La malattia metastatica ossea: la radioterapia La malattia metastatica ossea: la radioterapia Prof. R. Maurizi Enrici Cattedra di Radioterapia Università

La malattia metastatica ossea:

la radioterapia

La malattia metastatica ossea:

la radioterapia

Prof. R. Maurizi Enrici

Cattedra di Radioterapia

Università “La Sapienza”-Roma

Presente e futuro della terapia di supporto in oncologia

Roma 22-23 giugno 2006

alcune premessse…Ottimizzazione terapie oncologicheOttimizzazione terapie oncologiche

Aumento aspettativa di vita

Incremento tempi di sopravvivenzaIncremento tempi di sopravvivenza

Aumento incidenza metastasi

L’osso è una delle più frequenti sedi di metastatizzazione

““Dimensioni” del problemaDimensioni” del problema

““Dimensioni” del problemaDimensioni” del problemaFrequenza M+ ossee neoplasie stadio avanzato

MammellaMammella 65-75%65-75%

ProstataProstata 65-75%65-75%TiroideTiroide 60%60%

VescicaVescica 40%40%

PolmonePolmone 30-40%30-40%

ReneRene 20-25%20-25%

MelanomaMelanoma 14-45%14-45%

Coleman RE, Cancer, 1997Coleman RE, Cancer, 1997

La colonna toracica è la sede più frequente (70% dei casi) seguita dal tratto lombosacrale (20%) e dal tratto cervicale (10%).

Il coinvolgimento di sedi multiple è più frequente nei pazienti con carcinoma della mammella o della prostata

CRANIO

VERTEBRE CERVICALI

OMERO COSTE

ULNA

BACINO

TIBIA

RADIO

FEMORE

FIBULA

VERTEBRE LOMBARI

Dimensioni” del problemaDimensioni” del problema

PrevalenzaPrevalenza 65 - 75%65 - 75% 65 - 75%65 - 75%

Sopravv. Sopravv. mediana mediana

24 mesi24 mesi 40 mesi40 mesi

Sopravv. a 5 Sopravv. a 5 annianni

20%20% 25%25%

K mammarioK mammario K prostaticoK prostatico

Coleman RE. Cancer 1997; Mundy GR. Cancer 1997; Mundy GR. Hosp Pract 1999


0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5

solo metastasi ossee metastasi extrascheletriche

Sopravvivenza

37%

13%

Carcinoma mammario


CENSIMENTO A.I.R.O. CENSIMENTO A.I.R.O. 20002000• 21 Centri di Radioterapia21 Centri di Radioterapia• Pazienti trattati Pazienti trattati 20818 20818• Trattamenti palliativi 6088 (29%)Trattamenti palliativi 6088 (29%)• RT metastasi ossee RT metastasi ossee 3386 3386

16% pazienti trattati16% pazienti trattati 55% trattamenti 55% trattamenti palliativipalliativi


Questi pazienti possono vivere per Questi pazienti possono vivere per molti anni dopo l’esordio della molti anni dopo l’esordio della

metastasi, per questo è metastasi, per questo è importante la strategia importante la strategia

terapeutica da adottare al fine di terapeutica da adottare al fine di ridurre le complicanzeridurre le complicanze


METASTASI OSSEE-METASTASI OSSEE-COMPLICANZECOMPLICANZE

• Dolore osseo severoDolore osseo severo• Impotenza funzionaleImpotenza funzionale• Fratture patologicheFratture patologiche• Compressione midollo spinale o Compressione midollo spinale o

radici nervoseradici nervose• Alterazione ematopoiesi da Alterazione ematopoiesi da

infiltrazione midollo osseoinfiltrazione midollo osseo• IpercalcemiaIpercalcemia

Qualità di vita

Dolore Dolore osseoosseo

Il dolore è il sintomo più comune Il dolore è il sintomo più comune della metastasi ossea ed è di della metastasi ossea ed è di

solito il primo sintomo avvertito solito il primo sintomo avvertito dai pazienti. Inizialmente di tipo dai pazienti. Inizialmente di tipo transitorio, in seguito tende a transitorio, in seguito tende a peggiorare con esacerbazioni peggiorare con esacerbazioni notturne o durante il riposonotturne o durante il riposo

Il dolore

Il dolore osseo è presente nel Il dolore osseo è presente nel 28-28-45%45% dei pazienti affetti da cancro dei pazienti affetti da cancro e nel e nel 70%70% di quelli con malattia in di quelli con malattia in fase avanzata.fase avanzata.

La presenza di dolore non è La presenza di dolore non è correlata correlata con il tipo di tumore, la con il tipo di tumore, la sede, il numero sede, il numero e l’entità delle e l’entità delle metastasi, il sesso e l’età metastasi, il sesso e l’età dei dei pazientipazienti

Il doloreIl dolore

Caratteristica del dolore vertebrale:Caratteristica del dolore vertebrale:

Presenza di un dolore locale, Presenza di un dolore locale, sordo e continuo aggravato dal sordo e continuo aggravato dal movimentomovimento

Dolore muscolare riflessoDolore muscolare riflesso Dolore riferito agli artiDolore riferito agli arti

Il dolore

Il dolore di tipo radicolare si Il dolore di tipo radicolare si sviluppa tardivamente. sviluppa tardivamente.

Quello che origina dalle radici Quello che origina dalle radici toraciche è spesso bilaterale e toraciche è spesso bilaterale e

viene descritto dai pazienti come viene descritto dai pazienti come una costrizione di tipo acuto una costrizione di tipo acuto irradiata a cintura attorno al irradiata a cintura attorno al

torace e all’addome.torace e all’addome.

Il dolore

Il dolore radicolare a partenza Il dolore radicolare a partenza cervicale si irradia lungo il braccio, cervicale si irradia lungo il braccio,

mentre a livello della regione mentre a livello della regione lombare interessa gli arti inferiorilombare interessa gli arti inferiori..

Il dolore

A prescindere dalla componente organica,che determina limitazione della mobilità e della autonomia, il dolore cronico è caratterizzato da una forte componente psicologica che portaalla depressione

Il doloreIl dolore

Il dolore ha un notevole impatto psico-socialein quanto:

rendendolo dipendente, priva il paziente della propria autonomia, dignità e del proprio ruolo all’interno del nucleo familiare

può determinare un danno economico personale, per l’impossibilità a lavorare

rappresenta un costo per la società per i ripetuti accessi ospedalieri

Il doloreIl dolore

Adeguato trattamento analgesicoAdeguato trattamento analgesico

Buon controllo del dolore

Il dolore





Qualità di vita

Spontanee, avvengono

anche in assenza di trauma

Compaiono nel 8-30%

dei pazienti

Le fratture patologicheLe fratture patologiche

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cradio%5Cimages%5CLarge%5C5522rad0088-02.jpg&template=izoom2

1.1. RachideRachide

2.2. BacinoBacino

3.3. Femore Femore prossimaleprossimale

4.4. Omero prossimaleOmero prossimale

Rare distalmente al gomito e al ginocchio

Le sedi più frequentiLe sedi più frequenti





Qualità di vita

COMPRESSIONE MIDOLLARECOMPRESSIONE MIDOLLARE

La compressione midollare è una seria complicanza

Le vertebre dorsali sono quelle maggiormente coinvolte

La massa metastatica può crescere posteriormente ed estendersi nello spazio epidurale

Compressione midollareCompressione midollare

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cradio%5Cimages%5CLarge%5C5534rad0088-13.jpg&template=izoom2

La pressione trasmessa al midollo induce un danno meccanico, ischemia e stasi venosa e la compressione determina un progressivo deficit neurologico distalmente alla lesione

L’esordio è subdolo con vaghi dolori, debolezza agli arti e parestesie



A quadro conclamato possono comparire disturbi sfinterici, perdita della sensibilità, sino a paraplegia e tetraplegia

L’esordio può essere:- Acuto (<48 ore) nel 22% dei casi

- Nel 61% dei casi progredisce in 7-10 giorni verso la paraplegia o tetraplegia

- Nell’11% dei casi ha un andamento insidioso con durata sino ad 1 mese


Immagine RM di compressione midollareImmagine RM di compressione midollare

Rm di metastasi vertebrale di tumore tiroideo di tipo follicolare in pz di 75 aa; evidenza di voluminosa metastasi del corpo di D2 e D3 con compressione midollare


Rischio di morte per paralisi respiratoria

La diagnosi deve essere

il più TEMPESTIVA possibile

per evitare danni irreversibili

Compressione midollare

La diagnosi deve essere

il più TEMPESTIVA possibile

per evitare danni irreversibili

Emergenza oncologica

Compressione midollare





Qualità di vita

In caso di massivo coinvolgimento osseo, con invasione midollare, possono manifestarsi piastrinopenia, anemia e neutropenia

Sono più frequenti nel carcinoma della mammella, prostata, polmone, surrene, tiroide e rene

La infiltrazione midollareLa infiltrazione midollare





Qualità di vita

In piccola parte è causata dal riassorbimento del calcio dall’osso per azione litica diretta delle cellule metastatiche

Per la maggior parte dei casi è mediata dai fattori attivanti gli osteoclasti (in primis il paratormone) da parte delle cellule neoplastiche

La gravità dipende più dalla velocità di aumento del calcio ionizzato che dal suo grado di elevazione

Le cause dell’ipercalcemiaLe cause dell’ipercalcemia

Si manifesta nel 20 - 30 % dei pazienti

È associata ad una cattiva prognosi

Talvolta non è correlata alla presenza di metastasi ossee

Stewart AF, “Hypercalcemia Associated with Cancer”, N Stewart AF, “Hypercalcemia Associated with Cancer”, N Engl J Med 352;4, 2005Engl J Med 352;4, 2005

IpercalcemiaIpercalcemia

I sintomi dell’ipercalcemiaI sintomi dell’ipercalcemia

Generali

Gastrointestinali

Renali

Neuromuscolari

Cardiaci

Disidratazione, perdita di peso, anoressia, prurito, polidipsia

Nausea, vomito, stipsi, ileo paralitico

Poliuria, insufficienza renale

Affaticabilità, letargia, debolezza muscolare, iporeflessia,stato confusionale, psicosi, convulsioni, coma

Bradicardia, allungamento dell’intervallo PR, accorciamento dell’intervallo QT, aritmie atriali o ventricolari





Qualità di vita





Qualità di vita

QUALITA’

DI VITA

Con il termine "qualità dI vita”

ci si riferisce ad un complesso

di stati oggettivi e di percezioni soggettive

della salute, che sono pertinenti al dominio

fisico, psicologico e sociale (inteso come

attività di vita quotidiana) di ciascuno

La “Qualità di vita”La “Qualità di vita”

Strumenti specifici

- per malattia (FLIC, EORTC, FACT) - per organo o trattamento (moduli EORTC e FACT) - batterie di sintomi (RSCL, LCSS)

Questionari a risposta multipla autocompilativi

Gli strumenti più usatiGli strumenti più usati

FLIC = Functional Living Index-Cancer FACT = Functional Assessment of Cancer TherapyRSCL = Rotterdam Symptoms ChecklistLCSS = Lung Cancer Symptom Scale

Cazzaniga ME. et al. “Uso di analgesici e impatto del dolore sulla vita quotidiana in pazienticon carcinoma mammario e metastasi ossee.Risultati dello studio MOON”,

XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

0 1 2 3 4

~ il 22 % delle pazienti ha PS ECOG tra 2 e 4

PS

Performance Status delle Performance Status delle pazientipazienti

con metastasi osseecon metastasi ossee

Cazzaniga ME. et al. XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005

La QoL risulta compromessa

a causa del dolore nel 34.8% dei casi

61,9%

17,4%13,9%

3,5%0,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

In grado di svolgere attività normale

Non in grado di svolgere attività normale

Necessita di aiuto da parte di altre persone

Necessita di presidi ortopedici

Altro

Impatto del dolore sulla Impatto del dolore sulla Q.o.L.Q.o.L.

Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005

Quality of Life and pain among Quality of Life and pain among prostate cancer patients with bone prostate cancer patients with bone

metastasesmetastases

264 pazienti

Età mediana 76 anni

48% con M+ ossee

Valutazione- QoL (questionari SF-8 e FACT-P)

- Dolore

- Eventi scheletrici

I pazienti affetti da M+ I pazienti affetti da M+ ossee presentavanoossee presentavano

Peggiore qualità di vita sia valutata con il SF-8 (p<0.05) che il FAC-P (p<0.05)

Maggiore incidenza di dolore (50% vs 29%; p<0.001).

Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005

Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005

Sono stati identificati 117 reports (paperso abstract) che avevano come end-point primario eventi scheletrici, dolore, qualitàdi vita e sopravvivenza.Dopo la prima analisi, 37 sono stati valutati in dettaglio e 19 studi randomizzati inclusi nella review.

Bisphosphonates for breast Bisphosphonates for breast cancercancer (Cochrane Review) (Cochrane Review)

Le conclusioni degli autoriLe conclusioni degli autori

L’utilizzo di bifosfonati (ev o per os):

il rischio di eventi scheletrici

l’incidenza di eventi scheletrici

il tempo alla comparsa di eventi scheletrici

il dolore nelle donne con M+ ossee evidenti

Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005

Radioterapia con fasci Radioterapia con fasci esterniesterni

INDICAZIONIINDICAZIONI

• Trattamento sintomatico doloreTrattamento sintomatico dolore

• Prevenzione e terapia fratture Prevenzione e terapia fratture patologichepatologiche

• Sindrome da compressione Sindrome da compressione midollaremidollare

La radioterapia è un trattamento La radioterapia è un trattamento eccellente per il eccellente per il dolore osseodolore osseo da metastasi isolate o multiple da metastasi isolate o multiple

con una risposta parziale con una risposta parziale nell’80-90% dei pazienti, e nell’80-90% dei pazienti, e risposta completa nel 50%.risposta completa nel 50%.

Radioterapia con fasci esterniRadioterapia con fasci esterni

INDICAZIONI

Radioterapia - Meccanismo Radioterapia - Meccanismo d’azioned’azione

Effetto citocidaEffetto citocida sulle cellule sulle cellule neoplastiche con riduzione dei neoplastiche con riduzione dei fenomeni meccanici e biologici fenomeni meccanici e biologici coinvolti nel danno osseocoinvolti nel danno osseo

Apoptosi delle cellule normali Apoptosi delle cellule normali radiosensibiliradiosensibili con inibizione dei con inibizione dei mediatori chimici e riduzione della mediatori chimici e riduzione della stimolazione degli osteoclastistimolazione degli osteoclasti

Radioterapia-ObiettiviRadioterapia-Obiettivi

• Controllo doloreControllo dolore

• Diminuzione assunzione Diminuzione assunzione analgesicianalgesici

• Controllo progressione Controllo progressione malattiamalattia

Un approccio terapeutico di tipo Un approccio terapeutico di tipo sintomatico deve essere volto a:sintomatico deve essere volto a:

Prevenire l’insorgenza di fratture patologichePrevenire l’insorgenza di fratture patologiche

Migliorare la mobilità e le funzioni del movimento Migliorare la mobilità e le funzioni del movimento

fisico del pazientefisico del paziente

Mantenere un accettabile livello di qualità della vitaMantenere un accettabile livello di qualità della vita

Prolungare la sopravvivenza (quando possibile)Prolungare la sopravvivenza (quando possibile)

Radioterapia-ObiettiviRadioterapia-Obiettivi

Il problema più dibattuto, in Il problema più dibattuto, in ambito radioterapico, ambito radioterapico,

riguarda la riguarda la scelta della dose scelta della dose totale e del frazionamentototale e del frazionamento..

DOSI E FRAZIONAMENTODOSI E FRAZIONAMENTO

8Gy/1f8Gy/1f

16Gy/2f(short course)

18G/3f 20Gy/4f

40Gy/16f

32Gy/8f

30Gy/10f30Gy/10f

RTRT

DOSI E FRAZIONAMENTODOSI E FRAZIONAMENTO

Studi randomizzati

frazionamento convenzionale vsvs trattamenti ipofrazionati

Autore Dose/n° fraz. % risposte % CR Durata (sett.)

Tong (1982) 20Gy/5f 90% 53% 26

40,5Gy/15f 92% 61% 29

Madsen (1983) 20Gy/2f 48% - - - - - -

24Gy/6f 47% - - - - - -

Rasmusson (1995) 15Gy/3f 69% - - - 50 (90%)

30Gy/10f 66% - - - 50 (65%)

Dutch Bone Metastasis Study (1999)

8Gy/1f vs vs 24Gy/6f (1171 pazienti)

8Gy/1f 24Gy/6f

Risposta 64% 60%

Risposta completa 37% 33%

Durata risposta 20 settimane 24 settimane

Ritrattamento 25% 7%

Fratture 4% 2%

Bone Pain Trial Working Party (1999)

8Gy/1f vs vs 20Gy/5f (761 pazienti)

8Gy/1f 20Gy/5f

Risposta 78% 78%

Risposta completa 57% 58%

R.C. a 12 mesi 25% 36%

Ritrattamento 23% 10%

Studi randomizzati

trattamenti in seduta unica vsvs trattamenti ipofrazionati

Autore Dose/n° fraz. % risposte % CR Durata (sett.)

Price (1986) 8Gy/1f 82% 35% 57

30Gy/10f 71% 27% 59

Cole (1989) 8Gy/1f 88% - - - - - -

24Gy/6f 85% - - - - - -

Gaze (1997) 10Gy/1f 84% 39% 11,5

22,5Gy/5 89% 42% 11

Nielsen (1998) 8Gy/1f 62% 15% 28 (62%)

20Gy/4f 71% 15% 28 (62%)

RADIOTERAPIA-RISULTATIRADIOTERAPIA-RISULTATI

Effetto antalgico/palliativo Effetto antalgico/palliativo 75% 75%

Picco risposta Picco risposta 12-20 settimane 12-20 settimane

Durata risposta Durata risposta 3-12 mesi 3-12 mesi

Ricalcificazione lesioni Ricalcificazione lesioni 25% 25%

• Controllo del dolore completo o parziale Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi ((McQuay HJMcQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn VClin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999;Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto TSaarto T Eur J Pain 2002)Eur J Pain 2002)

• Il controllo del dolore ottenuto già dai primi Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del doloreriduzione di mediatori chimici del dolore ((Poulsen Poulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante SMercadante S Pain Pain 1997;1997; Saarto TSaarto T Eur J Pain 2002)Eur J Pain 2002)

• Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con l’inizio del processo di radioterapico coincide con l’inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ((Poulsen Poulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989; Saarto TSaarto T Eur J Pain Eur J Pain 2002)2002)


• Controllo del dolore completo o parziale Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi ((McQuay HJMcQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn VClin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999;Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto TSaarto T Eur J Pain 2002)Eur J Pain 2002)

• Il controllo del dolore ottenuto già dai primi Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del doloreriduzione di mediatori chimici del dolore ((Poulsen Poulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante SMercadante S Pain Pain 1997;1997; Saarto TSaarto T Eur J Pain 2002)Eur J Pain 2002)

• Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con l’inizio del processo di radioterapico coincide con l’inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ((Poulsen Poulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989; Saarto TSaarto T Eur J Pain Eur J Pain 2002)2002)


Nonostante i molteplici studi proposti in passato Nonostante i molteplici studi proposti in passato sul frazionamento di dosi, il protocollo sul frazionamento di dosi, il protocollo

convenzionale adottato prevede la convenzionale adottato prevede la somministrazione di somministrazione di 30 Gy30 Gy in in 10 frazioni10 frazioni

applicabili in 2 settimane.applicabili in 2 settimane.

RadioterapiaRadioterapia Frazionamenti

Pazienti collaboranti,in buone condizioni generali con aspettativa di vita lunga

In alcune situazioni cliniche può In alcune situazioni cliniche può

essere opportuno utilizzare essere opportuno utilizzare

trattamenti più brevi che trattamenti più brevi che

riducono i disagi per il paziente riducono i disagi per il paziente

e i suoi familiarie i suoi familiari

RadioterapiaRadioterapia

Frazionamenti

Pazienti non collaboranti,in cattive condizioni generali

con aspettativa di vita breve

Tong D Tong D Cancer,Cancer, 1982 1982 8%8%

Bates T Bates T Int J Rad Oncol Biol PhysInt J Rad Oncol Biol Phys, 1992, 1992 10%10%

Nielsen OS Nielsen OS Radiother Oncol,Radiother Oncol, 1992 1992 5%5%

Uppelschoten JM Uppelschoten JM Radiother Oncol,Radiother Oncol, 1992 1992 8%8%

Mandoliti G Mandoliti G Rays,Rays, 1997 1997 5%5%

Steenland E Steenland E Radiother Oncol,Radiother Oncol, 1999 1999 2 - 4%2 - 4%

INCIDENZA FRATTURE INCIDENZA FRATTURE PATOLOGICHE DOPO RTPATOLOGICHE DOPO RT

2 - 10%2 - 10%

COMPRESSIONE MIDOLLARECOMPRESSIONE MIDOLLARE

• Compressione/infiltrazione neoplastica Compressione/infiltrazione neoplastica midollo spinale, radici nervose e/o midollo spinale, radici nervose e/o cauda equina cauda equina

• 97% dei casi 97% dei casi localizzazione extradurale localizzazione extradurale

EMERGENZA EMERGENZA ONCOLOGICAONCOLOGICA

• CorrettaCorretta diagnosi dei sintomi precoci diagnosi dei sintomi precoci• ProntaPronta terapia aggressiva terapia aggressiva

Approccio diagnostico-terapeutico Approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinaremultidisciplinare

• DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCE

• TRATTAMENTO IMMEDIATOTRATTAMENTO IMMEDIATO

ObiettivoObiettivo

• evitare la paraplegiaevitare la paraplegia

(se presente da più di 24 ore, consente solo (se presente da più di 24 ore, consente solo ridotte possibilità di recupero neurologico ridotte possibilità di recupero neurologico max 10-13%)max 10-13%)

• 85-90% dei casi 85-90% dei casi coinvolgimento colonna coinvolgimento colonna vertebrale vertebrale

• 70% lesioni osteolitiche70% lesioni osteolitiche

• 10% rachide cervicale10% rachide cervicale• 70% rachide dorsale70% rachide dorsale• 20% rachide lombo-sacrale20% rachide lombo-sacrale

Byrne 1992, Siegal 1995, Nelson 2000Byrne 1992, Siegal 1995, Nelson 2000

• 20% dei pazienti con metastasi vertebrali presenta 20% dei pazienti con metastasi vertebrali presenta compressione midollare compressione midollare (Findlay 1987, Dumm 1980)(Findlay 1987, Dumm 1980)

frequenza: mammella e polmone; linfoma, frequenza: mammella e polmone; linfoma, mieloma, prostata, sarcomamieloma, prostata, sarcoma

• U.S.A. U.S.A. 18.000 - 20.000 nuovi casi/anno 18.000 - 20.000 nuovi casi/anno (De Vita (De Vita 1997)1997)

• RT-Perugia RT-Perugia 60 pazienti/anno 60 pazienti/anno (5% intera (5% intera casistica)casistica)

• RT-Rovigo RT-Rovigo 19 pazienti nel 2004 19 pazienti nel 2004 (16% metastasi (16% metastasi ossee)ossee)

INCIDENZAINCIDENZA

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA Primo sintomo Primo sintomo (%)(%)

Sintomo alla Sintomo alla diagnosi (%)diagnosi (%)

Segno alla Segno alla diagnosi (%)diagnosi (%)

DOLOREDOLORE 9696 9696 6363

IposteniaIpostenia 66 7676 8787

Anomalie dei Anomalie dei riflessiriflessi

00 00 6565

Disturbi autonomiciDisturbi autonomici 00 5757 5757

IpoestesiaIpoestesia 11 5151 7878

AtassiaAtassia 22 55 77

Segni e Segni e sintomisintomi

Byrne 1992, Nelson 2000, Quinn 2000Byrne 1992, Nelson 2000, Quinn 2000

MAGGIORIMAGGIORI

Diagnosi e terapia precociDiagnosi e terapia precoci

MinoriMinori

• Capacità motoria dopo la terapia Capacità motoria dopo la terapia • IstologiaIstologia• Velocità di insorgenza del deficit Velocità di insorgenza del deficit

neurologiconeurologico• RadiosensibilitàRadiosensibilità• Risposta agli steroidiRisposta agli steroidi• Condizioni generali del pazienteCondizioni generali del paziente

Fattori Fattori prognosticiprognostici

Katagiri 1998, Rades 1999, Solberg 1999, Rades 2000, Mc Donald 2000Katagiri 1998, Rades 1999, Solberg 1999, Rades 2000, Mc Donald 2000

• Controllare il doloreControllare il dolore

• Preservare o ripristinare le Preservare o ripristinare le capacità motorie e sfinterichecapacità motorie e sfinteriche

• Migliorare la qualità di vitaMigliorare la qualità di vita

• Aumentare la sopravvivenzaAumentare la sopravvivenza

Finalità del Finalità del trattamentotrattamento

Iter terapeutico Iter terapeutico LINEE LINEE GUIDAGUIDA

RADIOTERAPIA + DESAMETAZONERADIOTERAPIA + DESAMETAZONE

CHIRURGIA + RADIOTERAPIACHIRURGIA + RADIOTERAPIA

Dubbio diagnosticoDubbio diagnostico

Instabilità del rachideInstabilità del rachide

Compressione da frammenti osseiCompressione da frammenti ossei

Pregressa RT o progressione durante la RTPregressa RT o progressione durante la RT

OPZIONE OPZIONE TERAPEUTICA TERAPEUTICA

STANDARDSTANDARD

FRAZIONAMENTIFRAZIONAMENTI““Split-course”Split-course”

15Gy/3f 15Gy/3f split 4 gg split 4 gg 15Gy/5f 15Gy/5f

AcceleratoAccelerato30Gy/10f (3Gy/seduta)30Gy/10f (3Gy/seduta)

““Short course”Short course”8Gy 8Gy split 7 gg split 7 gg 8Gy 8Gy

FRAZIONAMENTIFRAZIONAMENTI

• Accelerato (3Gyx10)Accelerato (3Gyx10)• Split-courseSplit-course (5Gy x 3; 3Gy x 5) (5Gy x 3; 3Gy x 5)• Short-courseShort-course (8Gy x 2) (8Gy x 2)

• 275 pz 275 pz accelerato e accelerato e split-coursesplit-course (fase (fase II)II)

• 52 pz 52 pz short-courseshort-course (fase I-II)(fase I-II)• 300 pz 300 pz short-courseshort-course vsvs split-coursesplit-course

(fase III)(fase III)

STUDI MULTICENTRICI AIRO

Radioterapia + Desametasone efficaci nella maggioranza dei casi (diagnosi precoce!)

Il frazionamento breve della dose (short-course) efficace quanto il più protratto (split-course) senza tossicità aggiuntiva

Chirurgia casi selezionati (5-10%) laminectomia semplice trattamento inadeguato! (exeresi tumorale con approccio posteriore, anteriore e/o laterale + stabilizzazione del rachide).

• Effetto antalgico Effetto antalgico 62-63% 62-63%

• Capacità motoria Capacità motoria 71-74% 71-74%

• Durata mediana risposta Durata mediana risposta 4 4 mesimesi

• Sopravvivenza mediana Sopravvivenza mediana 4,5 4,5 mesimesi

• Tossicità grave: nessunaTossicità grave: nessuna

RISULTATIRISULTATI

FRATTURE PATOLOGICHEFRATTURE PATOLOGICHE

Incidenza Incidenza 8-30% 8-30% Mammella, rene, polmone, tiroide Mammella, rene, polmone, tiroide 80% 80%

Indicazioni RTIndicazioni RT Consolidamento post-chirurgico con metodiche Consolidamento post-chirurgico con metodiche

ipofrazionate (30Gy/10f)ipofrazionate (30Gy/10f) Casi non operabili Casi non operabili frazioni singole di 8Gy frazioni singole di 8Gy

(ripetibili al momento della riesacerbazione dei (ripetibili al momento della riesacerbazione dei sintomi) sintomi)

Local –field (LF):Local –field (LF):comporta la irradiazione della metastasi comporta la irradiazione della metastasi

radiologicamente evidente e tessuto osseo circostanteradiologicamente evidente e tessuto osseo circostante

Wide-field (WFRT):Wide-field (WFRT): comporta la irradiazione della comporta la irradiazione della

metastasi radiologicamente evidenti e dei segmenti ossei metastasi radiologicamente evidenti e dei segmenti ossei

limitrofi dove possono essere localizzate micrometastasilimitrofi dove possono essere localizzate micrometastasi

Half-Body radiation therapy(HBRT):Half-Body radiation therapy(HBRT):Comporta la Comporta la

irradiazione di metà del corpo per la palliazione di irradiazione di metà del corpo per la palliazione di

metastasi osse diffusemetastasi osse diffuse

RadioterapiaRadioterapia

Volumi di trattamento

• IndicazioniIndicazioni Metastasi multiple polisintomaticheMetastasi multiple polisintomatiche Frazione unica 6-8 GyFrazione unica 6-8 Gy

• EfficaciaEfficacia Rapida palliazione (24-48 ore) in più del 70% dei pzRapida palliazione (24-48 ore) in più del 70% dei pz Completa risoluzione dei sintomi nel 20%Completa risoluzione dei sintomi nel 20%

• Tossicità acutaTossicità acuta Nausea e vomitoNausea e vomito Manifestazioni pneumonitiche (emisoma superiore)Manifestazioni pneumonitiche (emisoma superiore) Manifestazioni gastrointestinali (emisoma inferiore)Manifestazioni gastrointestinali (emisoma inferiore)

IRRADIAZIONE EMICORPOREAIRRADIAZIONE EMICORPOREA

Upper Wide-field irradiation (C1 L2-3)Mid-body Wide-field irradiation (L3 - 4 ginocchia)

Lower Wide-field irradiation ( L1 1/3 superiore femori)

6 - 8 Gy 6 - 8 Gy per l’emicorpo superioreper l’emicorpo superiore 8 Gy 8 Gy per l’emicorpo inferioreper l’emicorpo inferioreDOSEDOSE

Radiografia digitale di centraggio per una metastasi dell’ ala iliaca e alla sacrale di destra

Contornazione su sezione TC del volume bersaglio della metastasi dell’ala iliaca e dell’ala sacrale di destra precedente

Piano di trattamento della metastasi dell’ala iliaca e dell’ala sacrale di destra precedente

Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale

Proiezione sagittale

Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale

Proiezione laterale

Piano di trattamento di metastasi costale

ConclusioniConclusioni

I pazienti con metastasi ossee hanno I pazienti con metastasi ossee hanno

spesso un’ aspettativa di vita spesso un’ aspettativa di vita

relativamente lunga ed è per questo relativamente lunga ed è per questo

che diventa importante la strategia che diventa importante la strategia

terapeutica da adottare al fine di terapeutica da adottare al fine di

ridurre le complicanze e di migliorare ridurre le complicanze e di migliorare

la qualità della vita. la qualità della vita.

ConclusioniConclusioni

Le possibilità terapeutiche offerte dalla Le possibilità terapeutiche offerte dalla Radioterapia sono in continua Radioterapia sono in continua evoluzione.evoluzione.

Ottimizzazione dei piani di curaOttimizzazione dei piani di cura

Miglior distribuzione di doseMiglior distribuzione di dose

Maggior risparmio dei tessuti saniMaggior risparmio dei tessuti saniAumento del rapporto terapeutico

Migliore qualità di vita

GRAZIEGRAZIE

Applausi!!

Per evitare un crollo vertebrale o dare Per evitare un crollo vertebrale o dare struttura all’osso danneggiato dalla struttura all’osso danneggiato dalla

metastasi vengono impiantati metastasi vengono impiantati chirurgicamente aste metalliche, chirurgicamente aste metalliche,

piastre, viti, fili metallici, chiodi o perni.piastre, viti, fili metallici, chiodi o perni.

Chirurgia

Vertebroplastica percutanea

La Vertebroplastica Percutanea è una procedura La Vertebroplastica Percutanea è una procedura terapeutica mini-invasiva per il trattamento delle terapeutica mini-invasiva per il trattamento delle

fratture vertebrali dolorose che consiste nell’iniezione fratture vertebrali dolorose che consiste nell’iniezione attraverso un ago metallico appositamente attraverso un ago metallico appositamente

conformato, introdotto sotto guida combinata della conformato, introdotto sotto guida combinata della TC o Fluoroscopia, di un TC o Fluoroscopia, di un CEMENTO A BASSA CEMENTO A BASSA

VISCOSITAVISCOSITA’: il polimetilmetacrilato (’: il polimetilmetacrilato (PMMAPMMA), il ), il quale si diffonde all’interno del corpo vertebrale quale si diffonde all’interno del corpo vertebrale

fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti.fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti.

Vertebroplastica

Un ago da biopsia ossea viene introdotto nel corpo della Un ago da biopsia ossea viene introdotto nel corpo della vertebra (Fig. 1). vertebra (Fig. 1).

Viene iniettato del cemento osseo al fine di stabilizzare Viene iniettato del cemento osseo al fine di stabilizzare la vertebra e ridurre il dolore legato alla frattura (Fig. la vertebra e ridurre il dolore legato alla frattura (Fig.

2). 2).

Fig.1 Fig.2

Vertebroplastica

Vengono introdotti pochi ml di cemento che Vengono introdotti pochi ml di cemento che determinano il determinano il consolidamento dell’ossoconsolidamento dell’osso mentre la temperatura sviluppata durante la mentre la temperatura sviluppata durante la

polimerizzazione (circa 90°C) causa la polimerizzazione (circa 90°C) causa la necrosi del tessuto tumoralenecrosi del tessuto tumorale con con

conseguente conseguente risoluzione del dolorerisoluzione del dolore (il pz. (il pz. così smettere di indossare il busto, così smettere di indossare il busto,

ridurre o sospendere l’assunzione di ridurre o sospendere l’assunzione di farmaci analgesici e migliorare la farmaci analgesici e migliorare la

qualità di vita).qualità di vita).

Vertebroplastica

RM di paziente affetto da metastasi ossee vertebrali (prima del trattamento radioterapico convenzionale 300x10)

Documents

La malattia metastatica ossea: la radioterapia La malattia metastatica ossea: la radioterapia Prof. R. Maurizi Enrici Cattedra di Radioterapia Università