I Encontro de Profissionais de Saúde para Abordagem e Tratamento do

Tabagismo na rede SUS

Recaída em Tabagismo

Divisão de Controle do Tabagismo

Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva – INCA/MS

Modelo de tratamento

1) Intervenções eficazes para

iniciar uma mudança de

comportamento (cessação)

2) Manutenção desse novo

comportamento a longo

prazo (abstinência)

Movimento de Mudança e Manutenção de

Comportamentos

.

Pré ContemplaçãoCont.

Deter.

Ação

Man. R

Modelo Transteórico

Movimento de Mudança e Manutenção

de Comportamentos

Lapso: deslize que

pode não resultar

em recaída.

A repetição do

lapso pode evoluir

para recaída

Recaída: retorno ao

consumo regular de

cigarros, mesmo que

em quantidades

menores do que o

anterior à cessação.

Programas de Tratamento para

Fumante

• As pesquisas comprovama efetividade dosprogramas destinados aotratamento de fumantes

• Sendo comum o elevadoíndice de cessação( 70 a100% dos tratados)

• No entanto, aos 6 meses70% das pessoas tratadasestarão em situação derecaída, atingindo cercade 80% aos 12 mesesapós o tratamento inicial.

Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE. Baker TB. The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation:

a meta-analysis. JAMA 1994 Jun 22-29: 271(24): 1940-7.

O padrão temporal das recaídas

•Relapse Rates in Addiction Programs – W.A. Hunt, L.W. Barnet, and L.G. Branch. Journal of Clinical Psycholgy, 1971m 27, 355

100-

90-

80- HEROÍNA

TABACO

70- ÁLCOOL

60-

50-

40-

30-

20-

10-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 122 semanas

TAXA DE RECAÍDA AO LONGO DO TEMPO

MESES

A curva para fumantes está

baseada em uma média

dos dados extraídos de 84

estudos separados de

tratamento para fumantes.

Cerca de 2/3 de todas as

recaídas ocorrendo dentro

dos primeiros 90 dias após

o início da tentativa de

cessação entre vários

comportamentos adictivos.

Características do Fumante - Indicativos

de Riscos Maiores de Recaída

• Nível de dependência (20 cigarros ou

mais/dia, primeiro cigarro em menos de 30

minutos após acordar)

• Início precoce de uso (<17 anos de idade)

• Convivência com fumantes

• História de depressão

• Abuso de álcool ou outras drogas.

Lillington GA, Leonard CT, Sachs DP. Smoling cessation: techniques and benefits. Clin Chest Med 2000 Mar;21 (1): 199-208

•As situações de risco para fumar

estão ligadas a determinantes

intrapessoais e interpessoais

Determinantes Intrapessoais

Determinante Intrapessoal

• Estado emocional negativo

• Estado físico fisiológico negativo

• Estado emocional positivo

• Teste de controle pessoal

Fatores

• Sentimento de depressão, tristeza,

tédio, luto, etc. Respondem pela

maioria das recaídas

• Desconforto ou fissura associados à

abstinência; outros estados físicos

negativos como dor, doença,

ferimento, fadiga, etc.

• Alegria, liberdade, celebração

• Uso da droga novamente para testar

a capacidade de controle ou uso

moderado para “tentar só mais uma

vez”, a fim de ver o que acontece.

Adaptado de Marlatt & Gordon – 1985

Determinantes Interpessoais

• Influência de outras pessoas

• Pressão social direta

• Pressão social indireta

• Conflitos interpessoais

• Mediante a presença ou influência

de outras pessoas sobre o

paciente: conflito, casamento,

amizade, emprego

• Oferecimento da droga ao

paciente por alguém próximo a ele

• Estar em local com alguém ou

grupo que está fumando

• Relações conturbadas no ambiente

doméstico e no trabalho

Adaptado de Marlatt & Gordon – 1985

Determinante Interpessoal Fatores

Paciente – 51 anos Alguns dias sem fumar

“Parei de fumar na segunda-feira. Na 3ª, 4ª e 5ª feira não senti nada. Estava ficando toda boba. Na 5ª feira à noite começaram os sintomas. Fiquei extremamente irritada, sentia muito calor, o adesivo não colava.

Ninguém podia falar comigo. Foi horrível...”

Fase Inicial de Abstinência

Primeiras Semanas

Sem Fumar

Sintomas da SíndromeAbstinência

Encontro com Situações geradoras de estresse ou

de Alto Risco

??????

FUMA

DIMINUIÇÃO DA

PROBABILIDADE

DE FUMAR

AUMENTO DEAUTOEFICACIA

DIMINUIÇÃO NA AUTOEFICÁCIA E EXPECTATIVA POSITIVA PARA EFEITO DO CIGARRO

RESPOSTAASSERTIVA

SEM RESPOSTA DE ENFRENTA-MENTO

FRUSTRAÇÃO

OU RAIVA

Porque a Recaída Ocorre?

Fonte: Marlatt & Gordon - 1998

• Situação de risco não basta usar um recurso.

• Necessário usar o recurso adequado para aquela situação

específica.

• Portanto, quanto maior a exigência em termos de

quantidade de recursos para lidar com uma situação de alto

risco, maior também será a possibilidade de recaída.

A Escolha da

Resposta

“Cansaço” da Abstinência

• O confronto entre os fatores de estresse e as

tentações levam a “fadiga da cessação”, ou seja,

o cansaço em manter a abstinência.

• Alguns dos sinais comuns de fadiga são a perda

de motivação e esperança no sucesso em parar,

a exaustão dos recursos de auto-controle, a

redução no uso das estratégias de confronto e

um baixo sentimento de autoeficácia.

Piasecki TM, Fiore MC, McCarthy DE, Baker TB. Have we lost our way? The need for dynamic formulations of smoking relapse proneness. Addiction 2002 Sep; 97(9): 1093-108

Lugar da droga na sequência

• No processo de recaída, o uso da droga é a

última etapa e não a primeira.

• Portanto, para manter-se sem fumar é

preciso, sempre que possível, evitar ou

aprender a lidar diferentemente com

aquelas situações que fragilize

emocionalmente, pois é a partir daí que o

processo de recaída é iniciado.

Embora a PR tenha sido originalmente desenvolvida para como mais um recurso ao tratamento do álcool, vem sendo aplicada no tratamento de diferentes substâncias, incluindo o tabaco.

Prevenção da recaída

, 1984

A PR começa com a avaliação dos potenciais riscos interpessoais, intrapessoais, ambientais e fisiológicos de recaídas e os fatores ou situações que podem precipitá-la.

Como característica dos tratamentos cognitivos-comportamentais, a PR incorpora um grande componente educativo, incluindo a reestruturação cognitiva de percepções inadequadas e pensamento mal-adaptativos.

Desafiar mitos relacionados a expectativas de resultado positivo e discutir componentes psicológicos do uso do tabaco, proporciona ao paciente oportunidade de fazer escolhas com mais informações em situações de alto risco.

Prevenção da Recaída

Prevenção da Recaída

Aqueles que cedem podem ser

• vulneráveis ao “efeito de vio-

• lação da abstinência” (EVA), que que é a autoresponsabiliza-

• ção, a culpa e a percepção da

• perda de controle.

(Curry, Marlatt e Gordon, 1987)

Eu adoro fumar. É como se ele não me fizesse mal. Eu respiro e acho

que respiro bem. Não vejo nada de errado com minha respiração. Não sei

se seria diferente se eu não fumasse... acho que não...

Mas uma outra parte em mim diz “você está sendo enganada”

Eu tenho medo de ela estar me enganando e eu não ter tempo de fazer

nada.Toda vez que tento parar, ele me faz muita

faltaGosto dele porque ele está associado a coisas boas: depois do café, do almoço,

tomando uma cerveja, enfim só coisa boa...

Trabalhando Prevenção da Recaída• Discutir o EVA (Efeito da Violação da Abstinência) e preparar os

pacientes para manejo dos lapsos podem também servir àprevenção da recaída.

• É fundamental ensinar os pacientes a reestruturar seuspensamentos negativos sobre os lapsos para não os encararcomo um “fracasso” ou como falta de força de vontade.

• A educação sobre o processo de recaída e a probabilidade deocorrência de um lapso pode instrumentalizar os pacientes nastentativas de abstinência.

• Depois de promover a psicoeducação e estratégia de intervençãoespecíficas à situação de alto risco, a PR se concentra naimplementação de estratégias globais de automanejo do estilo devida.

É comum paciente viver estressores diários e o profissional deve trabalhar com ele para reduzir os estressores e aumentar atividades agradáveis, de modo a obter equilíbrio entre fatores positivos e negativos. Abordagens cognitivo-comportamentais como treinamento do relaxamento, exercícios de meditação, exercício para identificar e ensaiar possíveis situações de alto risco e estratégias de enfrentamento, dentre outros , tem como objetivo melhorar a autoeficácia do paciente e prevenir recaída. (Kristeller e Marlatt, 1999)

O Papel das sessões de Manutenção como

Prevenção da Recaída

“A manutenção não é uma ausência de mudança, mas a continuação dela” (Prochaska e DiClemente, 1984)

Encontro Paciente X Situações de Alto Risco Intenso.

Os primeiros meses período crítico para recaída.

Identificação de situações de risco e recaída

Acompanhamento e fortalecimento progressivo das habilidades de enfrentamento do paciente que está sem fumar.

A

RECAÍDA

É

UM

PROCESSO?

Sobre Autoeficácia e

Enfrentamento da Recaída• A autoeficácia é definida como o julgamento do sujeito sobre

sua habilidade para desempenhar com sucesso um padrãoespecífico de comportamento.

• Este envolve o julgamento sobre as capacidades para mobilizarrecursos cognitivos e ações de controle sobre eventos edemandas do meio (BANDURA, 1989).

• Tais crenças podem influenciar as aspirações e o envolvimentocom metas estabelecidas, o nível de motivação, a perseverançadiante das dificuldades, a resiliência às adversidades, aatribuição causal para o sucesso ou fracasso e avulnerabilidade para o estresse e depressão (MEDEIROS et al.,2000)

CASO CLÍNICO 1

AMP, sexo masculino, 59 anos, solicita tratamento para tabagismomotivado pelo adoecimento da irmã que também é fumante.

Refere queimação no estômago, ansiedade e uso de bebidaalcoolica nos fins de semana.

Iniciou tabagismo aos 18 anos de idade. Associa com café, apósrefeições, trabalho, alegria, bebidas alcoolicas e ansiedade. Fumaré um grande prazer e acalma. Nunca conseguiu ficar 01 dia semfumar, apesar de ter tentado algumas vezes. Em casa convive comtios que são fumantes. Fagerstrom 07, fumando 20 cig/dia.

Iniciou tratamento e na terceira semana deixou de fumar optandopelo método de redução do número de cigarros. Usou adesivo denicotina 21, 14 e 07 mg. Nos primeiros dias sem fumar, relatavapequena vontade de fumar que conseguia administrar bebendoágua, chupando gêlo, comendo frutas. Identificava como horáriosde maior dificuldade a parte da manhã, quando ia para o trabalho, eà noite, quando se aproximava de casa.

Algum tempo depois identificou que esse era o horário que passavapelo bar, onde conversava um pouco com amigos e compravacigarros todos os dias .

Resolveu mudar de caminho por algum tempo, evitando passar emfrente do bar, quebrando um pouco sua rotina. Sentiu-se menosdesconfortável. Depois disso identificou outras situações depressão como a proximidade com os tios fumantes. Negociouespaços em casa sem cigarros.

Temeroso em recair, porém um pouco mais seguro. Surpreso poridentificar situações que ainda remetem direto a lembrança docigarro.

Desfecho:

Caminhando na Abstinência – O dia a dia

• Ao responder eficazmente o indivíduo tende aexercitar um senso de domínio ou percepção decontrole. O domínio bem sucedido de uma situaçãoproblemática está associada com uma expectativade ser capaz de lidar eficazmente com o próximoevento desafiador, e a capacidade de lidar comsucessivas situações de alto risco está intimamenteassociada a noção de autoeficácia(Bandura – 1977).

• À medida que a duração da abstinência aumenta, oindivíduo é capaz de lidar com mais e maissituações de alto risco, a percepção de controleaumenta de uma forma cumulativa. A probabilidadede recaída diminui proporcionalmente.

CASO CLÍNICO 2 - O Processo de Recaída

HTS, masculino 51 anos. Informou ter começado a fumar aos 12 anos deidade. Associava o fumar com café, tristeza, após refeições, no trabalho,alegria, com bebidas alcoolicas e ansiedade.

Relatava consumir 15 latas de cerveja por dia. Como razões para fumarapontava um grande prazer, saboroso e cigarro acalmava.

Já havia tentado parar 3 vezes. Conseguiu ficar 2 vezes sem fumar, por 1semana na primeira vez e 4 dias na segunda. Recaia devido aproximidade com fumantes em ambientes de festas e cerveja. Nuncausou medicamento para deixar de fumar.

Motivos para deixar de fumar: o cigarro estava prejudicando a saúde,pelo bem estar da família e filhos pediam.

Procurou tratamento porque vinha diminuindo o número de cigarros háalgum tempo, antes fumava 40 cig/dia, mas não conseguia parartotalmente. Naquele momento fumando 10 cig/dia. Fagt. 04.

Deixou de fumar 3 semanas após o início do tratamento. Utilizou adesivode nicotina. Compareceu às sessões subsequentes informando sentir-sebem, e enfatizando que não tinha vontade de fumar, nem sentia falta docigarro.

Mostrava-se entusiasmado com a abstinência.

Continuava frequentando mesmo local que seus amigos fumantesfrequentavam. Dizia não poder proibir as pessoas de fumarem.

Após a primeira semana de abstinência voltou a beber café para ver se avontade de fumar voltaria. Na primeira semana parou de beber cerveja.Algum tempo depois passou a beber 03 latas de cerveja por dia.

Quando lembrado sobre a relevância dessas situações em recaídasanteriores, argumentava que “agora era diferente porque sentia-se commais experiência”, e que não queria mudar muito sua rotina,argumentando que precisava que enfrentar.

Desfecho:

Dificuldade de Lidar com situação de

Alto Risco

FONTE: MARLATT & GORDON - 1993

Se a resposta de enfrentamento não é executada, o paciente tende a experienciar uma diminuição na autoeficácia, associada a um sentimento de impotência e uma tendência a render-se à situação – “não adianta, não consigo lidar com essa situação sem fumar”.

À medida que a autoeficácia diminui diante da situação de alto risco precipitadora, as expectativas do indivíduo para lidar eficazmente com situações problemáticas subsequentes, também começa a cair.

Se a situação também envolve a tentação para engajar-se no comportamento problema como meio de tentar lidar com o estresse envolvido, o terreno estará preparado para uma provável recaída.

A probabilidade de recaída aumenta se o indivíduo mantém expectativas positivas quanto aos efeitos da substância (ex. se pelo menos eu pudesse fumar, me sentiria mais relaxado)

Situação de Alto Risco e Recaída

• Nenhuma situação é suficientepara causar uma recaída.

• Recaída necessária combinaçãoda situação e fissura que deladecorre, e que suplanta acapacidade do paciente deenfrentar ou resistir.

• Portanto, a recaída ocorrediante de uma situaçãodesencadeante e uma respostadeficiente de enfrentamento.

Marlatt GA, Gordon J. Relapse prevention. Maintenance in the treatment of addiction behaviors. 1985

Conclusão

• Deixar de fumar é um processo que leva tempo, por envolver mudança decomportamento.

• A média de recaída é de aproximadamente 4 vezes antes que deixe defumar de maneira permanente ( Prochaska e DiClemente)

• A manutenção de uma mudança pode exigir um conjunto de habilidades eestratégias diferentes das que foram inicialmente necessárias paraobtenção da mudança. (Marlatt&Gordon, 1985)

• Necessário valorizar as características individuais como um dos fatoresdeterminantes da iniciação e da manutenção da dependência, adequandoas condutas terapêuticas específicas para cada indivíduo.

• No tratamento do tabagismo existem três momentos fundamentais:motivação para mudança, cessação e prevenção da recaída.

• A recaída é um enorme desafio no tratamento de todos os transtornos decomportamento.

• O tratamento deve incluir necessariamente acompanhamento etratamento de recaídos.

Reflexão: o que a recaída do paciente faz

com as crenças do profissional?

• Como é que eu como profissional de saúde lido com a recaída dos meus pacientes?

• Quais as crenças que tenho quando vejo que meu paciente alcançou a recaída?

• Como eu passo a ver meu paciente recaído – isolo? Ignoro? Acho que é um fraco? Que não tem mais jeito? Trato ele novamente?

• O que recai em mim quando meu paciente recai?

• Eu tenho clareza quando trato meu paciente de que ele pode vir a recair

• A recaída do paciente se constitui numa ferida narcísica em mim como profissional de saúde?

• A frustração da recaída é somente do paciente?

• Que nível de frustração a recaída de meu paciente provoca em mim?

Respostas conduzirão o trabalho