Makalah Oral Biologi

Aspek Genetik pada Palatoschisis

Disusun oleh :

NAMA :Rama Dia Dara

NIM :04101004015

Program Studi :Kedokteran gigi

Fakultas :Kedokteran

Dosen Pembimbing :Shanty chairany

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Aspek Genetik pada Palatoschisis

ABSTRAK

Palatoschisis atau celah langit-langit adalah penyakit bawaan yang disebabkan faktor herediter atau factor lingkungan,merupakan kelainan kongenital yang banyak dijumpai,Pada kelainan ini dapat menyebabkan gangguan pada fungsi fisiologis berupa proses penelanan, bicara dan mudah terjadi infeksi saluran pernafasan akibat tidak adanya pembatas antara rongga mulut dan rongga hidung.Dewasa ini di bidang kedokteran gigi palatoschisis merupakan suatu masalah yang dianggap cukup menarik di bidang kedokteran gigi maka dari itu penulisan makalah ini saya buat untuk memahami lebih jelasapa penyebab dan bagaimana gambaran klinis dari palatoschisis.Dari evaluasi klinis beberapa penelitian diketahui bahwa palatoschisis adalah hasil dari kegagalan menyatunya dua langit-langit,Kegagalan ini mungkin terbatas pada langit-langit lunak saja atau melibatkan kedua langit-langit lunak dan langit-langit keras,ada dua faktor yaitu faktor dalam seperti herediter yakni adanya dasar genetik dan faktor luar seperti faktor-faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap terbentuknya celah pada palatum.

Kata kunci:palatoschisis,faktor herediter,palatoplasti,evaluasi klinis

ISI

1.PENDAHULUAN

Palatoschisis merupakan kelainan atau cacat bawaan yang dapat terjadi secara komplit atau tidak komplit unilateral atau bilateral dan disertai bibir sumbing atau tidak di sertai bibir sumbing ini terjadi karena tidak terjadinya proses penutupan pada kedua belah palatum.Kegagalan penutupan palatum pada masa embrio akan terwujud sebagai cacat langit-langit mulut bercelah ( cleft palate/palatoschisis) pada saat lahir. Pada manusia, cacat jenis ini memiliki angka kejadian yang tinggi. Gorlin dkk dalam Kerrigan, dkk. (2001) menempatkan cleft palate and lip di urutan tertinggi dari seluruh jenis cacat bawa lahir yang dikenal pada penduduk dunia dengan angka rata-rata 1 kejadian per 700 kelahiran. Sampai saat ini etiologi cleft palate belum sepenuhnya terungkap, tetapi telah diketahui bahwa faktor genetis dan faktor paparan agensia-agensia toksik dari lingkungan (seperti etanol, retnoid, kafein, dioksin, dan berbagai jenis obat-obatan) terhadap embrio yang sedang berkembang terminate di dalamnya. Secara fisiologis langit-langit merupakan salah satu organ artikulasi yang berperan penting dalam proses pembentukan suara pada proses bicara,oleh karena itu penderita palatoschisis mengalami berbagai masalah yang mempengaruhi kejelasan suara dalam hal ini diakibatkan oleh gangguan fungsi alkurasi sehingga mempengruhi psikososial penderita maupun keluarga serta fungsi lain yang dapat terjadi adalah 1.menelan makanan karena makanan dan minuman keluar lewat hidung, 2.bicara tidak jelas karena segau, 3.pengunyahan dan 4.pendengran

Berdasarkan urutan kejadian perkembangannya, proses penutupan palatum sekunder dapat dibagi ke dalam 4 tahapan, yaitu: 1.pertumbuhan vertikal 2.bilah palatum dari tonjolan bilateral maksila, diikuti pertumbuhan menaik ( shelf elevation) , dilanjutkan dengan tumbuh horizontal, dan diakhiri dengan fusi kedua bilah palatum (palatal fusion) membentuk struktur sinambung yang menutup sempurna langit-langit mulut. Fusi sinambung 2 bilah paltum dimungkinkan terjadi Karena ujung epitel dari kedua sisi (Medial Edge Epithelia / MEE) bertransdiferensiasi menjadi mesenkim (Kaartinen dkk) 1997; Martinez-Alvarez dkk., 2000). Shelf elevation dan palatal fusion adalah 2 tahap paling genting dari proses palatogenesis.

Untuk mengatasi berbagai gangguan fisiologis dan memperbaiki struktur anatomi palatum yang dialami penderita palatoschisis adalah dengan melakukan tindakan pembedahan palatoplasti walaupun ada kemungkinan kegagalan dari bedah palatoplasti akibat komplikasi antara lain tersumbatnya jalan nafas ,pendarahan luka terbuka dan fistula oronasal.Pembedahan yang optimal untuk celah langit-langit dilakukan sekitar umur 9-18 bulan. Terbentuknya celah pada bibir dan langit-langit biasanya terlihat selama pemeriksaan bayi pertama kali. Satu pengecualian adalah celah submukosa dimana terdapat celah pada palatum, namun tertutupi oleh garis mulut yang lembut dan kokoh. Beberapa celah orofasial dapat terdiagnosa dengan USG prenatal. Ada bermacam-macam teknik yang dilakukan pada operasi primer. Beberapa pembedahan yang dilakukan pada celah langit-langit adalah dengan teknik Von Langenback dan teknik Wardill Push Back. Teknik Langenbeck menggarisbawahi pentingnya memisahkan rongga mulut dan hidung. Teknik ini memiliki kelemahan yaitu tidak meningkatkan panjang dari

langit-langit atau tidak menutup langit-langit seluruhnya sehingga suara pasien tetap sengau. Salah satu bedah yang dilakukan pada operasi sekunder pada celah langit- langit adalah dengan bedah flep velofaringeal. Bedah flep velofaringeal dianjurkan untuk mengatasi ketidakmampuan membuktikan velofaringeal untuk mengatasi berbagai gangguan fisiologis dan memperbaiki struktur anatomi palatum yang dialami penderita palatoschisis adalah dengan melakukan tindakan pembedahan palatoplasti walaupun ada kemungkinan kegagalan dari bedah palatoplasti akibat komplikasi antara lain tersumbatnya jalan nafas ,pendarahan luka terbuka dan fistula oronasal.

2.SUB- SUB TOPIK

-.Proses perkembangan palatum

-.Defenisi palatoschisis

-.anatomi dan fisiologis palatoschisis

-.etiologi palathoschisis

-.klasifikasi dan gambaran anatomi dari paltoschisis

-.pengobatan

3.PEMBAHASAN

proses perkembangan palatum

Palatum sekunder berasal dari processus maxillaris. Awalnya palatum sekunder berkembang ke arah bawah karena masih adanya lidah embrional. Namun setelah rahang bawah (os mandibula) berkembang, maka ruang bertambah besar, sehingga lidah turun ke bawah. Hal ini mengakibatkan pertumbuhan dan perkembangan palatum sekunder dapat berkembang ke arah midline dan berfusi. Fusi antara palatum sekunder kanan dan kiri ditandai dengan adanya sutura palatina mediana/sutura intermaksilaris. Selain itu palatum sekunder juga berfusi dengan palatum primer dan septum nasi. Fusi palatum sekunder ini dimulai dari bagian anterior yang berlanjut ke bagian posterior. Fusi antara palatum primer dan palatum sekunder ini ditandai dengan tanda batas berupa foramen insisivum.

Gambar 8. Pertumbuhan dan perkembangan palatum

Sumber : The Developing Human, Clinically Oriented Embryology 5th Ed, K.L Moore

Perkembangan selanjutnya dari palatum primer adalah terjadinya ossifikasi yang dimulai dari palatum primer yang kemudian menjadi premaksila. Lalu proses ossifikasi berlanjut ke palatum sekunder membentuk palatum durum/palatum keras (hard palate). Bagian posterior dari palatum sekunder tidak mengalami proses ossifikasi tetapi meluas melampaui septum nasi dan berfusi membentuk palatum molle/palatum lunak (soft palate) dan uvula.

Defenisi palatoschisis

Palatoschisis adalah kelainan bawaan yang terjadi oleh karena tidak adanya penyatuan (fusi) secara normal dari palatum pada proses embrional, yang dapat terjadi sebagian atau sempurna. Posisi normal dari kanalis nasopalatinalis membagi langit-langit mulut menjadi dua bagian yaitu primary palate dan secondary palate. Celah yang melibatkan bibir dan tulang alveolar disebut primary palate dan celah yang melibatkan langit-langit lunak dan langit-langit keras disebut dengan secondary palate

Gambar 2. Bagian dari langit-langit mulut; primary palate dan secondary palate.. http/www.moondragon/org/obgyn/pediatry/hft/html> ( 20 Maret 2010)

Anatomi dan fisiologis palatoschisis

Celah langit-langit merupakan kelainan kongenital yang banyak dijumpai. Kelainan celah bibir dapat menyebabkan gangguan pada fungsi bicara, pengunyahan dan penelanan serta estetik dan berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan. Berbeda dengan celah bibir, celah langit-langit atau palatoschisis merupakan suatu kelainan yang sering terjadi bersamaan dengan celah bibir dan alveolar, atau dapat tanpa kelainan lainnya.Pada kelainan ini dapat terjadi gangguan pada proses penelanan, bicara dan mudah terjadi infeksi saluran pernafasan akibat tidak adanya pembatas antara rongga mulut dan rongga hidung. Celah langit-langit muncul ketika langit-langit mulut tidak menutup sempurna, meninggalkan celah yang dapat meluas kedalam rongga hidung.Celah dapat melibatkan sisi lain langit-langit. Celah ini dapat meluas dari bagian depan mulut (langit-langit keras) ke arah tenggorokan (langit-langit lunak). Seringkali celah juga melibatkan bibir. Celah langit-langit tidak terlihat sejelas celah bibir karena berada di dalam mulut.Celah langit-langit bisa saja merupakan satu-satunya kelainan pada seorang anak, atau bisa saja berhubungan dengan celah bibir atau sindroma lainnya. Pada kebanyakan kasus, anggota keluarga lain juga memiliki celah langit-langit ketika lahir.4 Secara embriologis, langit-langit utama terdiri dari semua struktur anatomi anterior ke foramen incisivus, disebut alveolus dan bibir atas. Langit-langit sekunder didefinisikan sebagai sisa langit-langit di belakang foramen incisivus, dibagi kedalam langit-langit keras, dan lebih ke belakang lagi, langit-langit lunak. Celah langit-langit adalah hasil dari kegagalan menyatunya dua langit-langit. Kegagalan ini mungkin terbatas pada langit-langit lunak saja atau melibatkan kedua langit-langit keras dan langit-langit lunak. 4,15 Kegagalan ini mungkin terbatas pada langit-langit lunak saja atau melibatkan kedua langit-langit keras dan langit-langit lunak. Ketika celah langit-langit menempel pada septum nasi dan vomer, celah disebut inkomplit. Jika septum nasi dan vomer terpisah secara total dari prosesus palatina, celah langit-langit disebut komplit.

Etiologi palatoschisis

Palatoschisis adalah kelainan bawaan yang penyebab utamanya adalah tidak berfusinya palatum pada proses embrional dan dari beberapa penelitian menyatakan bahwa dapat juga di sebabkan oleh: 1. Faktor herediter *Gen (monogen) atau poligen yang dikaitkan dengan faktor lingkungan.*Kromosom Kelainan yang dianggap berperan dalam menjadikan sindrom celah langit dan bibir berupa kelainan dalam jumlah kromosom atau dalam bentuk struktur. Biasanya kondisi yang dikaitkan dengan kelainan kromosom tidak dapat bertahan hidup lebih lama, 60% cenderung abortif

Celah bibir dan celah langit-langit bisa terjadi secara bersamaan maupun tidak bersamaan. Kelainan ini juga bisa terjadi bersamaan dengan kelainan bawaan lainnya. Penyebabnya mungkin adalah mutasi genetik. Kelainan ini juga menyebabkan anak mengalami kesulitan ketika makan, gangguan perkembangan berbicara dan infeksi telinga. Faktor resiko untuk kelainan ini adalah riwayat celah bibir atau celah langit-langit pada keluarga serta adanya kelainan bawaan lainnya. Pendapat saat ini terhadap etiologi dari celah bibir dan langit-langit adalah bahwa celah bibir dan celah langit-langit tersendiri memiliki predisposisi genetik dan kontribusi komponen lingkungan. Sejarah keluarga dengan celah bibir dan langit-langit dimana hubungan keluarga derajat pertama berpengaruh pada peningkatan resiko menjadi 1 dalam 25 kelahiran hidup. Pengaruh genetik lebih penting pada celah bibir/langit-langit dibandingkan celah langit-langit sendiri, dimana faktor lingkungan menggunakan pengaruh lebih besar.3,4 2. Faktor lingkungan Faktor ini biasanya bekerja dalam interaksi dengan faktor genetik, menjadikan mutasi gen baru. Faktor lingkungan juga bisa secara langsung menyebabkan kelainan celah bibir dan langit-langit, yaitu adanya unsur teratogenik pada masa kehamilan, seperti infeksi virus, obat-obatan (thalidomide, valium, cortison), defisiensi vitamin, faktor hormon, faktor fisik dan mekanik (stress, merokok, radiasi).Faktor lingkungan terlibat dalam ‘clefting’ (proses terbentuknya celah) termasuk epilepsi ibu hamil dan obat-obatan teratogen (zat yang dapat menyebabkan kelainan pada janin, contohnya virus atau bahan kimia), sebagai contoh steroid, diazepam dan fenitoin, walaupun keuntungan suplemen asam folat antenatal adalah untuk mencegah celah bibir dan langit-langit tetap samar. Walaupun kebanyakan celah bibir dan langit-langit muncul sebagai deformitas tersendiri, rangkaian Pierre Robin tetap merupakan sindroma yang paling sering.14 Sindroma ini terdiri dari celah langit-langit tersendiri, retrognathia dan glossoptosis (lidah displasia posterior), yang dihubungkan dengan kesulitan pernapasan awal dan pemberian makanan.Celah langit-langit lebih sering dihubungkan dengan sindroma dibandingkan celah bibir. Lebih dari 150 sindroma dihubungkan dengan celah bibir dan langit-langit, walaupun Stickler, Shprintzen (anomali jantung), Down, Apert dan Treacher Collins adalah yang paling sering dijumpai. Ibu hamil yang merokok telah dihubungkan dengan celah bibir dan langit-langit pada keturunannya. Studi berbeda mengindikasikan bahwa merokok selama kehamilan merupakan faktor resiko minor dalam pembentukan celah oral, dan tergantung dosis. Sebagai tambahan, terdapat bukti bahwa mungkin saja ada interaksi kuat antara variasi gen tertentu antara maternal dan/atau janin dengan merokok yang dapat menyebabkan celah oral pada janin. Bagaimanapun peneliti lainnya tidak menemukan adanya hubungan ini. Kortikosteroid,

baik digunakan secara topikal maupun sistemik memiliki hubungan dengan peningkatan resiko pembentukan celah orofasial. 2,3,6,10 Sebuah studi menemukan bahwa penggunaan dimenhidrinat (sebuah obat anti mual atau muntah) lebih sering terjadi diantara subjek ibu-ibu dengan celah langit-langit, dimana besi kelihatannya memiliki efek proteksi melawan kondisi ini. Sebuah studi menemukan angka kejadian celah oral lebih rendah diantara keturunan wanita yang pernah mengalami hiperemesis gravidarum (“morning sickness” berat dengan muntah).10 Pemaparan pekerjaan ibu hamil terhadap glikol-eter, sebuah bahan kimia yang ditemukan dalam beragam produk domestik dan industri, telah dilaporkan meningkatkan angka kejadian celah bibir. Pemaparan terhadap larutan organik seperti xylen, toluen dan aseton juga telah dilaporkan meningkatkan angka kejadian defek ini. Pekerjaan ibu hamil termasuk bagian pelayanan seperti pekerja salon, pertanian, dan perusahaan kulit atau sepatu, begitu juga pemaparan terhadap pestisida, timah, dan asam alifatik telah dilaporkan meningkatkan angka kejadian celah mulut. Studi lainnya gagal menemukan hubungan antara pestisida dengan resiko terjadinya celah oral. Satu studi gagal menemukan hubungan antara pemaparan pekerjaan orangtua terhadap timah dengan resiko celah oral. Bagaimanapun, jumlah kasus dalam studi tersebut kecil, dan pengukuran terhadap pemaparan timah hanya berdasarkan catatan sensus (Irgens 1998). Pemaparan maternal terhadap bahan kimia laboratorium umumnya tidak dilihat sebagai sesuatu yang penting, namun pemaparan terhadap larutan organik, khususnya benzen, dilihat sebagai faktor pendukung untuk peningkatan malformasi puncak neuron pada keturunan, termasuk pembentukan celah orofasial. Telah diduga bahwa nutrisi memainkan peranan dalam manifestasi celah oral. Penggunaan asam folat oleh ibu hamil telah ditemukan mengurangi resiko defek pembuluh saraf. Penggunaan multivitamin pada maternal telah menemukan pengurangan yang bermakna dalam resiko celah langit-langit dan pengurangan yang tidak bermakna untuk resiko celah bibir. Beberapa studi telah melaporkan penurunan angka kejadian celah bibir dan langit-langit dengan penggunaan asam folat, dimana studi lain gagal menemukan efek seperti itu. Beberapa ambigu studi-studi tersebut mungkin menjelaskan oleh studi baru-baru ini yang menemukan bahwa resiko celah oral dapat dikurangi hanya dengan dosis tinggi konsumsi asam folat pada waktu pembentukan bibir dan langit-langit. Vitamin B dan zinc juga telah dilaporkan mengurangi resiko celah oral, juga vitamin A.

klasifikasi palatoschisis dan gambaran anatomis

Sistem celah langit-langit yang sering digunakan adalah klasifikasi dari Veau, yang mengklasifikasikan celah plangit-langit menjadi empat kelas, yaitu : Klas I : Celah pada langit-langit lunak (incomplete cleft palate) Klas II : Celah pada langit-langit lunak dan langit-langit keras sempurna tanpa melibatkan tulang alveolar (complete cleft palate)Klas III : Celah langit-langit sempurna yang melibatkan langit-langit lunak dan langit-langit keras, tulang alveolar, serta bibir hanya pada satu sisi (unilateral complete cleft lip and palate)

Klas IV : Celah langit-langit sempurna yang melibatkan langit-langit lunak dan langit-langit keras, tulang alveolar, serta bibir pada dua sisi (bilateral complete cleft lip and palate.

C. - Unilateral cleft of secondary (posterior) palate atau unilateral palato schisis.- Kegagalan processus palatinus lateralis sebelah kiri untuk berfusi kearah midline

- Kegagalan processus palatinus lateralis sebelah kiri untuk berfusi dengan nasal septum .

D. - Bilateral cleft of secondary (posterior) palate atau bilateral palato schisis.- Kegagalan processus palatinus lateralis kanan dan kiri untuk berfusi satu sama lain

- Kegagalan processus palatinus lateralis berfusi dengan nasal septum.

E. - Complete unilateral of cleft lip and proc. alveolaris ossis maxillaris disertai dengan unilateral cleft of the primary (anterior) palate.

- Kegagalan proc. maxillaris untuk berfusi dengan proc. nasalis medialis pada sisi kiri

- Kegagalan proc. palatinus medialis untuk berfusi dengan proc. palatinus lateralis pada sisi kiri.

F. - Complete bilateral of cleft lip and proc. alveolaris ossis maxillaris disertai dengan bilateral cleft of the primary (anterior) palate.

- Kegagalan proc. maxillaris untuk berfusi dengan proc.nasalis medialis pada kedua sisi.

- Kegagalan proc. palatinus medialis untuk berfusi dengan proc. palatinus lateralis pada kedua sisi.

G. - Complete bilateral of cleft lip and proc. alveolaris ossis maxillaris disertai dengan bilateral cleft of the primary palate dan unilateral cleft of secondary palate.

- Kegagalan proc. maxillaris untuk berfusi dengan proc. nasalis medialis pada kedua sisi

- Kegagalan proc. palatinus medialis untuk berfusi dengan proc. palatinus lateralis pada kedua sisi.

- Kegagalan proc. palatinus lateralis sebelah kiri untuk berfusi ke arah midline.

- Kegagalan proc. palatinus lateralis sebelah kiri untuk berfusi dengan nasal septum

H. - Complete bilateral of cleft lip and proc. alveolaris ossis maxillaris disertai dengan complete bilateral cleft of the primary and secondary palate.

- Kegagalan proc. maxillaris untuk berfusi dengan proc. nasalis medialis pada kedua sisi.

- Kegagalan proc. palatinus medialis untuk berfusi dengan proc. palatinus lateralis.

- Kegagalan proc. palatinus lateralis kanan dan kiri untuk berfusi satu sama lain

- Kegagalan proc. palatinus lateralis untuk berfusi dengan nasal septum.

Pengobatan

Pembedahan yang optimal untuk celah langit-langit dilakukan sekitar umur 9-18 bulan. Terbentuknya celah pada bibir dan langit-langit biasanya terlihat selama pemeriksaan bayi pertama kali. Satu pengecualian adalah celah submukosa dimana terdapat celah pada palatum, namun tertutupi oleh garis mulut yang lembut dan kokoh. Beberapa celah orofasial dapat terdiagnosa dengan USG prenatal. Ada bermacam-macam teknik yang dilakukan pada operasi primer. Beberapa pembedahan yang dilakukan pada celah langit-langit adalah dengan teknik Von Langenback dan teknik Wardill Push Back. Teknik Langenbeck menggarisbawahi pentingnya memisahkan rongga mulut dan hidung. Teknik ini memiliki kelemahan yaitu tidak meningkatkan panjang dari langit-langit atau tidak menutup langit-langit seluruhnya sehingga suara pasien tetap sengau. Salah satu bedah yang dilakukan pada operasi sekunder pada celah langit- langit adalah dengan bedah flep velofaringeal. Bedah flep velofaringeal dianjurkan untuk mengatasi ketidakmampuan membuktikan velofaringeal setelah pasien tidak mampu mencapai perbaikan yang signifikan melalui terapi bicara saja. Bedah flep velofaringeal adalah operasi yang paling umum digunakan untuk memulihkan velofaringeal inkompeten (yaitu, mengembalikan fungsional antara rongga hidung dan rongga mulut). Bedah flep velofaringeal dapat dibagi atas dua teknik yakni flep velofaringeal dengan basis superior dan inferior. Dilihat dari sudut pandang praktis flep dengan basis di superior memiliki beberapa keuntungan yaitu, dasar yang tinggi pada dinding posterior, keadaan ini relatif mudah untuk mendapatkan panjang flep yang baik dan menjahitnya ke beberapa area dari langit-langit lunak. Flep jenis ini ditempatkan di dalam area otot velofaringeal . Flep dengan basis di inferior, merupakan kebalikannya secara efektif memiliki panjang yang terbatas, maka harus dibuat lebih panjang untuk memperoleh jarak sejauh

mungkin dari langit-langit lunak. Bedah flep velofaringeal diindikasikan kepada anak yang sudah melakukan pembedahan atau operasi primer tetapi anak tersebut masih bersuara sengau atau tidak kembali fungsi bicaranya.

4.KESIMPULAN

Palatoschisis adalah kelainan bawaan yang terjadi karena faktor herediter atau karena factor lingkungan dapat berupa celah palatun primer yaitu kelainan yang hanya mengenai bibir dan prosesus alveolar sejauh foramen insisivus dan celah palatum skunder yaitu mengenai palatum lunak saja atau palatum lunak dank eras kedepan sampai foramen insisivus.Gangguan fisiologis dan social yang dapat terjadi pada penderita ini adalah kesulitan makan karena tidak ada pembatas antara hidung dan rongga mulut sehingga makanan keluar melalui hidung,suara segau dan rasa rendah diri dari penderita akibat kelainan yang dialaminya,alternative pengobatan yang dapat dilakukan dengan melakukan bedah palatoplasti dengan tujuan memperbaiki fungsi fisiologis semaksimal mungkin dan mengembalikan struktur anatomi dari palatum sang penderita.

Referensi

1.http://books.google.co.id/books?id=j_ScFduyerMC&pg=PA95&dq=penyebab+celah+palatum&hl=id&ei=YrN5TvrxAs2ViQfY_4kE&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCgQ6AEwAA#v=onepage&http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/8190/1/010600059.pdf

2.http://books.google.co.id/books?id=DvpWu09QmfcC&pg=PA109&dq=penyebab+celah+palatum&hl=id&ei=YrN5TvrxAs2ViQfY_4kE&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4&ved=0CDcQ6AEwAw#v=onepage&q=penyebab%20celah%20palatum&f=false

3.http://library.usu.ac.id/download/fmipa/biologi-salomo.pdf

4.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/8453/1/940600101.pdf

5.htt://respository.usu.ac.id/handle/123456789/21270(SP-bedah muut dan maksilofacial)

6.http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/22330Tindakan Bedah Ortognatik Dalam Mengoreksi Maloklusi Pada Kasus Celah Palatum Komplet Bilateral7. http://lib.ugm.ac.id/digitasi/upload/1089.pp0911261.pdf(aspek fisiologis palatoschisis)