Radioterapia

Med Oral 2003;8:178-87. Radioterapia y quimioterapia / Radio and chemotherapy

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Manejo odontológico de las complicaciones de la radiote-rapia y quimioterapia en el cáncer oral

Fabiana Caribé Gomes (1), Eduardo Chimenos Küstner (2), José López López (3),Fernando Finestres Zubeldia (4), Benjamín Guix Melcior (5)

(1) Odontóloga(2) Estomatólogo. Profesor Titular de Medicina Bucal(3) Estomatólogo. Profesor Asociado de Medicina Bucal(4) Estomatólogo, radiólogo y radioterapeuta. Profesor Asociado de Medicina Bucal(5) Radiólogo y radioterapeuta. Profesor Titular de Radiología Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelo-na. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona. España

Correspondencia:Dr. Eduardo Chimenos KüstnerVía Augusta 124, 1º 3ª08006 – BarcelonaE-mail: [email protected]

Recibido: 18-12-2001 Aceptado: 12-10-2002

RESUMENEl cáncer más comúnmente encontrado en la cavidad oral es elcarcinoma de células escamosas o epidermoide, que constitu-ye, aproximadamente, el 5% de todas las neoplasias. Desafor-tunadamente, la gran mayoría de estos tumores son diagnosti-cados en estadios que exigen la instauración de tratamientosquirúrgicos, radioterapia y quimioterapia. La radioterapia sepresenta como una importante opción en la terapéutica de lostumores bucales, pudiendo ser empleada sola o en combina-ción con la cirugía y quimioterapia; ésta no tiene su papel biendefinido en la curación de los carcinomas escamosos y sueleser utilizada como coadyuvante o paliativa. Como estas tera-péuticas oncológicas actúan no sólo en los tejidos enfermos,sino también sobre las células sanas, durante y después de lostratamientos suelen ocurrir efectos secundarios que pueden apa-recer bajo la forma de lesiones orales y complicacionessistémicas. Son ejemplos las mucositis, la xerostomía, lainmunosupresión, las infecciones víricas y fúngicas, entre otros.En este artículo se indica el protocolo de manejo del pacienteoncológico antes, durante y después de la radioterapia y qui-mioterapia. Además, se resalta el importante papel que tiene elodontólogo en la prevención y tratamiento de las principalescomplicaciones orales, proponiendo pautas de actuación tera-péutica odontológica accesibles de utilización por el clínicogeneral.

Palabras clave: Cáncer oral, radioterapia, quimioterapia,complicaciones orales, manejo odontológico.

INTRODUCCIONSi bien, para algunos autores, el cáncer de cabeza y cuello esuna enfermedad que todavía carece de datos concretos acercade su incidencia en España (1), otros autores indican que sediagnostican tres mil nuevos casos cada año (2). Según datospublicados por el Centro Nacional de Epidemiología español(3), en 1998 el número de defunciones por cáncer bucal, faríngeoy labial fue de 1891 hombres y 374 mujeres.En lo que se refiere a la localización del cáncer oral, se puedenrelacionar las siguientes estructuras anatómicas: la lengua, loslabios, el suelo de la boca, las encías, el paladar, las glándulassalivales y la orofaringe (4). La manifestación clínica más fre-cuente de un cáncer incipiente es un área roja, pero tambiénpueden aparecer pequeñas ulceraciones o zonas granulares (5).La enfermedad afecta predominantemente a personas mayores,en su gran mayoría del sexo masculino (6), a partir de los 40años, con un pico máximo en la década de los 60 años (7).Histológicamente, el carcinoma de células escamosas oepidermoide es el tumor más común encontrado en la cavidadoral (2). En la actualidad no se conoce todavía la causa delcáncer bucal, pero ya se sabe que los factores de riesgo quepredisponen al desarrollo de la enfermedad son el hábito

Caribé-Gomes F, Chimenos-Küstner E, López-López J, Finestres-Zubeldia F, Guix-Melcior B. Manejo odontológico de las complica-ciones de la radioterapia y quimioterapia en el cáncer oral. Med Oral2003;8:178-87.© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834


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tabáquico, el exceso de alcohol (la combinación tabaco másalcohol parece multiplicar los riesgos), radiación actínica, fac-tores dietéticos (deficiencia de hierro, de vitamina C, de zinc,de cobre), fricción crónica, infecciones víricas (principalmentepor papilomavirus) y las lesiones precancerosas (eritroplasia,leucoplasia). El tumor puede diseminarse por infiltración locala los tejidos circundantes o metastatizar en los ganglios linfáticosregionales (5,7).El tratamiento de este tipo de cáncer depende esencialmentedel estadiaje del tumor, representado en la tabla 1, además deotros factores pronósticos dependientes del enfermo, del tumory del tratamiento (8). La terapéutica es primariamente la ciru-gía y la radioterapia. La quimioterapia actúa como coadyuvan-te y paliativa en los estadios más avanzados, combinada o nocon la radioterapia (6). Estos métodos terapéuticos pueden pro-ducir, en la mayoría de los pacientes tratados, efectos tóxicosen las células normales, apareciendo bajo la forma de lesionesorales y complicaciones sistémicas (5). El odontólogo y el es-tomatólogo (en adelante referidos genéricamente como el odon-tólogo, para abreviar) deben, pues, desempeñar un papel en elcontrol de las complicaciones orales, instaurando medidas ade-cuadas de prevención y tratamiento antes, durante y después dela radioterapia y quimioterapia.

RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIARadioterapia y complicaciones oralesLa irradiación de la cabeza y del cuello es una forma corrientede terapéutica utilizada para tratar varios tumores de estas re-giones. Aproximadamente el 50% de todos los cánceres de ca-beza y cuello son tratados con radioterapia, sola o en combina-ción con quimioterapia y cirugía (9). La radioterapia es un mé-todo que utiliza radiaciones ionizantes, las cuales crean efectosquímicos como la hidrólisis del agua intracelular y la rotura delas cadenas de ADN. La muerte celular puede ocurrir, por tan-to, por variados mecanismos (10). La respuesta de los tejidos ala irradiación depende de diversos factores, tales como la sen-sibilidad del tumor a las radiaciones, su localización y oxige-nación y el tiempo total de su administración. Para que el efec-to biológico afecte a un mayor número de células neoplásicas yque sea respetada la tolerancia de los tejidos normales, la dosistotal de radiación administrada suele ser fraccionada en dosisdiarias iguales (11). El Gray (Gy) corresponde a la unidad dedosis absorbida. Se utilizan habitualmente dos métodos tera-péuticos: la teleterapia y la braquiterapia (10).La teleterapia o irradiación externa emplea varios tipos de ra-diaciones, como son el bajo voltaje (rayos X), ortovoltaje (ra-yos X), supervoltaje (cobalto 60), megavoltaje (acelerador li-neal, betatrón) y el haz de electrones (fuente eléctrica) (7). Deéstos, los más empleados para la terapia de los tumores de ca-beza y cuello son el cobalto 60 y el acelerador lineal de partícu-las (12). La braquiterapia, por otro lado, es un método que usaradiaciones ionizantes, situando el material radiactivo en lasproximidades o en el interior del tumor. Existen diferentesmodalidades de braquiterapia, de las cuales la más empleadapara los tumores de cabeza y cuello es la radioterapia intersticial.Las fuentes radioactivas más importantes son el iridio 192 (192Ir)

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Tabla 1. Estadiaje de los tumores orales.

Tabla 2. Complicaciones de la radioterapia (4,16,19).

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y el cesio 137 (137Ce). También se puede usar el oro 198 (198Au)en los casos de extensas recidivas orales y faríngeas (12). Laradioterapia convencional tiene una alta eficacia sobre peque-ños carcinomas de la cavidad oral y, además, tiene la ventaja deconservar los tejidos normales y la funcionalidad (4,7). Sinembargo, su mayor inconveniente es el hecho de que su acciónrecae tanto sobre las células enfermas como en las sanas. Porello, durante el tratamiento pueden ocurrir reacciones por toxi-cidad tisular directa y consecuentemente se producen altera-ciones en los tejidos. Hay una relación proporcional directa delgrado de las lesiones en los tejidos con la dosis total, el campode irradiación, el tipo de fuente empleada, el fraccionamientode la dosis total, la radiosensibilidad celular, la localización yla oxigenación tumoral (4,5). Los efectos secundarios son cla-sificados según el momento de aparición en inmediatos o tar-díos y según la intensidad en reversibles o irreversibles, cita-dos en la tabla 2.

QUIMIOTERAPIA Y COMPLICACIONESLa quimioterapia, cuando se emplea frente al cáncer, se deno-mina quimioterapia antineoplásica o antiblástica. El primerquimioterápico antineoplásico fue desarrollado a partir del gasmostaza, utilizado en las dos Guerras Mundiales como armaquímica. Tras la exposición de los soldados a este agente, seobservó que desarrollaron hipoplasia medular linfoide. Bajo estapremisa, se utilizó en el tratamiento de los linfomas malignos.Actualmente se dispone de quimioterápicos más activos y me-nos tóxicos para su uso en la práctica clínica (11). Los másempleados en los cánceres de cabeza y cuello son la bleomicina,el cisplatino, el metotrexato, el 5-fluoruracilo, la vinblastina yla ciclofosfamida (4). La quimioterapia puede ser realizada ad-ministrando uno o más quimioterápicos. El uso de fármacosaislados (monoquimioterapia) se mostró ineficaz en la induc-ción de respuestas completas o parciales significativas. Por ello,la tendencia actual es la poliquimioterapia, cuyos objetivos sonafectar poblaciones celulares en diferentes fases del ciclo celu-lar, utilizando la acción sinérgica de los fármacos, disminuyen-do el desarrollo de resistencia a los mismos y promoviendo unamayor respuesta por dosis administrada (4,11). La quimiotera-pia se clasifica, de acuerdo con sus finalidades, en (10):. Curativa: pretende conseguir el control total del tumor; su pa-pel en el cáncer de la cavidad oral no está tan bien definidocomo en otras regiones.· Coadyuvante: a continuación de la cirugía curativa, con elobjetivo de esterilizar células residuales locales o en circula-ción, reduciendo la incidencia de metástasis a distancia.. Previa: indicada para obtener la reducción parcial del tumor(complementación terapéutica a la cirugía o radioterapia).· Paliativa: sin finalidad curativa; su objetivo es mejorar la cali-dad de supervivencia del paciente.Como el tratamiento quimioterápico busca atacar y destruir lascélulas cancerosas, que se reproducen muy rápidamente, des-afortunadamente las células normales que se multiplican conrapidez son igualmente susceptibles a estos efectos. Los ejem-plos más típicos son las células de la médula ósea, los folículospilosos y el epitelio oral. La mucosa oral será más frecuente-mente afectada en este tipo de tratamiento y por consiguiente

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se manifiestan desde el eritema o ulceraciones locales hasta lapérdida total del epitelio con hemorragia e intenso dolor (4,13).La xerostomía es menos frecuente y suele ser reversible, al contrario delas infecciones, cuyo potencial es elevado, ya que hay inmunosupresióny ausencia de integridad del epitelio (4). Los demás efectos secundariosde los quimioterápicos se recogen en detalle en la tabla 3.

PAPEL DEL ODONTOLOGO FRENTE ALCANCER ORAL Y SUS TERAPIASManejo del paciente oncológicoTodo paciente oncológico debería acudir a la consulta dentalantes de ser sometido al tratamiento por radioterapia, quimio-terapia o a la conjunción de ambas. En todo caso, independien-temente del momento en que llegue el paciente, el paso inicialconsiste en hacer una historia clínica detallada en la que se de-ben constatar todos los datos de la terapéutica antineoplásica ypara ello es relevante una estrecha comunicación del odontólo-go con el médico oncólogo (4,13). El protocolo de actuaciónantes, durante y después de la radioterapia y quimioterapia estádescrito de la siguiente forma (2,4,13):Antes del tratamiento oncológico· Historia clínica minuciosa· Exploración oral· Radiografias (panorámicas, periapicales, aleta de mordida)· Sialometría cuantitativa· Instrucción personal en higiene oral· Flúor tópico· Profilaxis en general· Explorar y tratar las lesiones inflamatorias crónicas de losmaxilares· Eliminar prótesis traumáticas· Extracción de dientes irreparables (caries, enfermedadperiodontal)· Las exodoncias deben ser realizadas al menos con dos semanas deantelación

Tabla 3. Efectos secundarios de la quimioterapia (3,4).


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· Se recomienda para las cirugías mayores una antelación de cuatro aseis semanas· Sellado de las fisuras en premolares y molares recién erupcionadosde los niñosDurante el tratamiento oncológico

· Prevención y control del estado bucodentario· Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral· Mantener buena higiene bucal· Eliminar dieta cariogénica· Colutorios antisépticos· Fluorizaciones· Alivio de la mucositis y xerostomía· Protección de las glándulas salivales con dispositivos de plomo· Evitar extracciones dentariasDespués del tratamiento oncológico

· Higiene oral y fluorizaciones continuadas· Evitar exodoncias (al menos 1 año) y, si es imprescindible:- cobertura antibiótica (48 h antes / 7-15 días después)- oxígeno hiperbárico antes y después de la intervención· Evitar prótesis completa o removible en 1 año· Mecanoterapia para el trismo· Tratamiento de las inflamaciones, mucositis y xerostomía· Revisiones cada mes en el primer semestre, cada tres meses el primeraño y cada seis meses hasta cumplir los tres años.Tratamiento de las complicaciones de la radioterapiaA continuación se exponen las principales complicaciones de este tipode tratamiento, así como cuál debe ser la conducta del odontólogofrente a cada una de ellas :Mucositis (4,5,7,14,15)· Enjuagues bucales- solución salina- bicarbonato- enjuagues frecuentes con agua- peróxido de hidrógeno diluido- clorhexidina· Fármacos protectores del epitelio- caolín- hidróxido de aluminio- hidróxido de magnesio-suspensión de sucralfato· Anestésicos tópicos ( para el alivio del dolor y la inflamación)- clorhidrato de diclonina al 1%- lidocaína viscosa al 2%- benzocaína- difenhidramina· Analgésicos-antiinflamatorios potentes convencionales· Antibióticos sistémicos de amplio espectro y larga duración· Evitar tabaco y alcohol· Dieta blanda· Mantener hidratación· Evitar alimentos irritantes (picantes)· Utilizar humidificadores, vaporizadores· Correcta técnica de cepillado, con un instrumental adecuadoInfecciones secundarias (5,7,16)· Cultivo· Estudio citológico· Antibióticos de amplio espectro, vía oral o parenteral· Candidiasis : suspensión oral de nistatina, 4 veces al día, durante 4min cada vez, a lo largo de 4 semanas (“regla de los cuatros”),ketoconazol 200 mg (1 tableta al día vía oral) o 100 mg diarios defluconazol· Herpes simple: aciclovir

Pérdida del gusto (4,17)· Medidas dietéticas· Suplementos de zinc (100 mg de sulfato de zinc una vez al día)Trismo (2,7)· Mecanoterapia ( en los casos de fibrosis)· CinesioterapiaCaries por radiación (5,17)· Higiene oral minuciosa domiciliaria· Frecuentes visitas al odontólogo· Colutorios orales de clorhexidina· Aplicaciones diarias de flúor (enjuagues o geles en cubetas confec-cionadas a medida)· Dieta pobre en carbohidratos (control de la infección cariogénica)· Reparación precoz de cariesSensibilidad dental (7)· Fluoruro tópicoXerostomía (4,5,17,18)· Meticulosa higiene oral· Aplicación de gel de flúor· Ingestión y enjuagues frecuentes de agua· Sustitutos de saliva (carboximetilcelulosa, saliva sintética a base desorbitol, salivas artificiales)· Estimulantes de saliva: gotas de limón, goma de mascar, clorhidratode pilocarpina 5-10 mg v.o. mañana y noche· Amifostina (radioprotector)Osteorradionecrosis (4,7)· Principal: prevención· Evitar traumatismos de la mucosa· Evitar extracciones· Irrigar con suero fisiológico, antibióticos· Oxígeno hiperbárico: máscara de oxígeno al 100% presión 2,4 atm90 min al día, 5 días/ semana· Tetraciclinas (tópicamente)· Clorhexidina· Resección óseaNecrosis de los tejidos blandos (6)· Mejora en la higiene oral· Analgésicos para el dolor: enjuagues de lidocaína al 2% o lidocaínaviscosa al 2%· Antibióticos (úlceras profundas y sobreinfectadas)· Eliminación del tabaco y alcohol· Evitar traumas de las prótesis dentalesDolor (4,5)· En orden creciente de dolor leve a moderado, moderado e intenso:- aspirina : 650 mg/ 4 h, 975 mg/ 6 h- codeína (máx. 60 mg cada 4 h), dihidrocodeína (máx. 120 mg cada12 h) y tramadol (100 mg cada 12 h)- morfina : vía oral, 20 mg cada 3-4 h; vía parenteral, 10 mg/ 34 h- fármacos coadyuvantes: antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos,sedantes, tranquilizantes, fenotiacina, relajantes musculares, esteroides.Nutrición (5,7).Tomar pequeñas cantidades de comida, con frecuencia (cada 1- 2 h)· Ingestión de alimentos ricos en calorías y proteínas· Evitar líquidos en las comidas (saciedad prematura)· Estimular el apetito con ejercicio ligero· Menús creativos· Evitar aromas fuertes· Evitar los alimentos cariogénicosTratamiento de las complicaciones de la quimioterapia (3,6)· Consultar al oncólogo antes de cualquier intervención invasiva


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· Administrar profilaxis antibiótica si el recuento de granulocitos esinferior a 2.000 / mm3

· Valorar la reposición de plaquetas si el recuento es inferior a 40.000/mm3

· Cultivar zonas sospechosas de infección· Controlar hemorragias con gasa empapada con medicamentoscoagulantes, apósito periodontal, protectores orales· Fluoruro tópico para el control de las caries· Instruir sobre cuidados domiciliarios· Alivio sintomático de la mucositis y xerostomía (mismas pautas de laradioterapia)· Dolor (xilocaína viscosa al 2%)· Infecciones secundarias (mismo protocolo de la radioterapia)· Evitar la anestesia general en caso de anemia grave

DISCUSIONSegún Whitmyer (19) y Silvestre-Donat (2), el método más uti-lizado actualmente y más eficaz para el control y curación delcáncer de cabeza y cuello es la radioterapia sola, en los tumoresen estadios precoces, o combinada con la cirugía y/opoliquimioterapia, en los estadios avanzados. Whitmyer (20),Massana (12) y Silvestre-Donat (2) afirman que la dosis de ra-diación para tratar la mayoría de los carcinomas escamosos esde 50 a 70 Gy fraccionados en dosis menores por semanas. Eluso único de la quimioterapia, según Infante (4) y Silverman(17) no es una opción de tratamiento efectivo, debido a que enla cavidad bucal predomina el carcinoma escamoso, el cual pre-senta poca respuesta a los citostáticos, además de su baja ten-dencia a la diseminación precoz. Estos métodos de tratamientoson agresivos y generan, de acuerdo con González Moles (5),efectos tóxicos en las células normales de un 40% de los pa-cientes tratados, portadores de factores de riesgo que predispo-nen a las complicaciones orales, tales como el cálculo dental,enfermedades orales y dentales preexistentes, dientes con aris-tas cortantes, restauraciones deficientes, enfermedad periodontaly prótesis mal adaptadas. En este contexto, destacamos la granimportancia que tiene el odontólogo en la fase diagnóstica delos mencionados factores de riesgo y su intervención antes delinicio de la terapéutica antineoplásica, ya que una operacióninvasiva durante la misma no es recomendable. Desafortuna-damente, esta situación no suele ser muy factible, pues, en ge-neral, el oncólogo o el radioterapeuta inician la terapia sin máspérdida de tiempo, a fin de tratar cuanto antes la neoplasia (4).Lo que se debe reconocer es que los pacientes con cáncer nece-sitan un tratamiento multidisciplinario y una coordinación decuidados. Por ello resaltamos la conveniencia de que el profe-sional de la odontología también sea un miembro integral delequipo de tratamiento oncológico, hecho éste que facilitará unaíntima comunicación entre el oncólogo médico y el odontólo-go. Las informaciones compartidas condicionarán la planifica-ción de la terapéutica odontológica. En este sentido, estamosde acuerdo con Whitmyer (20) y Silvestre-Donat (2). Los cui-dados odontológicos deben hacerse extensivos durante y des-pués de la radioterapia y quimioterapia, y, según añade Silves-tre-Donat (2), incluso pasados meses o años tras la finalizaciónde las mencionadas terapias oncológicas conviene que siganlos cuidados higiénicos orales, mantenimiento de la salud oraly observación, puesto que algunas de las complicaciones más

graves suelen manifestarse tardíamente, como es el caso deltrismo o de la osteorradionecrosis, cuyo riesgo de aparicióncontinúa indefinidamente (17).Según Etiz (14) y Scully y Epstein (21), la mucositis es la com-plicación oral que surge más frecuentemente. Debido a que suetiología es multifactorial, su prevención y tratamiento igual-mente deben ser multifactoriales (22). De hecho, la mayoría delos autores concuerdan al recomendar para la mucositis los en-juagues bucales, los fármacos protectores del epitelio,anestésicos tópicos, analgésicos, antiinflamatorios y antibióticossistémicos. El sucralfato, tras una evaluación clínica ehistológica (14), ha sido recomendado en la prevención de lamucositis oral inducida por la radioterapia.Respecto a la terapéutica de la xerostomía, Silvestre-Donat (2)y Silverman (17) discrepan en que las salivas artificiales quecontienen carboximetilcelulosa y las soluciones de saliva sin-tética sean eficaces medidas de tratamiento, ya que, en su opi-nión, han sido de ayuda limitada en la gran parte de los pacien-tes con boca seca, además de no haber suficientes estudios clí-nicos que avalen la eficacia de estos productos en el pacienteirradiado. Por otro lado, Brizel (18) obtuvo buenos resultadosen la reducción de la xerostomía aguda y crónica con amifostina,que se acumula en altas concentraciones en las glándulassalivales, actuando así como radioprotector.En general, la mayoría de los autores son unánimes tanto en laterapéutica de los demás efectos adversos, como en el manejodel paciente antes, durante y postratamiento antineoplásico.En conclusión, pensamos que el odontólogo debe participaractivamente en la detección de las lesiones cancerosas, espe-cialmente en sus fases precoces, evitando la posible instaura-ción de tratamientos agresivos quirúrgicos, radioterapia y qui-mioterapia. Ante el diagnóstico de neoplasia maligna, el pa-ciente debe ser encaminado a un centro especializado, normal-mente compuesto por un oncólogo radioterapeuta, un cirujanomaxilofacial, un oncólogo médico, un patólogo y, como desta-camos anteriormente, también un odontólogo, que evalúen alenfermo y recomienden la terapéutica más apropiada. Si exis-ten alternativas de tratamiento, éstas deben siempre ser discuti-das con el paciente. El profesional de la odontología tiene, pues,un relevante papel en la prevención y curación o control de lascomplicaciones orales en los pacientes con cáncer oral someti-dos a la radioterapia y quimioterapia, puesto que al proporcio-nar el alivio y erradicación de los síntomas, contribuye, en granparte, a mejorar la calidad de vida de aquellas personas.


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Dental management of thecomplications of radio andchemotherapy in oral cancerCARIBÉ-GOMES F, CHIMENOS-KÜSTNER E, LÓPEZ-LÓPEZ J,FINESTRES-ZUBELDIA F, GUIX-MELCIOR B. DENTAL MANAGEMENT

OF THE COMPLICATIONS OF RADIO AND CHEMOTHERAPY IN ORAL CANCER.MED ORAL 2003;8:178-87.

SUMMARYThe most common malignancy of the oral cavity is epidermoidor squamous cell carcinoma, which accounts for approximately5% of all neoplasms. Unfortunately, the great majority of thesetumors are diagnosed in stages which require surgery with ra-dio- and chemotherapy. Radiotherapy constitutes an importantoption in the treatment of oral tumors, and can be applied eitheralone or in combination with surgery and chemotherapy. Thelatter has no precisely defined role in the treatment of squamouscell carcinomas, and is usually used as a coadjuvant therapy orfor palliative purposes. Since these treatments affect not onlythe malignant cells but also the healthy tissues of the patient,side effects usually develop during and after treatment, in theform of oral lesions and systemic alterations. Examples includemucositis, xerostomia, immune suppression, and viral andfungal infections, among other problems. The present studyoffers a management protocol for the oncological patient before,during and after radio- and chemotherapy. In addition, emphasisis placed on the important role of the dental professional in theprevention and treatment of the main oral complications,proposing dental management guidelines which are applicablein the general clinical context.

Key words : Oral cancer, radiotherapy, chemotherapy, oralcomplications, dental management.

INTRODUCTIONAlthough according to some authors concrete data are stilllacking regarding the incidence of head and neck cancer in Spain(1), other investigators establish the figure at three thousandnew cases diagnosed each year (2). According to data publishedby the Spanish National Epidemiology Center (3), oral,pharyngeal and labial cancer in this country was responsiblefor 1891 male and 374 female deaths during 1998.As to the location of oral cancer, the following anatomicalstructures are implicated: tongue, lips, floor of the mouth, gums,palate, salivary glands and oropharynx (4). The most frequentclinical manifestation in early stage disease is a reddish area,though small ulcerations or granular zones may also appear (5).The disease fundamentally affects elderly individuals, mostlymen (6) over 40 years of age, with a peak incidence in the 60-70 years age range (7). Histologically, epidermoid or squamous

ENGLISHcell carcinoma (SCC) is the most common tumor within theoral cavity (2). The etiology underlying oral cancer remainsunclear, though a number of risk factors predisposing to thedisease have been identified – including tobacco smoking,excess alcohol consumption (the combination tobacco-alcoholappearing to multiply the risk), actinic radiation exposure,dietary factors (e.g., iron, vitamin C, zinc and copperdeficiencies), chronic friction, viral infections (mainly humanpapillomavirus, HPV) and precancerous lesions such aserythroplasia or leukoplakia. The tumor can spread by localtissue infiltration or metastasize to the regional lymph nodes(5,7).The treatment of this type of cancer essentially depends uponthe staging of the lesion (Table 1), as well as on other prognosticfactors associated with the patient, tumor and treatment provided(8). Therapy primarily comprises surgery and radiotherapy,while chemotherapy plays a coadjuvant and palliative role inthe more advanced stages of the disease – either alone or incombination with radiotherapy (6). In most patients, thesetreatments tend to produce toxic effects in the normal tissues,in the form of oral lesions and systemic alterations (5). Dentalprofessionals (dentists and stomato-logists) must thereforeensure control of the oral complications that may develop, withthe provision of adequate preventive measures and treatmentbefore, during and after radio- and chemotherapy.

RADIOTHERAPY AND CHEMOTHERAPYRadiotherapy and oral complicationsIrradiation of the head and neck is a common therapeutic optionused to treat malignancies located in these regions.Approximately 50% of all head and neck cancers are subjectedto radiotherapy, either alone or in combination with surgeryand chemotherapy (9). Radiotherapy is based on the use ofionizing radiation which exerts chemical effects such ashydrolysis of intracellular water and rupture of the DNA chains.Cell death therefore results via a number of differentmechanisms (10). The response of the tissues to radiotherapydepends on a series of factors, such as the sensitivity of thetumor to irradiation, its location and oxygenation, and the totalduration of irradiation therapy. In order for the biological actionto affect a larger number of tumor cells while respecting nor-mal tissue tolerance, the total radiation dose administered isusually fractionated into equal daily doses (11). In this context,the Gray (Gy) is the unit used to measure the absorbed dose.Two therapeutic modalities are usually employed: teletherapyand brachytherapy (10).Teletherapy, or external irradiation, employs various types ofradiation, such as low voltage (X-rays), orthovoltage (X-rays),supervoltage (cobalt-60), megavoltage (linear accelerator,betatron), and electron beams (electric source)(7). Of these,cobalt-60 and the linear particle accelerator are the two optionsmost commonly used to treat head and neck malignancies (12).Brachytherapy on the other hand makes use of ionizing radiation,positioning the radioactive material in the proximity or interiorof the tumor. Different brachytherapeutic modalities have beendeveloped, of which interstitial brachytherapy is the most


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T: Tumor sizeT

1s, Carcinoma in situ

T1, Tumor <2cm

T2, Tumor >2cm and <4cm

T3, Tumor >4cm

T4, Large tumor with in-depth invasion of bone, muscle, skin, etc.

N: Regional lymph node involvementN

0, No palpable adenopathies

N1, Single, homolateral palpable node with diameter < 3cm

N2, Single, homolateral palpable node with diameter 3-6 cm or

multiple homolateral nodes measuring >6 cmN

3, Single or multiple homolateral nodes, at last one measuring

>6 cm, or bilateral nodes (stage both sides of neck), or contralateral nodes

M: MetastasisM

0, No known distant metastases

M1, Distant metastases: PUL (pulmonary), OSS (osseous), HEP

(hepatic), BRA (brain)

egatS noitacifissalC

IIIII

VI

0M,0N,1T0M,0N,2T0M,0N,3T

0M,1N,3Tro2T,1T0M,1N,0N,4T

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esialaM ainepotycobmorhT yticixotorueN

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yticixotlacoL

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samehtnaxEaimotsoreX)tneuqerfni(

Table 1. Staging of oral tumors.

Table 2. Complications of radiotherapy (4,16,19)..

Table 3. Side effects of chemotherapy (3,4).

frequently used approach in head and neck cancer patients. Themost important radioactive sources are iridium-192 (192Ir) andcesium-137 (137). Gold-198 (198Au) can also be used in cases ofextensive oral and pharyngeal recurrences (12). Conventionalradiotherapy affords great efficacy in application to small oralcarcinomas, and moreover preserves normal tissues and function(4,7). However, its greatest inconvenience is that it acts uponboth the tumor and normal cells. As a result, during treatment,direct tissue toxicity reactions may occur, with associated tissuealterations. A direct and proportional relation exists betweenthe degree of tissue lesion produced and the total radiation dose,the irradiation field, the type of radiation source used,fractionation of the total dose, cell radiosensitivity, and tumorlocation and oxygenation (4,5). The side effects are in turnclassified according to their timing (immediate or late) andintensity (reversible or irreversible effects)(Table 2).Chemotherapy and complicationsChemotherapy applied to cancer is referred to as antineoplasticor antiblastic chemotherapy. The first antineoplasticchemotherapeutic agent was developed from mustard gas – usedin the two World Wars as a chemical weapon. Soldiers exposedto this gas were found to subsequently develop lymphoidmedullary hypoplasia. Based on this premise, it was applied totreat malignant lymphomas. At present, more active and lesstoxic chemotherapeutic agents have been developed for clinicaluse (11). The most widely used in head and neck cancer are

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bleomycin, cisplatin, methotrexate, 5-fluorouracil, vinblastineand cyclophosphamide (4). Chemotherapy may involve theadministration of one or more of these agents. Isolated drugadministration (monochemotherapy) was found to be ineffectivefor inducing significant partial or complete tumor responses.As a result, the current tendency is to provide polychemotherapy,with the purpose of affecting cell populations in different phasesof the cell cycle – making use of the synergic action of thedrugs, reducing the development of resistances to the treatmentprovided, and facilitating an increased response per administereddose (4,11).Depending on its objectives, chemotherapy is classified asfollows (10): (a) curative (the aim being to ensure completetumor control; its role in oral cancer has not been as clearlydefined as in other body regions); (b) coadjuvant (applied aftercurative surgery with the aim of sterilizing local residual orcirculating cells, thereby reducing the incidence of distantmetastases); and (c) palliative (without curative intent, i.e., theaim is to afford improved patient quality of survival).Considering that chemotherapy aims to attack and destroycancer cells, which reproduce very quickly, normal cells thatalso multiply rapidly are equally susceptible to the effects ofsuch treatment. The most typical examples of affected normalcell populations comprise the bone marrow, hair follicles andoral epithelium. The oral mucosa is more frequently affectedby treatment of this kind, with manifestations ranging fromerythema or local ulcerations to total epithelial loss with bleedingand intense pain (4,13). Xerostomia (dry mouth) is less frequentand tends to be reversible, in contrast to infections, which aregreatly facilitated as a result of the patient immune suppressionand lack of epithelial integrity (4). The rest of side effects ofchemotherapy are detailed in Table 3.

ROLE OF THE DENTAL PROFESSIONAL INORAL CANCER AND ITS TREATMENTManagement of the oncological patientAll oncological patents should be seen by the dental professionalbefore receiving radiotherapy, chemotherapy or a combinationof both. In any case, and regardless of when the patient is seenin the dental clinic, the first step is to establish a detailed clinicalhistory, reflecting all the antineoplastic treatment particulars.Close communication between the oncologist and dentalprofessional is required to this effect (4,13). The protocolapplicable before, during and after radio- and chemotherapy issummarized below (2,4,13):Before oncological treatment· Detailed clinical history· Exploration of the oral cavity· X-rays (panoramic, periapical, bitewing)· Quantitative sialometry· Instructions regarding personal hygiene· Topical fluor· General prophylaxis· Exploration and treatment of chronic maxillary inflammatory lesions· Elimination of trauma-inducing prostheses· Extraction of teeth not amenable to repair (caries, periodontal disease)· Extractions are to be carried out at last two weeks in advance

· All major surgery should be performed 4-6 weeks in advance· Fissure sealing in recently erupted molars and premolars in childrenDuring oncological treatment· Buccodental prevention and control measures· Avoidance of invasive maneuvers in the oral cavity· Observation of good oral hygiene· Elimination of caryogenic foods· Antiseptic mouthrinses· Fluorizations· Provision of mucositis and dry mouth relief· Lead-device protection of the salivary glands· Avoid of dental extractionsAfter oncological treatment· Continued fluorizations and oral hygiene· Avoid extractions (for at least one year); if essential, provide:- antibiotic coverage (48 hours before / 7-15 days after)- hyperbaric oxygen before and after the intervention· Avoid complete or removable dentures for one year· Mechanotherapy for trismus· Treatment of inflammations, mucositis and xerostomia· Monthly revisions in the first trimester, every three months in thefirst year, and then every 6 months until the third yearTreatment of the complications of radiotherapyThe main complications of radiotherapy are indicated below, togetherwith the required dental approach to each of them:Mucositis (4,5,7,14,15)· Mouthrinses- saline solution- bicarbonate- frequent rinses with water- dilute hydrogen peroxide- chlorhexidine· Epithelium-protecting agents- kaolin- aluminum hydroxide- magnesium hydroxide- sucralfate suspension· Topical anesthetics (for pain and inflammation relief)- 1% diclonine hydrochloride- 2% viscous lidocaine- benzocaine- diphenhydramine· Potent conventional analgesics-antiinflammatory drugs· Broad spectrum and long acting systemic antibiotics· Avoidance of tobacco and alcohol· Soft diet· Maintenance of adequate hydration· Avoidance of irritating (spicy) foods· Use of humidifiers, vaporizers· Correct tooth brushing technique, using adequate instrumentsSecondary infections (5,7,16)· Microbiological cultures· Cytological study· Broad spectrum antibiotics via the oral or parenteral route· Candidiasis: oral nystatin suspension 4 times a day for 4 min. eachtime, during 4 weeks; ketoconazole 200 mg (1 tablet/day) or 100 mgdaily of fluconazole· Herpes simplex: aciclovirTaste loss (4,17)· Dietary measures· Zinc supplements (100 mg of zinc sulfate once a day)Trismus (2,7)


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· Mechanotherapy (in case of fibrosis)· KinesitherapyRadiation-induced caries (5,17)· Careful home oral hygiene· Frequent dental visits· Chlorhexidine mouthrinses· Daily fluor applications (rinses or gels in adapted cuvettes)· Low carbohydrate diet (control of caryogenic infection)· Early caries repairDental sensitivity (7)· Topical fluorideXerostomia (4,5,17,18)· Careful oral hygiene· Fluor gel application· Frequent water intake and rinses· Saliva substitutes (carboxymethylcellulose, sorbitol-based syntheticsaliva, artificial salivas)· Salivary stimulants (lemon drops, chewing gum, 5-10 mg pilocarpinehydrochloride via the oral route, morning and night)· Amifostine (radioprotector)Osteoradionecrosis (4,7)· Principal consideration: prevention· Avoidance of mucosal traumatisms· Avoidance of tooth extractions· Physiological saline irrigation, antibiotics· Hyperbaric oxygen: 100% oxygen mask, pressure 2.4 atm. for 90min. a day, 5 days/week· Tetracyclines (topical application)· Chlorhexidine· Bone resectionSoft tissue necrosis (6)· Improvement in oral hygiene· Analgesics for pain: 2% lidocaine rinses or 2% viscous lidocaine· Antibiotics (deep and overinfected ulcerations)· Elimination of tobacco and alcohol· Avoidance of denture-induced traumaPain (4,5)· In increasing order of intensity (mild to moderate, moderate andintense):- aspirin (650 mg/4 h, 975 mg/6 h)- codeine (maximum 60 mg/4 h), dihydrocodeine (maximum 120 mg/12 h) and tramadol (100 mg/12 h)- morphine (20 mg/3-4 h via oral route, 10 mg/3-4 h via parenteralroute)- coadjuvant drugs: tricyclic antidepressants, antihistamines, sedatives,tranquilizers, phenothiazine, muscle relaxants, steroidsNutrition (5,7)· Frequent ingestion of small amounts of food (every 1-2 hours)· Ingestion of foods containing abundant calories and proteins· Avoidance of liquids with meals (premature satiety)· Stimulate appetite with light exercise· Creative menus· Avoidance of strong aromas· Avoidance of caryogenic foodsTreatment of the complications of chemotherapy (3,6)· Consult oncologist before deciding any invasive intervention· Provide antibiotic prophylaxis in case of granulocyte count <2000cells/mm3

· Consider platelet replacement in case of count <40,000 platelets/mm3

· Culture samples from suspected infection zones· Control bleeding with gauze impregnated with coagulant drugs,periodontal dressing, oral protectors· Topical fluoride for caries control

· Provide instructions on home care· Provide symptoms relief for mucositis and xerostomia (same protocolas in radiotherapy)· Pain: 2% viscous xylocaine· Secondary infections: same protocol as in radiotherapy· Avoid general anesthesia in case of severe anemia

DISCUSSIONAccording to Whitmyer (19) and Silvestre-Donat (2),radiotherapy alone is presently the most widely used andeffective method for the control and healing of head and neckcancer, in early-stage tumors, or combined with surgery and/orpolychemotherapy in more advanced disease. Whitmyer (20),Massana (12) and Silvestre-Donat (2) consider the radiationdose required to treat most squamous cells carcinomas to be inthe range of 50-70 Gy, fractionated into lesser doses by weeks.According to Infante (4) and Silverman (17), chemotherapyalone is not effective, since in the oral cavity squamous cellcarcinoma is known to predominate – this malignancy beingscantly responsive to cytostatic agents, and with little tendencyto early spread. These treatment methods are aggressive, andaccording to González-Moles (5), generate toxic effects in thenormal tissues in 40% of treated patients presenting risk factorsfor oral complications, such as dental calculus (tartar), pre-existing oral and dental pathology, teeth with sharp edges,deficient restorations, periodontal disease and poorly fittingprostheses. In this context, emphasis is placed on the greatimportance of the dental professional in diagnosing the abovementioned risk factors, and in adequately dealing with thembefore oncological treatment is started – since invasiveinterventions during antineoplastic therapy are not advisable.Unfortunately, these recommendations are not often met, sincein general the oncologist, dental professional or radiotherapisttends to start therapy early, in order to treat the malignancy assoon as possible (4).Cancer patients require a multidiscipline approach to treatment,with adequate coordination of care. It is therefore stressed thatthe dental professional should also form part of the oncologicaltreatment team – a situation that can be facilitated by optimizingcommunication between the oncologist and dental professional.The shared information will in turn condition the planning ofoncological treatment. In this sense, we agree with Whitmyer(20) and Silvestre-Donat (2). Dental and oral care should beprovided both during and after radio- and chemotherapy and,in the opinion of Silvestre-Donat (2), oral hygiene, health andobservation should continue months or even years after the endof anticancer therapy, since some of the more seriouscomplications tend to manifest in later stages – such as trismusor osteoradionecrosis, the risk of which persists indefinitely (17).According to Etiz (14) and Scully and Epstein (21), mucositisis the most frequent oral complication in head and neck cancerpatients. Since the etiology of this problem is multifactorial, itsprevention and treatment likewise implies multiple aspects (22).In fact, most authors advocate mouthrinses, epithelium-protecting medication, topical anesthetics, analgesics,antiinflammatory drugs and systemic antibiotic coverage to dealwith mucositis. Sucralfate, following clinical and histological


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evaluation (14), has been recommended for preventingradiotherapy-induced oral mucositis.Regarding the management of xerostomia, Silvestre-Donat (2)and Silverman (17) are not of the opinion that artificial salivascontaining carboxymethylcellulose and synthetic salivasolutions afford effective treatment, since in their opinion theyhave been of only limited help in most patients with dry mouth,and the clinical evidence supporting their efficacy in irradiatedpatients is moreover insufficient. On the other hand, Brizel (18)obtained good results in reducing acute and chronic xerostomiawith amifostine, which accumulates in high concentrations inthe salivary glands – thereby affording radioprotective action.In general, most authors agree on the approaches required forboth treatment of the adverse effects and patient managementbefore, during and after antineoplastic therapy.In conclusion, we believe that the dental professional shouldactively participate in the detection of cancer lesions, particularlyin their early stages, avoiding aggressive surgical treatments orradio- and chemotherapy. In cases of malignancy, the patientshould be referred to a specialized center for managementnormally by a team comprising an oncologist-radiotherapist,maxillofacial surgeon, clinical oncologist, pathologist and, asmentioned above, also a dental specialist. If treatmentalternatives exist, they should always be discussed with thepatient. The dental professional is thus seen to play a relevantrole in the prevention and healing or control of the oralcomplications of oral cancer patients subjected to radiotherapyand chemotherapy, since the provision of symptoms relief andthe eradication of clinical manifestations largely improvespatient quality of life.

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