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Radiologie Interventionnelle digestive:ce que doit savoir l’anesthésiste-réanimateur
C. Cassinotto
Hôpital du Haut-Lévèque, CHU de Bordeaux
Cours européens d’enseignement
en anesthésie-réanimation
Radiologie interventionnelle
� 600 000 actes en 2010, effectués par plus de 1 250 radiologues dans plus de 300 centres.
� Deux tiers de ces actes sont à visée diagnostique avec une part importante de biopsies ou de ponctions articulaires
� Un tiers des actes à visée thérapeutique
Radiologie interventionnelle digestive et oncologique
� 1600 actes dans notre centre en 2014
� La moitié de ces actes sont des accès veineux centraux
� L’autre moitié se partage entre � Des gestes assez rapides: biopsies, drainages, et d’autres plus conséquents:� interventions à visée oncologique (chimio-embolisations artérielles
hépatiques, radio-embolisations, radiofréquences, cimentoplastie, drainages biliaires, embolisations portales),
� ou interventions d’urgence (embolisations d’hémostase, TIPS,…)
Radiologie interventionnelle et anesthésie
� 1600 actes dont une centaine sous anesthésie générale !!!
� Grande hétérogénéité dans l’accessibilité à des créneaux d’anesthésie
� Grande hétérogénéité dans l’utilisation pratique de ces créneaux
� PBH
� Chimio-embolisation
� Radiologie interventionnelle intégrée sur des plateaux de bloc opératoire
Radiologie interventionnelle digestiveChapitre 1 ….ce que l’anesthésiste doit savoir(ou quand le radiologue interventionnel a besoin de vous)
� Actes nécessitant sédation ou AG (et leurs complications!)
� Ablathermie hépatique
� Drainage biliaire
� Embolisation portale
� Peu de préparation particulière
� Pas de perte sanguine, pas de Trendelenburg, encore moins de CEC (quoique!)
� Quelques apnées de temps en temps pour positionnement aiguille ou acquisitionimages / Vidange gastrique
� Gestion de la douleur
� Immobilité
Ablathermie tumorale percutanée
� RF a supplanté l’alcoolisation au début des
années 2000
� AG indispensable
� Repérage échographique +++
Ablathermie tumorale percutanée
5 cm
RF monopolaire déployableRF multibipolaire Micro-ondes
� Radiofréquence et Carcinome hépato-cellulaire « early -stage »:
� Réponse complète > 95%
� Survie à 5 ans comparable à résection ≈65-70%
� Survie sans récidive moins bonne que pour la résection anatomique
� Tolérance immédiate excellente et faible morbidité comparativement à résection
� Répétitivité +++
Ablathermie percutanée et CHC
• Livraghi et al. Hepatology 2008• Peng ZW. Radiology 2012
� Moins de données publiées
� Le plus souvent dans le cadre d’un traitement combiné +++
� Cancer colo-rectal
– Localisation unique
– Localisation résiduelle après chimiothérapie
– En association avec une hépatectomie: Ex: traitement d’une localisation gauche avant hépatectomie droite.
�� RF permet dRF permet d’é’étendre les limites de la tendre les limites de la rréésséécabilitcabilitéé
Ablathermie percutanée et métastases � Stratégies routinières:
� Embolisation portale droite en vue hépatectomie droite
� RF à gauche dans le même temps
� T. Livraghi Radiology 2003: étude multicentrique (n = 2320)
� Décès: 0,3% (perforation digestive, choc septique, hémopéritoine, sténose biliaire majeure)
� Complication majeure: 2,2% (hémorragie, infection et perforation digestive)
� Complication mineure: 5%
� Brûlure cutanée
� Douleur
� Dilatation biliaire segmentaire
� Épanchement pleural
� Hématome sous capsulaire
Ablathermie percutanée: les complications
� Dyspnée persistante 24h après RF CHC foie droit
� AG nécessaire
� 2 indications principales:
� En 2nd intention si échec drainage endoscopique
obsctacle pancréatique
� En 1ère intention si:
� tumeurs hautes (Klatskin+++)
� anastomose bilio-digestive
� ATB prophylactique indispensable (Augmentin)
� Attention à la décharge septique lors de l’abord de voies biliaires
infectées, surtout si pers. âgée
� Inconvénient: gestion des drains laissés en place qqs jours
Drainage biliaire
� Abord bilatéral fréquent si tumeur haute
� Biopsies endobiliaires
� Prothèses en Y
Drainage biliaire
� Patiente de 62 ans
� Récidive locale cholangiocarcinome sur
anastomose bilio-digestive et hépatectomie
droite
� Responsable d’une fistule bilio-bronchique
Drainage biliaire: indications atypiques Fistule bilio-bronchique
� Atropho-hypertrophie en vue hépatectomie droite
� Volume de futur foie restant:
� 25-30% si foie sain
� 35-40% si foie « abimé » (cirrhose ou SOS)
Embolisation portale Embolisation portale
� Patient de 55 ans avec métastases
hépatiques bilobaires CCR
� 1ère étape: lobectomie gauche
� 2ième étape: embolisation portale droite
� 3ième étape: hépatectomie droite
Embolisation portale: stratégies complexes
Contrôle post-embolisation
Hypertrophie du I et IVContrôle post-hépatectomie droite
RI en Oncologie Digestive: notre « cœur de métier »
Chimio-embolisation
artérielle hépatique
Embolisation tumorale
Radio-embolisation
à l’Yttrium 90
CIP artérielle
hépatique
Radiologie interventionnelle digestiveChapitre 2 ….ce que le réanimateur doit savoir(ou plutôt quand vous avez besoin de nous !!!)
� Collections abdominales/Abcès� Drainage
� Hémorragie artérielle
� Embolisation
� Hémorragie veineuse / Rupture varices� TIPS / Embolisation varices / BRTO
����3 tableaux cliniques
Drainages
� Indication: cholécystite aiguë lithiasique ou non chez patient fragile ou non opérable
� Abord intercostal droit trans-hépatique� Loge vésiculaire dépéritonisée
� Évite risque risque de fuite de bile dans péritoine
� Moins confortable mais peut se faire au lit du pati ent
� Peut constituer un traitement définitif, surtout si cholécystite alithiasique. Risque de récidive méconnu si cholécystite lithiasique (serait aux environs de 40-50%)
Drainage: cholécystostomie percutanée
� Patiente de 62 ans avec
cholécystitte aigüe
lithiasique
� En attente de greffe
hépatique pour cirrhose
OH décompensée
Cholécystostomie percutanée
� Bonne régression du syndrome septique
� Dyspnée et douleurs thoraciques qqs semaines après
� Technique du « rendez-vous » ou du téléphérique
� Complication classique de la chirurgie bariatrique
� Drainage très complexe:� Patient obèse
� cul-de-sac pleuro-pulmonaire en arrière, rate et colon sur le côté et en avant
� By-pass gastrique: Fistule en haut de l’anastomose gastro-jéjunale (70%)
Drainages: collection sousDrainages: collection sous--phrphréénique gauchenique gauche
� Sleeve gastrectomie: fistule sommet ligne d’agrafage
Drainages: collection sousDrainages: collection sous--phrphréénique gauchenique gauche
� Réponse pas toujours simple� Drainage indiqué si:
� Surinfection� Symptomatique� Majoration de taille continue sur rupture canalaire� Collection mal limitée sans parois proche axes artériels
� Drainage percutané en 1 ère intention si surinfection d’un pseudo-kyste ou d’une coulée
� Drainage percutané à éviter dans les autres cas car r isque de surinfection d’une collection non septique si ma l drainée ou risque de fistule biliaire externe si collection toujours alimentée
Drainage: pseudo-kystes et autres collections post-pancréatites aiguës
Quand opérer ?
Quand drainer ?
Quand surveiller ?
Quel type de drainage ?
10/03/14
25/03/14
� Patient de 55 ans, ayant eu 2 épisodes rapprochés de pancréatite aiguë modérément sévère sur MAV
pancréatique.
� Embolisation de la MAV le 07/03/2014
� TDM systématique à 10 jours de la première PA le 10/03
27/03/14
� Post-opératoire
� Reprise chirurgicale ou Embolisation au cas par cas
� Anévrismes viscéraux
� Embolisation en 1ère intention
� Hémorragie digestive basse: diverticulose, angiodysplasie
� Coloscopie souvent peu rentable
� Chirurgie efficace mais parfois non réalisable
� Embolisation possible surtout si visualisation fuite artérielle active au TDM
� Bon taux de réussite primaire mais récidive hémorragique non rare
Place au vasculaireHémorragie d’origine artérielle
Matériel d’ Embolisation Onyx
Colle biologique
Eponges (résorbable)
ParticulesCoils
Plugs
Autre matériel indispensable: stent couvert
Pseudo-kyste érosif post-PA
Anévrismes viscéraux
� Patiente de 49 ans avec pseudo-kystes secondaires à plusieurs poussées de PA
� Anévrisme de 2 cm du hile splénique
Anévrismes viscéraux
TDM à 1 et 2 ans
� Patient de 61 ans avec 2 anévrismes d l’AGD post-PA
Anévrismes viscéraux
� Patiente de 46 ans
� Anévrisme de l’artère hépatique commune au contact d’une collection (liquide
pancréatique) sur fistule moignon duodénal post-antrectomie
Anévrismes post-opératoires
� Patient de 43 ans avec hémorragie digestive basse attribuée à diverticulose
colique
� TDM négatif mais aggravation saignement
� Fuite massive issue d’une colique supérieure droite
Hémorragie digestive basse
� Hémopéritoine d’aggravation rapide dans les suites d’une ponction d’ascite
chez patient cirrhotique de 43 ans
Hémopéritoine
Embolisation par coils de l’artère
épigastrique superficielle
� 3 principales indications
� Hémorragie sur rupture de VO
� « early-TIPS » ou « rescue-TIPS » ??
� TIPS d’autant plus intéressant que précoce
� Mais attention au risque de décompensation cardiaque
(20% dans l’étude française): monitoring rapproché++
� Ascite réfractaire
� Pré-opératoire
� Morbi-mortalité non négligeable
� Hémorragie: repérage échographique ++
� Encéphalopathie
� Disaccharides et Rifaximine +++ (antibactérien intestinal)
TIPSTrans-jugular Intra-hepatic Porto-caval Shunt
TIPS
� …. Mais il n’y a pas que le TIPS !!!
� Tronc porte et ses branches facilement accessibles par voie percutanée
transhépatique (comme pour embolisation portale)
� (Si absence d’ascite)
Embolisation de VO BRTO Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration
� BRTO chez 70 patients
� Succes technique 93%
� Succes sur VG 97%
� À 8 ans, Rebleeding de moins de 10%
� Aucun décès sur rupture VO
� Large Evs in 17% of patients à 8 ans
BRTO Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration
� L’essor de la radiologie interventionnelle de ces 10 dernières années est lié aux
progrès technologiques des moyens de guidage, aux évolutions de matériels, à la
recherche clinique….
� …. Et grandement aussi à l’implication des anesthésistes qui ont permis de
repousser plus loin les limites de nos techniques
� Cette collaboration permet de placer la RI dans une position centrale dans la prise
en charge des patients souffrant de pathologie digestive
Conclusion
Merci de votre attention