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Pediátrica
Alejandra Verri E.
Reconocer los signos de una oxigenación y una
ventilación inadecuadas
Definir la dificultad respiratoria y la insuficiencia
respiratoria
Reconocer los signos que indican que un niño presenta
dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria
Recordar las categorías de los problemas respiratorios
Alejandra Verri E.
Factores que se relacionan con la respiración anormal
Fisiología de la respiración en los problemas respiratorios
Clasificación de los problemas respiratorios según gravedad y según
tipo
Alejandra Verri E.
Deterioro de la oxigenación y la ventilación en
los problemas respiratorios
Fisiología de la respiración en la enfermedad
respiratoria
Alejandra Verri E.
Dañan la OXIGENACIÓN
Alejandra Verri E.
Problemas
Respiratorios
Agudos
•Enfermedad de la vía aérea
•Enfermedad pulmonar
•Enfermedad neuromuscular
causando
Alto consumo de oxigeno por kilo
Alta tasa metabólica
Paciente pediátrico
Alejandra Verri E.
El consumo en
lactantes es de 6 a
8 ml/kg por minuto
El consumo en
adultos es de 3 a 4
ml/kg por minuto
Alejandra Verri E.
Las apneas
La ventilación alveolar inadecuada
Se desarrollan con mas rapidez en el
niño que en el adulto
Causando
Hipoxemia
Hipoxia tisular
Hipercapnia
Una saturación al ambiente (FiO2 0.21%) menor a
94% en un niño sano indica Hipoxemia.
Alejandra Verri E.
La hipoxia tisular se puede compensar…
•La frecuencia respiratoria
•El esfuerzo respiratorio
PODEMOS OBSERVAR EN EL NIÑO
Taquipnea
Palidez
Aleteo nasal y retracciones
Agitación y ansiedad
Cianosis tardía
Alteración del estado de conciencia
Fatiga
Bradipnea (apneas en las etapas mas tardías)
Taquicardia en etapas tempranas
Bradicardia y PCR en las fases tardías
Alejandra Verri E.
La ventilación alveolar inadecuada genera hipercapnia
Cuando la ventilación no es adecuada la eliminación de CO2 disminuye y la PaCO2 aumenta.
Es difícil de detectar requiere una medición invasiva
Generalmente un niño con mala ventilación presenta taquipnea para compensar (barrer CO2)
Las consecuencias de la ventilación inadecuada aumentan cuando la PaCO2 aumenta y la acidosis respiratoria aumenta.
Alejandra Verri E.
Taquipnea o FR inadecuada para la edad
Aleteo nasal y retracciones
Agitación y ansiedad
Alteración del estado de conciencia (es un
indicador critico de ventilación inadecuada)
Alejandra Verri E.
EN LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Alejandra Verri E.
Resistencia de la vía aérea
Distensibilidad pulmonar
Músculos implicados en la respiración
Control de la respiración por parte del SNC
Alejandra Verri E.
Los factores que contribuyen al
incremento del trabajo respiratorio
son
Aumento de la resistencia de la vía aérea
Disminución de la distensibilidad pulmonar
El tono, la fuerza y la coordinación muscular
Control de la respiración por parte del SNC
Según la gravedad del problema
Según el tipo de problema
Alejandra Verri E.
SEGÚN SU GRAVEDAD
DIFICULTAD RESPIRATORIA
• Es un estado clínico que se caracteriza por aumento de
la frecuencia respiratoria y aumento del esfuerzo
respiratorio
• Se asocia a cambios en los ruidos de las vías aéreas,
coloración de la piel y estado de concienciaAlejandra Verri E.
•Aleteo nasal
•Retracciones
•Uso de la musculatura accesoria
SIGNOS CLÍNICOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Taquipnea
Taquicardia
Aumento del esfuerzo respiratorio
Ruidos anormales de la vía aérea
Piel pálida y fría
Alteración del estado de conciencia
Alejandra Verri E.
INSIFICIENCIA RESPIRATORIA
• Es una estado clínico de oxigenación o ventilación
inadecuadas o ambas a la vez
oObstrucción de la vía aérea
oEnfermedad del tejido pulmonar
oAlteración en el control de la respiración
Alejandra Verri E.
SEGÚN SU GRAVEDAD
CAUSAS
Taquipnea en las etapas tempranas
Bradipneas y apneas en las etapas tardías
Taquicardia en etapas tempranas
Bradicardia en las etapas tardías
Aumento, disminución o ausencia del esfuerzo respiratorio
Cianosis
Circulación de aire a distal escasa o ausente
Compromiso de conciencia, coma
Alejandra Verri E.
SIGNOS CLÍNICOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR
• Puede ocurrir en la nariz, faringe o laringe
• Las causas mas habituales son:
o Aspiración de cuerpos extraños
o Inflamación del tejido de la vía aérea
o Secreciones espesas
o Alteraciones congénitas
o Causas iatrogénicas (post extubación)
Alejandra Verri E.
SEGÚN TIPO DE ENFERMEDAD
Signos típicos
ocurren durante la
inspiración
o Taquipneas
o Aumento del esfuerzo respiratorio inspiratorio
o Cambios de la voz
o Estridor inspiratorio o bifásico
o Escasa elevación del pecho
o insuficiente entrada de aire durante la auscultación
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA INFERIOR• Puede ocurrir en la tráquea, bronquios o bronquiolos
• Las causas mas habituales son:
o Asma
o Bronquiolitis
Alejandra Verri E.
SEGÚN TIPO DE ENFERMEDAD
Signos típicos
ocurren durante la
espiración
o Taquipnea
o Sibilancias (espiratorias o bifásicas)
o Aumento del esfuerzo respiratorio
o Fase espiratoria prolongada relacionada con el aumento
del esfuerzo espiratorio
o Tos
ENFERMEDAD DEL TEJIDO PULMONAR (PARENQUIMATOSA)
• Grupo de afecciones clínicas que afectan al tejido pulmonar (unidad alveolo –
capilar)
• Se caracteriza por colapso alveolar y de la vía aérea pequeña o por alveolos llenos
de liquido
• Las causas mas habituales son:
o Neumonía
o Edema pulmonar
o ICC
o Sepsis
o Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Alejandra Verri E.
SEGÚN TIPO DE ENFERMEDAD
Signos típicos
ocurren durante la
espiración
o Taquipnea
o Taquicardia
o Aumento del esfuerzo respiratorio
o Quejido espiratorio
o Hipoxemia
o Estertores
o Murmullo vesicular disminuido
ALTERACION EN EL CONTROL DE LA RESPIRACION• Se caracteriza por un patrón respiratorio anormal que produce esfuerzo o frecuencia
respiratoria inadecuados
• Las causas mas habituales son:
o Trastornos neurológicos
Alejandra Verri E.
SEGÚN TIPO DE ENFERMEDAD
Signos clínicos de
alteración del control
de la respiración
o Frecuencia respiratoria variable o irregular
o Esfuerzo respiratorio variable
o Respiración superficial (lleva a la Hipoxemia y
a la hipercapnia)
o Apnea central (apnea sin esfuerzo respiratorio)
Pediátrica
Alejandra Verri E.
Describir las acciones adecuadas para tratar la
dificultad y la insuficiencia respiratoria
Analizar acciones especificas para el tratamiento de la
obstrucción de la vía aérea superior o inferior,
enfermedad del parénquima pulmonar y la alteración
del control de la respiración
Explicar el uso de la oximetría de pulso y describir sus
limitaciones
Alejandra Verri E.
Manejo inicial de la dificultad y la insuficiencia respiratoria
Manejo de la obstrucción de la vía aérea superior e inferior
Manejo de la enfermedad del tejido pulmonar
Manejo de la alteración en el control de la respiración
Alejandra Verri E.
Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria
El objetivo es proporcionar soporte para una oxigenación y ventilación adecuadas o restablecerlas
Se debe identificar la dificultad y la insuficiencia respiratoria e iniciar lo antes posible el tratamiento
La intervención inicial se basa en una evaluación rápida para categorizar la afección respiratoria
Alejandra Verri E.
Evaluar Acciones (según este indicado)
Vía Aérea Dar soporte de la vía aérea (maniobras manuales)
En caso de lesión cervical tracción de la mandíbula o inclinación de la
cabeza - elevación del mentón o la tracción de la mandíbula con
extensión del cuello.
Sin lesión cervical realizar extensión del cuello
Paciente cómodo
Despejar la vía aérea (aspirar o despejar en caso de cuerpo extraño)
Insertar cánula faríngea según este indicado
Buena respiración Asistir la respiración (con bolsa mascarilla si es necesario)
Administrar O2 (humidificado si es posible).
Usar concentraciones altas para dificultad respiratoria grave
Monitorizar la saturación de oxigeno mediante oximetría de pulso
Preparar para intubar
Administrar medicamentos según corresponda (salbutamol,
adrenalina)
Circulación Monitorizar la frecuencia cardiaca y los ritmos cardiacos
Establecer un acceso vascular según este indicado (para tratamiento
con líquidos y medicamentos)
Alejandra Verri E.
Se debe identificar la causa de la
disfunción para determinar tratamiento
según los cuatro tipos de enfermedad
respiratoria
• Obstrucción de la vía aérea
• Enfermedad del tejido pulmonar
• Alteración en el control de la respiración
Alejandra Verri E.
Alejandra Verri E.
Superior Bloqueo de las vías aéreas extra
torácicas
Causas frecuentes
Cuerpo extraño
Edema tisular
Disminución del estado de conciencia (obstrucción por la lengua)
En lactantes pequeños la obstrucción nasal puede dificultar la ventilación
la flexión del cuello en niños puede dar lugar a obstrucción de la vía
aérea
Eliminar el objeto que causa la obstrucción
Aspirar nariz o boca
Reducir la tumefacción de la vía aérea
Permitir la postura cómoda del niño
Evitar agitación innecesaria
Decidir si es necesario usar dispositivos o maniobras avanzadas para asegurar vía aérea
Determinar en forma temprana la necesidad de intervenciones quirúrgicas en la vía aérea
Alejandra Verri E.
Crup
Anafilaxia
Otros obstrucciones (cuerpo extraño)
Alejandra Verri E.
Acciones
Considerar la administración de dosis única de dexametasona
Administrar vapor frío
Clínica
Tos perruna ocasional Estridor limitado o nulo
en reposoRetracciones escasas o
nulas
CRUP LEVE
Alejandra Verri E.
Acciones
Administrar O2Administrar vapor frío
No administrar nada por v.o.
Nebulizar con adrenalina
Administrar dosis única de dexametasona
Considerar la mezcla de heliox
Clínica
Tos perruna frecuente Estridor audible en reposo Retracción en reposoBuena entrada de aire a
distal
CRUP MODERADO
Alejandra Verri E.
Acciones
Asistir la ventilación Administrar altas
concentraciones de O2
Intubación endotraqueal
Traqueotomía si es necesario
Administración de dexametasona
Clínica
Tos perruna frecuente
Estridor inspiratorio Mala circulación de
aireLetargo o alteración
de conciencia Cianosis
CRUP GRAVE / INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INMINENTE
Alejandra Verri E.
Acciones
• Administrar adrenalina i.m. o i.v. según gravedad
• Intubación endotraqueal
• Administrar salbutamol (sibilancias)
• Si hay hipotensión ubicar en posición Trendelemburg, administrar volumen (20 ml/kg)
• Administrar corticoesteroides
Alejandra Verri E.
Alejandra Verri E.
Acciones
Soporte inicial
En la obstrucción leve a moderada
de la V.A.
En la obstrucción grave o
completa de la V.A.
Permita que el niño adopte una
posición cómoda
Administrar altas concentraciones
de oxigeno
Realizar tracción de la mandíbula o
inclinación de la cabeza – elevación
del mentón
LEVE A MODERADA
Si el niño mantiene una respiración
eficiente
Mantener una postura cómoda
Administrar altas concentraciones
de oxigeno
Alejandra Verri E.
GRAVE
Lactante consiente
Menor de 1 año
Iniciar compresiones
torácicas o palmadas en la
espalda
Intentar ventilación (presiones de
insuflación altas)
Antes de cada ventilación se debe
revisar la boca y retirar el objeto
VISIBLE
Alejandra Verri E.
OJO
No se recomienda el barrido digital a ciegas
porque puede desplazar el cuerpo extraño hacia
adentro o causar traumatismo
GRAVE
Lactante o niño consiente
Mayor de 1 año
Iniciar compresiones abdominales
Intentar ventilación (presiones de
insuflación altas)
Antes de cada ventilación se debe
revisar la boca y retirar el objeto
VISIBLE
Alejandra Verri E.
OJO
No se recomienda el barrido digital a ciegas
porque puede desplazar el cuerpo extraño hacia
adentro o causar traumatismo
GRAVE
Lactante o niño inconsciente
Revisar la boca y retirar el objeto si es
VISIBLE
Administrar ventilación
(presiones de insuflación
altas)
Si no es posible iniciar compresiones
torácicas
Intentar ventilaciones (aunque se
mantenga sin pulso)
Antes de cada ventilación se debe revisar
la boca y retirar el
objeto VISIBLE
Alejandra Verri E.
OJO
No se recomienda el barrido digital a ciegas
porque puede desplazar el cuerpo extraño hacia
adentro o causar traumatismo
Inferior
Alejandra Verri E.
Bloqueo de las vías aéreas intra
torácicas de menor tamaño
(bronquios y bronquiolos)
Causas frecuentes
Bronquiolitis
Asma
Administrar ventilación asistida a una frecuencia relativamente baja con un tiempo de espiración adecuado (reducir el riesgo de atrapamiento del aire)
La presión no debe ser alta porque se produce distención gástrica (con riesgo de aspiración por regurgitación y limitar los movimientos diafragmáticos)
Las altas presiones pueden producir neumotórax, afectar el retorno venoso y el gasto cardiaco
Alejandra Verri E.
Bronquiolitis
Asma
Alejandra Verri E.
Manejo inicial de la dificultad y la
insuficiencia respiratoria
Realizar aspiración oral o
nasal SOS
Realizar estudios complementarios
según corresponda
Considerar ttocon adrenalina o
salbutamol en nebulización
Alejandra Verri E.
Estudios virales
Radiografía de tórax
Gasometría arterial o venosa
Se debe interrumpir el tratamiento si no
se observa n beneficios
Manejo inicial de la dificultad y la insuficiencia respiratoria
El tratamiento del asma se basa en la evaluación de la gravedad clínica
Alejandra Verri E.
GRAVEDAD
LEVE A MODERADA
ACCIONES
• Administrar O2 humidificado en altas concentraciones (dosis según oximetría de pulso)
ACCIONES
• Administrar salbutamol mediante inhalador de dosis medida o nebulización
ACCIONES
• Uso de corticoesteroides por vía oral
Alejandra Verri E.
GRAVEDAD
MODERADA A GRAVE
ACCIONES
• Administrar O2 humidificado en altas concentraciones (para mantener saturación de oxigeno superior a 90%)
ACCIONES
• Administrar salbutamol mediante inhalador de dosis medida o nebulización
• Administrar bromuro de ipratropio mediante nebulización
ACCIONES
• Establecer acceso vascular
• Uso de corticoesteroides por vía oral o endovenosa
ACCIONES
• Administración de sulfato de magnesio (monitorizar FC y PA y administrar en 20 a 30 min)
• Realizar estudios complementarios
Alejandra Verri E.
Alejandra Verri E.
GRAVEDAD
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INMINENTE
ACCIONES
• Administrar O2 humidificado en altas concentraciones (para mantener saturación de oxigeno superior a 90%)
ACCIONES
• Administrar salbutamol mediante inhalador de dosis medida o nebulización
• Administrar bromuro de ipratropio mediante nebulización
• Asistir ventilación (bolsa mascarilla, sistemas no invasivos BiPAP)
ACCIONES
• Establecer acceso vascular
• Uso de corticoesteroides por vía endovenosa (metilprednisolona)
ACCIONES
• Considerar administración de sulfato de magnesio (monitorizar FC y PA y administrar en 20 a 30 min)
• Realizar secuencia de intubación rápida
Neumonía infecciosa
Neumonitis química o por aspiración
Edema pulmonar cardiogénico
Edema pulmonar no cardiogénico (SDRA)
Alejandra Verri E.
Causas principales
Inflamación del espacio alveolar causa
por invasión de bacterias, virus u hongos.
Alejandra Verri E.
Bacterias Virus
•Streptococcus pneumoniae
•Mycoplasma pneumoniae
•Chamydia pneumoniae
•Staphilococcus aureus
•Sincicial
•Influenza
•Varicela
•citomegaloviru
s
ACCIONES
Tratamiento inicial para la dificultad o insuficiencia respiratoria
Administración de ATB (para gram positivos)
Administración de salbutamol (IDM o nebulización)
Considerar ventilación asistida (no invasiva)
Control de alzas de T° para reducir el gasto metabólico
Alejandra Verri E.
Inflamación de los tejidos pulmonares
causado por inhalación o aspiración de
sustancias tóxicas (líquidos, gases o
partículas)
Alejandra Verri E.
ACCIONES
Tratamiento inicial de la dificultad o insuficiencia respiratoria
Nebulización con broncodilatadores
Considerar el uso de asistencia ventilatoria (BiPAP CPAP)
Derivar lo antes posible a centros especializados ya que es posible que requiera VAFO (ventilación de lata frecuencia) o ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea)
Alejandra Verri E.
Inflamación de los tejidos pulmonares
producido por los efectos tóxicos de los
ácidos y las enzimas gástricas.
Alejandra Verri E.
ACCIONES
Tratamiento inicial de la dificultad o insuficiencia respiratoria
Considerar el uso de asistencia ventilatoria (BiPAP CPAP)
Administración de ATB si hay signos de infección (no se recomienda ttoprofilactico)
Alejandra Verri E.
Acumulación de líquidos en el intersticio pulmonar y
los alveolos, causada por un aumento de la presión
intra capilar pulmonar
Alejandra Verri E.
Obstrucción del retorno venoso pulmonar
Obstrucción del flujo sanguino de las cavidades izquierdas
Alteración de la función ventricular izquierda
FACTORES
Disfunción
miocárdica aguda
Insuficiencia
cardiaca congestiva
ACCIONES
Tratamiento inicial para dificultad o insuficiencia respiratoria
Ventilación con presión positiva (no invasiva o invasiva con PEEP)
Administrar tratamiento de soporte para la función cardiovascular si esta indicado
Reducir la demanda metabólica disminuyendo la t° corporal y el trabajo respiratorio
Alejandra Verri E.
Edema pulmonar cardiogénico
Intubación endotraqueal
Hipoxemia persistente a
pesar de las altas concentraciones
de O2
Insuficiencia respiratoria inminente
Alteración hemodinámica
Fracaso de los métodos no
invasivos
Alejandra Verri E.
Lesión pulmonar (neumonía o aspiración)
Lesión sistémica (sepsis o pancreatitis)
Alejandra Verri E.
SDRASe deriva de una
Aparición aguda
Infiltrado bilateral en la radiografía de
tórax
Descartar causa cardiogenica
Se define por los siguientes factores
SDRA
ACCIONES
Tratamiento inicial de la dificultad y la insuficiencia respiratoria
Iniciar monitorización cardiaca, oximetría de pulso
Análisis de laboratorio (gasometría)
Proporcionar soporte ventilatorio
Alejandra Verri E.
Aumento de la PIC
Infecciones del SNC
Convulsiones
Intoxicaciones o sobredosis por drogas
Enfermedades neuromusculares
Alejandra Verri E.
Causas principales
La alteración en el control de la respiración produce
compromiso del patrón respiratorio que provoca a su vez
una ventilación minuto inadecuada.
Alteración de conciencia
• Manejo inicial
• Despejar vía aérea con tracción de la mandíbula
• Estabilizar columna cervical y cabeza en línea media
• Ventilación adecuada (verificar constantemente)
• Administrar cristaloides isotónicos (20ml/kg) si hay compromiso de la HDN
• Se pueden administrar soluciones hipertónicas para tratar la PIC
• Evitar hipertermia
Por aumento de la PIC
(síntomas: taquicardia,
hipertensión y respiración irregular)
• Soporte de la vía aérea y ventilación
• Administrar antídoto
• Llamar al CITUC
• Realizar estudios complementarios
Por intoxicación o sobredosis de drogas
Alejandra Verri E.
• Afecta los músculos de la respiración en diversos grados.
• Las complicaciones mas frecuentes relacionadas son atelectasias, neumonía, insuficiencia respiratoria crónica, entre otras.
Por enfermedad neuromuscular
Alejandra Verri E.
Alejandra Verri E.
Enfoque de Evaluación Pediátrica para examinar problemas
respiratorios
Alejandra Verri E.
Evaluar
Categorizar Decidir
Actuar
Alejandra Verri E.
• Varia según la afección respiratoria
• Tono
• Irritabilidad
• Consolable
• Mirada
• Lenguaje o llanto
Apariencia
(TICML)
Puede existir aumento de
la dificultad y esfuerzo
respiratorio
Sonidos anormales de la vía aérea
‡Posición anormal‡ / Cabeceo
Retracciones / tiraje /
Aleteo nasal‡
Alejandra Verri E.
Piel normal o pálida Cianosis evidente
Alejandra Verri E.
Si se observa una afección
potencialmente mortal, se debe estar
preparado para proporcionar soporte
de la vía aérea, oxigenación y
ventilación
Evaluar si esta afectada
Determinar si esta despejada u obstruida
En caso de obstrucción se puede observar
Alejandra Verri E.
Vía
Aérea
Aumento del esfuerzo inspiratorio
Ruidos inspiratorios
Ausencia de ruidos a pesar del esfuerzo
Incapacidad para emitir sonidos
Abundantes secreciones
Alejandra Verri E.
Buena
Respiración
• Murmullo vesicular desigual
• Expansión torácica asimétrica, disminuida, paradojal
• Entrada de aire disminuida
Ventilación comprometida
• Ruidos respiratorios
• Taquipnea
• Aumento del esfuerzo respiratorio
• Disociación toracoabdominal
Dificultad respiratoria
• Bradipnea o apnea periódica
• Bradicardia
• Disminución de la circulación de aire
• Desaturación / cianosis
• Compromiso de conciencia
Paro inminente
Afectación de la función cardiovascular
• Shock (taquicardia / bradicardia, disminución de pulsos periféricos / centrales, relleno capilar variable, hipotensión)
Afectación de la función de órganos terminales
• Piel fría, sudorosa, cianótica
• Disminución de la diuresis
• Cambios en el estado de conciencia
Alejandra Verri E.
Circulación
Cambios en el estado de
conciencia y la respuesta pupilar
Alejandra Verri E.
Déficit
neurológico
Examen sin
ropa
Observar la pared torácica y la mecánica respiratoria
Observar la simetria y la elevacion del pecho
Evaluación de las retracciones intercostales y esternales
Alejandra Verri E.
