Rapport de stage — Centre Hospitalier Aix

FACULTE DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES

Master BioMANE 1ère année

Biotechnologies, Microbiologie, Aliment, Nutrition,

Environnement

Année Universitaire 2013/2014

Mise en place d’un système de management de la qualité dans un laboratoire d’essais

Mémoire présenté par

Benoit DRIENCOURT

Stage effectué du 7 avril au 30 mai 2014

Laboratoire d’Hygiène Environnementale du Centre Hospitalier

Intercommunal Aix/Pertuis – Aix-en-Provence

encadré par Mme Evelyne LAGIER, chef de service

2

Master BioMANE ─ Benoit Driencourt ─ 2013/2014 Mise en place d’un système de management de la qualité dans un laboratoire d’essais

Remerciements

Monsieur Joël BOUFFIES, directeur du Centre Hospitalier Intercommunal d’Aix/Pertuis,

Je vous remercie de m’avoir permis de réaliser ce stage au Centre Hospitalier et d’en avoir accepté la prolongation.

Madame Evelyne LAGIER, chef de service du laboratoire de diagnostic des maladies infectieuses et hygiène,

Je vous remercie de m’avoir accueilli dans votre service avec autant de pédagogie, de sollicitude et d’humour. Ce fut pour moi un stage très enrichissant et vous m’avez donné confiance et motivation pour atteindre mes objectifs.

Madame Christine PACHETTI, praticienne,

Je vous remercie d’avoir été l’initiatrice de ma venue dans le service, d’avoir organisé la visite dans un centre accrédité et de m’avoir prodigué vos conseils tout au long de ce stage.

Madame Fabienne UETWILLER, cadre supérieur de santé,

Je vous remercie de m’avoir accepté dans votre service et d’avoir permis la prolongation de ce stage.

Madame Claire LATIL-PILLEBOUE, technicienne référente qualité,

Merci, Claire, de ta gentillesse et de ta bonne volonté. Tu m’as aidé et écouté avec beaucoup de patience.

3


Mesdames et Messieurs les praticiens, cadres de santé, techniciens, aides de laboratoire, secrétaires, agents d’entretien,

Merci à tous pour votre accueil, votre aide et votre bonne humeur. Ce fut un plaisir de travailler à vos côtés. Mention spéciale aux cuisinières amatrices qui ont rendu ces pauses et réunions si délicieuses.

Mesdemoiselles et Messieurs les internes et stagiaires,

Merci et bonne chance !

Alix,

Merci pour tout.

4


Table des matières

REMERCIEMENTS)..................................................................................................................................)2)TABLE)DES)MATIERES).............................................................................................................................)4)GLOSSAIRE)..........................................................................................................................................)6)

INTRODUCTION).............................................................................................................................)7)1.) LE)LABORATOIRE)D’HYGIENE)ENVIRONNEMENTALE)DU)CENTRE)HOSPITALIER)DU)PAYS)D’AIX).......................)8)

1.1.) Organisation,du,laboratoire,..............................................................................................,8)1.2.) Le,service,demandeur,:,l’Unité,d’Hygiène,Hospitalière,.....................................................,9)1.3.) Les,analyses,d’hygiène,environnementale,.........................................................................,9)1.4.) La,recherche,de,Legionella,dans,les,eaux,propres,...........................................................,10)

1.4.1.) Legionella).................................................................................................................................................)10)1.4.2.) Déroulement)de)l’analyse)des)eaux)propres)...........................................................................................)14)

2.) L’ACCREDITATION)DU)LABORATOIRE)................................................................................................)15)2.1.) Bénéfices,de,l’accréditation,.............................................................................................,15)

2.1.1.) Economies)espérées)après)accréditation)................................................................................................)15)2.1.2.) Gains)espérés)après)accréditation)...........................................................................................................)16)

2.2.) Coûts,de,l’accréditation,...................................................................................................,16)2.2.1.) Mise)en)place)de)l’accréditation)..............................................................................................................)16)2.2.2.) Coûts)de)l’évaluation)Cofrac)....................................................................................................................)16)2.2.3.) Coût)du)maintien)de)l’accréditation)........................................................................................................)18)

3.) MISSION)ET)OBJECTIF)DU)STAGE).....................................................................................................)19)

MATERIEL)ET)METHODES)............................................................................................................)20)1.) MATERIEL)..................................................................................................................................)21)

1.1.) Les,documents,externes,...................................................................................................,21)1.1.1.) Norme)NF)EN)ISO/CEI)17025)...................................................................................................................)21)1.1.2.) Norme)NF)T90[431)..................................................................................................................................)21)1.1.3.) Autres)documents)...................................................................................................................................)22)

1.2.) Documents,internes,.........................................................................................................,22)1.3.) Les,logiciels,......................................................................................................................,22)

1.3.1.) Logiciels)bureautiques).............................................................................................................................)22)1.3.2.) Logiciel)de)gestion)de)la)qualité)..............................................................................................................)22)1.3.3.) Logiciel)de)gestion)de)projet)....................................................................................................................)23)

2.) METHODES)................................................................................................................................)23)2.1.) Benchmarking,..................................................................................................................,23)

2.1.1.) Coopération)inter[laboratoires)................................................................................................................)23)2.1.2.) Visite)d’un)laboratoire)accrédité).............................................................................................................)23)2.1.3.) Recherche)d’informations).......................................................................................................................)23)

2.2.) Approche,par,chapitre,pour,la,mise,en,place,d'une,norme,.............................................,24)2.3.) Plan,Do,Check,Act,(PDCA),................................................................................................,24)2.4.) Brainstorming,..................................................................................................................,24)2.5.) Diagramme,causesSeffets,................................................................................................,24)2.6.) Audit,qualité,....................................................................................................................,24)2.7.) Estimation,de,l’incertitude,de,mesure,par,la,méthode,«,CIQ,/,EEQ,»,.............................,25)

RESULTATS)..................................................................................................................................)26)1.) PREPARATION).............................................................................................................................)27)

1.1.) Analyser,les,exigences,de,la,norme,.................................................................................,27)1.2.) Vérifier,l’adéquation,des,pratiques,avec,les,exigences,....................................................,28)1.3.) Planifier,ce,qu’il,reste,à,faire,pour,satisfaire,les,exigences,..............................................,31)

2.) EXECUTION)DES)TACHES)................................................................................................................)32)2.1.) Créer,ou,modifier,les,documents,dans,Kalidoc,................................................................,32)

3.) VERIFICATION)DES)RESULTATS)........................................................................................................)35)3.1.) Vérifier,les,documents,.....................................................................................................,35)3.2.) Planifier,,tester,,mettre,en,place,les,dispositions,prévues,...............................................,35)

4.) AMELIORATION)DES)ACTIONS)ET)PERENNISATION)DES)RESULTATS).........................................................)38)

5


DISCUSSION)................................................................................................................................)39)1.) PREMIERE)MISSION):)CREER)UN)SYSTEME)DOCUMENTAIRE)..................................................................)39)2.) DEUXIEME)MISSION):)METTRE)LE)LABORATOIRE)AUX)NORMES)..............................................................)40)3.) DIFFICULTES)RENCONTREES)...........................................................................................................)40)4.) PERSPECTIVES).............................................................................................................................)41)

BILAN)DU)STAGE).........................................................................................................................)42)REFERENCES)BIBLIOGRAPHIQUES)...........................................................................................................)43)NORMES)AFNOR)...............................................................................................................................)43)SITOGRAPHIE).....................................................................................................................................)43)

ANNEXES).....................................................................................................................................)45)ANNEXE)1):)COMPARAISON)DES)METHODES)DE)DENOMBREMENT)DE)LEGIONELLA)..........................................)46)ANNEXE)2):)COMPTES)RENDUS)DES)JOURNEES)QUALITE)AVEC)LE)CNEH)........................................................)48)ANNEXE)3):)COMPTE)RENDU)DE)LA)VISITE)AU)LABORATOIRE)DE)L’HOPITAL)D’AUBAGNE.)11)MARS)2014)...........)52)ANNEXE)4):)LISTE)PREVISIONNELLE)DES)DOCUMENTS)QUALITE)....................................................................)55)ANNEXE)5):)MANUEL)D’ASSURANCE)QUALITE)DU)LABORATOIRE)D’HYGIENE)ENVIRONNEMENTALE)...................)56)ANNEXE)6):)BRAINSTORMING)POUR)AMELIORER)LE)MANUEL)QUALITE)..........................................................)64)ANNEXE)7):)PROCEDURE)DE)GESTION)DOCUMENTAIRE)(2)PAGES)SUR)10)).....................................................)65)ANNEXE)8):)RESULTATS)DES)COMPARAISONS)INTERLABORATOIRES)..............................................................)66)ANNEXE)9):)RAPPORT)D’ETONNEMENT)...................................................................................................)67)ANNEXE)10):)QUESTIONNAIRE)D’HABILITATION)........................................................................................)70))RESUME)............................................................................................................................................)80)SUMMARY).........................................................................................................................................)80)

6


Glossaire

CHPA : Centre Hospitalier du Pays d’Aix

CHIAP : Centre Hospitalier Intercommunal Aix-Pertuis

CHT : Communauté Hospitalière de Territoire du Pays Provençal

CME : Commission Médicale d’Etablissement

CNEH : Centre National de l’Expertise Hospitalière

GVPC : milieu de culture Glycine Vancomycine Polymyxine Cycloheximide

EHPAD : Établissements d’Hébergement des Personnes Âgées Dépendantes

LIN : Lutte contre les Infections Nosocomiales

SCLIN : Sous Commission de la CME en charge de la Lutte contre les Infections Nosocomiales

UHH : Unité d’Hygiène Hospitalière (équivalent Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière)

7


INTRODUCTION

8


Le Centre Hospitalier du Pays d’Aix (CHPA) offre une capacité de 950 lits et places, et enregistre 130 000 consultations par an. Il fait partie du Centre Hospitalier Intercommunal Aix/Pertuis (CHIAP) qui lui-même fait partie de la Communauté Hospitalière de Territoire du Pays Provençal (CHT). Cette communauté couvre 600 000 habitants dans les Bouches-du-Rhône Nord, le Sud du Vaucluse et les Alpes de Haute-Provence.

Au sein du Centre Hospitalier, le laboratoire d’hygiène environnementale participe à la Lutte contre les Infections Nosocomiales (LIN). Il effectue des prélèvements microbiologiques dans tout l’hôpital et les analyse. Ces prélèvements environnementaux, à l’opposée des prélèvements de biologie médicale, concernent des surfaces inertes, du matériel médical, l’air et l’eau.

Afin de réaliser les analyses anuelles obligatoires des eaux de l’hôpital, le laboratoire doit prouver sa compétence en passant un examen d’accréditation. L’objectif de ce stage fut d’aider la laboratoire à se préparer à cet examen.

1. Le laboratoire d’hygiène environnementale du Centre Hospitalier du Pays d’Aix

Le laboratoire est une paillasse du laboratoire Diagnostic des maladies infectieuses et hygiène. Au même titre que les laboratoires d’Hématologie et d’Immunologie, de Biochimie, et le service de Pathologies, il compose le plateau médico-technique Pôle laboratoires (Figure 1 page 8 bis) du CHPA.

1.1. Organisation du laboratoire

L’organigramme hiérarchique et fonctionnel compte vingt-trois collaborateurs (Figure 2 page 8 bis). Le personnel technique est commun au laboratoire de diagnostic des maladies infectieuses et hygiène.

Contrairement aux autres laboratoires, le laboratoire d’hygiène n’est pas en contact avec les médecins. Il fonctionne sur la demande de l’Unité d’Hygiène Hospitalière (UHH) (Figure 3 page 8 ter).


Figure'1'Localisation'du'laboratoire'd'hygiène'au'Centre'Hospitalier'du'Pays'd'Aix.'

Figure'2'Organigramme'hiérarchique'et'fonctionnel'du'laboratoire'd'hygiène.'

8 bis


Figure'3'Organigramme'des'relations'internes'et'externes'du'laboratoire'd'hygiène.'

Figure'4'Organigramme'des'relations'internes'et'externes'du'laboratoire'd'hygiène.'

8 ter

9


1.2. Le service demandeur : l’Unité d’Hygiène Hospitalière

Chaque hôpital possède obligatoirement une UHH. Elle est composée à l’hôpital d’un Pharmacien Hospitalier possédant une capacité en hygiène environnemenatle, de trois Infirmiers Hygiénistes et d’une secrétaire. Elle assiste la Sous Commission en charge de la Lutte Contre les Infections Nosocomiales (SCLIN) de l’hôpital dans :

- la proposition de mesures de LIN ; - l’élaboration d’indicateurs de suivi de la mise en œuvre de ces mesures ; - la rédaction d’un bilan des activités de LIN selon un modèle défini par arrêté du ministre

chargé de la santé.

Pour suivre la mise en œuvre des mesures de LIN, l’UHH créée chaque année un planning des prélèvements et des analyses microbiologiques (basé sur le Carnet Sanitaire de la SCLIN) que le laboratoire d’hygiène environnementale devra effectuer.

1.3. Les analyses d’hygiène environnementale

Le laboratoire effectue différents types d’analyses :

- Surveillance des surfaces des blocs, des chambres protégées, de la salle blanche de la pharmacie, de la stérilisation et de la néonatalogie

- Contrôle des endoscopes souples - Surveillance de l’air dans toutes zones où l’aéro-biocontamination doit être maitrisée - Contrôles de stérilité des produits pharmaceutiques préparés en salle blanche - Surveillance des eaux de dialyse, des eaux pour soins standards, des eaux froides

alimentaires, des eaux de piscine - Recherche des Légionelles et surveillance de la chloration dans les eaux

10


1.4. La recherche de Legionella dans les eaux propres

Ouvrir un robinet d’eau chaude peut comporter des risques si le réseau en amont n’est pas surveillé attentivement. Lorsqu’elle sort du robinet, l’eau se déverse majoritairement sous forme liquide. Mais une faible quantité forme un aérosol, des gouttelettes et de la vapeur en suspension dans l’air. Si cet aérosol contient des bactéries, elles peuvent pénétrer dans le système respiratoire de la personne se tenant à proximité du robinet ouvert. Il est donc nécessaire, dans un établissement de santé, de surveiller la contamination des eaux par des bactéries responsables de maladies respiratoires. Les légionelles pathogènes sont les bactéries majoritairement responsables de ce type de maladie, c’est pourquoi l’UHH surveille attentivement sa présence dans les réseaux d’eau de l’hôpital.

1.4.1. Legionella

1.4.1.1. Bactériologie

Classification : (R) Bacteria, (E) Proteobacteria, (C) Gamma Proteobacteria, (O) Legionellales, (F) Legionellacea.

Les légionelles sont des bactéries du genre Legionella, un groupe de bactéries à Gram négatif. Elles sont mobiles, aérobies strictes et catalase faiblement positive. Leur paroi a la particularité de contenir des acides gras ramifiés insaturés. Il existe plus de 50 espèces de Legionella et 64 sérogroupes.

Figure)1)Observation)de)Legionella)pneumophila)au)microscope)électronique)(CDC)Public)Health)Image)Library))

1.4.1.2. Écologie

La légionelle est une bactérie de l’environnement. On la retrouve en faibles concentrations dans les milieux hydro-telluriques naturels, notamment dans les eaux stagnantes (http://www.inrs.fr). Mais comme à Philadelphie où elle fut découverte, elle peut proliférer dans

11


l’eau des tours aéroréfrigérantes, et également dans les réseaux d’eau chaude sanitaire, les piscines…

Leur température optimale de croissance se situe entre 25 et 37°C mais les Légionelles peuvent se multiplier jusqu’à 43°C. Leur croissance est favorisée par la stagnation des eaux, la présence de protozoaires comme les amibes qui en sont des hôtes naturels (Bouyer et al., 2007), des résidus métalliques (fer, zinc, aluminium), des dépôts de tartre et les biofilms (Farhat et al., 2010).

1.4.1.3. Maladies associées

Les légionelles sont responsables de la légionellose, une maladie à déclaration obligatoire (http://www.inrs.fr). Elle se contracte par inhalation d’un aérosol colonisé par des souches pathogènes de Legionella à un niveau suffisant de concentration. Il existe deux formes de la maladie, distinctes par leurs signes cliniques et leur sévérité ; l’incubation dure entre 2 et 10 jours et parfois plus :

− la forme pulmonaire (maladie du légionnaire), la plus fréquente − la forme fébrile sans pneumonie (fièvre de Pontiac).

Signes cliniques de la maladie du légionnaire

− Fièvre, malaise, myalgies (douleurs musculaires), céphalées (maux de tête) en premier lieu. Puis pneumopathie aspécifique (toux, congestion des bronches…) hormis des signes digestifs plus marqués (diarrhée, douleurs abdominales), des signes neurologiques et une hyponatrémie (manque de sel causant nausées et fatigue) plus fréquents que pour les autres causes de pneumopathie. Une radiographie pulmonaire indique des infiltrats alvéolaires.

Signes cliniques de la fièvre de Pontiac

− Syndrome pseudo-grippal sans pneumopathie.

Alors que la fièvre de Pontiac guérit en quelques jours sans traitement, la maladie du légionnaire requiert une antibiothérapie précoce (macrolides, fluoroquinolones et rifampicine). L’infectiosité est dépendante de la concentration en Legionella présente dans le réservoir, de la distance par rapport à la source et de la durée de l’exposition à l’aérosol contaminé, de la virulence de la souche et de l’état immunitaire du receveur. A ce jour, aucune contamination interhumaine n’a été décrite.

Nous sommes tous en contact avec les legionella mais seul une infime partie de la population va développer la maladie. Les facteurs de risque principaux sont

12


− Age − Sexe masculin − Insuffisance respiratoire (tabagisme) − Comorbidités diverses : diabète, alcoolisme − Immunodépression (cancers, hémopathies, traitement immunosupresseur)

Les femmes enceintes n’ont aucun risque accru. Les enfants ne sont que très rarement atteints.

Les activités à risque sont celles qui côtoient des atmosphères humides

− Maintenance dans les tours aéroréfrigérantes − Douches, bains à remous − Balnéothérapie

1.4.1.4. Epidémiologie

L’incidence de la légionellose en France en 2010 a été de 2,4 cas sur 100 000 habitants. En Occident, L. pneumophila est la principale espèce pathogène chez l’homme avec environ 95% des cas. Le sérogroupe 1 représente plus de 80% des cas (http://www.inrs.fr).

1.4.1.5. Mesures préventives

Il n’existe pas de vaccin contre la légionellose, et l’immunité naturelle ne fonctionne pas car les anticorps ne sont pas protecteurs (http://www.inrs.fr).

Les populations à risque doivent éviter les lieux et activités à risque. Il existe néanmoins des masques pour limiter l’infection dans un milieu à risque et des mesures pour limiter la contamination des eaux et des atmosphères.

Masques pour limiter l’infection dans un milieu à risque

− Demi-masque FFP3 (Filtering Facepieces Particles) dit « masque jetable » pour les interventions de courte durée en ambiance saturée en humidité

− Masque à ventilation assistée pour les interventions plus longues

Mesures pour limiter la contamination des eaux et des atmosphères

− Limiter la stagnation des eaux

13


− Maintenir la température de l’eau en dessous de 25°C ou au dessus de 50°C − Désinfecter l’eau et son contenant avec une action chimique − Limiter la formation de biofilms et de tartre − Filtrer l’eau avant qu’elle ne parvienne au contact de l’air

1.4.1.6. Méthodes de dénombrement de Legionella

De multiples méthodes existent pour dénombrer Legionella. Ces méthodes utilisent au moins l’un des trois principes suivants : croissance (culture, direct viable count…), amplification génique (PCR quantitative en temps réel, PCR viable…) ou affinité moléculaire (immuno-détection, hybridation in situ par molécules fluorescentes…) (Anses 2011).

dans l’eau. Mais à l’heure actuelle, seulement deux méthodes sont préconisées par l’Anses :

- La culture (normes NF T90-431 et NF EN ISO 11731-2) ; - La PCR quantitative en temps réel : q-PCR (norme NF T90-471).

Le laboratoire utilise la méthode par culture en suivant la norme NF T90-431. C’est la seule méthode reconnue par les autorités sanitaires françaises. Cette méthode est plus facile à mettre en œuvre et à accréditer que la méthode par q-PCR (Annexe 1, Comparaison des méthodes de dénombrement de Legionella, page 46).

1.4.1.7. Principe du dénombrement de Legionella par culture

Les légionelles se trouvent en faibles concentration dans les réseaux d’eau de l’hôpital. De plus, il est difficile d’isoler ce genre bactérien sur milieu nutritif standard car il demande de la cystéine et du fer. Pour dénombrer les légionelles dans l’eau il faut donc les concentrer dans un faible volume d’eau et utiliser un milieu de croissance adapté.

Plusieurs méthodes existent pour concentrer les légionelles d’une eau contaminée. La norme T90-431 en propose deux selon la clarté de l’eau échantillonnée. La filtration est préconisée pour les eaux propres, et la centrifugation pour les eaux sales.

14


1.4.2. Déroulement de l’analyse des eaux propres

L’analyse des eaux propres pour la recherche de Legionella spp et de Legionella pneumophila se déroule comme suit :

1) Prélèvement d’environ 1,1 L d’eau à un robinet ou à une douche dans l’hôpital (Figure 5 page 14 bis). Le point précis et les modalités de prélèvement sont planifiés auparavant en accord avec l’Unité d’Hygiène Hospitalière. Selon la modalité, on prélève l’eau directement (premier jet) pour analyser la qualité de l’eau telle qu’elle parvient à l’utilisateur ; ou, on laisse couler l’eau durant deux à cinq minutes (deuxième jet) pour analyser l’eau telle qu’elle circule dans le réseau d’eau de l’hôpital. La bouteille contenant l’échantillon est identifiée par une étiquette qui précise le lieu de prélèvement.

2) Transport de l’échantillon jusqu’au laboratoire (Figure 6 page 14 bis) et conservation à température ambiante.

3) Ensemencement direct sous le Poste de Sécurité Microbiologique (PSM), le technicien prélève 0,2 ml du prélèvement avec une pipette et l’ensemence sur une boite de gélose Glycine Vancomycine Polymyxine Cycloheximide (GVPC).

4) Filtration de l’échantillon sous hotte à flux laminaire. Sur une rampe à filtration, une membrane de polycarbonate criblée de pores de 0,24 µm est coincée entre un support poreux en métal et un cône en plastique de 500 ml (Figure 7 page 14 ter). Le technicien verse 500 ml de l’échantillon dans le cône puis active une pompe permettant d’aspirer l’eau à travers la membrane. L’eau s’écoule mais les bactéries restent coincées sur la membrane. L’opérateur répète l’opération avec les 500 ml restants. La membrane est ensuite retirée de la rampe et placée dans un pot de 5 ml d’eau stérile, cela constitue le concentrât.

5) Ensemencement du concentrât sous le PSM. Le pot de concentrât est placé durant cinq minutes dans une cuve à ultrasons pour bien détacher les légionelles de la membrane. 0,2 ml du concentrât sont ensuite ensemencés sur gélose GVPC.

6) Incubation des boîtes de gélose à 36°C pendant dix jours.

7) Lecture des résultats au milieu et à la fin de la période d’incubation (Figure 8 page 14 ter). Des tests d’identification sont réalisés sur les microorganismes ayant poussé afin de dénombrer les légionelles. Un spectromètre de masse MALDI TOF permet d’identifier précisément les espèces.

Après chaque analyse, le laboratoire transmet électroniquement le résultat, dûment validé par un Biologiste, à l’UHH. Le résultat en Unités Formant Colonie par Litre d’eau (UFC/L) est


Figure'5'Photo'd'un'prélèvement'd'eau'chaude'sanitaire'par'un'technicien'du'laboratoire'd'hygiène.'

Figure'6'Photos'du'laboratoire'd'hygiène'avant'travaux.'

Hotte à flux laminaire

Sacoche contenant des échantillons d’eau

Poste de sécurité microbiologique

Poste informatique

Corridor où se trouvent les étuves à 36°C

14 bis


Figure'7'Photo'd'un'échantillon'en'phase'de'filtration'sur'membrane'de'polycarbonate'sous'hotte'à'flux'laminaire.'

Figure'8'Colonies'de'Legionella)pneumophila'confirmées'sur'milieu'Glycine'Vancomycine'Polymyxine'Cycloheximide'(GVPC).'

14 ter

15


comparé par l’UHH aux seuils de réactivité fixés par la SCLIN. Il y a trois seuils de réactivité dont découlent deux types de mesures différentes :

- < 250 UFC/L non détectable : seuil cible, mesures préventives ; - entre 250 et 1000 UFC/L : seuil d’alerte, mesures correctives ; - > 1000 UFC/L : seuil d’action, mesures correctives.

2. L’accréditation du laboratoire

Qu’est-ce qu’une accréditation ?

L’accréditation est un contrôle s’exerçant sur les laboratoires d’essais afin d’attester de leur compétence pour réaliser des essais. L’accréditation apporte la garantie que les résultats sont obtenus selon des méthodes validées et des procédures conformes à des référentiels précis (http://www.cofrac.fr).

Comment se déroule une accréditation ?

Les évaluations sont basées sur l’examen (ou audit) des dispositions organisationnelles et techniques mises en place par les laboratoires et sur l’application de ces dispositions, ainsi que sur la compétence et la capacité à manipuler la technique.

Contexte de l’accréditation du laboratoire

En 2010, le ministère de la santé et des sports a publié un arrêté stipulant que les prélèvements d’eau et analyses des légionelles pour les établissements de santé doivent être réalisés par un laboratoire accrédité pour le paramètre légionelles par le Comité Français d’Accréditation (Cofrac) (http://www.legifrance.gouv.fr). Ainsi, le laboratoire d’hygiène de l’hôpital n’étant pas encore accrédité, la direction de l’hôpital a dû sous-traiter les analyses obligatoires auprès d’un laboratoire accrédité. Le laboratoire d’Aix qui effectuait ces recherches pour des structures extérieures a été contraint de cesser cette activité

Deuxièmement, l’établissement préparait la certification HAS 2014. Dans ce contexte, les autres services du Pôle laboratoires étaient en phase d’accréditation selon la norme ISO 15189 et devaient avoir 100% des analyses accrédités en 2016.

Dans ce climat propice à la qualité et à l’accréditation, les directions du laboratoire et de l’hôpital ont décidé de s’engager dans une démarche d’accréditation pour l’analyse des légionelles ayant pour objectif de satisfaire les exigences des normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF T90-431.

2.1. Bénéfices de l’accréditation

2.1.1. Economies espérées après accréditation

L’arrêté précise que les établissements de santé doivent effectuer une analyse de légionelles sur 4 types de points de surveillance chaque année, ce qui fait un total de 49 analyses pour

16


l’ensemble des réseaux d’eau de l’hôpital. Le laboratoire n’étant pas accrédité, ces analyses sont confiées à un laboratoire externe qui est accrédité. Le coût annuel de ces analyses s’élève à 3 189,90€ pour la direction de l’hôpital.

2.1.2. Gains espérés après accréditation

L’arrêté de 2010 a dû être respecté à partir de janvier 2012. Avant janvier 2012, le laboratoire réalisait des campagnes de prélèvements à l’extérieur de l’hôpital. Ces campagnes concernaient les établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et d’autres établissements recevant du public comme les campings.

Accréditer le laboratoire pour cette analyse lui permettra à nouveau d’être prestataire de service à l’extérieur de l’hôpital et d’en être plus indépendant financièrement. Par exemple, il est possible chaque année de totaliser 500 prélèvements à l’extérieur en plus des 450 prélèvements internes. En nous basant sur les tarifs pratiqués au laboratoire concurrent, l’analyse revient à 3 189,90€/49 soit 65,10€. Sachant que nos résultats sont pour la plupart négatifs pour Legionella spp et L. pneumophila, et que les résultats positifs sont facturés environ 30€ plus cher, les 500 prélèvements pourraient rapporter entre 32 500€ et 47 500€ par an selon la proportion de résultats positifs. Sans compter la facturation des déplacements.

2.2. Coûts de l’accréditation

2.2.1. Mise en place de l’accréditation

Les laboratoires d’hygiène et de biologie médicale de l’hôpital ne disposent pas d’ingénieurs qualité. La fonction de responsable qualité est assurée à temps partiel par des praticiens. Pour accélérer et améliorer la mise en place des processus qualité pour l’accréditation, les laboratoires ont recours aux services du Centre National d’Expertise Hospitalière (CNEH). Toutes les 4 à 12 semaines, un conseiller passe une journée dans les locaux du laboratoire. Le conseiller vérifie l’avancement de la mise en place des accréditations et propose des plans d’action. Ce service devrait coûter entre 15 000 et 30 000€ à l’hôpital pour le laboratoire d’hygiène seul. Le coût variera en fonction du nombre d’heures de conseil requis par le laboratoire d’ici à l’accréditation.

Le premier plan d’action délivré par le CNEH en novembre 2013 comportait surtout de la documentation à rédiger. Les techniciens n’ayant pas le temps ni la formation adéquate pour la rédiger, le laboratoire a accepté la candidature d’un stagiaire pour effectuer cette tâche. Le coût de ce stage de 16 semaines s’élève à 1 745€.

2.2.2. Coûts de l’évaluation Cofrac

L’accréditation initiale coutera entre 3 500€ et 6 000€ selon le nombre d’inspecteurs nécessaires et la durée de leur séjour. Ces frais se divisent en frais d’instruction du dossier et en

17


frais d’évaluation (comprenant les frais logistiques pour l’hébergement et la restauration du/des inspecteur(s)).

18


2.2.3. Coût du maintien de l’accréditation

La redevance annuelle coutera entre 300€ et 2 400€ selon le nombre d’inspecteurs nécessaires. À cela s’ajoutent les frais pour étendre l’accréditation aux eaux sales mais ce n’est pas pour tout de suite. Le personnel doit réapprendre à réaliser ces analyses nécessitant une centrifugation.

En plus d’améliorer la qualité des analyses du laboratoire et la satisfaction client, la démarche d’accréditation devrait permettre au laboratoire d’atteindre un résultat net de 44 000€ par an environ, pour une accréditation ayant coûté environ 28 000€. Il reste à calculer le véritable bénéfice espéré, mais l’hôpital semble gagnant avec l’accréditation du laboratoire d’hygiène environnementale. De plus, le laboratoire pourra effectuer les analyses des autres établissements de la CHT.


Processus Acteur Méthode Matériel

CNEH, Stagiaire Stagiaire CNEH, Stagiaire Stagiaire Equipe qualité Equipe qualité Equipe qualité, Stagiaire Stagiaire, Equipe qualité

Réunion CNEH, Documentation, Coopération inter-laboratoire Réunion CNEH, Audit interne Réunion CNEH, Documentation Documentation Audit interne Réunion qualité

Norme, Guide technique Cofrac, Internet Diagramme de Gantt, Internet Logiciels bureautique, Internet Questionnaire Cofrac

Tableau'1'Logigramme'de'la'création'du'système'documentaire.'Le'code'couleur'suit'le'plan'Préparer,'Exécuter,'Vérifier,'Améliorer. '

Analyser une exigence de la norme

Vérifier l’adéquation des pratiques avec l'exigence de la norme

Créer/modifier le document dans Kalidoc

Vérifier le document

Approuver le document

Mettre en place les dispositions prévues

Améliorer le document

Planifier ce qu’il reste à faire pour satisfaire cette exigence

18 bis

19


3. Mission et objectif du stage

La mission de stage fut d’aider le personnel du laboratoire à créer un système documentaire avec l’objectif de réussir l’examen d’accréditation prévu pour le quatrième trimestre 2015. Durant les premiers jours de stage, nous avons réalisés que beaucoup d’exigences des normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF T90-431 n’étaient pas satisfaites, mise à part l’absence de documents. C’est pourquoi une deuxième mission fut établie et consista à mettre le laboratoire aux normes afin de satisfaire les exigences critiques.

Ces deux missions ont été menées en parallèle et ont suivies le plan Préparer, Exécuter, Vérifier, Améliorer (Tableau 1 page 18 bis) :

Préparer Analyser les exigences des normes et les pratiques du laboratoire afin de savoir :

- quelles exigences le laboratoire doit satisfaire - quelles pratiques du laboratoire ne sont pas conformes avec les normes

Planifier les documents à rédiger et les améliorations à faire.

Exécuter Rédiger les documents afin qu’ils décrivent les pratiques telles qu’elles doivent être exécutées par le laboratoire lors de l’examen d’accréditation.

Intégrer les documents dans le logiciel de gestion documentaire afin d’obtenir un système documentaire moderne et fiable.

Vérifier Vérifier les documents et les mettre en application pour assurer leur adéquation avec le personnel et le laboratoire.

Améliorer Modifier et planifier la modification des documents et des pratiques à la lumière des résultats des étapes précédentes.

20


MATERIEL ET METHODES

21


1. Matériel

1.1. Les documents externes

1.1.1. Norme NF EN ISO/CEI 17025

Le Cofrac évalue les laboratoires selon la norme NF EN ISO/CEI 17025:2005 : « Exigences générales concernant la compétence des laboratoires d’étalonnages et d’essais. » Cette norme facilite l’accréditation des laboratoires en établissant leur compétence et leur fiabilité. Elle est structurée en deux grands chapitres, eux-mêmes divisés en sous-chapitres (ou parties) :

Exigences relatives au management : organisation et management au laboratoire ; documentation, contrats ; achats ; amélioration… Exigences techniques : personnel ; locaux, matériel ; méthodes analytiques ; traçabilité et qualité…

1.1.2. Norme NF T90-431

Pour effectuer l’analyse des légionelles dans l’eau, le laboratoire suit la norme NF T90-431:2006 : « Qualité de l’eau. Recherche et dénombrement de Legionella spp et de Legionella pneumophila. Méthode par ensemencement direct et après concentration par filtration sur membrane ou centrifugation. » Cette norme est conseillée par le ministère de la santé et des sports dans l’arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire.

Nous y distinguons quatre grandes parties :

− Echantillonnage − Matériel et matières − Mode opératoire − Expression des résultats et rapport d’essai

Une nouvelle version de la norme est prévue pour septembre 2014. Nous avons eu accès au projet de norme mais nous n’avons pas travaillé dessus. Le responsable qualité l’achètera dès sa publication afin de mettre en place les changements de méthode avant l’audit d’accréditation.

La partie traitant de l’échantillonnage étant succincte, nous avons consulté la norme ISO 19458:2006 intitulée : « Qualité de l’eau. Echantillonnage pour analyse microbiologique. » Cette norme comporte plus d’informations que la NF T90-431 sur les méthodes de prélèvement, de transport et de conservation des échantillons.

22


1.1.3. Autres documents

Des documents non normatifs sont fournis par le Cofrac afin d’aider les laboratoires à mettre en place des accréditations. Nous nous sommes servis des documents de référence et des guides techniques d’accréditation disponibles sur le site www.cofrac.fr. Le questionnaire d'auto-évaluation Cofrac LAB FORM 03 nous a permis de mener des audits internes pour vérifier si nous appliquons bien la NF EN ISO/CEI 17025. Il reprend les exigences essentielles de la norme et les regroupe en chapitres, comme dans la norme.

1.2. Documents internes

Les laboratoires de biologie médicale de l’hôpital sont en partie accrédités pour la norme NF EN ISO 15189 qui est un dérivé de la NF EN ISO/CEI 17025. Nous nous sommes donc appuyés sur le système documentaire de ces laboratoires pour créer notre propre système documentaire.

1.3. Les logiciels

1.3.1. Logiciels bureautiques

Les logiciels Word (traitement de texte), Excel (tableur) et Powerpoint (diaporamas) de la suite Microsoft Office permettent de créer et de modifier des documents sur ordinateur. Ils proposent des fonctions qui améliorent la productivité en automatisant certaines tâches ou en facilitant la modification des documents. L'utilisation de modèles de documents permet de créer plusieurs documents similaires sans avoir à paramétrer la mise en page à chaque fois. L'utilisation de zones de dessin permet de créer des logigrammes faciles à éditer. L'utilisation de styles dans le traitement de texte permet de gagner du temps sur l'édition des titres et de respecter une mise en page constante. L'utilisation d'un tableur permet d'automatiser des calculs et la fonction SI permet d'interpréter le résultat.

1.3.2. Logiciel de gestion de la qualité

Les services de l’hôpital utilisent le logiciel Kalidoc pour gérer leur documentation qualité. Ce logiciel accessible depuis les plupart des postes informatiques du laboratoire permet de stocker et de partager différents formats de documents et d’en conserver l’historique. Après avoir importé les documents dans le logiciel, nous paramétrons leur cycle de vie (rédacteur, relecteur, valideur, approbateur, destinataires du document, durée avant la prochaine révision) et nous pouvons faire référence à d’autres documents. Lorsqu’un document est modifié, une alerte prévient qu’il faut vérifier que les documents liés peuvent être touchés par cette modification.

23


1.3.3. Logiciel de gestion de projet

Le logiciel Ganttproject permet d'établir un plan d'action et de suivre l'avancement des tâches de manière pratique et visuelle. Nous pouvons ajouter les tâches à réaliser une par une et paramétrer leur durée. Une fonction permet d’afficher le pourcentage de progression pour telle tâche. Il est également possible de grouper plusieurs tâches pour alléger l’affichage global d’un projet.

2. Méthodes

2.1. Benchmarking

Le benchmarking consiste à rechercher et à comparer les meilleures pratiques pour améliorer la performance d’une organisation. Cet outil nous a permis de ne pas nous reposer uniquement sur l’expérience au sein du laboratoire, mais de chercher des informations afin de diminuer le temps de mise en place de l’accréditation. Le principe est de planifier la recherche, analyser les informations collectées, intégrer les résultats de l’analyse, puis élaborer des plans d’action.

2.1.1. Coopération inter-laboratoires

Les laboratoires de biologie médicale de l’hôpital sont en partie accrédités pour la norme NF EN ISO 15189. Utiliser leur documentation qualité comme support nous a permis de nous concentrer sur la rédaction du contenu des documents, propre à notre système de management de la qualité.

2.1.2. Visite d’un laboratoire accrédité

Le 11 mars 2014, l’équipe chargée de la mise en place de l’accréditation s’est rendue au laboratoire d’hygiène environnementale de l’hôpital d’Aubagne (13). Ce laboratoire est accrédité pour la recherche de Legionella selon les normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF T90-431. Les objectifs de la visite étaient d’obtenir une vision globale des exigences de l’accréditation et de répondre à certaines problèmatiques techniques de celles-ci.

2.1.3. Recherche d’informations

Sur Internet ou sur l’intranet de l’hôpital, la recherche d’informations avec un moteur de recherche a permis de trouver des documents portant une information, et au sein de ces documents, de trouver ladite information.

24


2.2. Approche par chapitre pour la mise en place d'une norme

La norme NF EN ISO/CEI 17025 est structurée en chapitres pour traiter la totalité des exigences auxquelles un laboratoire accrédité doit se conformer. L’approche par chapitre est une méthode qui consiste à suivre chacun des points de la norme et de vérifier que le laboratoire les respecte. Cette méthode permet d’être rigoureux car elle couvre bien entendu toutes les exigences de la norme.

2.3. Plan Do Check Act (PDCA)

Le cycle PDCA est une méthode de conduite et d’amélioration de projet qui permet d’exécuter un travail de manière efficace. Elle comprend quatre étapes :

− Plan : planifier les actions et les résultats attendus, − Do : exécuter les actions, − Check : vérifier les résultats, − Act : améliorer avec des mesures correctives si besoin.

Cette méthode peut être utilisée à un niveau très global comme pour un projet, ou de façon très ciblée, comme la conduite d’une action.

2.4. Brainstorming

Le brainstorming ou remue-méninges et une technique de créativité destinée à produire des idées en groupe. Il consiste à poser un sujet concis et à laisser les participants émettre des idées tour à tour afin d’obtenir toutes les idées possible pour répondre au sujet.

2.5. Diagramme causes-effets

Afin de classer les causes d’un problème en grandes familles, nous avons utilisé le diagramme causes-effets ou diagramme d’Ishikawa. Ces grandes familles sont nommées les 5 M : Main-d’œuvre, Matériel, Matière, Méthode et Milieu. Classer les causes en familles permet de structurer les idées et de produire une représentation claire et intuitive sous forme de diagramme.

2.6. Audit qualité

L’audit qualité est un examen méthodique des activités et résultats relatifs à la qualité. Il permet de vérifier la conformité ou la non-conformité des éléments du système qualité aux exigences prescrites et de déterminer l’efficacité du système qualité. L’audit a consisté à observer les documents, les preuves et les activités mis en œuvre. Nous avons ensuite passé les observations en revue et les avons rapportées comme conformes ou non conformes.

25


2.7. Estimation de l’incertitude de mesure par la méthode « CIQ / EEQ »

Cette méthode de calcul nécessite d’avoir effectué des contrôles qualité internes (CIQ) et externes (EEQ). Elle est décrite dans le document SH-GTA-14 : « guide technique d'accréditation pour l’évaluation des incertitudes de mesure en biologie médicale ». L’incertitude sur le résultat d’analyse est obtenue en prenant la racine carrée de la somme quadratique des composantes de l’incertitude issues du CIQ et de l’EEQ.

26


RÉSULTATS

27


1. Préparation

1.1. Analyser les exigences de la norme

Nous avons travaillé avec le Centre National de l’Expertise Hospitalière

La première étape suivie pour mettre la norme en place a été de bien comprendre ses exigences et comment les satisfaire. Cette étape fut réellement commencée en novembre 2013 avec la première visite d’un conseiller du Centre National de l’Expertise Hospitalière (CNEH). Un plan d’action pour le mois de février a été établi à la fin de cette journée. Trois autres journées ont suivies en février, mars et mai 2014. Ces journées ont permis de faire le bilan de ce qui avait été fait et de définir de nouveaux objectifs à atteindre pour la date suivante (Annexe 2, Comptes rendus des journées qualité avec le CNEH, page 48).

Les sous-chapitres vus avec le conseiller du CNEH furent :

− 4.1 Organisation − 4.2 Système de management de la qualité − 4.3 Maîtrise de la documentation − 5.2 Personnel − 5.4 Méthodes − 5.7 Échantillonnage

Nous avons comparé les normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF EN ISO 15189 et consulté le système documentaire des laboratoires de biologie médicale

L’approche par chapitre préconisée par le conseiller du CNEH a été d’analyser la norme point par point. Les laboratoires de biologie médicale de l’hôpital étant accrédités pour la norme NF EN ISO 15189, nous avons comparé les points de la norme NF EN ISO/CEI 17025 avec ceux de la norme NF EN ISO 15189. Nous avons trouvé beaucoup de similitudes entre les deux normes et c’est normal puisque la NF EN ISO 15189 découle de la NF EN ISO/CEI 17025. La consultation du système documentaire des laboratoires de biologie nous a concrètement montré comment les exigences avaient été satisfaites par les laboratoires.

Nous avons visité le laboratoire d’hygiène environnementale de l’hôpital d’Aubagne accrédité pour la recherche de Legionella

La visite nous a permis de réaliser la somme de travail nécessaire pour être accrédité pour une seule analyse. Nous avons également pu observer des documents et une des façons d’appréhender certaines problématiques auxquelles nous n’avions pas pensé. A l’issue de la visite, nous avons rédigé un compte rendu structuré selon les 5M du diagramme causes-effets (Annexe 3, Compte rendu de la visite au laboratoire de l’Hôpital d’Aubagne, page 52).

Enfin, les guides techniques pour l’accréditation disponibles sur le site internet du Cofrac nous ont aiguillés sur la manière de satisfaire certaines exigences. La norme n’impose pas une façon précise pour satisfaire les exigences, les laboratoires sont donc libres de s’organiser en accord avec leurs structures et leurs effectifs.

28


1.2. Vérifier l’adéquation des pratiques avec les exigences

Etant donné que le laboratoire n’avait pas encore adopté de système de management de la qualité, seuls les modes opératoires des analyses avaient été rédigés. L’absence de procédure a donc constitué une non-conformité vis-à-vis de la norme NF EN ISO/CEI 17025. En effet, elle stipule : « Le laboratoire doit consigner par écrit ses politiques, systèmes, programmes, procédures et instructions dans la mesure nécessaire pour assurer la qualité des résultats d’essai ». Néanmoins, le laboratoire réalise la recherche de Legionella dans les eaux depuis plusieurs années. Nous avons donc vérifié si les activités organisationnelles et techniques concernées par l’accréditation respectaient la norme lors des réunions avec le conseiller du CNEH et grâce à un audit interne continu.

Nous avons travaillé avec le CNEH

Le conseiller du CNEH étant spécialisé dans le management et l’organisation de la qualité, nous avons peu abordé les aspects purement techniques de la norme durant les réunions du CNEH. Les thèmes majoritairement abordés ont été :

− l'organisation du laboratoire (organigrammes et communication interne), − le système de management de la qualité (politique qualité et maitrise de la confidentialité), − la maitrise de la documentation (description, diffusion et archivage des documents), − le personnel (description des fonctions et responsabilités, habilitations, fiches de poste),

Lorsque nous passions ces thèmes en revue, l’équipe du laboratoire indiquait si les exigences étaient respectées et de quelle manière elles l’étaient. Jusqu’alors, l’organisation du laboratoire d’hygiène environnementale était intégrée au laboratoire de biologie. La démarche d’accréditation des laboratoires a nouvellement imposé la séparation des systèmes de management de la qualité. Nous avons dû, par exemple, nommer un responsable qualité et un technicien référent qualité pour satisfaire au paragraphe 4.1.5 de la norme. Toutes les actions conseillées par le CNEH se trouvent dans les plans d’action du CNEH (Annexe 3 page 52).

Nous avons mené un audit interne continu

En complément des réunions avec le CNEH, nous avons audité les activités du laboratoire afin de déceler des écarts par rapport à la norme. Les méthodes employées pour l’analyse de Legionella étant décrites dans la norme NF T90-431, l’audit a également tenu compte des exigences de cette norme.

Résultats de l’audit sur la norme NF EN ISO/CEI 17025

L’audit continu réalisé au cours du stage grâce au questionnaire d’auto-évaluation LAB FORM 03 du Cofrac a montré que la plupart des exigences de la norme n’étaient pas satisfaites. En effet, le laboratoire n’était pas dans une démarche qualité et ne disposait pas de système de management ni de la documentation qui en découlerait. La maîtrise de la traçabilité est obligatoire pour prouver la validité d’un résultat. Si le point de prélèvement a toujours été identifié, le numéro

29


de lot du milieu de culture n’était tracé que depuis 2012 et la validation du matériel et des habilitations n’était pas assurée. Le questionnaire a posé les bases pour planifier la mise en place de la norme.

Aussi, le respect de la norme NF T90-431 a constitué l’écart majeur de l’audit sur la norme NF EN ISO/CEI 17025, car elle stipule : « Des écarts par rapport aux méthodes d’essai (…) ne doivent avoir lieu que si l’écart a été documenté, justifié sur le plan technique, autorisé, et accepté par le client. » Or, nous ne respections pas scrupuleusement la norme, et pour une question de ressource (humaine, temporelle ou financière), nous ne pouvions mener aucun travail qui permettrait de valider quelque écart. Il a donc été décidé par la direction du laboratoire que nous ferions au plus simple pour respecter les exigences des normes, c’est à dire adapter les pratiques aux critères normatifs.

Résultats de l’audit sur la norme NF T90-431

Chapitre 5 : échantillonnage

Écart 1 : désinfection du lieu de prélèvement

Le chapitre 5 exige de flamber le robinet (ou de manière générique, désinfecter le terminal) auquel on prélève l’échantillon d’eau si on cherche à analyser la qualité du réseau en amont du point de prélèvement (deuxième jet). Dans la pratique, nous ne pratiquions aucune désinfection du terminal. Malgré deux à trois minutes d’écoulement avant le prélèvement, certains microorganismes se trouvant au niveau du terminal pouvaient contaminer l’échantillon.

Écart 2 : conservation des échantillons avant analyse

Le chapitre indique également les conditions à respecter pour conserver les échantillons. Il faut notamment conserver les échantillons à 5 ± 3°C lorsqu’ils doivent être remis au laboratoire deux jours après le prélèvement, et lorsqu’ils doivent être ensemencés un jour après la remise au laboratoire. Aussi, les échantillons ne doivent pas être ensemencés plus de deux jours après le prélèvement. La norme ISO 19458 de novembre 2006 « Qualité de l'eau. Echantillonnage pour analyses microbiologiques », indique qu’au delà de un jour après le prélèvement, il est recommandé de conserver les échantillons à 5 ± 3°C. Conformément aux normes, les échantillons étaient habituellement transportés et conservés à température ambiante lorsqu’ils devaient être ensemencés le jour du prélèvement, et conservés au réfrigérateur lorsqu’ils devaient être ensemencés le lendemain du prélèvement. Par contre, le réfrigérateur utilisé pour cette conservation a été jugé non conforme par un organisme de vérification de la conformité du matériel. La vérification du réfrigérateur a été effectuée en février 2013 et les résultats sont disponibles en version papier dans les archives du pôle laboratoires. La température variait beaucoup d’une zone à l’autre du réfrigérateur, et l’une des zones montre une variation de plus de 7°C au cours d’une utilisation normale du réfrigérateur. Cela signifie que l’intervalle de 5 ± 3°C requis par la norme n’était pas respecté.

30


Chapitre 6 : Appareillage et verrerie

Écart 3 : incubateur à CO2

L’incubation des boites de pétri doit être réalisée à 36 ± 2°C. La dernière vérification par un organisme spécialisé a montré que l’étuve du laboratoire respectait cet intervalle de températures, mais le rapport n’était pas dans la documentation du laboratoire d’hygiène. Aussi, le laboratoire utilisait une étuve maintenant un taux de CO2 à 2%. Ce paramètre a été mis en place sur le constat qu’un plus large spectre de bactéries du genre Legionella cultivait sous 2% de CO2 par rapport à un taux de CO2 atmosphérique (dit 0%). La norme ne mentionne pas l’ajout de CO2, nous avons considéré que l’ajout de CO2 constituait une non-conformité.

Chapitre 7 : Milieux de culture et souches

Écart 4 : métrologie et conservation des milieux de culture avant analyse

Ces milieux étaient achetés à un fournisseur externe et étaient conservés dans un réfrigérateur dédié aux produits propres. Le fabricant des milieux indique qu’il faut les conserver entre 2 et 8°C. La dernière vérification du réfrigérateur a déclaré le réfrigérateur non-conforme. Les variations de température entre deux zones pouvaient atteindre 6°C, cela posait donc le risque de ne pas respecter l’intervalle imposé par le constructeur pour garantir la qualité des milieux de culture.

Chapitre 8 : Mode opératoire

Écart 5 : volumes pour l’ensemencement direct

Il suffit d’ensemencer 0,2 ml d’eau à analyser si c’est une eau propre. Or, le laboratoire ensemençait également les volumes de 1 ml et de 0,02 ml dans le cadre des analyses de routine. L’ensemencement de tels volumes a constitué un écart dans la mesure où les résultats correspondants figuraient dans les rapports d’analyse.

Écart 6 : étalonnage de la cuve à ultrasons

Après la filtration sur membrane d’un échantillon d’eau, nous placions la membrane dans 5 ml d’eau stérile. Le récipient contenant l’eau et la membrane était ensuite placé dans une cuve à ultrasons qui permettait de détacher les particules retenues par le filtre. La norme indique qu’il faut étalonner la cuve à ultrasons avec une souche de Legionella pneumophila connue pour déterminer le meilleur temps de traitement. Un mauvais réglage engendrerait un détachement incomplet ou la destruction des bactéries. Ce critère n’était pas respecté car la cuve n’était pas étalonnée.

31


Écart 7 : ensemencement du concentrât

Après filtration de l’échantillon et usage de la cuve à ultrasons, il est requis d’ensemencer « rapidement » 0,1 ml du concentrât. Cette étape n’était pas réalisée rapidement au laboratoire. En général, les récipients étaient conservés plusieurs minutes après l’étape d’ultra-sonication car les techniciens préféraient filtrer et ultra-sonner plusieurs échantillons avant de les ensemencer en une seule fois. Ce temps d’attente après ultra-sonication pourrait permettre aux Legionella de se fixer à nouveau sur le filtre ou sur les parois du récipient.

Écart 8 : étalonnage du thermomètre et du chronomètre

Aussi, cette partie de la norme demande de porter 1 ml du concentrât à 50 ± 1°C pendant 30 ± 1 min. Notre bain marie sec n’était pas étalonné et aucune cartographie n’avait été réalisée pour montrer que la température était atteinte quelque soit le puits dans lequel le tube de 1 ml était placé. Aussi, notre chronomètre n’était pas étalonné.

1.3. Planifier ce qu’il reste à faire pour satisfaire les exigences

La comparaison des normes nous a permis de lister les procédures du pôle laboratoires que nous pouvions reprendre (Annexe 4, Liste prévisionnelle des documents qualité, page 55). Les plans d’action du CNEH et le questionnaire d’auto-évaluation nous ont permis de ne pas oublier de documents majeurs qui auraient été absents de la documentation du pôle laboratoires. Il a ainsi été planifié de créer d’abord les procédures puis les documents sous-jacents au fur et à mesure. Nous nous sommes appuyés sur les écarts relevés par l’audit continu pour alimenter la liste des documents à créer et des tâches à effectuer.

Pour obtenir une vision claire et structurée des objectifs, nous avons utilisé le logiciel GanttProject (Figure 9 page 31 bis). Nous avons listé chaque tâche importante et nous nous sommes octroyé un certain nombre de jours pour chacune, en fonction de nos impératifs et de l’ampleur de la tâche. Cet outil combiné à la liste de documents à créer nous ont aidé à y voir clair dans le grand nombre de tâches à effectuer pour mener à bien la démarche d’accréditation.


Figure'9'Diagramme'de'Gantt'du'27'janvier'au'13'juin.'La'totalité'des'tâches'exécutées'ou'planifiées'n’apparaît'pas'dans'ce'diagramme'

31 bis

32


2. Exécution des tâches

2.1. Créer ou modifier les documents dans Kalidoc

Nous avons créé un manuel qualité

Le manuel qualité du pôle laboratoires devait servir de base pour le manuel qualité du laboratoire d’hygiène. Or, sa densité liée à la description de tous les processus mis en œuvre dans les laboratoires de biologie ne le prédestinait pas à servir de support à valeur marketing s’il avait été repris tel quel pour le laboratoire d’hygiène. Il a donc été décidé de rédiger un manuel qualité attractif et léger. Nous avons donc listé et suivi les critères de la norme NF EN ISO/CEI 17025 pour la rédaction du manuel qualité. Le document de onze pages ainsi obtenu paraissait léger à côté du manuel qualité du pôle laboratoires (Annexe 5, Manuel qualité du laboratoire d’hygiène, page 56). Il a ensuite été proposé par le conseiller du CNEH de lui donner un aspect marketing en décrivant les grands processus qualité suivis par le laboratoire. Nous avons réalisé un brainstorming pour lister les idées à développer mais elles n’ont pas été mises en œuvre, faute de temps (Annexe 6, Brainstorming pour améliorer le manuel qualité, page 64). Il a été convenu avec le service communication de l’hôpital de travailler sur la mise en page et la charte graphique du manuel qualité pour en faire un véritable outil marketing. Ce manuel qualité permettra au laboratoire de remporter des contrats une fois l’accréditation réussie.

Nous avons créé les procédures

Chaque partie de la norme NF EN ISO/CEI 17025 est sujette à la rédaction d’une procédure spécifique. Toutefois, lorsque les activités requises par plusieurs parties suivent une suite logique et peu dense, nous pouvons les décrire dans la même procédure.

Nous avons créé avec Word un modèle de procédure qui comporte l’entête et le pied de page spécifiques des procédures, et les styles communs à tous les documents du système documentaire. En nous servant du modèle, nous avons repris les grandes lignes des procédures du pôle laboratoires lorsqu’elles étaient existantes et pertinentes. Une fois les grandes lignes établies, nous avons complété les détails lors de réunions de la cellule qualité. L’utilisation de logigrammes a permis de faciliter la description de certains processus et d’y inclure intuitivement les acteurs et parfois le matériel ou les méthodes permettant de réaliser les tâches du processus. Nous avons également inclus la référence aux documents sous-jacents qui permettent d’expliquer un processus étape par étape (mode opératoire) ou d’apporter des informations complémentaires (listes, organigrammes, formulaires).

Nous avons créé les documents sous-jacents aux procédures

Les procédures font souvent référence à des documents tels que des modes opératoires, des formulaires, des listes ou des organigrammes (Annexe 7, Procédure de gestion documentaire, page 65). Ces documents ont été créés grâce aux logiciels de la suite Microsoft Office. L’utilisation de modèles de documents Microsoft Office a permis de gagner du temps car ils tenaient compte de la charte graphique du laboratoire. Aussi, le benchmarking réalisé sur le système documentaire des laboratoires de biologie médicale nous a fait gagner beaucoup de temps car nous nous en sommes inspirés pour créer nos documents. Néanmoins, nous avons dû créer les modes opératoires sans modèle. Nous avons ainsi utilisé l’outil de création de formes de Word pour schématiser les

33


manipulations de la recherche de Legionella. Aussi, les quatre documents suivants n’ont pas été inspirés du système documentaire du pôle laboratoires et répondent à des besoins particuliers.

Communication interne : un affichage des résultats des comparaisons inter-laboratoires

Afin de maintenir la motivation du personnel et son implication dans l’amélioration continue, les résultats des comparaisons inter-laboratoires ont été affichés dans le laboratoire (Annexe 8, Résultats des comparaisons interlaboratoires, page 66). Les notes de chaque essai et de chaque analyse ont été mises sous forme d’histogrammes colorés. Les barres vertes les plus hautes correspondent à la meilleure note : A, les barres rouges les plus petites correspondent aux pires notes : C- et C+. Il est ainsi aisé d’observer l’évolution des résultats au fil des trimestres. Pour concentrer l’attention du personnel sur l’évolution des résultats et pour ne pas entrer dans un système de blâme et de félicitation, le nom des techniciens ayant effectué chaque analyse n’a pas été placé sur l’affiche.

Amélioration continue : un rapport d’étonnement à faire remplir à tout nouvel arrivant

Un questionnaire a été créé pour demander aux nouveaux arrivants de donner leurs impressions sur l’organisation du laboratoire (Annexe 9, Rapport d’étonnement, page 67). Nous avons utilisé un exemple de rapport d’étonnement du site http://www.qualiblog.fr/ pour réaliser le nôtre. Ces rapports une fois rendus aux membres de la cellule qualité seront utilisés pour mettre en place des actions d’amélioration. L’œil neuf des nouveaux arrivants sera ainsi mis à contribution de manière rapide et efficace.

Habilitation du personnel : un questionnaire pour vérifier l’assimilation de la méthode d’analyse pour le personnel avant de le déclarer habilité

Auparavant, le personnel en phase d’habilitation pour l’analyse de Legionella était seulement évalué d’un point de vue pratique. Afin d’encourager le personnel à comprendre la méthode d’analyse et à maintenir ses connaissances au fil des réhabilitations (après 6 mois d’absence à un poste, le personnel suit à nouveau une habilitation), nous avons créé un questionnaire (Annexe 10, Questionnaire d’habilitation, page 70). Ce questionnaire a été inspiré d’un questionnaire élaboré par une stagiaire en 2006 mais qui n’avait pas été mis en œuvre. Il reprend les différentes étapes de l’analyse (prélèvement, filtration, ensemencement…) et permet de vérifier si les points des modes opératoires, pouvant influencer le résultat, sont connus et compris. Nous avons complété le questionnaire d’origine afin qu’il intègre la totalité des points critiques, et nous l’avons séparé en trois parties correspondant aux niveaux de la fiche d’habilitation.

Interprétation des résultats : une feuille de calcul pour faciliter l’interprétation des boîtes ensemencées

Une feuille de calcul, créée avec Excel, permet de calculer la concentration de Legionella (en UFC/L) à partir du nombre de colonies identifiées dans les boîtes incubées (Tableau 2 page 33 bis). Ce document permet aux techniciens de vérifier leurs calculs. La fonction SI permet d’afficher si le résultat final atteint le seuil « action ».


Tableau'2'Feuille'de'calcul'pour'calculer'automatiquement'la'quantité'd’Unités'Formant'Colonie'par'Litre'd’eau'analysé'(UFC/L)'en'fonction'du'nombre'de'colonies'de'Legionella'spp'ou'de'Legionella'pneumophila'identifié'sur'les'différentes'boîtes'incubées.'Seules'les'cases'entourées'de'rouge'peuvent'être'remplies'par'les'techniciens'(colonies'confirmées).'L’exemple'montre'le'

résultat'avec'des'boîtes'indiquant'5'UFC'en'direct,'31'UFC'après'concentration'et'4'UFC'après'dilution'à'1/10'du'concentrât.'Les'résultats'et'le'commentaire's’affichent'automatiquement.'Le'

commentaire'tient'compte'des'limites'de'confiance'à'95%'données'par'la'norme'NF'T90S431.' '

Type de boîte Volume

ensemencé (ml)

Colonies confirmées

(UFC)

Formule employée

Résultat (UFC/L)

Commentaire Résultat AGLAE

(UFC/200ml)

Direct 0,2 5 n x 5000 25 000 ACTION 5 000

Concentré 0,1 31 n x 50 1 550 ALERTE 310

Concentré 1/10 0,1/10 4 n' x 500 2 000 ALERTE 400

Concentré + Concentré 1/10 / / (n + n') x 45 1 575 ACTION 315

Concentré traité thermique 0,1 n x 50 0 0

Concentré traité acide 0,2 n x 50 0 0

Concentré traité thermique et acide 0,2

n x 50 0 0

33 bis

34


Nous avons intégré les documents dans Kalidoc

Une fois créés sur ordinateur, les documents ont été transférés dans le logiciel de gestion de la qualité Kalidoc (Figure 10 page 34 bis). Une fois les documents intégrés, nous avons établit des liens entre eux et leur avons attribué des acteurs. Le cycle de vie des documents a ainsi pu démarrer de manière tracée par le logiciel.


Figure'10'Nombre'de'documents'rédigés'et'intégrés'au'logiciel'Kalidoc'(gris'foncé)'et'restants'à'rédiger'(gris'clair)'en'fonction'du'chapitre'et'du'sous=chapitre'de'la'norme'NF'EN'ISO/CEI'17025'auxquels'ils'répondent.''

0" 5" 10" 15" 20" 25"

5.10"rapport"sur"les"résultats"

5.9"assurer"la"qualité"des"résultats"

5.8"manuten8on"

5.7"échan8llonnage"

5.6"traçabilité"

5.5"équipement"

5.4"méthodes"

5.3"installa8ons"et"milieu"

5.2"personnel"

4.15"revues"de"direc8on"

4.14"audits"internes"

4.13"maitrise"des"enregistrements"

4.12"ac8ons"préven8ves"

4.11"ac8ons"correc8ves"

4.10"améliora8on"

4.9"maitrise"des"non"conformités"

4.8"réclama8ons"

4.7"services"au"client"

4.6"achats"de"services"et"de"fournitures"

4.5"sousDtraitance"des"essais"

4.4"revue"des"contrats"

4.3"maitrise"de"la"documenta8on"

4.2"système"de"management"de"la"

4.1"organisa8on"

Rédigés" A"rédiger"

34 bis

35


3. Vérification des résultats

3.1. Vérifier les documents

Après la création des documents et leur intégration dans le système documentaire, nous avons vérifié que leur forme, leur contenu et donc les activités qu’ils décrivaient satisfaisaient les critères des normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF T90-431. Cette vérification s’inscrit dans l’amélioration continue. Cette étape a permis de mettre en adéquation les pratiques avec le système documentaire.

La vérification des documents intégrés au logiciel Kalidoc s’est faite selon le cycle de vie des documents prédéfini (Figure 11 page 35 bis) :

− Rédaction et relecture : stagiaire et techniciens gestionnaires de la qualité − Validation : techniciens gestionnaires de la qualité et responsable qualité − Approbation : responsable qualité et praticiens − Diffusion au personnel.

L’étape de validation est centrale dans le cycle de vie des documents. Le personnel impliqué dans les activités et processus décrits par les documents doit s’assurer que le document répond aux critères des normes et qu’il est pertinent dans le cadre du laboratoire. L’étape d’approbation scelle le document qui doit ensuite être diffusé au personnel concerné.

3.2. Planifier, tester, mettre en place les dispositions prévues

Nous avons mis en place les activités requises par nos procédures

Estimation de l’incertitude de mesure :

La norme indique que les laboratoires d’essais doivent « appliquer des procédures pour estimer l’incertitude de mesure », et ajoute : « Dans certains cas, la nature de la méthode d’essai exclut un calcul rigoureux, métrologiquement et statistiquement valide, de l’incertitude de mesure. (…) Le degré de rigueur requis dans une estimation de l’incertitude de mesure dépend de facteurs tels que : les exigences de la méthode d’essai ; les exigences du client ; l’existence de limites étroites sur lesquelles la décision de conformité à une spécification est basée. » La version 2003 de la norme NF T90-431 propose des limites de confiance à 95% (LC95) que le projet de la version 2014 ne propose pas. Nous avons donc cherché à appréhender l’incertitude de mesure dans la mesure de nos moyens et de notre compétence dans ce domaine.

Nous avons considéré la recherche de Legionella par culture comme une méthode d’essai excluant un calcul rigoureux puisque la distribution de Legionella suit la loi de Poisson et est associée à des concentrations faibles de Legionella dans les eaux propres de l’hôpital. Il y a ainsi de fortes chances d’obtenir des résultats très différents d’un échantillon à l’autre (du même point de prélèvement) et sur le même échantillon. De ce fait, la norme indique que nous devons au moins tenter d’identifier toutes les composantes de l’incertitude et de faire une estimation raisonnable (…)


Figure'11'Nombre'de'documents'à'relire'(gris'foncé),'à'valider'(gris'clair)'et'à'approuver'(gris'moyen)'en'fonction'du'chapitre'et'du'sous=chapitre'de'la'norme'NF'EN'ISO/CEI'17025'auxquels'ils'répondent.''

0" 5" 10" 15" 20" 25"

5.10"rapport"sur"les"résultats"

5.9"assurer"la"qualité"des"résultats"

5.8"manuten8on"

5.7"échan8llonnage"

5.6"traçabilité"

5.5"équipement"

5.4"méthodes"

5.3"installa8ons"et"milieu"

5.2"personnel"

4.15"revues"de"direc8on"

4.14"audits"internes"

4.13"maitrise"des"enregistrements"

4.12"ac8ons"préven8ves"

4.11"ac8ons"correc8ves"

4.10"améliora8on"

4.9"maitrise"des"non"conformités"

4.8"réclama8ons"

4.7"services"au"client"

4.6"achats"de"services"et"de"fournitures"

4.5"sousDtraitance"des"essais"

4.4"revue"des"contrats"

4.3"maitrise"de"la"documenta8on"

4.2"système"de"management"de"la"

4.1"organisa8on"

A"relire" A"valider" A"approuver"

35 bis

36


de l’incertitude. Nous avons ainsi utilisé un diagramme causes-effets (Figure 12 page 36 bis) pour identifier les composantes de l’incertitude.

Nous avons ensuite utilisé la méthode de calcul CQI/EEQ pour le calcul de l’incertitude (Tableau 3 page 36 bis). Cette méthode s’avéra la plus simple à mettre en œuvre malgré le manque de contrôle qualité interne pour la recherche de Legionella. En effet, les échantillons se dégradent dans le temps et rendent délicats les contrôles de qualité internes requérant plusieurs techniciens. Une estimation raisonnable a quand même pu être faite en utilisant les quatre échantillons, contenant la même eau analysés, des comparaisons inter-laboratoires (EEQ). C’est sur les variations au sein de ces échantillons que nous avons basé notre calcul sur les contrôles de qualité internes.

Nous avons comparé les résultats des estimations d’incertitude avec les limites de confiance à 95% de la norme NF T90-431 version 2003. Il s’avéra que les résultats concordent pour la recherche de Legionella spp mais que l’incertitude est plus grande pour la recherche de Legionella pneumophila.

Préparation et animation d’une revue de direction :

Nous avons animé une revue de direction selon la procédure de revue de direction (Annexe 11, Diaporama de revue de direction, page 74). Cette revue de direction 2013/2014 a réuni le responsable qualité, les techniciens les plus présents en hygiène, des praticiens et l’ingénieur bio-médical responsable des achats. La revue a porté sur le bilan d’activités du laboratoire, les ressources humaines, les activités de maîtrise de la qualité et les objectifs pour 2014/2015. Pour présenter l’avancement de la construction du système documentaire, nous avons listé le nombre de documents créés pour chaque sous-chapitre de la norme. En estimant le nombre total de documents espéré pour chaque sous-chapitre, nous avons pu calculer un taux d’avancement et créer des figures pour présenter clairement les résultats.

La revue de direction fut enrichissante car tout le monde a participé. Les personnes les plus impliquées au laboratoire d’hygiène ont ainsi reçu un complément d’information sur les perspectives du laboratoire et se sont senties impliquées dans la démarche d’accréditation. Les échanges avec l’ingénieur responsable des achats ont permis de trouver des solutions aux problèmes matériels critiques pour l’accréditation. Au fur et à mesure des sujets abordés, des informations ont été ajoutées. Ces informations ont été ajoutées au diaporama qui fut enregistré comme compte rendu dans Kalidoc.


Figure'12'Diagramme'causes=effets'établissant'les'composantes'de'l'incertitude'sur'le'résultat'de'la'recherche'de'légionelles'dans'l'eau.'

Tableau'3'Résultats'des'estimations'd'incertitude'sur'la'recherche'de'Legionella)spp'et'de'Legionella)pneumophila'en'suivant'la'méthode'"CIQ/EEQ"'modifiée'(en'Unités'Formant'Colonie'par'Litre'd’eau,'UFC/L)'

Résultat de l’estimation d’incertitude sur la recherche de Legionella spp

5,7.10^4 ± 4,0.10^4 UFC/0,2L à 95%

Ou, comme exprimé dans la norme NF T90-431 version 2003

Legionella par litre : 2,8.10^5 LC95 : 8,5.10^4 ─ 4,8.10^5

Résultat de l’estimation d’incertitude sur la recherche de Legionella pneumophila

1,7.10^4 ± 1,5.10^4 UFC/0,2L à 95%

Ou, comme exprimé dans la norme NF T90-431 version 2003

Legionella par litre : 1,7.10^4 LC95 : 1,0.10^4 ─ 1,6.10^5

36 bis

37


Nous avons mis en place les changements relatifs à la recherche de Legionella

Ecart 1 : désinfection du terminal de désinfection

Nous avons ajouté la désinfection chimique du terminal dans le mode opératoire de prélèvement. Le type de désinfectant à utiliser est le même que celui qui est employé au laboratoire. Le désinfectant est appliqué avec des lingettes.

Ecarts 2 et 4 : conformité des réfrigérateurs

Nous avons prévu de changer le réfrigérateur dans lequel les échantillons sont susceptibles d’être stockés, de même que le réfrigérateur dans lequel sont stockés les milieux de culture. Ils seront certifiés Cofrac, donc conformes aux exigences de la norme.

Ecart 3 : incubation des boites ensemencées

Nous avons modifié les réglages de l’incubateur pour que les boites ensemencées pour la recherche de Legionella soient incubées sans ajout de CO2.

Ecart 5 : volumes ensemencés directement

L’ensemencement direct de volumes de 1 ml et 0,02 ml n’est plus effectué.

Ecarts 6 et 8 : étalonnage de la cuve à ultrasons, du bain marie sec et du chronomètre

Nous avons appris qu’une nouvelle version de la norme NF T90-431 devait sortir en septembre 2014. Le projet de norme auquel nous avons eu accès présentait une méthode de filtration et d’ensemencement différente de la version 2003. Il n’y aura plus besoin de cuve à ultrasons ou de bain marie sec pour l’analyse des eaux propres. Nous avons donc mis en suspens la validation de ces appareils et nous ne la réaliserons pas si le projet de norme est publié tel quel. Nous avons par ailleurs planifié l’étalonnage du chronomètre qui sera réalisé selon le mode opératoire que le laboratoire d’Aubagne nous a transmis.

Ecart 7 : ensemencement du concentrât après ultra-sonication

Le mode opératoire d’ensemencement après filtration a été modifié pour que les concentrât soient ensemencés rapidement après ultra-sonication.

38


4. Amélioration des actions et pérennisation des résultats

Les activités requises par nos procédures et les changements relatifs à la recherche de Legionella nous ont permis d’alimenter la documentation. Suite à la revue de direction, nous avons complété le plan d’action présenté pour les prochains trimestres. Les futurs audits internes et externes alimenteront de nouveaux plans d’action qui permettront au laboratoire d’améliorer la qualité de son organisation et de ses analyses.

39


DISCUSSION

1. Première mission : créer un système documentaire

Nous avons créé un système documentaire répondant aux exigences des normes et convenant au personnel. Sur les 109 documents prévus, 101 ont été rédigés et intégrés au logiciel Kalidoc. 56 documents rédigés ont été relus par le personnel de la cellule qualité dont 7 ont également été validés. Aucun document n’a été approuvé et donc diffusé officiellement à tout le personnel.

L’objectif de réussir l’examen d’accréditation en 2015 est réaliste mais il reste 8 documents à créer et 45 à relire. Le plus gros du travail a été fait car 28 des 29 procédures prévues et 12 des 13 modes opératoires prévus ont été rédigés. Les bases du manuel qualité ont également été créées. Ces documents furent les plus longs à concevoir car ils ont demandé de bien interpréter les normes et de répondre à toutes les exigences d’un ou de plusieurs sous-chapitres des normes. La rédaction de ces documents paraissait impressionnante aux yeux des techniciens associés au projet. En effet, des notions en qualité et en informatique étaient nécessaires pour travailler en autonomie.

Nous n’avons pas éprouvé la fiabilité du système documentaire puisqu’il n’est pas complet et que nous n’avons pas passé d’audit avec un véritable auditeur. Néanmoins, des activités prévues dans nos documents ont été mises en place dans la limite du temps et des moyens disponibles, et il n’y a pas eu de dysfonctionnement relevé. Aussi, le conseiller du CNEH et le responsable qualité étaient très satisfaits du travail effectué.

40


2. Deuxième mission : mettre le laboratoire aux normes

Des non-conformités mettant en jeu la justesse des résultats d’analyses et la capacité du laboratoire à réussir un audit ont été relevées et corrigées. Des travaux de réaménagement du laboratoire ont été réalisés au moment de la rédaction du rapport, et du matériel va être changé.

La recherche de légionelles est devenue plus sûre avec des modes opératoires complets et approuvés, l’habilitation complète du personnel technicien et l’utilisation d’équipements validés. De même, le travail réalisé sur les documents a permis de satisfaire beaucoup d’exigences.

En l’absence de réel audit avant et après le stage, il est difficile de quantifier les exigences normatives qui ont été satisfaites. Tout de même, le personnel s’est beaucoup impliqué dans la démarche qualité et il est motivé pour atteindre l’accréditation. Par ailleurs, les documents ont été conçus en utilisant des fonctions logicielles modernes dans l’optique de faciliter leur gestion par le personnel. Aussi, des outils et des méthodes du management de la qualité ont été inculqués au personnel. Le résultat le plus probant de cette mission fut le gain de confiance du personnel pour faire fonctionner un système dont il ne connaissait pas les rouages. L’équipe qualité est devenue autonome et dispose des outils adéquats pour mener le laboratoire à l’accréditation.

3. Difficultés rencontrées

La première difficulté fut de comprendre et d’intérpéter les normes auxquelles le laboratoire devait se conformer. Les normes sont faites pour être applicables par une diversité d’organismes et les exigences s’avèrent parfois difficiles à intérpréter pour un cas spécifique.

Il fut difficile de créer des documents censés décrire l’organisation du laboratoire alors que cette organisation était en cours de modification. De même, il fut difficile de décrire l’organisation du laboratoire sans y avoir travaillé. Le personnel technique du laboratoire n’a pu consacrer beaucoup de temps à la qualité car bon nombre de techniciennes étaient en congé maladie ou en congé maternité. Le temps de travail du personnel présent était donc majoritairement destiné au travail de technicien. Notre manque d’autonomie associé au manque de temps en groupe nous a ainsi demandé de prendre des initiatives qui n’étaient pas toujours concluantes. Nous avons, de ce fait, créé des documents qu’il a fallu revoir en grande partie.

41


4. Perspectives

Afin de prétendre à l’accréditation, il reste à diffuser la totalité des documents après approbation. Dans le même temps, les activités décrites dans les documents doivent être suivies. Il faudra donc habiliter le personnel et avoir la totalité du matériel critique et des produits validée pour la recherche de légionelles. Pour le management de la qualité, chaque procédure devra être suivie. Les activités les plus importantes que sont les actions d’amélioration, préventives et correctives sont comprises et seront mises en œuvre pour améliorer la qualité et donc le fonctionnement du système de management.

42


BILAN DU STAGE

Bilan professionnel

Nous avons appris à mettre en place un système de management de la qualité dans une structure qui n’en comportait pas. Cette expérience en mode projet nous a permis de toucher à tous les aspects de la gestion de la qualité, de l’étude d’une norme et d’un laboratoire à l’animation de réunions qualité en passant par la rédaction de documents et les calculs de métrologie. Cette expérience nous a demandé d’utiliser la plupart des outils et méthodes de la gestion de la qualité. Ce stage nous sera bénéfique dans un futur où la qualité est de plus en plus présente.

Bilan personnel

Nous avons découvert l’univers hospitalier dans les meilleures conditions. Le personnel fut à notre écoute et les conditions de travail furent stimulantes. Travailler sur une problématique de santé publique fut très motivant. Nous avons observé des prélèvements en service de néonatalogie, en chambre stérile et en salle d’opération. Découvrir ces endroits où les patients sont les plus sensibles aux infections nosocomiales a été un vrai moteur pour mettre en place un système qualité efficace.

Le travail d’équipe s’est bien passé. Nous avons pu échanger notre vision des choses, que ce soit sur la problématique de stage ou sur des sujets divers. Le reste du personnel fut également très accueillant. Nous avons pu nous entretenir avec le Praticien Hospitalier de l’Unité d’Hygiène Hospitalière et comprendre comment les résultats étaient traités pour améliorer l’hygiène de l’hôpital. L’observation du travail et des machines dans les autres laboratoires de l’hôpital fut également enrichissant.

43


Références bibliographiques

Bouyer S, Imbert C, Rodier MH, Héchard Y. Long-term survival of Legionella pneumophila associated with Acanthamoeba castellanii vesicles. Environ. Microbiol., 2007, 9, 1341-1344

Farhat M, Trouilhe MC, Brand E, Moletta-Denat M, Robine E, Frère J. Development of a pilotscale 1 for Legionella elimination in biofilm in hot water network: heat shock treatment evaluation. J. Appl. Microbiol., 2010, 108, 1073-1082

Normes AFNOR

NF EN ISO/CEI 17025 version 2005. Exigences générales concernant la compétence des laboratoires d’étalonnages et d’essais.

NF T90-431 version 2003. Qualité de l’eau. Recherche et dénombrement de Legionella spp et de Legionella pneumophila. Méthode par ensemencement direct et après concentration par filtration sur membrane ou centrifugation

NF T90-431 A1 version 2006. Amendement de la NF T90-431 version 2003.

ISO 19458 version 2006. Qualité de l’eau. Echantillonnage pour analyse microbiologique.

Sitographie

INRS :

http://www.inrs.fr/eficatt/eficatt.nsf/(allDocParRef)/FCLEGIONELLOSE?OpenDocument consulté le 11/02/2014

ANSES :

Méthodes de détection et de dénombrement de Legionella. Avis de l’Anses. Rapport d’expertise collective. 2011. http://www.anses.fr/sites/default/files/documents/EAUX2009sa0330Ra.pdf consulté le 11/02/2014

COFRAC :

Pour l’évaluation des incertitudes de mesure en biologie médicale. SH-GTA-14. http://www.cofrac.fr/documentation/SH-GTA-14 consulté le 11/02/2014

Préparation des évaluations sur site. Questionnaire d'auto-évaluation. LAB FORM 03. http://www.cofrac.fr/documentation/LAB-FORM-03 consulté le 11/02/2014

44


LEGIFRANCE :

Arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A51A67DD7B6138713084CCAA5D14F3F5.tpdjo16v_3?cidTexte=JORFTEXT000021795143&categorieLien=id consulté le 11/02/2014

QUALIBLOG :

Alimenter le progrès avec les rapports d’étonnement. http://www.qualiblog.fr/ressources-humaines/progres-rapport-etonnement-collaborateur/ consulté le 11/02/2014

45


ANNEXES

46


Annexe 1 : Comparaison des méthodes de dénombrement de Legionella

Culture selon la norme NF T90-431 :

Avantages)et)inconvénients)de)la)culture)pour)le)dénombrement)de)Legionella)(ANSES,)2011).)

Avantages de la culture selon le personnel du laboratoire : résultats en UFC/L, facile à mettre en œuvre.

Inconvénients de la culture selon le personnel du laboratoire : bactéries cultivables seulement ; temps d’incubation donc un total de 8 à 14 jours entre la réception au laboratoire et la confirmation de l’identification (mais résultat préliminaire possible) ; incertitudes par rapport aux protozoaires ; prélèvement d’un volume de 1 L nécessaire ; sous-estimation de la véritable quantité en présence de flore interférente ; besoin de milieu sélectif qui est imparfait.

Rendement 70%, limite de détection 50 UFC/L et de quantification 250 UFC/L

47


PCR quantitative en temps réel (q-PCR) selon la norme NF T90-471 :

Avantages)et)inconvénients)de)la)qWPCR)pour)le)dénombrement)de)Legionella)(ANSES,)2011).)

Avantages de la q-PCR selon le personnel du laboratoire : rapidité de l’analyse.

Inconvénient de la q-PCR selon le personnel du laboratoire : résultat en unité génome (UG/L), difficulté à valider.

48


Annexe 2 : Comptes rendus des journées qualité avec le CNEH

PROGRAMME DE LA DEMI-JOURNEE 25/11/2013 :

− Objectif de l’accréditation de la recherche des légionnelles dans les eaux : internaliser les demandes de contrôle des eaux actuellement sous traitées auprès d’un laboratoire extérieur accrédité COFRAC.A plus long terme proposer cette prestation à des « clients externes ».

− Le client du laboratoire sera dans un premier temps uniquement l’unité d’hygiène hospitalière (UHH)

− Comprendre l’organisation de ce secteur et les enjeux

DEROULEMENT DE LA DEMI-JOURNEE :

− Reprise de la norme 17025 − Etude des documents et dispositions existantes − Orientation des axes de travail

DEROULEMENT DE LA JOURNEE 11/02/2014 :

− Point d’avancement par rapport aux objectifs fixés lors de la réunion précédente − Travail approfondi sur l’organisation et management − Mise à jour des objectifs pour la réunion suivante

DEROULEMENT DE LA JOURNEE 14/03/2014 :

− Point d’avancement par rapport aux objectifs fixés lors de la réunion précédente − Mise à jour des objectifs pour la réunion suivante

La journée du 15/05/2014 n’est pas incluse car le compte rendu nous a été transmis après la rédaction de ce rapport de stage.

Ci-après, les actions sont classées par chapitre pour permettre un meilleur recul sur l’avancement du projet.

49


Chap. Actions Pilote

Acteurs A faire Délai

4.1.5

Organisation et management

EL Organigrammes hiérarchique et fonctionnel Nomination d’un responsable qualité et d’un référent qualité technicien

11/02

EL BD

Organigrammes hiérarchique et fonctionnel

• Intégration du département qualité de l’établissement dans l’organigramme des relations internes et externes du labo HE

• Ajouter le personnel qui tourne sur le poste du mardi

Création d’un organigramme qualité

• Intégrer les fonctions clefs telles que Référent Informatique, Métrologie (vérifier s’il y a d’autres fonctions clefs)

• Nommer un Gestionnaire

Confidentialité Politique et procédure sur confidentialité à reprendre de la 15189 Communication Intégrer la procédure de communication de la norme 15189 dans le système 17025

13/03

EL BD

Organigrammes hiérarchique et fonctionnel

• Intégration du département qualité de l’établissement dans l’organigramme des relations internes et externes du labo HE

• Ajouter le personnel qui tourne sur le poste du mardi • Déplacer le pavé direction dans l’organigramme

interne/externes

Création d’un organigramme qualité

• Intégrer les fonctions clefs telles que Référent Informatique, Métrologie (vérifier s’il y a d’autres fonctions clefs)

• Nommer un Gestionnaire

Confidentialité Politique et procédure sur confidentialité à reprendre de la 15189. L’accord de confidentialité pour le personnel est dans le dossier individuel.

Fait : 13/03 Ajouter le biomédical A revoir pour le 15/05 Mai

4.2 MAQ EL

La trame du MAQ du système 15189 est reprise Revoir la politique qualité du MAQ

13/03

EL

Le MAQ doit être rédigé dans un esprit « marketing » puisqu’un des objectifs de l’accréditation est de développer les marchés extérieurs. Faire des recherches sur internet sur des MAQ existants

15/05 et en continu

50




4.3 Maitrise des documents

Reprendre la procédure de gestion documentaire du système 15189 La base documentaire sera gérée sur Kalidoc Définir le cycle de validation des documents

11/02

EL

L’architecture de la base documentaire est crée sur Kalidoc Valider la procédure de gestion documentaire du système 15189 Revoir le cycle de validation des documents

13/03 13/03

EL

L’architecture de la base documentaire est créée sur Kalidoc Revoir le § de la gestion des documents diffusés aux clients et aux prescripteurs (création d’un formulaire) Revoir le cycle de validation des documents Création d’une liste Excel de l’ensemble des documents à rédiger Créer l’accès Kalidoc pour le gestionnaire documentaire Prévoir formation sur kalidoc pour le gestionnaire et son suppléant avec l’accès personnalisé pour le gestionnaire

15/05 Fait 13/03 15/05 15/05 A planifier

5.2 Personnel CPL SL

Revoir les fiches de postes Faire les grilles d’évaluation pour l’habilitation Reprendre la procédure d’accueil, formation et habilitation d’un nouvel arrivant du système 15189

11/02

EL BD

• Intégrer les fiches de fonctions ou fiches de missions des fonctions clefs

(Fiche de mission du tech. référent ?)

• Vérifier la présence systématique des critères suivant de la norme au Chap 5.2.4

o les responsabilités en matière de réalisation d'essais et/ou d'étalonnages;

o les responsabilités en matière de planification d'essais et/ou d'étalonnages et d'évaluation des résultats;

o les responsabilités pour rapporter des avis et des interprétations;

o les responsabilités en matière de modification de méthodes et d'élaboration et de validation de méthodes nouvelles;

o les compétences et l'expertise requises; o les qualifications et les programmes de formation; o les fonctions d'encadrement. • Revoir les fiches de postes

Poste complet + Poste des prélèvements et ensemencements Faire les grilles d’évaluation pour l’habilitation Grille d’habilitation transversale ?

• Reprendre la procédure d’accueil, formation et habilitation d’un nouvel arrivant du système 15189

13/03

EL BD CPL

Poste complet + Poste des prélèvements et ensemencements Faire les grilles d’évaluation pour l’habilitation-En cours (prélèvement ensemencements OK, poste complet à revoir) Création de la matrice de compétences Grille d’habilitation transversale ?

15/05 15/05 15/05

51




5.4 Preanalytique CPL SL CPL

Statuer sur les fiches de demandes / bon de demandes -> Support de traçabilité pour la phase de prélèvement créé (Elaboration d’un bon de prélèvement et de résultats) Faire une information sur le bon remplissage des bons de demandes (statistiques à l’appui). Formaliser la demande de programmation de la remontée des infos par le Scan Optimiser l’outil de planification Rédiger un mode opératoire pour la phase de prélèvement. Automatiser la sortie de la feuille en Bactériologie en même temps que les étiquettes Logigramme PR générale de recherche des légionnelles

OK, Mise en test Février Faire bilan le 13/03 15/05 En cours- A finaliser 15/05 15/05

5.4

Analytique SL Reprendre le Mode opératoire avec les modifications vues ensemble. Intégrer un mode opératoire pour la filtration

11/02

CPL

Réfléchir à la conception d’une feuille de calcul automatisée sous Excel 11/02

BD Conception d’une feuille de calcul automatisée sous Excel. OK 11/02

SL Reprendre le Mode opératoire avec les modifications vues ensemble. Intégrer un mode opératoire pour la filtration, le mode opératoire est a compléter

13/03

SL Reprendre le Mode opératoire avec les modifications vues ensemble. Intégrer un mode opératoire pour la filtration, le mode opératoire est à compléter- OK à ce jour en attente de validation

13/03

Visite d’un laboratoire accrédité

CP CPL BD

Une visite du laboratoire départemental des Eaux est prévue début Janvier à l’arrivée du stagiaire.

11/02

Une visite du laboratoire d’Aubagne est prévue. 13/03

Une visite du laboratoire d’Aubagne est prévue. OK Cf. CR du 12/03

Fait

52


Annexe 3 : Compte rendu de la visite au laboratoire de l’Hôpital d’Aubagne. 11 Mars 2014

1 Matériel et matières

- La filtration des prélèvements est effectuée sans hotte. Toutefois je me demande si pour certains prélèvements comme hystéroscopes, cystoscopes il n’est pas préférable de conserver un hotte de filtration pour nous.

- Rampe de filtration avec matériel à usage unique - La cuve à ultrasons est validée selon une procédure enregistrée tous les 3 ans. - Le bain marie est validé selon une procédure enregistrée tous les 3 ans. - Le tampon acide HCl-KCl est validé et il est vérifié avant chaque utilisation. - Le pHmètre est contrôlé par trois tampons bien qu’il n y ait qu’une utilisation en acide - La stérilité de l’eau distillée stérile est validée pour chaque lot. - La stérilité des cônes pour pipettes est validée pour chaque lot. - La stérilité des flacons de prélèvement est validée et la quantité de thiosulfate est validée

pour chaque lot. - La stérilité des rateaux est validée pour chaque lot

o Tubes à hémolyse o Pots à copro ou Bk

- La fertilité des milieux est vérifiée. Tout cela malgré les certificats de conformité des fournisseurs, nécessité d’avoir un code client ou de biologiste chez les différents fournisseurs pour obtenir les certificats ne se trouvant pas ds les cartons

- A chaque réception d’un lot de matériel, il est validé et on marque le lot comme validé pour en faciliter la gestion.

- Les pipettes sont louées à une société (BIOHIT) qui en envoie une paire validée 15 jours avant que le laboratoire n’ait à renvoyer les pipettes en fin de validité. On peut aussi utiliser deux jeux de pipettes, dont l’un est validé par le COFRAC ou un laboratoire agréé.

- Etuve sans CO2 - Chronomètre vérifié par l'horloge parlante

2 Méthodes

- Le dosage du chlore n’est pas réalisé par le personnel en même temps que les prélèvements (suivi par services techniques)

- Les terminaux sont désinfectés à la lingette pour les prélèvements et par flambage ds locaux techniques tels que chaufferie (retour de boucle, fond de ballon)

- Les flacons de prélèvements chauds et froids sont transportés séparément à température ambiante dans glacière (nettoyées après chaque transport, feuille de traçabilité)

- (Penser à une glacière ou 2 différentes pour eau chaude et froide), pour Pertuis) - Les flacons chauds sont laissés à température ambiante pendant au moins 6 heures

avant mise éventuelle à 5 +/- 3 °C selon le planning d’ensemencement. - Pour un ensemencement différé de 48h, conservation au réfrigérateur après baisse de

la température. - Même pour le contrôle Aglaé il leur arrive de le filtrer et de l ensemencer le jeudi càd

48h après l’envoi de Lille (mardi) - Ils sont aussi abonnés au contrôle aglaé "eaux sales" - Qd il y a un mauvais résultat sur Aglaé, analyse avec le z-score,(là on est mauvais,

mauvais….)

53


- Pour ensemencer en direct il faut prélever directement dans le flacon avant filtration et non pas utiliser le bouchon.

- Ensemencement à la suite de la filtration sans trop d’attente. - Aliquottage « extemporané » de l’eau pour dilution et du tampon après sa

vérification par pHmètre. - Mesure des 5’ de contact avec tampon acide avec chrono validée par série des

mesures…. - Mise en place d une feuille de série de pvts regroupant tous les différents lots de

matériels utilisés pour les analyses. - Test à blanc à chaque série avec le nombre complet de boîtes GVPC. - Aucune utilisation de lot de GVPC ayant une date de péremption dépassée, même en

s’encadrant de différents tests comme on a pu le faire à Aix une ou deux fois (intégrité des sachets de milieu, intégrité des boites, tests avec Pyo, Staph,B-,Légio de réf ;)

- Les calculs pour les résultats sont effectués deux fois, par deux personnes différentes, idem pour lecture des pvts positifs. En fait reprendre la fiche de travail où il y a 2 niveaux de validation…

- Pas de tableau Excell pour calcul. - Une fois tous les deux ans mise en place de test inter opérateurs pour reproductibilité

et répétabilité - Elles ont une fiche de prélèvement qui sert aussi de feuille de travail. - La lectures des boites se fait également sans PSM - Identification des Légio par screening sur GVPC sans cystéine, gélose au sang,

GVPC. - Assez bizarrement aucun dépôt de souche de référence ! - Puis agglutination. Rendu des résultats (L pneumophila + serotype ou L non

pneumophila) - Qd il y a ensemencement des Légio aucun autre type de filtration ou

d’ensemencement n’est effectuée ds la pièce de façon concomitante. - On peut peut-être envisager d’avoir une deuxième zone de travail dédiée à la lecture

des boites autres que Légio.

3 Locaux

- La partie bureau est séparée de la partie technique. - Un placard dans le bureau permet le stockage des documents qualité. - Un placard aménagé près du local de manipulation permet le stockage du petit matériel. - Il faut établir un plan de la pièce avec la meilleure ergonomie possible et le moins de

déplacements puisqu'il y a absence de hotte. - Cette absence de hotte entraîne un suivi de l environnement du bionettoyage du

laboratoire : air et surfaces (paillasse, tiroir, étuve, rebord fenêtre ….) une fois/ mois - Travailler avec porte fermée - Bioimpactage 1m3 seulement pour flore totale - Surfaces : paillasse, intérieur des tiroirs, intérieur étuve, intérieur frigo

4 Main d’œuvre (personnel)

- Le personnel est scrupuleusement habilité sur des tâches précises. - La réception, le contrôle de la conformité des prélèvements et l'enregistrement

informatique sont réalisés par la secrétaire habilitée. Elle planifie aussi les prélèvements.

54


- Les prélèvements sont faits par un plombier, des infirmières hygiénistes et es biologistes, chacun étant habilité pour cette tâche.

- Toute tâche est découpée en sous-tâches (ex : prélèvement = connaitre la procédure, avoir du matériel conforme, utiliser le matériel conformément à la procédure, respecter la procédure etc. tâches redondantes à simplifier).

- Une liste des fiches d’habilitation permet un suivi scrupuleux des habilitations en fonction du personnel et un suivi des dates de fin d’habilitation. (matrice des compétences)

- Il y a une relecture des fiches d’habilitation tous les 2 ans ainsi que réhabilitation (si j ai bien compris). Idem si absence > 6 mois

- Une formation AGLAE existe et serait très profitable, idem pour une formation par l'institut Pasteur.

- Une qualiticienne (ayant un DESS de microbio) intervient au laboratoire et les aide beaucoup sur les exploitations statistiques notamment.

- Un planning prévisionnel des personnes existe de façon à ce que ce soit la même personne qui fasse la manip du début à la fin.

- 2 à 3 audits internes par an, faits par la qualiticienne. - 1 revue de direction par an - Apparemment l’accréditation peut être obtenue en plusieurs parties car à Aubagne

ces dames ont demandé l’accréditation pour le prélèvement et pour la filtration et l’ensemencement, et la culture il leur reste la partie rendu de résultat et avis à accréditer.

12.03.14

- Je crois qu il existe chez Millipore des cônes de filtration avec couvercle, ce qui nous permettrait de pallier à l absence de hotte pour les prélèvements délicats comme les EBM, et les hystéroscopes , cystoscopes, uréteroscopes où il ne faut aucune UFC.

- Je n arrive pas à les trouver sur Internet tt de suite et comme il faut que je parte je poursuivrai mes recherches jeudi au labo.

- En même temps je chercherai une sonde de température agréée COFRAC.

55


Annexe 4 : Liste prévisionnelle des documents qualité

HYGIENE ENVIRONNEMENTALELISTE

DOCUMENTS QUALITE

Validé par : _JJ/MM/AAAA

HYG/MAD/PR01/LISTE03

Fait/Dans)Kalidoc

A)modifier

A)faire

KaliDoc

CPLOK

Référence Titre

HYG/ORG/PR01 PROCEDURE)Identification)et)organisation

HYG/ORG/PR01/O01 ORGANIGRAMME)Hiérarchique)et)fonctionnel

HYG/ORG/PR01/O02 ORGANIGRAMME)Relations)internes)et)externes

HYG/ORG/PR01/O03 ORGANIGRAMME)Qualité

HYG/ORG/PR01/Liste01 Liste)Analyses

HYG/ORG/PR01/DOC01 Guide)des)prélèvements

!!!!!!CommunicationHYG/ORG/PR02 PROCEDURE)Communication

HYG/ORG/PR02/FORM01 FORMULAIRE)D'EMARGEMENT

HYG/SMQ/PR01/DOC01 Politique)qualité

HYG/SMQ/PR05 PROCEDURE)D'ENQUETE)DE)SATISFACTION

HYG/SMQ/PR09 MAITRISE)DE)LA)CONFIDENTIALITE

HYG/SMQ/PR01/MAQ MANUEL)QUALITE

HYG/MAD/PR01 PROCEDURE)DE)GESTION)DOCUMENTAIRE

HYG/MAD/PR01/LISTE01 LISTE)Documents)diffusés)à)l'extérieur

HYG/MAD/PR01/LISTE02 LISTE)Documents)qualité

HYG/MAD/PR01/LISTE03 LISTE)Documents)qualité)prévisionnels

HYG/MAD/PR01/MOP01 MOP)Création)révision)archivage)d'un)document)dans)Kaliweb

HYG/MAD/PR02 PROCEDURE)Des)procédures

HYG/MAD/PR03 PROCEDURE)Archivage)documentaire

HYG/MAD/PR03/LISTE01 LISTE)Documents)à)archiver

HYG/MAD/PR04 PROCEDURE)VEILLE)DOCUMENTAIRE

HYG/MAD/PR01/FORM01 FORMULAIRE)Modèle)Word)des)Procédures

HYG/MAD/PR01/FORM02 FORMULAIRE)Modèle)Word)des)Documents

HYG/MAD/PR01/FORM03 FORMULAIRE)Modèle)Excel)Portrait

HYG/MAD/PR01/FORM04 FORMULAIRE)Modèle)Excel)Paysage

HYG/MAD/PR01/FORM05 FORMULAIRE)Modèle)Powerpoint)Portrait

HYG/MAD/PR01/FORM06 FORMULAIRE)Modèle)Powerpoint)Paysage

HYG/REV/PR01 PROCEDURE)Revue)de)contrats

HYG/REV/PR01/FORM01 FORMULAIRE)Contrat

HYG/REV/PR01/Liste01 LISTE)Clients

HYG/ACHA/PR01 PROCEDURE)Achat)de)fournitures

HYG/ACHA/PR01/LISTE01 LISTE)Fournisseurs

HYG/ACHA/PR02 PROCEDURE)Choix)et)évaluation)d'un)fournisseur

Formulaires Formulaires)de)commande)…

HYG/MNC/PR01 PROCEDURE)GESTION)DES)NON)CONFORMITES

HYG/MNC/PR01/MP03 MOP)GESTION)DES)NON)CONFORMITES)DE)PREVELEMENT

HYG/MNC/PR01/MP04 MOP)GESTION)DES)NON)CONFORMITES)AUTRES

HYG/AME/PR01 PROCEDURE)Amélioration)continue

HYG/AME/PR01/FORM01 FORMULAIRE)Plan)d'amélioration)continue

!!!4.14!Audits!internesHYG/AUI/PR08 PROCEDURE)DE)GESTION)DES)AUDITS

HYG/RDD/PR01 PROCEDURE)Revue)de)direction

HYG/PER/PR01 PROCEDURE)Organisation)des)ressources)humaines

HYG/PER/PR01/LISTE03 LISTE)Techniciens)de)laboratoire

HYG/PER/PR02 PROCEDURE)Gestion)des)dossiers)individuels

HYG/PER/PR03 PROCEDURE)Recrutement

HYG/PER/PR03/FORM01 FORMULAIRE)ACCUEIL)NOUVEL)ARRIVANT

!!!5.2!Personnel

!!!4.6!Achats!de!services!et!de!fournitures

!!!4.1!Organisation

!!!4.2!Système!de!management!de!la!qualité

!!!4.3!Maitrise!de!la!documentation

!!!!!!Modèles!de!documents

!!!4.4!Revue!des!demandes,!appels!d'offres!et!contrats

!!!4.9!Maitrise!des!non!conformités

!!!4.10!Amélioration

!!!4.11!Actions!correctives!voir!Christelle

!!!4.13!Maitrise!des!enregistrements!

!!!4.15!Revues!de!direction

!!!4.12!Actions!préventives!voir!Christelle

56


Annexe 5 : Manuel d’Assurance Qualité du Laboratoire d’Hygiène Environnementale

Pour des raisons d’économies de papier, le document a été condensé.

Domaine d’application du système de management

Le laboratoire d’hygiène environnementale satisfait les exigences du référentiel suivant :

− Norme AFNOR NF EN ISO/CEI 17025 version septembre 2005 : Exigences générales concernant la compétence des laboratoires d’étalonnages et d’essais.

Ainsi qu’aux dispositions réglementaires relatives à l’hygiène et à la sécurité applicables au sein de l’établissement.

Pour ses analyses, le laboratoire se réfère au référentiel suivant :

− Norme AFNOR NF T90-431 version septembre 2003 et son Amendement A1 d’avril 2006 : Qualité de l’eau. Recherche et dénombrement de Legionella spp et de Legionella pneumophila. Méthode par ensemencement direct et après concentration par filtration sur membrane ou centrifugation.

57


Politique qualité

Le laboratoire d’hygiène environnementale du Centre Hospitalier du Pays d’Aix s’engage à réaliser des analyses d’hygiène environnementale pour la lutte contre les infections nosocomiales.

Afin de répondre a cet engagement, le laboratoire s’engage à :

− Réaliser les analyses prescrites, − Utiliser des techniques adaptées et validées, − Mettre à la disposition de l’hôpital une équipe technique compétente ainsi que le conseil et

l’expertise des biologistes.

Le laboratoire a l’ambition de s’inscrire dans une démarche qualité conduisant a l’accréditation de ses activités par le Cofrac, en défendant des valeurs de rigueur, performance, fiabilité, efficience et humanité. Cette démarche ne peut se concevoir que dans un processus global ou chacun doit se sentir concerné. Elle prend en compte les phases pré-analytiques, analytiques et post-analytiques.

Les objectifs qualité qui traduisent la politique du laboratoire sont les suivants :

58


− Développer régulièrement notre compétence technique par une veille technologique constante et la mise en place et l’entretien d’équipements performants.

− Contrôler l’exactitude de nos résultats d’analyse en participant à des programmes d’évaluation externe de la qualité et en organisant des audits internes réguliers.

− Assurer l’adéquation du niveau de compétence et des besoins techniques en s'appuyant sur des actions de formation continue et sur un recrutement pertinent.

− Traiter efficacement les réclamations et les non-conformités par la mise en œuvre d’actions correctives.

− Protéger la confidentialité des informations. − Assurer la sécurité du personnel du laboratoire par des mesures de prévention et de

protection

Pour atteindre ces objectifs, le laboratoire met en place un système de management de la qualité qui repose sur la connaissance et l’application de procédures par l’ensemble de son personnel.

Le laboratoire s’engage à se conformer aux exigences réglementaires applicables à ses différentes activités, en particulier à la norme ISO/CEI 17025 ainsi qu’aux référentiels d’accréditation Cofrac.

Il s’engage à rechercher constamment l’amélioration de son système de management de la qualité.

5. Organisation du laboratoire

5.1. Présentation de la structure

Laboratoire d’Hygiène Environnementale Centre Hospitalier du Pays d’Aix-Centre Hospitalier Intercommunal Aix Pertuis (CHPA-CHIAP)

Avenue des Tamaris 13616 AIX EN PROVENCE CEDEX1 Tel : 04 42 33 51 14 Fax : 04 42 33 51 84

Le CHPA- CHIAP est organisé en pôles d’activités cliniques, autour desquels s’organisent les pôles médico-techniques.

L’organisation générale du CHPA-CHIAP est décrite sur le site web www.ch-aix.fr

Le laboratoire d’hygiène environnementale est associé au laboratoire de bactériologie du « Pôle Laboratoires ≫.

Il est dirigé par un chef de pôle assisté par un cadre supérieur de santé.

Le laboratoire exécute des prestations pour des clients internes :

− UHH

59


Relations internes et externes du laboratoire au sein de l’hôpital

5.2. Missions du laboratoire

Le laboratoire d’hygiène environnementale effectue une auto-surveillance de tout l’environnement hospitalier demandée par l’unité d’hygiène hospitalière (UHH) :

− Recherche des Légionelles et surveillance de la chloration dans les eaux − Surveillance des eaux de dialyse, des eaux pour soins standards, des eaux froides

alimentaires, des eaux de piscine, des eaux bactériologiquement maitrisées − Surveillance des surfaces des blocs, des chambres protégées, de la salle blanche de la

pharmacie, de la stérilisation et de la néonatalogie − Surveillance de l’air dans toutes zones où l’aéro-biocontamination doit être maitrisée − Contrôle des endoscopes souples − Contrôles de stérilité des produits pharmaceutiques préparés en salle blanche.

La liste des examens effectués est disponible dans le guide des prélèvements consultable sur l’intranet de l’établissement. Une version papier a été distribuée dans les unîtes de soins.

5.3. Rôles et responsabilités

5.3.1. Le directeur du laboratoire :

− Est garant du respect du contrat établi entre le laboratoire, l’unité d’hygiène hospitalière (UHH) et la Sous Commission de Lutte contre les Infections Nosocomiales (SCLIN)

− Participation aux réunions de surveillance des l’hygiène environnementale de l’hôpital − Réalisation de la validation des résultats d’analyses environnementales du laboratoire et

signature des comptes rendus d'examen

CME

Sous Commission de Lutte contre les Infections

Nosocomiales

Unité d’Hygiène Hospitalière

Laboratoire d’Hygiène Environnementale

Services Techniques

Département Qualité et Gestion des

Risques

• Prestataires Externes

INTERNE EXTERNE

Pôle laboratoires

60


− Interprétations des résultats − Transmet les résultats alarmants − Surveillance de la gestion des contrôles de qualité − Formation théorique des techniciens − Gestion du personnel − Gestion et choix de l'équipement en matériel − Participation au management de la qualité − Responsable de la modification, de l'élaboration et la validation des nouvelles méthodes − Responsable des actions préventives et correctives dans le but de l'amélioration continue − Responsable de la gestion des non conformités pré-analytiques, analytiques et post-

analytiques

5.3.2. Le responsable d’assurance qualité :

− Approbation des documents transversaux du pôle relatifs à la qualité − Responsable de la maîtrise documentaire avec les référents gestion documentaire − Engagement dans une politique qualité − Responsabilité des actions de formation du personnel au management de la qualité − Suivi des indicateurs d’efficacité − Suivi des non conformités − Suivi des réclamations − Participation à la mise en place, suivi et évaluation des actions correctives et préventives − Gestion des réunions de la cellule qualité − Animation de la cellule qualité − Organisation annuelle de la revue de direction − Elabore la revue des contrats

5.4. Organigrammes

5.4.1. Organigramme hiérarchique et fonctionnel

Cadre)supérieur)de)santé)du)Pôle)Laboratoire

Biologiste)responsable)du)laboratoire/RAQ

Cadre)de)santé N.)MAGAN V.)MEYER

Chef)du)Pôle)Laboratoire

Cadre)supérieur)de)santé)du)Pôle)Laboratoire

Cadres)de)santé

Biologiste)responsable)du)

laboratoire)et)son)suppléant

Techniciens Aide)de)laboratoire Secrétaires Agents)d’entretien

Liaison)Lien)hiérarchique

61


5.4.2. Organigramme qualité

6. Structure documentaire du système de management

Responsable)Assurance)Qualité)

Gesdonnaire)Assurance)Qualité)

Référent)Gesdon)Documentaire)

Référent)Métrologie)

62


Elle fait écho aux chapitres de la norme ISO 17025. Chaque exigence citée dans l’un des sous-chapitres de la norme, et applicable au laboratoire, est satisfaite par un document rangé dans le dossier correspondant au chapitre.

La structure documentaire est composée de deux parties. Une partie « organisation » qui se réfère au chapitre 4 de la norme, et une partie « exigences techniques » qui se réfère au chapitre 5 de la norme.

7. Les procédures générales et techniques

)))4.1)Organisation)HYG/ORG/PR01) PROCEDURE)Identification)et)organisation)HYG/ORG/PR01/O01) ORGANIGRAMME)Hiérarchique)et)fonctionnel)HYG/ORG/PR01/O02) ORGANIGRAMME)Relations)internes)et)externes)HYG/ORG/PR01/O03) ORGANIGRAMME)Qualité)HYG/ORG/PR01/Liste01) Liste)Analyses)))))))Communication) )HYG/ORG/PR02) PROCEDURE)Communication))))4.2)Système)de)management)de)la)qualité)HYG/SMQ/PR01/DOC01) Politique)qualité)HYG/SMQ/PR05) PROCEDURE)D'ENQUETE)DE)SATISFACTION)HYG/SMQ/PR09) MAITRISE)DE)LA)CONFIDENTIALITE)HYG/SMQ/PR01/MAQ) MANUEL)QUALITE))))4.3)Maitrise)de)la)documentation)HYG/MAD/PR01) PROCEDURE)DE)GESTION)DOCUMENTAIRE)HYG/MAD/PR02) PROCEDURE)Des)procédures)HYG/MAD/PR03) PROCEDURE)Archivage)documentaire)HYG/MAD/PR04) PROCEDURE)VEILLE)DOCUMENTAIRE))))4.4)Revue)des)demandes,)appels)d'offres)et)contrats)HYG/REV/PR01) PROCEDURE)Revue)de)contrats))))4.6)Achats)de)services)et)de)fournitures)HYG/ACHA/PR01) PROCEDURE)Achat)de)fournitures)HYG/ACHA/PR02) PROCEDURE)Choix)et)évaluation)d'un)fournisseur))))4.9)Maitrise)des)non)conformités)HYG/MNC/PR01) PROCEDURE)GESTION)DES)NON)CONFORMITES))))4.10)Amélioration)HYG/AME/PR01) PROCEDURE)Amélioration)continue))))4.11)Actions)correctives)) Procédure)actions)correctives))))4.12)Actions)préventives)) Procédure)actions)préventives))))4.14)Audits)internes) ))HYG/AUI/PR08) PROCEDURE)DE)GESTION)DES)AUDITS))))4.15)Revues)de)direction)HYG/RDD/PR01) PROCEDURE)Revue)de)direction))))5.2)Personnel)HYG/PER/PR01) PROCEDURE)Organisation)des)ressources)humaines)

63


HYG/PER/PR04) PROCEDURE)D'INTEGRATION)DU)NOUVEAU)PERSONNEL)HYG/PER/PR06) PROCEDURE)Gestion)de)la)formation)continue)HYG/PER/PR07) PROCEDURE)Entretiens)d'évaluation)HYG/PER/PR08) PROCEDURE)D'ACCUEIL)ET)SUIVI)STAGIAIRE)TECHNICIEN)))))))Fiches)d'habilitation) )HYG/PER/PR01/FH01) FICHE)D'HABILITATION)Recherche)de)Legionelle)HYG/PER/PR09) PROCEDURE)D'HABILITATION)))))))Fiches)de)poste) )) FICHE)DE)POSTE)PFE)) FICHE)DE)POSTE)Complet))))5.3)Installations)et)conditions)ambiantes)HYG/ICA/PR01) PROCEDURE)Entretiens)des)locaux,)surfaces)et)matériel))))5.4)Méthodes)HYG/ANA/PR01) PROCEDURE)Recherche)des)Legionelles)HYG/ANA/PR01/MOP02) MODE)OPERATOIRE)FILTRATION)D'EAU)HYG/ANA/PR01/MOP03) MODE)OPERATOIRE)ENSEMENCEMENTS)HYG/ANA/PR01/MOP04) MODE)OPERATOIRE)LECTURE)RESULTATS))))5.5)Equipement)HYG/MAT/PR01) PROCEDURE)Gestion)du)matériel)analytique))))5.6)Traçabilité)du)mesurage)HYG/MET/PR03) PROCEDURE)Estimation)de)l'incertitude)de)mesure)HYG/MET/PR02) PROCEDURE)Validation)des)méthodes))))5.7)Echantillonnage)HYG/ANA/PR01/MOP01) MODE)OPERATOIRE)PRELEVEMENT)D'EAU))))5.10)Rapport)sur)les)résultats)HYG/RES/PR01) PROCEDURE)Transmission)des)résultats)Procédure) Validation)des)résultats)

64


Annexe 6 : Brainstorming pour améliorer le manuel qualité

Qu'est ce qu'on attend d'un laboratoire d'analyses?

− expérience, (depuis combien de temps le labo d'hygiène existe-t-il ?) − pointe de la technologie, − être dans une démarche d'amélioration des procédures et des performances − rapidité, pour une réactivité accrue − bon prix, − satisfaction client priorité n°1 (nous aimons les patients fragiles), nous nous engagons à

comprendre les besoins de nos clients et y répondre − améliorer la santé des patients et assurer leur sécurité, − engagé dans le respect de l'environnement (faire une politique environnementale), − sympa. une famille de 26 (?) personnes souriantes, engagées pour la santé publique

- Acteur principal dans la lutte contre les infections nosocomiales au Centre Hospitalier Intercommunal Aix-Pertuis, le laboratoire d'hygiène environnementale réalise plus de 7000 (à déterminer) analyses par an dont 450 recherches de légionelles.

- Des techniciens polyvalents et expérimentés : nos techniciens bénéficient d'une grande expérience dans la microbiologie

- Assurer la qualité de nos analyses :

Nous n’oublions jamais que chaque jour, la qualité de nos analyses détermine les actions de désinfection au profit des personnes fragiles.

Notre Politique Qualité et notre Système de Management de la Qualité orientent nos processus internes avec comme objectifs d’assurer un niveau optimal de performance, d’obtenir des résultats de qualitÈ ainsi que de satisfaire aux exigences réglementaires.

-Renforcer les contrôles de nos processus opérationnels :

Notre équipe Qualité assure un dispositif d’analyse du risque, la réalisation d’audits internes, ainsi que des missions de conseil afin de maintenir la confiance des parties prenantes dans nos opérations.

65


Annexe 7 : Procédure de gestion documentaire (2 pages sur 10)

HYG

/MAD

/PR

01 -

Ver

sion

1

Page

1 s

ur 1

0

DO

CU

ME

NT

DE

RE

FER

EN

CE

DO

CU

MEN

TS A

SS

OC

IES

List

e de

s do

cum

ents

sur

Kal

idoc

H

YG/M

AD

/PR

01/L

ISTE

02

Org

anig

ram

me

qual

ité

HYG

/OR

G/P

R01

/O03

Cré

atio

n, r

évis

ion

et a

rchi

vage

d'u

n do

cum

ent

dans

Kal

idoc

H

YG/M

AD

/PR

01/M

OP0

1 Pr

océd

ure

des

proc

édur

es

HYG

/MAD

/PR

02

Proc

édur

e d'

arch

ivag

e do

cum

enta

ire

HYG

/MAD

/PR

03

Proc

édur

e de

vei

lle d

ocum

enta

ire

HYG

/MAD

/PR

04

DO

MA

INE

D'A

PP

LIC

ATI

ON

Prin

cipa

lem

ent

Réf

éren

ts g

estio

n do

cum

enta

ire

Pers

onne

l du

labo

rato

ire

DIF

FUS

ION

Kaliw

eb

MO

DA

LITE

S D

E M

OD

IFIC

ATI

ON

Tout

e vo

lont

é de

mod

ifica

tion

doit

être

not

ifiée

au

valid

eur

de la

pro

cédu

re.

H

YG

IEN

E E

NV

IRO

NN

EM

EN

TA

LE

PRO

CED

URE

GE

ST

ION

DO

CU

ME

NT

AIR

E

HYG

/MAD

/PR

01

Ver

sion

1

Mis

e en

app

licat

ion

(DATE

)

Réd

igé

par

: B.

DR

IEN

CO

UR

T (D

ATE

) Val

idé

par

:

(DATE

)

App

rouv

é pa

r :

(D

ATE

)

OBJ

ET :

Elle

déc

rit l

es m

odal

ités

de m

aîtr

ise

des

docu

men

ts d

u la

bora

toire

par

les

réf

éren

ts q

ualit

é du

la

bora

toire

. Cet

te p

rocé

dure

s’a

ppliq

ue à

tou

s le

s do

cum

ents

du

labo

rato

ire :

le

man

uel

d’as

sura

nce

qual

ité,

les

proc

édur

es,

les

mod

es

opér

atoi

res,

le

s in

stru

ctio

ns,

les

docu

men

ts

sour

ces,

pro

spec

tifs

et le

s en

regi

stre

men

ts.

HYG

/MAD

/PR

01 -

Ver

sion

1

Page

2 s

ur 1

0

La g

estio

n do

cum

enta

ire d

u la

bora

toire

est

réa

lisée

à l'

aide

du

logi

ciel

Kal

idoc

.

1

LES

DO

CU

ME

NT

S

1.1

Déf

init

ion

s !

MA

NU

EL

D’A

SS

UR

AN

CE

QU

ALI

TE

:

Le m

anue

l d’

assu

ranc

e qu

alité

déc

rit le

syst

ème

qual

ité e

t do

cum

ente

les

obj

ectif

s du

lab

orat

oire

ain

si

que

le c

once

pt g

énér

al d

e la

mét

hode

pou

r at

tein

dre

la c

onfo

rmité

à l

a no

rme

ISO

/CEI

170

25.

Il d

oit

égal

emen

t dé

crire

l’o

rgan

isat

ion

de l

a do

cum

enta

tion

du s

ystè

me

qual

ité.

Il d

oit

être

éla

boré

en

coor

dina

tion

avec

tou

t le

per

sonn

el p

our

repr

ésen

ter

au m

ieux

le f

onct

ionn

emen

t du

labo

rato

ire.

! P

RO

CE

DU

RE

:

Les

proc

édur

es o

u pr

oces

sus

décr

iven

t co

mm

ent

les

diff

éren

tes

exig

ence

s IS

O/C

EI 1

7025

peu

vent

êtr

e sa

tisfa

ites.

! M

OD

E O

PE

RA

TO

IRE

:

Les

expl

icat

ions

pra

tique

s de

la m

ise

en p

lace

des

pro

cédu

res

sont

déc

rites

dan

s le

s m

odes

opé

rato

ires,

qu

i eux

mêm

e pe

uven

t êt

re d

étai

llés

dans

des

fic

hes

tech

niqu

es.

! IN

ST

RU

CT

ION

:

Con

cern

e un

sec

teur

org

anis

atio

nnel

. Ces

inst

ruct

ions

peu

vent

êtr

e af

fiché

es.

! D

OC

UM

EN

T S

OU

RC

E :

No

n r

éd

igé

pa

r le

la

bo

rato

ire

, e

t in

tan

gib

le

− N

orm

es, te

xtes

rég

lem

enta

ires,

pla

ns d

es lo

caux

. −

Man

uel d

'util

isat

ion,

fic

hes

tech

niqu

es d

es f

ourn

isse

urs

− R

evue

s de

la li

ttér

atur

e −

Con

trat

s de

mai

nten

ance

! D

OC

UM

EN

T P

RO

SP

EC

TIF

:

Phot

ogra

phie

d'u

ne s

ituat

ion

à un

mom

ent

donn

é

− Pl

anifi

catio

n (d

es a

ctio

ns p

réve

ntiv

es,

actio

ns d

'am

élio

ratio

ns,

form

atio

ns…

) −

List

es

− Pl

anni

ngs

− Fi

ches

de

post

e −

Org

anig

ram

mes

−

Form

ulai

res

d'en

regi

stre

men

t à

rem

plir

! FO

RM

ULA

IRE

:

Doc

umen

ts s

uppo

rts

étab

lis p

our

être

ren

seig

nés

(enr

egis

trem

ent)

.

! E

NR

EG

IST

RE

ME

NT

:

Doc

umen

t fo

urni

ssan

t de

s pr

euve

s ta

ngib

les

des

activ

ités

effe

ctué

es e

t de

s ré

sulta

ts o

bten

us.

L'ar

chiv

age

de c

es d

ocum

ents

est

déc

rit d

ans

la p

rocé

dure

cor

resp

onda

nte.

Preu

ves

de c

e qu

i a é

té r

éalis

é :

66


Annexe 8 : Résultats des comparaisons interlaboratoires

HYGIENE ENVIRONNEMENTALERELEVE DE NOTES AGLAE Validé par : _

JJ/MM/AAAA

HYG/ - VERSION 1 - PAGE 1 sur 1

Analyse des eaux

A A

±A ±A A-

±B ±B B- B-

±C ±C C- C-1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A A

±A ±A A-

±B ±B

±C C- ±C C+ C+ C+ C+ C+1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A A

±A A- ±A A-

±B B- ±B B-

±C ±C1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A A

±A A- A+ ±A A-

±B ±B

±C C- ±C C-1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A

±A

±B

±C1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2014

2012 2013 2014

Legionella

L. pneumophila

Coliformes totaux

2012 2013

2012 2013

2014

E. coli

2012 2013 2014

Flore à 22°C

2012 2013 2014

Flore à 37°C

2012 2013 2014

Entérocoques intestinaux

S. aureus

2012 2013 2014

2012 2013 2014

P. aeruginosa

2012 2013 2014

67


Annexe 9 : Rapport d’étonnement

!!

NOTICE / CONTEXTE Le rapport d'étonnement est un outil de management des Ressources Humaines qui vise à :

− mettre)en)avant)l'importance)de)la)créativité)dans)le)laboratoire);))

− aiguiser)la)curiosité)et)la)capacité)d'étonnement)des)nouveaux)entrants);))

− profiter)de)leur)regard)neuf)pour)découvrir)de)nouvelles)idées.))

LE PRINCIPE Dans les 100 jours de son embauche, le nouveau collaborateur est invité à rédiger un rapport d'étonnement à l'attention de son supérieur direct, de son tuteur et de la direction.

L'APPROCHE 1. Au cours de sa 1ère

journée/semaine dans le laboratoire, le nouveau collaborateur est informé qu'un rapport d'étonnement est attendu de lui dans les 100 jours. Un dossier pratique expliquant la démarche lui est donné.

2. Régulièrement, ses supérieurs lui rappellent l'importance de la créativité, de la curiosité, de l'art de poser les bonnes questions. Ils l'invitent à tenir au jour le jour un carnet d'étonnement : les bonnes idées s'envolent tellement vite.

3. Le nouveau collaborateur remet une copie de son rapport d'étonnement à son supérieur direct, à son tuteur et à la direction du personnel.

4. Idéalement, la nouvelle recrue présente oralement son rapport d'étonnement dans les sept jours suivant la remise du rapport écrit. Cette présentation est conçue comme une réunion d'écoute, de découverte. Il s'agit de valoriser cordialement la créativité du nouveau collègue, non de la juger.

)

HYGIENE ENVIRONNEMENTALE

FORMULAIRE

RAPPORT D’ETONNEMENT

HYG/AP/PR01/FORM01

Version 1

Mise en application

(DATE)

Rédigé par : B. DRIENCOURT

15/04/2014

Validé par :

(DATE)

Approuvé par :

(DATE)

68


LES BENEFICES Grâce au rapport d'étonnement, le nouveau collaborateur se sentira valorisé au travers de sa créativité, de ses questions et de ses suggestions. Le laboratoire affiche clairement l'importance de la créativité de tous, même les plus récents de ses collaborateurs. Les nouveaux collaborateurs alimentent le laboratoire d'un flux permanent d'idées nouvelles et fraîches.

INFORMATIONS GENERALES Nom, prénom : ..................................................................................................................

Fonction : ..........................................................................................................................

Date d’entrée : ..................................................................................................................

Type de contrat : ...............................................................................................................

Tuteur : ............................................................................................................................

Date du rapport : ...............................................................................................................

RETOUR D’INFORMATIONS / SUGGESTIONS Qu'est-ce qui vous a le plus étonné dans notre laboratoire ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Quel est le point fort qui vous a le plus surpris ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Quel a été pour vous le point faible le plus inattendu ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Qu'est-ce qui devrait être amélioré, modifié ou abandonné prioritairement selon vous ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Si vous aviez une baguette magique, quelle est "la" chose que vous changeriez dans notre laboratoire ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

69


Qu'est-ce qui vous a étonné dans la manière dont nous servons nos clients ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Quelle est la force de nos services que vous ne soupçonniez pas avant de travailler dans notre laboratoire ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Quel est la faiblesse ou le manquement qui vous inquiète le plus dans nos services ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Dans les relations interpersonnelles, qu'est-ce qui vous a étonné ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Quelles sont les améliorations concrètes que vous suggéreriez ?

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

70


Annexe 10 : Questionnaire d’habilitation

DOCUMENT DE REFERENCE

Norme NF T90-431 version 2003 et amendement A1 de 2006 ;

Norme NF EN ISO 19458 version 2006 ;

Modes opératoires de l’analyse des Légionelles.

DOMAINE D’APPLICATION

Biologistes et techniciens après la période de formation de 15 jours en double au poste de travail.

Date : ___________________________________________________________

Prénom Nom : ____________________________________________________

Fonction : technicien(ne) de laboratoire / biologiste (rayer la mention inutile)

Ne répondre qu’aux questions relatives au(x) niveau(x) d’habilitation nécessaire(s) pour le poste.

Niveau 0 : prélèvement.

Niveau 0 et 1 : prélèvement, filtration et ensemencement.

Niveau 0, 1 et 2 : prélèvement, filtration, ensemencement, lecture et interprétation des résultats.

HYGIENE ENVIRONNEMENTALE

QUESTIONNAIRE Audit de connaissances sur la recherche

de Légionelles dans l’eau

HYG/PER/PR09/FORM01

Version 1

JJ/MM/AAAA

71


NIVEAU 0

Prélèvement des eaux Réponses

Q1 Quel volume d’eau prélevez-vous ?

Q2 Faut-il désinfecter le terminal pour le prélèvement du deuxième jet ?

Q3 Pour un premier jet, le relevé de température se fait-il avant ou après le prélèvement ?

Q4 Pour un deuxième jet, le relevé de température se fait-il avant ou après le prélèvement ?

Q5 Pour mesurer la température de l’eau, faut-il utiliser :

a) le thermomètre sous l’eau du robinet

b) le thermomètre et la bouteille

c) le thermomètre et un pot à copro

d) le dos de la main

Transport Réponses

Q6 J’ai prélevé 4 bouteilles d’eau chaude et 2 bouteilles d’eau froide. De combien de housses ai-je besoin pour transporter les 6 bouteilles au laboratoire ?

72


NIVEAU 1

Filtration

Q7 Quel volume d’eau sale faut-il filtrer ?

Q8 Dans quel volume d’eau purifiée faut-il placer les filtres après filtration ?

Q9 Comment savoir s’il y a assez d’eau dans la cuve à ultrasons ?

a) Ça déborde

b) Le niveau dans la cuve est en dessous du niveau dans le pot

c) Le niveau dans la cuve et au dessus du niveau dans le pot

d) Il faut 5 ml

Q10 Est-il préférable d’ultrasonner :

a) juste après la filtration

b) juste avant l’ensemencement

c) deux fois

Ensemencement

Q11 Pour l’ensemencement direct, je pipette l’eau :

a) dans le bouchon de la bouteille

b) dans la bouteille

c) dans un pot stérile

Q12 Je n’ai pas le temps d’ensemencer toutes les boîtes, je peux arrêter et continuer demain. Vrai/Faux

Q13 Dans le cas d’un traitement thermique, quels sont la température et le temps de traitement à respecter dans le bain marie sec ?

Q14 Dans le cas d’un traitement acide, quels sont le pH et le volume d’acide à utiliser ? Quel est le temps de traitement à respecter ?

Incubation

Q15 Quelles sont les températures minimale et maximale à respecter pour l’incubation des boîtes ?

73


NIVEAU 2

Dénombrement des Legionella Réponses

Q16 Dois-je confirmer une colonie qui cultive sur gélose BCYE α :

a) Sans L-cystéine

b) Seulement avec L-cystéine

a)

b)

Q17 Après confirmation, vous faites un test sous lampe de Wood et une agglutination au latex. Que concluez-vous à la vue de ces résultats :

a) Fluorescence négative et agglutination négative

b) Fluorescence positive et agglutination positive

c) Fluorescence négative et agglutination positive

a)

b)

c)

Expression des résultats

Q18 Quelle(s) boîte(s) considère-t-on en premier pour exprimer un résultat ?

Q19 Quel est le nombre minimum exploitable de colonies de Legionella confirmées sur une boîte ?

Q20 Calculer le nombre de colonies de légionelles (en UFC/L) pour chacune de ces eaux.

Type d’eau : a) eau propre b) eau propre c) eau propre d) eau sale

Volume (ml)

Flore totale

Dont Légio

Flore totale

Dont Légio

Flore totale

Dont Légio

Flore totale

Dont Légio

0,2 D 11 11 1 1 350 0 1 1

0,2 1/10° 4 4 2 2 35 1 15 15

0,1 50 50 8 8 >300 1 150 150

0,1 (thermique) 10 10 5 5 >300 0 3 3

0,1 (acide) 5 5 6 6 >300 6 3 3

Résultats

a)

b) c) d)

Q21 La numération de Legionella a été calculée à 600 UFC/L à partir

de la boite 0,1 ml après chauffage thermique, seule boîte lisible, elle est de 12 colonies. Calculer l’intervalle de confiance.

74


Annexe 11 : Diaporama de la revue de direction

09/06/2014(

1(

Laboratoire d�Hygiène Environnementale

Revue de direction

3 juin 2014

1

Plan de la norme •  pertinence des politiques et procédures; •  rapports du personnel d'encadrement; •  résultats d'audits internes récents; •  actions correctives et préventives; •  évaluations effectuées par des organismes externes; •  résultats d'essais de comparaison entre laboratoires ou

d'essais d'aptitude; •  tout changement dans le volume et le type de travail

effectué; •  informations en retour des clients; •  réclamations; •  recommandations pour l'amélioration;

2

Plan

1.  Pertinence des politiques et procédures

2.  Rapport du personnel d�encadrement

3.  Bilan qualité

3

PARTIE 1 Pertinence des politiques et procédures

•  Notre politique qualité •  Nos objectifs qualité •  Etat des lieux de la gestion

documentaire •  Documents répondant aux exigences

4

Notre politique qualité •  Réaliser les analyses demandées par le SCLIN dans des délais

compatibles avec les demandes de l�Unité d�Hygiène Hospitalière (UHH) de l�hôpital

•  Utiliser des techniques adaptées et validées

•  Mettre à la disposition de l�hôpital une équipe technique compétente

•  S�inscrire dans une démarche d�amélioration continue de son système de management de la qualité

5

Nos objectifs qualité •  Être à l�écoute des services support •  Développer notre compétence technique •  Contrôler la qualité de nos résultats d�analyse •  Assurer l�adéquation du niveau de compétence et des

besoins techniques •  Traiter efficacement les réclamations des clients et les non-

conformités internes •  Protéger la confidentialité des informations de l�hôpital •  Assurer la sécurité du personnel du laboratoire

6

75


09/06/2014(

2(

Etat des lieux de la gestion documentaire

7

Documents répondant aux exigences relatives au management

8

0 20 40 60 80 100 120

4.2 système de management de la qualité

4.3 maitrise de la documentation

4.1 organisation

4.10 amélioration

4.11 actions correctives

4.12 actions préventives

4.13 maitrise des enregistrements

4.14 audits internes

4.15 revues de direction

4.4 revue des demandes, appels d'offres et contrats

4.5 sous-traitance des essais

4.6 achats de services et de fournitures

4.7 services au client

4.8 réclamations

4.9 maitrise des non conformités

En validation et validés A relire

Documents répondant aux exigences techniques

9

0 20 40 60 80 100 120

5.4 méthodes

5.7 échantillonnage

5.2 personnel

5.5 équipement

5.10 rapport sur les résultats

5.6 traçabilité

5.3 installations et conditions ambiantes

5.9 assurer la qualité des résultats

5.8 manutention

En validation et validés A relire

PARTIE 2 Rapport du personnel d�encadrement

•  Ressources humaines •  Formations •  Activité, dépenses et recettes

10

Ressources humaines

11

Ressources humaines

•  Arrivée, départ, nouvelles habilitations paillasses –  Habilitation L. JADOT –  Congé maternité S. LATOUR et L. JADOT

12

76


09/06/2014(

3(

Formations

•  En cours : Aucune •  Prévisions : Métrologie (C. FERRALI et futur

gestionnaire documentaire)

13

Activité, dépenses et recettes

•  Activité 2013 –  Actes : 6500 –  Y (Equivalent B) : 700 000

•  Dépenses en 2013 : 15 200€

•  Économies : 700 000 x 0,27€ = 190 000€

14

Bilan d�activité

15

11

138

158

203

252

345

402

438

829

992

1740

Air bioimpactage

Endoscopes

Air pharmacie

Produits pharmacie

Eaux non stériles

Prélèvements stériles

Air particulaire

Légionelles

Surfaces

Chlore

Surfaces pharmacie

Total des prélèvements effectués

PARTIE 3 Bilan qualité

•  Accompagnement •  Audits •  Résultats des EEQ (campagnes AGLAE) •  Actions correctives •  Axes d�amélioration •  Informations en retour client •  Réclamations et non-conformités

16

Accompagnement

4 journées d�accompagnement avec le Centre National d�Expertise hospitalière

•  Novembre •  Février •  Mars •  Mai

17

Audits

•  1 audit externe programmé pour le début d�année 2015 avec le CNEH et un évaluateur Cofrac

•  1 audit interne au 4ème trimestre 2014

18

77


09/06/2014(

4(

Résultats EEQ AGLAE

2012, 2013 et 2014

19

M30 – Microbiologie de base sur eaux propres

20

Coliformes totaux

A

±A A-

±B B-

±C

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2012 2013 2014

E. coli

A

±A A- A+

±B

±C C-

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2012 2013 2014

(1)

M30 – Microbiologie de base sur eaux propres

21

Entérocoques intestinaux

A

±A A-

±B B-

±C 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2012 2013 2014

Flore à 22°C

A

±A A-

±B B- B-

±C C- C-

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2012 2013 2014

Flore à 37°C

A

±A A-

±B

±C C+ C+ C+ C+ C+

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2012 2013 2014

(2) M31 – Pseudomonas aeruginosa et

staphylocoques pathogènes sur eaux propres

22

P. aeruginosa

A

±A A-

±B

±C C-

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2012 2013 2014

S. aureus

A

±A

±B

±C

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2012 2013 2014

M32 – Legionella et Legionella pneumophila sur eaux propres

23

Legionella

A

±A

±B

±C 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2012 2013 2014

L. pneumophila

A

±A

±B

±C C- 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2012 2013 2014

Actions correctives Analytique

•  Revivifiable à 37° –  Changement du milieu de base –  Ensemencement en double nouveau et ancien

milieu

•  Legionella : Suppression des boites « hors Norme T90-431 »

Modification du processus analytique

24

78


09/06/2014(

5(

Actions correctives Matériel

•  Changement du réfrigérateur de stockage des consommables

•  Changement de la hotte pour filtration

•  Arrêt incubation en CO2 pour Legionella

25

Axes d�amélioration 1 - Enregistrement

•  Traçabilité : –  Nouvelle carte de demande –  Nouvelle carte de prélèvèment /liste de travail et

rendu par Scan-bac-demande en cours –  Création des codes résultats et remontée dans le

SIL en cours

26

Axes d�amélioration 1 - Enregistrement

•  Uniformisation des nominations des points de prélèvements en cours

•  Création des étiquettes code-barres associées

•  Amélioration de la qualité des feuilles de demande

27

Axes d�amélioration 2 - Matériel

•  Achat d�un matériel de filtration plus adapté et choix des consommables

•  Hotte pour protection des prélèvements et des filtrations : programmation 2015

•  Compteur de particules !!!!!!!!!!!! •  Achat pH mètre et thermomètre •  Changement de pipettes pour volume critique

28

Axes d�amélioration 3 - Locaux

•  Peinture en cours •  Réaménagement de la pièce technique

–  Séparation activité bureau et laboratoire

•  Amélioration du stockage des consommables

29

Informations en retour des clients

•  Formulaire de satisfaction à transmettre à l�UHH

30

79


09/06/2014(

6(

Réclamations et non-conformités

•  Saisie des réclamation et non-conformités dans Kaliweb demandée

31

80


Résumé

Titre : Mise en place d’un système de management de la qualité dans un laboratoire d’essais

Le laboratoire d’hygiène a commencé une démarche qualité pour faire accréditer l’analyse des légionelles dans l’eau.

Dans ce contexte, notre mission fut de créer la documentation qualité du laboratoire et d’améliorer la qualité. L’analyse des exigences normatives a permis de rédiger les documents procéduraux. L’analyse du fonctionnement du laboratoire a permis de mettre en œuvre des améliorations.

Durant ce stage nous avons appréhendé le management de la qualité dans un laboratoire. Aussi, la mise en place d’une norme qualité et d’une norme technique nous a sensibilisé aux problématiques de l’accréditation.

Mots clé : management de la qualité en laboratoire, ISO 17025, Legionella, eau, hygiène, accréditation

Summary

Title : Setting up of a quality management system in a laboratory

The laboratory of hygiene began a quality management approach to accredit the analysis of Legionella in water.

In this context, our mission was to create procedural documentation and to improve the quality. The analysis of the standard requirements allowed us to draft quality related documents. The analysis of the laboratory processes allowed us to implement improvements.

We got to appreciate quality management in laboratory during this internship. We also fathomed the challenges of the accreditation by setting up quality and technical standards.

Key words : quality management in laboratory, ISO 17025, Legionella, water, hygiene, accreditation.