Raquel Marzoa Rivas Unidad de IC Avanzada y TC Hospital A Coruña

"Atención integral del paciente con insuficiencia cardiaca en el área sanitaria

de A Coruña” Proyecto PROMICAS

Raquel Marzoa RivasUnidad de IC Avanzada

y TCHospital A Coruña

Insuficiencia Cardiaca

• Enfermedad crónica

• Prevalencia aumenta con la edad

• Deterioro progresivo

• Grave - Incapacitante

• Curso con crisis - descompensaciones

Introducción (I)

Tratamiento

• Control de los síntomas

• Mejorar la calidad de vida

• Prolongar la supervivencia

• Necesidad de optimizar la dosis

• Efectos secundarios

• Avanzado: sofisticado y caro

Introducción (II)

Perspectiva sociosanitaria

Supone un IMPORTANTE problema de salud por…

• La incidencia y prevalencia en aumento

• La mortalidad que provoca

• El deterioro que se produce en la calidad de vida

• El incremento de consumo de recursos sanitarios

Introducción (III)

Contexto Asistencial

560.000 habitantes78 centros de salud2 hospitales1 Programa de IC avanzada/trasplante

Introducción (IV)

117 Km; Tiempo estimado: 2

h

09 min

Área sanitaria: Población dispersa

Sospecha diagnósticoTratamiento inicial

Seguimiento

Sistema Organizativo Atención Primaria

Sospecha diagnósticoTratamiento inicial

Seguimiento

Atención Especializada

Tratamiento Seguimiento

Consulta de IC Avanzada - TC

HADO

Introducción (V)

Año 20051249 ingresos por IC (1002 pacientes)

80 % Ingresan en M. 80 % Ingresan en M. InternaInterna

Datos Complejo Hospitalario A Coruña

Datos Junio 2008 – Julio 2009Estancia media: 9,4 días

9% altas área médicaMortalidad: 8,7%

Introducción (VII)

Recuento en 2 CS del área de A Coruña: ± 15 pacientes por médico en 2009

Atención Primaria n

Población en el Área de La Coruña 560.000

Mayores de 45 años (46%) 257.000

Pacientes con IC (estadio C) (5%) 12.880

Médicos Atención Primaria 335

Pacientes con IC por médico 38

Datos de Atención Primaria

Introducción (VI)

• El paciente no participa de su cuidado

• Difícil conseguir una adecuada titulación de dosis de los fármacos.

• Paciente se percibe alejado del sistema

• Escasa comunicación entre profesionales

• Escasa prevención o tratamiento precoz de las descompensaciones

• Ingresos frecuentes y prolongados

• Pacientes “perdidos” en el sistema

Sistema Organizativo

Introducción (VIII)

Es necesario un sistema de asistencia dirigido específicamente a pacientes con Insuficiencia Cardiaca

Introducción (IX)

¿Dirigidos desde

Atención Primaria?

¿Dirigidos desde el hospital?

¿Dirigidos desde

Unidades específicas?

Programas limitados a una población seleccionada y relativamente escasa

La organización de un sistema de

asistencia que implique al paciente y

sus cuidadores, médicos y

enfermeras de Atención Primaria con el

apoyo de la Atención Especializada, es

previsible que redunde en mejores

resultados terapéuticos, menor esfuerzo

asistencial y mayor eficiencia.

Introducción (X)

al paciente y sus cuidadores

médicos y enfermeras de Atención Primaria

Atención Especializada

PROMICASPROMICAS PROceso de Mejora de la asistencia a

la Insuficiencia Cardíaca en el Área Sanitaria

1. Objetivos y Características

2. Circuitos de atención al paciente

3. Cronograma

4. Formación de personal

5. Indicadores y medición de resultados

6. Grupo de trabajo, comité de seguimiento y grupo de apoyo científico

7. Retos futuros

PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria

• Educar a pacientes y cuidadores: Autocuidado

• Mantener un vínculo estable con los pacientes

• Optimizar el tratamiento

• Tratamiento precoz de las descompensaciones

• Reducir el número de ingresos

• Selección candidatos a técnicas costosas/mayor

riesgo

• Selección óptima de candidatos de trasplante

cardiaco

• Mejorar la supervivencia de la IC

1a. OBJETIVOS:


Modelo organizativo centrado en el PACIENTE

Basado en el protagonismo, implicación y responsabilidad de ATENCION PRIMARIA

Apoyo del Servicio de CARDIOLOGÍA (especialmente la Unidad de IC Avanzada y TC) y colaboración de otros Servicios del hospital: Urgencias y Medicina Interna

Proceso asistencial INTEGRADO que debe ser iniciado y finalizado en A. Primaria

1b. CARACTERÍSTICAS:


Hospitalización a

domicilio (HADO)

Unidad de Pruebas

funcionales e imagen

Consulta de IC

Avanzada

Servicio de Urgencias

Cardiología, Medicina Interna

Consulta de Acto Único

Atención Primaria



Proyecto AMBICIOSO (incorpora a todo el área sanitaria)

Papel central del PERSONAL DE ENFERMERÍA

Requiere una COMUNICACIÓN fluida y una COORDINACIÓN estrecha entre los diferentes agentes o elementos implicados en el cuidado de los pacientes

Modifica los CIRCUITOS DE ATENCIÓN al paciente según la situación en la que contacte con el sistema



2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE



Consulta de Acto Único(CARC)

Confirmación diagnósticaPlan terapéutico

Registro PROMICAS

Sospecha IC

Historia clínica, ECG, RxTx, analítica

Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria

Atención Primaria

Educación - FormaciónTitulación fármacos

Prevención descompensaciónSeguimiento

Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria


Consulta de Acto Único(CARC)

Confirmación diagnósticaPlan terapéutico

Registro

Tiempo solicitud – Consulta < 2

SEMANAS

ECOCARDIOGRAMA en la consulta

Preferencia para realización de otras

pruebas: PE, coronariografía, etc.

Informe en programa HÉRCULES

(integrado en la historia electrónica IANUS).

Consulta SEMANAL (a cargo de Unidad

ICA) ACTIVIDAD (23.03.10 al

06.09.10):

Pacientes evaluados: 30

Edad media: 75,9 (rango 49 – 89

años)

Diagnóstico de IC: 63,3%



SeguimientoEducación sanitaria - FormaciónDetección de signos de alarmaTitulación de fármacos (protocolizado)Hoja de enfermería / autocontrol del paciente

Pacientes con diagnóstico de IC seguidos en Atención Primaria


Atención Primaria

Historia clínicaExploración Física

ECG, RxTx, analíticaEstudio cardiológico

Registro PROMICASRegistro PROMICASLunes- Viernes

9:00 – 14:00 horas

Enfermeras IC Avanzada y TC




Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas

Mejoría?

SISI

NONO

Atención Primaria

Apoyo equipo Apoyo equipo médicomédico

Nuevas recomendaciones

HADO Información Información clínica clínica

((IANUS)IANUS)

S. de Urgencias

Hospitalización directa

Consulta – Hospital de día Enfermeras IC Avanzada y TC

Enfermera de A.

Primaria

S. de Urgencias




Paciente con sospecha de IC que acude directamente al S. de Urgencias

Atención Primaria

Servicio de Urgencias

Ingreso hospitalario

Enfermeras IC Avanzada-TC Consulta Acto Único




Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca

“DEL HOSPITAL A CASA”Confirmación diagnósticaBuena respuesta terapéuticaAlta

• Información sobre la enfermedad• Información sobre el Programa de IC

• Sesiones de Educación de Pacientes y cuidadores• Registro de pacientes

Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC

Supervisora de Planta

Enfermera de A. Primaria



ACTUACIÓN A 3 NIVELES

1)Evaluación del MANEJO DEL TRATAMIENTO tras el alta: Verificar si el paciente es capaz de realizar correctamente el tratamiento y si tiene facilidad de conseguirlo

2)SEGUIMIENTO PRECOZ: Se le informará que debe de pedir una cita de seguimiento con la Enfermera de su Centro de Salud en menos de 1 semana tras el alta.

3)MANEJO DE LOS SINTOMAS: Se verificará que el paciente es capaz de reconocer los síntomas y signos que requieren acudir al médico y cómo contactar con la atención sanitaria en el caso de que ocurran. Los pacientes recibirán un informe de alta de enfermería de Insuficiencia Cardiaca


Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca

Confirmación diagnósticaBuena respuesta terapéuticaAlta


• Sesiones de Educación de Pacientes y cuidadores• Registro de pacientes

Supervisora de planta

Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC

Enfermera de A. Primaria


• Sesiones semanales de Educación de pacientes y cuidadores

Encuestas de satisfacción

Enfermeras Unidad de IC Avanzada



Pacientes candidatos a realizar su seguimiento en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada – Trasplante

Cardiaco

Pacientes subsidiarios de un tratamiento complejo de la IC (DAI, TRC, cirugía de restauración ventricular, cirugía mitral)

Pacientes en situación de IC avanzada que pueden ser candidatos a un TC

Tratamiento de IC refractaria: suplementos de hierro, diuréticos endovenosos, etc.


Pacientes con IC seguidos en las Consultas Externas de Cardiología

Se informa al paciente de la existencia de este programa y se remite a la Enfermera del centro de Salud para que entren en el Programa

Registro en el programa


Registro de pacientesPROMICAS


3. CRONOGRAMA


Año 2010Ene

Feb Mar

Abr May

Jun Jul Ago

Sep

Oct Nov

Dic

Elaboración programa consensuado

Funcionamiento CARC

Proyecto piloto con AP

Formación de personal (Cursos)

Extensión en A. Primaria

Revisión del Programa

Aplicación de mejoras

4. FORMACIÓN DE PERSONAL

• 4 Cursos de Formación para A. Primaria

• Realización periódica

• Encuesta de valoración global (satisfacción)

• Formulario de evaluación (pre y post – curso)

• Acreditados (SNS)

• No financiados






CONTENIDOS DEL CURSO

Definición, etiología, fisiopatología y estadios evolutivos de la IC. Signos y síntomas de descompensación.

Fármacos de uso habitual en IC y efectos secundarios. Fármacos desaconsejados o contraindicados

Conocimientos básicos de tratamiento no farmacológico. Dispositivos intracardíacos (marcapasos, desfibriladores, TRC, Holter). Trasplante cardiaco.

Manejo de pacientes con IC en situación terminal. Soporte paliativo.Educación sanitaria de paciente y cuidador. Alimentación y régimen de vida en pacientes con IC. Rol de la Enfermera dentro del equipo multidisciplinario.

Protocolo de Seguimiento ambulatorio de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria en el Área Sanitaria del CHUAC

Proyecto de asistencia a la Insuficiencia Cardiaca en el área de la Coruña, cronograma, indicadores y medición de resultados.

Guías de IC de la ESCMA

TER

IAL



Encuesta de satisfacción globalEvaluación de conocimientos

adquiridos

5. INDICADORES Y MEDICIÓN DE RESULTADOS

Indicadores TipoPacientes en registro EsencialConfirmación diagnóstica en CARC EsencialTasa de reingreso al año EsencialDemora Consulta de Atención Primaria < 24 hs Eficacia asistencialDemora Consulta Alta resolución de Cardiología < 7 dias Eficacia asistencialPacientes ingresados directamente Eficacia asistencialFrecuentación no programada en Atención Primaria Eficacia asistencialPacientes que hacen autocuidado: peso, FC… (%) Eficacia asistencialPacientes que alcanzan dosis objetivo de IECA o BB Eficacia asistencialPtes con adecuación del tratamiento a las guias (%) Eficacia asistencialIngresos por insuficiencia cardiaca Eficacia resultadosFrecuentación de Urgencias (de pacientes en registro) Eficacia resultadosEstancia media por paciente con IC Eficacia resultadosTasa de mortalidad ajustada por la edad. Eficacia resultadosPacientes atendidos en el hospital de día Esfuerzo asistencialPacientes atendidos por hospitalización a domicilio Esfuerzo asistencialPacientes con intervención educativa Esfuerzo asistencialFamiliares o cuidadores con intervención educativa Esfuerzo asistencialPacientes que acuden a consulta de enfermería por mes Esfuerzo asistencialPacientes que acuden a consulta de médico de AP por mes Esfuerzo asistencialPacientes atendidos telefónicamente Esfuerzo asistencialConsultas vía e-mail con Cardiología Esfuerzo asistencialPacientes con atención domiciliaria desde AP Esfuerzo asistencialPacientes con seguimiento en consulta de IC avanzada Esfuerzo asistencialPacientes sometidos a tratamientos complejos (trasplante, DAI…) Esfuerzo asistencial


6 a. GRUPO DE TRABAJO


Elaboración y revisión del Proyecto PROMICAS

Reuniones periódicas (aplicación de mejoras)

6 b. COMITÉ DE SEGUIMIENTO


Reuniones periódicas (evaluación de incidencias)

Respuesta de dudas: [email protected]

6 c. GRUPO DE APOYO CIENTÍFICO

Canaliza Proyectos

PAPEL DE LA UNIDAD DE IC AVANZADA - TC


Unidad de IC Avanzada y TC

Dra. Marisa Crespo Leiro.

Dra. María J. Paniagua Martín

Dra. Raquel Marzoa Rivas

Dr. Eduardo Barge Caballero

DUE Pilar Fariñas Garrido

DUE Carmen Naya Leira

Paula Blanco (Apoyo investigación)

Zulaica Grillé (Apoyo investigación)

Coordinación general y varias ponencia del Curso de Formación

Realización de Consulta de Acto Único (PROMICAS)

Participación en el Grupo de Trabajo y Comité de Seguimiento y Grupo de Apoyo Científico

Realización de Consulta de IC Avanzada

Titulación de fármacos y educación sanitaria (pacientes de IC Avanzada)

Sesiones de formación para pacientes y cuidadores (Sesión semanal en CHUAC)

Enlace con enfermeras de A. Primaria y Supervisoras de Planta (teléfono 9 - 14 horas)

Participación elaboración de registro PROMICAS

Coordinación general y varias ponencia del Curso de Formación

Realización de Consulta de Acto Único (PROMICAS)

Participación en el Grupo de Trabajo y Comité de Seguimiento y Grupo de Apoyo Científico

Realización de Consulta de IC Avanzada

Titulación de fármacos y educación sanitaria (pacientes de IC Avanzada)

Sesiones de formación para pacientes y cuidadores (Sesión semanal en CHUAC)

Enlace con enfermeras de A. Primaria y Supervisoras de Planta (teléfono 9 - 14 horas)

Participación elaboración de registro PROMICAS

7. RETOS FUTUROS


ÁREAS DE MEJORA

1.Espacio físico limitado2.Hospital de día en proceso de desarrollo3.Cursos de Formación a Atención Primaria (pendiente de completar en toda el área sanitaria)4.Completar implantación de Historia electrónica (IANUS) en todos los centros

OPORTUNIDADES

1.Curso on-line (plataforma MESTRE)2.Entusiasmo enfermería3.Feed-back Atención Primaria – Atención Especializada4. Registro PROMICAS


“ construimos el barco mientras navegamos”

Gracias por su atención

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