RAPPORT FRA ARBEIDSGRUPPEN FOR UTVIKLING … · Web viewFylkeslegens tilsyn vil bl.a. bestå i gjennomføring av systemrevisjoner og verifikasjoner. Erfaringer fra andre samfunnssektorer

RAPPORT FRA ARBEIDSGRUPPEN FOR UTVIKLING AV KVALITETSINDIKATORER

FOR BEHANDLINGSTILBUDET I SOMATISKE SYKEHUS

Oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet i samråd med Kommunenes sentralforbund 7.10.1999

RAPPORT FRA ARBEIDSGRUPPEN FOR UTVIKLING AV KVALITETSINDIKATORER FOR BEHANDLINGSTILBUDET I SOMATISKE SYKEHUS

Innhold:

1. Bagrunn mandat og sammensetning …………………………….………………..… s. 3

1.1 Bakgrunn ………………………………………………………………..…..s. 31.2 Mandat …………………………………………………………………..…..s. 41.3 Sammensetning og arbeidsform ………………………………………….….s. 4

2. Sammendrag og anbefalinger …………………………………………………………s. 5

2.1 Mandat og begrepsbruk ………………………………………………….…..s. 52.2 Helsepolitiske utviklingstrekk og målgrupper ……………………………....s. 52.3 Arbeid med kvalitetsindikatorer i Norge…………………………………… s. 62.4 Status for arbeidet med kvalitetsindikatorer i Danmark, Sverige m.fl………s. 8 2.5 Begrensninger og utfordringer i bruk av kvalitetsindikatorer………………..s.92.6 Vurderingskriterier……………………………………………………..….. s. 102.7 Arbeigdsgruppens anbefalinger ………………………………………..…..s. 102.8 Forslag til forankring av ansvar og videre arbeid…………………………..s. 122.9 Evaluering…………………………………………………………………..s. 12

3. Klargjøring av mandatet, begrepsbruk og helsepolitisk bakgrunn ……..s. 13

3.1 Mandat og begrepsbruk …………………………………………………….s. 33.2 Den helsepolitiske bakgrunn ……………………………………………….s. 153.3 Generelt om kvalitetsarbeidet i helsetjenesten …………………..…………s. 183.4 Kvalitetsindikatorer i andre deler av spesialisthelsetjenesten …………...…s. 223.5 Foreløpige konklusjoner ……………………………………………...……s. 23

4. Nærmere redegjørelse for aktuelle kvalitetsindikatorprosjekter i Norge ………………………………………………………………………………..s. 25

4.1 Kvalitetsutvikling i helseregionene …………………………………...……s. 254.2 Norsk institutt for sykehusforskning sitt arbeid

med kvalitetsindikatorer ……………………………………...………….s. 26

4.3 Kvalitetsprosjekter ved HELTEF …………………………………..……...s. 294.4 Meldesentralen …………………………………………………………..…s. 31

5. Internasjonale erfaringer med kvalitetsindikatorer ……………………………….s. 33

5.1 Danmark ………………………………………………...…………………..s.335.2 Sverige…………………………………………………………………….s. 355.3 Kvalitetsindikatorer i USA …………………………………...……………s. 365.4 Kvalitetsindikatorer i Storbritannia (NHS) ………………………..……….s. 38

Nest siste versjon 27.04. 2001 1

6. Arbeidsgruppens generelle vurdering av kvalitetsindikatorer ……………….…...s. 40

6.1 Målsetninger og målgrupper …………………………………..………...…s. 406.2 Forholdet mellom kvalitetsindikatorer og medisinske kvalitetregistre……..s. 456.3 Begrensninger og muligheter ved bruk av indikatorer ……..…………..….s. 476.4 Datakilder for kvalitetsindikatorer …………………………………………s. 48

7. Vurdering og forslag til aktuelle indikatorer for norske somatiske sykehus ……………………………………………………………………s. 51

7.1 Utgangspunktet……………………………………………………………..s. 517.2 Kriterier for vurdering av indikatorenes egnethet………………...…..…….s. 527.3 Aktuelle kvalitetsindikatorer ………………………..…………….……….s. 557.4 Variasjoner i medisinsk praksis ……………………………………………s. 667.5 Oppsummering av arbeidsgruppens forslag til indikatorsett.…………..…..s. 67

8. Gjennomføring, tidsplan og evaluering …………………………..…………………s. 70

8.1 Fordeling av ansvar og kostnader ………………………………………..…….………s. 70

8.2 Organiseringen av det praktiske arbeidet ……………………………...…….………...s. 71

8.3 Fremdrift……. ……………………………………………………...……….…………s. 72

8.4 Evaluering ……………………………………………………………………………...s. 73

REFERANSER……………………………………..………………………………………s. 75

VEDLEGG

Vedlegg 1 - Statistisk vurdering av indikatorverdier ……………….…………………s. 77

Vedlegg 2 – Tabell over aktuelle datakilder ………………………………....…………….s. 79

Vedlegg 3 – Presentasjon av Kvalisprosjektet ved HELTEF ………………………………s.80

Vedlegg 4 – Tabell over pre-operative liggetider for lårhalsopererte ved norske sykehus ………………………………………………………..…s. 82

Vedlegg 5 – Evaluering medisinske kvalitetsindikatorer ved utenlandske sykehus for prosjektet ”Kjøp av helsetjenester i utlandet”………..………………………s. 83

Vedlegg 6 – Lista på förslag till övergripande ………………………………s. 86


1. BAKGRUNN, MANDAT OG SAMMENSETNING

1.1 BakgrunnDet har lenge vært drevet systematisk arbeid for sikring og utvikling av kvalitet i helsesektoren. På 1990-tallet var helsemyndighetenes ”Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten”, som hadde sitt utspring i Verdens helseorganisasjons strategi ”Helse for alle år 2000”, en viktig satsning på nasjonalt nivå. Det overordnede målet har vært at alle virksomheter i helsetjenesten skal ha etablert effektive og helhetlige kvalitetsikringssystemer. I de somatiske sykehusene er det etablert kvalitetsutvalg som bl.a. har til oppgave å etablere internkontrollsystemer og avviksrapportering.

Denne strategien har hatt fokus på å etablere strukturer og prosesser som skal sikre grunnlaget for kvalitet i helsetjenesten. Både nasjonalt og internasjonalt ser vi mange forsøk på å etablere kvalitetsindikatorer for helsetjenester. I Norge kjenner vi til arbeid i regi av regionsykehusene og Vest-Agder sentralsykehus, ved SINTEF-Unimed og HELTEF. Fylkeskommunene er både ansvarlig for tjenestetilbudet og eiere av de fleste sykehusene i landet, og fylkeskommunene har derfor også engasjert seg i utvikling av kvalitetsindikatorer for sykehusdriften. Dette kom bl.a. til uttrykk på en konferanse på Gardermoen 4. og 5. november 1999.

Samlet sett virker det som at en på flere nivåer samtidig har funnet at tiden er inne for en mer systematisk måling og rapportering av resultater, sannsynligvis fordi dette er et sterkt virkemiddel til å oppnå et varig fokus og kontinuerlig utvikling og forbedring av kvaliteten i helsetjenesten. Sett i lys av denne utviklingen har Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes sentralforbund ønsket å etablere et nasjonalt system for kvalitetsindikatorer for sykehustjenesten. Et slikt system vil både være et viktig supplement til de styringsdata som i dag bl.a. publiseres ved SAMDATA-rapportene, og på noe lengre sikt bør det også kunne benyttes som informasjonsgrunnlag for fritt sykehusvalg. Dette er bl.a. nevnt av Sosial- og helsedepartementet i statsbudsjettet for 2000 (St.prp.nr.1:1999-2000), og er siden utdypet i ”Verdimeldingen”(St.mld.nr.26:1999-2000).

For å dekke disse behovene er det ikke i seg selv tilstrekkelig å publisere kvalitetsindikatorer. Indikatorene må også ha den nødvendige pålitelighet og tillit både i samfunnet og i helsesektoren. En er dermed avhengig av en bred prosess for å finne frem til hvilke indikatorer som skal brukes på nasjonalt nivå. Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes sentralforbund besluttet derfor i fellesskap å sette ned en arbeidsgruppe for å utarbeide et forslag til nasjonale kvalitetsindikatorer.

Samtidig er det utgitt egne rapporter med forslag til kvalitetsindikatorer i Danmark og Sverige, og etter initiativ fra Danmark er det også etablert et samarbeid i regi av Nordisk ministerråd for å utvikle kvalitetsindikatorer på nordisk nivå.


User, 03.01.-0001,

HELTEF

1.2 Mandat

Arbeidsgruppens mandat fremgår av Sosial- og helsedepartementets oppnevningsbrev av 7.10.1999. Arbeidsgruppen skal:

Gi en summarisk beskrivelse av status for arbeidet med kvalitetsindikatorer i institusjonshelsetjenesten i Norge og de øvrige Nordiske land.

Skissere formålstjenlig ansvarsfordeling i det videre utviklingsarbeid Komme med anbefaling om hvilke kvalitetsindikatorer man bør satse på, både i et

kortsiktig og i et mer langsiktig perspektiv Vurdere utvikling av kvalitetsindikatorer i institusjonshelsetjenesten i forhold til behovet

for medisinske kvalitetsregistre

I oppnevningsbrevet gis det også uttrykk for at departementet ønsker å sende sluttrapporten på høring.

1.3 Sammensetning og arbeidsform

Arbeidsgruppen har bestått av følgende medlemmer:

Seniorrådgiver Jens R. Eskerud, Sosial- og helsedepartementet (leder) Spesialkonsulent Trude Andresen, Kommunenes Sentralforbund Instituttsjef Bjørn Guldvog, Stiftelse for helsetjenesteforskning (HELTEF) Forskningssjef Hroar Piene, SINTEF-Unimed Norsk institutt for sykehusforskning Seniorrådgiver Per Skretting, Statens helsetilsyn Fylkeshelsesjef Ellen Strengehagen, Kommunenes sentralforbund

Tidligere Ekspedisjonssjef Haakon Melsom ledet arbeidsgruppens første møter, etter Melsoms avgang ble gruppen ledet av Jens Eskerud. Elisabeth Stensrud har også møtt for Trude Andresen i KS. Rådgiver Øyvind Christensen og rådgiver Maiken Engelstad fra Sosial- og helsedepartementet har vært sekretærer.

Arbeidsgruppen har hatt x antall møter. Arbeidsgruppens medlemmer har gitt skriftlige bidrag til rapporten, og Anna María Andrésdóttir har også gitt både muntlig og skriftlige bidrag til beskrivelsen av kvalitetsindikatorprosjektet ved regionsykehusene og Vest-Agder sentralsykehus.


2. SAMMENDRAG OG ANBEFALINGER

2.1 Mandat og begrepsbruk

Når det gjelder mandatet, har arbeidsgruppen lagt hovedvekten på mandatets punkt en og tre. Med andre ord å redegjøre for hvilke kvalitetsindikatorer som er utviklet og i bruk i Norge og en del andre land, samt å foreslå hvilke indikatorer som bør implementeres på nasjonalt nivå i Norge. Man har hovedsakelig konsentrert seg om å finne frem til et begrenset antall kvalitetsindikatorer både av hensyn til at systemet skal være oversiktlig, og av hensyn til at en kan begynne datainnsamling på nasjonalt nivå fra og med 2002.

Arbeidsgruppen har tatt utgangspunkt i det samme kvalitetsbegrepet som ligger til grunn for helsemyndighetenes ”Nasjonale strategi for kvalitetsutvikling i helsesektoren” :

Helhet av egenskaper og kjennetegn et produkt eller en tjeneste har, som vedrører dets evne til å tilfredsstille fastsatte krav eller behov som er antydet" (NSISO 84029)

Kvalitet er her definert som et uttrykk for i hvilken grad resultatet samsvarer med de fastsatte krav/behov eller krav eller forventninger til helsetjenester blir i hovedsak stilt fra fire ulike hold; brukere (pasienter, pårørende) og deres organisasjoner, befolkningen, helsearbeidere ledere eller eiere av virksomheten og statlige helsemyndigheter.

2.2 Helsepolitiske utviklingstrekk og målgrupper

Det er grunn til å fremheve fire viktige helsepolitiske utviklingstrekk innen spesialisthelsetjenesten som aktualiserer behovet for kvalitetsindikatorer:

Fokus på pasientens behov Kvalitetsinformasjon som utfyllende styringsinformasjon Fristilling av sykehus Fritt sykehusvalg

Arbeidsgruppen mener alle aktører som er engasjert i de ovennevnte prosessene er målgrupper for kvalitetsindikatorene. Dvs. at det samlede indikatorsettet skal være relevant for:

Pasienter og pårørende Helsepersonell i klinisk praksis Administrative ledere Politikere Befolkningen generelt

Selv om noen indikatorer er mer eller mindre meningsfulle for en bestemt målgruppe, mener arbeidsgruppen hovedutfordringen ligger i å finne frem til et sett av indikatorer som er forståelig og brukbart for alle målgrupper i til tider ulike sammenhenger. Samtidig må indikatorsettet være begrenset for å kunne gi et overordnet helhetsinntrykk av kvalitetsforhold på ulike nivåer i sykehussektoren.


Arbeidsgruppen har valgt å skille mellom det horisontale eller generelle nivået, der en finner kvalitetsindikatorer knyttet til materiell standard, hygiene, organisering, informasjon til pasienter og pårørende, og en vertikal eller fagspesifikk dimensjon der en finner kvalitetsindikatorer knyttet til det faglige nivået i behandlingsmetoder og resultat. Arbeidsgruppen mener at et nasjonalt indikatorsystem favner begge dimensjonene, men at den fagspesifikke dimensjonen for de fleste pasientgrupper må sikres gjennom økt bruk av kliniske kvalitetsregistre. I den grad fagspesifikk behandling er vanlig, omfattende og kritisk mener arbeidsgruppen de bør tas inn i et indikatorsett. Fagspesifikke kvalitetsindikatorer kan både hentes fra medisinske kvalitetsregistre og fra administrative registre som Norsk pasientregistre, men videre utvikling av datagrunnlaget bør primært skje gjennom utvikling av kliniske kvalitetsregistre.

Arbeidsgruppen mener i hovedsak at det bør etableres kliniske kvalitetsregistre for å etablere systemer for registrering og evaluering av bestemte medisinske prosedyrer innen de enkelte fagområder. En forutsetning for at en slik strategi skal lykkes er at de viktigste pasientgruppene eller behandlingsforløpene får etablert egne kvalitetsregistre, noe som igjen avhenger av både interesse og motivasjon i fagmiljøene og et tilstrekkelig ressursgrunnlag for denne aktiviteten. I Sverige er det etablert over 40 ulike kvalitetsregistre, bl.a. takket være en systematisk satsning i Socialstyrelsen som hvert år tildeler ca. 15 mill SEK til formålet.

For en nærmere vurdering av hvordan dette arbeidet skal videreføres i Norge vises det til Statens helsetilsyns rapport med forslag til strategi for utvikling av medisinske kvalitetsregistre i Norge.

2.3 ARBEID MED KVALITETSINDIKATORER I NORGE

Det er gjort mye godt arbeid som etter arbeidsgruppens syn bør utnyttes bedre enn i dag for hele den somatiske sykehussektoren.

Kvalitetsindikatorer ved regionsykehuseneDe fem regionsykehusene og Vest-Agder Sentralsykehus etablerte i 1994, gjennom direktørene, et samarbeidsprosjekt kalt ”Kvalitetsutvikling i helseregionene”. Ett av delprosjektene i kvalitetssystemet var utvikling av kvalitetsindikatorer for sammenligning mellom sykehus. Hittil er det utviklet standarder for følgende indikatorer i dette prosjektet:

Prevalensrate av sykehusinfeksjoner Turnover av ansatte Strykning på operasjonsprogrammet Epikrisetid Avvik i administrasjon av legemiddel i forhold til ordinasjon.

Arbeidsgruppen er ikke kjent med hvilke eventuelle erfaringer prosjektet har med innsamling og praktisk bruk av data, men legger opp til at videreutvikling kan skje innenfor rammen av et nasjonalt rammeverk for utvikling og drift av kvalitetsindikatorer.

Kvalitetsindikatorer utviklet ved SINTEF-UnimedNorsk institutt for sykehusforskning har vært engasjert av kvalitetsmåling fra starten på SAMDATA-sykehus prosjektet fra slutten av 1980-årene, bl.a. ved forsøk på bruk av


reinnleggelsesrater som kvalitetsindikator. I de senere år har instituttet arbeidet med å bruke data fra Norsk pasientregister som grunnlag for indikatorer for bl.a. ventetider for bestemte behandlingsformer, preoperative liggetider, strykninger fra operasjonsprogram og variasjon i medisinsk praksis. SAMDATA-sykehus rapporten med data for 1999 (SINTEF Unimed NIS SAMDATA 1/00) inneholder både en teoridel og data om medisinsk praksis og kvalitet og andeler dagkirurgi for utvalgte inngrep. I den ovennevnte rapporten er det også publisert reoperasjonsrater for hofteleddsproteser i samarbeid med Nasjonalt leddproteseregister, og pre-operative liggetider for lårhalsbruddpasienter med data fra Norsk pasientregister.

Utvikling av kvalitetsindikatorer ved HELTEF

Stiftelsen for helsetjenesteforskning ved Sentralsykehuset i Akershus (HELTEF) har, med finansiering fra Sosial- og helsedepartementet og Norges forskningsråd, arbeidet med utvikling av kvalitetsindikatorer for somatiske sykehus. Arbeidet har vært fokusert på tre områder; pasienterfaringer og pasienttilfredshet, arbeidsmiljø og dødelighet basert på utskrivningsdata fra Norsk pasientregister. Prosjektene ved HELTEF har vært gjennomført i samarbeid med institusjonene, og er til dels bygget opp for å gi ledelsen ved den enkelte avdeling og post informasjon for lokalt forbedringsarbeid.

Indikatorene for dødelighet ble publisert i rapporten ”In hospital mortality rates in Norway 1994-1997 (Forskningsrapport nr. 2 – 1999). I rapporten ble det gjennomført sammenligninger av andel pasienter utskrevet som døde for pasienter med følgende tilstander:

Akutt hjerteinfarkt Hjertesvikt og sjokk Lungebetennelse Hjerneslag Lårhals- og bekkenbrudd

Ett annet prosjekt ved HELTEF var en analyse av reinnleggelsesrater ved analyse av utskrivningsdata fra Norsk pasientregister. Rapporten (HELTEF Rapport nr. 1 – 1999) konkluderer entydig med at beregnede reinnleggelsesrater med basis i Norsk pasientregister ikke er egnet som kvalitetsindikator. Den samme konklusjonen har NIS kommet til i forbindelse med SADMATA-arbeidet.

RESKVA (Resultatforskning og kvalitetsutvikling i sykehus) er et spørreskjema som benyttes for vurdering av et bredt spekter av pasienterfaringer og pasienttilfredshet i sykehus. Skjemaet er utviklet ved HELTEF i samarbeid med 16 norske sykehus og med støtte fra Sosial- og helsedepartementet. Spørsmålene er knyttet til:

Tillit til sykehuset Informasjon fra helsepersonellet Kommunikasjon med helsepersonellet Omsorg fra helsepersonellet Opplevelse av kompetanse Tilgjengelighet på nødvendige ressurser og personell Organisering av tjenestene Kontinuitet i behandlingen Kvalitet på utstyr


Hotellstandard

I likhet med i RESKVA, har man i utarbeidelsen av spørreskjema for arbeidsmiljøundersøkelser blant de ansatte i sykehusene (ARKVA-undersøkelsen). Stammen av spørsmålene i skjemaet er hentet fra skandinavisk arbeidsmiljøforskning, men de er utdypet og tilpasset arbeidstakere i sykehus.

Meldesentralen i Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn utgir årlige rapporter basert på avviksrapportering fra sykehusene. Datamaterialet viser ført og fremst hvilke feil og avvik, og på hvilke områder feil og avvik dominerer. Materialet gir grunnlag for en vurdering av på hvilke områder tiltak bør settes inn for å forebygge avvikshendelser. Dekningsgraden er ikke fullstendig på landsbasis, og kan varierer fra sykehus til sykehus, da meldingssystemet i stor grad er basert på frivillighet. Meldingssystemet gir derfor ikke et fullstendig bilde av den faktiske situasjon ved det enkelte sykehus eller nasjonalt.

2.4 STATUS FOR ARBEIDET MED KVALITETSINDIKATORER I DANMARK OG SVERIGE

Når det gjelder status i de nordiske land, er det slik arbeidsgruppen kjenner til bare Danmark og Sverige som har kommet lenger enn Norge på dette feltet.

I Danmark har en egen arbeidsgruppe nedsatt av Sundhedsstyrelsen levert en rapport i 2000 med forslag til kvalitetsindikatorer og forslag til et system for kvalitetsdeklarasjoner for sykehusavdelinger. I Danmark er det også gjennomført en pasienterfaringsundersøkelse i 2000 med publiserte resultater fra alle landets sykehus. I tabellen nedenfor gis en oversikt over de foreslåtte kvalitetsindikatorer:

Foreslåtte kvalitetsindikatorer for helsevesenet i Danmark

Hjerneblødning og hjerneinfarkt Dødelighet og hvorvidt det er utført CT-scanning. Fødsel og barsel Hyppighet av akutt keisersnitt, hyppighet av fødsel med sugekopp, hyppighet av

klipp i mellomkjøttet, hyppighet av sprengning inn i lukkemuskelen, hyppighet av barn som har det dårlig 5 min etter fødselen (Apgar score), hyppighet av barnedødsfall under fødselen og i løpet av de første syv dagene og frekvens av kvinner som har mottatt blod unner fødselen

Brudd på lårhalsen Hyppighet av reoperasjon og hyppighet av pasienter som bor i egen bolig etter 4 måneder

Hofteleddsoperasjon Hyppighet av reoperasjon innenfor 1 år og hyppighet av "leddskred" innen 1 år Operasjon for grå stær Hyppighet av reoperasjon og hyppighet av tap av linse Blodpropp i hjertet Tid innen blodproppoppløsende behandling og dødelighet innen 4 uker. Kreft i tykktarm Hyppighet av hull på tarmen Operasjon for skiveprolaps Hyppighet av reoperasjon innenfor 1 år, hyppighet av pasienter med

postoperativ innl./skadestuebesøk og antall operasjoner per innbygger i bostedsområdet Sukkersyke Gjennomsnittlig antall kumulerte sengedager per pasient i løpet av et år, nytilkomne

dialysepasienter, og antall amputerte pasienter Lungekreft hyppighet av pasienter som overlever 1 år og dødelighet Aorta koronar bypass Dødelighet under innleggelsen og hyppighet av reoperasjon innen 1 år.


I Sverige har Socialstyrelsen levert et forslag til kvalitetsindikatorer for svensk helsetjeneste. Forslagene omfatter både somatisk og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste, primærhelsetjeneste, tannhelsetjeneste og folkehelsearbeid. Til sammen er det foreslått 43 kvalitetsindikatorer for 15 vanlige behandlingsformer i helsetjenesten, i tillegg foreslås måling av ventetider for 4 inngrep, pasientopplevd nytte av grå stær operasjon og 6 indikatorer for forekomst av sykdom i befolkningen.

En videreføring av det danske arbeidet, er en nordisk arbeidsgruppe i regi av Nordisk ministerråd som ble startet opp i september 2000. En av målsetningene er å arbeide videre med kvalitetsregistrering på nordisk nivå, bl.a. for å få et tilstrekkelig datagrunnlag for tilstander som forekommer relativt sjeldent.

I tillegg har arbeidsgruppen valgt å gå igjennom arbeidet med kvalitetsindikatorer for helsetjenestene i Storbritannia og USA, som etter arbeidsgruppens syn har kommet langt i dette arbeidet. I USA finnes det ulike indikatorsystemer, både knyttet til medisinsk kvalitet i behandlingen av bestemte pasientgrupper og mer overordnede indikatorer for bl.a. tilgjengelighet, effektivitet og effekt på befolkningsnivå. I England er det utviklet et eget sett ”High level Performance Indicators” som skal gi et totalt bilde av virksomheten i NHS. Arbeidsgruppen mener den foreslåtte sykehusreformen med sentralisering av politisk og administrativt ansvar samt fristilling av virksomhetene vil aktualisere slike generelle og overgripende indiaktorsystemer også i Norge, men i denne rapporten gjengis hovedsakelig forslag til et begrenset sett indikatorer for måling av kvalitet i en mer snever forstand.

2.5 BEGRENSNINGER OG UTFORDRINGER I BRUK AV KVALITETSINDIKATORER

Selv om det både er mulig og ønskelig å publisere kvalitetsindikatorer for sykehus, vil arbeidsgruppen understreke at det ikke alltid vil være grunnlag for å trekke direkte konklusjoner om sykehusenes kvalitet fra et indikatorsett. I dagens situasjon er det svært viktig at arbeidet med kvalitetsindikatorer drives som en prosess med kontinurlig utprøving, validering og sanering av enkeltindikatorer. Arbeidsgruppen kjenner til få indikatorer som er ferdig utprøvd og validert, enda færre hvor dette er gjort i Norge.

Det innebærer etter arnbeidsgruppens syn en varsomhet i bruk av og anbefalinger til andre basert på kvalitetsindikatorer, uten at det til hinder for å gi befolkningen kunnskap om de resultater og verdier som faktisk blir målt. Det er også en egenverdi for pasienter, helsepersonell og befolkningen i å vite at det finnes et system for regelmessig overvåkning av kvalitet i helsetjenesten De studier som er gjort av kvalitet viser også at kvalitetsnivået ved sykehusene jevnt over er tilfredsstillende, selv om det også er funnet muligheter for forbedringer på noen områder som for eksempel preoperative liggetider.


2.6 VURDERINGSKRITERIER

Arbeidsgruppen har funnet ”Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations” i USA sine kriterier for vurdering kvalitetsindikatorer som relevante og gode også i en norsk sammenheng:

Pålitelighet Validitet /Relevans Diskrimineringsevne Datatilgjengelighet Nevnerdefinisjon

Arbeidsgruppen har ikke validert aktuelle indikatorer, men foreslår at det startes et arbeid med registrering, rapportering og drift av kvalitetsindikatorer som utgangspunkt for valideringsstudier. Indikatorer som ikke er validert kan ikke anbefales brukt av myndigheter eller pasienter, i for eksempel vurdering av sykehus i forbindelse med fritt sykehusvalg.

2.7 ARBEIDSGRUPPENS ANBEFALINGER

Det har vært viktig for arbeidsgruppen å finne frem til et indikatorsett som har relevans for flest mulig aspekter ved behandling og oppold i sykehus, slik at indikatorsettet kan benyttes av de fleste målgrupper i kvalitetsutvikling eller kvalitetsvurdering. For å holde den nødvendige bredden i indikatorsettet benyttes Donabedians skille mellom tre ulike aspekter eller elementer ved kvalitet; kvalitet på struktur, kvalitet på prosess og kvalitet på resultat. Arbeidsgruppen har valgt å dele Donabedians 3 aspekter i undergrupper, for å fange opp den nødvendige bredden som et kvalitetsindikatorsett må ha for somatiske sykehus slik:

KvalitetStruktur Prosess Resultat

Personell Standard Pasientflyt Kom-munikajon

Over-levelse

Avviks-hendelser

Pasientens funksjons-nivå

Struktur aspektet er delt inn i personell, fysisk standard og organisering. Prosess er delt inn i variasjon i medisinsk praksis, pasientflyt og kommunikasjon. Resultat er delt inn i overlevelse, uønskede hendelser og pasienterfaringer.

Arbeidsgruppen har vurdert til sammen 21 indikatorer som fordeler seg i de ovennevnte undergrupper. Arbeidsgruppen mener det er en realistisk målsetning å arbeide videre med data på nasjonalt nivå for 9 av de foreslåtte indikatorene. Fire av disse foreslås hentet inn gjennom en utvidet pasienterfaringsundersøkelse, og tre vil kunne beregnes utfra eksisterende registre (Norsk pasientregister og dødsårsaksregisteret). Indikatorene Turn-over blant ansatte og korridorpasienter må hentes inn ved hjelp av særskilt rapportering fra sykehusene.

De øvrige 12 indikatorene bør etter arbeidsgruppens vurdering gjøres til gjenstand for ytterligere utprøving i pilotprosjekter før de eventuelt inkluderes i et nasjonalt indikatorsett. Arbeidsgruppen er også åpen for at det utvikles andre indikatorer som supplement eller erstatning for disse i den videre forskning og utprøving som er nødvendig.


Figuren nedenfor viser hvilke 21 indikatorer arbeidsgruppen har vurdert, og indikatorer medfet skrift foreslås inkludert i et nasjonalt kvalitetsindikatorprosjekt med deltagelse (datainnsamling) fra alle landets somatiske sykehus:

Tabell 7.2 Arbeidsgruppen forslag til kvalitetsindikatorer


Personell Standard Organisering Pasientflyt Kommuni-kasjon

Overlevelse Avviks-hendelser


Turn-over blant ansatte

Pasient-rapport standard*

Pasient-rapport organisering*

Pre-operative liggetider vedlårhals-brudd

Pasient-rapportert informasjon*

30 dagers overlevelse ved:- lårhals-

brudd- hjerte-

infarkt- hjerneslag

Forekomst av sykehus-infeksjoner

Utskrivelse til eget hjem innen 56 dager ved hjerneslag

Sykefravær Ventetider for elektive pasienter

Epikrisetid Reopera-sjoner ved bestemte prosedyrer

Utskrivelse til eget hjem innen 28 dager ved lårhalsbrudd

Tid før CT-scanning ved hjerneslag

Individuelle planer

Feil- medisiniering

Pasient-rapportert funksjons-nivå

Tid før blod-fortynnende behandling ved hjerteinfarkt

Korridor-pasienter

Pasient-erfaringer med personalet*

Strykninger fra operasjons-programmet

*) Indikatorer merket med * skal inngå i en egen pasienterfaringsundersøkelse.

Samtidig må det etableres et nasjonalt system for både innrapportering, validering og publisering av nasjonale kvalitetsindikatorer fra alle landets sykehus. Arbeid med kvalitetsindikatorer vil være en kontinuerlig prosess, og arbeidsgruppen anbefaler derfor at arbeidet startes opp med tanke på publisering av data for 2002 i 2003. Ansvarlige myndigheter må være bevisst på at offentliggjøring av data må gjøres i en sammenheng som ikke gir preg av å være en endelig rangering av norske sykehus eller en forbrukerveiledning i forbindelse med fritt sykehusvalg. Selv om det endelige målet med kvalitetsindikatorsettet bør være slik bruk.


Videreføring av arbeidet med utviklingen av kliniske kvalitetsregistre må som nevnt anses som en forutsetning for arbeidsgruppens forslag til kvalitetsindikatorsett for de norske somatiske sykehusene.

2.8 Forslag til forankring av ansvar og videre arbeid

Arbeidsgruppen foreslår en fordeling der det lokale nivå (sykehus/fylkeskommune, eventuelt lokalt helseforetak/regionalt helseforetak) sørger for at det registreres og rapporteres opplysninger til de nasjonale indikatorsystemene. Kostnadene må integreres i den løpende driften, da kvalitetssikring og rapportering er en naturlig del av en tidsmessig helsetjeneste.

Sentrale myndigheter må sette det krav til innhold og form til opplysningene, å forankre ansvar for innsamling, kvalitetssikring og publisering. Arbeidsgruppen ser for seg at ansvaret for innsamling, kvalitetssikring og evt. forskning på kvalitetsindikatorene er spredt. Samtidig er det behov for en samlet publisering av indikatorene.

Arbeidsgruppene mener kvalitetsinformasjon bør sees i sammenheng med annen styringsinformasjon, og at kvalitetsindikatorene derfor bør inngå i SAMDATA-sykehus.

Arbeidsgruppen understreker også betydningen av at sentrale myndigheter, som har det overordnede budsjettansvaret, sørger for at de økonomiske rammene tillater økt satsning på dokumentasjon av kvalitet i virksomhetene og på sentralt nivå. Særlig viktig er det at det settes av tilstrekkelig ressurser til vitenskapelig utprøving og validering av kvalitetsindikatorene.

2.9 Evaluering

I tillegg til kontinuerlig utvikling av enkeltindikatorer og indikatorsettet gjennom validering og vitenskapelig publisering, bør det også legges opp til en evaluering som måler nytten av kvalitetsindikatorene i lokale forbedringsprosesser og til planlegging, styring og fritt sykehusvalg. En slik evaluering bør gjennomføres 4 – 5 år etter at indikatorene er brukt.

Arbeidsgruppen foreslår at dette arbeidet forsøkes knyttet til helsetjenesteforskning i regi av EU og Nordisk råd.


3. KLARGJØRING AV MANDAT, BEGREPSBRUK OG HELSEPOLITISK BAKGRUNN

Som utgangspunkt for arbeidet har arbeidsgruppen vært opptatt av den helsepolitiske sammenheng indikatorene skal gå inn, og i tillegg har det også vært nødvendig å gå inn på begrepsbruken. Kvalitet er et vidt begrep, og arbeidsgruppen har både hatt behov for å systematisere innholdet i kvalitetsbegrepet som utgangspunkt for den konkrete vurdering av enkeltindikatorer.

Ved å ta utgangspunkt i kvalitetsbegrepet har arbeidsgruppen forsøkt å finne frem til aktuelle indikatorer som kan belyse de ulike elementer i kvalitetsbegrepet. En alternativ fremgangsmåte ville ha vært å vurdere hvilke eksisterende indikatorer eller indikatorsystemer som kunne ha vært etablert som nasjonal standard for Norge. Arbeidsgruppen har istedet vurdert eksisterende indikatorer i forhold til de sider ved kvaliteten som gruppen mener et nasjonalt indikatorsystem bør dekke.

I de to neste delene av kapittelet vil arbeidsgruppen først forsøke å sette arbeidet med kvalitetsindikatorer inn i en større helsepolitisk sammenheng, og deretter vil arbeidsgruppen forsøke å definere og konkretisere begrepene kvalitet og indikator. Disse definisjonen vil avslutningsvis danne utgangspunkt for det videre arbeidet med et konkret forslag til indikatorer.

3.1 Mandat og begrepsbruk

Som det står i kapittel 2 er arbeidsgruppen gitt følgende mandat: Gi en summarisk beskrivelse av status for arbeidet med kvalitetsindikatorer i

institusjonshelsetjenesten i Norge og de øvrige Nordiske land. Skissere formålstjenlig ansvarsfordeling i det videre utviklingsarbeid Komme med anbefaling om hvilke kvalitetsindikatorer man bør satse på, både i et

kortsiktig og i et mer langsiktig perspektiv Vurdere utvikling av kvalitetsindikatorer i institusjonshelsetjenesten i forhold til behovet

for medisinske kvalitetsregistre

Arbeidsgruppen har tatt utgangspunkt i det samme kvalitetsbegrepet som ligger til grunn for helsemyndighetenes ”Nasjonale strategi for kvalitetsutvikling i helsesektoren” :

Helhet av egenskaper og kjennetegn et produkt eller en tjeneste har, som vedrører dets evne til å tilfredsstille fastsatte krav eller behov som er antydet" (NSISO 84029)

Kvalitet er her definert som et uttrykk for i hvilken grad resultatet samsvarer med de fastsatte krav/behov eller krav eller forventninger til helsetjenester blir i hovedsak stilt fra fire ulike hold; brukere (pasienter, pårørende) og deres organisasjoner, befolkningen, helsearbeidere ledere eller eiere av virksomheten og statlige helsemyndigheter.


Arbeidsgruppen har lagt følgende definisjon for kvalitetsindikator til grunn for forståelsen av mandatets første kulepunkt.:

En statistisk verdi som gir en indikasjon på hvordan bestemte prosesser fungerer eller om bestemte resultater er oppnådd ved å antyde kvalitetsegenskaper

Videre har arbeidsgruppen funnet det nyttig å legge Donobedians inndeling av kvalitet i flere aspekter for å kunne operasjonalisere kvalitetsbegrepet i tilknytning til konkrete indikatorer. Dvs. at kvalitet inndeles i struktur, prosess og resultat. Etter arbeidsgruppens syn er nemlig indikatorene slik at de vanligvis kan tilordnes de ulike kvalitetsaspektene.

Arbeidsgruppen har lagt følgende forståelse til grunn for forståelsen av kvalitetsregister ;Kliniske kvalitetsregistre er en type medisinsk register som i definisjonskatalogen (KITH, Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus, 3. utgave, juli 1999) er definert som:

Strukturert samling medisinske opplysninger om pasienter. Medisinske registre er organisert og implementert for å gi kontrollert og effektiv registertilgang og for å gi mulighet til å kombinere opplysninger.

Kliniske kvalitetsregistre kan i denne sammenheng defineres som:

Strukturert samling medisinske opplysninger om pasienter for måling av behandlingskvalitet ved bruk av kvalitetsindikatorer.

Når det gjelder selve mandatet, har arbeidsgruppen lagt hovedvekten på mandatets punkt en og tre. Med andre ord å redegjøre for hvilke kvalitetsindikatorer som er utviklet og i bruk i Norge og en del andre land, samt å foreslå hvilke indikatorer som bør implementeres på nasjonalt nivå i Norge. Man har hovedsakelig konsentrert seg om å finne frem til et rimelig antall kvalitetsindikatorer som lar seg implementere relativt raskt. Arbeidsgruppen har særlig lagt vekt på at det er mulig å få frem data , at indikatorene skal ha en rimelig bredde i forhold til tjenester og målgrupper, og i forhold til de tre kvalitetsaspektene (struktur, prosess, resultat). Endelig har arbeidsgruppen lagt vekt på at indikatorene er holdbare rent metodisk, selv om rapporten fra arbeidsgruppen ikke har som ambisjon å stå for den endelige validering av de behandlede indikatorene.

I forhold til mandatets andre kulepunkt om ansvarsfordeling har arbeidsgruppen lagt til grunn en pragmatisk holdning, om at dagens strukturer i stor grad videreføres og forsterkes. Arbeidsgruppen har ikke vurdert muligheter for omorganisering av den sentrale helseforvaltningen eller forsknings- og utviklingsarbeidet på dette området. Sosial- og helsedepartementet har fremmet forslag til omorganisering av den sentrale helseforvaltning i St.prp.nr.84:2000-2001. I den sammenheng må det understrekes at behovet for et mer systematisk og sterkere engasjement fra helsemyndighetene når det gjelder utvikling av både kvalitetsindikatorer og kvalitetsregistre, og etablering av et sterkt faglig miljø for slikt arbeid i helseforvaltningen må være et vesentlig premiss det videre arbeidet. Arbeidsgruppen mener ikke at en eventuell statlige overtagelse av sykehusene vil ha avgjørende betydning for arbeidet med kvalitetsindikatorer. Større grad av fristilling av det enkelte sykehus enten det skjer innenfor rammen av dagens fylkeskommunale eierskap eller innenfor en statlig foretaksorganisering, vil imidlertid føre til et økende behov for kvalitetsindikatorer.


e

Mandatets siste punkt om vurdering av sammenheng mellom medisinske kvalitetsregistre og kvalitetsindikatorer er behandlet i dette kapittelets omtale av kvalitetsregistre. Arbeidsgruppen mener de medisinske kvalitetsregistre først og fremst må stå som selvstendige aktører for kvalitetssikring av det medisinske innholdet i helsetjenestene innenfor de ulike medisinske spesialiteter. Arbeidsgruppen mener det er viktig å måle kvalitet også langs andre dimensjoner enn den medisinsk faglig, med informasjon fra andre kilder enn de medisinske kvalitetsregistre. Kvalitetsindikatorer som knyttes til faglig oppfølging av bestemte pasientgrupper eller behandlingsprosedyrer bør i all hovedsak være forankret i medisinske kvalitetsregistre, og ikke i et nasjonalt indikatorsystem. Samtidig er arbeidsgruppen åpen for at et begrenset antall indikatorer for pasientgrupper med stort omfang eller risiko kan inngå i et nasjonalt indikatorsett, enten data er hentet fra pasientregisteret eller kliniske kvalitetsregistre, slik det er foreslått for Sverige og Danmark (Socialstyrelsen 2001/Sundhedsstyrelsen 2000)..

Nedenfor vil arbeidsgruppen først gå igjennom de generelle helsepolitiske utviklingstrekk som en beskrivelse av den sammenheng kvalitetsarbeidet må settes inn i. Deretter gjøres det en gjennomgang av arbeidet med kvalitetsutvikling, hvor utvikling av kvalitetsindikatorer er en viktig del av en bredere innsats. Dette er ikke nevnt i mandatet, men arbeidsgruppen finner at samordningen mellom de ulike innsatsene, ikke minst på tvers av nivåene i helsetjenestene, bør styrkes.

3.2 Den helsepolitiske bakgrunn

Arbeidet med kvalitetsindikatorer må både sees i sammenheng med den generelle utviklingen av spesialisthelsetjenesten i Norge, og samtidig er det viktig å knytte det an til det pågående arbeid med kvalitetsutvikling av helsetjenester – ikke minst Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling som har vært forankret i Statens helsetilsyn.

Sosial- og helsedepartementet utgangspunkt for å sette ned arbeidsgruppen var et ønske om å etablere et relativt begrenset sett av kvalitetsindikatorer som kan gi informasjon om sentrale trekk ved kvaliteten på behandlingstilbudet i de somatiske sykehusene i Norge. Det er grunn til å fremheve fire viktige helsepolitiske utviklingstrekk innen spesialisthelsetjenesten som aktualiserer dette:

Fokus på pasientens behov Kvalitetsinformasjon som utfyllende styringsinformasjon Fristilling av sykehus Fritt sykehusvalg

Pasienten først – pasientrettighetsloven

Den nye pasientrettighetsloven formaliserer et økt fokus på pasienten som subjekt, bl.a. ut i fra erkjennelsen at pasientens motivasjon og medvirkning har stor betydning for behandlingsresultatet. Dermed blir pasientens erfaringer viktige premisser for planlegging, drift og ikke minst organisering av helsetjenester. Samtidig vil også pasienten i økende grad stille krav om både å få kjennskap til kvalitetsnivået i helseinstitusjoner og kunnskap om hvilke systemer som er i virksomhet for sikre kvaliteten av både medisinsk og menneskelig behandling av den enkelte pasient.


Kvalitetsdimensjonen i styringsinformasjon

De seneste ti årene har informasjonsgrunnlaget for aktiviteten i de somatiske sykehusene blitt vesentlig forbedret. For det første har man gjennom SAMDATA prosjektet fått etablert en årlig sammenstilling av statistisk informasjon om aktivitet og ressursbruk i sykehusene. SAMDATA rapportene inneholder ikke bare ren statistikk, men også mer forskningspregede analyser av de data som presenteres. Ved innføringen av Innsatsstyrt finansiering av de somatiske sykehusene ble Norsk pasientregister etablert som egen organisatorisk enhet ved SINTEF-Unimed. Dette har bidratt til å øke kvalitet og omfang av data om innlagte pasienter, ikke minst fordi god datakvalitet er en forutsetning for riktige statlige overføringer til fylkeskommunene. Statistisk sentralbyrå har på oppdrag fra Kommunal- og regionaldepartementet begynt utviklingen av KOSTRA (Kommune stat rapportering). KOSTRA vil både bidra til en hurtigere og mer tidsmessig rapportering, samtidig som data vil bli mer sammenlignbare og mer detaljerte enn dagens offisielle statstikk om tjenesteproduksjon og ressursbruk i kommuner og fylkeskommuner.

Utviklingen i både rapporteringssystemer og publisering har bidratt til å gi bedre styringsgrunnlag for sykehussektoren, men samtidig er det blitt mer åpenbart at kvalitetsdimensjonen mangler i den styringsinformasjonen som idag er tilgjengelig for sektoren. Det har hele tiden vært en ambisjon i SAMDATA arbeidet å få inn informasjon om kvalitet, men arbeidet har vist seg vanskelig. I SAMDATA-sykehus rapporten for aktiviteten i 1999, er det imidlertid inkludert ny informasjon om kvalitet og klinisk praksis. Dette har skjedd i nær tilknytning til arbeidsgruppens virksomhet, og arbeidsgruppen mener at de foreslåtte kvalitetsindikatorer bør publiseres i SAMDATA-sykehus, nettopp for å sikre at kvalitet blir et parameter for styring av sektoren på linje med aktivitet og ressursbruk.

Fristilling av sykehus

Økt fristilling av sykehus vil føre til at sykehusene kan opptre som selvstendige aktører. Følgelig vil det også være behov for at eiere og tilsynsmyndigheter i større grad kan få systematisk informasjon om kvaliteten ved de tjenester som sykehusene yter. En eventuell statlig overtagelse av sykehusene vil etter all sannsynlighet medføre en økende grad av fristilling ved at eierskapet organiseres gjennom en foretaksmodell. En slik organisering av sykehussektoren forutsetter at eier kan og sannsynligvis vil stille krav om et visst kvalitetsnivå, da en slik organisasjonsform ikke lenger gjør det mulig for eier å gripe inn i den løpende sykehusdriften - for eksempel for å sikre et tilfredsstillende kvalitetsnivå.

Fritt sykehusvalg

Retten til fritt sykehusvalg er en konsekvens av å gi pasienten medinnflytelse på sin egen behandlingen. Dersom valg av sykehus skal bli reelt, er det nødvendig at pasienten, eller den som opptrer på pasientens vegne (henvisende lege), har tilstrekkelig kunnskap om de alternativer som foreligger. I første omgang er ambisjonen å etablere et informasjonssystem som gir oversikt over variasjoner i ventetider, slik at pasienten, hvis ønskelig, kan velge et sykehus hvor ventetiden er kort. Informasjon om klinisk kvalitet på tjenestene eller pasienterfaringer bør på sikt supplere informasjonen om tilgjengelighet. Det kan tenkes at


pasienter vil velge sykehus med lange ventetider på grunn av at kvaliteten ved slike sykehus vurderes som bedre. Mer sannsynlig vil kanskje kvalitetsindikatorene gi pasienten indikasjoner på at valg av sykehus med korte ventelister ikke innebærer noen kvalitetsrisiko. Indikatorer for forskjeller i medisinsk praksis vil også ofte være viktig for pasientene. For eksempel vil sannsynligheten for at det blir utført radikale inngrep ved visse diagnoser, som fjerning av livmor og hele bryst, være viktig for pasienter med de aktuelle lidelser.

Selv om kvalitetsindikatorer i fremtiden vil bli benyttet som beslutningsgrunnlag for valg av sykehus, vil vi ikke tilrå at slike indikatorer i umiddelbar fremtid legges til grunn for slike valg. Den kortsiktige ambisjon bør være å gi pasientene pålitelig info om ventetider for ulike behandlinger (for viktige diagnoser/prosedyrer), kanskje også infor om hvor mange pas som behandles ved ulike sykehus for det aktuelle inngrep. Valide og robuste data om behandligskvalitet forutsetter et betydelig FoU-arbeid. Offentliggjøring av kvalitetsindikatorer i forbindelse med fritt sykehusvalg forutsetter validering av data, herunder korrigering av forhold som kan forvanske en sammenligning ved hjelp av kvalitetsindikatorer. Dette gjelder særlig forhold knyttet til pasientsammensetning (risikojusteringer) og datainnsamling (registreringspraksis, målemetoder). Dette innebærer ikke at ikke pasienter og andre skal få tilgang til kvalitetsdata om enkeltsykehus, men data på kort sikt ikke bør settes inn i en sammenheng som gir inntrykk av at informasjonen er egnet som utgangspunkt for valg av sykehus.

Foreløpig konklusjon om mål og målgrupper

Disse utviklingstrekkene må også sees ses i sammenheng med at det i de senere årene har vært gjennomført reformer i spesialisthelsetjenesten som innføring av innsatsstyrt finansiering og ny ventetidsgaranti fra 1.1.1997, formalisering av det regionale helsesamarbeidet med virkning fra 1.1.1999. Innsatsstyrt finansiering legger i større grad opp til at det fokuseres på aktivitet i form av antall behandlede pasienter. Overdrevent fokus på aktivitet og stykkprisfinansiering av innleggelser kan i verste fall gå ut over kvaliteten i behandlingen ved hver enkelt innleggelse. I forbindelse med evalueringen av innsatsstyrt finansiering gjennomføres det egne analyser som skal overvåke kvalitetsutviklingen. Regional helseplanlegging og utarbeidelse av regionale helseplaner gir fylkeskommunene større ansvar for å samordne og funksjonsfordele helsetjenester innen hver enkelt helseregion. Bakgrunnen for dette var bl.a. at stor spredning av tjenestetilbudet på enkelte fagområder vil kunne gå ut over kvalitetsnivået. I ethvert planarbeid har man behov for kvalitetsindikatorer på linje med andre styringsindikatorer for behov, ressursbruk og aktivitet. Indikatorer for kvalitetsnivået ved sykehusene er også sentrale når man i det regionale plansystemet skal vurdere spørsmål om struktur og funksjonsfordeling. Sosial- og helsedepartementet skal evaluere satsningen på regionalt planarbeid, og i denne evaluering vil også kvalitetsnivået på tjenestetilbudet stå sentralt.

Utfra den helsepolitiske bakgrunn eller helhet som ligger til grunn for ønsket om utvikling av kvalitetsindikatorer mener arbeidsgruppen at det bør utvikles et indikatorsett som til sammen gir et helhetlig om enn overfladisk bilde av kvaliteten i de somatiske sykehusene for mange målgrupper. Kvalitetsindikatorene skal gi meningsfull informasjon til pasienter, deres pårørende, helsepersonell i daglig arbeid med behandling, pleie- og omsorg, administrativ og politisk ledelse på ulike nivåer og til befolkningen i sin alminnelighet. For at indikatorene skal kunne være meningsfulle for dette store spennet av målgrupper og formål, må de både gi et helhetlig bilde for sykehusene samlet og være meningsfulle på sykehus og avdelingsnivå. Ar


3.3 Generelt om kvalitetsarbeidet i helsetjenesten

Helsemyndighetenes hovedstrategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er knyttet til ”Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten”, som har som målsetning at det skal etableres internkontrollsystemer i alle deler av helsetjenesten og kvalitetsutvalg ved alle helseinstitusjoner i løpet av dette året. I tillegg til nasjonal strategi, er det også annet arbeid som har stor relevans for kvaliteten i helsetjenestene. Dette gjelder arbeidet med å lage medisinske prosedyrer eller retningslinjer for ulike pasientgrupper eller tilstander, det gjelder arbeidet med prosedyrer for kommunikasjon mellom nivåene i helsetjenesten og det gjelder arbeidet med medisinske kvalitetsregistre. Arbeidet med prosedyrer og kvalitetsregisteret må nødvendigvis forankres i de medisinske fagmiljøer og i den utøvende delen av helsetjenesten. Arbeidsgruppen finner likevel grunn til å stille spørsmål om helsemyndighetene har vært tilstrekkelig aktive i å få etablert prosedyrer og kvalitetsregistre. Spørsmålet om medisinske prosedyrer faller riktignok utenfor arbeidsgruppens mandat, men bør likevel ikke sees isolert fra det øvrige kvalitetsarbeidet. Derimot er arbeidsgruppen bedt om å uttale seg om forholdet mellom kvalitetsindikatorer og kvalitetsregistre, og det vil bli gjort i omtalen kvalitetsregistre nedenfor. Først presenteres Nasjonal strategi og Helsetilsynet arbeid med medisinske prosedyrer.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

Denne nasjonale strategien er utarbeidet av Sosial og helsedepartementet sammen med Statens helsetilsyn. Målet er å sikre sammenheng i arbeidet med kvalitetsutvikling, og aktivisere alle i helsetjenesten til å tenke og handle kvalitet. Strategidokumentet er fulgt opp med konkret, faglig veiledningsmateriale og lokale handlingsplaner.

Kvalitetssikring er en prosess som omfatter både planlegging, kvalitetskontroll, vurdering og sikring. I litteraturen er kvalitetssikring et begrep som er vel innarbeidet og definert som:

"Alle systematiske og planlagte tiltak som er nødvendige for å få tilstrekkelig tiltro til at et produkt eller en tjeneste vil tilfredsstille angitte krav til kvalitet" (NSISO 8402) .

Kravet om "tilstrekkelig tiltro til" gjør at kvalitetssikring innebærer en beskrivelse av kvalitetsegenskaper. Dokumentasjonen må beskrive hvorvidt det ferdige produkt eller den utførte tjeneste tilfredsstiller angitte krav til kvalitet. Definisjonen forutsetter også at tiltakene som skaper tiltro er planlagte og systematiske. Ettersom kvalitet er definert som en helhet av egenskaper og kjennetegn, vil kvalitetssikring omfatte mange tiltak som griper inn i og kompletterer hverandre, alle med den hensikt å sikre og dokumentere kvaliteten på tjenestene.

Helsetjenesten har ansvar for å sikre og dokumentere at virksomheten utøves i samsvar med krav i lover og forskrifter. Paragraf 3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten lyder som følger:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontroll for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.


Med virksomhet menes her bl.a. institusjoner, helsesentra, pleie- og omsorgsavdelinger og offentlige og private praksisutøvere.

Å etablere internkontroll innebærer at den enkelte virksomhet utarbeider prosedyrer og andre administrative tiltak for å sikre at aktivitetene planlegges, organiseres, utføres, vedlikeholdes og kontrolleres i samsvar med gjeldende myndighetskrav. En klar organisasjonsstruktur og en samling av innbyrdes avhengige prosedyrer vil utgjøre kjernen i virksomhetens internkontrollsystem. I praksis vil dette si at det skal være dokumentert hvem som er ansvarlig på forskjellig nivå, hva som skal gjøres og hvordan de viktigste arbeidsoppgavene løses.

Det lovpålagte internkontrollsystem alle helsetjenester må ha, vil utgjøre de bærende deler av virksomhetens kvalitetssystem. For de fleste helsetjenester vil første steg på veien mot et fullstendig kvalitetssystem, være å etablere et internkontrollsystem. Den nasjonale strategien har som ett av sine siktemål å bidra til at helsetjenesten bygger opp hensiktsmessige internkontrollsystemer i kommende femårsperiode.

Når det gjelder sykehus mV., har Stortinget tiltenkt kvalitetsutvalgene en nøkkelrolle i dette arbeidet. I lov om spesialisthelsetjenester som trådte i kraft 01.01.2001 videreføres bestemmelsene i sykehuslovens § 18 b en plikt til etablering av kvalitetsutvalg ved helseinstitusjoner.

Tilsynsmyndighetene skal føre tilsyn med at virksomhetene har internkontroll. Statens helsetilsyn og fylkeslegene har kvalitetsutvikling som ett av fire innsatsområder i sine strategiske planer for perioden fram til utgangen av 1997. Disse planene utdyper tilsynsmyndighetenes oppgaver.

Den statlige tilsynsmyndighet i fylkene har ifølge tilsynsloven § 3 fått følgende oppgave:

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert' internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Fylkeslegens tilsyn vil bl.a. bestå i gjennomføring av systemrevisjoner og verifikasjoner. Erfaringer fra andre samfunnssektorer viser at det tar tid å bygge opp kvalitetssystemer. Sosial og helsedepartementet og Statens helsetilsyn har derfor sett det som nødvendig å utarbeide en nasjonal strategi for å synliggjøre målene og innsatsområdene.

Begrepet kvalitetsutvikling er benevningen på en kontinuerlig prosess der en hele tiden vurderer de aktiviteter som påvirker tjenestens kvalitet for derved å heve kvaliteten. Det innebærer at kvalitetskravene regelmessig vurderes med henblikk på om de er egnet til å beskrive tjenestens evne til å tilfredsstille brukernes behov. Det innebærer videre at kvalitetssystemet evalueres i forhold til oppnådde resultater for å se om systemet på mest effektiv måte sikrer at de fastsatte krav tilfredsstilles. Når vurderingen viser at systemet for kvalitetssikring bør endres, og slik endring iverksettes, foregår det en kvalitetsutvikling.

Kvalitetsutvikling må ses i nær sammenheng med det daglige arbeidet i helsetjenesten. En bør unngå at kvalitetsutvikling får preg av frittstående prosjekt uavhengig av virksomheten forøvrig. Kvalitetsutvikling er en form for selvevaluering av virksomheten, enten det dreier seg om forebyggende tjenester, diagnostikk, prøvetaking, behandling, pleie og omsorg eller rehabilitering. Kvalitetsutvikling vil derfor måtte drives ute på de enkelte enheter på


sykehjemmet, i hjemmesykepleien, på psykiatriske og somatiske sykehusposter, helsestasjonen, lege og tannlegekontoret, osv. Det er viktig at kvalitetsutviklingsprosessen gir resultater som, færre klager, bedre helsemessige resultater, fornøyde brukere, bedre utnyttelse av ressursene osv.

Medisinske prosedyrer eller retningslinjer for primærlegetjenesten

Et annet arbeide som er på gang parallelt med å utvikle kvalitetsindikatorer og kliniske kvalitetsregistre er etablering av et program for kliniske retningslinjer for primærlegetjenesten.

Helsetilsynet har i statsbudsjettet og tildelingsbrevet fra SHD for 2000 fått i oppdrag å etablere et program for utarbeiding av kliniske veiledere for primærlegetjenesten. Statsbudsjettet slår fast at dette skal prioriteres i Helsetilsynets arbeid med Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i 2000.

I tråd med dette har Helsedirektøren satt ned en nettverksgruppe som skal utforme et utkast til et program for kliniske veiledere i primærlegetjenesten. Utkastet til program skal være ferdigstilt i mai 2001.

Retningslinjer lages i dag av ulike aktører, av ulik kvalitet og med ulike svar på samme problemstilling. Retningslinjer er viktige verktøy i arbeidet med å bedre kvaliteten på helsetjenesten, i tillegg til at de kan være viktige elementer i arbeidet med å fremme rett prioritering i helsetjenesten.

I arbeidet med et program for kliniske veiledere skal de ulike kompetansemiljøers rolle vedrørende retningslinjer rettet mot helsetjenesten avklares.

Programmet for kliniske retningslinjer skal rettes mot primærlegetjenesten, men skal også være i tråd med hva som anbefales i spesialisthelsetjenesten.

Utkastet til program må klarlegge og gi svar på flere problemstillinger: Hva trenger vi retningslinjer om, og hvilke kriterier skal legges til grunn for å velge tema? Hvilke metoder bør brukes for å lage retningslinjer? Hvilke kriterier skal legges til grunn for å velge deltagere i arbeidsgrupper og evt

referansegrupper? Hvordan skal et program for kliniske veiledere for primærlegetjenesten ivareta behovet for

samordning med spesialisthelsetjenesten? Hvordan skal beslutninger fattes dersom det er vesentlig uenighet i en arbeidsgruppe som

skal utvikle retningslinjer? Hvordan skal arbeidsgruppene som skal utvikle veiledere/ retningslinjer ivareta og

synliggjøre de samfunns- eller helseøkonomiske konsekvensene av de ulike retningslinjene, slik at de kan utgjøre et beslutningsgrunnlag for myndighetene?

Hvordan skal layout og pedagogisk utforming av veiledere/ retningslinjer være? Hvordan skal veiledere/retningslinjer publiseres? Hva er et realistisk kostnadsoverslag for å utvikle, utgi og implementere

veiledere/retningslinjer? Hvordan kan disse kostnadene dekkes? Hvilke implementeringsstrategier er effektive, og hvordan implementere retningslinjer?


Hvordan skal retningslinjer revideres og oppdateres?

Medisinske kvalitetsregistre

I arbeidet med kvalitetsregistrering i sykehusene har Sosial- og helsedepartementet i samråd med Kommunenes sentralforbund og Statens helsetilsyn lagt opp til en parallell satsning på både kliniske kvalitetsregistre og generelle kvalitetsindikatorer. Samtidig som arbeidsgruppen for kvalitetsindikatorer har vært i arbeid, har en arbeidsgruppe under ledelse av Statens helsetilsyn utarbeidet en rapport med forslag til en nasjonal strategi for drift og utvikling av kliniske kvalitetsregistre.

Det vil si at en både etablerer et nasjonalt system for kvalitetsindikatorer med sykehus som enhet, samtidig som Statens helsetilsyn har fått hovedansvaret for å etablere en struktur for kliniske kvalitetsregistre som har det enkelte behandlingsforløp innen et avgrenset fagområde som enhet. De kliniske kvalitetsregistre skal i første rekke sikre kvaliteten på den kliniske behandlingen innen de enkelte fagområder på tvers av sykehus og forvaltningsnivåer. Et klinisk kvalitetsregister skal med andre ord bidra til å dokumentere effekten av behandlingsprosedyrer, implantater og lignende, slik at alle pasienter innen det fagområde eller sykdomsgruppe registeret gjelder for skal få en behandling som gir best mulig resultat.

Kliniske kvalitetsregistre inneholder opplysninger på individnivå om diagnoser, behandlingstiltak og behandlingsresultat. Det kan være resultater i forhold til en bestemt behandlingsmetode, et bestemt behandlingsopplegg, behandling av en bestemt sykdom eller gruppe av sykdommer og der opplysningene er basert på valgte indikatorer eller andre opplysninger som forteller noe om kvaliteten. Registrene kan generere informasjon om kvalitet fra ulike perspektiver. Hovedmålsettingen med kvalitetsregistre er bedring av kvalitet både innen den enkelte institusjon og på nasjonal basis. Bruk av kvalitetsregistre må likevel ses i forhold til behov for de enkelte aktører. Dette kan være fagmiljøene / virksomhetene, eierene, sentrale myndigheter / tilsynsmyndighetene, pasientene eller offentligheten. De sentrale aktørene i denne sammenheng er fagmiljøene og virksomhetene.

Listen nedenfor gir en oversikt over i alt 19 medisinske kvalitetsregistre som Statens helsetilsyn kjenner til. Økonomisk støtter har vært varierende og kommet fra flere kilder. Kvalitetsikringsfondene som er opprettet av Staten og Den norske Lægeforening, har gitt forskjellige bidrag til etablering og vedlikehold av slike registre. I tillegg kommer evt. bruk av arbeid som finansieres indirekte av statlige og fylkeskommunale sykehuseiere. I år har Helsetilsynet tildelt midler til 11 kvalitetsregistre, og Helsetilsynet har også fått i oppdrag å etablere en struktur for opprettelse og drift av kvalitetsregistre i Norge (Kfr. Helsetilsynets rapport om medisinske kvalitetsregistre).

Kliniske kvalitetsregistre (databaser) i Norge i dag

Nasjonalt register for leddproteser (hofter, kne og andre ledd)


Norsk kvinnelig inkontinensregister Nasjonalt hjerteinfarktregister Sentralregisteret for lungekirurgi i Norge Nasjonalt register for ortopedisk kirurgi Komplikasjonsregister for gastro-intestinal kirurgi Nasjonalt pasientregister for sarkomer Det norske nyrebiopsiregisteret Register for IVF/ICSI MS-registeret Diabetesregisteret Hjerte-Thorax registeret Pacemakerregisteret NORKAR Colo-rectal cancerbehandling Intensivregisteret Nyfødtmedisinsk nettverk, Perioperative hendelser Ryggdatabase i Tromsø

Listen er ikke fullstendig

De kliniske registrene er i dag knyttet til fagmiljøene og spesialistforeningene i Legeforeningen har varierende dekningsgrad. Eierskap er ofte knyttet til fagmiljøene og har hittil vært drevet av ildsjeler.

Som nevnt ovenfor vil arbeidsgrupen besvare mandatets punkt fire om forholdet mellom kvalitetsindikatorer og kvalitetsregistre. I utgangspunktet skal kvalitetsindikatorene, som nevnt, kunne gi informasjon om kvaliteten ved sykehuset som organisasjon. Det er derfor nødvendig med indikatorer som belyser de generelle forhold ved sykehusene, som for eksempel indikatorer for pasienterfaringer, arbeidsmiljø, tilgjengelighet og pasientflyt i tillegg til at det finnes datagrunnlag for oppfølging av den faglige kvaliteten på selve behandlingen. Arbeidsgruppen vil komme tilbake til dette i kapittel 6 nedenfor om målsetninger, målgrupper og muligheter.

3.4 Kvalitetsindikatorer i andre deler av spesialisthelsetjenesten

Arbeidsgruppens mandat avgrenser arbeidet til å gjelde somatiske sykehus. Etter arbeidsgruppens vurdering er det ingen faglige grunner til at det ikke bør etableres kvalitetsindikatorer for den psykiatriske institusjonshelsetjenesten. Fritt sykehusvalg gjelder også for voksenpsykiatrien og fristilling og skillet bestiller/utfører er også relevant for psykiatriske helsetjenester.

Arbeidsgruppen er kjent med at bl.a. kvalitetsutvalget i Norsk psykiatrisk forening har arbeidet med tilgrensende problemstillinger, og at Sosial- og helsedepartementet i nært samarbeid med foreningen er i ferd med å få etablert et pasientregister for voksenpsykiatrien i Norsk Pasientregister ved SINTEF-Unimed. Etter arbeidsgruppens oppfatning vil et slikt register, eventuelt supplert med annen informasjon, være et utmerket utgangspunkt for etablering av kvalitetsindikatorer i psykiatrien, på samme måte som data fra det somatiske


utskrivningsregisteret ved Norsk pasientregister vil være en vesentlig datakilde for kvalitetsindikatorer for somatiske sykehus. Erfaringen tilsier imidlertid at både psykiatriske helseinstitusjoner og registerførere bør ha en viss erfaring med drift av et generelt register, for at informasjonen i registeret skal få tilstrekkelig kvalitet til å tjene som et meningsfylt datagrunnlag for kvalitetsmålinger. Arbeidsgruppen vil sterkt anbefale at det etableres egne kvalitetsmålinger for psykiatriske helseinstitusjoner på lengre sikt. Arbeidsgruppen mener også at en bør kunne komme relativt raskt i gang med å måle pasienterfaringer med psykiatriske behandlingsinstitusjoner på samme måte som en i dag registrerer pasienterfaringer fra somatiske helseinstitusjoner. Tilgangen til datagrunnlaget taler imidlertid for at en først etablerer kvalitetsindikatorer for somatiske institusjoner.

Prinsipielt bør det også kunne etableres kvalitetsindikatorer for helsetjenester som ikke utføres i spesialisthelsetjenesten, men her er det flere utfordringer når det gjelder datagrunnlag. Arbeidsgruppen mener at helsemyndighetene både har rett og plikt til å følge kvalitetsnivået hos avtalespesialister og allmennpraktikere, men i slike systemer må det tas hensyn til både helsepersonellets personlige integritet og pasientene. Dette taler for at en i første omgang bør konsentrere innsatsen om de somatiske institusjonene, men at dette heller må ses på som et første skritt i en større prosess.

3.5 Foreløpige konklusjoner

Konklusjonen blir altså at det er aktører både i og utenfor sykehusene som er målgrupper for den informasjonen kvalitetsindikatorene skal gi, og at de både bør understøtte politiske, administrative, faglige og personlige beslutninger som påvirker forholdene for pasientene i sykehusene. Målgruppene vil ikke utgjøre noe gjensidig utelukkende brukere av indikatorene, og derfor mener arbeidsgruppen det ikke naturlig å bruke målgruppe som utgangspunkt for en inndeling av indikatorene. Målgruppenes behov hver for seg er selvsagt viktige premisser, men arbeidsgruppen mener et indikatorsett bør virke samlende for målgruppene, dvs. at indikatorene til sammen oppleves å være meningsfulle for pasientene i deres opplevelse av kvalitet i sykehusene, og meningsfulle for helsepersonell og admininstrativ ledelse i deres bestrebelse på å oppnå best mulig kvalitet for pasientene enkeltvis og samlet.

Som nevnt mener arbeidsgruppen at en snarere bør ta utgangspunkt i kvalitetsaspekter for å finne et system for en gjensidig utelukkende kategorisering av indikatorene. På denne bakgrunn vil man i rapporten bruke aspektene struktur, prosess og resultat som utgangspunkt for diskusjon av hvilke indikatorer som kan egne seg i et norsk indikatorsystem. Før det vil imidlertid arbeidsgruppen i de neste kapitlene (4 og 5) gå igjennom de ulike kvalitetsindikatorer i Norge og i andre land. Selv om utgangspunktet blir et annet, betrakter arbeidsgruppen de nasjonale og internasjonale erfaringer i noen grad som en slags ”meny” hvor det er mulig å hente ut indikatorer som er ferdig utviklet og til dels utprøvet.

I tillegg vil også gjennomgangen av de ulike indikatorene som er benyttet eller foreslått andre steder også være informativt når det gjelder hvilke målsetninger som skal ivaretas for de ulike målgrupper. Arbeidsgruppen har derfor funnet det hensiktsmessig å presentere nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorer som et bakteppe for en endelig diskusjon om målsetninger og målgrupper i en norsk sammenheng. Dette gjøres derfor i kapittel 6.


4. NÆRMERE REDEGJØRELSE OM AKTUELLE KVALITETSINDIKATOR-PROSJEKTER I NORGE

Det har vært gjort mange forsøk på kvalitetsmålinger, men av ulike grunner har disse ikke resultert i nasjonale informasjonssystemer. Årsakene til dette har både vært manglende motivasjon i sektoren, liten overordnet styring eller samordning av tiltak og ikke minst at det er vanskelig å måle eller kvantitetsfeste kvalitet. Likevel opplever vi at det er gjort mye godt arbeid som absolutt bør utnyttes bedre enn i dag for hele den somatiske sykehussektoren. Nedenfor gjennomgås noe av dette arbeidet. Fokus har særlig ligget på måling av hendelser (avviksrapportering), pasienterfaringer og bruk av pasientdata. Arbeidsgruppens ambisjon er ikke så mye å finne nye indikatorer som å etablere nasjonale indikatorer bygget på det verdifulle arbeidet som er gjort både i den utøvende helsetjenesten og i forskningsmiljøer. Arbeidsgruppens forslag til kvalitetsindikatorer er derfor i stor grad hentet fra eller inspirert av dette arbeidet.

4.1 Kvalitetsutvikling i helseregionene – et samarbeidsprosjekt mellom regionsykehusene og Vest-Agder sentralsykehus

De fem regionsykehusene og Vest-Agder Sentralsykehus etablerte i 1994, gjennom direktørene, et samarbeidsprosjekt kalt ”Kvalitetsutvikling i helseregionene”. Med utgangspunkt i egne behov og "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" vedtok direktørene ved de ovennevnte sykehus følgende overordnede mål:

Videreutvikle et pasientfokusert kvalitetssystem Videreutvikle et nettverk for erfaringsutveksling og gjensidig læring

Sykehusene ble enige om en felles struktur for oppbygging av kvalitetssystem. Fra starten ble det etablert 5 delprosjekter:

Utvikling av kvalitetsindikatorer for sammenligning mellom sykehus. Komme i gang med interne revisjoner Program for utvikling og innføring av Total Kvalitetsledelse( TKL) Utvikling av helsetjenestens elektroniske kvalitetssystem Etablere kvalinett med felles Edb-verktøy for utveksling av dokumentasjon mellom de

deltakende sykehus

Helsetjenestens elektroniske kvalitetssystem ble nedlagt som delprosjekt høsten 1996. Kvalinett kunne ikke gjennomføres etter opprinnelige planer, og ble senere omdefinert til å bli nettsiden http://www.sykehuskvalitet.com. De øvrige delprosjektene er gjennomført eller er fremdeles under gjennomføring.

Delprosjekt : ”Utvikling av kvalitetsindikatorer for sammenligning mellom sykehus”I 1995 ble det etablert et delprosjekt av ”Kvalitetsutvikling i helseregionene” som utredet utvikling av kvalitetsindikatorer. Prosjektets mål var å skape et felles fundament for sykehusenes arbeid med indikatorutvikling, og å gi den enkelte medarbeider tilgang til kunnskap om indikatorutvikling. I 1996 hadde direktørene og medlemmer fra deres stabsfunksjoner møte hvor grunnmaterialet ble presentert. Man valgte siden ut på hvilke områder indikatorutviklingen skulle begynne. Delprosjektet for utvikling av kvalitetsindikatorer ble organisert slik at hvert av regionsykehusene fikk ansvar for å utvikle


råutkast til en indikator. Utviklingsgruppene var interne bortsett fra gruppen som tok for seg sykehusinfeksjoner, der medlemmer fra alle 6 sykehus var representert.

Etter en gjennomført høringsrunde ble det høsten 1997 holdt konsensuskonferanse, hvor folk fra alle sykehusene skulle diskutere seg frem tid enighet. I dag foreligger de fem indikatorene nedenfor ferdig til implementering. Indikatorene er nærmere beskrevet på prosjektets hjemmeside (www.sykehuskvalitet.com), og er gjengitt i tabellen nedenfor. Det arbeides også med en egen indikator for preoperative liggetider, men det er ikke lagt ut noe informasjon om denne på nettet ennå.

Utviklede indikatorer i prosjektet Kvalitetsutvikling i helseregionene

1 Prevalensrate av sykehusinfeksjoner2 Turnover av ansatte3 Strykning på operasjonsprogrammet4 Epikrisetid5 Avvik i administrasjon av legemiddel i forhold til

ordinasjon.

De indikatorer som prosjektet til nå har utviklet, hadde sitt opphav i sykehusdirektørenes umiddelbare behov for pålitelig tallmateriale om problematiske områder. Arbeidet har tatt lang tid. På annen side har behovet for og forståelsen av prosessindikatorer økt mye i disse årene, slik at arbeid med indikatorutvikling og prosessuelle styringsdata blir høyt prioritert. Prosjektet har høstet erfaringer som gjør at utvikling av ”nye” indikatorer ikke vil ta så lang tid.

Prosjektet tror det er viktig å utvikle mellom 20 og 30 forskjellige prosessindikatorer, slik at hvert sykehus kan velge hvilket styringsdatasett passer for dem. Prosjektledelsen forventer også at myndigheter/eiere, etter hvert, krever rapportering av utvalgte indikatorer. Arbeidsgruppen har ikke fått brakt på det rene om rapportering av data på de fem ferdigutviklede indikatorene er begynt, og hvor prosjektet står i et eventuelt valideringsarbeid. Arbeidsgruppen mener dette er svært viktig at dette lovende arbeidet kommer videre i forhold til de to nevnte forhold.

4.2 Norsk institutt for sykehusforskning (NIS) sitt arbeid med kvalitetsindikatorer

NIS har gjennom en rekke år gitt bidrag til innsikt i helsevesenets kvalitet gjennom SAMDATA-rapportene. En tenker da særlig på indikatorer som er knyttet til strukturer og prosesser, som personell og sengetall, økonomi og produktivitet, samt indikatorer for dagkirurgi o.l. Av resultatorientert indikatorer har SAMDATA i så godt som alle år inkludert data om reinnleggelser.


Selv om data i SAMDATA-rapportene har klar relevans for helsevesenets kvalitet, er disse data med noen unntak (bl.a. mht reinnleggelser) ikke blitt oppfattet som "kvalitetsindikatorer" i direkte forstand. I den nye rammeavtalen for SAMDATA mellom Sosial- og helsedepartementet og SINTEF-Unimed, er det avtalt at SAMDATA-rapporten også skal inneholde data om kvalitet. SAMDATA-sykehus rapporten med data for 1999 (SINTEF Unimed NIS SAMDATA 1/00) inneholder både en teoridel og data om medisinsk praksis og kvalitet. Data om medisinsk praksis og kvalitet gjelder variasjon i antall inngrep for behandling av koronar hjertesykdom, variasjon i fjerning av livmor, preoperative liggetider for lårhalsbruddpasienter og andeler for dagkirurgi for grå stær, brokk og åreknuter. Samdata 1999/2000-1 har også et helt kapittel om hofteleddsproteser der revisjonsrater er et defintivt kvalitetsparameter. Arbeidsgruppen håper at SAMDATA sykehus kan benyttes til å publisere nasjonale kvalitetsindikatorer for sykehusene, slik det idag gjøres for annen informasjon.

I forbindelse med ISF-reformen fikk SINTEF Unimed i Oslo (senere en integrert del av NIS) i oppdrag å utforme mer spesifikke kvalitetsindikatorer som både kunne ha generell betydning og ha relevans for oppfølgningen av ISF. Dette oppdraget tok utgangspunkt i kvalitet i helsevesenet i et pasientperspektiv. Ut i fra et pasientperspektiv er kvalitet i helsevesenet knyttet til: tilgjengelighet, god planlegging og sammenheng mellom de ulike tjenestetilbud, ingen fordrøyning av behandling etter innleggelse, fravær av komplikasjoner , ikke unødig lang oppholdstid, samt fravær av ikke planlagte reinnleggelser.

Da indikatorene ble utformet var det med hensyn til muligheten for å beskrive og beregne dem med utgangspunkt i eksisterende databaser, dvs ventelistedata og sykehusdata. Følgende indikatorer ble definert og beregnet ut fra datagrunnlaget i Norsk pasientregister (se rapport STF 78 A99546):

Indikatorer med relevans for tilgjengelighet, behandlingskapasitet og geografisk likhet i tjenestetilbudet:

Ventetid på behandling i region- og sentralsykehus. Ventetid knyttet til de 10 vanligste DRGer for elektive innleggelser. Gjennomsnittlig tid fra nyhenvisning til operasjon for pasienter med

diagnosene cancer mamma og cancer coli, hofte/kne-operasjoner og operasjoner for grå stær.

Andel elektive innleggelser – som uttrykk for behandlingskapasitet. Andel av ventelisten som innlegges som øyeblikkelig hjelp. Fordelingen per sykehus av de 10 vanligste DRGer for elektive

innleggelser og øyeblikkelig hjelp. Innleggelsesmåte og -rater for pasienter med kronisk obstruktiv

lungesykdom (KOLS) og revmatoid artritt


Indikatorer med relevans for planlegging, pasientflyt og klinisk resultat :

Ventetid i sykehuset før elektive operasjoner blir utført. Ventetid i sykehuset før akutt operasjon av fr. collum femoris, samt

mortalitet Andel elektive innleggelser i kirurgiske avdelinger med utskrivning uten

angivelse av operasjon. Hyppighet av reinnleggelser som øyeblikkelig hjelp innen 10 dager etter

utskriving etter elektive inngrep. Overlevelse > tre døgn etter innleggelse, for pasienter med akutt

hjerteinfarkt (AMI) eller hjertesvikt. Postoperativ liggetid og overlevelse etter større operasjoner. Reinnleggelser av pasienter med kroniske lidelser. Oppstykking av behandlingsopphold (elektive reinnleggelser etter

elektive opphold).

SINTEF-Unimed har også laget en rapport (STF 7850 00) hvor har en gått videre med en mer systematisk gjennomgang av data for sykehusopphold (NPR-recorden) med sikte på å utrede potensialet for å utlede kvalitetsindikatorer. I hovedsak er det mortalitet, liggetid og reinnleggelser samt variasjon i medisinsk praksis det er fokusert på. Her presiseres det at mortalitetsdata o.l. bare gir veiledende informasjon idet antallet hendelser (utfall i form av dødsfall, reinnlagte og evt. unormale liggetider) er lavt og de statistiske grensene derfor vide (se nedenfor). Det er vanskelig på dette grunnlaget å trekke konklusjoner mht kvalitetsforskjeller mellom sykehus, men dataene gir på den annen side informasjon om at nivået ikke gir grunn til bekymring. Når det gjelder praksisvariasjoner er det store forskjeller mellom sykehus og bostedsområder på en rekke områder, f.eks. sannsynligheten for ryggoperasjon ved gitt diagnose, forløsningsmåter, hyppighet av hjertekirurgi o.a. Delvis gir dette uttrykk for ulikt helsetilbud til befolkningen.

Hovedkonklusjonen på disse studiene er at NPR-recorden gir en viss innfallsport for fornuftige kvalitetsindikatorer, men at muligheten til å skille mellom sykehus er begrenset. I hovedsak kan disse dataene brukes til oversikter/monitorering, at enkelte sykehus ikke avviker over flere år.

I rapporten ”Indikatorer for klinisk praksis og kvalitet ved behandling i norske sykehus” (STF78 A99537) benyttes også NPR-recorden til å måle variasjoner i kliniske praksis ved følgende inngrep:

Sykdom i mellomhvirvelskive – ryggoperasjoner Obstetrikk – normalfødsler og operative forløsningsmåter Hysterektomi – fjerning av livmor Brystkreft – hel eller delvis fjerning av brystkjertelen Iskemisk hjertesykdom

Rapporten viser at det med all sannsynlighet kan påvises geografiske forskjeller i behandling som gjennomføres uten at det foreligger noe objektivt grunnlag for disse forskjellene. Rapporten forklarer dette som resultat av ulike behandlingskulturer, og at det er vanskelig å


slå fast om avvik fra et gjennomsnitt innebærer et kvalitetsproblem. Likevel mener arbeidsgruppen at informasjon om variasjoner i behandlingspraksis er viktig, både for pasienter og myndigheter.

4.3 Kvalitetsprosjektene ved HELTEF

Stiftelsen for helsetjenesteforskning ved Sentralsykehuset i Akershus (HELTEF) har, med finansiering fra Sosial- og helsedepartementet og Norges forskningsråd, arbeidet med utvikling av kvalitetsindikatorer for somatiske sykehus. Arbeidet har vært fokusert på tre områder; pasienterfaringer og pasienttilfredshet, arbeidsmiljø og dødelighet basert på utskrivningsdata fra Norsk pasientregister. Prosjektene ved HELTEF har vært gjennomført i samarbeid med institusjonene, og er til dels bygget opp for å gi ledelsen ved den enkelte avdeling og post informasjon for lokalt forbedringsarbeid.

Dødelighet Utgangspunktet for en studie av dødelighet i norske sykehus var å gjennomføre konkrete kvalitetsstudier med bruk av utskrivningsdata fra Norsk pasientregister. Prosjektet analyserte dødelighet i sykehus for fem akuttilstander der det er dokumentert sammenheng mellom hvilken behandling som gis og overlevelse. De fem tilstandene var akutt hjerteinfarkt, hjertesvikt og sjokk, lungebetennelse, hjerneslag og lårhals- og bekkenbrudd. Rapporten baserte seg på data for fire år for å gi et tilstrekkelig antall observasjoner, og resultatene viste statistisk signifikante forskjeller. Det er likevel en erkjent svakhet ved analysen at datagrunnlaget (Norsk pasientregister) ikke gav muligheter for å vurdere resultatene opp mot pre- og posthospital dødelighet i de aktuelle pasientgrupper. Det er ikke etter det arbeidsgruppen har kjennskap til tidligere publisert nasjonale data om disse forhold i Norge.

Akuttilstander med dokumentert sammenheng mellom behandlingskvalitet og overlevelse

Akutt hjerteinfarkt Hjertesvikt og sjokk Lungebetennelse Hjerneslag Lårhals- og bekkenbrudd

Reinnleggelse som kvalitetsindikatorEtt av prosjektene som ble gjennomført ved HELTEF var en analyse av reinnleggelsesrater ved analyse av utskrivningsdata fra Norsk pasientregister. Rapporten (HELTEF Rapport nr. 1 – 1999) konkluderer entydig med at beregnede reinnleggelsesrater med basis i Norsk pasientregister ikke er egnet som kvalitetsindikator. Den samme konklusjonen har NIS kommet til i forbindelse med SADMATA-arbeidet. Reinnleggelser er imidlertid økende, samtidig som liggetiden pr opphold går ned. Dermed kan reinnleggelser tolkes som en indikator for en mer intensiv bruk av sykehusene, men dette er ikke direkte relevant for kvalitet.


Pasienterfaringer og pasienttilfredshet - RESKVARESKVA (Resultatforskning og kvalitetsutvikling i sykehus) er et spørreskjema som benyttes for vurdering av et bredt spekter av pasienterfaringer og pasienttilfredshet i sykehus. Skjemaet er utviklet ved HELTEF i samarbeid med 16 norske sykehus og med støtte fra Sosial- og helsedepartementet. Spørsmålene er laget med tanke på å identifisere viktige forbedringsområder i pasienthåndteringen, behandlingen og pleien. Sykehusene får tilbakemeldinger om erfaringer fra egne pasienter, og hvordan sykehuset ligger an i forhold til et justert landsgjennomsnitt. Ved å gjennomføre en RESKVA –undersøkelse kan sykehus dermed skaffe seg kunnskap om hva slags erfaringer pasienter ved sykehuset har, sammenlignet med norske sykehus for øvrig. RESKVA gir også en mulighet for å følge utviklingen i pasienterfaringer over tid. RESKVA-undersøkelsen kan benyttes på poster og avdelinger for å bedre kvaliteten på tjenestene for pasientene, samt av ledelsen og eierne som en integrert del av styringsinformasjonen ved sykehuset.

Erfaringsområder i RESKVA

Tillit til sykehuset Informasjon fra helsepersonellet Kommunikasjon med helsepersonellet Omsorg fra helsepersonellet Opplevelse av kompetanse Tilgjengelighet på nødvendige ressurser og personell Organisering av tjenestene Kontinuitet i behandlingen Kvalitet på utstyr Hotellstandard

I RESKVA er det justert for ulikheter i pasientsammensetningen (kjønn, alder, år allmennutdanning, røykeadferd, mental og fysisk helse (SF-36), mestring (SOC) og hoveddiagnose), slik at man kan sammenligne med samme type pasienter. Resultater kan presenteres både etter organisatoriske linjer (post, seksjon, avdeling, sykehus), eller etter faglig linjer (diagnoser, prosedyrer etc.). Koplingen til medisinske data fra det pasientadministrative systemet gjør RESKVA til et spesielt kraftfullt instrument i kvalitetsutviklingsarbeidet ved postene. RESKVA er blitt grundig validert.

For å kunne forstå bedre hva som spiller inn på hvordan pasientene vurderer sine sykehusopphold, har man parallelt med RESKVA-undersøkelsen gjennomført en prospektiv registrering av bemanning, sykefravær og pasientbelegg ved de deltagende poster / avdelinger. Avdelingsoverleger og avdelingssykepleiere har også svart på spørreskjema om drift og ressurser. Formålet med dette er å studere hvilke faktorer knyttet til drift og organisering som ser ut til å ha betydning for pasientenes opplevelser. RESKVA videreføres i samarbeid med sykehus som ønsker å delta.

Arbeidsmiljøundersøkelsene - ARKVA


I likhet med i RESKVA, har man i utarbeidelsen av spørreskjema for ARKVA-undersøkelsen, tatt utgangspunkt i internasjonal og nasjonal erfaring om arbeidsmiljø i sykehus. Stammen av spørsmålene i skjemaet er hentet fra skandinavisk arbeidsmiljøforskning, men de er utdypet og tilpasset arbeidstakere i sykehus. Spørreskjema sendes helsepersonell direkte i posten, etter metode godkjent av Regional Etisk komite og Datatilsynet. Skjemaet avspeiler helsepersonellets erfaringer, og er i stand til å fange opp endringer over tid. I ARKVA er det justert for ulikheter i personalsammensetningen med hensyn på alder og kjønn.

ARKVA benytter to ulike måter å presentere resultatene på; andelen helsepersonell med negative eller positive erfaringer, og justerte gjennomsnittstall sammenlignet med nasjonale tall. Resultater kan presenteres både etter organisatoriske linjer (post, seksjon, avdeling, sykehus) eller etter profesjonelle linjer (leger, pleiepersonell etc.). ARKVA er i ferd med å bli validert. Flere av områdene som måles i ARKVA viser seg å spille en stor rolle for pasienterfaringene ved de samme sykehusene.

ARKVAs arbeidsmiljøindikatorer:

Jobbtilfredshet Tilfredshet med nærmeste ledelse Tilfredshet med øvrige ledelse Tydelig ledelse Tilfredshet med bemanning Urealistiske forventninger Trygghet i forhold til egen kunnskap Pasientkontinuitet Kommunikasjon og samarbeid Positiv tilbakemelding Negativ tilbakemelding Arbeidsbelastning Egenkontroll Fysisk utforming Mobbing

4.4 MeldesentralenStatens helsetilsyn utgir årlige rapporter basert på avviksrapportering fra sykehusene. Datamaterialet viser ført og fremst hvilke feil og avvik, og på hvilke områder feil og avvik dominerer. Materialet gir grunnlag for en vurdering av på hvilke områder tiltak bør settes inn for å forebygge avvikshendelser. Dekningsgraden er ikke fullstendig på landsbasis, og kan varierer fra sykehus til sykehus, da meldingssystemet i stor grad er basert på frivillighet. Meldingssystemet gir derfor ikke et fullstendig bilde av den faktiske situasjon ved det enkelte sykehus eller nasjonalt.

Ordningen med melding om utilsiktede hendelser til Meldesentralen i Statens


helsetilsyn har nå vært i virksomhet i 6 år. Oppmerksomheten om avviksrapportering oghåndtering av meldinger har medvirket til en positiv utvikling i sykehusene. Imidlertid er det fortsatt langt igjen til vi kan si at hensikten med internkontrollbestemmelsen og bruk av avvikshendelser i kvalitetsarbeidet er oppfylt. Det er fortsatt betydelig variasjon i meldefrekvensen, og vi er kjent med at tilbakerapporteringen internt i institusjonene er ulik. Statens helsetilsyn og fylkeslegene har i år 2000 gjort arbeidet i kvalitetsutvalgene til tema for sitt samlede tilsyn med sykehustjenesten i alle fylkene. Rapporten fra dette tilsynetvil foreligge våren 2001.

I årsrapporten for 2000 er det satt fokus på enkelte særskilte grupper av avvik. Når det gjelder håndtering av legemidler, er det grunn til å merke seg bruk av legemidler til feil pasient. Dette er antagelig tegn på et generelt problem knyttet til navneforveksling eller ombytting av rekvisisjoner eller svar. Med en raskere turn-over av pasienter, er det særlig viktig at det settes fokus på riktig identifikasjon.

Meldinger om feil og uhell ved mini-invasive prosedyrer har flatet ut eller avtatt de siste to år. Meldesentralen har i flere årsrapporter satt fokus på disse hendelsene, og det er grunn til å håpe at denne oppmerksomheten har bidratt til avflatingen.

Skader etter fall rapporteres nå bare der det er oppstått en betydelig skade. Det er verdt å merke seg at skadene nå fordeler seg jevnt utover døgnet, og tiltak for å unngå fall må være til stede gjennom hele døgnet.

Meldinger om utstyrssvikt viser at det er sjelden slike hendelser isolert sett utsetter pasienter for alvorlige skader. Der hvor utstyret svikter, vil fortsatt den menneskelige overvåkning spille en avgjørende rolle for å oppdage og rette situasjonene. Økt bruk av teknisk utstyr kan ikke erstatte brukernes kliniske overvåkning.

Nye helselover som er vedtatt i 2000 vil stille nye krav til meldeordninger i helsetjenesten. Det blir viktig at vi i tiden fremover diskuterer Meldesentralens plass og funksjon. Denne diskusjonen er i gang, og vi ser frem til en videreutvikling av meldeordningene i et system for avvikshåndtering og kvalitetsarbeid.


5. INTERNASJONALE ERFARINGER MED KVALITETS-INDIKATORER

I mandatets første punkt gis arbeidsgruppen i oppdrag å gi en summarisk beskrivelse av status for arbeidet med kvalitetsindikatorer i institusjonshelsetjenesten i Norge og de øvrige Nordiske land. Når det gjelder status i de nordiske land, er det slik arbeidsgruppen kjenner til særlig Danmark og Sverige som har kommet lenger enn Norge på dette feltet. Arbeidsgruppen har derfor valgt å gi en redegjørelse for det danske arbeidet som har nådd en viktig milepæl i og med at den danske arbeidsgruppen for kvalitetsmålinger i sykehusvesenet har avgitt sin sluttrapport (Sundhedsstyrelsen 2000). I Sverige foreligger det også en arbeidsgrupperapport med forslag til kvalitetsmål som går videre både i antall og dekningsgrad enn den danske (Socialstyrelsen 2001). Den svenske rapporten kom imidlertid så sent at den i mindre grad har vært brukt av arbeidsgruppen som premiss for diskusjonene . En videreføring av det danske arbeidet, er en nordisk arbeidsgruppe i regi av Nordisk ministerråd som ble startet opp i september i år. En av målsetningene er å arbeide videre med kvalitetsregistrering på nordisk nivå, bl.a. for å få et tilstrekkelig datagrunnlag for tilstander som forekommer relativt sjeldent.

I tillegg har arbeidsgruppen valgt å gå igjennom arbeidet med kvalitetsindikatorer for helsetjenestene i Storbritannia og USA, som etter arbeidsgruppens syn har kommet langt i dette arbeidet.

5.1 Danmark Det er tatt en rekke initiativ for å utvikle kvalitetsindikatorer Danmark. DSI, Universitetet i Århus og Sundhedsstyrelsen er involvert men innsatsen har hittil virket lite koordinert og samstemt. Medicinaldirektøren nedsatte i høsten 1998 et utvalg for kvalitetsmåling i sykehusvesenet. Utvalget utgav i juli 1999 en delrapport som debattopplegg til det videre arbeide. Utvalget avgav sin innstilling i juni: Udvalget for kvalitetsmåling i sygehusvæsenet, Sundhedsstyrelsen juni 2000. Rapporten er i sin helhet tilgjengelig på Sundhedstyrelsens hjemmesider: http://www.sst.dk/publ/publ2000/.

Utvalgets arbeide har vært fokusert på to forslag til kvalitetsmåling, som også blev fremlagt som foreløpige forslag i utvalgets delrapport: forslag om kvalitetsdeklarasjoner samt forslag om registrering av kvalitetsmål for en rekke avgrensede sykdoms- og behandlingsområder. Disse forslagene er siden delrapportens utgivelse blitt utbygget og konsolidert. Videre gav utvalget i sluttrapporten en rekke tilleggsforslag, som dels skal fremme det fortsatte arbeide med måling av kvaliteten av sykehusvesenets kjerneytelser, dels skal sikre gjennomførelsen av de to hovedforslag.

Utvalget konkluderer, at der bør arbeides videre med henblikk på implementering av kvalitetsdeklarasjoner, som blant annet består av sykehusavdelingens/den funksjonsbærende enhets egne opplysninger om, hvilke oppgaver man ivaretar. En slik selvdeklarasjonsdel fra avdelingen/enheten skal ledsages av en dokumentasjonsdel med opplysninger om kvaliteten. Kvalitetsdeklarasjonen kan således betraktes som sykehusets ”vindu” mot offentligheten, hvor man viser hvilke oppgaver som utføres og på hvilken måte. For å få belyst deklarasjonens muligheter, anbefaler utvalget, at det arbeides videre med henblikk på iverksetting av


pilotprosjekter med kvalitetsdeklarasjonen. Det er utvalgets oppfatning, at en slik utprøvning er vesentlig til bruk for den endelige utforming og implementering av kvalitetsdeklarasjonen. Det foreslås derfor å inngå avtale med 5-6 avdelinger/funksjonsbærende enheter, som skal utprøve kvalitetsdeklarasjonen.

Til kvalitetsdeklarasjonens gjennomføring skal det i tillegg knyttes en forpliktelse til å foreta rapportering til de relevante kliniske databaser (kvalitetsregistre).

Forslagene til registrering av kvalitetsmål for en rekke sykdoms- og behandlingsområder er gjengitt i tabellen nedenfor. For hver av disse er det utvalgt et antall parametre, som kan utgjøre mulige kvalitetsindikatorer for disse sykdommer/behandlinger. Med sikte på registerring av kvalitetsmålene er nødvendige endringer i grunnlaget for rapportering (det såkalte fællesindholdet), blitt avtalt med den danske Landspatientregistret.

Rapporten anbefaler videre, at der utarbeides en strategi for de kliniske kvalitetsdatabaser (kvalitetsregistre), så de blir mere anvendelige til måling av kvalitet. Utvalget foreslår også at det ved oppbygningen av databasene legges vekt på innsamling av data, som kan belyse kvaliteten av behandlingsresultatet. Utvalget understreker, at anbefalingene skal ses som et ledd i den fortsatte prosess med kvalitetsmåling og som inspirasjon til arbeidet med å fremme kvalitet og åpenhet i det danske helsevesenet.

Foreslåtte kvalitetsindikatorer for helsevesenet i Danmark

Hjerneblødning og hjerneinfarkt Dødelighet og hvorvidt det er utført CT-scanning. Fødsel og barsel Forekomst av akutt keisersnitt, hyppighet av fødsel med sugekopp,

hyppighet av klipp i mellomkjøttet, hyppighet av sprengning inn i lukkemuskelen, hyppighet av barn som har det dårlig 5 min etter fødselen (Apgar score), hyppighet av barnedødsfall under fødselen og i løpet av de første syv dagene og frekvens av kvinner som har mottatt blod unner fødselen

Brudd på lårhalsen Forekomst av reoperasjon og hyppighet av pasienter som bor i egen bolig etter 4 måneder

Hofteleddsoperasjon Forekomst av reoperasjon innenfor 1 år og hyppighet av "leddskred" innen 1 år

Operasjon for grå stær Forekomst av reoperasjon og hyppighet av tap av linse Blodpropp i hjertet Tid innen blodproppoppløsende behandling og dødelighet innen 4

uker. Kreft i tykktarm Forekomst av hull på tarmen Operasjon for skiveprolaps Forekomst av reoperasjon innenfor 1 år, forekomst av

pasienter med postoperativ innl./skadestuebesøk og antall operasjoner per innbygger i bostedsområdet

Sukkersyke Gjennomsnittlig antall kumulerte sengedager per pasient i løpet av et år, nytilkomne dialysepasienter, og antall amputerte pasienter

Lungekreft Forekomst av pasienter som overlever 1 år og dødelighet Aorta koronar bypass Dødelighet under innleggelsen og forekomst av reoperasjon

innen 1 år.


Arbeidsgruppens vurderingerArbeidsgruppen konstaterer at man i Danmark, som i Storbritannia og USA, har valgt å knytte kvalitetsindikatorer til medisinske prosedyrer og resultater. Arbeidsgruppen har med utgangspunkt i synet på arbeidsdelingen mellom kvalitetsregistre og kvalitetsindikatorer (kfr. kap. 3) ment at kvalitetsindikatorer i utgangspunktet bør være noe annet enn rent medisinsk informasjon.

Den danske arbeidsgruppen har imidlertid ment at datagrunnlaget for noen av indikatorene skal være nasjonale kvalitetsregistre (eller databaser som et heter i dansk terminologi). Etter arbeidsgruppens (den norske) vurdering, bør kreftene i første omgang rettes inn mot å få etablert flere kvalitetsregistre i Norge. Kvalitetsregistre bør også kunne danne utgangspunkt for publisering av kvalitetsdata, slik som det er gjort med data fra det norske leddproteseregisteret i årets SAMDATA sykehus (SAMDATA sykehus, rapport 1/00, SINTEF-Unimed NIS). Arbeidsgruppen mener imidlertid at dette bør skje etter at kvalitetsregisteret har vært i drift i noen tid, slik at data i kvalitetsregistrene blir allment akseptert og kjent i sykehusavdelingene. Erfaringene fra Sverige tilsier også at mens det er i starten er kontroversielt å offentliggjøre data fra kvalitetsregistrene, blir det etterhvert en selvfølge at informasjon skal offentliggjøres.

Arbeidsgruppen finner det også svært interessant at man i Danmark har bestemt å endre innholdet i Landspatientregisteret for å kunne hente mer informasjon om kvalitet i behandlingen. Arbeidsgruppen foreslår i kapittel 7 at mulighetene for en bedre integrasjon av rapporteringen til Norsk pasientregister og kvalitetsregistrene også vurderes i Norge.

5.2 Kvalitetsindikatorer i Sverige

Utarbeidelse av forslag til et sett nasjonale kvalitetsindikatorer ble gitt som oppdrag til Socialstyrelsen av Socialdepartementet i 2000. Arbeidet har vært gjennomført av en arbeidsgruppe i Socialstyrelsen med bistand fra en referansegruppe med så vel intern som ekstern representasjon. Rapporten er kalt Övergripande kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2001). Utgangspunktet for arbeidet har vært å å identifisere og foreslå kvalitetsindikatorer utfra følgende fire aspekter på helsetjenesten : Behandlingskvalitet, tilgjengelighet, pasientenes opplevelse og en god helse for hele befolkningen. Rapporten foreslår 43 kvalitetsindikatorer fordelt på 15 viktige fagområder. De fleste av områdene er mest aktuelle for spesialisthelsetjenesten, men det er også forslag til indikatorer for behandling i primærhelsetjeneste og psykisk helsevern. Indikatorene for de 15 fagområdene er i stor grad hentet fra medisinske kvalitetsregistre eller andre datakilder, og ambisjonen har vært at det skal være empirisk belagt at de forhold som måles skal ha effekt på kvalitet og resultat. som helsetjenester. En vesentlig del av rapporten er gjennomgangen av slike sammenhenger. I tillegg fire mål på tilgjengelighet knyttet til ventetid for nærmere angitte behandlinger, pasientopplevd nytte av kataraktoperasjon og seks epidemiologiske mål for folkehelse. De foreslåtte indikatorene er presentert i vedlegg 6.

Arbeidsgruppen vurderer det svenske forslaget som interessant, særlig fordi det inneholder forslag til indikatorer som favner videre enn somatiske sykehus. Særlig i forbindelse med fristilling av sykehus som konsekvens en eventuell statlig overtagelse og virksomhetsorganisering av sykehussektoren, vil det svenske forslaget til kvalitetsindikatorer vurderes som et utgangspunkt for å etablere generelle ytelsesindikatorer for spesialisthelsetjenesten. Rapportens forslag til indikatorer for de 15 fagområder bør også


kunne benyttes som utgangspunkt for innhold og områder for norske kvalitetsregistre både i somatisk og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste, i primærhelsetjenesten og i tannhelsetjenesten. De fleste av de foreslåtte indikatorene for somatisk spesialisthelsetjeneste forutsetter imidlertid egne kvalitetsregistre eller andre registreringer ut over det som i dag rapporteres til Norsk pasientregister. Arbeidsgruppen mener derfor en i Norge bør konsentrere seg om utvikling av medisinske kvalitetsregistre før det vurderes om det skal etableres et like omfattende indikatorsett for somatiske sykehustjenester.

5.3 Kvalitetsindikatorer i USA

Kvalitetsarbeid og akkrediteringI 1951 ble Joint Commission opprettet. Joint Commission er et uavhengig og ikkekommersielle institutt som vurderer kvaliteten på helseplaner og institusjoner. På bakgrunn av dette utstedes akkrediteringssertifikat. Planene eller institusjonene er ikke juridisk avhengige av å bli akkreditert, men akkreditering ansees som svært viktig for å synliggjøre at man har god nok utøvelse av tjenestene. Joint Commission vurderer og akkrediterer mer enn 19 500 institusjoner og organisasjoner i amerikanske helsetjeneste.

I tillegg til Joint Commission driver også National Committee for Quality Assurance (NCQA) med akkreditering av Managed Care planer. NCQA er et privat ikkekommersielt institutt som nettopp har sammenligning av Managed Care planer som hovedoppgave.

I 1997 opprettet President Clinton en Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry. Dette organet har som oppgave å rådgi folk flest i forhold til valg av

1. Helseplan2. Lege3. Behandling4. Sykehus5. Langtidsbehandling

Det finnes også flere andre private aktører som sammenligner kvalitet i sykehus. F. eks. gjennomfører HCIA innsamling av informasjon om helseinstitusjoner og utgir ”Top 100 hospitals in the US”, med en rekke ulike indikatorer, mange av tvilsom kvalitet. HCIA har også fått rotfeste i Storbritannia og Spania.

Kvalitetsmåling

I USA finnes en hel rekke kvalitetsmålsystemer laget for høyst forskjellige formål. Kun et fåtall er tatt i bruk på nasjonal basis.

Healthcare Cost and Utilization Project Quality Indicators - HCUP QI

Healthcare Cost and Utilization Project Quality Indicators (HCUP QI) baserer seg på pasientadministrativ informasjon som allerede er tilstede. Indikatorene er utviklet av Agency for Healthcare Research and Quality (tidligere AHCPR), et nasjonalt institutt underlagt NIH og Department of Health and Human Services. Det er utviklet 33 kliniske kvalitetsindikatorer som dels peker på kvalitet i sykehus og dels på tilgjengelighet i primærhelsetjenesten.


Den første dimensjonen er potensielt unngåelige uheldige utfall (potentially avoidable adverse hospital outcomes). Ni ulike dødelighetsrater blant lavrisikopasienter er inkludert, samt sju komplikasjonsrater under sykehusoppholdet.

Den andre dimensjonen peker på potensielt uhensiktsmessig forbruk av sykehustjenester, og inkluderer mål på under- eller overforbruk.

Den tredje dimensjonen, potensielt unngåelige sykehusinnleggelser, måler indirekte kvalitet på tilgjengelighet og hensiktsmessighet av tiltak i primærhelsetjenesten. Det gjelder åtte tilstander som normalt skal kunne behandles i primærhelsetjenesten.

Health Plan Employer Data and Information Set – HEDIS

Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) er et sett av standardiserte kvalitetsindikatorer (performance measures) som er laget for å sikre at kjøpere og kunder har den informasjonen de trenger for å sammenligne kvalitet i ”managed healthcare” planer. HEDIS er drevet av National Committee for Quality Assurance (NCQA), et privat ikkekommersielt institutt som nettopp har sammenligning av Managed Care planer som hovedoppgave. NCQA har også fra 1991 drevet med akkreditering av Managed Care organisasjoner. I forbindelse med akkrediteringsprosessen må Managed Care organisasjonene rapportere HEDIS kvalitetsmål på minst 10 områder, i tillegg til å rapportere minst en pasienttilfredshetsstudie. HEDIS inneholder nå mer enn 75 mål, i hovedsak prosessmål.

ORYX

I 1997 lanserte Joint Commission ORYX, som er et forsøk på å integrere resultatparametere (performance measures) i akkrediteringsprosessen. Målet med ORYX på sikt er å etablere en datadrevet kontinuerlig survey og akkrediteringsprosess for å komplimentere kommisjonens standard akkrediteringsprogram. Det er viktig å understreke at ORYX ikke er et sett med kvalitetsindikatorer, men snarere et system som gjør det mulig på et overordnet nivå å vurdere organisasjonene ved hjelp av ulike indikatorsystemer (performance measurement system). ORYX kommer heller ikke til å samordne presentasjonen av resultatparametere, fordi de vil være så ulike.

Områdene for ORYX er akkreditering av sykehus, sykehjem, hjemmebasert omsorg, nettverk, laboratorier, og psykologiske helsetjenester.

Pasienterfaringer

Gjennomføring av pasienttilfredshetsstudier er en delforutsetning for akkreditering av sykehus eller Managed Care organisasjoner i USA. Vanlig brukt er CAHPS® (Consumer Assessment of Health Plans) eller NCQA Member Satisfaction Survey. Det fines et stort antall pasienterfaringsstudier på sykehusnivå i USA, men for sammenligninger gjennomføres studiene på Managed Care nivå.


Maryland Quality Indicator Project

Dette kvalitetsindikatorprosjektet begynte som et frivillig pilot prosjekt mellom 7 sykehus i Maryland. I dag deltar over 1900 helseinstitusjoner fra USA, samt helseinstitusjoner i England, Belgia, Østerrike, Nederland, Taiwan, Singapore og Japan i prosjektet. Det er utarbeidet en rekke indikatorer for måling av kvalitet innen somatiske behandling (poliklinikk og sykehus), psykisk helsevern, sykehjem/langtidspleie og hjemmebasert omsorg. Målsetningen med prosjektet er intern forbedring av kvaliteten på tjenestene. Prosjektets deltagere mottar tilbakemelding hvert kvartal. Dette muliggjør sammenligning av egen utvikling over tid, og sammenligning med tilsvarende institusjoner som deltar i prosjektet. Alle data er konfidensielle og anonymiserte på aggregert nivå. Det er imidlertid opptil hver enkelt helseinstitusjon i hvilken grad de ønsker å offentliggjøre data om egen institusjon. Mer informasjon om prosjektet finnes på http://www.quiproject.org/

Den viktige rapporten fra Institute of Medicine (2001) bør kort omtaleshttp://bob.nap.edu/html/envisioning/index.htm

Arbeidsgruppens vurdering

Gjennomgangen av kvalitetsregistreringen i USA viser vel først og fremst at det er både mulig og ønskelig å etablere indikatorsystemer for kvalitet. Det gjelder også systemer som måler avvikshendelser som for eksempel feilmedisinering. De amerikanske systemene er også bygget opp gjennom frivillig medvirkning, der et sykehus selv i noen grad kan velge hvilke indikatorer det ønsker å rapportere. Dette er en interessant strategi som kan være nyttig også i Norge, særlig der det er vanskelig å få frem gode data for alle sykehus.

5.4 Kvalitetsutvikling i Storbritannia (NHS)

Generelle kvalitetsindikatorer og kliniske kvalitetsindikatorer

Det er både utviklet et sett med generelle indikatorer (High level performance indicators) og et sett med kliniske indikatorer (clinical indicators). Det blir understreket at indikatorene ikke er et direkte mål på kvalitet, men at de intenderer å reise spørsmål og kan danne grunnlag for videre undersøkelser. Det presiseres også at indikatorene ikke er perfekte, men at de utgjør et første steg. Mer enn 1000 kommentarer og forslag er gjennomgått. For eksempel blir resultatene fra den nasjonale pasienterfaringsundersøkelsen bruk til å utvikle nye indikatorer for å peke på pasientenes erfaringer med NHS.

I rammeverket (PAF-Performance Assessment Framework) har man utviklet ”High level performance indicators” på følgende seks områder :

Forbedring i helse Rettferdig tilgjengelighet Effektiv utførelse av hensiktsmessige helsetjenester Effektivitet (Efficiency) Erfaringer blant personell og pasienter Helseresultater i NHS


I tillegg til dette er det utformet forslag til 15 kliniske indikatorer, hvorav de første 6 er tatt i bruk:

1. 30 dagers overlevelse etter kirurgiske inngrep etter innleggelsesmåte2. 30 dagers overlevelse for pasienter over 65 år med lårhalsbrudd3. 30 dagers overlevelse for pasienter over 50 år med hjerteinfarkt 4. Akutt reinnleggelse i sykehus innen 28 dager etter utskrivelse5. Utskrivelse til hjemmet innen 56 dager blant pasienter over 50 år med hjerneslag6. Utskrivelse til hjemmet innen 28 dager blant pasienter over 65 år med lårhalsbrudd7. Kirurgisk frekvens av tilbakefall av brokk etter brokkoperasjon (meningsfylt bare på

Health Authority Level)8. Frekvens av utskrapning av uterus blant kvinner under 40 år (meningsfylt bare på

Health Authority Level)9. Hjerteinfarkt under operative prosedyrer (under utvikling)10. Lungeemboli under operative prosedyrer (under utvikling)11. Sårinfeksjon etter kirurgi (under utvikling)12. Dødsfall i forbindelse med spesifikke kirurgiske prosedyrer (under utvikling)13. Organskade og nervesystemkomplikasjoner etter kirurgi (under utvikling)14. Feil i utlevering av legemidler (under utvikling)15. Reoperasjon etter prostatakirurgi (under utvikling)

Pasienterfaringer

Den parlamentariske proposisjonen fra 1997 The new NHS: Modern Dependable besluttet også å gjennomføre årlige pasienterfaringsstudier (National Survey of NHS Patients) for å kunne sammenligne mellom sykehus og ulike deler av landet. Det blir for inneværende år både utført en studie i primærhelsetjenesten og en studie i sykehus. Sykehusstudien vil i år 2000 fokusere på pasienter med koronar hjertesykdom.

Bruk av indikatorene: Health Authorities og de nydannede Primary Care Groups kan dra nytte av

indikatorene for å høyne den lokale kvalitetsstandarden. Indikatorene skal hjelpe publikum å orientere seg i hvordan den lokale helsetjenesten

presterer på ulike områder og skal kunne sammenligne med andre. Indikatorene gjør det mulig for Health Authorities å sammenligne mellom lignende

organisasjoner i NHS (benchmarking) Indikatorene bidrar til at man kan få noe informasjon om samarbeidet mellom

helsetjenesten og sosialtjenesten Indikatorene bidrar til bedre planlegging av tjenester Indikatorene muliggjør en viss nasjonal styring i forhold til kvalitet og effektivitet.

Arbeidsgruppens vurdering

I Storbritannia er kvalitetsindikatorer i første omgang knyttet til medisinske prosedyrer, men i motsetning til Danmark er det data om overlevelse og utskrivning snarere enn de rent fagmedisinske som benyttes. Indikatorer for 30-dagers overlevelse ved gitte sykdommer er etter arbeidsgruppens syn svært meningsfylte (se kapittel 7). Det kan også virke som om britene er mer tilbakeholdne enn amerikanerne når det gjelder å publisere kvalitetsdata om avvikshendelser. Arbeidsgruppen har også identifisert en del kvalitetsindikatorer som vil bli nærmere gjennomgått i kapittel 7.


6 ARBEIDSGRUPPENS GENERELLE VURDERINGER AV KVALITETSINDIKATORER

6.1 Målsetninger og målgrupper

I kapittel 3 er det gitt en nærmere redegjørelse for den helsepolitiske bakgrunn for arbeidsgruppens rapport, og de mål en ønsker å nå ved å etablere et sett av nasjonale kvalitetsindikatorer for sykehusene. Det går klart frem av kapittel 3 at det er flere mål og målsetninger med indikatorene. Kort oppsummert skal kvalitetsindikatorer bidra når det gjelder:

Lokal kvalitetssikring og kvalitetsutvikling Innsatsstyrt finansiering Regional helseplanlegging Fristilling av sykehus, herunder skille mellom bestiller og utfører Ivaretagelse av pasientrettighetene Fritt sykehusvalg

Som nevnt innledningsvis oppfatter arbeidsgruppen sitt mandat som en videreføring av det kvalitetsarbeid som er gjennomført i sykehussektoren i regi av Nasjonal handlingsplan for kvalitet i regi av Statens helsetilsyn. Handlingsplanen har i hovedsak hatt fokus på prosesser i virksomhetene (kvalitetsledelse eller TQM), mens man i mindre grad har vært opptatt av å dokumentere tiltak og resultater gjennom kvantitative målinger. En naturlig konsekvens av denne oppfatningen er at det er behov for å etablere noen gjennomgående kvalitetsindikatorer som kan dokumentere effekt av eller behov for kvalitetsfremmende tiltak i sykehusene. Det vil si at arbeidsgruppen ønsker å opprettholde det fokus som var i nasjonal plan på at kvalitet i sykehus involverer ulike prosesser med til dels ulike grupper av medarbeidere for at den totale kvaliteten i et pasientperspektiv ivaretas på en tilfredsstillende måte.

Arbeidsgruppen har valgt å skille mellom fire ulike sett av aktører eller involverte i sykehussektoren. For det første er det pasientene, som ikke bare er passive mottagere av en viss tjeneste, men selvstendige personer som skal motiveres til å delta aktivt i behandlingen av seg selv. Pasientene vil også ofte være representert ved andre, oftest pårørende og i noen grad henvisende lege, som i utgangspunktet vil ønske å påvirke for at pasienten skal få best mulig pleie- og omsorg under behandlingen. For det andre har man helsepersonell som skal utføre de tjenester pasienten trenger under behandlingsforløpet. Helsepersonellet står både for gjennomføringen av den kliniske behandlingen, og som ansvarlige for den øvrige håndteringen av pasientens behov for informasjon, omsorg og pleie. For det fjerde har man de administrativt og politisk ansvarlige myndigheter, som har ansvaret for at sykehusene er i stand til å yte helsetjenester på et høyt faglig nivå innenfor de økonomiske, juridiske og ressursmessige rammer som gjelder for sykehussektoren. For det fjerde har man befolkningen, som både gjennom å være potensielle pasienter og gjennom å være stemmeberettigede medborgere har et legitimt ønske om å kunne skaffe seg informasjon om situasjonen i det offentlige helsevesenet i Norge.

Etter arbeidsgruppens syn bør det i utgangspunktet være en målsetning at alle de fire typene aktører eller målgrupper opplever summen av kvalitetsindikatorer som relevante for egne


behov. Det betyr at indikatorene til sammen skal ivareta mange og til dels ulike behov, samtidig som det er viktig å understreke at hver enkelt målgruppe også har behov for et helhetlig forhold til kvalitetsutvikling. Pasienter og pårørende vil for eksempel ha stort behov for å vite om et sykehus eller en sykehusavdeling holder en høy medisinskfaglig standard, selv om forhold som venting, informasjon og fysisk standard ofte vil ha større betydningen for pasientens opplevde kvalitet under selve sykehusoppholdet. Tilsvarende er pasientens opplevelse av kvalitativt god behandling viktig for det totale behandlingsresultat, og vil dermed kunne være like relevant som det medisinskfaglige innholdet i behandlingen for helsepersonellet i sykehusene.

MÅLGRUPPER

Helsepersonell i klinisk virksomhet –Med klinisk virksomhet mener arbeidsgruppen både den direkte medisinske behandling av pasientene og den indirekte behandling som pasienten mottar gjennom informasjon, pleie- og omsorg. Til en viss grad vil det være mulig å skille mellom behandling og pleie. Dersom et sykehusopphold skal oppleves som kvalitet godt for pasienten er det imidlertid viktig at pleie og medisinsk behandling er samordnet, slik at pasienten får informasjon om og pleie tilpasset egen tilstand.

Likevel vil klinisk eller medisinsk-faglig kvalitet ha stor betydning for målgrupper, og det finnes mye dokumentasjon på at måling av kliniske resultater (Marshall 2000, Hofteregisteret m.v) kan føre til kvalitetsforbedringer. Arbeidsgruppen mener det bør satses mye mer i Norge på dokumentasjon av klinisk kvalitet gjennom kliniske kvalitetsregistre. Som arbeidsgruppen vil komme tilbake nedenfor mener den at kvalitetsindikatorer for somatiske sykehus også må supplere de kliniske kvalitetsregistre, og ikke bare være et ekstrakt av sentrale variable i slike.

I tillegg til indikatorer knyttet til medisinskfaglige resultater, er det også viktig at det finnes indikatorer for helsepersonellet om andre hendelser eller deler av pasientforløpet i sykehus. Dette gjelder både hvordan pasientene opplever dialogen med behandlingspersonalet og forekomst av uønskede hendelser som uplanlagt venting, korridorseng, feil og ulykker. Poenget er at uønskede hendelser ofte oppstår i den daglige kontakten mellom helsepersonell og pasienter, og at det er nødvendig med systematisk kartlegging av slike forhold for å finne frem til løsninger og rutiner som reduserer den belastningen som uønskede hendelser er for både pasienter og helsepersonell.

For helsepersonell i klinisk arbeid vil sykehuset være for stort og mangfoldig til at en kvalitetsindikator med sykehuset som enhet er egnet til å gi tilbakemelding om egen innsats og forbedringsmuligheter på egen avdeling. For kliniske kvalitetindiaktorer knyttet til medisinsk-faglige prosedyrer er ikke dette noe problem, fordi ulike enheter har ansvaret for ulike prosedyrer. For de mer generelle kvalitetsindikatorene som måler pasienterfaringer og lignende vil det derfor være behov for å hente inn data på avdelings, klinikk og i noen tilfeller også post-nivå. HELTEF kan vise til gode eksempler på hvordan pasienterfaringer registreres på postnivå og benyttes til lokalt forbedringsarbeid (HELTEF 2000). Konkret betyr dette at datagrunnlaget (antall enheter eller respondenter) må være stort nok for at de generelle kvalitetsindikatorene gir meningsfull informasjon om kvalitetsnivået i ulike enheter (klinikk,


avdeling og post) i sykehusene, for at denne informasjonen skal være relevant for helsepersonells daglige virksomhet i kontakt med pasientene.

Administrativ ledelse- Vil for det første ha behov for å ha noen sentrale indikatorer som ”varsellamper”, slik at man har en viss trygghet for at det ikke finnes store kvalitetsproblemer som er ukjente for administrasjon og ledelse. For det andre vil det også kvalitetsindikatorer kunne fungere som ”bench-marks” for internt forbedringsarbeid mellom avdelinger eller andre underenheter i det enkelte sykehus. Dvs. at også den administrative ledelsen i sykehus vil ha behov for data som kan påvise forskjeller mellom avdelinger eller underenheter i sykehuset. Pasienterfaringsundersøkelsene fra HELTEF er som nevnt benyttet slik med godt resultat i enkelte sykehus (HELTEF 2000).

For administrativ ledelse er det også viktig at kvalitetsindikatorer har den nødvendige bredde, slik at det finnes ”varslellamper” for alle de viktigste sidene av sykehusenes virksomhet. Arbeidsgruppen oppfatter Kvalitetsindiaktoreprosjektet mellom Regionsykehusene og Vest-Agder sentralsykehus som et uttrykk for dette behovet hos den administrative ledelsen i de deltagende sykehus (WWW.sykehuskvalitet.com). I dette prosjektet har man etablert indikatorer for Epikrisetid, Avvik i legemiddel-håndtering, Turnover av ansatte, Prevalensrate av sykehusinfeksjoner, Strykninger på operasjonsprogrammet og Preoperativ liggetid. Denne type generelle eller horisontale kvalitetsindikatorer er etter arbeidsgruppens vurdering viktige for den administrative ledelsene i sykehusssektoren.

Pasienter og pårørende – Pasienter og pårørende er i utgangspunktet passive brukere av tjenestene, og de har ikke det samme behovet som klinikere og administratorer til å bruke kvalitetsindikatorer som en form for tilbakemelding om eget arbeid. Etter arbeidsgruppens syn betyr ikke det at pasienter og pårørende er interessert i annen informasjon om kvalitet enn det er ansatte, men at forholdet til indikatorene er et annet. I spørsmål til et utvalg pasienter i helseregion sør i forbindelse med fritt sykehusvalg var klinisk kvalitet (operasjonalisert som ”flinke leger ” i spørreskjemaet) som det viktigste kriteriet for valg av sykehus (SINTEF-Unimed 2000). Det innebærer at informasjon om klinisk medisinskfaglig kvalitet er av stor interesse blant pårørende og pasienter, og debatten man har hatt i Sverige om offentliggjøring av data fra medisinske kvalitetsregistre er ett klart eksempel på denne interessen (Garpenby & Carlsson 1996).

For pasienter og pårørende synes det som viktig at indikatorene også dekker de vesentligste aspekter ved sykehusbehandling, og i tillegg bør de også være forståelig for personer uten helsefaglig bakgrunn. Det betyr etter arbeidsgruppens oppfatning at pasienter også vil etterspørre informasjon om kvalitetsaspekter som ikke bare er av rent medisinsk-faglig art. Selv om svært mange pasienter som behandles i norske sykehus lider av alvorlige og livstruende sykdommer, er det også viktig at mange får behandling som i utgangspunktet er relativt enkel å gjennomføre med lav risiko (for eksempel dagkirurgisk behandling). For den sistnevnte pasientgruppen vil sannsynligvis spørsmål som tilgjengelighet, standard og informasjonsnivå være særlige viktige opplevelsen av kvalitet og sannsynligvis også viktig når det gjelder spørsmål om valg av sykehus.

Politiske myndigheter – med politiske myndigheter mener arbeidsgruppen sentrale beslutningstagere på nasjonalt og lokalt nivå, enten i folkevalgte organer (storting og fylkesting), eller som folkevalgt utøvende myndighet (regjering, fylkesordfører og lignende). Politiske myndigheter har tre roller i forhold til sykehussektoren. For det første skal politikere stå til ansvar overfor befolkningen i valg, og følgelig bør de kunne vise til resultater (eller


politiske motstanderes mangel på resultater) i helsesektoren som er under offentlig politisk styring. For det andre har politiske myndigheter et konkret ansvar for å følge bevilge tilstrekkelig med ressurser til helsetjenesten, og følgelig er det behov for å ha mest mulig informasjon om status i helsetjenesten og effekter av økonomisk bevilgninger og andre beslutninger som fattes på politisk nivå. Kvalitetsindikatorer vil her kunne gi supplere informasjonen om forholdene i helsesektoren i forhold til dagens informasjon om aktivitetsnivå og ressursbruk. Stortingets sosialkomitée har ved flere anledninger gitt uttrykk for at kvaliteten i det norske helsevesenet skal måles. Sist i forbindelse med behandlingen av lov om helseopplysninger (Ot.prp.nr.5 (1999-2000) hvor komitéen i sin innstilling uttaler:

Dersom en skal utvikle effektive sykdomsforebyggende tiltak, behandlingsprosedyrer og behandlingsformer, trenger både helseforvaltningen og helsetjenesten på alle nivåer omfattende kunnskap, forståelse og informasjon. Det hevdes at det i dag mangler tilfredsstillende kvalitets- og styringsinformasjon som igjen har betydning for kvaliteten både på planleggingssida og behandlingssida. Både helseforvaltningen og helsetjenesten trenger dokumenterte kunnskaper om årsak til sykdom og nedsatt helse, såvel som årsaker til god helse.

Dette har stor betydning både i det forebyggende helsearbeidet og i den behandlende delen av helsetjenesten. Dette har også betydning for kapasitetsutbygging, kvalitet og effektivitet i helsetjenesten. Komiteen viser til at god oversikt over årsaksforhold både kan hindre pasientskader og utløse en bedre oppfølging av pasienter. Dessuten kan gode data fortelle om en behandlingsmetode er vellykket eller ikke vellykket. Noen av de helseregistre vi har i Norge, har nettopp bidratt til slike avklaringer. Innst.O.nr.62 (2000-2001)

Befolkningen generelt – Innbyggerne i Norge har et forhold til helsevesenet både som stemmeberettigede borgere og som mulig pasienter eller pårørende. Som stemmeberettigede borgere har befolkningen behov for kunnskap om forholdene ved viktige samfunnsområder. Helsevesenet er viktig for den enkeltes trygghet og velferd, samtidig som det disponerer en stor del av det offentliges ressurser (sykehusenes driftsutgifter i 1999 var på over 30 mrd. kroner). Som mulige pasienter har også befolkningen et legitimt behov for kunnskap om de faktiske forhold i helsevesenet, dvs. kunnskap om klinisk kvalitet og kunnskap om hvordan de vil bli behandlet som enkeltpasienter. Det er en samlet målsetning i norsk politikk å bevare et sterkt offentlig helsevesen. Det er derfor nødvendig at den enkelte samfunnsborger har tiltro til helsevesenet både som mulig pasient og som statsborger. Mulige pasienter må ha tillit til kvalitetsnivået for å unngå utstrakt bruk av private helsetjenester som på lang sikt kan underminere befolkningens oppslutning og vilje til å finansiere det offentlige helsevesenet. Som statsborger er det viktig at befolkningen opplever at de store felleskapsressurser som hvert år benyttes i det offentlige helsevesenet benyttes til å gi befolkningen et tilbud av høy kvalitet.

Dette gjelder ikke bare for det offentlige helsevesenet generelt, men også det lokale tilbudet til den enkelte. Befolkningen har et legitimt behov for å vite noe om kvalitetsforholdene i den lokale helsetjenesten, både for å kunne vurdere å søke helsetjenester andre deler av landet eller for å engasjere seg politisk eller på andre måter for å sørge for at kvalitetsnivået i den lokale helsetjenesten er akseptabel i forhold til det generelle kvalitetsnivået i helsevesenet.


http://balder.dep.no/repub/99-00/otprp/5

Etter arbeidsgruppens syn vil også befolkningen ha behov for å forholde seg til kvalitetsindikatorer som en form for ”varsellamper” som gir et enkelt oversiktsbilde over kvalitetsforholdene både i helsevesenet generelt, og helsevesenet i nærområdet til den enkelte.

MÅLSETNINGER

Arbeidsgruppen har lagt til grunn at politikere, administratorer og befolkningen ønsker informasjon om kvalitetsnivået i et slikt bredt perspektiv, i tillegg til at alle aktører (ikke minst pasientene selv) har behov for dokumentasjon av den fagmedisinske eller kliniske kvaliteten i behandlingen. Den store bredden i målgrupper tilsier en tilsvarende bredde i målsetningene med kvalitetsindikatorer. Målgruppene har imidlertid et felles utgangspunkt i ønsket om at tjenestene skal ha høy kvalitet på alle områder. Forholdet til indikatorer vil være ulikt, i forhold til rollen som bruker eller produsent av tjenester og i forhold til hvilke deler av kvaliteten man kan påvirke gjennom egen adferd. Igjen er det et selvstendig poeng at et indikatorsett skal gi grunnlag for at flest mulig involverte i helsetjenesten skal kunne forholde seg til et konkret mål på resultatet eller mangel på resultat av egen innsats.

Indikatorene skal være forståelige og praktiske for befolkning, politikere og administratorer på overordnet nivå, samtidig som kvalitetsindikatorer også skal være et meningsfullt verktøy i kvalitetsarbeidet på den enkelte avdeling i sykehusene. Det sistnevnte er en avgjørende forutsetning for at den nødvendige registrering og rapportering utføres godt nok til at indikatorene kan gi meningsfull informasjon om situasjonen i sykehusene.

Som nevnt ovenfor skal indikatorene inngå som en del av flere viktige prosesser i sykehusene som fritt sykehusvalg, planlegging, finansiering og styring. Arbeidsgruppen vil imidlertid understreke at det gjenstår mye arbeid før man har etablert et sett allment aksepterte kvalitetsindikatorer som kan tilfredsstille de ulike målgruppers behov for informasjon. Det er ikke i seg selv et argument mot å starte prosessen med registrering, rapportering og publisering av kvalitetsindikatorer, men det er viktig å ta de nødvendige reservasjoner i den praktiske bruken av kvalitetsindikatorene. Det finnes for eksempel tilgjengelige data om dødelighet i norske sykehus (HELTEF 1999). Selv om det arbeidsgruppens syn var faglig riktig og nødvendig å offentliggjøre denne rapporten, vil ikke arbeidsgruppen anbefale at rapporten ble brukt som utgangspunkt for for eksempel valg av sykehus. I avsnitt 6.2 diskuterer arbeidsgruppen denne type problemstillinger nærmere.

Det er selvsagt gode grunner til å måle kvaliteten i behandlingstilbudet for store pasientgrupper som for eksempel infarktpasienter, men etter arbeidsgruppens syn er det hovedsakelig de medisinske kvalitetsregistre som bør bidra til å sikre kvaliteten i behandlingen av de enkelte pasientgruppene. Gjennom opprettelse av kvalitetsregistre vil en forhåpentligvis etter hvert kunne sikre registrering av flere variable hos flere pasientgrupper, enn ved å etablere et indikatorsett for pasientflyten hos et begrenset utvalg pasientgrupper. På den annen side er det både mulig og ønskelig at en også i Norge får tilstrekkelig utbredelse av kliniske kvalitetsregistre (Kfr. Helsetilsynet 2000) til at det er mulig å velge ut noen kritiske variable fra de registre som dekker pasientgrupper med stort volum og/eller høy dødelighet. Denne strategien er foreslått gjennomført i Sverige (Socialstyrelsen 2001.Se avsnitt 6.2 nedenfor for en nærmere diskusjon av forholdet mellom kvalitetsindikatorer og kliniske kvalitetsregistre.


6. 2 Forholdet mellom kvalitetsindikatorer og kliniske kvalitetsregistre

I tillegg til mer etablerte metoder for eksperimentell medisinsk behandling, bygger i dag medisinen i økende grad på kliniske evalueringer av vanlig, ikke-eksperimentell, behandling. Denne utviklingen går ofte under navnet ”evidence-based medicine”, og utvikling av kliniske kvalitetsregistre kan sees på som en del av en slik utvikling, eller som en forutsetning for eller en naturlig videreføring av den. Kvalitetsindikatorer kan selvsagt benyttes for å evaluere den fagmedisinske delen av behandlingen, men arbeidsgruppen mener at klinisk evaluering av behandling i hovedsak bør baseres på mer presise og fagspesifikke data som i størst mulig grad må bygges opp ved hjelp av kliniske kvalitetsregistre.

Den danske Sundhedstyrelsen har nylig gitt ut en rapport om kvalitetsmålinger i sykehus. I rapporten brukes begrepene horisontal og vertikal for å skille mellom den medisinsk-faglige dimensjonen og den organisatoriske dimensjonen i sykehus. Den vertikale dimensjonen betegner de ulike medisinske fagområder eller spesialiteter, mens den horisontale dimensjonen betegner generelle forhold som ikke er relatert direkte til klinisk behandling men hvordan pasienten opplever informasjonstilgang, materiell standard, venting og lignende.

Arbeidsgruppen mener det bør etableres en form for arbeidsdeling mellom kliniske kvalitetsregistre og kvalitetsindikatorer, slik at de kliniske kvalitetsregistrene skal være den primære kilden til kunnskap om hvordan behandlingen av ulike pasientgrupper skjer i forhold til de faglige standarder som gjelder innenfor de ulike medisinske spesialiteter. Det innebærer at de øvrige kvalitetsindikatorer må supplere bildet av kvalitetsnivået i sykehusene. De generelle eller horisontale kvalitetsindikatorene skal ikke være avgjørende for helsepersonells behov for kunnskap om den faglige kvaliteten på tjenestene. Likevel er helsepersonell en svært viktig målgruppe for de generelle eller horisontale indikatorene, fordi helsepersonell også utfører handlinger og treffer beslutninger som i høy grad påvirker kvalitet som ikke er fagspesifikk. Det gjelder både overordnede beslutninger om organisering og ressursbruk, og det gjelder mer individrettede forhold som for eksempel informasjon, hygiene og service.

Informasjon om den horisontale eller generelle delen av kvalitet både være interessant for aktører som ikke deltar i den medisinske behandlingen av pasienter, og for helsepersonellet. Også indikatorer av horisontal eller generell art må kunne brytes ned for den enkelte avdeling, slik at helsepersonell får et kvantitativt utgangspunkt for å vurdere egen innsats i forhold til disse kvalitetsparametrene.

Samtidig er det klart at fagspesifikk eller vertikal kvalitet ikke bare er interessant for helsepersonell som er ansvarlig for utførelsen av selve behandlingen. Alle pasienter har behov for at behandlingen av dem selv er i tråd med oppdatert faglig kunnskap, og administrative og politiske ledere er ansvarlige for at pasienter mottar adekvat behandling i tråd med faglige standarder og retningslinjer. Selv om de kliniske kvalitetsregistrene skal være primærkildene til registrering og dokumentasjon av resultat av den fagspesifikke behandling, betyr ikke dette at informasjon om dette er uinteressant som kvalitetsindikatorer. De fleste indikatorsystemer


arbeidsgruppen har presentert i kapittel 5 inneholder en blanding av horisontale og vertikale kvalitetsvariable eller indikatorer.

Systematisk måling og rapportering må gjennomføres med fokus på både den enkelte virksomhet (sykehus og avdeling), og på de kliniske aspekter ved behandlingen. Det må i noen grad skilles mellom sykehuset som en organisatorisk enhet og behandlingen på de enkelte fagområder. Likevel er det neppe verken mulig eller ønskelig å skille skarpt mellom innhold og funksjon i kliniske kvalitetsregistre og generelle kvalitetsindikatorer, bl.a. fordi variasjon i prosedyrer og behandlingsutfall for de største pasientgruppene både vil si noe om kvaliteten ved det enkelte sykehus og det faglige nivået på behandlingen. Mange kvalitetsindikatorsystemer er bygget opp slik at de i første rekke dekker kliniske aspekter ved viktige og store pasientgrupper. Det er derfor nødvendig å se arbeidet med generelle kvalitetsindikatorer i sammenheng med arbeidet med kliniske kvalitetsregistre, både for å kunne etablere en fornuftig arbeidsdeling og for å sørge for at de generelle kvalitetsindikatorene også fanger opp sider ved den medisinsk-faglige kvaliteten ved det enkelte sykehus.

Arbeidsgruppen mener at nasjonale kvalitetsindikatorer først og fremst skal dekke hele bredden i behandlingstilbudet, og følgelig bør også informasjon om fagspesifikk kvalitet inngå. Det er imidlertid et sett av kriterier som må oppfylles for at fagspesifikk kvalitet skal inkluderes. For det første må behandlingen være vanlig i den forstand at den utføres ved de fleste sykehus, for det andre må behandlingen omfatte et tilstrekkelig antall pasienter til at feilmarginene ikke gjør indikatoren uinteressant som sammenligningsgrunnlag og for det tredje må den fagspesifikke kvalitet som inngår i et kvalitetsindikatorsystem oppfattes som vesentlig. Dvs. at den enten må være aktuell for store pasientgrupper i sykehusene, eller at behandling er forbundet med stor risiko slik at høy kvalitet oppleves som særlig meningsfull (for eksempel hjerteinfarkt hvor sviktende kvalitet kan føre til unødige dødsfall).

En av grunnene til å begrense de fagspesifikke indikatorene er at et indikatorsett som skal være brukbart for de målgrupper og formål som er nevnt ikke må være så omfattende at man mister muligheten til å vise et helhetlig bilde. Med kvalitetsindikator mener arbeidsgruppen mål som gir generell og til dels overfladisk informasjon om kvalitetsnivå. Dersom et indikatorsett blir for omfattende vil det på et eller annet tidspunkt gå over fra å være et generelt indikatorsystem til å bli et system for måling av kvalitet for bestemte behandlingsprosedyrer eller pasientgrupper. Arbeidsgruppen mener det er viktig å etablere kvalitetssystemer av sistnevnte art, men altså primært som kliniske kvalitetsregistre. Det betyr at omfanget av pasientspesifikke indikatorer, enten det gjelder pasientflyt, prosedyrer eller resultat, må begrenses dersom en skal nå målsetningen om å etablere et generelt nasjonalt kvalitetsindikatorsystem.

Datagrunnlaget for fagspesifikke kvalitetsindikatorer kan både være generelle pasientregistre (kfr. for eksempel Norsk institutt for sykehusforskning og HELTEF sine kvalitetsstudier med utgangspunkt i Norsk pasientregister omtalt i kapittel 4), eller de kan hentes fra kliniske kvalitetsregistre (kfr. forslagene til kvalitetsindikatorer fra den svenske Socialstyrelsen). Arbeidsgruppen mener at man i Norge kan vurdere begge typer datakilder for fagspesifikke kvalitetsindikatorer, men der hvor data mangler mener arbeidsgruppen en bør prioritere utvikling av kliniske kvalitetsregistre fremfor videreutvikling av generelle datakilder som Norsk pasientregister. Begrunnelsen for dette standpunkt er at et god beskrivelse av klinisk


kvalitet forutsetter et velfungerende kvalitetsregister med et stort antall variable som i hovedsak vil ha relevans for en avgrenset pasientgruppe.

Denne strategien forutsetter imidlertid en parallell satsning på både kliniske kvalitetsregistre og utvikling av generelle eller horisontale kvalitetsindikatorer. Dersom en ikke lykkes i å etablere kvalitetsregistre som dekker viktige fagområder og de største pasientgrupper, mener arbeidsgruppen det må vurderes å etablere flere kvalitetsindikatorer som gjenspeiler det faglige innhold og nivå i behandlingen. Det vil imidlertid være et problem å finne gode data på dette dersom det ikke finnes kliniske kvalitetsregistre, men utskrivningsdata fra pasientregisteret vil være et alternativ. Dette er en strategi som er fulgt i flere andre land. Den danske arbeidsgruppen for kvalitetsmålinger har for eksempel eksplisitt hatt som målsetning å finne kvalitetsindikatorer for behandlingen for lidelser som enten er hyppig forekommende eller som har stor betydning for pasienter og befolkning.

6.3 Begrensninger og muligheter ved bruk av indikatorer

Med den store bredden i mål og målgrupper som arbeidsgruppen har lagt til grunn, er det viktig at kvalitetsindikatorene må være mest mulig dekkende for hele virksomheten i sykehusene. Samtidig er kjennetegnet ved indikatorer nettopp at de ikke gir en fullstendig beskrivelse av virkeligheten. Hensynet til bredest mulig dekning må dermed veies mot hensynet til oversiktlighet og sammenlignbarhet. Selv om det både er mulig og ønskelig å publisere kvalitetsindikatorer for sykehus, vil arbeidsgruppen understreke at det ikke vil være grunnlag for å trekke direkte konklusjoner om sykehusenes kvalitet fra et indikatorsett. Kvalitetsindikatorer vil kunne avdekke noen ulikheter i kvalitet, men de vil ikke i seg selv være et tilstrekkelig empirisk grunnlag for å trekke endelige konklusjoner. Som med mange andre indikatorer gir ikke kvalitetsindikatorer de endelige svar, men de kan tjene som utgangspunkt for mange gode spørsmål. Etter arbeidsgruppens vurdering betyr dette at en skal være forsiktig med å bruke eller anbefale bruk av kvalitetsindikatorer for bastant i vurdering av sykehus eller sykehusavdelinger, enten det som pasient, administrativ leder eller politiker. Det betyr ikke at kvalitetsindikatorer ikke kan brukes, men at de må brukes med forstand.

Når en skal foreslå kvalitetsindikatorer er det to hensyn som stå mot hverandre. For det første er det viktig at indikatorene dekker flere og viktige sider ved sykehusenes virksomhet, slik at forvaltning, helsepersonell og pasienter kjenner seg igjen i de resultatene som indikatorene viser. Samtidig er det ikke hensiktsmessig at indikatorer gir et fullstendig bilde av forholdene, fordi slik informasjon vil bli for omfattende og usammenlignbar. Indikatorer skal indikere, dvs. at de skal gi et overordnet inntrykk av forholdene. Etter arbeidsgruppens syn bør indikatorer først og fremst benyttes som et slags varslingssystem. Gode resultater på en kvalitetsindikator gir først og fremst signal om at en kanskje bør rette oppmerksomheten mot andre forhold, mens dårlige score på kvalitetsindikatorer først og fremst gir grunnlag for nærmere undersøkelser og vurderinger. Utfordringen består i å velge indikatorer som til sammen kan bli et egnet varslingssystem.

Det er også en egenverdi for pasienter, helsepersonell og befolkningen i å vite at det finnes et system for regelmessig overvåkning av kvalitet i helsetjenesten. Det innebærer en sikkerhet for at kvalitetsproblemer oppdages og korrigeres. De studier som er gjort av kvalitet viser også at kvalitetsnivået ved sykehusene jevnt over er tilfredsstillende, selv om det også er funnet muligheter for forbedringer på noen områder som for eksempel preoperative liggetider.


Erfaringer fra Skottland (Clinical outcome indicators, Clinical resource and audit group (CRAG), july 1999), viser at det barrierer for konstruktiv bruk av kvalitetsindikatorer. Barrierene kan både tilskrives begrensinger ved indikatorene, men også organisatoriske og kulturelle trekk ved helsetjenestene. Skottene forventer at økt fokus på clinical governance skal bidra til å gjøre tilgjengelig informasjon om resultater til et utgangspunkt for refleksjon om behov og muligheter for å bedre klinisk praksis. Også i Norge arbeides det med ”evidence based medicine”, forbedringssirkler og kliniske kvalitetsregistre som også burde bidra til at helsepersonell oppfatter data om egne prestasjoner som et nyttig verktøy, og ikke en trussel eller nedvurdering av det arbeidet som gjøres.

Informasjon om utfall og/eller kvalitet kan brukes på tre måter. For det første kan man registrere behandlingsforløpet for en definert pasientgruppe og vurdere faktisk forløp opp mot en faglig basert standard for behandling av den aktuelle pasientgruppe (Clinical Guidelines eller retningslinjer). Datakilder for slike målinger vil kunne være pasientadministrative systemer evt. kombinert med journalopplysninger og/eller kliniske kvalitetsregistre. Hovedhensikten her vil være å sørge for at pasienter får optimal behandling i henhold til det en vet er best behandlingsmåter (Evidence based Medicine). De fleste kvalitetsindikatorer arbeidsgruppen kjenner til er bygget opp på denne måten. Arbeidsgruppen mener likevel det er viktig å fange opp andre aspekter ved behandlingskvalitet enn de som dreier seg om medisinske prosedyrer.

For det andre kan man måle resultater i form av overlevelse, liggetider eller funksjonsevne etter en viss tid. For å få dette til vil det som regel være nødvendige å hente informasjon fra flere kilder, for eksempel ved registerkoblinger. Hensikten her er først og fremst å måle effekt av behandlingen. For det tredje kan en etablere meldesystemer for utilsiktede hendelser eller avvik fra normal praksis. Meldesentralen i Statens Helsetilsyn er ett eksempel på en slik registrering. Hovedhensikten med slike meldesystemer er ikke meldingen i seg selv, men å sikre at det finnes lokale rutiner for å fange opp avvik og endre rutiner eller systemer når etablert praksis ikke i tilstrekkelig grad hindrer feil eller avvik. Særlig overfor helsepersonell som skal ha offentlig godkjenning for å utøve sitt yrke, vil rapportering av uhell og avvik være problematisk. Offentlig godkjenning kan trekkes tilbake dersom tilsynsmyndighetene kan dokumentere at yrkesutøvelsen ikke holder høy faglig standard. Det finnes eksempler på at publisering av denne type indikatorer har ført til mindre registrering, og derved har man også redusert muligheten for å få til lokal forbedring.

Nedenfor vil vi gå igjennom de tre ulike måtene å bruke kvalitetsdata på, med hovedvekt på hvilke datakilder som det er aktuelt å benytte for norske sykehus.

6.4 Datakilder for kvalitetsindikatorer

Datatilgjengelighet må selvsagt vurderes for hver enkelt indikator, og valg av indikatorer vil i høy grad avhenge av hvor krevende det vil være å skaffe data. Likevel vil samme datakilde ofte være relevant for flere indikatorer, og antallet datakilder med informasjon om virksomheten ved norske somatiske sykehus er relativt begrenset. Tilsvarende vil behov for nye data være relativt likeartet for flere indikatorer. Derfor er det hensiktsmessig med en gjennomgang av eksisterende nasjonale datakilder og hvordan en kan supplere disse kildene der det er aktuelt.

Datakilder for å følge behandlingsforløp


Det finnes flere nasjonale pasientregistre i Norge. Norsk pasientregister skal i utgangspunktet inneholde informasjon om alle pasienter som er innlagt, og inneholder datoer for ulike avdelingsopphold, diagnoser (ICD-10), kirurgiske prosedyrekoder (NSPC) kjønn, alder og bostedskommune. Data registreres først og fremst for å gi grunnlag for overføring av innsatsstyrt finansiering (ISF) til fylkeskommunene fra staten. Fra opprettelsen har det imidlertid vært et klart ønske om også å gjøre registeret relevant for andre formål. I tillegg har vi registre for kreftpasienter, nyfødte og døde. Disse registrene er ikke først og fremst etablert for å evaluere helsetjenesten, men som epidemiologiske registre for overvåkning av helsetilstand i befolkningen. De epidemiologiske registrene kan kanskje utgjøre datagrunnlaget for sykdomsspesifikke indikatorer.

Norsk pasientregister har vært benyttet som grunnlag for flere kvalitetsindikatorer. Dødelighet, reinnleggelser og preoperative liggetider. Det har vært svakheter knyttet til disse indikatorene på grunn av manglende data, og på grunn av koblingsproblemer. Dødelighetsindikatorer gir liten mening, dersom en ikke kobler pasientdata med Dødsårsaksregisteret slik at det er mulig å kontrollere for dødelighet som skjer etter utskrivning. Arbeidsgruppen mener også at dato for innskrivning og behandling kan gi interessante kvalitetsindikatorer, men at det også kan ligge store kvalitetsvariasjoner i når på dagen pasienter blir skrevet inn og når på dagen de blir behandlet. For eksempel vil pasienter som skrives inn ved midnatt bli registrert som behandlet neste dag, dersom de må vente noen få timer. En annen svakhet ved de begrensede koblingsmulighetene er at en ikke kan følge behandlingsforløp, verken mellom sykehus eller mellom privatpraktiserende spesialister, sykehus og de ulike deler av kommunehelsetjenesten.

En aktuell strategi for å bedre datagrunnlaget for kvalitetsindikatorer er å utvide datainnholdet i Norsk pasientregister, for eksempel med klokkeslett for påbegynt behandling. Det vil være relativt enkelt dersom det er mulig å overføre data fra en elektronisk pasientjournal til det pasientadministrative systemet som er utgangspunktet for rapporter til NPR. Det er imidlertid ikke mulig ved alle sykehus i dag. Den nye loven om helseopplysninger vil gi muligheter for å registrere helseopplysninger også for styrings- og statistikkformål, og det Stortinget har også uttrykt et klart ønske om at det skal være mulig å følge pasienten gjennom hele behandlingsforløpet. Arbeidsgruppen legger til grunn at Sosial- og helsedepartementet vil følge opp Stortingets vedtak på dette (kfr. henvisning til Innst.O.Nr.62 2000-2001 ovenfor). Arbeidsgruppen har ikke spesielt vurdert de epidemiologiske registrene, men en antar at det er nødvendig med noen endringer i innhold og rutiner dersom disse skal danne grunnlag for data om behandlingsforløp og resultat.

Datakilder for å følge ”beste praksis”Arbeidsgruppen mener i hovedsak at det bør etableres kliniske kvalitetsregistre for å etablere systemer for registrering og evaluering av bestemte medisinske prosedyrer innen de enkelte fagområder. En forutsetning for at en slik strategi skal lykkes er at de viktigste pasientgruppene eller behandlingsforløpene får etablert egne kvalitetsregistre, noe som igjen avhenger av både interesse og motivasjon i fagmiljøene og et tilstrekkelig ressursgrunnlag for denne aktiviteten. I Sverige er det etablert over 40 ulike kvalitetsregistre, bl.a. takket være en systematisk satsning i Socialstyrelsen som hvert år tildeler ca. 15 mill SEK til formålet.

Dersom det av ulike grunner ikke etableres kliniske kvalitetsregistre, kan en som i flere andre land, utvikle kvalitetsindikatorer for behandling av enkeltsykdommer eller sykdomsgrupper. Dette vil takket være tilgangen til relevante data fra NPR bli mindre ressurskrevende, men avstanden til de kliniske fagmiljøer vil både gjøre data mindre pålitelige og mindre kjent.


Det er arbeidsgruppens oppfatning at avvikshendelser som feilmedisinering, infeksjoner og fallskader isolert sett er gode indikatorer på vesentlige sider ved kvalitet. På den annen side er det som nevnt en risiko for at fokus på denne type hendelser, vil føre til en systematisk underrapportering. Ikke minst fordi de som rapporterer færrest hendelser, sannsynligvis har de dårligste systemene for å rette opp og dermed unngå denne type hendelser. På den annen side vil kvalitetsindikatorer understreke betydningen av arbeidet med å registrere denne type hendelser, og i seg selv virke motiverende og legitimerende for denne type aktivitet. Arbeidsgruppen vil derfor anbefale at det arbeides videre med utvikling av denne type meldesystemer og indikatorer i nært samarbeid med den utøvende helsetjenesten. Sentralt i et slikt arbeid må være å skape forståelsen for hvorfor dette er nødvendig og viktig, og å skille dette fra ordinært tilsyn med helseinstitusjoner og særlig helsepersonell. En aktuell strategi kan være å etablere frivillige indikatorer på disse områdene, samtidig som en gir klare signaler om at manglende deltagelse ikke indikerer god kvalitet.

Alternative datakilder og rapporteringsmuligheterDet kan som nevnt være aktuelt å skaffe egne data, men det forutsetter at det forhold en ønsker at indikatoren skal belyse ikke kan belyses ved hjelp av eksisterende data. Dette kan for eksempel skje ved uttrekk fra elektroniske informasjonssystemer som pasientadministrative systemer ved sykehusene. I slike tilfeller vil må det lages egne uttrekksprogrammer for hver systemleverandør, og det vil derfor ta tid fra kravspesifikasjonene til uttrekksprogrammene gjøres kjent til systemleverandørene har fått implementert dem i de lokale datasystemene.

Data som ikke kan hentes fra elektroniske systemer må samles inn ved hjelp av egne spørreskjemaer, enten til hele populasjonen eller et utvalg. Dette kan også være en aktuell fremgangsmåte der en ikke ønsker kontinuerlig datarapportering fra hele populasjonen. Ett nærliggende eksempel er undersøkelser av pasienterfaringer, der data ikke finnes tilgjengelig og det er tilstrekkelig at et utvalg av pasientene formidler sine erfaringer.


7 Vurdering og forslag til aktuelle indikatorer for norske somatiske sykehus

7.1 Utgangspunktet

Gjennomgangen i kapittel 4 og 5 viser at det er stor spredning i fokus mellom de ulike indikatorsystemer, og at det til sammen er svært mange indikatorer i drift eller under utvikling. Flere av de indikatorsystemer som er i drift (OECD 2000) er generelle indikatorsystemer for helsevesenets yteevne i form av resultater, effektivitet og kvalitet. USAs National Comittee Quality Assurance HEDIS indikatorer er ett eksempel på et system med mange indikatorer som dekker et vidt spekter av helsetjenesten (kfr. Vedlegg 6). Her kombineres mål for bl.a. folkehelse, forebygging, aktivitet, ressursbruk, pasienterfaringer og tilgjengelighet. I Englands National Health Service brukes begrepet performance indicators (”High level Performance Indicators” i siste utgave – OECD 2001). Den foreslåtte foretaksorganiseringen av den norske sykehussektoren vil gjøre det aktuelt å innføre lignende indikatorsystemer i Norge. Arbeidsgruppen har imidlertid forstått mandatet slik at den skal foreslå indikatorer som er knyttet til kvalitet for behandling i somatiske sykehus, og ikke mer generelle mål for kvalitet eller yteevne i en samlet helsetjeneste i forhold til hele befolkningen. En sannsynlig utvikling er imidlertid at kvalitetsindikatorer for somatiske sykehus inngår sammen med andre indikatorer i et nasjonalt sett av ”ytelsesindikatorer”.

Arbeidsgruppen oppfatter det svenske (Socialstyrelsen 2001) og danske (Sundhedsstyrelsen 2000) forslag til kvalitetsindikatorer som mer målrettet inn mot den kliniske kvaliteten i sykehusene. Særlige det danske forslaget er knyttet tett opp til behandlingen av bestemte pasientgrupper innenfor de fleste medisinske fagområder, mens det svenske forslaget er en kombinasjon av kliniske indikatorer innenfor et utvalg fagområder og mer generelle ytelsesindikatorer. Etter arbeidsgruppens vurdering har dette delvis sammenheng med at det i Sverige på svært mange områder finnes godt utviklede kvalitetsregistre, som både gir empirisk grunnlag for valg av indikatorer og løpende leveranser av data for hver indikator.

Det norske samarbeidsprosjektet mellom Regionssykehusen og Vest-Agder sentralsykehus (sykehuskvalitet.com) bygger på en annen tilnærming, der en forsøker å finne sykehusspesifikke kvalitetsmål som gir generell informasjon om kvalitetsnivået i det enkelte sykehus, uten at dette er knyttet til bestemte medisinske spesialiteter eller inngrep. Indikatorene prevalens av infeksjoner, turn-over av ansatte, strykninger på operajonsprogrammet , epikrisetid og avvik av administrasjon av legemidler er i større grad knyttet til det man i Danmark kaller den horisontale dimensjon i sykehusene. Dette skyldes bl.a. at dette indikatorprosjektet er initiert av sykehusdirektørene (kfr. diskusjonen om målgrupper i kap. 6.1).

Stiftelsen for helsetjenesteforskning (HELTEF) har også konsentrert seg om den horisontale dimensjon ved å vurdere pasienterfaringer, dødelighet og reinnleggelser på sykehusnivå. Slike sammenligninger blir imidlertid lite relevante dersom man ikke korrigerer resultatene for ulikhet i pasientsammensetning. HELTEF har arbeidet mye med å justere resultater i forhold til pasientsammensetning (basert på DRG systemet), men slike justeringer gir ikke nødvendigvis et korrekt bilde, og en kan reise et berettiget spørsmål om ikke også de indikatortyper som HELTEF arbeider med er mest relevante for sammenligninger mellom


avdelinger eller spesialiteter som behandler en avgrenset pasientpopulasjon. Dette viser at det neppe er hensiktsmessig å skille skarpt mellom den horisontale og vertikale dimensjonen i sykehuskvalitet. Uansett er det vesentlig at indikatorene oppleves som meningsfulle og anvendelige for helsepersonell i klinisk virksomhet, og for denne målgruppen må kvalitet måles på post, avdeling eller klinikknivå (kfr. kap. 6.1).

Det er minst to dimensjoner i vurdering av aktuelle indikatorer. Den ene er knyttet til den metodiske vurderingen av indikatoren i seg selv, altså spørsmål om indikatoren kan benyttes som mål på de fenomener vi mener er avgjørende for kvalitetsnivået. Den andre dimensjonen er knyttet til hvilke fenomener vi mener er avgjørende for kvaliteten, med andre ord hva som legges i begrepet kvalitet.

For begge disse dimensjonene er selvsagt internasjonale erfaringer viktige, men en må også ta utgangspunkt i den norske helsetjenesten. Den metodiske vurderingen vil være avhengig av helsevesenets generelle organisering, og ikke minst de datakilder som er etablert. Den innholdsmessige vurdering av kvalitet må også ta hensyn til hvilke nasjonale mål og prioriteringer som gjøres i helsevesenet. Dette betyr at utgangspunktet for vurderingen bør gjøres i en norsk sammenheng, men i vurdering av konkrete forslag må en både se hvordan lignende problemstillinger forsøkes vurdert i andre land og hvilke konkrete erfaringer man har med bruken av enkeltindikatorer.

I dette kapittelet vil arbeidsgruppen først presentere forslag til kriterier for videre validering av kvalitetsindikatorer (7.2). I det ligger det en erkjennelse av at det ikke finnes et velbrukt sett av ferdig utviklede kvalitetsindikatorer som er klare til bruk i den norske helsetjenesten. Deretter foretar arbeidsgruppen en operasjonalisering av kvalitetsbegrepet som munner ut i sett kvalitetsaspekter som arbeidsgruppen mener det er viktig at det samlede sett av kvalitetsindikatorer fanger opp (7.3) og deretter drøftes noen av de kvalitetsindikatorene som er i drift eller foreslått etablert . Denne gjennomgangen baseres seg i hovedsak på en gjennomgang OECD har gjort av kvalitetsindikatorer for Australia, Canada, De forente stater og Storbritannia (OECD 2001), og forslagene fra arbeidsgruppene for nasjonale kvalitetsmålinger i Sverige og Danmark (Socialstyrelsen 2001/Sundhedstyrelsen 2000). Oppsummeringsvis (7.4) ender arbeidsgruppen opp med et sett kvalitetsindikatorer som anbefales videreuviklet på nasjonalt nivå med tanke på bruk i et nasjonalt kvalitetsindikatorsett.

7.2 Kriterier for vurdering av indikatorenes egnethet

Det må understrekes at arbeidsgruppens gjennomgang av indikatorenes ikke pretenderer å være en endelig validering. Etter arbeidsgruppens syn gjenstår fortsatt mye arbeid med indikatorene før disse kan gi pålitelige indikasjoner på kvaliteten i sykehusene. Det må både gjennomføres litteraturstudier av et mye større omfang enn det arbeidsgruppen har hatt kapasitet til, og det må gjennomføres konkrete kartlegging og validering av indikatorene i en norsk sammenheng. Enkelte av indikatorene har vært i bruk såvidt lenge at det er mulig å validere dem med basis i empiri. For det store flertallet av indikatorer som gruppen foreslår er enten målingene ikke kommet i gang, eller innsamling av nødvendige data har såvidt startet opp. En foreløpig vurdering av indikatorenes egnethet er altså ikke egnet til å slå fast om indikatoren kan benyttes til å gi kunnskap om kvalitetsforholdene i norske sykehus, men en vurdering over hvorvidt det er tilrådelig å gå videre med en praktisk utprøving av indikatoren som utgangspunkt for et nasjonalt indikatorsystem.


Samtidig mener arbeidsgruppen det er viktig at en nå får etablert et nasjonalt system for både innrapportering og publisering av nasjonale kvalitetsindikatorer fra alle landets sykehus. Arbeid med kvalitetsindikatorer vil være en kontinuerlig prosess, og arbeidsgruppen anbefaler derfor at arbeidet startes opp nå, selv om enkeltindikatorer vil måtte videreutvikles, endres og av og til forkastes i den videre prosessen. I dette avsnittet (7.2) legger arbeidsgruppen frem forslag til et metodisk rammeverk som bør benyttes i den videre prosessen med videreutvikling, endring og sanering av kvalitetsindikatorer.

Arbeidsgruppen har funnet ”Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations” i USA sine kriterier for vurdering kvalitetsindikatorer som relevante og gode også i en norsk sammenheng. Joint Commission er et strukturert samarbeid omkring kvalitetsindikatorer bygget opp omkring et administrativt datasystem (Indicator Management System). Dette arbeidet går ut på utprøving av kvalitetsindikatorer i klinisk praksis, som munner ut i en formell evaluering bygget på viktige egenskaper. Arbeidsgruppen har avledet de følgende egenskaper som også bør anvendes i som kriterier for vurdering av kvalitetsindikatorer i det norske helsevesenet.

Kriterier for vurdering av kvalitetsindikatorer

Pålitelighet Validitet /Relevans Diskrimineringsevne Datatilgjengelighet Nevnerdefinisjon

Nedenfor blir de ulike kriteriene beskrevet nærmere, slik de er benyttet i gjennomgangen av de kvalitetsindikatorer som er vurdert av arbeidsgruppen.

Pålitelighet Angir vår evne til å observere og gi indikatoren dens korrekte verdi. Dette angår både observasjonsmuligheten og entydigheten av indikatoren. Et illustrerende eksempel er indikatoren feilmedisinering: Indikatorverdien er (antall feilmedisineringer)/(alle medisineringer) og krever følgelig at alle pasienter som får feil medisin, og alle som får medisin overhodet, kan telles. Hvis indikatoren kan gi den som skal følge den opp et negativt stempel er det risiko for at avvik (feilmedisineringer) ikke rapporteres eller "defineres bort". Brøken kan også gjøres liten ved å inkludere i nevneren forhold som strengt tatt ikke hører inn.

Ulikheter i rapporteringsrutiner, systemer og kulturer vil også kunne svekke reliabiliteten ved en indikator. Det synes derfor som om en må ha sikkerhet om et visst minimum av felles oppfatning av rutiner og retningslinjer for registrering og rapportering av hendelser, for at


hendelsene skal kunne benyttes som en felles kvalitetsindikator. Dette er særlig aktuelt dersom det ikke er mulig hente inn data om hendelsen fra andre generelle systemer (kfr. datatilgjengelighet).

Validitet og relevans Betyr i hovedsak at indikatoren skal ha gyldighet i forhold til det som oppfattes som sentralt for begrepet kvalitet på det aktuelle området. Samtidig skal den ha relevans for arbeid med å heve kvalitetsnivået slik at et unormalt nivå på indikatoren både skal kunne gi støt til for bedring av kvaliteten og være en rettsnor i forbedringsarbeidet. Et eksempel er ventetid. Dette er bl.a. relevant for pasientene som ønsker å velge sykehus etter nivået på indikatoren og for de sykehus som vil arbeide med å bedre tilgjengeligheten. Samtidig må den verdien som oppgis gi et mest mulig korrekt bilde av ventetiden og bli beregnet på samme måte overalt, dvs være valid.

Et beslektet og ofte anvendt begrep er "face validity" – som betyr at indikatoren umiddelbart blir oppfattes som relevant og viktig. Eksempel: Sykehusinfeksjoner oppfattes både av allmennheten og fagpersoner som et mulig kvalitetsproblem og har derfor høy "face validity".

DiskrimineringsevneBetyr indikatorens evne til at påvise forskjeller. Dette kan både være kvalitetsforskjeller mellom helseinstitusjoner eller –avdelinger, geografiske områder e.l. eller over tid. Diskrimineringsevne vil både være avhengig av datas pålitelighet og relevans, men først og fremst er diskrimineringsevne et spørsmål om det finnes observerbare forskjeller mellom enhetene.

Datatilgjengelighet. Data som indikatoren skal beregnes fra, bør være lette å få tilgang til. Dersom de må samles inn separat, eventuelt med store omkostninger, blir mulighetene for å få korrekte og komplette data liten. Data som er rapportert til NPR eller andre registre er i prinsippet lett tilgjengelige. Andre data, som kan kreve særskilt innsamling eller ikke er eksisterende i dag, må vurderes med spesielt kritisk blikk. Spørsmål om datatilgjengelighet er ikke bare et teknisk spørsmål i helsesektoren, men også et spørsmål om pasientenes integritet og personvern. Det er en uløst konflikt mellom pasientenes behov for gode og kvalitetssikrede tjenester på den ene siden, og pasientenes behov for personvern og integritet på den andre. Den nye helseregisterloven åpner for bruk av pseudonymisering for å kunne sammenstille informasjon om enkeltpasienter til bl.a. kvalitetssikringsformål (sa kap. 6.1).

Nevnerdefinisjon. Det må være mulig å definere teller såvel som nevner helt presist og utvetydig. Det som ofte overses er definisjonen av nevneren. Et eksempel er personell turnover rate. En sak er å telle antallet avsluttede/påbegynte arbeidsforhold, en annen sak å telle antall ansatte overhodet. Hvor mange sykehus har slik oversikt? Skal en regne personer eller hjemler? Skal en regne antall årsverk eller antall ansatte?


7.3 Aktuelle kvalitetsindikatorer

Aspekter ved kvalitetDet er viktig premiss for arbeidsgruppens at kvalitetsindikatorene til sammen skal kunne dekke behovene for kvalitetsinformasjon hos mange målgrupper med varierende forutsetninger. Etter arbeidsgruppens vurdering er det derfor nødvendig at kvalitetsindikatorene favner vidt i den forstand at de gir informasjon om flere aspekter eller dimensjoner i kvalitetsbegrepet. Som nevnt i kapittel 3.2, er det vanlig å benytte Donabedians skille mellom tre ulike aspekter eller elementer ved kvalitet; kvalitet på struktur, kvalitet på prosess og kvalitet på resultat. For å få den nødvendige bredde i et indikatorsett, bør indikatorene dekke alle de tre aspektene. Det må med andre ord finnes variable som dekker hele spekteret av kvalitet

Etter en nærmere gjennomgang av de foreliggende indikatorer, har gruppen kommet til at det er behov for en ytterligere inndeling i de ulike aspektene. Dvs. at en identifiserer ulike aspekter ved henholdsvis struktur, prosess og resultat. Hensikten er fortsatt å kunne finne frem til et antall indikatorer som dekker alle vesentlige sider ved kvaliteten i sykehusene. Inndelingen er fremstilt i figuren nedenfor.

Figur 2. Aspekter ved kvalitet i somatiske sykehus


Personell Standard –Bygninger,med. utstyr

Organi-sering

Medisinsk praksis og metode

Pasientflyt Kommunikasjon

Overlevelse Uønskede hendelser

Pasientens funksjonsnivå

Det er viktig å understreke at figuren er et forsøk på systematisere hvilke aspekter ved kvaliteten det er ønskelig å måle. Det er mulig å etablere et indikatorsystem som bare fanger opp noen av de 9 aspektene ved kvalitet som figuren viser, og det er også mulig å ha flere indikatorer innenfor samme aspekt. Figuren har 9 felter, men det betyr ikke at antallet indikatorer er begrenset til 9. Det er mulig å ha flere indikatorer i samme kategori (eller felt). Figuren skal først og fremst gi oversikt og tydeliggjøre de valg som blir gjort.

Nedenfor vil arbeidsgruppen gå igjennom de 9 feltene i figuren, og diskutere aktuelle kvalitetsindikatorer som kan fange opp kvalitetsforhold knyttet til hvert enkelt felt.

Aktuelle strukturindikatorer

PersonellEtter arbeidsgruppens oppfatning kan egenskaper ved personalet deles i tre. Det ene gjelder kompetanse, formell eller uformell, og den andre gjelder personalets syn på egen arbeidssituasjon og det tredje går på pasientens oppfatning av personalets arbeidsinnsats..

Det er selvsagt vanskelig å måle hvordan arbeidet arbeidet utføres, men kartlegging av trivsel, mestring og motivasjon- ofte sammenfattet som arbeidsmiljø være gode indikatorer for dette.


Ifølge littereturen (HELTEF 99-2) er det dokumentert sammenhenger mellom godt arbeidsmiljø og godt utført arbeid. Det er imidlertid vanskelig å skille årsak fra virkning i denne sammenhengen. Jobbtilfredshet har imidlertid også betydning for sykefravær, og høyt fravær kan gi negative konsekvenser dersom det fører til mangelfull bemanning. En undersøkelse i to norske sykehus (HELTEF 1997) støtter også sammenhengen mellom arbeidsmiljø og jobbtilfredshet og pasienttilfredshet.

HELTEF har med støtte fra Norges forskningsråd og Sosial- og helsedepartementet gjennomført bredere kartlegging av arbeidsmiljø i sykehus, ved hjelp av spørreskjema til de ansatte, kalt Arkva. For tiden samarbeides det med 16 sykehus om kartlegging av arbeidsmiljøet. Etter arbeidsgruppens vurdering er et godt arbeidsmiljø et viktig kvalitetsparameter, som også kan ha betydning for selve behandlingskvaliteten i sykehus. En så grundig kartlegging som Arkvaprosjektet gjennomfører er imidlertid for omfattende til at den med rimelighet kan gjøres obligatorisk på nasjonalt nivå. Som utvalgsundersøkelser kan arkva gi nyttig og viktig informasjon til sentrale myndigheter, men det bør være mulig å finne frem til en arbeidsmiljøindikator som er mindre ressurskrevende. Enklere indikatorer som turn-over kan imidlertid valideres ved bruk av spørreskjemaundersøkelser som Arkva.

Regionsykehusene og VAS sitt prosjekt om utvikling av kvalitetsindikatorer har vedtatt å benytte turn-over blant personell som en kvalitetsindikator. Prosjektet har laget kriterier for registrering av turn-over, men arbeidsgruppen vet ikke om registrering og rapportering av data har begynt.

Arbeidsgruppen har ikke kjennskap til at det er utviklet eller foreslått utviklet andre kvalitetsindikatorer knyttet til arbeidsmiljø enn de ovennevnte norske prosjektene. I Canada finnes skal det finnes lokale eller regionale (local/provincial) indikatorer for faglig nivå på helsepersonell knyttet til etterutdannelse, kvalitetsarbeid, displinærsaker mV (OECD 2000).

Når det gjelder formell kompetanse, er autorisasjon av helsepersonell fortsatt et grunnleggende kvalitetskrav. Implisitt i de ulike utdannelses, viderutdannelses- og autorisasjonssystemer ligger det en forutsetning om at personalets formelle kompetanse er en indikator på den faglige kvaliteten på det tilbudet som gis. Arbeidsgruppen kjenner ikke til studier som er gjort av sammenhenger mellom formell kompetanse og gode behandlingsresultater, men stabil tilgang til helsepersonell med høy formell kompetanse vil sannsynligvis være positivt for kvaliteten.


Pasientrapporterte erfaringer med lege- og pleietjenester benyttes på utvalgsbasis i Norge i KVALIS-prosjektet ved HELTEF. Også i etablerte kvalitetsindikatorsystemer i bl.a. USA og Canada benyttes pasienterfaringer som indikatorer (Marshall 2000), men arbeidsgruppen har ikke kunnskap om hvordan pasienterfaringer benyttes i andre indikatorsystemer – og om pasientvurdering av helsepersonell inngår i disse. Det er imidlertid støtte i internasjonal forskningslitteratur for at pasientenes vurdering av helsepersonell er valide og reliable, og det er også støtte for at ulikheter i pasientenes forventinger ikke er avgjørende for resultatene (HELTEF 3-99).

I HELTEFs Kvalis skjema som er benyttet i 1996 og 1998 i et representaitivt utvalg norske sykehus, omhandler to av skjemaets dimensjoner erfaringer med personellet. Nærmere bestemt legetjenesten og pleietjenesten. I begge dimensjoner vurderer pasientene kompetanse og omsorg blant personellet. I tillegg er det for dimensjonen om pleietjenesten tatt inn et spørsmål om pleierne hadde nok tid til pasienten når pasienten trengte det. Gjentatte undersøkelser har vist at en slik inndeling i vurdering av legetjenester og pleietjenester er mer hensiktsmessig enn en inndeling i opplevd omsorg, kompetanse og tilgjengelighet.

FIGUR 7.2 SPØRSMÅL I KVALIS-SKJEMAET SOM KARTLEGGER PASIENTENS ERFARINGER MED PERSONALET

DimensjonSpørsmål

Erfaringer med legetjenesten Følte du at legene hadde omsorg for deg?Hadde du tillit til at sykehuslegene var faglig dyktige, eller følte du noen usikkerhet med hensyn til dette?

Erfaringer med pleietjenesten Følte du at pleierne hadde omsorg for deg?Hadde du tillit til at pleierne var faglig dyktige, eller følte du noen usikkerhet med hensyn til dette?

Felles for alle indikatorer knyttet til personell er at datagrunnlaget pr. i dag er dårlig. Det arbeides imidlertid med et nytt helsepersonellregister som skal bygges opp med data fra flere ulike sentrale registrene (Kommunenes sentralforbunds PAI-register (personalregister), Staten sentrale tjenestemannsregister, Arbeidstager/arbeidsgiverregisteret og Utdanningsregisteret). Erfaringsmessig tar det relativt lang tid å løse de tekniske og praktiske problemer med samkjøring av slike registre, men på lengre sikt bør det bli mulig å få gode nok oversikter over personellsituasjonen i sykehusene. Ved en eventuell statlig overtagelse av sykehusene er det foreslått en felles arbeidsgiverorganisasjon for de ansatte i sektoren. Arbeidsgruppen mener en slik organisasjon tidlig må ta fatt i utfordringene med å fremskaffe et bedre datagrunnlag for personellsituasjonen i sektoren, både for å bedre datagrunnlaget for kvalitetsindikatorer og for andre formål.

ARBEIDSGRUPPENS ANBEFALINGER NÅR DET GJELDER INDIKATORER FOR PERSONALETS KVALITET


Turn-over blant ansatte – indikatoren er allerede utviklet i prosjektet mellom regionsykehusene og VAS. Arbeidsgruppen mener dette utviklingsarbeidet bør intensiveres, slik at indikatoren kan prøves ut i et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem.

Sykefravær – indikatoren bør vurderes i sammenheng med analyser av turn-over, men arbeidsgruppen foreslår ikke selvstendige analyser eller registreringer av data for denne indikatoren før et nasjonalt helsepersonellregister er operativt.

Arbeidsmiljøundersøkelser – Arbeidsgruppen mener brede intervjuundersøkelser om de ansattes arbeidsforhold først og fremst må initieres lokalt, utfra lokale behov og ønsker om å arbeide systematisk med arbeidsmiljø. Sentrale myndigheter bør vurdere bruk av utvalgsundersøkelser for å kartlegge generelle trender i arbeidsforholdene for helsepersonell, og i en slik sammenheng bør en også vurdere muligheten til å undersøke sammenhenger mellom generelle indikatorer og mer grundige kartlegginger i utvalgte sykehus/underenheter.

Pasientrapporterte erfaringer med lege- og pleietjenester – Arbeidsgruppen foreslår at denne type indikatorer innarbeide i et nasjonalt indikatorsystem for pasienterfaringer.

Indikatorer for materiell standard

Denne dimensjonen skal fange opp kvaliteten ved de fysiske omgivelser og de fysiske hjelpemidler ved behandlingen. Både i England og Norge har det vært mye diskusjon i medier om materielle standarden i sykehus, men arbeidsgruppen kjenner ikke til at det er utviklet egne indikatorsystemer for den materielle standarden i sykehus. I 1998 ble det vedtatt en handlingsplan for å øke rammene for utstyrsinvesteringer i norske sykehus, etter en erkjennelse av at det var oppstått et betydelig etterslep på investeringssiden (St.prp.nr.61:1997-98). I denne rapporten er det imidlertid ikke vurdert ”objektive” indikatorer som kan måle materiell standard. En kunne tenke seg alder på bygningsmassse, investeringer i utstyr mV. Arbeidsgruppen kjenner ikke til at det er utviklet metoder for å måle de fysiske egenskapene ved sykehus, og de metodiske og tekniske problemer ved slike målinger tilsier at arbeidsgruppen ikke har tid, ressurser og kompetanse til å utvikle nye indikatorer for måling av fysisk infrastruktur. Arbeidsgruppen henviser i stedet til HELTEFs indikator for dette basert på pasientundersøkelser.

I HELTEFs pasienterfaringsundersøkelser inngår nå to dimensjoner som omhandler standard. Den første dimensjonen består av to spørsmål og fanger opp pasientenes vurdering av utstyret og den generelle standarden på sykehuset. Den andre dimensjonen omhandler servicefunksjoner og bekvemmelighet. Den består av seks delspørsmål.

Figur 7.3 HELTEFs spørsmål vedrørende materiell standard i sykehus

Dimensjon SpørsmålUtstyr og sykehusstandard Hvilket inntrykk fikk du av utstyret på

sykehuset?Hvilket inntrykk fikk du av sykehuset for øvrig?

Service og bekvemmelighet Hva synes du om følgende forhold ved posten du var innlagt på?Roen på rommet


ToalettforholdBad og dusjMatenRenholdetTilgang på telefon

Resultatene fra undersøkelsen i 1998 er gjengitt i samlerapporten for pasienterfaringsundersøkelsene (HELTEF 1-2000), men det er ikke gjengitt data for spørsmål knyttet til materiell standard. Disse spørsmålene inngår heller ikke i de anbefalte 13 spørsmål fra Reskvaundersøkelsene som HELTEF anbefaler brukt på nasjonalt nivå (HELTEF 3-1999).

Pasientrapportert inntrykk av sykehusets standard og service – Arbeidsgruppen mener materiell standard på bygninger, utstyr og lignende er et viktig parameter i sykehussektoren. Særlig ved en eventuell statlig overtagelse vil det være hensiktsmessig å etablere en overordnet indikator for dette. Arbeidsgruppen kan imidlertid ikke overprøve HELTEFs anbefalinger når det gjelder bruk av pasientrapportert standard, og konkluderer dermed med at det ikke er etablert egnede indikatorer for fysisk og materiell standard som kan tas i bruk på kort sikt.

Indikatorer for organisering

Organisering av sykehus er selvsagt viktig for kvaliteten. Gjennom Forum for organisasjonsutvikling i sykehus er det gjennomført flere prosjekter som har satt fokus på forbedringer av organiseringen i sykehus (Tidsskrift for organisasjonsutvikling nr. 4 2000). Ett problem med organisering er at organisasjonsform eller organisasjonsstruktur selvfølgelig er viktig, er det prosesser og resultater knyttet til samhandling som gir god kvalitet. Det er dermed en glidende overgang mellom organisering og prosess, og prosessindikatorer er derfor sannsynligvis også velegnet som mål på hvorvidt organiseringen er god eller dårlig.

Den økende grad av fristilling av sykehusene innenfor rammen av en foretaksorganisering som sykehusreformen (OT.prp.nr.66 2000-2001) legger opp til, vil det sannsynligvis både bli økt fokus på hvordan enheter og prosesser skal organiseres i sykehus og større mangfold i organisering. Etter arbeidsgruppens syn er det imidlertid mer hensiktsmessig å arbeide systematisk med organisasjonsformer i organer som Forum for organisasjonsutvikling og i forskningsmiljøene generelt, enn å etablere indikatorer for organisering.

Samtidig er imidlertid organisasjonsforhold viktige også for pasientene, og i Forskrift om pasientansvarlig lege heter det i § 3 at ”Dersom det ikkje er klart unødvendig, skal ansvarleg leiar i avdelinga/eininga peike ut ein pasientansvarleg lege snarast råd etter innlegging eller poliklinisk forundersøking. ” I KVALIS-prosjektets dimensjon om organiseringen ved sykehuset inngår fire spørsmål knyttet til organisering, bl.a. om pasientansvarlig lege:

1. Opplevde du at det var en lege som hadde hovedansvaret for deg?2. Opplevde du at en fast gruppe pleiere tok hånd om deg?3. Hvilket inntrykk fikk du av organiseringa av arbeidet på sykehuset i alminnelighet?4. Opplevde du at viktig informasjon om deg og ditt tilfelle kom fram til de personene på

sykehuset som skulle bruke den?


HELTEFs egen vurdering av disse spørsmålene er at de gir valid og reliabel informasjon om organisasjonsforhold i sykehus, og spørsmålene 1 – 3 anbefales benyttet videre i en nasjonale målinger av pasienterfaringer (HELTEF 3-1999).

Pasienterfaringer med organisering – Arbeidsgruppene anbefaler at pasientenes erfaringer med organisering kartlegges gjennom nasjonale pasienterfaringsundersøkelser.

Prosessindikatorer

Indikatorer for pasientflyt

Hovedhensikten med denne type indikatorer er å få belyst hvordan samhandlingen er mellom de ulike enheter i sykehuset som håndterer pasientene i de ulike deler av behandlingsforløpet. Indikatorene kan både si noe generelt om sykehusenes organisering, de vil si noe om hvordan pasienten opplever sykehuset og i noen tilfeller vil også forsinkelser i behandlingsforløpet ha betydning for resultatet (for eksempel liggetid før operasjon ved lårhalsbrudd).

Ved behandling av ny helseregisterlov gir Stortinget også klare føringer for at det bør etableres systemer for å følge pasienter mellom sykehus i Norge, gjennom pseudonymisering av helseregistre som Norsk Pasientregister. Arbeidsgruppen oppfordrer til at det tas snarlig initiativ i så henseende, men datagrunnlaget må være på plass før indikatorer kan utvikles.

Indikatorer for pasientflyt vil hovedsakelig måtte relateres til bestemte pasientgrupper eller inngrep, alt etter hva slags behandlingsforløp som er typisk for det enkelte inngrep. Det er etablert indikatorer i bl.a. USA (OECD 2000 og Vedlegg xx) for pasientforløp, særlig hjerteinfarkt finnes det indikatorer knyttet til tidspunkt for ulike tiltak (for eksempel behandling med blodfortynnende middel). I SAMDATA rapporten (SAMDATA sykehus 2000) finnes en oversikt over preoperative liggetider for lårhalsbruddpasienter hentet fra Norsk pasientregister. Datagrunnlaget kunne vært bedre da man kun har informasjon om dato og ikke klokkeslett for henholdsvis innskrivning og operasjon (dette er foreslått endret fra 2002), men resultatene gir all grunn til å følge opp problemstillingen.

Indikatorer av denne typen, særlig dersom en ser flere i sammenheng, som en generell indikator på hvor godt et sykehus organiserer pasientmottak og samordning mellom ulike enheter i sykehuset. Det vil imidlertid også være slik at dette er indikatorer som viser kvaliteten i behandling av bestemte pasientgrupper i bestemte enheter i sykehusene, og følgelig vil denne type pasientflytindikatorer neppe være reliable for annet enn kvaliteten i behandlingen av de angitte pasientgruppene. Ved å etablere et sett pasientflytindikatorer for behandling av flere viktige og store pasientgrupper vil en samlet sett få et bilde av den generelle kvaliteten i sykehuset, selv om lave pasientvolumer og spesialisering vil skape validitetsproblemer ved en sammenligning av sykehus i Norge.

Arbeidsgruppen mener de foreslåtte kvalitetsindikatorer i utgangspunktet skal supplere oppfølging av behandlingskvalitet gjennom bruk av kliniske kvalitetsregistre (kfr. kap. 6.1), og følgelig vil arbeidsgruppen ønske å begrense antall indikatorer som er knyttet til bestemte pasientgrupper eller behandlingsforløp.


ARBEIDSGRUPPENS ANBEFALINGER NÅR DET GJELDER INDIKATORER FOR PASIENTFLYT KVALITET

Preoperative liggetider ved lårhalsbrudd –Flere studier har vist at mange i denne gruppen venter lenge fra innleggelse til behandling, og at lang liggetid har stor sammenheng med dødelighet. Inntil det er etablert et eget klinisk kvalitetsregsiter for denne pasientgruppen, vil arbeidsgruppen anbefale at det arbeides videre for å etablere pre-operative liggetider for lårhalsbruddpasienter som en nasjonal kvalitetsindikator.

Ventetider for elektive pasienter – Arbeidsgruppen mener tilgjengelighet er et sentralt kvalitetsmål for sykehus. På sykehusvalg.net er det nå vist ventetider for 23 vanlige inngrep, beregnet som tidspunkt mellom mottatt henvisning og utskrivning etter utført inngrep. Arbeidsgruppen mener ventetider allerede er etablert som kvalitetsindikator i og med at de benyttes som utgangspunkt for pasienters valg av sykehus. Nettopp av den grunn er det strengt tatt ikke behov for å etablere ventetider som en del av nasjonalt indikatorsystem. Tvert imot er det behov for å knytte øvrige kvalitetsindikatorer til ventetider, slik at pasienter og henvisende leger kan vurdere kort ventetid opp mot kvalitet i behandlingstilbud og lignende.

Tid før CT-scanning ved hjerneslag – Indikatoren skal si noe om hvor gode sykehusene er til å få brakt akuttpasienter raskt til viktig utredning, dvs. både kvalitet på diagnostisk avklaring i mottaket og samarbeid mellom akuttmottak og røntgen/lab avdeling forsøkes målt. Arbeidsgruppen foreslår at det vurderes nærmere om en slik indikator bør inngå i et generelt kvalitetsindikatorsystem, eller om kvaliteten i første omgang heller bør følges opp gjennom et eget klinisk kvalitetsregister.

Tid før blodfortynnende behandling ved hjerteinfarkt er som tid før CT-scanning ved hjerneslag en indikator for hvor gode sykehusene er til å få brakt akuttpasienter raskt til viktig utredning og behandling. Arbeidsgruppen mener også denne indikatoren kan inngå i et nasjonalt indikatorsystem, eller bør følges opp gjennom eget kvalitetsregister.

Strykninger fra operasjonsprogrammet – Denne indikatoren er utviklet i prosjektet ”Kvalitetsindikatorer for helseregionene”. Strykninger fra operasjonsprogrammet er neppe helt uunngåelig, men arbeidsgruppen mener forekomst og variasjon tilsier at dette er et kvalitetsproblem. Bl.a. i forbindelse med fritt sykehusvalg vil dette være en viktig indikator. Arbeidsgruppen mener denne indikatoren er for generell til å kunne følges gjennom kliniske kvalitetsregistre, og følgelig bør det arbeides videre for å etablere dette som en del av at nasjonalt indikatorsystem. Indikatoren er også benyttet i NHS sitt ”High level performance framework” (OECD 2001).

Kvalitetsindikatorer for kommunikasjon

Kommunikasjon gjelder både kommunikasjon mellom pasient og sykehus, og kommunikasjon mellom sykehus og øvrige deler av helsetjenesten. De nye helselovene sier klart at behandling skal skje i samråd med pasienten, og at spesialisthelsetjenesten har plikt til å veilede primærhelsetjenesten om oppfølging og behandling av enkeltpasienter.

Arbeidsgruppen har ikke kjennskap til andre indikatorer som måler kommunikasjon mellom sykehus og øvrig helsetjeneste enn epikrisetiden (dvs. tid mellom utskrivning og sendt epikrise tilbake til primærlege) som måles i prosjektet mellom regionsykehusene og VAS


(Sykehuskvalitet.com). I Canada benyttes også bruk av individuelle planer for utskrevne pasienter som en indikator i enkelte områder (OECD 2001). Arbeidsgruppen mener det er viktig å følge opp samarbeidet mellom de ulike delene av helsetjenesten med kvalitetsindikatorer for dette.

I tillegg til HELTEF som stiller spørsmål om pasientenes erfaring med informasjon fra helsepersonell, er tilsvarende spørsmål stilt i den danske pasientvurderingsundersøkelsen Det er benyttes også slike spørsmål i pasientundersøkelser i USA og Storbritaniia (OECD 2001). Arbeidsgruppen kjenner til resultatene fra Norge (HELTEF 1-2000) og Danmark (Københavns amts sygehusvæsen 2001). Resultatene er relativt like for Danmark og Norge, begge viser at en overveiende del av pasientene er fornøyd med den informasjonen de får, men andelen misfornøyde og forskjellen mellom sykehus er større enn for mange av de andre spørsmålene som stilles i pasienterfaringsundersøkelsene. Etter arbeidsgruppens syn er det derfor viktig at slike undersøkelser gjennomføres og inkluderes som kvalitetsindikator.

ARBEIDSGRUPPENS ANBEFALINGER NÅR DET GJELDER INDIKATORER FOR KOMMUNIKASJON

Pasientens erfaringer med informasjon og kommunikasjon – spørsmål som fanger opp erfaringer med informasjon og kommunikasjon (informasjon om undersøkelser, informasjon om medisiner og kommunikasjon) bør videreføres på nasjonalt nivå. Det bør også vurderes om de tre kan evt. slås sammen til en overordnet indikator for informasjon og kommunikasjon som kan inngå i et nasjonalt indikatorsett.

Epikrisetid – Epikrisetid, den tid det tar fra pasienten er utskrevet til epikrise er skrevet, signert og sendt primærlegen. Indikatoren bør videreutvikles i kvalitetsindikatorprosjektet mellom regionsykehusene og VAS med tanke på innføring i et nasjonalt indikatorsett.

Individuelle planer – I pasientrettighetsloven § 2 – 5 gis pasienter som har behov for langvarige koordinerte tilbud rett til individuelle planer som skal settes opp i samarbeid med ulike behandlingsnivåer mV. Arbeidsgruppen mener dette er en interessant indikator, men pasientrapportert kommunikasjon og epikrisetid bør prioriteres da arbeidet med disse indikatorene er kommet lengre.

Resultatindikatorer

Hovedhensikten med sykehusbehandling er at pasienten skal bli frisk, eller få en bedre livskvalitet med sin sykdom. Det er derfor ønskelig, men også svært vanskelig å måle effekten eller resultatet av behandlingen. Arbeidsgruppen mener det er svært viktig å utvikle gode mål for resultatoppnåelse, både ved hjelp av Norsk pasientregister og ved utbredelse av kliniske kvalitetsregistre.

Mange land har utviklet resultatindikatorer knyttet til klinisk behandling, særlig for hjerteinfarkt og hjertekirurgi benyttes dødelighet som resultatindikator (OECD 2001). Det finnes også støtte i forskningen for at publisering av denne type indikatorer fører til redusert dødelighet, selv om det også er blitt påpekt at den generelle dødeligheten for disse pasientgruppene er gått ned også der hvor en ikke har publisert slike data (Marshall 2000).


Som for pasientflytindikatorer mener arbeidsgruppen at indikatorer for resultat av medisinsk behandling i hovedsak bør følges gjennom kliniske kvalitetsregistre, og at en på grunnlag av velfungerende kvalitetsregistre må vurdere uttrekk av indikatorer for den enkelte pasientgruppe i forhold til datagrunnlag og nytteverdi i forhold til et generelt indikatorsystem (kfr. kap. 6.1).

Som vist i Tabell 7.1 har arbeidsgruppen valgt å dele resultatindikatorene i tre kategorier; overlevelse (el. dødelighet), uønskede hendelser og pasientens funksjonsnivå.

Kvalitetsindikatorer for overlevelse

Som nevnt ovenfor er dødelighet for hjerte-infarkt og aorta-koronar bypass etablert i andre land, og studier fra USA viser en positiv effekt av å publisere denne type indikatorer. Dødelighet ved og aorta-koronar bypass er foreslått etablert som kvalitetsindikatorer i Sverige og Danmark, og i Sverige er det også foreslått etablert dødelighet ved hjerteinfarkt som kvalitetsindikator (Sundhedsstyrelsen 2000/Socialstyrelsen 2001).

HELTEF har gjort studier av antall pasienter i disse gruppene som er utskrevet som døde etter 30 dager (HELTEF 2 – 1999) for perioden 1994 - 97. Det lange tidsspennet ble valgt for å få inkludert tilstrekkelig antall pasienter i undersøkelsen. Dette svekker analysen ved at resultatene sier mer om forholdene tidligere enn mulig kvalitetsproblemer i dag. På grunn av datatilgjengelighet valgte HELTEF å ta utgangspunkt i pasienter som sykehusene rapporterte til Norsk pasientregister som døde ved utskrivning. Undersøkelsen ble sterkt kritisert for dette, og Sosial- og helsedepartementet som oppdragsgiver ba derfor HELTEF om å utvikle en dødelighetsindikator for 30-dagers overlevelse ved hjelp av koblinger mellom Dødsårsaksregisteret og Norsk pasientregister. Slike koblinger er tillatt til forskningsformål, men av hensyn til personvernet er det ikke tillatt å koble helseregistre for løpende statistikkproduksjon. Stortingets behandling av helseregisterloven (kfr. kap. 6.1) gir imidlertid grunn til å forvente at en kan håndtere personvernproblemene gjennom pseudonymisering.

Utgangspunktet for valget av de tre tilstandene eller behandlingene er gjort fordi de fleste sykehusene gjennomfører et tilstrekkelig antall behandlinger til at det er mulig å måle overlevelse for disse, selv om antall behandlinger pr. år altså ikke er tilstrekkelig. Arbeidsgruppen vil anta at de samme vurderinger ligger bak utvalget av behandlingsformer i andre land hvor dødelighet foreslås benyttet som kvalitetsindikator.

Et annet poeng ved bruk av dødelighet eller overlevelse som kvalitetsindikator er at det er i gang et arbeid for å få etablert indikatorer, og at data er tilgjengelig med eksisterende rapporteringer til Norsk pasientregister og Dødsårsaksregisteret. Arbeidsgruppen mener det er viktig å finne frem til indikatorer som kan tas i bruk relativt raskt. Det er imidlertid nødvendig å med videre vurderinger av om og i for hvilke pasientgrupper dødelighet/overlevelse kan benyttes som kvalitetsindikator. Det gjelder i forhold til kliniske kvalitetsregistre, og muligheten for i stedet å fange opp bakenforliggende faktorer som forklarer overdødelighet.

ARBEIDSGRUPPEN VURDERING AV OVERLEVELSESINDIKATORER

30 –dagers overlevelse ved lårhalsbrudd – Arbeidsgruppen foreslår det arbeides videre med å publisere resultater fra sykehusene for denne indikatoren. På lengre sikt bør den vurderes i


forhold til preoperative liggetider for lårhalsbruddpasienter, da det er grunn til å tro at det er en sterk sammenheng mellom disse indikatorene og følgelig neppe behov for begge i et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem.

30 –dagers overlevelse ved hjerte-infarkt – Arbeidsgruppen foreslår det arbeides videre med å publisere resultater fra sykehusene for denne indikatoren med tanke på å etablere denne i et nasjonalt indikatorsystem.

30 –dagers overlevelse ved aorta koronar bypass - Arbeidsgruppen foreslår det arbeides videre med å publisere resultater fra sykehusene for denne indikatoren med tanke på å etablere denne i et nasjonalt indikatorsystem.

Indikatorer for uønskede hendelser og komplikasjoner

Denne indikatortypen skal fange opp hvor ofte det skjer noe som ikke burde ha skjedd. Det finnes ikke noen entydige medisinske kriterier for å skille mellom komplikasjoner som oppstår som følge av uhell eller feil i sykehus og komplikasjoner som skyldes andre forhold. En er dermed avhengig av at sykehusene utvikler egne meldesystemer som registrerer forekomst av uhell og feilgrep. Generelt sett er det ønskelig at det finnes slike systemer i alle sykehus, registrering av ”nestenuhell” er for eksempel en anerkjent måte for kvalitetsutvikling. Sentral publisering av slike registrering kan som nevnt virke mot sin hensikt, da det kan fjerne motivasjonen for å registrere eller melde om uhell og feil. Likevel er dette forhold som generelt sett oppleves som svært relevante av ledelse, pasienter og pårørende, og som også fører til en del unødig lidelse og ressursbruk i sykehusene. Arbeidsgruppen har derfor valgt å vurdere denne type indikatorer, selv om det finnes svært gode grunner til å avvise denne type indikatorer av hensyn til det lokale forbedringsarbeidet i den enkelte institusjon.

I Norge er det i regi av meldesentralen i Statens helsetilsyn foretatt kartlegging av sykehusinfeksjoner og feilmedisinering sammen med personskader ved fall og svikt ved teknisk utstyr. I tillegg har Helsetilsynet gjennomført egne punktmålinger av korridorpasienter. Dermed finnes det systemer og rutiner for registrering og rapportering av disse fenomenene, men det er kanskje tilstrekkelig at Statens helsetilsyn og fylkeslegene følger opp at det er systemer for systematisk registrering og rapportering av avvikshendelser i sykehusene. Arbeidsgruppen er som nevnt usikker på om ikke inklusjon av infeksjoner og feilmedisinering som offentlig publiserte kvalitetsindikatorer vil svekke kvalitetsnivået i håndtering av avvikshendelser i norske sykehus. Når det gjelder korridorpasienter har ikke arbeidsgruppen de samme forbehold, fordi fenomenet er enklere å måle og mindre egnet til å skape unødig (hvis målingene er feil) negativ oppmerksomhet om sykehus.

Forekomst av sykehusinfeksjoner er imidlertid anerkjent som en viktig kvalitetsproblem. Både Statens institutt for folkehelse og Statens helsetilsyn har på ulike vis vært engasjert i måling av infeksjoner i norske sykehus. Det er gjort ulike forsøk på å utvikle meldesystemer for infeksjoner i indikatorprosjektet mellom regionsykehusene og VAS benyttes punkttellinger en bestemt dag. Slike tellinger har vært gjennomført i Helseregion 1 i perioden 1996 - 98. I Australia har man forsøkt å benytte infeksjoner etter kirurgiske inngrep som kvalitetsindikator. I etterkant fant man at infeksjonsrater i liten grad var egnet som kriterium


for måling av kvalitet, men registreringene fortsetter for å holde fokus på problemstillingen i sykehussektoren (OECD 2001). Forekomst av infeksjoner er særlig et problem dersom infeksjonene er resistente mot antibiotika, og det er derfor stilt krav til dokumentasjon av infeksjonsrater i sykehus som behandler norske pasienter i utlandet (kfr. vedlegg 5).

De svenske og danske forslag til kvalitetsindikatorer inneholder reoperasjonsrater som kvalitetsindikator for lårhalsbrudd, hofteleddsoperasjon. I tillegg foreslås reoperasjonsrater for kneleddsoperasjon for Sverige og diskusprolaps for Danmark (Socialstyrelsen 2001/Sundhedsstyrelsen 2000). Arbeidsgruppen kjenner ikke til at lignende indikatorer er forsøkt etablert utenfor Norden. Når det gjelder lårhalsbrudd har allerede arbeidsgruppen foreslått to andre indikatorer. For hofteleddsoperasjoner og kneleddsoperasjoner finnes det for Norges del et godt fungerende leddproteseregister som vil gi tilfredsstillende data. Informasjon om reoperasjonsrater vil være aktuelle for fritt sykehusvalg, bl.a. fordi sykehusvalg er aktuelt for mange ortopediske pasienter.

Arbeidsgruppens vurdering av indikatorer for avvikshendelser

Sykehusinfeksjoner - Arbeidsgruppen vil foreslå at det arbeides videre med registrering og rapportering av sykehusinfeksjoner. På kort sikt tror ikke arbeidsgruppen det er ønskelig å publisere forekomst av infeksjoner i norske sykehus som kvalitetsindikator. Imidlertid kan det være aktuelt å etablere prevalens av sykehusinfeksjoner som en frivillig indikator, eventuelt sammen med andre avvikshendelser som for eksempel feilmedisinering. Det betyr at sykehus selv må bestemme om de ønsker å rapportere sine infeksjonsrater som analyserer og publiserer resultater. I så fall vil det være mulig å benytte deltagelse i et prosjekt som kvalitetsindikator, dvs. at man har en indikator med to verdier; deltar og deltar ikke. Deltagelse vil i så fall indikere vilje til å fokusere på problemstilling å vurdere situasjonen i egen virksomhet i forhold til andre sykehus, og dermed indikere kvalitet.

Reoperasjonsrater ved bestemte prosedyrer - Denne type indikatorer bør etter arbeidsgruppens syn først og fremst utvikles gjennom kliniske kvalitetsregistre. Arbeidsgruppen vil 9imidlertid foreslå at det innledes et samarbeid med leddproteseregisteret om en eventuell publisering av reoperasjonsrater ved kne- og hofteleddsplastikker.

Feilmedisinering – Arbeidsgruppen vil foreslå at feilmedisinering i første omgang videreføres som en valgfri indikator i regi av Kvalitetsutviklingsprosjektet mellom regionsykehusene og VAS.

Korridorpasienter - Arbeidsgruppen foreslår at resultatene fra Statens helsetilsyns punkttellinger av antall korridorpasienter i sykehusene videreføres og at resultatene benyttes som kvalitetsindikator.

Kvalitetsindikatorer for pasientens funksjonsnivå

Ovenfor har arbeidsgruppen behandlet overlevelse som resultatindikator. Det at pasienten overlever er imidlertid ikke alltid den beste indikatoren på om behandlingen har vært vellykket, pasientens funksjonsnivå er også en vesentlig side ved behandlingsresultatet. Spesielt der hvor overlevelse er tilnærmet 100%.


Arbeidsgruppen kjenner til to generelle strategier for vurdering av funksjonsnivå. Den ene måler ganske enkelt om pasienten bor i eget hjem et vist antall dager etter utskrivning fra sykehuset. Den danske rapporten (Sundhedsstyrelsen 2000) foreslår andel pasienter som bor i egen bolig 4 måneder etter operasjon som kvalitetsindikator for lårhalsbruddpasienter. Det er imidlertid noen metodiske problemer knyttet til denne type indikatorer. For det første er pleie- og omsorgstjenesten i Norge ulikt organisert i og med at mange kommuner har gjort om kommunale sykehjem til kommunale omsorgsboliger. I de sistnevnte er beboeren formelt bosatt i eget hjem, selv om pleiebehovet er det samme som hos personer som bor i sykehjem i andre kommuner. For det andre varierer tilbudet til hjemmehjelp i kommunene og det er også stor variasjon i hva slags tilgang pasienter har til pleie- og omsorgstjenester fra familie og venner. Og for det tredje finnes det ikke etter arbeidsgruppens kjennskap datakilder som kan gi informasjon om pasientenes tjenestetilbud etter utskrivning.

Den andre strategien går ut på en mer detaljert kartlegging av pasientens funksjonsnivå. Det finnes flere internasjonalt validerte skalaer for kartlegging av funksjonsnivå. HELTEF har benyttet et eget skjema (SF-36) basert på pasientens egne svar på 36 spørsmål skal fange opp funksjonsnivå for kartlegging av helserelatert livskvalitet i sine pasienterfaringsundersøkelser. På det nåværende tidspunkt vil imidlertid HELTEF ikke anbefale dette brukt som indikator for behandlingskvalitet (HELTEF- 3-1999). Arbeidsgruppen mener det er viktig å arbeide videre med verktøy for kartlegging av pasienters funksjonsevne, både til bruk i kvalitetsarbeid og i samarbeid med kommunal helse- og sosialtjeneste for å bedre samarbeid omkring rehabilitering, pleie- og omsorg før og etter sykehusopphold.

Arbeidsgruppens generelle syn er altså at det bør arbeides videre med måling og registrering av funksjonsnivå, både generelt i spesielt i tilknytning til kliniske kvalitetsregistre for pasientgrupper med stort behov for rehabilitering (for eksempel hjerneslag og kompliserte bruddskader).

Utskrivelse til eget hjem innen 56 dager ved hjerneslag - Arbeidsgruppen mener indikatoren i første omgang bør vurderes i forhold til aktuelle kliniske kvalitetsregistre

Utskrivelse til eget hjem etter 28 dager ved lårhalsbrudd På samme måte som for hjerneslag, mener arbeidsgruppen indikatoren i første omgang bør vurderes i forhold til aktuelle kliniske kvalitetsregistre.

Helserelatert livskvalitet eller funksjonsnivå – Arbeidsgruppen foreslår det arbeides videre med utvikling av verktøy for kartlegging av helserelatert livskvalitet og eller funksjonsnivå til bruk i både spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten og pleie- og omsorgssektoren. Bruk av slike mål somkvalitetsindikatorer må følgelig avvente det videre utviklingsarbeid.

Ovenfor har arbeidsgruppen gått igjennom 21 aktuelle kvalitetsindikatorer, og anbefalt videre utviklingsarbeid på nasjonalt nivå for 9 av disse. I tillegg har arbeidsgruppen diskutert variasjoner i klinisk praksis, og hvordan en skal forholde seg til dette i en kvalitetssammenheng. Denne diskusjonen er gjengitt nedenfor i avsnitt 7.4.

Diskusjonen av hvordan en skal arbeide videre med de foreslåtte indikatorer vil bli ført i kapittel 8 nedenfor.


7.4 Variasjoner i medisinsk praksis

I svært mange av de kvalitetssystemer arbeidsgruppen kjenner til er variasjoner i medisinsk praksis benyttet som kvalitetsindikatorer i relativt stort omfang. Med variasjon i medisinsk praksis forstås variasjon i behandling fra sted til sted. Det kan være ulike metoder for utredning og diagnostikk og ulike metoder og prosedyrer som velges for behandling av samme sykdom eller samme type lidelser. Eksempler er variasjon i forekomst av keisersnitt, brystkreft, fjerning av livmor (hysterektomi), aorta-koronar bypassoperasjon ved iskemisk hjertesykdom (angina pectoris) og hjerteinfarkt. Det kan også dreie seg om hva som betraktes som sykdom og som det er grunn til å behandle, og hva som er normalt og som det ikke skal gjøres noe med. Ulik praksis vil kunne gi forskjeller i behandlingsrater på landsbasis, mellom regioner og sykehus.

Arbeidsgruppen mener variasjon i medisinsk praksis må registreres og publiseres, men det er flere grunner til at arbeidsgruppen ikke mener det er riktig å legge avgjørende vekt på medisinsk praksisvariasjon i et kvalitetsindikatorsystem for det norske helsevesenet. For det første mener arbeidsgruppen at praksisvariasjon i seg selv ikke sier noe om kvalitet, dersom en ikke har klare og dokumenterte retningslinjer for hva som er god medisinsk praksis. Slike retningslinjer er i liten grad utviklet for det norske helsevesenet. Bruk av medisinske retningslinjer evt. knyttet opp til vurderinger av medisinsk metode faller imidlertid utenfor arbeidsgruppens mandat å diskutere. For det andre vil medisinsk praksis være knyttet til bestemte fagområder, der det er fagområdet på tvers av sykehus som står i fokus både når det gjelder innhold i god medisinsk praksis og registrering. Etter arbeidsgruppens syn bør denne type virksomhet stimuleres ved at det utvikles et nasjonale kvalitetsregistre for de ulike medisinske fagområder. Når det er definert klare retningslinjer for innholdet i god medisinsk praksis og det finnes gode datakilder, kan det vurderes tatt inn i et nasjonalt indikatorsystem. Igjen løper en imidlertid en risiko ved å gjøre indikatorsystemet for omfattende til at det kan benyttes som noe annet enn et system for vurdering av kvalitet innenfor bestemte fagområder av fagfolk.

Foruten variasjon i klinisk skjønn og usikkerhet om hva som er ”riktig praksis”, kan det være mange ulike årsaker til variasjon i praksis og ulike behandlingsrater. Viktige årsaker til praksisvariasjon kan være demografiske forhold, variasjon i sykelighet, tilgang på ressurser eller pasientforventninger. Det er viktig å avklare hva som kan tilskrives tilfeldige statistiske variasjoner og hva som kan tilskrives forskjeller i behov og behandlingstilbud. Dersom det eksisterer store variasjoner og systematiske forskjeller i klinisk praksis, bør imidlertid dette danne utgangspunkt for videre kritisk analyse av årsaksforholdene. Dette bør både skje på administrativt nivå under planlegging av fremtidig ressursbruk og funksjonsfordeling, og på vitenskapelig nivå for bl.a. å forbedre tilgangen til systematisk kunnskap om praksisvariasjoner for bruk i daglig medisinsk praksis og overordnet styring og planlegging.

Arbeidsgruppen anbefaler at det jevnlig publiseres data om variasjoner i medisinske prosedyrer, selv om ikke slike data har stor diskrimineringsevne hvis det ikke foreligger anerkjente retningslinjer for hva som er god praksis og tilstrekkelig kunnskap om årsaksforhold som ligger til grunn for denne variasjonen. Der denne type informasjon ikke foreligger, er det imidlertid ikke ønskelig å benytte variasjoner i medisinsk praksis som kvalitetsindikatorer. Det er likevel av interesse å registrere og kartlegge variasjoner i klinisk praksis, men det bør være et skille mellom publisering av indikatorer for kvalitet og


publisering av data for variasjon i klinisk praksis. Både Norsk pasientregister og kliniske kvalitetsregistre kan benyttes som utgangspunkt for analyser og offentliggjøring av data om praksisvariasjon.

7.5 Oppsummering av arbeidsgruppens forslag til indikatorsett

I tabellen nedenfor er det listet opp de konkrete indikatorer som arbeidsgruppen har vurdert. Vurderingen er etter arbeidsgruppens syn tilstrekkelig til at det kan etableres systemer for innsamling av data, validering og publisering av noen av de indikatorer som er foreslått. Samtidig må det understrekes at gjennomgangen ikke er tilstrekkelig som til at det foreslåtte indikatorsettet kan benyttes som et system for kvalitetsvurdering av norske sykehus uten videre utviklingsarbeid. Nedenfor (i kapittel 8) vil arbeidsgruppen fremme forslag til hvordan det videre utviklingsarbeid bør legges opp med tanke på å utvikle gruppens forslag til indikatorsett for kvalitetsvurdering av norske sykehus. De indikatorer som står med fet skrift mener arbeidsgruppen det bør samles inn data fra alle sykehus i Norge for videre utviklingsarbeid, mens resten av indikatorene bør viderutvikles i pilotstudier eller gjennom kliniske kvalitetsregistre før de vurderes nærmere for inkludering i et nasjonalt indikatorsett.

Som vist nedenfor har arbeidsgruppen gått igjennom til sammen 21 indikatorer, og det foreslås at det arbeides videre med 9 av disse innenfor rammen av et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem. Av de 9 indikatorene vil 4 inngå sammen med andre spørsmål i en nasjonal pasienterfaringsundersøkelse basert på Reskvaprosjektet ved HELTEF (pasientrapportert erfaring med personalet, standard, organisering og informason). Data for 5av de andre indikatorene må hentes inn fra sykehussektoren. For indikatorene Turn-over blant ansatte og korridorpasienter må sykehusene selv foreta nye registreringer og rapporteringer. For indikatorene pre-operative liggetider ved lårhalsbrudd, strykninger fra operasjonsprogrammet og 30-dagers overlevelse etter utvalgte inngrep kan data hentes fra Norsk pasientregister. For 30-dagersoverlevelse er det imidlertid behov for kobling mellom Pasientregisteret og Dødsårsaksregisteret. HELTEF er i ferd med å utvikle en metode for kobling av date fra de to ovennevnte registrene på sykehus, slik at resultatene anonymiseres i sykehus før de sendes videre. På lengre sikt er det mulig en kan benytte pseudonymisering for å unngå ekstrakoblinger i det enkelte sykehus.

I tillegg til arbeid med kvalitetsindikatorer vil også arbeidsgruppen anbefale en reglemessig og systematisk publisering av data om variasjoner i klinisk praksis. Dette kan som nevnt ovenfor ikke umiddelbart sies å være knyttet til kvalitet, og arbeidsgruppen foreslår derfor å skille mellom disse.


Tabell 7.2 Arbeidsgruppen forslag til kvalitetsindikatorer


Personell Standard Organisering Pasientflyt Kommuni-kasjon

Overlevelse Avviks-hendelser


Turn-over blant ansatte

Pasient-rapport standard*

Pasient-rapport organisering*

Pre-operative liggetider vedlårhals-brudd

Pasient-rapportert informasjon*

30 dagers overlevelse ved:- lårhals-

brudd- hjerte-

infarkt- hjerneslag

Forekomst av sykehus-infeksjoner

Utskrivelse til eget hjem innen 56 dager ved hjerneslag

Sykefravær Ventetider for elektive pasienter

Epikrisetid Reopera-sjoner ved bestemte prosedyrer

Utskrivelse til eget hjem innen 28 dager ved lårhalsbrudd

Tid før CT-scanning ved hjerneslag

Individuelle planer

Feil- medisiniering

Pasient-rapportert funksjons-nivå

Tid før blod-fortynnende behandling ved hjerteinfarkt

Korridor-pasienter

Pasient-erfaringer med personalet*

Strykninger fra operasjons-programmet

*) Indikatorer merket med * skal inngå i en egen pasienterfaringsundersøkelse.


8. GJENNOMFØRING, TIDSPLAN OG EVALUERING

8.1 Fordeling av ansvar og kostnader

Arbeidsgruppen mener at alle aktører i helsesektoren bør interessere seg for og bidra til at kvalitetsindikatorer blir benyttet for å sikre og utvikle kvaliteten på tjenestene. Aktivitet på dette området bør ikke sees på som ekstraordinært, men som en integrert del av arbeidet med å drive en moderne helsetjeneste. Særlig når det gjelder merarbeid i virksomhetene knyttet til registrering, rapportering og oppfølging av resultater i egen virksomhet, må dette integreres i de øvrige arbeidsoppgaver for helsepersonell og ledelse.

Statlige myndigheter har imidlertid det overordnede ansvaret for helsesektoren, og må følgelig ta ansvaret for å etablere de nødvendige juridiske, økonomiske og organisatoriske rammebetingelser for etablering av kvalitetsindikatorer. Arbeidsgruppen vil særlig fremheve at det er behov for et betydelig utviklings- og prosjektarbeid for at et indikatorsett skal kunne benyttes som kunnskapsgrunnlag for kvalitetsforskjeller og kvalitetsutvikling i norske sykehus. Dette krever både tilstrekkelig kompetanse og ressurser for lokal innsats, og det kreves et betydelig forskningsbasert utviklingsarbeid for videreutvikling av de foreslåtte indikatorer, og en generell heving av kunnskapsnivået om kvalitetsmåling og utvikling av kvalitetsindikatorer i fagmiljøene.

Gjennom den nye loven om spesialisthelsetjenesten kan departementet pålegge helseinstitusjoner å rapportere om forhold vedrørende drift, og ved en eventuell statlig overtagelse vil de samme krav kunne stilles gjennom eierstyring. Dersom de foreslåtte regionale helseforetak benytter private sykehus vil også foretakene bli pålagt å skaffe dokumentasjon om de deler av driften som utføres for det regionale helseforetaket. Den nye pasientrettighetsloven gir også helseinstitusjoner plikt til å gi nødvendig informasjon som grunnlag for fritt sykehusvalg.

Staten ved Sosial- og helsedepartementet har gitt tilskudd til utvikling og publisering av kvalitetsindikatorer for sykehustjenesten, og departementet bidrar også på ulike måter til at det publiseres nasjonal styringsinformasjon om sykehussektoren i bl.a. SAMDATA-sykehus. Når det etableres et system for kvalitetsinformasjon er det viktig at staten bidrar med tilstrekkelig midler til både drift og utvikling av indikatorsystemet. Utviklingsmidler er også nødvendig for vitenskapelig utprøving og utvikling av så vel foreslåtte som nye kvalitetsindikatorer. Ideelt sett bør det etableres et eget forskningsprogram for dette arbeidet, sekundært må det være en faglig vurdering av hvilke prosjekter som bør støttes av sentrale myndigheter.

Samtidig som innhenting, tilrettelegging og publisering av kvalitetsindikatorer må inngå som en naturlig del av det overordnede styringsansvaret for en offentlig helsetjeneste, er registrering, rapportering og lokal bruk av kvalitetsindikatorer en naturlig del av driften av helsetjenesten. Fylkeskommunene (evt. de regionale helseforetak) skal sørge for at befolkningen får tilgang til tjenester av tilstrekkelig kvalitet og kvantitet, og for å fylle denne oppgaven må de institusjonene som står for den praktiske utførelsen av helsetjenester rapporterer de nødvendige data til et sentralt nivå som har ansvar for innhenting, kvalitetssikring og publisering.


Arbeidsgruppen foreslår med andre ord en fordeling der det lokale nivå (sykehus/fylkeskommune, eventuelt lokalt helseforetak/regionalt helseforetak) sørger for at det registreres og rapporteres opplysninger til de nasjonale indikatorsystemene. Sentralt settes det krav til innhold og form til opplysningene, mens det lokale nivå må integrere rutiner for dokumentasjon av kvalitet med annen dokumentasjon i tråd med lokale rutiner og systemer. Kostnadene må integreres i den løpende driften, da kvalitetssikring og rapportering er en naturlig del av en tidsmessig helsetjeneste. Arbeidsgruppen understreker likevel betydningen av at sentrale myndigheter, som har det overordnede budsjettansvaret, må sørge for at de økonomiske rammene tillater økt satsning på dokumentasjon av kvalitet. I tillegg må sentrale myndigheter som nevnt ha ansvaret for at det etableres systemer som fanger opp, kvalitetssikrer og publiserer informasjon om kvalitet. Etter arbeidsgruppens syne er kvalitetsinformasjon å oppfatte som styringsinformasjon på linje med informasjon om ressursbruk og aktivitet, og derfor bør kvalitetsinformasjon publiseres sammen med annen styringsinformasjon fra sektoren.

8.2 Organisering av det praktiske arbeidet

Både i utvikling og drift er det viktig med en solid forankring på de ulike nivåer i helsetjenesten, samtidig som det er viktig å sikre høy faglig kvalitet på det arbeidet som gjøres. Det praktiske arbeidet med kvalitetsindikatorer kan både deles inn ulike stadier i en informasjonssirkel som begynner med lokal registrering og rapportering og som slutter med tilbakeføring av informasjon til det laveste rapporterende nivå. I en startfase er det også viktig å skille mellom de rene utviklingsoppgaver og oppgaver som er mer driftsrelatert.

Arbeidsgruppen mener at utvikling av kvalitetsindikatorer stiller høye faglige krav, og at slikt arbeid derfor må forankres i miljøer som har høy forskningsbasert kompetanse innen medisin, organisasjon og statistisk metode. Det er derfor naturlig å legge selve gjennomføringsansvaret for utviklingen av kvalitetsindikatorer til forskningsmiljøer, eller kliniske enheter med høy forskningskompetanse. Det er flere grunner til at en ikke bør konsentrere alt utviklingsarbeid på ett miljø, men la ulike miljøer dels i konkurranse og dels i samarbeid får utvikle ulike indikatorer eller indikatorsett. I tillegg til selve den faglige utviklingen og valideringen av indikatorene må de også fungere i en praktisk sammenheng. Dette vil kreve et betydelig samarbeid mellom forskningsmiljøer og kliniske enheter i praktiske forsøk med registrering og rapportering av indikatorer. Alle indikatorer må ha vært prøvd ut gjennom pilotstudier før de innføres i et nasjonalt system.

Vi ser allerede i dag konturene av en slik arbeidsdeling ved at SINTEF-Unimed har utviklet og publisert kvalitetsindikatorer basert på registerdata i Norsk pasientregister, HELTEF har utviklet og publisert indikatorer basert på intervjuundersøkelser fra pasienter og ansatte, mens regionsykehusene og VAS har utviklet basert på registrering av enkelthendelser. Arbeidsgruppen mener det fortsatt bør være slik at utvikling, validering og drift av enkeltindikatorer bør spres på ulike miljøer.

Samordning er først og fremst nødvendig for å etablere gode lokale systemer for registrering og rapportering. Primært må dette baseres i elektroniske pasientjournaler og andre elektroniske administrative systemer. Medisinsk informasjon bør registreres en gang i pasientjournalen, og deretter må en sørge for uttrekk av data til nasjonale indikatorsystemer.


De nasjonale indikatorsystemene må bygge på pseudonyme eller anonyme data, slik at ikke informasjon kan tilbakeføres til enkeltindivider.

Hver kvalitetsindikator må forankres i et fagmiljø. Fagmiljøet som er ansvarlig for indikatoren må foreslå hvordan data skal registreres og rapporteres. Sosial- og helsedepartementet må vurdere om forslaget er i tråd med de prinsipper om registrering og rapportering som er nevnt, og fatte vedtak om sykehus og evt. foretak skal pålegges å rapportere de foreslåtte data. Der rapporteringsbyrden er stor, mener arbeidsgruppen det kan være aktuelt å etablere systemer for frivillig rapportering og utveksling av data. Data rapporteres direkte eller indirekte til det fagmiljø som er ansvarlig for indikatoren, som foretar den nødvendige kvalitetssikring før indikatoren gjøres offentlig tilgjengelig. Indikatordata som er offentlig tilgjengelig skal så integreres i nasjonale systemer for statstikk (bl.a. SSB) og styringsinformasjon (bl.a. Samdata).

Siden arbeidsgruppen ble nedsatt har Sosial- og helsedepartementet fremmet forslag om statlige eierskap og foretaksorganisering av sykehusene, og en omorganisering av den sentrale helseforvaltningen. Den konkrete forankring og myndighetsstruktur for et nasjonalt system for kvalitetsindikatorer vil i stor grad være avhengig av utfallet av disse prosessene. Samtidig vil arbeidsgruppen understreket behovet for at Sosial- og helsedepartementet gjennomfører de nødvendige tiltak for å få et nasjonalt indikatorsystem implementert i sykehus og fagmiljøer, og at ansvaret for dette forankres i Sosial- og helsedepartementet inntil eierskap for spesialisthelsetjenesten og strukturen i den sentrale helseforvaltningen er endelig avklart. Arbeidsgruppen mener imidlertid at den foreslåtte omorganiseringen av den statlige helseforvaltningen i St.prp.nr.84:2000-2001, aktualiserer mulighetene av å bygge opp et kompetansemiljø for faglig utvikling og styringsinformasjon for den utøvende helsetjenesten i forvaltningen

8.3 Fremdrift

Utvikling av et godt system for regelmessig publisering av kvalitetsindikatorer er en langvarig prosess, der publisering av de første data er en begynnelse og ikke en slutt. Arbeidsgruppen mener at kvalitetsindikatorer må publiseres i ulike sammenhenger for å stimulere til debatt, kritikk og utvikling. I en tidlig fase er det viktig å understreke begrensninger i metode, datagrunnlag mV. for å gjøre det tydelig at publiserte resultater ikke gir en presis beskrivelse av virkeligheten. Samtidig skal det heller ikke underslås at en noen tilfeller vil kunne publisere kvalitetsindikatorer som er har utsagnskraft når det gjelder kvalitet.

I en innledende fase gjelder det både å unngå at en for raskt gir inntrykk av å inneha sikker viten om forholdene som undersøkes, og å unngå at data aldri publiseres fordi det fortsatt er usikkerhet knyttet til resultatet. Arbeidsgruppen vil derfor anbefale en gradvis tilnærming, også når det gjelder publisering. Dvs. at en ikke publiserer kvalitetsindikatorer i SAMDATA-rapportene før disse er publisert i uavhengige rapporter i den generelle faglige diskurs. Arbeidsgruppen foreslår at det startes innsamling av data på nasjonalt nivå fra pasienter og sykehus i 2002 med tanke på å publisere en helhetlig og frittstående rapport med kvalitetsindikatorer for norske sykehus i løpet av 2003. Denne rapporten bør etter arbeidsgruppens syn være en gjennomgang av indikatorene Turn-over blant ansatte, pasienterfaringer med personalet, standard, organisering og informasjon, Preoperative liggetider for lårhalsbruddpasienter (basert på nytt NPR-format med klokkeslett for innleggelse og operasjon), 30-dagers overlevelse ved lårhalsbrudd, hjerteinfarkt og aorta-


koronar bypassoperasjon, og andel korridorpasienter. Det må understrekes i rapporten og ellers at hensikten med en slik publisering ikke er å rangere kvalitetsnivåene i norske sykehus, men å validere de foreslåtte indikatorene for eventuell videre bruk i et indikatorsystem som kan benyttes som styringsinformasjon i ulike sammenhenger for ulike målgrupper.

For de øvrige kvalitetsindikatorene som arbeidsgruppen foreslår etablert, bør disse vurderes som enkeltstående prosjekter for klinisk forskning på kvalitetsindikatorer i sykehus. Ved tildeling av forskningsmidler må relevansen av foreslåtte indikatorer vurderes på et faglig grunnlag sammen med andre kriterier, uavhengig om de nevnes i denne rapporten eller ikke. Arbeidsgruppen vil også anbefale at slike prosjekter gjennomføres med data fra et utvalg av sykehus, særlig dersom de krever egne rutiner for registrering og rapportering.

Når det gjelder variasjoner i medisinsk praksis mener arbeidsgruppen at dette bør kunne innarbeides i SAMDATA-rapportene – men det må i så fall gå klart frem at variasjoner i medisinsk praksis ikke indikerer kvalitetsforskjeller.

Arbeidsgruppens vurdering primært konsentrert seg om generelle kvalitetsindikatorer som i hovedsak ikke har direkte tilknytning til spesielle fagområder eller prosedyrer, men som er utsagnskraftig for sykehus eller underenheter i sykehus. Som det nevnes innledningsvis i denne rapporten og i rapporten fra Statens helsetilsyn om kliniske kvalitetsregistre i Norge, er det imidlertid svært viktig at en satser på utvikling av medisinske kvalitetsregistre i Norge som virkemiddel til å sikre den faglige kvaliteten i sykehusene. Arbeidsgruppens forslag til videre utviklingsarbeid med et nasjonalt indikatorsett for generell kvalitet forutsetter et det samtidig gjøres en betydelig innsats for å etablere flere kliniske kvalitetsregistre med bred oppslutning fra de kliniske fagmiljøer. Hvis ikke dette lar seg gjøre, kan en alternativ strategi være å etablere et indikatorsett for pasientgrupper som enten er omfattende eller hvor behandlingen er særlig krevende med basis i Norsk pasientregister. Denne strategien er foreslått for Danmark i en utvalgsrapport til Sundhedsstyrelsen (Sundhedsstyrelsen 2000).

Arbeidsgruppen er heller ikke fremmed for at etablerte kvalitetsregistre (for eksempel Nasjonalt register for leddproteser) kan utvikle et begrenset utvalg kvalitetsindikatorer som supplement til indikatorer som dekker generelle aspekter ved kvaliteten i sykehusene.

8.4 Evaluering

Arbeidsgruppen mener at prosessen med og resultatene av satsingen på nasjonale kvalitetsindikatorer bør evalueres. Det er flere aspekter ved kvalitetsindikatorer som bør gjøres til gjenstand for evaluering.

For det første gjelder det validiteten til de indikatorer som benyttes. Arbeidsgruppen mener ikke validering bør være en del av en evaluering, men en del av et kontinuerlig vitenskapelig basert utviklingsarbeid for kvalitetsindikatorer i norsk helsetjeneste. I tillegg til den faglige diskurs bør det også gis systematiserte tilbakemelding fra brukere og oppgavegivere til de faglig ansvarlige for driften av systemet, gjerne i form av en referansegruppe. Det er imidlertid viktig at det settes av tilstrekkelig ressurser til kontinuerlig validering og videreutvikling, samtidig som det også må gjennomføres evalueringer med passende mellomrom.


For det andre bør det gjennomføres eksterne evalueringer av nytteverdien ved bruk av kvalitetsindikatorer. Arbeidsgruppen har ikke funnet mange slike evalueringer, med unntak av det arbeid som er gjort på dødelighetsindikatorer i USA (Marshall 2000). En slik evaluering bør vurdere bruk og effekt av kvalitetsindikatorer i forhold til målsetninger og målgrupper som arbeidsgruppen nevner i kapittel 6.1. En ekstern evaluering bør derfor komme 4-5 år etter første publisering, og bli gjennomført av virksomheter som ikke har vært direkte involvert i utviklingsarbeidet.

Arbeidsgruppen har som nevnt ikke kjennskap til at det er foretatt brede evalueringer av kvalitetsindikatorers betydning for forbedringsarbeid i helsetjenesten, eller generelle valideringer av indikatorsystemer. Samtidig konstateres det at indikatorsett nå foreslås innført i Sverige, Danmark og Norge, i tillegg til at slike har vært i bruk i lengre tid i USA og England og kanskje også Canada og Australia. Disse forholdene synes å legge til rette for felles nordisk og europeisk forskning på problemstillingene. Arbeidsgruppen vil derfor til slutt anbefale at det tas initiativ til etablering av internasjonale forskningsprogrammer forskning på kvalitetsindikatorsystemer i Nordisk råd og i EUs helsetjenesteforskningsprogram.


Referanser:CRAG (1999)

Clinical Outcome Indicators, Scottish Executive, Health Department, Clinical Resource and audit group (CRAG), Clinical Outcomes Working Group

Donabedian (1981)Donabedian A, Criteria, Norms an Standards of Quality: What Do They Mean? American Journal of Public Health, 1981 Apr. 71 (4)

Garpenby & Carlsson (1996Peter Garpenby og Per Carlsson : Nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården - en uppföljande studie (CMT Rapport 1996:7)

HELTEF (1-1999)Branko Kopjar, Bjørn Guldvog og Katrine Hay: Reinnleggelser som kvalitetsindikatorer, Stiftelse for helsetjenesteforskning, HELTEF Rapport nr. 1 - 1999

HELTEF (3-1999)Kjell I. Pettersen og Marijke Veenstra: Pasienterfaringer og helserelatert livskvalitet i norske sykehus, Stiftelse for helsetjenesteforskning, HELTEF Rapport nr. 3 - 1999

HELTEF (1-2000)Marijke Veenstra , Kjell I. Pettersen og Ingeborg S. Sjetne: Pasienterfaringer ved 21 norske sykehus, Stiftelse for helsetjenesteforskning, HELTEF Rapport nr. 1 – 2000

Helsetilsynet 2001Statens helsetilsyn: Nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Rammeverk og retningslinjer for etablering og drift. Arbeidsgrupperapport, Mars 2001

København Amts Sygehusvæsen 2001Enheden for Brugerundersøkelser; København Amt: Patienters vurdering af landets sygehuse. Spørreskemaundersøkelse blant 34.000 patienter. Januar 2001.

Marshall 2000Marshall & al.: Public release of performance data, JAMA, Volume 283. No 14, April 2000

NHS Executive (1998)The new NHS. Modern and Dependable: A National Framework for Asessing Performance, Department of Health, 1998.

OECD (2000)Performance Measurement and Performance Management in OECD Health Systems, Labour Market and Social Policy – Occasional Papers No. 47


SAMDATA Sykehus (1/2000)Finn Henry Hansen (red.) SAMDATA Sykehus Rapport; Sykehussektoren på 1990-tallet, SINTEF-Unimed NIS, Kommuneforlaget

Socialstyrelsen (2001)Övergripande kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården, Socialstyrelsens förslag. Artikelnummer: 2001-110-1

Sundhedsstyrelsen (2000)Udvalget for Kvalitetsmåling i Sygehusvæsenet, Sluttrapport


Vedlegg:

Vedleggskapittel 1 - Statistisk vurdering av indikatorverdier

Det er viktig å fremheve at selv når en har et sett av indikatorer med verdier, må verdiene gjøres til gjenstand for en statistisk vurdering. Uten en slik gjennomgang risikerer en at indikatorene brukes på en slik måte at de gir gal informasjon. Gal informasjon kan være enda verre enn ingen informasjon.

Indikatorer kan vurderes etter gjennomsnittlig forekomst av avvikshendelser eller hvorvidt slike i det hele tatt forekommer. I de fleste tilfellet må en bruke statistiske regler for å vurdere hvor signifikant en indikatorobservasjon er, men i noen tilfeller rekker det med en enkelt hendelse. (Utfall av typen ulykker o.l. er slike som foranlediger oppfølgning på basis av enkelthendelser.)

Også for å vurdere hensiktsmessigheten av en indikator er det nyttig å ha et grunnestimat over usikkerheten (standardavviket) i en enkelt observasjon. Såfremt indikatoren er definert som en brøk der verdien er i området 0 – 10 prosent, kan usikkerheten (standardavviket) anslås ut i fra tellerens størrelse Standardavviket kan enkelt anslås ved å trekke kvadratroten av antall utfall, dvs det tallet som står i telleren1.. Altså, hvis antall utfall er 10, er standardavviket lik ca 3. Dersom antall utfall er100, er standardavviket lik 10. Det er vanlig å bruke 95 % konfidensintervallet (KI) som grensene for hva som er akseptabelt nivå og dette finnes ved å multipliserer standardavviket med tallet 2. Dersom antall utfall er 100 er mao 95 % KI lik 100 + 20 , dvs lik intervallet 80 – 120. Er antall utfall lik 10, er KI lik ca 4 – 16. En kan f.eks. ikke skille mellom 4 og 16 dødsfall ved en viss sykdom ved to sykehus som behandler like mange pasienter med denne sykdommen. Som en forstår, disse forholdene har meget stor innvirkning på indikatorens diskrimineringsevne. I praksis må en regne at antall utfall bør overstige 100 for at en skal kunne observere forskjeller på 20% nivået. For å oppnå dette må utfallet enten være ganske vanlig, eller en må observere store kategorier eller en må observere over lang tid. Begge de siste strategiene fører til tap av følsomhet.

I kvalitetskontrollsammenheng er det vanlig å bruke tre – 3 - standardavvik (99 prosent KI) som grense for å påstå at det foreligger en kvalitetsbrist. Dette fører til ytterligere konservatisme mht å vurderer forskjeller mellom ulike institusjoner. Hvis en skal bruke 2 SD bør en samtidig vurdere om forholdet gjentas flere år på rad eller om et observert avvik utenfor grensene for 95% KI er en enkeltstående hendelse. Avvik i to eller flere sammenhengende perioder (f.eks. år) gir imidlertid indikasjon på kvalitetssvikt. Tradisjonelle kriterier for kvalitetssvikt vurdert på statistisk grunnlag er:

Én enkelt observasjon utenfor 3 (tre) SD Flere påfølgende observasjoner utenfor 2 (to) SDTrend av tre eller flere observasjoner som krysser 2 SD-grensen

1 For en Poisson-fordeling kan en beregne usikkerheten s på et prosent estimat (f.eks. prosent dødelighet) som

s = sqrt (p*(1-p)*N) (p= a/N i prosent; a= antall utfall)der p er prosent estimatet og N er antallet i nevneren (populasjonen). For små p blir 1-p ~1, og p*N blir da lik det observerte antallet, a, i telleren.


Dette er reglene for statistisk vurdering. Det må igjen poengteres at også enkelthendelser i seg selv kan påvise kvalitetsbrist og foranledige tiltak. Det er der hver hendelse er uakseptabel. Ved siden av ulykker som allerede er nevnt, gjelder dette f.eks. ombytting av barn på fødestuer, feil ved blodtyping og liknende prosedyrer som skal ha "null-feil" nivå.


Vedlegg 2 – Tabell over aktuelle datakilder:

Eksisterende nasjonale datakilderTyper data Institusjon/registerUtskrivningsdata (med ICD 10-koder) fra somatiske sykehus

SINTEF-Unimed, Norsk pasientregister (NPR),

Fødsler, misdannelser m.m. Medisinsk fødselsregisterDødsårsaker Dødsårsaksregisteret, SSBKreftsykdommer KreftregisteretSmittsomme sykdommer MSIS, FolkehelsaSvangerskapsavbrudd, selvbestemte og nemndbehandlede

Abortregisteret, SSB

Institusjonsstatistikk (senger, personell mV.) SSBRegnskapsdata (kommuneregnskap) SSBVentelistedata (VENTSYS) NPR, SINTEF Unimed NISHelsepersonelldata - opplysninger om autorisasjon av leger (inkl. spesialiteter), tannleger, sykepleiere m.m.

Helsepersonellregister, Statens helsetilsynRegisteret dekker også primærhelsetjenesten.

Kvalitetsregistre (kliniske databaser), f.eks. register for leddproteser, hjertekirurgi,

”Eiere” ved sykehusene, spesialistforeninger m.m.

Meldinger om avvik Meldesentralen, Statens helsetilsynPasientskadeerstatninger Norsk pasientskadeerstatning (NPE)Klagesaksregister, inneholder saksgang og reaksjon

Statens helsetilsyn

Nasjonalt helseindikatorsystem (Norgeshelsa) Statens institutt for folkehelse

Nye datakilder (under utvikling)Typer data Institusjon/registerHelsepersonellregister (utdannelse, lønn, stillingstype mV.)

SSB


Vedlegg 3

Presentasjon av KVALIS-prosjektet ved HELTEF

Pasienterfaringer som kvalitetsindikatorAv Bjørn Guldvog

HELTEFs pasienterfaringsstudier (RESKVA) inneholder 11 dimensjoner som fremkommer gjennom 31 spørsmål til pasientene. Spørreskjemaet sendes pasientene fire til seks uker etter utskrivelse fra sykehuset, med en purring etter fire uker. Tabellen under presenterer dimensjonene, antallet spørsmål som inngår i hver dimensjon og dimensjonens reliabilitet målt ved Cronbach’s alpha. I tillegg til de 11 dimensjonene inneholder den siste versjonen av skjemaet (som benyttes i år 2000 undersøkelsen) spørsmål om ventetid før innleggelse og en vurdering av denne tiden.

Tabell Dimensjoner som inngår i HELTEFs pasienterfaringsundersøkelser (RESKVA), antall spørsmål og dimensjonenes interne konsistens (Cronbach’s alpha).

Dimensjon (vurdering av) Antall spørsmål

Cronbach’s alpha

Generell tilfredshet 2 0.83Legetjenesten 2 0.72Pleietjenesten 3 0.80Kommunikasjon 3 0.74Informasjon om undersøkelser 2 0.72Informasjon om medisiner 2 0.67Kontakt med pårørende 2 0.78Organisering 4 0.61Utstyr 2 0.78Etteroppfølging 3 0.82Servicefunksjoner og bekvemmelighet

6 foreløpig ikke testet

RESKVA-spørreskjemaet er godt innarbeidet i norske sykehus. Det har vært i bruk ved 28 sykehus, og mer enn 50 000 pasienter har besvart skjemaet. Skjemaets validitet og reliabilitet er grundig undersøkt og forbedret gjennom flere utviklingstrinn. Skjemaets oppbygning er basert på internasjonal litteratur om pasienterfaringer og tilfredshet, og på fokusgrupper som er gjennomført i regi av HELTEF. Skjemaet aksepteres bra av pasientene, og man oppnår en rimelig svarprosent på mellom 60 og 65 %. Det er gjennomført en undersøkelse blant dem som ikke svarer, som viser at de som svarer ikke avviker vesentlig fra de som ikke svarer med tanke på pasienterfaringer. En tredjedel av ikkesvarerne viser seg å være så syke at de ikke kan svare på et skjema. Svarprosenten blant de som kan svare ligger derfor mellom 70 og 75 %. Det er også gjennomført test-retestundersøkelser og øvrige psykometriske undersøkelser som viser god reliabilitet.


Tilbakemeldinger til sykehus, avdelinger og poster har vist at enhetene vanligvis kjenner seg godt igjen i RESKVA-profilene. Gjennom RESKVA-undersøkelsene har flere poster og avdelinger iverksatt intervensjoner som har bidratt til bedre behandlingsopplegg for pasientene.

Slik at sykehus med ulikt pasientgrunnlag skal kunne sammenlignes, presenteres pasienterfaringsdata justert for kjønn, alder, utdanning, fysisk og psykisk helserelatert livskvalitet, pasientens mestring og røykeadferd.


Vedlegg 4

Tabell over pre-operative liggetider for lårhalsopererte, norske sykehus.

Antall opererte > 1 døgn etter innkomst/alle opererte. For 1998 er slike data:

ANT. PAS OP. FOR LÅRHALSBR.

OP. DAGEN ETTER INNK.*) PROSENT

GJ.SNITT, DØGN FØR OPERASJON

10 dårligste:Ullevål sykehus 112 89 79 % 2,7

Aker Sykehus 286 214 75 % 1,5

Orkdal san.f. SH 51 38 75 % 3,2

R i Tromsø 132 94 71 % 0,9

R i Trondheim 252 178 71 % 1,4

Haukeland sykehus 378 255 67 % 1,3

Sandnessjøen sykehus 41 27 66 % 0,8

Diakonissehjemmets SH 173 104 60 % 0,8

Narvik sykehus 40 24 60 % 1,0

Rikshospitalet 12 7 58 % 1,5

Vestfold SS 282 161 57 % 0,8

10 Beste:Lister sykehus 53 16 30 % 1,1

Kristiansund FSH 73 22 30 % 0,4

Hammerfest sykehus 38 9 24 % 0,3

Diakonhjemmets sykehus 170 40 24 % 0,3

Ringerike FSH 116 26 22 % 0,2

Vest-Agder SS 185 33 18 % 0,2

Mandal sykehus 23 4 17 % 0,2

Nordfjordeid FSH 59 10 17 % 0,2

Akershus SS 230 10 4 % 0,2

*) pas. innk på natten operert dagen etter blir registrert som = 1 døgn.


Vedlegg 5

Truls E. Bjerklund JohansenProf. dr. med.Konsulent for RTV`s prosjekt ”Kjøp av helsetjenester i utlandet”

Evaluering av medisinsk kvalitet ved utenlandske sykehus for prosjekt ”Kjøp av helsetjenester i utlandet”

Om begrepet kvalitetBegrepet kvalitet diskuteres med begeistret engasjement av mange forskjellige yrkesgrupper i helsevesenet med svært ulik kunnskap og erfaringsbakgrunn. Kvalitet beskrives for en rekke forskjellige aspekter av helsetjenestene. Bruken av begrepet er så mangeartet og upresis at det nesten er blitt utladet og innholdsløst.Det er en utfordring å definere klare kriterier når det snakkes om kvalitet i helsevesenet.

Helsegevinst og helsekostnaderDet er allmenn forståelse for at medisinsk behandling ikke er risikofri. Hva som bør bli utfallet av undersøkelse og behandling er en avveining mellom forventet helsegevinst og helsekostnader i form av bivirkninger. For mange formål er det bedre å snakke om netto helsegevinst enn kvalitet på helsetjenester.

Den enkelte pasient kan ha forventninger om at en hofteoperasjon skal gjøre at han får normal bevegelighet i hofteleddet og blir kvitt smerter når han går. Mot dette avveies risikoen for å få komplikasjoner som sårinfeksjon, for at en protese skal løsne, for at gangfunksjonen skal bli dårligere, eller i verste fall for å dø. For noen typer kirurgi, som for eksempel hjertekirurgi er død et nødvendig endepunkt for en evaluering.

Forutsetninger for helsegevinstMange forhold har betydning for utfallet av en behandling, men noen er viktigere enn andre. Man kan snakke om et hierarki av av faktorer. Det betyr for eksempel ingenting for utfallet av en hofteoperasjon om det er pene gardiner, telefon og TV på rommet, delikat matservering osv.Kunnskapen om hvilke forhold som betyr mest for utfallet av en kirurgisk behandling forvaltes av kirurgene. Dette er spesialkunnskap som er lite kjent blant pasienter og legfolk. Ofte vil de viktigste komplikasjonene først bli avklart etter lang tid. For eksempel vil urinlekkasje og ereksjonssvikt etter en prostataoperasjon ikke kunne fastslås før mange måneder etter operasjonen. En leddprotese kan løsne et år etter en hofteoperasjon og først da må operasjonen anses mislykket.

Dokumentasjon av kvalitetDokumentasjon av kvalitet forutsetter sammenstilling av resultater for grupper av pasienter. Resultater som gjelder for grupper gir imidlertid ingen garanti for utfallet av en operasjon for den enkelte pasient.Å dokumentere resultater kan også gjøres med forkjellig grad av kvalitet. I sin enkleste form kan det være overlegen som sier: ” jeg kan ikke huske at vi har hatt den eller den


komplikasjonen ved vår avdeling”. I sin mest pålitelige form dreier det seg om rapporter som er publisert i internasjonale fagtidsskrifter med et anerkjent referee-system. Slik rapportering er basis for all akademisk medisin.

Prognostisk vurderingFor å forutsi netto helsegevinst av et inngrep er man henvist til indirekte kvalitetsmål som kirurgens kvalifikasjoner og erfaring; avdelingens utstyr og rutiner; i hvilken grad pasientansvarlig lege holder seg faglig oppdatert osv. Å foreta en prognostisk vurdering av forventet behandlingseffekt forutsetter en eksakt diagnose og inngående kunnskap om behandlingen som skal gis. Dette er sentrale og vanskelige medisinskfaglige vurderinger som har lett for å bli borte i diskusjonen om kjøp og salg av helsetjenester.

Vurdering av utenlandske sykehusNorsk kirurgisk forening (NKF) publiserte i 2000 et dokument med tittelen: ” Klinisk lederskap, forutsetninger for kvalitet i norsk kirurgi”, som er lagt til grunn for vurderingen av utenlandske sykehus på vegne av RTV. I dette dokumentet har man forsøkt å definere hva som betyr aller mest for utfallet av diagnostikk og behandling.

”Utenlandske sykehus” omfatter i det aktuelle prosjektet mange forskjellige institusjoner som private, offentlige og ideelle institutter, spesialklinikker og komplette offentlige sykehus.Institusjonene er blitt vurdert i relasjon til bestemte elektive kirurgiske inngrep så som innsetting av leddproteser, prostataoperasjoner, ryggkirurgi osv. Det dreier seg altså ikke om å vurdere kvaliteten på en institusjon med tanke på om dette er et sted der jeg vil legge meg inn til utredning og behandling av en uavklart tilstand som for eksempel akutte mage- eller brystsmerter.

En eksakt vurdering av en så uensartet gruppe institusjoner for et slikt formål er omfattende og vanskelig. Vurderingen er basert på dokumentasjon som ble innhentet av RTV etter første invitasjon. En gruppe overleger bestående av en infeksjonsmedisiner, en ortoped og en generell kirurg/ urolog har vurdert all foreliggende dokumentasjon og rangert sykehusene i hovedgrupper som svært godt egnet, egnet, lite egnet og uaktuell å inngå avtale med. For noen sykehus ba gruppen om at det ble innhentet flere opplysninger før vurderingen ble avsluttet. Alle medisinske vurderinger har vært enstemmige.

Vurderingskriterier

Basert på NKF`s standard ble følgende tre hovedgrupper av kriterier lagt til grunn:

LedelseInstitusjonen har en klart definert eierAvdelingen har en målbeskrivelse som sier noe om kvalitetAvdelingen har en ansvarlig leder med formell bakgrunn for å forstå forutsetningene for å oppnå, måle og dokumentere kvalitet


Avdelingens leder har en organisasjonsmessig posisjon og midler til å sørge for at avdelingen har de ressurser av personell og utstyr, lokaler osv. som kreves for å innfri målsettingen

Medisinskfaglig kompetanseFormelle medisinske, akademiske og pedagogiske kvalifikasjoner hos pasientansvarlige leger Rutiner for å vedlikeholde pasientansvarlige legers kompetanse

Deltagelse i kurs og kongresserInternundervisning og veiledningTilstrekkelig operasjonsvolum for avdelingen og for den enkelte kirurg

Systematisk komplikasjonsregistrering

Dokumentasjon av resultaterPublikasjoner i internasjonale tidsskrifter basert på avdelingens resultaterPresentasjoner på internasjonale fagmøterTilsvarende presentasjoner i nasjonale foraRapporter fra deltagelse i nasjonale/ regionale medisinske registre

Det er lagt spesiell vekt på rapporter om infeksjoner og antibiotikaresistens. Bak dette enkle oppsett av kriterier er det tatt hensyn til mange detaljer om for eksempel legestabens sammensetning av spesialister og utdanningskandidater, antall operatører ved inngrepene, tilgjengelighet av støttefunksjoner (eks. røntgen, anestesilegeberedskap), valg av proteseutstyr, avdelingsrutiner, liggetid, kostnader osv. Alt inngår i en helhetsvurdering av institusjonen.Tilbudsdokumentene fra de forskjellige sykehusene som ble vurdert var svært uensartet i form og innhold.

Stavern, 20. mai 2001,

.


Vedlegg 6

Lista på förslag till övergripande kvalitetsindikatorerKortversion på förslag till övergripande kvalitetsindikatorer

Vårdkvalitet1. Vård kvalitet Andel diabetespatienter med HbA1c under 6,5% Andel diabetespatienter med U-albumin natturin mindre än 20 mikrogram Amputationsfrekvens av undre extremitet med bakomliggande orsak diabetes 2. Kranskärlssjukvård Andel hjärtinfarktpatienter behandlade med acetylsalicylsyra (ASA) och

betablockad på hjärtintensivavdelning (HIA) Andel patienter med hjärtsvikt efter behandlad hjärtinfarkt på

hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) 28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt 3. Strokesjukvård Andel strokepatienter vårdade på strokeenhet Dödlighet 3 månader efter stroke Andel strokepatienter som anger att de fått stöd från sjukvården eller kommunen

under de 3 första månaderna efter utskrivningen från sjukhusvården 4. Vård vid Reumatoid artrit Antal ömma leder (28-ledsindex) på patienter med reumatoid artrit Andel reumatoid artrit patienter med nedsatt arbetsförmåga på grund av reumatoid

artrit 5. Psykiatrisk vård Andel för tidigt döda med tidigare satt psykiatrisk diagnos Andel självmord hos personer som tidigare slutenvårdats p g a psykisk sjukdom Andel patienter med schizofreni som har en daglig meningsfull sysselsättning Andel sjukskrivna längre än ett år vid diagnostiserad depression 6. Rörelseorganens sjukdomar Finns trycksårsregistrering (trycksår under vårdtid) med stadieindelning Andel patienter med smärta fyra månader efter operation pga höftfraktur Reoperationsfrekvens för höftartroplastiker vid artros Reoperationsfrekvens för knäartroplastiker vid artros Reoperationsfrekvens efter höftfrakturer

7. Cancersjukvård Dödlighet i bröstcancer och cancer i grovtarm och ändtarm


Andel patienter med bröstcancer som får medicinsk tilläggsbehandling efter bröstcanceroperation

Andel opertioner för malignt melanom utförda inom rekommenderad kirurgisk marginal i primärvården

8. Primärvård Antal yrkesverksamma allmänläkare inom landstingets primärvård per 100 000

invånareTelefontillgängligheten till primärvårdenAndel patienter med läkta bensår 3 månader efter insatt behandlingAndel hypertoniker som ligger under de av Läkemedelsverket rekommenderade gränserna för diastolisk och systolisk hypertoni vid senaste besöket 9. Kirurgisk vård

Andelen av bråckopererade som fått återfall (recidiv) av sitt bråckFörekomst av lokala återfall efter kirurgi för ändtarmscancer 10. Palliativ vårdFörslag till indikatorer ges ej i föreliggande rapport pga att det i de nationella riktlinjerna för vård och omsorg av äldre i livets slutskede, som kommer att publiceras under hösten 2001, kommer att presenteras ett förslag till kvalitetsindikatorer.11. Barn- och ungdomshälso- och sjukvård

Perinatal dödlighet och SpädbarnsdödlighetVaccinationstäckning ifråga om basprogrammet för allmän vaccination samt vaccination av riskbarn mot tuberkulos Barns upplevda psykiska hälsa och omgivningens bedömning av barns psykiska hälsa 12. Mödrahälsovård

Rökstopp vid graviditet 13. Förlossningsvård och gynekologi

Perinealskador gr III och gr IVReoperation efter prolapsoperation 14. Demensvård

Andel patienter med demensliknande tillstånd som fått specifik diagnos av det underliggande sjukdomstillståndet

Andel patienter som har blivit föremål för vårdplanering i familjemedicinskt perspektiv, där sjukvård, omsorg, patienten och de närstående tillsammans skapat en långsiktig lösningAndel patienter vars närstående har fått tillräcklig utbildning kring demenssjukdomen 15. Tandvård

Andel av befolkningen som uppger sig ha svårighet att tugga hårda sakerAndel kariesskadade barn 12 år gamla

16. Ögonsjukvård Synskärpa på bästa ögat före operation ( andel operationer i % där patienten ser

mindre än 0,5 på sitt bästa öga)Andel som genomgår operation på sitt andra öga och där det först opererade ögat ser 0,8 eller bättre


TillgänglighetI april 2000 presenterades av Landstingsförbundet en nationell databas för information om aktuella förväntade väntetider till ett urval mottagningsverksamheter och behandlingar inom den somatiska specialistvården. I rapporten illustreras exempel enl följande:·

Andel av de patienter som fått behandling för primär höftledsplastik som kommit in inom tre månader

Andel av de patienter som fått behandling för primär knäledsplastik som kommit in inom tre månader

Andel av de patienter som fått behandling för livmoderframfall (prolaps)som kommit in inom tre månader

Andel av de patienter som fått behandling för urininkontinens som kommit in inom tre månader

Patientens upplevelse Patientupplevd nytta av kataraktoperation

God hälsa för hela befolkningenIncidens av lungcancer, livmoderhalscancer och maligna melanomÅldersstandardiserat dödstalAntal förlorade årFörekomst av måttligt och kraftigt överviktiga personerFörekomst inom hälso- och sjukvårdssystemet av handlingsprogram för att identifiera riskpatienter och åstadkomma viktreduktionStrategier inom landstinget och kommunerna/regionerna för att förhindra uppkomst av övervikt (prevention)


Documents

RAPPORT FRA ARBEIDSGRUPPEN FOR UTVIKLING … · Web viewFylkeslegens tilsyn vil bl.a. bestå i gjennomføring av systemrevisjoner og verifikasjoner. Erfaringer fra andre samfunnssektorer