Recomendaciones para el diagnóstico radiológico

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ARTICLE IN PRESS+ModelRX-768; No. of Pages 13Radiologa. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

DOCUMENTO DE CONSENSO

Recomendaciones para el diagnstico radiolgico y lavaloracin de la respuesta teraputica en el cncer depulmn. Consenso nacional de la Sociedad Espanola deRadiologa Mdica y la Sociedad Espanola de OncologaMdica

J. Ferreirsa,, B. Cabezaa, . Gayeteb, M. Snchezc, M.I. Torresd, M. Coboe, D. Isla f,J. Puenteg, N. Reguarth y J. de Castro i

a Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Clnico San Carlos, Madrid, Espanab Servicio de Radiodiagnstico, Hospital del Mar, Barcelona, Espanac Servicio de Radiodiagnstico, CDI, Hospital Clnic, Barcelona, Espanad Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanae Servicio de Oncologa Mdica, Hospital Carlos Haya, Mlaga, Espanaf Servicio de Oncologa Mdica, Hospital Clnico Lozano Blesa, Zaragoza, Espanag Servicio de Oncologa Mdica, Hospital Universitario Clnico San Carlos, Madrid, Espanah Servicio de Oncologa Mdica, Hospital Clnic, Barcelona, Espanai Servicio de Oncologa Mdica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana

PALABRAS CLAVECncer de pulmn;Estadificacin TNM;Informe radiolgico;irRC;RECIST 1.1;TCMD

Resumen En esta ltima dcada se han producido avances importantes en el diagnsticoy tratamiento del cncer de pulmn que han permitido mejorar su pronstico. Por ello, laSociedad Espanola de Radiologa Mdica (SERAM) y la Sociedad Espanola de Oncologa Mdica(SEOM) han elaborado un documento de consenso nacional para hacer recomendaciones sobre eldiagnstico radiolgico y la valoracin de la respuesta teraputica en pacientes con cncer depulmn. Este grupo de expertos recomienda la tomografa computarizada multidetector (TCMD)como la tcnica de eleccin para estudiar esta enfermedad, y respecto al informe radiolgicoincluir una valoracin completa siguiendo el sistema de estadificacin TNM. Por ltimo, cuandoel paciente reciba inmunoterapia, adems de usar los criterios para evaluar la respuesta en

cargado de http://zl.elsevier.es el 14/01/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

valuation Criteria in Solid Tumors [RECIST 1.1]) tambin habr que
tumores slidos (Response E
Cmo citar este artculo: Ferreirs J, et al. Recomendaciones para el diagnstico radiolgico y la valoracin de la respuestateraputica en el cncer de pulmn. Consenso nacional de la Sociedad Espanola de Radiologa Mdica y la SociedadEspanola de Oncologa Mdica. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.10.002

usar los criterios de respuesta inmunolgica (Immune-Related Response Criteria [irRC]). 2014 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

De acuerdo con los autores y los editores, este artculo se publica simultneamente y de forma ntegra en ingls en la revistaClinical and Translational Oncology. DOI: 10.1007/s12094-014-1231-5.

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (J. Ferreirs).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.10.0020033-8338/ 2014 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.10.002dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.10.002http://www.elsevier.es/rxmailto:[email protected]/10.1016/j.rx.2014.10.002

ARTICLE IN PRESS+ModelRX-768; No. of Pages 132 J. Ferreirs et al

KEYWORDSLung neoplasm;TNM staging;Radiology report;irRC;RECIST 1.1;MDCT

Recommendations for radiological diagnosis and assessment of treatment responsein lung cancer: A national consensus statement by the Spanish Society of MedicalRadiology and the Spanish Society of Medical Oncology

Abstract The last decade has seen substantial progress in the diagnostic and therapeuticapproach to lung cancer, thus meaning that its prognosis has improved. The Spanish Society ofMedical Radiology (SERAM) and the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM) have thereforeproduced a national consensus statement in order to make recommendations for radiologi-cal diagnosis and assessment of treatment response in patients with lung cancer. This expertgroup recommends multi-detector computed tomography (MDCT) as the technique of choice forinvestigating this disease. The radiology report should include a full assessment by the TNM sta-ging system. Lastly, when the patient is on immunotherapy, response evaluation should employnot only Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST 1.1) but also Immune-RelatedResponse Criteria (irRC). 2014 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

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ntroduccin

n el ano 2012 el cncer de pulmn fue el primero enncidencia y mortalidad en el mundo. En Espana se diagnos-icaron 26.715 nuevos casos (12,4% de todos los cnceres)

fue la neoplasia con mayor mortalidad (21.118 falleci-ientos), el 20,6% de todas las muertes por cncer1. Estosatos indican su relevancia en el mbito sanitario. En estaltima dcada se han producido avances diagnsticos yeraputicos importantes que han mejorado el pronstico,specialmente en determinados subgrupos de pacientes2. Sea avanzado en la precisin diagnstica gracias a nuevas tec-ologas, tanto en el mbito anatomopatolgico y molecularomo de la imagen, de modo que un diagnstico radiolgicodecuado es una herramienta muy importante para atenderl paciente con cncer de pulmn.

Las tcnicas radiolgicas tambin tienen un papellave en el tratamiento, por lo que es necesario optimi-ar los criterios para valorar la respuesta que permitanedir correctamente la eficacia de las terapias actuales,

specialmente de las terapias dirigidas y la inmunoterapia.as nuevas terapias generan situaciones especiales que hayue saber abordar para tomar las mejores decisiones. Sinmbargo, no hay que olvidar otras tcnicas de imagen comoa tomografa por emisin de positrones (PET), la resonanciaagntica (RM) o la gammagrafa. La atencin a los pacien-

es con cncer requiere la colaboracin de los diferentesrofesionales implicados, y la coordinacin entre ellos enn equipo multidisciplinar que trabaje en una sola direccinn beneficio del paciente. En el caso particular del cncere pulmn, el radilogo desempena un papel muy impor-ante para diagnosticar, estadificar y valorar la respuestaumoral a las diferentes terapias y para seguirlo evolutiva-ente.Por todo ello, la Sociedad Espanola de Radiologa Mdica

SERAM) y la Sociedad Espanola de Oncologa Mdica (SEOM)an decidido llevar a cabo por primera vez un documentoe consenso nacional, elaborado por 10 expertos, 5 radilo-

Cmo citar este artculo: Ferreirs J, et al. Recomendaciones pateraputica en el cncer de pulmn. Consenso nacional de lEspanola de Oncologa Mdica. Radiologa. 2014. http://dx.do

os y 5 onclogos mdicos, que tiene como objetivo ltimoroponer recomendaciones para el diagnstico radiolgico

la valoracin de la respuesta teraputica en pacientes

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on cncer de pulmn basadas en la evidencia cientfica. Enefinitiva, la razn de ser de este documento es mejorar latencin al paciente con cncer de pulmn usando de formactualizada las mejores tcnicas radiolgicas para alcanzarl mejor resultado oncolgico.

iagnstico radiolgico del cncer de pulmn

spectos tcnicos

a tomografa computarizada multidetector (TCMD) es unaerramienta imprescindible en oncologa. Las ltimas inno-aciones han contribuido a mejorar la calidad de la imagen

a optimizar los exmenes, equilibrando calidad y dosis deadiacin. Los equipos de TCMD deben explorar el trax y elbdomen en apnea con resolucin espacial isotrpica paraermitir el posproceso. Las reconstrucciones multiplanaresMPR) y de proyeccin de mxima intensidad (MIP) son siem-re aconsejables para valorar la infiltracin vascular central

las relaciones del tumor con las estructuras prximas.ambin pueden ser tiles las reconstrucciones de mnimantensidad (MinIP) y la broncoscopia virtual. Los desarro-los tecnolgicos ms recientes, como los equipos de dobleuente y 256/320 detectores, con resolucin espacial isotr-ica submilimtrica y temporal 100 ms, permiten realizarstudios de perfusin y dinmicos que ayudan a cuantificar

monitorizar la angiognesis tumoral3,4.En nuestra opinin, el estudio debe hacerse con

ontraste intravenoso, inyectando aproximadamente 90 ml 3-4 ml/seg. De esta forma, es posible valorar las estruc-uras vasculares, mediastnicas y el abdomen en fase portaln una sola exploracin. El estudio debe extenderse desdea regin supraclavicular hasta las crestas iliacas, buscandoas metstasis extratorcicas ms frecuentes.

La TCMD es la tcnica radiolgica que ms contribuye la dosis de radiacin colectiva. La modulacin de la dosis

ra el diagnstico radiolgico y la valoracin de la respuestaa Sociedad Espanola de Radiologa Mdica y la Sociedadi.org/10.1016/j.rx.2014.10.002

asta en un 70-75%5,6. La nueva Directiva 2013/59 Eura-om, publicada el 17 de enero de 2014, insta a los estadosiembros a velar por los programas de garanta de calidad y
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ARTICLERX-768; No. of Pages 13Diagnstico radiolgico y valoracin de la respuesta terapu

de la evaluacin de los rangos de dosis/paciente que deberreflejarse en la historia clnica7.

Es recomendable utilizar protectores de bismuto, quereducen en un 40-60% la dosis de radiacin en la mamasin distorsionar la exploracin8,9. En caso de embarazo sereducir al mximo la dosis, bajando el miliamperaje y elkilovoltaje, se estudiar solo el trax y se administrar bariooral para minimizar la dosis fetal. Aunque no existen estu-dios en humanos que demuestren dano fetal por utilizarcontraste yodado, se asume el riesgo de disfuncin tiroidea yhay que realizar una prueba de cribado tiroideo al nacer. Porotro lado, las guas ms recientes recomiendan no suprimirla lactancia materna10,11.

Las reacciones txicas asociadas a la tcnica sonnefrotoxicidad, neurotoxicidad, afectacin cardaca y vaso-dilatacin. Las reacciones de hipersensibilidad pueden serinmediatas (< 1 h) o no inmediatas (> 1 h). El 30% de las noinmediatas y el 43% de las inmediatas ocurren en la pri-mera exposicin12. Las no inmediatas pueden aparecer hastauna semana despus del procedimiento. En las reaccionesinmediatas graves se desaconseja realizar ms exploracionescon contraste yodado. En las inmediatas leves y moderadashay que valorar el riesgo/beneficio, escoger aquellos pro-ductos que hayan dado pruebas de alergia negativas yvalorar si premedicar. En las no inmediatas debe evitarse elproducto que desencaden la reaccin con prueba positivay valorar si premedicar13.

La RM con gadolinio puede ser til para complementar laTCMD en caso de alergia al contraste yodado. El gadoliniono debe usarse en el embarazo porque no se ha demos-trado la seguridad del feto14. En cuanto a los pacientescon insuficiencia renal, deben clasificarse segn su filtradoglomerular15 y, en funcin del resultado, limitar la dosis decontraste, suspender la administracin de frmacos nefro-txicos, anadir suero salino isotnico (1 ml/kg cada 12 h)pre y poscontraste, utilizar bicarbonato sdico y valorar lahemofiltracin16,17.

Descripcin completa del tumor primario

Para diagnosticar y estadificar el cncer de pulmn el radi-logo debe basarse en la clasificacin TNM, un sistema ideadoa mediados del siglo xx por Pierre Denoix y unificado en1987 por la International Union Against Cancer (UICC) y elAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC), cuya versinvigente es la 7.a, de enero de 201018,19. Esta clasificacin sebasa en el anlisis de 3 descriptores: 1) T, bsicamentepara el tumor principal; 2) N, para la afectacin gan-glionar (nodal) en los territorios de drenaje del tumor; y3) M, para las metstasis. Con esta informacin se agru-pan las categoras de los descriptores segn su pronsticopara conformar los estadios tumorales (fig. 1).

Descriptor TValora fundamentalmente el tamano e invasin local deltumor primario. Es importante para determinar el prons-tico y evaluar si el tumor puede resecarse.


Los tumores T1 miden hasta 3 cm, estn rodeados porpulmn o pleura visceral y el bronquio principal no estinvadido en la broncoscopia, salvo cuando, raramente,solo se extienden por la superficie bronquial. En este caso,

nodl

PRESSen cncer de pulmn 3

e consideran T1 aunque afecten al bronquio principal. Sio sobrepasan los 20 mm son T1a, y entre 21 y 30 mm,1b.

Los tumores T2 miden entre 31 mm y 70 mm. Los T2aasta 50 mm y los T2b entre 51 mm y 70 mm. No deben afec-ar al bronquio principal a menos de 2 cm de la carina. Puestoue el bronquio principal derecho es muy corto, su afecta-in con frecuencia excede los criterios de T2. La tomografaomputarizada (TC) es poco precisa para establecer el T2,ue determina si el tumor puede resecarse20, para lo ques mejor la ecografa endobronquial (EBUS). Tambin son2 los tumores que infiltran la pleura visceral. Aunque esteactor no impide que el tumor pueda extirparse, modifica elronstico de la enfermedad21. La TC tampoco es sensibleara detectarla y la ecografa es una alternativa, aunqueendiente de validar. La infiltracin de un lbulo vecino aravs de la cisura est dentro de esta categora, siempreue no la sobrepase por tamano22. Asimismo, pertenecen alla los tumores centrales que infiltran solo la grasa hiliar yos que provocan atelectasia o neumonitis desde el hilio sinfectar todo el pulmn. Puede ser difcil delimitar radiolgi-amente el tumor y diferenciarlo de los cambios obstructivosulmonares secundarios.

En los tumores T3 se incluyen los mayores de 70 mm, lossociados a un ndulo tumoral en el mismo lbulo, los deualquier tamano que infiltran estructuras potencialmentextirpables (bronquio principal a menos de 2 cm de la carina,in invadirla; pared torcica; diafragma; pleura mediast-ica; pericardio parietal o nervio frnico) y los que producentelectasia o neumonitis de todo el pulmn. La infiltracinarietal no impide resecar el tumor, pero afecta al pro-stico y condiciona el abordaje quirrgico. Aunque se hanstablecido criterios para valorarla (ngulo obtuso con laared, contacto con la superficie pleural mayor de 3 cm,ngrosamiento pleural y desaparicin del plano graso)23, elnico certero es la infiltracin sea. La ecografa es unacnica prometedora para determinarla24. Por otro lado, seuede sospechar la infiltracin del nervio frnico cuandol tumor est en contacto con el trayecto del nervio y suiafragma elevado.

Finalmente, son T4 las neoplasias con un ndulo tumo-al situado en otro lbulo homolateral y los tumores deualquier tamano con invasin de estructuras irresecablesomo el mediastino (extensin del tumor a la grasa mediast-ica), el nervio recurrente larngeo, el corazn, el pericardioisceral, la trquea o carina, el cuerpo vertebral, el esfago

los grandes vasos (aorta, venas cavas superior e inferior,rteria pulmonar principal y porciones intrapericrdicas deas arterias pulmonares derecha e izquierda y de las venasulmonares).

En tumores centrales la invasin mediastnica puede servidente en la TC o existir solo contacto entre el tumor

el mediastino. Hay signos radiolgicos para diferenciarntre contacto e infiltracin vascular, como el contactouperior a 3 cm, desaparicin del plano graso de separa-in o el contacto con ms de 90 o 180 del contornortico, aunque la precisin es muy baja19,25---27. Ser precisos relevante desde la aparicin de los frmacos antiangiog-


icos, porque los grandes vasos y los bronquiales englobados infiltrados son los nicos signos radiolgicos relaciona-os con riesgo de sangrado por estos frmacos28. Por otroado, aunque la cavitacin basal o durante el tratamiento
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Figura 1 Estadificacin TNM. A. Adenopata hiliar (N1) (punta de flecha), caudal al cayado de la vena cigos (flecha); cranealmenteexisten otros ganglios, de pequeno tamano, en territorio 4R. B. Adenopatas supraclaviculares bilaterales (N3). C. Infiltracin dela grasa mediastnica (flecha grande) (T4) en contacto con las arterias cartida y subclavia izquierda (flecha pequena) y la venainnominada homolateral (punta de flecha). D. Probable infiltracin de la arteria pulmonar izquierda (T4) englobando la rama lobarsuperior (flecha). E. Infiltracin con estenosis del bronquio lobar superior derecho y engrosamiento de la pared posterior del principal(flecha) hasta menos de 2 cm de la carina (probable T3). F. Derrame pleural derecho con engrosamientos nodulares de la pleuraparietal (flechas) (M1a). G. Lesin lobar superior derecha con protrusin en la grasa extrapleural (probable T3, aunque en algunoscasos puede corresponder a cambios inflamatorios asociados). H. Lesin lobar superior derecha con amplio contacto con la pleurap

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erifrica e infiltracin con ostelisis costal (T3).

o forma parte del TNM, ni es un factor de riesgo de san-rado claro28, se aconseja mencionarla. Hasta que no sestablezcan criterios ms definidos es recomendable descri-ir completamente todos estos signos para tomar la mejorecisin teraputica posible.

escriptor Ne consideran patolgicos los ganglios con un eje cortoayor de 10 mm, aunque la precisin diagnstica esoca29,30. Se incluyen las estaciones ganglionares de dre-aje directo del tumor, es decir, los ganglios intratorcicos,scalenos, supraclaviculares y cervicales bajos. La invasinanglionar directa tambin se considera N. Los gangliosor encima del borde inferior del cartlago cricoides son1b, como los de la grasa extrapleural cuando la paredst invadida. Existe un nuevo mapa ganglionar estandari-ado que define los lmites anatmicos de cada una de lasstaciones31. Es importante hacer hincapi en que en


as reas paratraqueales (2 y 4) el lmite entre la derecha ya izquierda no es la lnea media mediastnica anatmica,ino el margen izquierdo de la trquea o la lnea mediaediastnica oncolgica.

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Son N1 las adenopatas intrapulmonares, peribronquia-es e hiliares homolaterales que estn por dentro de laleura visceral (estaciones 10 a 14). Son N2 las mediast-icas homolaterales y las de la lnea media, prevasculares,etrotraqueales y subcarinales (estaciones 2 a 9). Son N3as hiliares o mediastnicas contralaterales y las escalenas,upraclaviculares y cervicales bajas (estacin 1), homo oontralaterales.

escriptor Mace referencia a las metstasis, intra o extratorcicas.unque la linfangitis carcinomatosa no se incluye en elNM es recomendable considerarla porque empeoral pronstico19.

Son M1a los tumores con ndulos pulmonares contralate-ales o afectacin pleural o pericrdica maligna no contiguan forma de engrosamientos, ndulos o derrame. La ecogra-a es til para estudiarla, permite seleccionar mejor dndespirar el lquido y detectar focos slidos a los que dirigir la


uncin para estudio cito o anatomopatolgico32.Los tumores M1b tienen metstasis a distancia, inclu-

endo las adenopatas ubicadas en territorios distintos a losel descriptor N.
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Informe radiolgico

La evaluacin radiolgica es clave para que el onclogo tomedecisiones teraputicas en el cncer de pulmn. Por ello,es crucial redactar informes con descripciones correctas ycompletas. Para conseguirlos es necesaria la colaboracinentre el profesional que solicita el estudio y el radilogo quelo interpreta. En la peticin radiolgica debe incluirse todala informacin que permita al radilogo interpretar correc-tamente los signos. Debe constar el motivo de la solicitud(cribado, diagnstico, valoracin de la respuesta al trata-miento) y, en su caso, el tratamiento recibido y su intencin(ciruga, quimioterapia, radioterapia, nuevas terapias diri-gidas como los inhibidores de la tirosina cinasa [TKI] oantiangiognicos). Cuando sea posible se incluir tanto datosde la enfermedad como anatomopatolgicos, caractersti-cas moleculares, como el factor de crecimiento epidrmico(EGFR) o la cinasa de linfoma anaplsico (ALK) y TNM al diag-nstico. Cuando se solicita valorar la respuesta teraputicaes importante incluir la fecha de la prueba precedente con laque comparar las imgenes, las lesiones diana seleccionadasy la fecha de la respuesta mxima.

La evaluacin radiolgica debe ser morfolgica(mediante TC) y definir los niveles de afectacin tumoralque condicionan el TNM, e incluir los criterios para evaluarla respuesta en tumores slidos (Response EvaluationCriteria in Solid Tumors [RECIST])33 si fuera necesario.Al diagnosticar el tumor es clave describir sus caracters-ticas radiolgicas, que determinan el tratamiento inicialde la enfermedad. Debe incluirse toda la informacin delos descriptores TNM y otros datos relevantes (tabla 1

). En la enfermedad avanzada establecer radiolgica-mente la infiltracin vascular es un criterio para descartarel tratamiento antiangiognico.

Criterios de valoracin de la respuestateraputica en el cncer de pulmn

Escenarios teraputicos en el cncer de pulmn

La ltima versin RECIST 1.1 es el mtodo universal paravalorar radiolgicamente la respuesta al tratamiento anti-tumoral del cncer de pulmn, ya sea quimioterapia,radioterapia o nuevos tratamientos dirigidos33. Bsicamentese enmarca en 3 situaciones teraputicas posibles: 1) esta-dios iniciales (i-ii) tratados con quimioterapia de induccin(antes de la intervencin quirrgica) o adyuvante (trasla reseccin); 2) enfermedad localmente avanzada (N2-N3) tratada con induccin (quimioterapia radioterapia),donde la respuesta teraputica es trascendental paradeterminar el rescate quirrgico, o tratamiento radical(quimioterapia + radioterapia) en tumores que no puedenintervenirse; y 3) en la enfermedad avanzada (iv), para ana-lizar la eficacia del tratamiento antitumoral con intencinpaliativa.

No obstante, en los ltimos anos ha habido cambiostrascendentales en el tratamiento del cncer de pulmn


avanzado con la introduccin de una nueva generacinde frmacos de terapia molecular (TKI: erlotinib, gefiti-nib, afatinib, crizotinib) o antiangiognica (bevacizumab),con mecanismos de accin y patrones de respuesta muy

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istintos a los de la quimioterapia y la radioterapia. A pesare ello, la nueva versin revisada de los criterios unidi-ensionales RECIST 1.1 sigue siendo aplicable para estudiar

a respuesta a estos nuevos tratamientos dirigidos33, aun-ue en muchas ocasiones no refleje fielmente la actividadntitumoral. Otro tratamiento para el cncer de pulmn enase incipiente de desarrollo es el inmunolgico. Al igualue el molecular, la terapia inmunolgica tiene un patrne respuesta especfico que s se refleja en los criterios deespuesta inmunolgica bidimensionales (Immune-Relatedesponse Criteria [irRC])34. Estos criterios pretenden serejores que RECIST para valorar la respuesta inmunolgica y

e estn aplicando en ensayos clnicos con inmunoterapia34.

plicacin de los criterios para evaluar la respuestan tumores slidos e incorporacin al informe

l radilogo integrado en equipos multidisciplinares dedica-os al cncer de pulmn debe ser capaz de aplicar RECISTara medir la carga tumoral en los estudios de TC y el gradoe respuesta al tratamiento, porque son criterios muy uti-izados en ensayos clnicos y en la prctica clnica, aunqueon limitaciones en el caso de los nuevos frmacos citost-icos. La versin RECIST 1.1 simplifica la 1.0 al reducir elmero de lesiones que medir, e incluye otras modificacio-es que afectan al informe radiolgico del estudio basal ye los estudios control, que deben realizarse con la mismaodalidad y parmetros de imagen33,35---42.

nforme radiolgico del estudio basalebe incluir informacin de:

La seleccin y dimetro mximo de las lesiones diana.Incluir un mximo de 5 lesiones y 2 por rgano (en RECIST1.0 eran un mximo de 10, y 5 por rgano33], eligiendolas mayores y ms fcilmente reproducibles. Las lesionesdeben ser medibles, es decir, deben tener un dimetromximo 10 mm (asumiendo un grosor de corte 5 mm)en el plano axial. RECIST 1.1 admite medidas sagitales ocoronales si las reconstrucciones son isotrpicas33.

Las adenopatas. Se miden en el eje corto y pueden serlesiones diana cuando miden 15 mm. Tambin puedenserlo las metstasis seas lticas o mixtas si tienen uncomponente de partes blandas medible. Las metstasisqusticas pueden ser diana, pero es preferible utilizarlesiones slidas.

La descripcin del resto de las lesiones (no diana) sinmedidas. Incluyen las lesiones medibles y no medibles, esdecir, las de dimetro mximo < 10 mm, adenopatas coneje corto 10 mm y < 15 mm, ascitis, derrame pleural ypericrdico, linfangitis carcinomatosa, metstasis lepto-menngeas, metstasis seas sin masa de partes blandas,lesiones ya radiadas o con tratamiento local.

La suma de los dimetros de las lesiones diana. Sirve dereferencia para controles posteriores.

En la figura 2 se pueden observar lesiones diana y no diana


n el estudio basal de un adenocarcinoma de pulmn.

nforme radiolgico de los estudios de seguimientoebe incluir informacin de:
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Cmo citar este artculo: Ferreirs J, et al. Recomendaciones para el diagnstico radiolgico y la valoracin de la respuestateraputica en el cncer de pulmn. Consenso nacional de la Sociedad Espanola de Radiologa Mdica y la SociedadEspanola de Oncologa Mdica. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.10.002


Tabla 1 Propuesta de informe radiolgico inicial en cncer de pulmn

Solicitud de informe

Especialista encargado: onclogo, radioterapeuta, cirujano o neumlogo

Parmetro descriptor Caractersticas del informeMotivo, tratamiento realizado

e intencin1) Motivo (cribado, diagnstico, valoracin de respuesta)2) Tratamiento realizado (ciruga, quimioterapia, radioterapia, tratamientos molecularesdirigidos)3) Intencin del tratamiento (rescate quirrgico, radical, paliativo)

Caractersticas del tumor 1) Histologa2) TNM al diagnstico3) Caractersticas moleculares del tumor (EGFR, ALK)

Fecha de la imagencomparativa

Incluir en la peticin la fecha de la prueba con la que deben compararse las imgenes (basal,previo al tratamiento o, en caso de enfermedad avanzada, la fecha de mxima respuestaRECIST 1.1)

Informe de evaluacin

Especialista encargado: radilogo

Parmetro descriptor Caractersticas del informeT 1) Dimetro mayor en plano axial:

a) En caso de ndulo pulmonar con vidrio deslustrado:i) Dimetro sin incluir el vidrio deslustradoii) Dimetro incluyendo el vidrio deslustrado

2) Afectacin de va area:a) afectacin ms proximali) Trqueaii) Bronquio principal a ms de 2 cm de la carinaiii) Bronquio principal a menos de 2 cm de la carinaiv) Bronquio lobarv) Bronquio interlobarvi) Bronquio segmentariovii) Bronquio aferente

3) Afectacin arterial:a) Troncos arteriales supraarticosb) Arteria aortac) Arteria pulmonari) Arteria pulmonar principalii) Arteria pulmonar derecha o izquierdaiii) Arteria lobar superior (tronco anterior) o interlobariv) Ramas directas de arteria interlobar (lobar media/lingular o lobar inferior)v) Arterias segmentarias

4) Afectacin venosa:a) Vena cava superiorb) Vena cigosc) Vena pulmonar superiord) Vena pulmonar inferiore) Aurcula izquierda

5) Infiltracin grandes vasos (arteriales y/o venosos): s/no/indeterminada

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ARTICLE IN PRESS+ModelRX-768; No. of Pages 13Diagnstico radiolgico y valoracin de la respuesta teraputica en cncer de pulmn 7

Tabla 1 (Continuacin)

6) Infiltracin perifrica:a) Pleuralb) Extrapleural/ pared torcicac) sead) Transgresin cisurale) Mediastnicaf) Pericrdica

7) Ndulos adicionales:a) En mismo lbulob) En otro lbulo homolateral

8) Atelectasia/neumonitisa) Parte del pulmnb) Todo el pulmn

9) Linfangitisa) cLy0 (no linfangitis)b) cLy1 (alrededor del tumor)c) cLy2 (a distancia en el mismo lbulo)d) cLy3 (en otro lbulo homolateral)e) cLy4 (en pulmn contralateral)

10) Cavitacin: s/noN 1) Territorios ganglionares segn clasificacin TNM 7.a edicin con ganglios de caractersticas

sospechosas de malignidad (tamano)

2) Afectacin escalena/supraclavicularM 1) Ndulo adicional en pulmn contralateral

2) Derrame pleural

3) Ndulo/engrosamiento pleural

4) Derrame pericrdico

5) Ndulo/engrosamiento pericrdico

6) Extrapulmonar (ganglionar alejada de los territorios N, suprarrenal, sea, heptica, partesblandas, peritoneal. . .)

EGFR: factor de crecimiento epidrmico; RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors.


El dimetro mximo de las lesiones diana. Puede teneruna orientacin diferente a la del estudio basal. Si con-fluyen lesiones se medir el dimetro mximo de la lesinresultante. En caso de fragmentacin de la lesin diana sesuman los dimetros mximos de las lesiones resultantes.Si una lesin disminuye tanto como para no poder medirsese la considera como de 5 mm. En el caso de las adeno-patas se mide el eje corto, aunque sea < 10 mm (tabla2).

La necrosis de las lesiones. No se trata de un criterio derespuesta RECIST al tratamiento, pero se sugieren en su

33


Apndice III . La respuesta al tratamiento. Suma de las lesiones diana y

valoracin cualitativa de las no diana.

La progresin de las lesiones diana. Se parte de la medidamenor obtenida durante el estudio (nadir) y RECIST 1.133.Exige un aumento 5 mm y 20%.

La aparicin inequvoca de nuevas lesiones malignas. Seconsidera progresin de la enfermedad. RECIST 1.1 tam-bin considera progresin de la enfermedad las lesionesnuevas vistas con PET, no presentes en la TC basal y con-firmadas mediante TC33. Tambin se considera progresinla aparicin de lesiones en reas no incluidas en el estudiobasal.

La progresin de las lesiones no diana con estabilizacin


o respuesta de las lesiones diana. En este caso se acon-seja una valoracin cuidadosa por parte del onclogo, porejemplo, sobre la aparicin de derrame pleural.
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Figura 2 Lesiones diana (A-E) y no diana (F y G) en estudio basal de adenocarcinoma de pulmn. A y B. Adenopatas mediastnicasm bulp e las

V

NPtydr

FSpEth


edidas en el eje corto. C. Metstasis heptica. D. Masa en el lulmonares bilaterales. G. Adenopata mediastnica. La suma d

aloracin de la respuesta tras radioterapia

eumonitisuede presentarse de uno a 6 meses despus de la radio-erapia torcica externa43---45. Se estima que entre el 13%

el 37% de los pacientes tratados con radioterapia radical


esarrollan neumonitis clnicamente significativa que puedeequerir tratamiento esteroideo.

pd

Tabla 2 Propuesta de informe radiolgico de seguimiento en cn

Recoger la medida de todas las lesiones diana, incluidas las adenoy su S. Incluir descripcin de posible necrosis/cavitacinInterpretacin radiolgica de la respuesta de las lesiones dianaRC: desaparicin de todas las lesiones y todos los ganglios con eje RP: reduccin de S 30% respecto al estudio basalEE: ni RP ni PEPE: aumento de S 20% y 5 mm respecto a la menor suma obtenInterpretacin radiolgica de la respuesta de lesiones no dianaRC: desaparicin de todas las lesiones y todos los ganglios con eje Ni RC ni PE: persistencia de lesionesPE: aumento inequvoco de lesiones medibles y/o no mediblesLesiones de nueva aparicinS ProgresinNoDudosa valorar en prximo controlInterpretacin de respuesta global radiolgicaRC: RC de lesiones diana y no dianaRP:RC de lesiones diana; lesiones no diana ni RC, ni PE o NERP de lesiones diana; lesiones no diana ni RC, ni PR o NEEE: EE de lesiones diana; no diana no PE/NEPE: PE lesiones diana y/o PE lesiones no diana y/o nuevas lesionesNE: lesiones diana NE

EE: enfermedad estable; NE: no evaluable; PE: progresin de la enferm

o medio. E. Ndulo pulmonar metastsico; F. Mltiples ndulos lesiones diana es de 181 mm.

ibrosisuele observarse en la zona irradiada de 6 a 12 meses des-us, a menudo sin signos previos de neumonitis rdica43,44.n la TC aparece una atelectasia con bronquiectasias porraccin limitada a la zona irradiada, que puede progresarasta los 24 meses y desarrollar engrosamiento o derrame


leural. Para interpretarla es importante conocer la tcnicae radioterapia empleada (fig. 3).

cer de pulmn

patas aunque disminuyan a menos de 10 mm de eje corto

corto < 10 mm

ida en el seguimiento

corto < 10 mm

edad; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; S: suma.
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ARTICLE IN PRESS+ModelRX-768; No. of Pages 13Diagnstico radiolgico y valoracin de la respuesta teraputica en cncer de pulmn 9

Figura 3 Fibrosis posradioterapia y posterior recidiva tumoral en un varn de 54 anos tratado con quimiorradioterapia por carci-noma microctico de pulmn. Estudios de tomografa computarizada (TC) multidetector con contraste intravenoso. A y B. Ventanasde pulmn (A) y de mediastino (B) de TC realizada 2 anos tras la quimiorradioterapia. El paciente estaba en remisin completa.Se observa fibrosis posradioterapia con atelectasia y bronquiectasias por traccin delimitadas al campo irradiado (flechas). C yD. Ventanas de pulmn (C) y de mediastino (D) de TC realizada 3 anos y 6 meses tras la quimiorradioterapia. Se observa una opa-cidad redondeada de densidad de tejidos blandos parahiliar derecha no visible en las TC previas seriadas, compatible con recidivatumoral (asteriscos). No haba otros hallazgos en la TC. E. Ventana de mediastino de estudio de TC realizado 3 anos y 10 meses tras

nto strad

cmg

S

L


la quimiorradioterapia, donde se observa un marcado crecimieasociada. Tambin haba metstasis hepticas mltiples (no mo

Respuesta del tumorValorar mediante TC la evolucin del tumor tras la radio-terapia es difcil por la neumonitis o fibrosis circundantes.Es importante disponer de estudios anteriores tcnicamentesimilares con contraste yodado. En los primeros meses laPET-TC no es til porque puede haber falsos positivos porla neumonitis46. Cuando se consigue la remisin completa dela enfermedad es difcil detectar precozmente con TC una


recidiva del tumor en las zonas irradiadas. Es importantecomparar los estudios sucesivos porque la recidiva tumoralse caracteriza por la aparicin o crecimiento de una opaci-dad de tejidos blandos dentro de la zona de fibrosis. En los

tnvr

de la masa hiliar derecha (asterisco) y atelectasia obstructivaas).

asos dudosos se puede realizar una PET-TC. La recidiva seanifiesta ahora como una hipercaptacin de fluorodesoxi-

lucosa (FDG) en la zona irradiada.

ituaciones especiales

as terapias tumorales dirigidas son un gran avance para tra-


ar el cncer. Las terapias moleculares con medicamentoso citotxicos pretenden interferir especficamente con lasas biolgicas aberrantes implicadas en la gnesis tumo-al, al contrario que el efecto citotxico generalizado de
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Figura 4 Dimetro RECIST y de Crabb y tomografa computarizada (TC) perfusin de masa pulmonar en LII. A. Masa pulmonaren LII con mnima cavitacin en el que coinciden el dimetro medido con RECIST y mediante el mtodo de Crabb. B. Tras eltratamiento se observa una importante cavitacin de la masa pulmonar, que con RECIST (solo el tamano tumoral) es enfermedadestable, mientras que mediante Crabb (dimetro RECIST menos el dimetro de la cavitacin) es respuesta parcial. C. En un controlposterior observamos que aumenta el componente slido de la lesin, que corresponde a enfermedad estable con RECIST y progresinmediante Crabb.TC perfusin de otra neoplasia pulmonar en LII antes de empezar el tratamiento. D. Imagen de volumen sanguneo. E. Imagen deflujo sanguneo. F. Valores numricos de volumen sanguneo, flujo sanguneo y permeabilidad. TC perfusin a los 10 das de iniciadoel tratamiento antiangiognico. G. Mapa de volumen sanguneo. H. Flujo sanguneo. I. Valores numricos de volumen sanguneo,flujo sanguneo y permeabilidad. Se observa una disminucin de todos los parmetros de perfusin sin cambios en el tamano de lalesin segn RECIST.E uatio

lcslctpgvats

tPpf

CP


E: enfermedad estable; PR: progresin; RECIST: Response Eval

a quimioterapia convencional. A pesar de algunas limita-iones, los criterios RECIST, basados en el tamano tumoral,e aplican ampliamente y son bien aceptados para evaluara respuesta de tumores slidos tratados con quimioterapiaitotxica convencional47, pero no tienen en cuenta respues-as tumorales discretas de larga duracin o estabilizacionesrolongadas de la enfermedad producidas por agentes comoefitinib, erlotinib y bevacizumab48. Los efectos de nue-


os frmacos como los inhibidores de la angiognesis y losntivasculares son ms complejos que el simple cambio deamano. Estos frmacos producen frecuentemente necro-is y cavitacin en el tumor sin un cambio significativo de

eato

n Criteria in Solid Tumors; RP: respuesta parcial.

amano, por lo que RECIST subestima a menudo su efecto.or ello, se han planteado alternativas para medir la res-uesta tumoral utilizando nuevas tcnicas como la imagenuncional y molecular.

avitacinuede aparecer inicialmente en el cncer de pulmn,


specialmente en carcinomas escamosos, pero tambin endenocarcinomas y es frecuente en tumores pulmonaresratados con frmacos antiangiognicos. Un estudio quebserv cavitacin en el 24% de los pacientes tratados con
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frmacos antiangiognicos y en ninguno de los tratados conquimioterapia clsica propuso utilizar el dimetro de Crabbcomo dimetro alternativo al del RECIST49. Consiste en res-tarle al del RECIST el dimetro mximo de la cavitacin, loque permite determinar mejor la respuesta de las lesionesdiana al tratamiento49 (fig. 4).

NecrosisEn las lesiones puede tambin cambiar la atenuacin pornecrosis y hemorragia. Un estudio de tumores del estromagastrointestinal (GIST) con TC con contraste valor la necro-sis midiendo las unidades Hounsfield antes y despus deltratamiento50. Con los resultados de este estudio se hanpropuesto unos criterios de respuesta (criterios de Choi)que incluyen la atenuacin tumoral y se han incorporadoen algunos estudios que valoran la respuesta pulmonar a losfrmacos antiangiognicos51.

PerfusinExisten mltiples tcnicas de imagen funcional por TC,RM, PET o ultrasonidos47. En el cncer pulmonar la tc-nica de imagen funcional ms utilizada actualmente esla TC perfusin. Permite evaluar la vascularizacin tumo-ral analizando temporalmente los cambios de atenuacinen los vasos sanguneos y los tejidos, adquiriendo rpida-mente series de imgenes con contraste intravenoso52. Losparmetros ms utilizados son el flujo sanguneo, el volu-men sanguneo y la permeabilidad, que se han relacionadopatolgicamente con la angiognesis, la vascularizacintumoral y la necrosis53---56 y son tiles para valorar larespuesta tumoral en pacientes tratados con frmacosantiangiognicos57---59. Los ltimos estudios coinciden en quela TC perfusin no es solo adecuada para valorar la res-puesta al tratamiento, sino que puede predecir la respuestateraputica por su sensibilidad para detectar cambios preco-ces en la vascularizacin tumoral57---59 (fig. 4). La limitacinprincipal para extender su uso en ensayos clnicos es laheterogeneidad de los protocolos existentes y las diferen-cias entre las marcas comerciales. Recientemente se hanpublicado las primeras guas clnicas para unificar concep-tos y establecer protocolos de TC perfusin en ensayosclnicos52.

Periodicidad del seguimiento del pacientecon cncer de pulmn

Se trata de una cuestin controvertida que debe ser indivi-dualizada. En los pacientes intervenidos quirrgicamente serecomienda seguirlos con TC cada 6-12 meses durante los 2primeros anos, y despus anualmente60.

En el tratamiento de primera lnea se recomienda evaluarla respuesta tumoral a las 9 o 12 semanas desde el inicio deltratamiento. Segn el criterio clnico individualizado puedehacerse un control tras 6 semanas, pero esto suele hacersecuando se sospecha la progresin precoz de la enfermedad,toxicidad o cuando se quiere evaluar la respuesta antes delo habitual por cualquier motivo.


No est muy claro cul es el mejor seguimiento clnicoy radiolgico una vez finalizado el tratamiento antineopl-sico del cncer de pulmn no microctico (CPNM) avanzado,porque los datos publicados son limitados. El seguimiento

Ltm


ebe basarse fundamentalmente en la decisin teraputicalanificada cuando progresa la enfermedad61. Los pacienteso subsidiarios de tratamiento oncolgico activo en lneasucesivas de tratamiento no se seguirn con pruebas radio-gicas adicionales. Dada la mejora de la supervivencia enos pacientes tratados con quimioterapia en segunda lnea,

que solo un 60-65% de pacientes llegan a ser tratados conlla por la naturaleza agresiva de este tumor, es necesarioeguirlos estrechamente tras finalizar el tratamiento qui-ioterpico de primera lnea. Se recomienda realizar una

valuacin clnica y/o radiolgica 6 semanas despus deaber finalizado el tratamiento y posteriormente cada 6-2 semanas para empezar precozmente la terapia deegunda lnea.

onclusiones

a TCMD es la tcnica de eleccin para estudiar el cncere pulmn. Debe hacerse con contraste intravenoso paraalorar las estructuras vasculares, mediastnicas y el abdo-en en fase portal. El informe radiolgico debe incluir una

aloracin completa de los descriptores TNM. Se debe des-ribir exhaustivamente la localizacin, medida, afectacine estructuras adyacentes y potencial invasin vascular porl tumor primario. La TC tambin es el mtodo de eleccinara evaluar la respuesta teraputica aplicando la ltimaersin RECIST 1.1. Es preciso evaluar la respuesta en lasesiones diana y no diana, describir si hay nuevas lesiones

hacer una interpretacin global. Por ello, los onclogoseben aportar la informacin necesaria del paciente, delipo de enfermedad y de los tratamientos recibidos. Por otroado, en pacientes con inmunoterapia deben aplicarse tam-in los criterios de respuesta inmunolgica bidimensionalesrRC. Finalmente, aunque la periodicidad del seguimientoe la respuesta tumoral es un tema controvertido, seecomienda hacer una primera valoracin 6-12 semanas des-us de iniciar el tratamiento y luego cada 6-12 semanasespus de haber finalizado el tratamiento. En cualquieraso, el tipo de seguimiento se basar fundamentalmenten la decisin teraputica planificada cuando la enfermedadrogrese.

inanciacin

a SEOM y la SERAM agradecen el apoyo financiero de esteroyecto mediante becas sin restriccin de AstraZeneca,ovartis y Roche.

onflicto de intereses

os autores declaran que, en el momento de la redaccin yevisin del texto, desconocan el nombre de los laboratoriosue han apoyado econmicamente este proyecto, por lo queste apoyo no ha influido en el contenido de este artculo.

gradecimientos


os autores agradecen la asistencia editorial de Ana Mar-n de HealthCo (Madrid, Espana) en el desarrollo de esteanuscrito.
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Recomendaciones para el diagnóstico radiológico