewleklej.

Wstepne postepowanie z pacjentem obejmuje zabezpieczenie droznosci dróg oddecho

yl'il, podaz tlenu do oddychania, a takze uzyskanie dostepu do zyly obwodowej oraz

")('~pieczenie przed dodatkowymi urazami. Kazdorazowo nalezy wykluczyc hipoglikemie

(I w, podac Glukoze 40% 50 mI). Leczenie farmakologiczne prowadzi sie lekami z róznychllllp (benzodiazepiny, feny toina, barbiturany)

W miare potrzeby wdraza sie leczenie obrzeku mózgu (furosemid, mannitol), niewy

It dllosci krazenia i zaburzen rytmu, obniza sie temperature ciala przy hipertermii. W przy

l'ldbch stanu padaczkowego opornego na leki stosuje sie sen barbituranowy lub znieczu

1'1111' ogólne wziewne. Do prowadzenia takiego leczenia wymagane sa specjalne warunki,III I·de wszystkim Oddzial Intensywnej Terapii.

1lllllllIllrafia:'lII" Ile 2005 resuscytacji krazenioUlo-oddechowq, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 20051'''/illl~l)'czne zabiegi resuscytacyjne, podrecznik do kursu "Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne u osób

dll,'oslych", Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006

Grzegorz CebuPiotr Kozbi

Rozdzial 13

Pomoc medyczna przedszpitalnaw urazach

Po zapoznaniu sie z rozdzialem czytelnik powinien znac i rozumiec:

1. zasady oceny miejsca wypadku2. zasady wstepnej oceny pacjenta

3. szybkie badanie urazowe4. stany bezposredniego zagrozenia zycia zwiazane z urazem

5. interwencje, które nalezy wykonac na miejscu wypadku6. wskazania do szybkiego transportu poszkodowanego do szpitala

7. zasady zaopatrywania ran i unieruchamiania Zlamal1.

Urazy zdarzaja sie w kazdej grupie wiekowej, jednak znacznie czesciej niz inne choro

dotycza ludzi mlodych. Sa one pierwsza przyczyna zgonów wsród osób ponizej 40 ro

zycia. Chory z ciezkimi obrazeniami ciala to najczesciej mezczyzna w srednim wieku, b

chorób przewleklych. I choc urazy dotycza oczywiscie ludzi we wszystkich grupach wiewych, obarczonych róznymi chorobami towarzyszacymi, w niniejszym opracowaniu 0111

wiona zostanie pomoc przedszpitalna w przypadku dotychczas zdrowej osoby doroslej.

Bezpieczenstwo i ocena miejsca wypadkuOsoba kierujaca akcja ratownicza (w dalszej czesci rozdzialu nazywana "ratownikiclI

choc najczesciej bedzie to lekarz) musi zaczac postepowanie na miejscu wypadku od Upi'

nienia sie co do bezpieczenstwa personelu i poszkodowanych, analizy mechanizmu wypal

ku, ilosci ofiar i dostepnosci potrzebnych srodków medycznych.

Bezpieczenstwo zespolu ratunkowego jest bardzo wazne. W razie powstania obr:!\

u jednego z ratowników, zamiast jednego poszkodowanego zespól - pomniejszony o j(·dosobe - bedzie sie musial zajac dwoma poszkodowanymi. Nil' 1110~II:l~:IJ)t)lninac, ze raln

nicy medyczni nie sa zwykle przeszkol Clii w pOllllHy Hlll'll,dill l. ,.d'·1 ,jest wyhlWi.1I1

z gt9bokicj wody, wyci1g:lI1i(' pos/',kodllW,1IIYlII " 111111111 \,1 II 111111dllW, 1.IIIIwldrtwo wy. '

I(HI

Pomoc medyczna przedszpitalna w urazach

11I(Il'ioweitp. Nie powinni wiec zajmowac sie udzielaniem pomocy w takich sytuacjach,

IIli,1%ajaCwlasne zycie i zdrowie. Istnieja specjalne sluzby, które taka pomoc umieja bez

II" I~l1ie dostarczyc: straz pozarna, jednostki chemiczne, zaklad energetyczny i inne. Do1IIIwników medycznych nalezy ocena sytuacji pod wzgledem bezpieczenstwa udzielania

,'IIIII()CYmedycznej oraz w razie potrzeby niezwloczne wezwanie sluzb specjalistycznych.

I,dl btnieje taka mozliwosc, wymienione sluzby mozna wezwac jeszcze przed przybyciemII Illiejsce wypadku na podstawie informacji zebranych przez telefon od osoby zawiada1I11j,lccjo wypadku.

'{olejnym bardzo waznym elementem zabezpieczenia zespolu ratunkowego jest stoso1111\' odziezy ochronnej. Sa to przede wszystkim rekawiczki, ale tez w zaleznosci od

II'I/Iiwosci i potrzeb: maski, okulary, zewnetrzny ubiór ochronny.

"olejnym elementem oceny miejsca wypadku jest analiza mechanizmu urazu. W opar

Illililia mozna sie spodziewac róznych obrazen u ofiary. Inne bedzie podejscie do ofiary

, liii>\c1eniaw stope, inne do kierowcy samochodu, który z duza predkoscia uderzylliI>\('wo,a jeszcze inne u kierowcy, który przy niewielkiej predkosci \\jechal do rowu.

I lidy zwrócic uwage na zniszczenia pojazdu, uszkodzenia kierownicy, deski rozdzielczej,II I dllicj szyby. Wazne jest równiez miejsce, którym pojazd uderzyl w przeszkode. Jesli

I' I.odowany upadl z wysokosci, cennych informacji moze nam udzielic poznanie rodza

1111Illloza,na które upadl. W przypadku potracenia nalezy sie dowiedziec, zjaka predkosciaIId samochód. Mechanizmy urazów mozna podzielic na miejscowe (postrzelenie

IlIJl\') i ogólne (potracenie, wypadek samochodowy) oraz na takie, w których energia

11iIly\'znaofiary i "narzedzia" sa niskie (potkniecie sie na chodniku) i wysokie (upadek

. y~()kosci, wypadek samochodowy). Wszystkie ofiary wypadków "wysokoenergetycz

,Ii" 11~lezypodejrzewac o utajone obrazenia wewnetrzne i szybko transportowac do!111!Id, niezaleznie od wyniku badania klinicznego.

I j,l~i(;pna rzecza, która nalezy zrobic przed podejsciem do ofiary wypadku, jest zorien

lill(' sie, czy mamy do czynienia z jednym czy z wieksza liczba poszkodowanych i czy"JI.ll'.ku z tym oraz z mechanizmem wypadku zasoby medyczne i specjalne zespolu

'1I1dI)wcgo sa wystarczajace do bezpiecznego i efektywnego udzielenia pomocy. Jesli11111,1,nalezy natychmiast wezwac pomoc.

j~pna ocena poszkodovvanegoIlld.lllic pacjenta urazowego nalezy rozpoczac od oceny wstepnej wg schematu ABC.

I I 11I'l'.cdzblizeniem sie do ofiary wypadku jeden z ratowników powinien byc desyI ""lIlIYdo och rony kn,?goslupa szyjnego poszkodowanego. Kierownik zespolu podchodzi

I I' IIII 111.1od przodu, takaby nie odwrócil on glowy, zeby na niego spojrzec,jako pierwszy

dllll lIII' kl'\'goslllp, potem dmgi r:ltownik chwyta poszkodowanego za glowe i stabilizuje'I dmlj.i<' od I('f',oohowiq1.kll kierownika zespohl. Kierownik zespolu rozpoczyna ba..,

"Iii IlIl ".lpyl.llIl.1 pdl 1<'"1.1:,,(:ll Hi,' HI:do?"w ('('iii occlly stanu swiadomosci .

I() I

Grzegorz Cebula, Piotr Kozbial Pomoc medyczna przedszpitalna w urazach

II 3. Tlen nalezy podac wszystkim pacjentom z odchyleniami od normy w badaniu

1111111oddechowego. Jest on wskazany w rozwijajacej sie niewydolnosci oddechowej,lilII,1~eniach centralnego systemu nerwowego, w rozwijajacym sie wstrzasie. Wyn ib

'1',11,~c nalezy go poddac praktycznie wszystkim pacjentom po urazach o mechallizlid(·

dIlY'II,w urazach glowy, klatki piersiowej, brzucha i w duzych krwotokach ZCWll\'ll"li

i\d 2.Jezeli wystepuja objawy niedroznosci dróg oddechowych, nalezy zastosowac dzia

11111,1zabezpieczajace droznosc. Typ tych dzialan bedzie zalezal od posiadanej wiedzy i umie

111l1~ciratownika i moze ograniczyc sie do wysuniecia zuchwy. Nalezy pamietac, ze naj-

, ,,"icjszym sposobem zabezpieczenia droznosci dróg oddechowych jest intubacja tchaIIy. Procedura ta wymaga jednak doswiadczenia. W przypadku osób, które nie intubuja

III1dzien, przydatne moga okazac sie przyrzady zakladane na slepo, jak maska krtaniowa,

1111I krtaniowa czy combitube.

d 4. Jesli czestotliwosc oddechów jest zbyt mala « W/min) IlIb 5:) ()IIV~hyl plytLil',

IIi/II'Yakcja powinien zadysponowac wspomaganie wentylacji, S~IIIICIIIIIlIit' WY.l'! yw;\i:W

11111,1pacjenta. Wentylacje najczesciej wspomaga sie przy pomocy work:! S:11l10rozpr\':lalI" 11I1:lskitwarzowej. Nie wolno zapominac, ze przy niezabezpieczonych drogach od

1IIIIWycll i wentylacji cisnieniem dodatnim (ucisniecia worka) istnieje duze ryzyko wpro

II 111.1 powietrza do zoladka. Ryzyko to zwieksza sie przy niepewnym udroznieniu dróg

I.h 1llllwych, co zdarza sie przy nieodginaniu glowy. Jako profilaktyke tego rodzaju zja

I I IIld('~ystosowac nieduze objetosci oddechowe (400-500 mI) oraz manewr Sellicka.IIIlIwr Scllicka wykonuje sie uciskajac delikatnie chrzastke pierscieniowata krtani,

I" I'Y lo d()cisk~ac przelyk do trzonów kregoslupa. Zbyt duza sila nacisku moze doli I li (l() PI'~(;lllicszczen. w obrebie kregoslupa szyjnego. Manewru Sellicka nie mozna

1\ II cll(lIycll wyl11iOtltj~Cycb,poniewaz grozi to perforacja przelyku.

I\.d 1.Jak wspomniano wczesniej, jednego z czlonków zespolu nalezy desygnowac tylko

'\,1 stabilizacji kregoslupa szyjnego. Chwyta on glowe pacjenta od tylu juz wtedy, gdy

1li'l'LUacyakcja bada stan swiadomosci poszkodowanego. Glowe nalezy stabilizowac tak,

li'Y kregoslup szyjny pozostawal w jednej linii z kregoslupem piersiowym. Nie nalezyIil'lOwactzw. trakcji, czyli pociagania za szyje.

Podczas stabilizacji kregoslupa szyjnego nie wolno zapominac, ze gdy pacjent nie moze

Illij~aCglowa, traci on zdolnosc ochrony swoich dróg oddechowych przed zachlysnieciem.II Ilnwnik stabilizujacy glowe musi przejac te funkcje. Zespól musi byc w kazdej chwili

liiiIWYdo obrócenia pacjenta na bok w razie wymiotów. Wtedy nadal nalezy utrzymywacIIildizacje glowy w stosunku do tulowia, zachowujac liniowe ulozenie kregoslupa szyjne

I I piersiowego. Pacjenta powinno sie obracac w sposób zsynchronizowany na komende

IIIIwIlikatrzymajacego glowe.

Kolejnym etapem wg schematu AJ3C j<':Ht OIt'II:' droznosci dróg oddechowych. U p

cjentów urazowych nalezy unikac odginalli:1 glowy - ze wzgledu na mozliwosc uszkodz

nia kregoslupa szyjnego. Drogi oddechowc lI:dciy udrazniac metoda zmodyfikowanewysuniecia zuchwy. Jezeli wystepuja trudnosci z utrzymaniem droznosci dróg oddechwych, nalezy natychmiast zastosowac zaawal1SOW:!IICmetody ich udrazniania.

Oddychanie ocenia sie wzrokiem, sluchem i zmyslem dotyku. Przy wstepnej ocen

pacjenta urazowego nalezy ocenic glebokosc i czestosc oddechów; W razie odchylennormy winno sie podac tlen. Jesli oddech jest za wolny (mniej niz lO/min) lub zbyt plyt

nalezy rozpoczac wspomaganie wentylacji.Po wstepnej ocenie dróg oddechowych i oddechu oraz wykonaniu niezbednych inte

wencji nalezy zbadac uklad krazenia. Tetno bada sie równoczesnie na tetnicy szyjnej i te

nicy promieniowc::j. Brak tetna na tetnicy szyjnej swiadczy o zatrzymaniu krazenia i wyma

natychmiastowego rozpoczecia posredniego masazu serca. Brak lub zanikajace tetnott;:tnicy promieniowej swiadczy o rozwijajacym sie wstrzasie, a wiec o ciezkim stanie pacjeta. .Równoczesnie z badaniem tetna nalezy ocenic skóre nadgarstka - jej kolor, ucieplen

i wilgotnosc. Chlodna, blada i wilgotna skóra jest jednym z objawów rozwijajacego S

wstrzaSLl hipowolemicznego. Przeciwnie, we wstrzasie rdzeniowym skóra bedzie suc

i rózowa. Nalezy równiez obejrzec calego pacjenta w poszukiwaniu zródel duzego krWi

toku i zadysponowac jednemu z czlonków zespolu jego zatamowanie opatrunkiem ucisk,wym, jesli nie zrobiono tego wczesniej.

Posiadajac podstawowe informacje ze wstepnej oceny miejsca wypadku i wstepnej oc'

ny klinicznej pacjenta, nalezy podjac decyzje, czy pacjent powinien byc jak najszybd

przetransportowany do szpitala (sytuacja "load-and-go").Wskazuja na to:

_ niebezpieczny mechanizm urazu (z uwolnieniem duzej energii)- zaburzenia swiadomosci

- trudnosci w utrzymaniu droznosci dróg oddechowych- zaburzenia oddychania

_ nieprawidlowosci w zakresie ukladu krazenia: za wolne lub za szybkie tetno, zanikali!tetna promieniowego, duze lawotoki, stan po NZK.

Pacjentów bez ewidentnych odchylen od normy w badaniu klinicznym równiez nall'zakwalifikowac do szybkiego transportu w razie jakichkolwiek podejrzen obecnosci uk

tych obrazen wewnetrznych.Interwencje niezbedne do wykonania podczas badania wstepnego:

1. stabilizacja kregoslupa szyjnego

2. zabezpieczenie droznosci dróg oddechowych

3. podanie tlenu4. wspomaganie wentylacji

5. posredni masaz serca6. tamowanie klwotok(lw.

III l I(H

Grzegorz Cebula, Piotr Kozbial Pomoc medyczna przedszpitalna w urazach

Ad S.Jesli nie stwierdza sie tetna na tetnicach szyjnych, nalezy niezwlocznie rozpocz:,

uciskanie klatki piersiowej w sposób opisany w innym rozdziale tego opracowania. W przy

padku smiertelnych obrazel1 ciala i NZK nalezy rozwazyc zasadnosc podejmowania ak<:ilresuscytacyjnej. Wydaje sie, ze przy zatrzymaniu krazenia w wyniku masywnych tepych

urazów akcja resuscytacyj na ma male szanse powodzenia.Ad 6. Po stwierdzeniu przez badajacego duzych krwotoków, winien on zlecic zalozeni

opatrunków uciskowych, nie przerywajac badania chorego.

Kierujacy akcja moze przerwac badanie chorego jedynie w przypadku trudnosci wutrzymaniu droznosci dróg oddechowych i potrzeby intubacji oraz potrzeby podjecia zewnetJ"

nego masazu serca.

IIIHCidlugich jako zródla duzych krwotoków do miesni. Warto przy okazji ocenic ruch 0IIII)SCi czucie w obrebie rak i stóp.

Przy przekladaniu pacjenta na twarde nosze (deske ortopedyczna) badamy plecy. PrzeI Lldajacposzkodowanego nalezy zachowac liniowe ulozenie kregoslupa szyjnego i piersio

lJi'~O oraz stabilizacje szyi.

kres przed rozpoczeciem transportu moze byc ostatnia chwila na zebranie wywiadu

11:111 swiadomosci pacjenta moze sie pogorszyc. Warto zwrócic uwage na identyfikatory

111i'dyczne.lesli w szybkim badaniu urazowym stwierdzi sie patologie mogace w krótkim okresie

,h Ipl'Owadzicdo zgonu pacjenta, nalezy podjac odpowiednie interwencje. Ponizej pokrótce1I'II:lI1aomówione najczesciej spotykane z nich.

1011

ma prezna()dma prezna powstaje, kiedy do jamy oplucnej dostaje sie powietrze i z kazdym wde

111111jest go tam wiecej. Powstajace w ten sposób nadcisnienie oplucnowe powodujeII I~kanie wewnatrzkJatkowych duzych naczyn zylnych i zmniejszenie nawrotu krwi do

I II,I. Ucisnieta tkanka plucna nie bierze udzialu w wymianie gazowej. Patologia dotyczy

nil Iylko strony odmy. Rosnace cisnienie prowadzi do przesuniecia sródpiersia na stroneIllIWai powstania analogicznych patologii. Wszystko to prowadzi w krótkim czasie do

11111,11ego spadku cisnienia tetniczego i hipoksemii. Klinicznie odma prezna charakteryzuI' III: Hciszeniem szmerów oddechowych i wypukiem bebenkowym po stronie odmy. Zyly

pll' sa wypelnione - jako rezultat utrudnionego powrotu krwi do serca. Przesuniecie,Illwicy na strone zdrowa pojawia sie przy przesunieciu sródpiersia ijest to objaw pózny.

, l"lllie preznej czesto towarzyszy rozedma podskórna na klatce piersiowej lub szyi.W róznicowaniu nalezy przede wszystkim wziac pod uwage krwiaka oplucnej, tampo

'Iii II,rinca i stluczenie miesnia sercowego. Jesli po stronie sciszenia szmerów oddechowych'IIIIIIIwo stwierdza sie stlumienie odglosu zamiast wypuku bebenkowego, swiadczy to

\, "I () obecnosci krwiaka oplucnej niz odmy. W razie watpliwosci diagnostyczne naklucie,dlll II~j i aspiracja krwi i/lub powietrza pomaga w rozpoznaniu.

Wypelnienie zyl szyjnych powstaje równiez w tamponadzie i stluczeniu serca. W obu" II 1'.ltologiach nie stwierdza sie sciszenia szmerów oddechowych. Wypelnienie zyl szyj

1'1II pl'1.yutrudnieniu powrotu krwi do serca moze nie byc widoczne, jesli wspólistnieje111111.1lJipowolemia (krwotok).

11".1111:1miejscu wypadku podejrzewa sie istnienie odmy preznej, a ponadto stwierdzaI, IlhltlJ..icisnienia (zanikanie tetna na tetnicy promieniowej) i perfuzji tkankowej (pogor

,1111 '11.11111swiadomosci, wydluzenie nawrotu kapilarnego), nalezy rozwazyc odbarczenie

IIIIY I'jaklllciejall'lY oplucnej wykonuje sie w drugiej przestrzeni miedzyzebrowej, nad111\,11111I'~.l'gk'"1cr~wciego zebra, unikajac naczYI1 miedzyzebrowych. Slyszalny syk pol 111.1wyd()SI:!i:ICI'gosi~' pod cisnieniem z jamy oplucnowej oraz szybka poprawa stnnll

Szybl<ie badanie urazoweZakot'iczywszy badanie wstQpne i niezbQdne interwencje, nalezy systematycznie zbada

pacjenta, tym razem w poszukiwaniu stanów bezposredniego zagrozenia zycia. Badanie li

powinno byc wykonane jeszcze przed zaladowaniem chorego do karetki. Celem tego szyh

kiego badaniajest wykrycie stanów, które mozna i powinno siQleczyc w warunkach przedszpitalnych, a które nie leczone moga doprowadzic do zgonu przed dojazdem do oddzialu

ratunkowego. Stany te to przede wszystkim odma prQzna, odma otwarta, lawotok Wl

wl1Qtrzny, tamponada serca, wiotka klatka piersiowa.W celu wykrycia tych patologii wczesniej wykonane badanie wstQpne nalezy uzupehll

jedynie o kilka informacji, Najlepiej robic to systematycznie: od glowy do stóp. Pozwoli IInie przeoczyc istotnych szczególów.

Na glowie poszukujemy jedynie obecnosci duzych ran. Kolejno badamy kregosIiII

szyjny, delikatnie macajac wyrostki kolczyste. Bardzo istotnym elementem badania s~yl

jest ocena wypelnienia zyl szyjnych i przemieszczenia tchawicy. Objawy te beda pO!THIIne w rozpoznawaniu odmy prQznej i tamponady serca, Po zbadaniu szyi wolny ratowIlimoze zalozyc kolnierz ortopedyczny. Nie oznacza to, ze osoba trzymajaca glowe nHl'

ja puscic.Klatke piersiowa nalezy obejrzec, obmacac i osluchac. Jesli stwierdzi sie sciszenie S~1I1l

rów oddechowych po jednej ze stron, nalezy równiez opukac. Pomoze to w róznicow:llIlI

odmy od ktwiaka oplucnej. Tony serca mozna osluchac jedynie w celu wyrobienia soll\

punktu odniesienia, aby mozna bylo stwierdzic ich pózniejsze sciszenie. Podczas obn 1:11ywania klatki piersiowej warto zwrócic uwage na obecnosc rozedmy podskórnej, któr:1 ('~\'sto bedzie towarzyszyc odmie oplucnowej.

Badajac brzuch poszukujemy sladów obrazel1, bolesnosci, ran. Ocena poziomu wysk II

pieniajamy brzusznej pozwoli na stwierdzenie pózniejszego zwiekszenia obwodu brWI II.I

Badajac miednice, delikatnie uciskamy na talerze biodrowe i spojenie lonowe. SlWll'1

dzenie ruchomosci kosci swiadczy o ich zlamaniu i mozliwosci duzego krwotoki I dl) 111~I

strzeni zaotrzewnowej. KOl1czyny badamy palpacyj nie i ogladamy w pOSZlIkiw:1IIi11~1.111hl

l II I

Grzegorz Cebula, Piotr Kozbial

pacjenta potwierdza diagnoze. W jamie oplucnowej mozna pozostawic cewnik, pamietajac,

ze nalezy go zabezpieczyc tak, aby powietrze atmosferyczne nie bylo zasysane przy wdechu.Konieczna jest stala kontrola stanu pacjenta i pozostawionego cewnika, poniewaz w razie

jego zatkania moze dojsc do nawrotu odmy.

Odma otwartaStan, kiedy przez rane klatki piersiowej do oplucnej dostaje sie powietrze, ale moze sie

stamtad swobodnie wydostac i cisnienie wewnatrzoplucnowe nie narasta, okresla sie jakoodme otwarta. Przy wdechu do uszkodzonej oplucnej zasysane jest przez rane powietrze,

co uniemozliwia wymiane gazowa w plucu po tej stronie. Równoczesnie do pluca po nie

uszkodzonej stronie dostaja sie nie tylko gazy z górnych dróg oddechowych, ale taz zawar

tosc pluca po stronie uszkodzonej, uboga w tlen. Przy wydechu gazy z uszkodzonej opluc

nej sa wypychane do atmosfery, co powoduje opróznienie zawartosci zdrowego pluca cze

sciowo przez górne drogi oddechowe na zewnatrz, a czesciowo do rozpreznego pluca postronie rany. Powstajacy wahadlowy ruch gazów moze w znaczny sposób uposledzic wy

miane gazowa. Ruchy wahadlowe sródpiersia moga prowadzic do podraznienia nerwów

blednych z nastepowymi bradyarytmiami.Otwarta, ssaca rane klatki piersiowej nalezy zaopatrzyc jalowym, szczelnym opatrun

kiem foliowym, który uniemozliwi zasysanie powietrza do oplucnej. W ten sposób zamienia sie odme otwarta na zamknieta. Jesli dodatkowo uszkodzone jest drzewo oskrzelowe

z komunikacja do oplucnej, po zalozeniu szczelnego opatrunku moze powstac odma prez

na. Aby tego uniknac, zakladajac szczelny opatrunek powinno sie pozostawic jeden róg ni<.'

zaklejony, przez który bedzie moglo sie wydostac z oplucnej powietrze przy narastajacymcisnieniu. Stan pacjenta nalezy nieustannie monitorowac.

Tamponada sercaKiedy w wyniku urazu dochodzi do uszkodzenia jednego z naczyn serca czy samego

miesnia sercowego, w worku osierdziowym zaczyna gromadzic sie krew. Narastajaca ilos!krwi uciska na serce i utrudnia nawrót krwi zylnej. Dochodzi do zmniejszenia rzutu i hi

potensji. Stan taki nazywamy tamponada serca. Klinicznie zyly szyjne sa przepelniom',mozna zaobserwowac ich dodatkowe wypelnienie przy uciskaniu na watrobe, tony serca Sól

sciszone. W róznicowaniu nalezy wziac pod uwage odme prezna, co opisano powyzeJ,

i stluczenie miesnia sercowego.

Stluczenie miesnia sercowego powstaje w tepych urazach klatki piersiowej, kiedy III

w wyniku gwaltownej deceleracji serce uderza o przednia sci:\II<,"kl:lt ki piersiowej (lipkierowca uderza piersia o kierownice). Stluczony mit;sidl pl'~I'ilLqi p' dl iIw.ll\ podobni(;j,l~w zawale niedokrwiennym. Podobne S:] r6wniÓ olli:1wy i,ll IIII il II"1111',1,Ii11'>'11\'i ,·"Y;y"I.1

tYCilIH":.~rl\Y C~'pyl1l"raili,' w p,'d)d kl:t!'kipii'H!i()W(I ~lllll ·'1 IIJII111, ,11111 ~ IltlllHII':I, kt(II ••

lIlii


z'najduje sie z przodu. Wtedy przy zaburzeniach pracy prawej komory dochodzi do obja

wów bardzo podobnych jak w tamponadzie serca.

U podstaw patofizjologicznych zaburzen hemodynamicznych w tamponadzie lezyuposledzenie nawrotu krwi do serca i wypelniania jego komór. Kurczliwosc jest w zasadzie

Ilie zmieniona. Dlatego tez przy podejrzeniu obecnosci tamponady nalezy choremu podac

duze ilosci plynów dozylnie. Sama tamponade mozna próbowac odbarczyc przez naklucieworka osierdziowego. Jest to jednak zabieg obarczony bardzo duzym ryzykiem powiklan,

.~uszkodzeniem miesnia serca wlacznie. Ponadto kliniczne odróznienie tamponady od

'Icluczenia serca w warunkach przedszpitalnychjest niemozliwe. Dlatego tez naklucie osierd~ia nie jest zwykle zalecane do wykonywania w warunkach przedszpitalnych.

Wiotka klatka piersiowaOkreslenie to dotyczy sytuacji, kiedy zlamanie kilku sasiednich zeber, w co najmniej

dwóch miejscach, prowadzi do powstania fragmentu sciany klatki piersiowej nie uczestni

I"qcego w jej normalnych ruchach oddechowych. Fragment tenjest wciagany do wewnatl"

111'~ezujemne cisnienie wdechowe i wypychany przez dodatnie cisnienie wydechowe. RuchyII', nazywane paradoksalnymi, w krótkim czasie prowadza do znacznego uposledzenia od

Ilychania i hipoksemii. Rozpoznanie nie jest trudne po obejrzeniu i obmacaniu klatki pier-llwej. Leczenie polega na próbach stabilizacji wylamanego fragmentu - ulozenie pacjent:I'

11,1chorym boku, przylozenie grubego opatrunku i zalepienie plastrami. Nigdy nie wolno

h,llldazowac chorego wokól klatki piersiowej - uniemozliwia to ruchy oddechowe. W razieIu.lku poprawy nalezy pacjenta zaintubowac i wentylowac cisnieniem dodatnim.

Krwotok wewnetrznyKrwotoku wewnetrznego w pomocy przedszpitalnej nie da sie zatamowac. Trzeba jak

11illszybciejdowiezc pacjenta na sale operacyjna. W miedzyczasie nalezy zadbac, aby utrzy11I,i(1 perfuzje narzadowa chorego. W tym celu nalezy przetaczac dozylnie plyny (11p,

I 'ystaloidy). Zawsze trzeba byc przygotowanym na masywne przetoczenia, a wiec nak,'

dll~Yc dwa duze wklucia do zyl obwodowych. Ilosc przetaczanych plynów nab,y di IIII/!()Wacdo stanu perfuzji. Mozna kierowac sie wymiernym wskaznikiem, jakiIII jl~l

I I~iiil'nie tetnicze. W wiekszosci przypadków do zachowania prawidlowej Pl'l'lil'/jI \'\1111'1.:1cisnienie skurczowe ok. 90-100 mmHg. Takie cisnienie przy zaChOWall('111I1111

1II,IIlcnicniu narzadów pozwala zmniejszyc krwawienie z uszkodzonego II:II'~YIIII l d

11,1.idl i LI pacjenta podejrzewamy uraz watroby i krwawienie wewl1aCrwll\'1 Wilii""11","I~'tJIO wynosi 100/min a cisnienie 110 mmHg, to nalezy zalozyc mU dW;1 f',IIII/I

1111d:I, poc!:ic tlen i rozpoczac przetaczanie plynów w ilosci takiej, zeby utrzYIll:IC'dH l'

1I11~1W('I tflol I()W. WY.i:lckicmod takiego postepowania sa towarzyszace obrazcnia glowy,

h .Ii pl IIh:jr~('w,II))Yolwcl1OsC- k,wiak6wwewnatrzczaszkowych czy obrzeku mózgu, w n'hi

l()?


zachowania cisnienia perfuzji mózgu nalezy starac sie utrzymac cisnienie skurczowe na

poziomic co najmniej 120 mmHg.

Szczególowe i dalsze badanie pacjenta urazowegoPo zaladowaniu wstQpn ie zbadanego i zaopatrzonego pacjenta do karetki,jesli czas dojazdu

na to pozwala, nalezy kolejny raz go zbadac - tym razem w miare dokladnie. Uzupelnia sil;

wywiad, oznacza GCS, mierzy cisnienie krwi, tetno, czestosc oddechów, wydolnosc wen

tylacji. Chorego nalezy zbadac dokladnie od glowy do stóp. Szczególna uwage powinno sil;zwrócic na miejsca wczesniej stwierdzonych patologii. Nalezy sprawdzic, czy opatrunki

uciskowe n ie przesiakaja. Jdl i nie zrobiono tego wczcsniej, teraz mozna zalozyc wklucie do

zyly. Jesli wczesniej stwierdzono zlamanie kosci miednicy, nie powinno siQ kolejny razjej

badac, gdyz kazdy ruch kosci bardziej uszkadza delikatne sploty zylne i moze nasilac krwawienie. Zl'anlania kO{lczyn dlugich nalezy ustabilizowac w szynach transportowych.

Jesli transport siQ przedluza, nie powinno siQ pozostawiac pacjenta samego. Nalezy

nieustannie kontrolowac podstawowe wskazniki zyciowe oraz miejsca wczesniej stwierdzonych odchylcil od normy.

W izbie przyjQc nalezy przekazac lekarzowi dyzurnemu nie tylko informacje o pacjenciei wykonanych interwencjach, ale tez o samym wypadku, mechanizmie, liczbie ofiar. Jak

wczesniej nadmieni:lI1o, pozwala to wstQpnie ocenic,jakich obrazen mozna sie spodziewat,

Nalezy równiez przekazac zebrany wywiad, gdyz pacjent moze byc przymroczony luhnieprzytomny i nie byc w stanie sam go udzielic.

Przedstawiony schel11at postepowania przedszpitalnego jest usystematyzowany i prosty,

Zastosowanie go pOl11ozeuniknac wielu blQdów w postQpowaniu przedszpitalnym, szcz('gólnie w bardzo krytycznej sytuacji ciQzkiego urazu.

Dodatek: Zaopatrywanie ran i zlaman

Otwarte ranyRanQ nalezy przykryc jalowym opatrunkiem i ostroznie zabandazowac. Wieksze zani('

czyszczenia, takie jak liscie czy gruz, nalezy usunac z rany, mniejsze mozna zmyc roztwo

rem soli. KIwawienie prawie zawsze udaje sie zatrzymac opatrunkiem uciskowym IlIhunieruchomieniem pneumatycznym. Na jalowy opatrunek nad rana przyklada sie roik

bandazu lub gazy i bandazuje dookola konczyny, kontrolujac krazenie obwodowe. Zhylmocno zacisniety bandaz moze spowodowac zaburzenia krazenia obwodowego. Poza alll

putacjami,jedynie w wxjatkowych sytuacjach wolno uzyc op:\ski II!'SkOWl:iw celu zatl ~y

mania krwawienia. Jesli zachodzi taka koniecznosc, 1I1()~II,1'1,1~lll'IIIW,1I111,lIlkictl11anOll1ltru lub ucisk na duza t9tniCy proksyrll:t1n ie od I,lny, Wili, II '111101I •. Idlll III' WJ';1I1icpowili

hrZllsznycll 11;t1('~,y"':Hlp;\tr~,y(j:t1owynlllp.lllllllllllll 11111,11111 IlIllI"IY' ,'jolq fi~,i"lll. '


giczna· Zapobiega to wysychaniu trzewi. Mozna równiez opatrunek przykryc folia, aby

zachowac wilgoc, Nie powinno sie wkladac wypadnietych trzewi z powrotem do jamybrzucha. Nie powinno sie równiez odprowadzac do rany zlamanych, wystajacych z niej

li'agmentów kostnych. Zaklada sie na nie jalowy opatrunek i unieruchamia w sposób opi:II1YpOl1lzej.

Obrazenia nerwowo-naczyniowe

Nerwy i naczynia zwykle biegna razem, UmIejSCaWIajac sie po stronie zgleclOwejduzych stawów. Moga ulec równoczesnemu uszkodzeniu, a zaburzenia krazenia i/lub

I'zucia moga powstawac w wyniku przerwania ich ciaglosci, obrzeku lub ucisku przezIr:lgmenty kostne lub krwiaki. Ciala obce lub odlamy kostne moga latwo ucisnac delikat

11('struktury i powodowac zaburzenia ich funkcji. Zawsze nalezy sprawdzac tetno, czucie

I 1'lIchy czynne przed i po wszelkich manipulacjach kOllczyna, przed i po zalozeniuIlIlieruchomienia czy wyciagu.

(~iala obce

Nie powinno sie USuwac cial obcych. Nalezy je unieruchomic duza ilosc gazy, tak aby11I1'~ymactkwiacy w ranie przedmiot w miare nieruchol11o i tak przetransportowac pacjentaIiiIszpitala, Skóra stanowi punkt obrotu ciala obcego, a kazdy ruch zewnetrznej jego czesciIIIz('nosi sie, zwykle nasi lony, do wewnatrz tkanek, gdzie koniec ostrego przedmiotu moze

I'"wodowac uszkodzenia delikatnych tkanek. Wyjatkiem z tej reguly jest policzek, ponie\l11~tam istnieje mozliwosc zastosowania ucisku od wewnatrz na kJwawiace miejsce.• 1/1mania

'~Iamania dzieli sie na zlamania otwarte, kiedy fi-agment kostny wystaje przez rane lubIiiI('hil skóre, ale nie wystaje z rany, i zamkniete - bez komunikacji szpary zlamania ze

IIII/owiskiem zewnetrznym. Zlamane fi-agrnenty kostne sa bardzo ostre i stanowia zagroI 111('dla tkanek miekkich okolicy zlamania. Jako ze nelwy i tetnice czesto biegna w poblizu

1,11',1i, po zgieciowej stronie stawów lub tuz pod skóra (rece i stopy), czesto ulegaja obra

11110111.Uraz peczka naczyniowo-nerwowego moze wynikac z jego uszkodzenia przezfll/',IIIClltykostne albo z ucisku przez obrzekniete tkanki lub kJwiaka.

; l:t mania zamkniete moga byc tak samo grozne jak zlamania otwarte, poniewaz uszko

I III 1(' tkanki miekkie cZesto obficie krwawia. Nalezy pamietac, ze jakiekolwiek przerwanie1/',11liki skóry w okolicy zlamania trzeba traktowac jako wrota zakazenia,

lillllkniQte zlamanie jednej kosci udowej moze powodowac utrate do litra krwi; a wiec

1111I,lllit:obu kosci udowych moze byc przyczyna krwotoku zagrazajacego zyciu pacjenta.1IIII.IIlic'l1iednicy moze spowodowac krwawienie do jamy otrzewnej lub do przestrzeni

1I111~('WII()WCj.Miednica zwykle ulega zlamaniom w kilku miejscach, z których kazde

lilii 'I 11Y~pr~y(,"'YIl~litraty do 500 mI krwi. Krwiak przestrzeni zaotrzewnowej moze polilii ~I II kilk,1 liii/IW ki wio 7:hl11:JIICfr:JITl11entykostne miednicy mog~ uszkodzic pecher


moczowy lub duze naczynia miednicy. Kazde z tych obrazen moze powodowac smiertelny

krwotok do jamy brzusznej. Nalezy pamietac, ze wielomiejscowe zlamania moga byc przy

czyna zagrazajacego zyciu kJwotoku wewnetrznego.W przypadku zlamania otwartego pacjent jest dodatkowo narazony na zakazenie i na

utrate krwi na zewnatrz. Jesli wystajace fragmenty kostne wciagnie sie z powrotem podskór<; przy nastawianiu k06czyny do pozycji osiowej, wprowadza sie do rany zainfekowane

zmiazdzone tkanki i zanieczyszczenia. Moze to wywolac zakazenie, które uniemozliwi

prawidlowe gojenie zlamania, a takze prowadzic do powikla6 septycznych, ze zgonemwlacznie.

Zasady unieruchamianiaPowinno si<;:uwidocznic uszkodzona kollczyne. Odziez nalezy przeciac i zdjac, a nie

zsuwac. Przed podj<;:ciemjakiegokolwiek dzialania nalezy sprawdzic dystalnie tetno i czucie. Ponadto powinno si<;:,w miar<;:mozliwosci, sprawdzic zachowanie ruchów czynnych

obwodow~j cz<;:scik06czyny (np. poprosic przytomnego pacjenta, aby poruszal palcami

stopy, czy zaobserwowac ruch palców po bodzcu bólowym).

Jesli kOllczynajcst ustawiona katowo i nie wyczuwa sie t<;:tnana obwodzie, powinno si~

zastosowac delikatny wyciag w próbie jej wyprostowania. Jesli napotyka sie opór, nalezy

unieruchomic kOllczyn<;:w pozycji, w jakiej si<;:ja zastalo. Podczas próby nastawienia k06

czyny do pozycji osiowej nalezy postepowac bardzo delikatnie. Bardzo latwo doprowadzido przerwania sciany naczynia czy zaburze6 ukrwienia wiekszego nerwu. Jesli szpital znaj

duje si<;:w niewielkiej odleglosci od miejsca wypadku, mozna unieruchamiac k06czyn\'w pozycji, w jakiej si<;:ja zastalo.

Na otwarte rany nalezy przed unieruchomieniem zalozyc jalowy opatrunek. Szyn~

unieruchamiajaca nalezy zakladac po stronie przeciwnej do rany, aby uniknac ryzyka wy

stapienia martwicy skóry spowodowanej uciskiem.

Szyna unieruchamiajaca powinna siegac zarówno do stawu znajdujacego sie powyzej,jak i ponizej zlamania. Nalezy obficie wylozyc szyne wata. Jest to szczególnie wazne,jesh

wspólistnieja obrazenia skóry lub stwierdza sie ucisk zlamanych fragmentów kostnych od

wewnatrz na nieuszkodzona skóre.

Po zastosowaniu wyciagu, kiedy fragment kostny schowa sie pod skóre, nie nalÓy

przykladac wiekszej sily ciagnacej. Oczywiscie nie wolno równiez starac sie wyciagac gil

Z powrotem na zewnatrz, ale nalezy powiadomic lekarza w szpitalu, ze kosci byly na Zl'

wnatrz. Fragmenty kostne nalezy dokladnie oblozyc opatrunkiem przed zalozeniem pnctl

matycznej szyny unieruchamiajacej. Pózniejsze gojenie zlamania przebiega lepiej, j('~h

wystajace fragmenty kostne utrzyma sie w wilgoci podczas przedluz:\j:lcego sie transporttlW sytuacji zagrozenia zycia zlamanie nalezy stabilizow~c pOdl'~.I·i 1I,III,'l!lortllw karcI( I

U stabilnego pacjenta wszystkie zlamania powinno Sil: 1111il'llIlIii 111111 I" '/('(1 iq~()prZC1l1l

sieniem do karetki. W przyp~dkll watpliwosci co dlllllll I 1111111 .1~IIIIIIIII'I, lI,dlZY kOlk~,y"IIII ien lei~Olllic.

• j~LjJ


KIEDY NALEZY ZAKLADAC UNIERUCHOMIENIE:

Nie ma precyzyjnej reguly, która wskazywalaby prawidlowa sekwencje postepowa n i:1

u kazdego pacjenta z obrazeniami ciala. Generalnie, dla pacjenta w ciezkim stanie lepi~i

bedzie, jesli unieruchomi sie przed transportem jedynie kregoslup. Pacjenta podlegajacegokategorii "zaladuj ijedz" mozna wystarczajaco unieruchomic przez delikatne, ale dokladne

unieruchomienie na twardych noszach. Nie oznacza to, ze nie powinno sie rozpozn3/.i zaopatrzyc zlaman konczyn, ale ze unieruchamianie zlaman powinno sie wykonYW3"w drodze do szpitala. Nigdy nie nalezy poswiecac cennego czasu na unieruchamianie w cc

lu zapobiegniecia kalectwu, podczas gdy ten czas moze miec znaczenie dla przezycia paljenta. Przeciwnie, kiedy pacjent wydaje sie byc w miare stabilny, zlamania powinno si\'1ll1ieruchomic przed przeniesieniem pacjenta.

Ilibliografia:

I1tj1/J'czne2005 resuscylacji krqzeniowo-odclechouJej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005 r.

Specjalistyczne zabiegi resuscy/acyjne, podn;:cznik do kursu "Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne u osÓbdoroslych", Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2006 r.

Elzbieta Byrska-Maciejasz

Rozdzial 14

Podstawowe zabiegi resuscytacyjneu dzieci

Pacjent pediatrycznyNoworodek: od urodzenia do 1 miesiaca zycia

Niemowle;: od .\ miesiaca zycia do 1 roku zycia

Dziecko: od 1 roku zycia do okresu pokwitania

N ie jest wazne scisk okrcslenie wieku dziecka; jesli ratownik uwaza, ze poszkodowany

jest dzieckiem, nalezy uzyc algorytmów dla pacjentów pediatrycznych.

Kolejnosc postepowania• DpewnU sie;, ze jest bezpiecznie zarówno dla ciebie, jak i dla dziecka.

Sprawdz reakcje; dziecka - delikatnie je potrzasnij izapytaj glosno: "Jak sie czujesz?", nit

potrzasaj niemowle;ciem i dzieckiem, jesli podejrzewasz u niego uraz szyjnego odcink.1

rdzenia kregowego.• Jesli dziecko odpowiada slowami lub poruszeniem sie:

_ pozostaw dziecko w pozycji, w jakiej je zastales (pod warunkiem, ze jest ona dlniego bezpieczna)

- ocen jego stan i udziel pomocy w razie potrzeby- powtarzaj regularnie ocene stanu ogólnego dziecka.

• Jesli dziecko nie reaguje:

- glosno wolaj o pomocudroznU drogi oddechowe dziecka poprzez odgiecie glowy i uniesienie zuchwy

w nastepujacy sposób:_ poczatkowo pozostaw dziecko w pozycji zastanej, umicsc n;k<;na czole dzi0(~.1

i delikatnie odegnij jego glowe ku tylowi

_ w tym samym czasie umiesc koniuszek p:lIc:1 (lilII I'.IIIIIW) Illit! hl'()dka dzj('( ~,l

i unies ja; nie naciskaj na tkanki tlli~'kki(' pllt! 11111111 , 1111 IIIlI Itl\' '1,:lhlokow.u

lrogi oddvrll()wc.

I I f.t

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci

Jesli wciaz masz trudnosci z udroznieniem dróg oddechowych, spróbuj metody wysu

niecia zuchwy. Polóz palce wskazujace obydwu rak za zuchwa dziecka i popchnij ja doprzodu. Obie metody moga byc latwiejsze do wykonania, jesli dziecko zostanie delikatnieIlbrócone na plecy.

Jezeli podejrzewasz istnienie urazu okolicy szyi, staraj sie udroznic drogi oddechowe

lIi~ywajacjedynie metody wysuniecia zuchwy. Jesli nadal jest to nieskuteczne, dodaj,liewielkie odchylenie glowy do tylu, do momentu az drogi oddechowe zostana udroz,liane.

Utrzymujac droznosc dróg oddechowych, wzrokiem, sluchem i dotykiem ocen, czy

wystepuja prawidlowe oddechy - poprzez przysuniecie swojej twarzy blisko twarzydziecka i obserwowanie jego klatki piersiowej:- obserwuj ruchy klatki piersiowej

- sluchaj nad nosem i ustami dziecka szmerów oddechowych- poczuj ruch powietrza na swoim policzku.

Patrz, sluchaj i czuj nie dluzej niz 10 sekund, zanim podejmiesz decyzje.

Jesli dziecko oddycha prawidlowo:

- ulóz dziecko w pozycji bocznej ustalonej (patrz ponizej)- sprawdzaj, czy oddech nadal wystepuje.

sli dziecko nie oddycha lub ma oddechy agonalne (nieregularne, rzadkie oddechy):

delikatnie usun widoczne ciala obce mogace powodowac niedroznosc dróg oddechowych

wykonaj 5 pierwszych oddechów ratowniczych; podczas wykonywania oddechów

ratowniczych zwróc uwage na pojawienie sie kaszlu lub odruchów z tylnej scianygardla w odpowiedzi na twoje dzialania. Obecnosc lub brak tego typu reakcji stanowiczesc oceny obecnosci oznak krazenia.

'Il'chnika wykonania oddechów ratowniczych u dziecka powyzej 1 roku:I.:apewnij odgiecie glowy i uniesienie zuchwy

kciukiem i palcem wskazujacym reki lezacej na czole zacisnij miekkie czesci III 1/1,1

rozchyl nieco usta dziecka, ale utrzymuj uniesienie bródki

n;\bierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi wargami usta dziecka i up ew II l! tlh,1

nie ma przecieku powietrza

wykonaj powolny wydech do ust poszkodowanego trwajacy ok. 1-1,5 srkllllt!y III.,vrwujac równoczesnie unoszenie sie klatki piersiowej

iIIry.yrnujac odgie;cie glowy i uniesienie zuchwy, odsun swoje usta od ust posy,k,)lI,)W:lIll'gOi obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa

11:1


ponownie nabierz powietrza i powt6r~ opi~.\'1.1:ll'kW('IHII:~ I·;I~Y·Ocenjakosc oddechuobserwujac klatke piersiowa dziecka: pOWiliiI.I~I,'1I11l1~1('i op;iclacjak przy normalnymoddechu.

• Technika wykonania oddechów ratownicz.yc!' II Ilil'llIowl:\t:

_ umicsc glowe w pozycji neutralnej i unies brÓdk,'_ nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi wnrg:lllli lista i nos dziecka i upewnij sie,

ze nie ma przecieku powietrza. Jesli - u stars~eg() Iliel1lowlQcia - nie mozna objac usti nosa, ratownik moze próbowac objac swoimi ustami albo tylko usta, albo nos niemow

IQcia Uesli nos, nalezy zacisnac usta, aby powietrze nie wydostawalo sie na zewnatrz)

_ powoli wdmuchuj powietrze do ust i nosa niemowlQcia przez 1-1,5 s, w ilosci wystar-

czajacej do widocznego uniesienia sie klatki piersiowej_ utrzymujac oclgiQcie glowy i uniesienie zuchwy, OdSU(lswoje usta od ust poszkodowa-

nego i obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa_ ponownie nabierz powietrza i powtórz opisana sekwencje 5 razy.

• Jesli wykonanie skutecznego oddechu natrafia na trudnosci, drogi oddechowe moga bytniedrozne.

otwór~ lista dziecka i USUI1z nich wszelkie widoczne przeszkody. Nigdy nie staraj si~'

uSllnac Ci:lb obcego Ila slepo

_ upewlIU siQ,ze glowa jest prawidIowo odgiQta, bródka uniesiona, ale takze, ze szyja nil'

jest lIadl\liernie wygiQta_ jesli odgiQcie glowy i uniesienie brody nie powoduje udroznienia dróg oddechowych,

spróbuj metody wysuniQcia zuchwy

_ podejmij do 5 prób w celu uzyskania efektywnych oddechów; jesli nadal jest to nieskllteczne, rozpocznij uciskanie klatki piersiowej.

• Ocel1 uktad krazenia dziecka. Masz nie wiecej niz 10 sekund na:

_ poszukiwanie oznak krazenia. Zalicza siQdo tego ruch, kaszel lub prawidlowy oddc( h

(nie oddechy agonalne, które sa rzadkie i niereguJarne)

_ sprawdzenie tQtna Uesli jestes przeszkolony), ale upewnij sie, ze nie zajmie ci to wi,·( ('I

niz 10 s.

U dziecka powyzej 1 roku zycia badaj tetno na tetnicy szyjnej. Jesli jest to niemowl~'

badaj tQtno na tetnicy ramiennej na wewnetrznej stronie ramienia.

• Jezeli jestes pewny, ze w ciagu 10 s stwierdziles obecnosc oznak krazenia:

_ jesli to konieczne, kontynuuj oddechy ratownicze az do powrotu spontanicznego ~I.jze ma

jesli dziecko nada l jest nieprzytomne, ulóz je w pozycj i boc~l1cj Ilst:llolll:ipowtlr1;\i rl'l',lil:\I11il'()('('II~' st:ln\l op;61i1l'godzil·('k:t.

i LJ


• Jesli brak oznak krazenia, tetna, tetno jest wolne (ponizej 60/min z objawami zlej erfu-

zji) lub nie masz pewnosci, czy jest obecne:

- rozpocznij uciskanie klatki piersiowej

- polacz oddechy ratownicze z uciskaniem klatki piersiowej .

Technika uciskania klatki piersiowejU dzieci nalezy uciskac w jednej trzeciej dolnej mostka. Ucisniecia powinny byc wystar

czajace, aby obnizyc mostek do okolo jednej trzeciej glebokosci klatki piersiowej. Nalezyzwolnic ucisk i powtarzac te czynnosc z czestoscia okolo 100/min. Po 15 ucisnieciach

nalezy odgiac glowe, uniesc zuchwe i wykonac dwa efektywne oddechy. Uciskanie klatki

piersiowej i oddechy ratownicze powinno sie kontynuowac w stosunku 15:2. Jesli ratownik

jest sam, moze uzyc stosunku 30:2, zwlaszcza jesli ma trudnosc w zmienianiu pozycjipomiedzy uciskaniem a wentylacja.

W przypadku wykonywania ucisniec klatki piersiowej u niemowlat przez jednego ralownika zalecany jest masaz opuszkami dwóch palców, natomiast gdy jest dwóch lub wiecej

I:ttowników, nalezy uzyc techniki dwóch kciuków i dloni obejmujacych klatke piersiowaniemowlecia. Nalezy umiescic kciuki równolegle w jednej trzeciej dolnej mostka, skiero

W311ew kierunku glowy niemowlecia. Pozostale palce obu dloni obejmuja klatke piersiowa,

I czubki palców podtrzymuja plecy niemowlecia. Nalezy uciskac dwoma kciukami w dollIl'jczesci mostka, aby obnizyc mostek do okolo jednej trzeciej glebokosci klatki piersiowej.

.Aby wykonac uciskanie klatki piersiowej u dziecka powyzej pierwszego roku zycia,

II.llezy umiescic nadgarstek jednej reki w jednej trzeciej dolnej mostka. Konieczne jest

liniesienie palców, aby upewnic sie, ze zebra nie sa uciskane. Nalezy ustawic sie pionowoIhldklatka piersiowa ratowanego, wyprostowac ramiona i uciskac tak, aby obnizyc mostek

dii okolo jednej trzeciej glebokosci klatki piersiowej. W przypadku wiekszych dzieci IlIb

Iillliejszych ratowników latwiej to bedzie osiagnac przy uzyciu dwóch rak ze spleciollYllliII licami .

Kontynuuj resuscytacje do czasu:

powrotu oznak zycia u dziecka (spontaniczny oddech, tetno, ruch)pr~ybycia wykwalifikowanej pomocy

wyczerpania wlasnych sil.

mly wzywac pomocI )1:1 ratowników wazne jest, aby wezwac pomoc jak najszybciej, kiedy tylko dziecko

II II I przytomnosc. Gdy jest wiecej niz jeden ratownik, jeden z nich rozpoczyna resuscy

I II II, I podczas gdy drugi idzie po pomoc. Gdy jest tylko jeden ratownik, prowadzi on

I· lllNI yl:lcjQprzez okolo jedna minute, zanim pójdzie po pomoc. Aby zminimalizowac czasil o. 1111;1przerwy w BLS, mozliwe jest przeniesienie niemowlecia lub malego dziecka do

11111 l/H .1 wzywani:, pomocy.

r.


Jedynym wyjatkiem, kiedy nie nalezy prowadzic BLS przez 1 min, zanim uda sie po

pomoc,jest przypadek, kiedy dziecko nagle straci przytomnosc w obecnosci jednego ratownika. W tej sytuacji najbardziej prawdopodobna przyczyna zatrzymania krazenia sa zaburze

nia rytmu serca i dziecko wymaga defibrylacji. Nalezy natychmiast szukac pomocy, jeslinikt inny nie moze tego zrobic.

Pozycja bezpiecznaNieprzytomne dziecko z droznymi drogami oddechowymi i ze spontanicznym odde

chem powinno byc ulozone w pozycji bezpiecznej. Jest kilka wariantów tej pozycji i kazdynich ma swoich zwolenników, ale istotne sa reguly, które powinny byc spelnione.

Jesli jest to mozliwe, polóz dziecko w pozycji najbardziej zblizonej do bocznej, z otwar

tym ustami umozliwiajacymi ewakuacje plynnej tresci.Pozycja powinna byc stabilna. Niemowleta moga potrzebowac podparcia za pomoca

malej poduszki lub zrolowanego koca polozonego za plecami dziecka do utrzymania ichw takiej pozycji. Unikaj wywierania ucisku na klatke piersiowa, bo moze to ograniczyc

oddychanie. Powinno byc mozliwe latwe i bezpieczne przewrócenie dziecka na bok zjed

nej strony na druga, biorac pod rozwag<;;mozliwosc uszkodzenia rdzenia kregowego w odcinku szyjnym. Zapewnij mozliwosc obseJwacji i latwego dostepu do dróg oddechowych,

Pozycja bezpieczna stosowana u doroslych jest równiez odpowiednia dla dzieci.

PAMIETAJ!

BLS wykonywany przez ratowników przedmedycznych

Po stwierdzeniu zatrzymania krazenia nalezy wykonac 5 oddechów ratowniczych,

a nast<;;pnierozpoczac resuscytacj<;;w stosunku 30 ucisniec klatki piersiowej do 2 oddechów ratowniczych

BLS wykonywany przez personel medyczny

W przypadku stwierdzenia NZK stosunek ucisniec do wentylacji wynosi 15:2.Samotny ratownik moze prowadzic resuscytacje uzywajac stosunku 30:2.

POSTEPOWANIE W ZADLAWIENIUU niemowlatJezeli niemowle jest przytomne i sie krztusi, nalezy wykolla(- pi~'(- lldcrzen mic;dyy

lopatkami, trzymajac je brzuchem do dolu i z glowil pOIl i~1I 11.1111 pll'l NilIWl:i· Gdy blll~efektu, wykonac pi<;;cucisni9c mostka odwr:ICi\j:1l' 1I1l'11I11WII, III Idll Y MIII'H t' wykon:lllhl

tyell IlciSlli\'(jt'stt:\kic S:llll(l,j:d, pi'1',y Il\'i:i1,,1! III I 11111111111 III" II

, ,


Po pieciu uderzeniach w plecy i klatke piersiowa skontrolowac jame ustna, usunac ciala

obce. Jezeli niemowle nie oddycha, podjac próbe maksymalnie 5 oddechów ratowniczych,

az do uzyskania oddechów skutecznych. Jesli drogi oddechowe sa nadal niedrozne, powtarzamy cala sekwencje dzialan, czekajac na pomoc fachowa.

U dzieci

Gdy dziecko jest przytomne, wykonujemy piec uderzen miedzy lopatkami naprzem icn

nie z piecioma ucisnieciami nadbrzusza. U dzieci mniejszych wykonujemy ucisniecia nadbrzusza na siedzaco.

Gdy dziecko jest nieprzytomne, ucisniecia nadbrzusza wykonujemy w pozycji na pll'cach. Ucisniecie jest skierowane ku górze i do tylu. Cykl dzialan powtarzamy az do oczys>Iczenia dróg oddechowych, mozliwosci skutecznego oddechu ratowniczego, podjecia pr~t'~

dziecko samoistnego oddychania lub nadejscia pomocy fachowej (dzialania przyrzadowe),


Udroznij drogi oddechowe

NIE ODDYCHA PRAWIDLOWO

t5 oddechów ratowniczych


2 oddechy ratownicze30 ucisniec klatki piersiowej

Po 1 minucie RKO zadzwon pod 112 lub 999

11'/


I

Glówne objawy obecnosci ciala obcego w drogach oddechowych: -zdarzenie w obecnosci swiadków

-kaszel/dlawienie I

nagly poczatek

I

- -niedawny posilek lub zabawa malymi przedmiotami

-

kaszel nieefektywny -kaszel efektywny

-niemoznosc mówienia -placz lub slowna odpowiedz na pytania

-cisza lub bezglosny kaszel -glosny kaszel

-niemoznosc oddychania -moze nabrac powietrza przed kaszlem

-

S1J11Ca - w pelni reagujacy

-postepujaca utrata przytomnosci Elzbieta Byrska-Maciejasz

Rozdzial 15

Zaawansowane zabiegiresuscytacyjne u dzieci

Algorytm postepowania w zadlawieniu

Ilihliop;l'afia:Wyl),r."W' 2005 r("'I/I'ryll/qi krI/ZIII·,.ioUlo-oddechoUlej, Polsb lladll HI'~II~Iyl H,II' II II"

PAMIETAJ!

Niewydolnosc oddechowa - stan niewystarczajacej eliminacji CO 2 i (lub) niewystarczajacegoIll'Icnowania krwi

Wstrzas - stan charakteryzujacy sie niedostatecznym dowozem Oz i substratów metabolin~Jlych do tkanek

il/i'ldem. niewydolnosci oddechowej iwstrzqsu jest niedotlenienie tkanek i nagromadzenie

i'IIHltikc6w pr%:cl11ianymaterii - kwasica oddechowa i metaboliczna.

I. WstepU dzieci zatrzymanie krazenia jako wtórne do niewydolnosci krazenia lub oddychania

jest znacznie czestsze niz pierwotne zatrzymanie krazenia spowodowane zaburzeniami

'ytmu. Tak zwane "uduszenie" lub zatrzymanie oddechu jest równiez znacznie czestszeLI mlodych doroslych (np.: uraz, utoniecie, zatrucie). Przezywalnosc po zatrzymaniu kra

zenia i oddychania u dzieci jest niska, sprawa nadrzednajest identyfikacja objawów zapowiadajacych rozwój niewydolnosci krazenia lub oddychania, gdyz wczesna i skuteczna

interwencja moze ratowac zycie.

Kolejnosc oceny i wykonywanych interwencji u kazdego powaznie chorego lub rannego

dziecka powinna przebiegac zgodnie z zasada ABC.!\. oznacza drogi oddechowe (ang. Ailway), Ac - drogi oddechowe z równoczesna stabi

lizacja szyjnego odcinka kregoslupa u dziecka urazowego (ang. cervical spine)H oznacza oddychanie (ang. Breathing)

C oznacza krazenie (ang. Circulation)

Interwencje sa podejmowane na kazdym etapie oceny, jesli tylko stwierdzi sie odchy 1c

Ili:.t od normy. Nie mozna przejsc do nastepnego etapu, jesli poprzednie zaburzcnie IIi"

\"Ilstanie w miare mozliwosci wyrównane i skorygowane.

'lIlI'l

Kontynuuj ocene domomentu pogorszeniasie stanu poszkodowanego

i wystapienia nieefektywneg()kaszlu lub usuniecia ciala

obcego

Zachecaj do kaszluPrzytomny

- 5 uderzen w okolice

miedzylopatkowa- 5 ucisniec

(kI piersiowej u niemowlat)(nadbrzusza u dzieci> 1 roku zycia)

Leczenie zadlawienia u dzieci

Nieprzytomny

- Udroznij dr. oddechowe- 5 oddechów ratowniczych

- Rozpocznij RKO

I 1<)

Elzbieta Byrska-Maciejasz-------

2. Objawy niewydolnosci krazeniowo-oddechowej:zaburzenia swiadomosci

hipotoniatachykardiaslabo wyczuwalne tetno na tetnicy szyjnej, niewyczuwalne na obwodzie

bradykardia i nieregularne oddechy (pózny, zle rokujacy objaw).

3. Ocena wydolnosci oddychania- osluchiwanie

- ogladanie- ocena efektywnosci ruchów klatki piersiowej

- jakosc wentylacji.Objetosc oddechowa - wynosi 5-7 mI/kg mc.

a) ltodz,~e zaburzen oddychania:tachypnoe - moze byc pierwszym objawem zaburzen oddechowych, moze byc

wynikiem chorób poza plucnych przebiegajacych z kwasica metaboliczna, inne przy

czyny to: goraczka, placz, niepokójbr:ldypnoe - u ciezko chorego dziecka jest objawem zle rokujacym, przyczyny:

hipoterJlIia, wyczerpanie, depresja ODNapnoc - bezdechwzmozony wysilck oddechowy - gra skrzydelek nosa, zaciaganie przestrzeni miedzy

zebrowych, podzebrowych, wciecia szyjnego mostka, narastanie niedotlenieniai kW:1Sicyoddechowej, krótkie nagle ruchy glowy, stridor, oddech paradoksalny

sinica - objaw niestaly, czesto obwodowa - objaw niewydolnosci krazenia.

4. Ocena wydolnosci ukladu I<razeniaa) Czestotliwosc rytmu serca:

tachykardia - dzieci moga zwiekszac wyrównawczo glównie czestotliwosc rytmIlserca, kurczliwosc i opór obwodowy zmieniaja sie znacznie

bradykardia - zly prognostycznie objaw.b) Cisnienie tetnicze - zalezy od rzutu serca i oporu obwodowego

c) Krazenie obwodowe:obecnosc tetna na obwodzie, wypelnienie

perfuzja tkanek obwodowych:skóra - wypelnianie sie lozyska wlosniczkowego «2 s)

mózg - dziecko przytomne, reagujace na glos, reaglljqc\' 11.111111,1111' II ,11',ld,II'I' Ila body,(I

nerki - ocena diurezy, która jest wprost pmpOI('joll,dlll dll III i111~II \II I'Y tl\'l'ki i dl I

wsPÓIcZY"llib fillr:H;ji kl~'hk()w('j (11111111,\/ '111/ /'1'".I 'I)

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

5. Sposoby wentylacji przyrzadowej:- wentylacja przez maske twarzowa

- wentylacja workiem AMBU lub ukladem anestezjologicznym 100% O2

rurka ustno-gardlowa lub nosowo-gardlowa

- wentylacja przez rurke intubacyjna- wentylacja przez maske krtaniowa.

6. Dostep dozylnyDostep dozylny jest niezbedny do podawania leków i plynów oraz w celu uzyskalli.I

próbek krwi. Dostep taki moze byc trudny do uzyskania podczas resuscytacji niemowl~'('i:1lub dziecka. Maksymalna liczba prób uzyskania dostepu donaczyniowegowynosi trzy, potl'lllnalezy zalozyc dostep do jamy szpikowej (parz rozdzial 13).

7. Dostep dotchawiczy:Leki rozpuszczalne w tluszczach takie jak: lidokaina, atropina, adrenalina i naloksoll S:I

absorbowane na poziomie dolnych dróg oddechowych. Nieznane sa optymalne c1:lw~ileków podawane droga dotchawicza z powodu znacznej zmiennosci ich absorpcj i w p~'c11l'

rzykach plucnych, ale ponizsze dawki sa rekomendowane jako wytyczne:- adrenalina 100,ug/kg- lidokaina 2-3 mg/kg

- atropina 30 ,ug/kg.

Algorytm postepowania w zaawansowanych zabiegachresuscytacyjnych u dzieciI. Rozpoznawanie zatrzymania krazenia

Objawy zatrzymania krazenia sa nastepujace:brak reakcji na bodzce

brak oddechu lub oddechy agonalnebrak krazenia

bladosc lub gleboka sinica.

W przypadku braku obecnosci "oznak zycia" nalezy poszukiwac tetll:111.1iIIlV'\'llitliiiII ,Ich lub tonów serca (poprzez osluchiwanie klatki piersiowej) nie dhl~lllIii III,llIim rozpocznie sie RKO. Jezeli istniejajakiekolwiek watpliwosci, lI:dl'YYIIl'llliil

( I i'S I1scytacje krazeniowo-oddechowa).'. Ocen rytm

'~astosuj monitor lub defibrylator

IIIn iesclyzki na scianie klatki piersiowej pacjenta -jedna ponizej prawego olx~jcy,yk:,.dl"lIg:1 w Icw~j linii pachowej przedniej

l:.! I

Elzbieta Byrska-MaciejaszZaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzl

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci u niemowlat mozna umiescic jedna lyzke z przodu, druga z tylu klatki piersiowej(lyzki samoprzylepne)

tradycyjne elektrody EKG rozmiesc zgodnie z zasadami.Rozmiar elektrod samoprzylepnych i lyzek defibrylatora:

4,5 cm srednicy dla niemowlat i dzieci o wadze < 10 kg

8-12 cm srednicy dla dzieci o wadze powyzej 10 kg (powyzej 1 roku zycia).Jesli lyzki sa za duze i istnieje niebezpieczenstwo powstania luku elektrycznego pomie

dzy lyzkami, jedna nalezy umiescic u góry pleców ponizej lewej lopatki, a druga z przodu

na lewo od mostka. Okresla sie to jako pozycje przednio-tylna.Aby zmniejszyc impedancje klatki piersiowej podczas defibrylacji, nalezy naciskac na

lyzki z sila:

3 kg dla dzieci ponizej 10 kg

5 kg dla wiekszych dzieci.3. Rytmy niedefibrylacyjne: asystolia, aktywnosc elektryczna bez tetna (PEA)

Natychmiast rozpocznij RKO.Podawaj adrenaline w dawce 10 ,uglkg dozylnie lub doszpikowo co 3-5 min.

- Jesli pacjent nie ma dostepu donaczyniowego, ale jest zaintubowany, podawaj adre

naline dotchawiczo w dawce 100 ,uglkg do momentu uzyskania dostepu dozylnego

lub doszpikowego.Rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny zatrzymania krazenia (4H i 4T).

4. Rytmy defibrylacyjne: VFNTWykonaj natychmiastowa defibrylacje.Wartosci energii:- Jesli uzywa sie defibrylatorów manualnych Uedno-lub dwufazowych), nalezy uzyc

energii 4 JIkg dla pierwszego i kolejnych wyladowan.- Jesli nie jest dostepny defibrylator manualny, nalezy uzyc AED, które rozpoznaje

pediatryczne rytmy defibrylacyjne.

- Jesli takie AED jest niedostepne, w sytuacji zagrozenia zycia nalezy uzyc standarto

wego AED zaprogramowanego na dostarczanie energii uzywanych w przypadkudoroslych.

Jak najszybciej rozpocznij RKO. Po 2 min sprawdz zapis rytmu na monitorze. Jesli nadal

wystepuje VFNT, wykonaj nastepne wyladowanie. Natychmiast rozpocznij RKO, prowadz

ja przez 2 min, a nastepnie ponownie ocen rytm. Jesli nic sie nie zmienilo, podaj adrenaline,II nastepnie wykonaj trzecie wyladowanie. Prowadz RKO przez 2 min.

Jesli nadal wystepuje VFNT, podaj amiodaron, a nastepnie szybko wykonaj 4. wyladowIllJie. Podawaj adrenaline co 3-5 min podczas RKO. Jesli u dziecka nadal wystepuje VF/

V' I~ kontynuuj wykonywanie wyladowan na zmiane z 2 minutami RKO. Jesli widoczne saIwalilki zycia, ocen rytm na monitorze w celu poszukiwania zorganizowanej aktywnosci

l'I('k! Iy{"1.n~j scrc~; jcsl ijest obecna, sprawdz tetno.

Wezwijzespól

resuscytacyjny

Natychmiast podejmij:RKO 15: 2przez 2 min

Defibrylacjanie zalecana

(PEA/asystolia)

W trakcie RKO• lecz odwracalne przyczyny NZK*

• sprawdz polozenie i przyleganieelektrod

• wykonaj/sprawdz:dostep i.v. droznosc drógoddechowych i t1enoterapia

• nie przerywaj ucisniec klatkipiersiowej po zabezpieczeniudróg oddechowych

• podawaj adrenaline co 3-5 min• rozwaz amiodaron, atropine,

magnez

1 Defibrylacja4 J/kg lub AED

przystosowanedla dzieci

~

* Odwracalne przyczyny NZK

Hipoksja Odma prezna (Tenslonpnoumoll'lomx)Hlpowolemia TamponadasarenHlpo/Hlporkallwmla, zab. Mataboliczne Toksyny (ToxlooVHiilll~1I1IIIpot0111110 Trombomlx)lIil (lllllllllllllllllllllllh 1I11~1I111,111I111

RKO 15: 2

do momentu podlaczenia defibrylatora/monitora

Defibrylacja

zalecana I~(VF/VT bez tetna)

Natychmiastpodejmij: RKO 15 : 2

przez 2 min

Udroznij drogi oddechoweWzrokiem, sluchem i dotykiem ocen oddychanie

Al.~OI·vjlll ALS I••bd.11'1

I"n


Poszukuj i lecz odwracalne przyczyny zatrzymania krazenia (4H i 4T). Jesli defiblylacja

byla skuteczna, ale VFNT pojawilo sie ponownie, rozpocznij RKO, podaj amiodaron

i defibryluj ostatnia skutcczna dawka energii. Rozpocznij ciagly wlewamiodaronu.

5, Odwracalne przyczyny zatrzymania krazenia (4H i 4T)hipoksjahipowolemia

hipcr/hipokalicmia (zaburzcnia elektrolitowe)hipotcrmia

odma prezna (tcnsion pncumothorax)

tamponada osicrdzia

toksykologiatrombembolia (wicllcow3 lub plucna).

Zaburzenia rytmu serca u dzieciBradykardia

Przyczyny: nicdotlcnicnie, kwasica, ciQzka hipotcnsja. Nalezy podac 100% 02' wentylow:lc. Jczeli tQtno < 60/min i nie przyspicsza pomimo wcntylacji itIcnoterapii: RKO +

adrenalina. Jezeli bradykardia wynika zc stymulacji n. blQdncgo, nalezy podac atropineprzed adrenalina.

Stymulacja tylko w bloku AV opornym na LlKO i leki, nicskuteczna w asystolii oraz

zaburzeniach zwiazanych z niedokrwienicm i nicdotlenicniem.

Czestoskurcz z waskimi zespolami QRS

SVT u hemodynamicznic wydolnych - stymulacja nerwu blQdnego. Uniestabilnych

pacjentów - tylko jezeli nie opózniaja innych dzialal1: adcnozyna w szybkim wstrzyknieciu.Ciezka niestabilnosc - kardiowersja I dawka 0,5-1 Jlkg, II dawka 2 Jlkg Uezeli brak

dostepu donaczyniowego lub pierwsza dawka adenozyny nieskuteczna).

Jezeli kardiowersja nieskuteczna, przed III próba nalezy podac amiodaronlub prokaina

mid - wg zalecen kardiologa dzieciecego; amiodaron wg zalecell specjalisty.

Czestoskurcz z szerokimi zespolami QRS

U dzieci - bardziej prawdopodobny nadkomorowy. VT najczesciej wystepuje u dzieci

z chorobami serca (np. po zabiegach kardiochirurgicznych, kardiomiopatie, zapalenia mic;snia scrcowego, zaburzenia równowagi wodno-elektrol itowc:.j, zcspól wydll'~onego odstc;

pll QT, po zalozcniu cewnika do jam serca). Kardiow('rsj:1 il'HI II'C'''I'IIII'III ", wyboru pacjclI

(ów z z:lchow:lIIym tl;tne!11.


Wybrane leki w resuscytacji pediatrycznejADRENALINA

amp. 1 mgw 1 m]Dawkowanie:

0,01 mglkg = 10 lig/kg = (0,1 ml!kg roztworu 1:10000)

0,1 mg/kg dotchawiczo (noworodki - obecnie niezalecana)wlew ciagly 0,1-1,5 lig/kg/min

0,1-0,3 lig - dzialanie inotropowe

> 0,3 lig dzialanie inotropowe i wazokonstrykcyjne

ADENOZYNA

amp. 6 mgw 2 m]Dawko'Ulanie:

O, l mg/kg - szybkie wstrzykniecie

druga dawka - 0,2 mg/kg

maksymalnie 6 mg w pierwszej i 12 mg w drugiej dawceCzestoskurcz nadkomorowy re-entry

AMIODARON

amp. 150 mg w 3 miDawkowanie:

5 mg/kg w szybkim wstrzyknieciu

mozna powtórzyc do dawki 15 mg/kg

Migotanie komór odporne na defiblylacje

ATROPINA

amp. 0,5 mg w 1 miamp. 1,0 mg w 1 m]Dawkowanie:

0,02 mglkg (a]e dawka minimalna 0,1 mg)

mniejsze dawki moga powodowac efekt paradoksalny3-krotna dawka dotchawiczo

DWUWEGLAN SODUNatrium bicarbonicum 8,4%

1 mI = 1 mEq NaHC03Dawkowanie:

1 mEqlkg w pierwszym podaniu

0,5 mEq/kg w nastepnych (co 10 min)

4,2% roztw6r n noworodków (mieszanina 1:1 z Aqua pro Injectione)

1:,'\


LIDOKAINA

Lignocainum hydrochloricum 1%

amp. 20 mgw 2 miLignocainum hydrochloricum 2%amp. 40 mg w 2 miDawkowanie:

1 mg/kg szybkie wstrzykniecie (dotchawiczo - 3 mglkg)

SIARCZAN MAGNEZU

Magnesium sulfuricum 20%fiolka 2,0 g w 10 miDal/Jkowanie:

25-50 mg/kg

maksymalnie 2,0 g w ciagu 10-20 min. iv"Torsades de pointes" (czQstoskurcz komorowy wielopostaciowy)

Hypomagnezemia

Najezestsze stany zagrozenia zycia tl dzieci wg B.Y Aoki i K. Me Closkey

UKLAD ODDECI JOWYO.U.N.

Cialo obce

Zapalenie opon mózgowych

Ostry obrzc,;knaglosni

Drgawki

Zapalenie pluc

Zespól naglego zgonu niemowlecia (SIDS

Zapalenie oskrzelików

_ Sudden infant death syndrome)I

Astma KrupKrztusiecURAZY (wypadki)

UKLAD KRAZENIA

Utoniecie

Wstrzas hipowolemiczny

Zatrucie

(odwodnienie, krwotok, oparzenie)

Wypadki lokomocyjne

Wstrzas anafilaktyczny

Wstrzas septycznyWrodzone wady serca

l

SCHORZENIA CHIRURGICZNE"ostry brzuch"

Ilihliognfia:W)/Iycz/'/t' 2005 resuscytacji krazeniowo-oddech.owej, Polsb 1(1111:11(1'I.tlrll yl.lI il, 1(, ilLnw .~()().

lIyn1l1 y, !\oki, 1<111i1lMe Closhy, Dziecko Ul sllll'/,je zflam;' 1'liliI ")'''iI, wyd lilii III,1~11i MI dYl y'w Pr:lktycl.J1:1,1<:.:k(IW 11)1)1)

1111111111 I.. IIllyil I, W,liii', M II" 1"'/i1II\alll, wydllJlIi 1111111111 \\~'lii I,w lli"


Rozdzial 16

Specjalistyczne zabiegiwykonywane u dzieci

Intubacja dotchawicza

1. Róznice w budowie dróg oddechowych dziecka- krtan u malych dzieci polozona jest bardziej doglowowo i ku przodowi

do 8. roku zycia najwezsze miejsce na poziomie chrzastki pierscieniowatej, dlatego niepoziom strun glosowych, lecz rozmiar przestrzeni podglosniowej jest odnosnikiemprzy wyborze rurki dotchawiczej

wzglednie duzy jezyk

naglosnia w ksztalcie "U" lub ,;.1" i wystajaca do gardlastruny glosowe krótkie i wklesletchawica waska i krótka

nadmierne odgiecie szyi moze spowodowac zamkniecie dróg oddechowych, a nie latwiejsze uwidocznienie glosni.

2. Sprzet

- worek oddechowy z maska podlaczony do zródla tlenu- laryngoskop z dodatkowa bateria i zarówka

- noworodki i niemowleta: lopatka laryngoskopu prosta np.: Miller 00-0-1- dzieci starsze (powyzej 6. miesiaca zycia): lopatka laryngoskopu krzywa np. Mclntosh

1-4

- rurki dotchawicze: rozmiar odpowiedni do wieku oraz pól rozmiaru wieksza i mniejszawczesniak ID. 2,0-2,5 mm

noworodek o czasie I.D. 3,0-3,5 mm

dziecko do 12. miesiaca zycia I.D. 3,5-4,0 mm

dziecko powyzej 1. roku zycia ID. = 16 + wiek (w latach)/4

w wyjatkowych sytuacjach - V palec dloni pacjentaI)() K. I".z. IlzYW:lmy rurki bez mankietu uszczelniajacego.

_ zródlo prózni, dren i ssakcewnik do odsysania z rurki dotchawiczej

strzykawka do napelniania mankietu rurki dotchawiczcJ_ tasiemka, plaster lub szew do umocowania rurki

- stetoskop_ sonda nosowo-zoladkowa

_ rekawiczki gumowe sterylne

- prowadnica- zellignokainowy_ kleszczyki Magilla- kardiomonitor

- pu \soksymetr.

3. Wykonanie zabiegu_ sprawdzic sprzet

_ podlaczyc kardiomonitor i pulsoksymetr

jesli wystepuje odruch wymiotny, opróznic zoladek za pomoca sondy.

4. Przygotowanie do intubacji dotchawiczejpacjent ulozony w pozycji neutralnej lub z lekko przygieta glowa (snif6ng)odklejenie jezyka od podniebienia

_ odessanie jamy ustnej

wstepne natlenienie pacjenta 1OO%-t1enem za pomoca worka samorozprezalnego z maslqtwarzowa

wykonanie zabiegu Sel1icka w celu zapobiegania aspiracji i uwidocznienia szpary glosniintubacja noworodka i niemowlecia z wybraniem naglosni (do 6. m.z.)

_ uzycie prowadnicy.

5. Postepowanie po intubacji dotchawiczej_ natychmiastowe podjecie wentylacji_ ocena symetrii ruchów oddechowych klatki piersiowej_ osluchiwanie klatki piersiowej

_ obserwacja nadbrzusza_ ocena stanu ogólnego pacjenta

umocowanie rurki intubacyjnej (oklejenie, obszycie)

_ zabezpieczenie rurki przed zagryzieniemintubacja dorazna zawsze przez usta usta

_ intubacja w celu transportu lub IT przez nos.

Specjalistyczne zabiegi wykonywane u dzieci

6. Powiklania intubacji dotchawiczej- intubacja do przelyku

intubacja do prawego oskrzela glównegoprzebicie dna jamy ustnej

uszkodzenie zawiazków zebowych lub zebów

skaleczenie lub przebicie tchawicy

skaleczenie jamy nosowo-gardlowejintubacja podsluzówkowa.

II Konikotomia

Konikotomia operacyjna jest trudna i niebezpieczna do wykonania u malych dzieci

i powinna byc wykonywana, jesli jest bezwzglednie konieczna. Konikotomia iglowa (KI)jest zabiegiem ratujacym zycie, gdy nie mozna wentylowac pacjenta za pomoca worka

i maski lub wykonac intubacji dotchawiczej (np. w przypadku ciala obcego lub zapalenia

naglosni). KI daje czas konieczny do przygotowania pacjenta do zabiegu tracheostomii.

1. Sprzet- rekawiczki

- igla 14 G (lub 16 G) z zalozonym na nia cewnikiem (naczyniowym).- strzykawka 10 mI dolaczona do cewnika

- zródlo tlenu z przewodem

aparat do wentylacji typu jet Uesli jest dostepny).lacznik rurki dotchawiczej 3,0.

. Wykonanie

Umyc pole operacyjne srodkiem antyseptycznym. Zlokalizowac blone pierscieniowo

1':lrczowa:niewielkie zaglebienie w linii srodkowej tuz ponizej wynioslosci chrzastki tar1'1:owejUablkaAdama). Utrzymac tchawice (robi to asystent), wkluc kaniule 14 G z dola

1'1:0nastrzykawka pod katem 45° (ku dolowi) w srodkowej czesci blony pierscieniowo-

1~lrczowej.Zaaspirowac strzykawka. Igle przesuwac ostroznie do tchawicy, aby nie n:lklw'

JI'i tylnej sciany. Zaaspirowanie powietrza do strzykawki wskazuje, ze kaniula znajdujc si~'

W tchawicy. Przesunac ostroznie cewnik ku dolowi do tchawicy i usunac igle z cewniki.eln.

P'Hllaczyc cewnik do zródla tlenu z przeplywem minimum 15 Vmin. Najlepiej podlaczyc11','lpiratortypu jet. Wentylowac pacjenta naprzemiennie, podlaczajac tlen do cewnika co

, I s lub zamykajac boczny otwór na drenie, którym doplywa tlen. Jesli nie ma innego11''i'liik::t, podlaczyc lacznik nr 3,0 rurki dotchawiczej do cewnika i wentylowac za pomoca"111 1-:1 oddechowego lub samorozprezalnego.

1'I':'.ygotoW:lC sie do chirurgicznego wykonania tracheostomii lub intubacji na sali ope

III YI"I:i, I<OIJikoto1lli;1 pozwala na utrzymanie prawidlowego utlenowania, nato mi as.t nie

I'N


daje mozliwosci prowadzenia prawidlowej wentylacji (usuwanie CO2 w czasie wydechu)i utrzymania prawidlowego pH dluzej niz 20-30 min.

III Plynoterapia i drogi podawania plynów u dzieci

Zapotrzebowanie plynowe• Zapotrzebowanie podstawowe mVgodz:

do 10 kg 4 ml!kg

10-20 kg 2 mI/kg

ponad 20 kg l mI/kg

• Zapotrzebowanie podstawowe mVdobe:do '10 kg 100 mI/kg

10-20 kg 50 mI/kg

ponad 20 kg 20 mI/kg

• Podstawowe plyny stosowane w pediatriia) 2:1 (injectio glucosi isotonica et natrii chlorati isotonica)

glukoza 33,3 gil NaCI 3,0 gil (Na+ - 51,3 m.Eq/l, CI- - 51,3 m.Eq/l)aqua pro injectione ad "!OOO m\stosuje siQ LI dzieci do lat 3

b) 1:1 (injectio glucosi 5'Yo et natrii chlorati 0,9%)_ glukoza 25,0 gil NaCI 4,5 gil (Na+ - 76,9 m.Eq/l, CI- - 76,9 m.Eq/l)

aqua pro injectione ad 1000 m\stosuje sie u dzieci starszych

• Dostep do krazenia - kolejnosc:zyly obwodowe (dloni, stopy, dól lokciowy, tez zyla szyjna zewnetrzna)zyly centralneudowa

szyjna wewnetrznapodobojczykowa

- jama szpikowa'yla pepkowa

• D()stl;P do jamy szpikowejWsk:!J::llliclll do m:yskania tej drogi donaczyniow<:i il'/II W~II'/Ii'.lldl III ~'iII,IIIi('krazeni;)

II d\'h'ck.1 i Ili('IIIO~IIOH(- lI\'.ysk:inia d()st~'pll dl)y,yllll'l\ll \\ 1" II il!'IIIl11 ,,11111" Illh !10dCY,;)H

\ 11/1111II'NIIII dl~III.·P 1'li'LIYWIIY, .d(' (:,/,I\S< )WY, liii 1111111111111 'JOl:! 11,11" III ,lIIyJ'slOl1

I 'III


u noworodków. Jame szpikowa kosci dlugich z punktu widzenia hemodynamicznego mozna

rozpatrywac jako funkcjonalnie podobna do niezapadajacych sie naczyn zylnych. Krewsplywajaca z zatok zylnych istoty gabczastej gromadzi sie w obrebie jamy szpikowej kosci,

w której tworzy centralny zbiornik krwi zylnej. Z tego zbiornika krew odplywa przez zylyprzeszywajace (towarzyszace tetnicom odzywczym) do zyl systemowych.

Wszystkie leki podawane standardowo podczas zabiegów resuscytacji krazeniowo-od

dechowej mozna bezpiecznie stosowac we wlewach do jamy szpikowej. Mozna stad równiez pobrac krew do podstawowych badan laboratoryjnych.

Postepowanie:- unieruchom dziecko

zdezynfekuj miejsce operacji srodkiem antyseptycznym

znieczul nasiekowo miejsce naklucia u przytomnego dziecka

dobierz odpowiednie miejsce naklucia: u dzieci ponizej 3 roku zycia - czesc blizsza

kosci piszczelowej, a powyzej 3 roku zycia - czesc dalsza kosci piszczelowej; w przypadkach niepowodzenia naklucia jamy szpikowej kosci piszczelowej - czesc dalsza kosciudowej lub przedni kolec talerza kosci biodrowej

wkluwaj igle szpikowa prostopadle do istoty korowej kosci lub nieco w kierunku przeciwnym, niz znajduje sie najblizsza jama stawowa

uzywaj stalej, kontrolowanej sily nacisku na igle, dzialajac w kierunku jej dlugiej osii wykonujac ruchy skretne; unikaj ruchów kolyszacych igla na bokizaaspin~ szpik kostny, aby uzyskac potwierdzenie prawidlowego polozenia kOJ1caigly lub

wstrzyknij niewielka ilosc soli fizjologicznej, a nastepnie zaaspiruj plyn przez igle; plynzaaspirowany po podaniu soli fizjologicznej powinien byc podbarwiony na rózowopodlacz zestaw do dozylnej infuzji plynów

obserwuj ewentualne wystepowanie objawówwynaczyniania sie podawanego sródszpikowo plynu i obrzeku tkanek.

Uwaga!Niedopuszczalne jest kierowanie igly w stronejamy stawowej, gdyz mozna uszkodzic chrzastke wzrostowa kosci.

Nie nalezy uzywac zbyt duzej lub gwaltownie przylozonej sily, gdyz tego typu

postepowanie latwo doprowadza do przeklucia jamy szpikowej i naklucia tylnejwarstwy korowej kosci.

Jezeli po nakluciu nie udaje sie zaaspirowac szpiku kostnego lub krwi, pomocne

moze byc podanie niewielkiej objetosci soli fizjologicznej. Uzyskanie rózowo podbarwionego plynu w wyniku reaspiracji wskazuje na prawdopodobienstwo prawi

dlowego naklucia jamy szpikowej kosci.

1:11


• Zyly centralnekaniulacja zawsze w warunkach jalowych

_ pozycja cewnika potwierdzona obrazem rtgzyly udowej NIE kaniuluje sie w urazach tepych i drazacych jamy brzusznej

_ zyl splywu zyly próznej górnej NIE kaniuluje sie w ':1razach i oparzeniach szyi

oprócz podazy plynów i leków mozliwy pomiar OCZ.

Cewnil<owanie centralnych naczyn zylnych: udowych i szyjnychzewnetrznych

Metoda Seldingera

Wprowadzenie cewników do naczYlludowych lub szyjnych zewnetrznych (dostepy

donaczyniowe centralne) moze byc bardzo przydatne. W przypadku bardzo cienkich lubobkurczonych zyl obwodowych powyzsze naczynia centralne sa latwo dostepne. W okresie

pózniejszym dostQPY te moga byc wykorzystywane na oddziale intensywnej terapii domonitorowania OCZ.

Obydwie zyly mozna nakluwac cewnikami z iglami - chociaz cewniki te sa zbyt krótkie

do stabilizacji w okolicy udowej - lub dluzszymi cewnikami wprowadzanymi metoda

Seldingera.Podczas reanimacji dojscie do glowy i klatki piersiowej chorego jest utrudnione, dlatego

do cewnikowania wykorzystuje siQnaczynia udowe. Cewnikowanie zyly szyjnej zewnetrz

nej moze powodowac powstanie odmy oplucnowej, dlatego lepszy jest dostep do zylyudowej.

Sprzet- rekawiczki

strzykawka wypelniona roztworem fizjologicznym soli

plasterbenzynaszew

cewnik z prowadnikiem

plyn odkazajacy

jalowe gazikistrze i trzonek skalpela

rO~Lwór 1% lidokainy .

Wykonanied()I.i<'~'y(- il',ll,' 'I. l',t~l:\WtI do ccwnikow:lld,1 dll 'iii VblWbl

11,,1,111.11.111( .'Iyll., .1:llllllli.II' !-Iew


po aspiracji krwi, wprowadzic prowadnik przez igle, zmienic jej polozenie

- przytrzymac prowadnik i wyjac metalowa igle, pozostawiajac prowadnik w zyle (przytrzymujac go)

- jezeli kaniula jest szeroka, wykonac male naciecie skóry w miejscu wejscia prowadnikado zyly - ulatwi to wprowadzenie kaniuli na prowadniku

- wprowadzic kaniule na prowadniku do zyly; krecenie kaniula ulatwia wprowadzenie

- przytrzymujac kaniule w zyle, usunac metalowy prowadnik

- do kaniuli dolaczyc strzykawke wypelniona fizjologicznym roztworem soli i zaaspiro-wac; jezeli krew latwo sie cofa, przeplukac kaniule plynem.

Uwaga! Po wlozeniu prowadnika do zyly przytrzymywac go caly czas az domomentu usuniecia. W przeciwnym wypadku moze wpasc calkowicie do Zyly.

• Dostep do zyly udowejZdezynfekowac okolice pachwinowa. Okreslic palpaqjnie polozenie tetnicy udowej 1-2 cm

ponizej wiezadla pachwinowego, w polowie odleglosci pomiedzy spojeniem lonowym

i.kolcem biodrowym przednim górnym. Polozyc palec na tetnicy udowej w celu orientacji.Zyla udowa polozona jest okolo 0,5 cm przysrodkowo w stosunku do tetnicy. Dla prawo

recznego wykonujacego zabieg latwiej jest stac po prawej stronie pacjenta z boku, dokonu

jac wklucia po stronie prawej, trzymajac palec lewej reki na tetnicy udowej.

Nakluwac zyle pod katem 30-45°, stosujac cewnik na igle lub metode Seldingera. Jezelizostanie przypadkowo nakluta tetnica udowa, usunac cewnik z igla, a tetnice uciskac przez

5-10 min przed powtórna próba kaniulacji po tej samej stronie. Umocowac dobrze cewnikprzylepcem, specjalnym opatrunkiem i (lub) przyszyc kaniule do skóry, gdyz poruszaniekOllczyna prowadzi do zmiany polozenia kaniuli.

• Naklucie zyly szr.jnej wewnetrznejPacjenta ulozyc w pozycji Trendelenburga lub z walkiem pod barkami. Przytrzyma'

glowe zwrócona w przeciwna strone do zamierzonego miejsca naklucia. Przygotowac i wy

jalowic skóre w sposób typowy. Skóre nakluc w 112 do 2/3 odleglosci pomiedzy katemzuchwy a obojczyka, wprowadzic igle do zyly. Mozna stosowac wprowadzenie cewnika naigle lub technike Seldingera. Pierwszy sposób jest lepszy u niemowlat z krótka szyja, szcze-

ólnie jesli ma byc zalozony jedynie dostep dozylny, a nie dostep do naczynia centralnego.Przymocowac kaniule przylepcem, specjalnym opatrunkiem i (lub) szwem.

• Kaniulacja naczyn pepkowych

Naczynia pepkowe stwarzaja wyjatkowa mozliwosc uzyskania dostepu donaczyniowe,',oli noworodka, u którego nie udaje sie zalozyc cewnika do naczyn obwodowych. Zyla

jl\'pkOW:I, widOC7.n;tj~ko duze naczynie o cienkich scianach, moze byc wykorzystan~ do

I:\!\


przetaczania plynów i leków. Zabieg moze wykonac bardzo szybko nawet operator o malymdoswiadczeniu. Tetnice pepkowe (zazwyczaj dwie, czasami tylko jedna) maja wzglednie gruba

sciane i waskie swiatlo. Cewnik zalozony do tetnicy mozna wykorzystywac do podawania

plynów, monitorowania cisnienia i badania gazometrii krwi tetniczej. Leki nalezy podawac'L najwyzsza ostroznoscia, gdyz naczynie to ma polaczenie z ukladem tetniczym. Zalozeniecewnika tetniczego zajmuje wiecej czasu ijest trudniejsze dla osób niedoswiadczonych.

Sprzet- jalowe rekawiczki i fartuch

maska

preparat antyseptyczny

jalowe chusty

jalowa gazatasiemka do PQPowinyostrze i trzonek skalpela

mala PQsetamale kleszczyki

szwy

przylepieccewnik do naczYl1pQpkowych 3,0 i 5,0 F Galowa sonda do karmienia, jezeli nie ma cewnika)

kranik trój drozny

jalowa strzykawkafizjologiczny roztwór soli do przeplukania.

Wykonanie

• Zasady ogólne:zdjac zacisk z pepowiny, przemyc pepowine i otaczajaca skóre srodkiem atyseptycznym,zwiazac luzno tasiemke na podstawie pepowiny (mozna mocniej zacisnac, jezeli krwawi)

wlozyc jalowe rekawiczki, fartuch i maske_ okryc pole jalowymi serwetami_ naciac lub rozwarstwic pepowine poziomo, uzyskujac dostep do naczyn.

• Cewnikowanie zyly pepkowejW razie potrzeby uzyc malych kleszczyków lub pesety w celu poszerzenia swiatla zyly.

1)0 ~yly wprowadzic cewnik. Jezeli napotyka sie opór, wysunac cewnik kilka centymetrów,

~kl'~'cjcgo i ponownie wprowadzic (cewnik moze wchodzic do odgalezienia zyly). AspiroW:I(: stfy.ykawka krew, przeplukac fizjologicznym roztworem soli.

Wykollnc zdj<,:cicIlTG w celu potwierdzenia prawidlowego poto~('lIi;1cewnika. Koniect ('wllik:l pOWilikIl zlI:tidow:IC si~'w zyle pQpkowej lub w ~yk jlrMlil1 dlihll'j. n nie w wa

IllIbIl' hlh ()(11'1,d~'~il'IIi,1('11y,yly, /1:dH'zpit,('~,y(: cewIlik 1)I'I',yllllll III I ~:\" 11111

1'1.1


• Cewnikowanie tetnicy pepkowejZabieg powinno sie wykonywac w obecnosci ubranego sterylnie asystenta. Wypelnic

cewnik fizjologicznym roztworem soli. Na cewniku zaznaczyc odleglosc odpowiadajaca60% odleglosci od barku do pepka. Rozszerzyc tetnice malymi zagietymi kleszczykami.N ajlepsze jest rozszerzenie lagodnymi, powtarzanymi rozciaganiami sciany. Tetnica winna

byc rozciagnieta na dlugosci 1 cm. T1czynnosc moze trwac kilka minut. Próba wprowadzenia cewnika do nierozszerzonej tetnicy konczy sie niepowodzeniem.

Cewnik wsunac glebiej do tetnicy. Na odcinku nierozszerzonej tetnicy i przy przejsciu

przez sciane brzucha wyczuwa sie opór. Mozna ten opór pokonac, stosujac staly, delikatnynacisk na cewnik. Nie wpychac na sile. Jezeli cewnik przesuwa sie w falszywym kanale,nalezy:

- usunac cewnik i ponownie go wprowadzic; czesto sie zdarza, ze cewnik znajdzie sieponownie w tym samym miejscu

- skrócic kikut pepowiny i ponownie rozszerzyc tetnice

- jezeli falszywy kanal znajdowal sie blisko miejsca wprowadzenia cewnika, mozna gowyciac

- usunac cewnik i wykonac cewnikowanie drugiej tetnicy; jezeli cewnikowanie tetnicypepkowej nie jest bezwzglednie konieczne, rozwazyc pozostawienie drugiej tetnicy nienaruszonej w celu wykorzystania w dalszym leczeniu

- wprowadzic cewnik w falszywy kanal, drugi cewnik wprowadzic do tetnicy obok pierw

szego; technika ta moze byc skuteczna, jezeli pierwszy cewnik blokuje falszywa droge- wysunac cewnik do okreslonej glebokosci, sprawdzic mozliwosc podawania plynu i po

bierania krwi strzykawka, nie wstrzykiwac pecherzyków powietrza do krazenia systemowego

- cewnik przyszyc i umocowac przylepcem- wykonac zdjecie RTG w celu potwierdzenia polozenia cewnika.

Koniec cewnika powinien znajdowac sie ponizej poziomu trzeciego kregu ledzwiowego.Moze równiez znajdowac sie na poziomie Th 10 do Th 11. Nalezy unikac polozenia

w strefach posrednich, gdyz grozi to przedostawaniem sie pecherzyków powietrza do krazenia nerkowego.

Dziecko powinno lezec na wznak, gdyz cewnik znajduje sie w tetnicy, stwierdzon

bowiem ciezkie krwawienia, wystepujace niepostrzezenie przy wypadnieciu cewnika, gdydziecko lezalo na brzuchu .

Bibliografia:

Wytyczne 2005 resuscytacji krazeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005King c., Henretig F.M. Pocket Atlas o[ Pediatrie Emergency Procedures, Lippincott Williams and Wilkins,

Philadelphia 2000


Rozdzial 17

Resuscytacja noworodka

1. Problemy wynikajace z przebiegu porodu:

- przejscie przez kanal rodny sila skurczów macicyokresowe przerwy w oddychaniu

przejsciowe niedotlenienie mózgu (mózg w tym momencie moze tolerowac niedotlenienie dluzej niz kiedykolwiek w zyciu doroslym)

- serce pracuje pom imo przejsciowego niedotlen ien ia mózgu

_ wystapienie bezdechu pierwotnego powinno byc zakoJ1czone pojawieniem sie odde

chów "rybich", oddechy te sa zazwyczaj wystarcz,~ace do reoksygenacji mózgu, podwarunkiem droznosci dróg oddechowych.

Jesli oddechy te sa nieskuteczne, dochodzi do:

_ wystapienia bezdechu wtórnego - serce noworodka moze pracowac przez okolo 20 minpomimo zaburzcfI i ustania oddechuelimina~ja plynu zalegajacego w plUGach

ok. 35 mi tego plynu ulega wydaleniu (wycisnieciu) z piu c w czasie przejscia przez kanal

rodnyok. 100 mi plynu ulega gwaltownemu wchlonieciu do krwioobiegu i chlonki w ciagu

kilku pierwszych minut po urodzeniuzdrowy noworodek rozpreza pluca spontanicznie (ujemne cisnienie w oplucnej

> -100 cm I-I20), a nastepnie poprzez placz i dalszy wzrost cisnienia wewnatrz klatki

piersiowej przemieszcza plyn z pluc do chlonki i osiaga objetosc zalegajaca plucnoworodek w bezdechu wymaga zastapienia tego mechanizmu poprzez wykonanie

wdechu z uzyciem dodatniego cisnienia 40 cm I-I20,a nastepnie ok. 5-6 wdechów

cisnieniem 30 cm I-I20 trwajacych 2-3 s.

NAJWAZNIEJSZE JEST pnZVWRÓCENIE LUB ZASTAPIENIESI<LJ'I'I';< ''',NHl WHNTYLACJT

lIt.


2. Zmiany w ukladzie krazeniaW okresie plodowym lozysko otrzymuje 50% krwi wychodzacej z obu komór serca,

zmiany w krazeniu obwodowym sa skutkiem wyeliminowania krazenia lozyskowego i dochodzi do:

- wzrostu obwodowego oporu naczyniowego

- wzrostu cisnienia tetniczego

- wzrostu obciazenia nastepczego w lewej komorze, co przyczynia sie równiez do za-

mkniecia otworu owalnego

- zmiany krazenia plucnego wynikaja ze znacznego spadku oporu naczyn plucnych, po

niewaz pluca rozprezaja sie po urodzeniu. Po wypelnieniu pluc powietrzem opór spada

o 90%, co powoduje spadek obciazenia nastepczego prawej komory oraz obnizeniecisnienia w prawym przedsionku i komorze. Fakt ten powodl~e:

- zamkniecie otworu owalnego

- odwrócenie przeplywu w ductus arteriosus, który zostaje zamkniety (w reakcji na

wzrost pa02).

3. Zmiany w ukladzie oddechowymU plodu drzewo oskrzelowe jest wypelnione plynem, co utrzymuje uklad oddechowy

w stanie odpowiadajacym czynnosciowej pojemnosci zalegajacej (FRC).Noworodek musi usunac lepki plyn przez wykrztuszenie i absorpcje. Wymaga to

duzej sily skurczu miesni wdechowych, aby moglo sie wytworzyc duze cisnienie trans

pulmonalne. Decydujaca role w rozpoczeciu samodzielnego oddychania odgrywa surfak

tant, który obniza napiecie powierzchniowe pecherzyków plucnych. Niskie napiecie

powierzchniowe zmniejsza sily retrakcji pecherzyków oraz sprzyja procesom absorpcjiplynu przez naczynia wlosowate. Komórki nablonka pecherzyków plucnych przestajapelnic funkcje wydzielnicza.

4. Kontrola temperturyNoworodek posiada duza powierzchnie ciala w stosunku do masy. Nagie, wilgotne

noworodki nie moga utrzymac prawidlowej temperatury ciala w pokoju, gdzie temperaturajest odpowiednia dla doroslych. W skrajnych przypadkach w ciagu kilku minut dziecko

znajduje sie w otoczeniu, którego temperatura jest nawet o 20° nizsza niz w macicy. Utrata

ciepla nasila sie poprzez wilgotna skóre. Stres zwiazany z niska temperatura otoczeniapowoduje spadek cisnienia parcjalnego tlenu w krwi tetniczej i nasila kwasice metaboliczna,

poniewaz naczynia pepowinowe zwezaja sie w reakcji na ochlodzenie. Dlatego bardzo

latwo moze dojsc do hipotermii, zwlaszcza u noworodka urodzonego z ciecia cesarskiego

lub w warunkach pozaszpitalnych.

Ma to szczególne znaczenie u wczesniaków, tj. dzieci urodzonych przed 38 tygodniem

iazy oraz u dzieci z niska masa urodzeniowa (ponizej 2500 g). U tych dzieci osuszenie

i ~awiniecie moga nie byc wystarczajace. Bardziej efektywna metoda utrzymania wlasci;vej


temperatury u takich dzieci moze byc owiniQcie glowy i l'i:tI:1 d>-.iecka(z wyjatkiem twarzy)

plastykowa folia bez wczesniejszego osuszania, =1 11:\Sll,'PIIil' iliI deszczenie go pod promiennikiem ciepla.

Nalezy zapobiegac utracie ciepla poprzez:- ochronQ dziecka przed przeciagiem

- utrzymywanie odpowiednio wysokiej temperatury w s:di porodowej

- osuszenie nowo narodzonego dziecka zaraz po porodi!,ic, okrycie glowy i ciala dziecka,z wyjatkiem twarzy, cieplym kocem w celu zapobjc~cnia dalszej utracie ciepla; alter

natywnie mozna polozyc nagie dziecko bezposrednio na skórze matki i przykryc obojekocem

- polozenie dziecka na plaskiej powierzchni pod wczesniej wlaczonym promiennikiem

ciepla, jezeli jest niezbQdne prowadzenie resuscytacji.

5. Statystyka okresu okoloporodowego:- 10 na 1000 zywo urodzonych dzieci o wadze> 2500 g wymagalo zastosowania wenty

lacji wspomaganej lub zastQpczej- 8 na 1000 sposród tych dzieci odpowiadalo pozytywnie na wentylacje przez maske

twarzowa

- 2 na 1000 dzieci wymagalo intubacji dotchawiczej i zaawansowanych metod wentylacji.W przypadku dzieci z grupy niskiego ryzyka, np. urodzonych w 32 tygodniu ciazy lub

pózniej, po prawidlowo przebiegajacym porodzie, tylko 2 na 1000 (0,2%) wydawalo sie

wymagac resuscytacji w trakcie porodu.

Z ww. statystyki wynika, ze relatywnie mala grupa dzieci wymaga jakiejkolwiek resuscy

tacji w momencie narodzin. Wsród tych, które rzeczywiscie potrzebuja pomocy, znaczaca

wiekszosc bedzie wymagac tylko pomocy w upowietrznieniu pluc. Tylko niewielka grupabQdzie oprócz wentylacji wymagac takze uciskania klatki piersiowej.

Resuscytacja lub specjalistyczna pomoc moze byc bardziej potrzebna dzieciom, u któ

rych stwierdzono istotne objawy zagrozenia plodu w okresie poprzedzajacym i w trakcieporodu, urodzonych przed 35 tygodniem ciazy, po porodzie posladkowym lub mnogim.

6. Algorytm postepowania po urodzeniu/\. Zacisnac pepowine

- nie wczesniej niz ok. 1 min po urodzeniu

- noworodek umieszczony na poziomie macicy matki_ bardzo wczesne zacisniecie pepowiny oraz trzym:l11ie Ilownrocl ":1 powyzej pozio

lilii I()~ysb 1l1()~Cspowodowac hypowoklld(,'II. OSlIs:t,yr lIoWOI'\)(lk.1i z,:Iwill:1CW C>-.ysly,SIj( IlY I l 111'1" II;Clfllil. !tdl l'I:tI'Hcicr:ld'lo.

W W.llliiik.ll" s:tpit.dllydl illllidcif IlllWlllllll1 l 1"lIlllIIIlIlllllllil\/i'IIII/i pl.I..IH


C. Ocenic stan noworodka na podstawie:

- koloru powlok - zabarwienie tulowia, warg i jezyka

Zdrowy noworodek ma zabalwienie powlok rózowe. Kolor czerwonosiny lub

sinoniebieski jest wskazaniem do resuscytacji oddechowej, jezeli w ciagu 30 sekund nie nastapi poprawa.

napiecia miesniowego - wlasciwe zginanie konczyn i ich napiecie

Zdrowy noworodek ma prawidlowe napiecie zginaczy konczyn. Wiotkosc wszyst

kich konczyn lub tylko dolnych jest wskazaniem do resuscytacji, jezeli istniejainne objawy patologiczne.

oddychania - Oceli ilosc i glebokosc oddechów (bezposrednio po urodzeniu mogabyc nieregularne)

Noworodek wymaga resuscytacji oddechowej, jezeli do 30 s po urodzeniu nieplacze i nie pojawiaja sie regularne oddechy.

krazenia - osluchaj serce stetoskopem i spróbLUwyczuc tetno u podstawy sznurapepowll1owego

Jezeli tetno noworodka wynosi ponizej 6O/min rozpoczynamy posredni masaz

serca. Tetno wyczuwamy u podstawy pepowiny lub liczymy akcje serca stetosko

pem odruchu na cewnik w nosie. Prawidlowa reakcja noworodka na odsysaniewydzieliny z nosa to placz.

• Noworodek, który jest rózowy, ma regularny oddech okolo 3D/min, czynnosc serca

powyzej 100/min, posiada dobre napiecie miesniowe - nie wymaga dalszej interwencji.• Noworodek, który nie oddycha wydolnie, ma wolna czynnosc serca lub jest siny,

blady badz wiotki - wymaga pilnej interwencji i resuscytacji, rozpoczynajac od udroznienia dróg oddechowych

7. Udroznienie dróg oddechowych i sztuczna wentylacjautrzymuj glowe noworodka w pozycji neutralnej (weszacej); u noworodków domi

nujaca jest potylica, a szyja zgina sie przy ulozeniu na plecach, w celu korekcjiumiesc niewielki waleczek pod barkamiunies bródke

wypchnij delikatnie zuchwe

oczysc drogi oddechowe

usun krew, maz plodowa, smólke, sluz lub wymiociny

zastosuj delikatne badanie i odessanie przy uzyciu laryngoskopu i miekkiego cew

nika, a nie na slepoogranicz do minimum draznienie okolicy gardla

zywotny noworodek z takim podejrzeniem nie wymaga odsysania tchawicy

noworodek z cechami niewydolnosci oddechowej powinien zostac zaintubowanyi OdCSS:lIIYprzez rurke intubaC)jna .

uo

lzbieta Byrska-MaciejaszResuscytacja noworodka

Rozpocznij wentylacje dodatnim cisnieniem*.** I B

Ocen oddech, czestosc pracy serca,

kolor skóry** i napiecie miesniowe

• Gdy stan noworodka (tetno, zabarwienie powlok) poprawia sie, kontynuujemy wenty

lacj<;;z czestoscia 40-60 oddechów/min, regularnie sprawdzamy akcje serca poprzezosluchiwanie okolicy przedsercowej lub badanie tetna u podstawy sznura pepowinowe

go oraz obserwujemy zabarwienie powlok.• Gdy stan noworodka nie poprawia sie, a akcja sercajest nizsza od 6O/min, rozpoczynamy

uciskanie klatki piersiowej.

8. Uciskanie klatki piersiowej• Technika:

nalezy umiescic nad dolna jedna trzecia mostka obok siebie oba kciuki, pozostale

palce obu dloni obejmuja klatke piersiowa i podtrzymuja plecy dziecka (w przypadku tylko jednego ratownika nalezy umiescic opuszki dwóch palców)

dolnajedna trzecia mostka powinna byc uciskana na glebokosc odpowiadajaca okolo

jednej trzeciej wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej.stosunek czasu trwania ucisniecia do relaksacji ma byc z nieco krótszym czasem

trwania kompresji. Nie nalezy odrywac kciuków od mostka w trakcie trwania fazyrelaksacji, ale powinno si<;;pozwolic scianie klatki piersiowej na powrót do neutral

nej pozycji pomiedzy ucisnieciami.stosunek wentylacji do ucisniec powinien wynosic 3:1, co pozwala uzyskac okolo120 czynnosci na minute, np. okolo 90 ucisniec i 30 oddechów. Nalezy jednak

pamietac, ze jakosc ucisniec i wentylacji jest wazniejsza niz ich ilosc.

• jesli akcja serca przyspiesza po 30 s uciskania klatki piersiowej i wentylacji:- uciskania mozna przerwac, jesli spontaniczna akcja serca wynosi> 60/min. i rosnie

- nalezy kontynuowac wentylacje do powrotu spontanicznych oddechów i zarózo-wienia sie noworodka

• jesli akcja serca NIE przyspiesza po 30 s uciskania klatki piersiowej i wentylacji rozpoczynamy resuscytacje farmakologiczna.

• jesli noworodek nie oddycha, oddycha nieregularnie lub plytko lub jest siny

- wykonaj kilka wdechów 100% tlenem z cisnieniem szczytowym 30-35 cm H20, przez2-3 s kazdy

- uzyj ukladu oddechowego z zastawka umozliwiajaca stosowanie zwiekszonego cisnienia- uzyj ukladu worek - maska twarzowa (minimalna objetosc worka 450-500 mi)- zastosuj wentylacje usta - usta/nos (pamietaj o mozliwym narazeniu na infekcje obecne

w kanale rodnym - HIV)

- obserwuj, czy klatka piersiowa noworodka sie unosi.

c

D

Standardowa opieka

Zapewnij cieploOsuszJezeli konieczne odessij

tresc z dróg oddechowychOcen kolor skóry#

Tak

Upewnij sie co do wlasciwej wentylacji*.**Nastepnie dodaj uciskanie kI. piersiowej

Czestosc pracyserca < 100/min

Nie

lZapewnij cieplo ~

Wlasciwe ulozenie; jezeli konieczne odessij Atresc z dróg oddechowych*

Osusz, stymuluj, przenies- -, --

Brak oddechu lub

Czestosc pracy serca< 100/min

Wiek ciazowy?

Plyn owodniowy czysty?

Oddycha lub placze?Prawidlowe napiecie miesniowe?

Algorytm resuscytacji noworodka

'1111\1110010 tohawlcy mozo byc r07WIlillllll 1111 1,\11'11 IIhll"1l li'"Nloll1loilllo milIIIIpll r(17wotpOlllilllo 1111111111111I111111 • \,111111" ·.h.· flit 110Iii

IM)


9. Leki

Nalezy podac adrenaline 10-30 ,uglkg, ~. 0,1-0,3 ml/kg roztworu 1:10000 przez:cewnik w zyle pepkowejrurke intubacyjna do tchawicy (UWAGA - obecnie droga niezalecana, nalezy roz

wazyc podanie wyzszej dawki do 100 fLg/kg).

doszpikowo (UWAGA- droga doszpikowa NIEjest droga z wyboru w resuscytacji

noworodka z powodu latwego dostepu do zyly pepkowej oraz zwiekszonej lamliwosci kosci noworodka)

Jesli pomimo wlasciwej wentylacji i uciskania klatki piersiowej nie udalo sie przywrócic

efektywnego i spontanicznego krazenia, zlikwidowanie wewnatrzsercowej kwasicy mozepoprawic prace mi~snia sercowego i umozliwic powrót krazenia. Nalezy wtedy podac

dozylnie NaHC03 1-2 mmol!kg 4,2%.• W przypadku depresji oddechu spowodowanej narkotykiem zazytym przez matke, po

dajemy Nalokson - 0,Q1 mg/kg.

W trakcie resuscytacji- kontynuuj masaz serca zewn~trzny i wentylacje- udroznU ostatecznie drogi oddechowe

- zaintubuj noworodka i sprawdz polozenie rurki intubacyjnej

- uzyskaj staly dost~p do krazenia- podawaj adrenalin~ co 3 min

podawaj leki az do uzyskania wlasciwego rozpr~zenia pluc i poprawnego uciskania klatki...pIersIoweJ.

Rozmiar i glebokosc wprowadzenia rurki intubacyjnej


RDS (respiratory distress syndrome vel hyaline membrane disease)MAS (meconium aspiration syndrome).

- wad wrodzonych wymagajacych natychmiastowej interwencji chirurgicznej:• przetoka tchawiczo-przelykowa• ciezkie wady serca• gastroschisis

• omphalocele

• przepuklina przeponowa.

• Przerwanie resuscytacji

Nalezy pami~tac, ze dane dotyczace noworodków bez oznak zycia, resuscytowanych odchwili urodzenia przez co najmniej 10 minut lub dluzej, wSkaZLUana wysoka smiertelnosc

i duza czestosc wystepowania ciezkiego uposledzenia neurologicznego. Po 10 minutach

prowadzenia prawidlowych zabiegów resuscytacyjnych moze byc uzasadnione przeIwaniejej, jezeli brak u dziecka oznak zycia.

Jest niezwykle wazne, aby zespól opiehUacy sie noworodkiem informowal rodziców

o postepach dzialaJ'i., o wykonywanych procedurach i celu ich wykonywania.

Decyzja o przerwaniu resuscytacji powinna byc najlepiej podj~ta przy udziale doswiad

czonego personelu oddzialu pediatrycznego. Kiedy to tylko mozliwe, decyzja o rozpoczeciu

resuscytacji dziecka skrajnie wczesnie urodzonego powinna byc podj~ta po konsultacjiz rodzicami, starszym pediatra i zespolem polozniczym. Jezeli trudnosci zostaly przewidziane wczesniej (np. w przypadku stwierdzenia ciezkiej malformacji plodu), mozliwe

opcje postepowania i rokowanie powinny byc omówione przed rozpoczeciem sie poroduz rodzicami, poloznymi, poloznikami i osobami uczestniczacymi przy porodzie.

Wszelkie dyskusje i podjete decyzje powinny byc starannie zapisane przed porodemw dokumentacji medycznej matki oraz w dokumentacji medycznej dziecka po porodzie.

Waga dziecka (kg)

<11-2

2-3

>3

Czas trwania ciazy(tygodnie)

<2828-34

34-38

>38

Rozmiar rurki

(mm lD)

~---.1Q

3,0/3,5

3,5/4,0

Glebokoscwprowadzenia (cm)'

6,5-77-8

8-9

>9

Bibliografia:

Uj1t)'czne 2005 resusc)'tOiji krqzeniowo-oddechowej, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005

Byron Y Aoki, Karin Mc Closkey; Dziecko w stanie zagrozenia zycia, wydanie polskie _ Medycyna Praktyczna, Kraków 1999

Bu]]ock]., BoyIe]., 'w.mg M.B. Fiz;jologia, wydanie polskie, Wroclaw J 997

Glebokosc wprowadzenia rurki mierzona od górnej wargi moze byc w przyblizeniu okreslonawg wzoru: glebokosc wprowadzenia (cm) = waga (kg) + 6 cm.

• Nalezy podjac leczenie przyczynowe zatrzymania kq~Clli:1 W Plyyp,Hlkll:

- hypowolemii - podac 10 mI/kg krystaloid6w liliI ki wl (1,1.('hipotermii

1~(HIII(,Y;ld(y

Spis tresciWstepRozdzial 1. Resuscytacja: uwagi ogólne, zycie, umieranie, smiercRozdzial 2. Uklad oddechowy

2.1. Wymiana gazowa2.2. Regulacja oddechu

Rozdzial 3. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u doroslych - Basic Life Support (BLS)31. Algorytm BLS 2005 .3.2. Kolejnosc czynnosci ratowniczych .3.3. Droznosc dróg oddechowych3.4. Rozpoznanie niedroznosci3.5. Metody udrazniania dróg oddechowych3.6. Sztuczne oddych,mie ratownicze .3.7. Technika uciskania klatki piersiowej, tzw. posredni masaz serca

3.8. I3IQdy i powiklania posredniego masazu serca3.9. Wskazania do przedluzania resuscytacji3.W. Pozycja bezpieczna3.11. Wzywanie pomocy3.12. Zadlawienie

Rozdzial 4. Nagle zatrzymanie krazenia - NRozdzial 5. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne - Advanced Life Support (ALS)

5.1. Przyrzadowe udraznienie dróg oddechowych - metody podstawowe5.2. Metody zaawansowane5.3. Sztuczna wentylacja - metody podstawowe5.4. Sztuczna wentylacja - metody zaawansowane5.5. Mozliwosci poprawy skutecznosci posredniego masazu serca

Rozdzial 6. Defibrylacja6.1. Mechanizm defibrylacji

6.2. Bezpieczna defibrylac:pfi.3. Automatyczne defibrylatory zewnQtrzne - AED6.4. Kolejnosc czynnosci przy uzywaniu AED6.5. Algorytm AED

Rozdzial 7. Drogi podawania lekówRozdzial 8. Farmakoterapia

8.1. Leki stosowane w leczeniu nagiego zatrzymania krazenia

U ~~~~~ .Rozdzial 9. Uniwersalny algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych

9.1. Algorytm ALS - sekwellCJe postepowania9.2. Uniwersalny algorytm ALS

Rozdzial 10. Postepowanie poresuscytacyjne10.1. Lecznicza hipotermia10.2. Farmakoterapia okresu ROSe

10.3. Tlenoterapia w okresie ROSeRozdzial 11. Zaburzenia rytmu serca

11.1. Ocena pacjenta - objawy niepokojace11.2. Ocena rytmu serca11.3. Leczenie

Rozdzial 12. Zatrzymanie krazenia w sytuacjach szczególnychRozdzial 13. Pomoc medyczna przedszpitalna w urazachRozdzial 14. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieciRozdzial 15. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

Rozdzial 16. Specjalistyczne zabiegi wykonywane dzieci

Rozdzia} 17. Resuscytacja noworodka

4599

11131515171718192021

2222

23

23

26

29

29

343739

40

4243

4547

47

49

50

52

5258

59

60

6263

65666769

697178

89100112119'127

136

~----.J

Documents

Red janusz andres resuscytacja krążeniowo oddechowa