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Radiología simple y Artritis Reumatoide
A. Solano **M Almirall * J Maymó* J Munuera **J Sánchez X Perich ***
*Servicio de Reumatología I.M.A.S** IDIMAS CRC – MAR .*** RM CRC MAR
Rx y AR. Introducción
•AR: intensa reacción inflamatoria crónica en membrana sinovial articular que puede producir lesiones estructurales:
•Erosiones óseas •Destrucción del cartílago
•Objetivo ideal de todo tratamiento:
•Supresión de la inflamación
•Evitar la progresión del daño estructural
Discapacidadfuncional
Rx y AR. Introducción
•Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR
•Ventajas:•Coste económico•Disponibilidad en todos los centros•Nos permite visualizar hueso con gran resolución
•Inconvenientes:•No permiten visualizar tejidos blandos•Imagen de tres dimensiones en dos
Rx y AR. Introducción
•Manos y pies:
•Se afectan inicialmente en la AR
•Su grado de afectación se correlaciona con el de otras articulaciones
•Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de una sola vez
•Los métodos de evaluación radiológica nos permiten evaluar y cuantificar de manera estandarizada la progresión del daño radiológico
Rx y AR. Introducción
1) Métodos de evaluación radiológica (I. de S/vdH)
2) Ventajas e inconvenientes del método de vdH
3) Metodologías de lectura y presentación de los resultados en los estudios clínicos
4) Estudios clínicos que evalúan la progresión de la enfermedad y la eficacia de los diferentes tratamientos
5) Reparación del daño estructural
6) Entrenamiento en la lectura de radiología simple según el método de Sharp/van der Heijde en H Mar
1) Métodos de evaluación radiológica (Índice de Sharp/van der Heijde)
Métodos descritos de evaluación radiológica
•Los métodos de evaluación radiológica se dividen en dos grupos:
•Globales: valoración conjunta de todas las lesiones. El más usado es la modificación del índice de Larsen por Scott
•Detallados: valoración independiente de las lesiones El más usado es la modificación del índice de Sharp por van der Heijde
Métodos descritos de evaluación radiológica
•En un reciente estudio se compararon el método de Larsen/Scott y el de Sharp/van der Heijde mostrando que cuando se comparaban pacientes individuales el método de van der Heijde :
•Tenía mayor precisión
•Era más sensible al cambio
Bruynesteyn K, Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 502-12.
Métodos descritos de evaluación radiológica
•Índice de Sharp/van der Heijde:
•Índice detallado: el índice total se obtiene de la suma del índice de erosión y del de disminución del espacio articular
•Se evalúan RX de manos y pies en proyección P-A
2) Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde
Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde
Si se utilizan lectores entrenados y una metodología estandarizada:
• Técnica aplicable y reproducible en estudios clínicos
• Representa una variable objetiva de:- Evolución- Respuesta a un determinado tratamiento
Ventajas:
Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde
•No se incluyen todas las alteraciones morfológicas (aumento de partes blandas, osteopenia, quistes subcondrales)
•No se valora calidad de imagen ni cambios de proyección o posición
•No se reflejan con exactitud pequeños cambios radiológicos
•Efecto techo (ceilling effect)
Inconvenientes:
Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde
•Si existe luxación o subluxación que cubre la cortical: no es posible detectar erosiones
•No está establecida actitud a seguir ante articulaciones operadas
•No se evalúan los probables fenómenos de reparación
Inconvenientes:
Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde
Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde
•Aunque todos los métodos existentes son perfeccionables, nos permiten evaluar de forma objetiva y reproducible la evolución del daño estructural en la AR
Conclusión:
3) Metodología de lectura y presentación de los resultados
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
•Rx manos y pies: proyección postero-anterior
•Dos o tres lectores: reduce variabilidad y error de medida
•Correcto entrenamiento previo a la lectura según un método:
Para conseguir una alta fiabilidad inter e intraobservador (CCI > 0.75 en todas las mediciones)
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
•Método de lectura: a pares, conociendo o sin conocer la secuencia temporal
Cuando se conoce la secuencia temporal: menor error de medida peromayor sesgo del lector
Cuando se desconoce: mayor error de medida pero menor sesgo del lector
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
•Año 2002: van der Heijde estableció una guía preliminar de presentación de los resultados en estudios clínicos, que incluye:
- Realización de Rx de manos y pies en proyección P-A
- Evaluación de erosiones y disminución del espacio articular
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
•Guía preliminar de presentación de resultados:
–Control de calidad:
CCI inter e intraobservador
Diferencia mínima detectable (DMD)•Representa el error de medida radiográfica de la progresión de la enfermedad•Determina la diferencia mínima que debe existir entre dos radiografías para considerar que la enfermedad ha progresado –Lassere M, Boers M, van der Heijde et al. J Rheumatol 1999; 26: 731-9.
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
•Guía preliminar de presentación de resultados:
–Análisis principal: Valoración conjunta del grupo de pacientes: cambio medio en el índice total (media+/- desviación estandar)
–Análisis secundario: Proporción de pacientes con progresión mayor al error de medida (DMD)
Van der Heijde D. Guidelines from a roundtable discussion. Arthritis Rheum 2002. In press.
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
•Sería interesante centralizar la lectura y análisis de resultados en centros con lectores preparados porque:
•El entrenamiento es lento
•La lectura consume tiempo (aprox 30 min 1 Rx de manos y pies)
•Los resultados son más homogéneos
•La creciente digitalización de las imágenes puede facilitar estas lecturas centralizadas
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
4) Estudios clínicos que evalúan la progresión de la enfermedad y la eficacia de los diferentes tratamientos
Estudios que evalúan la progresión de la enfermedad
Se han obtenido diferentes resultados:
a) I. de progresión mayores durante los años iniciales•Van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992; 35: 26-34 •Plant MJ, Jones PW.J Rheumatol 1998; 25: 417-26•Lindqvist E, Jonsson K. Ann Rheum Dis 2003; 62:611-16
b) Progresión constante y lineal durante todo el curso de la enfermedad•Wolfe F, Sharp JT. Arthritis Rheum 1998; 41:1571-82•Hulsmans HM, Jacobs JWG. Arthritis Rheum 2000; 43: 1927-40.
No se pueden comparar los resultados por:- Diferente diseño de los estudios- Variabilidad de las muestras de pacientes
Estudios que evalúan la progresión de la enfermedad
En conclusión, aunque la progresión radiológica es muy variable se puede considerar que la presencia de erosiones es:
- Un hallazgo precoz en la progresión de la AR - Una importante medida de seguimiento de la
eficacia de un tratamiento
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
Diversos estudios clínicos randomizados, controlados y a doble ciego han evidenciado que algunos tratamientos:
Corticoesteroides
FAMEs
Terapia biológica
Pueden retardar o incluso frenar la progresión radiológica de la AR
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
En todos estos estudios:
• Se utilizan métodos estandarizados de evaluación radiológica
• Se compara un determinado F (en monoterapia o t. combinada) con placebo u otro F
• Se analiza que grupo presenta una menor progresión radiológica
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
Nº Pac
Seg.meses
Duración dela AR
Tratamientos comparados
Resultados
CorticoesteroidesKirman, 1995 Rau, 2000 Van Everdingen, 2002
128 196 81
24 24 24
Menor a 2 años Menor a 2 años Menor a 2 años
Prednisolona vs placeboPrednisolona vs placeboPrednisona vs placebo
Prednisolona superior a placeboPrednisolona superior a placeboPrednisona superior a placebo
Terapia comb.Boers, 1997 Mottonen, 1999
155 199
18 24
M : 4 meses Menor a 1 año
SULF, MTX, prednisolona vs SULF
SULF, MTX, HXCL y prednisolona vs SULF
Terapia combinada superior a monoterapia Terapia combinada superior a monoterapia
SulfasalazinaVan der Heijde, 1989
60
11
Menor a 2 años
SULF vs HXCL
SULF superior a HXCL
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
NºPac
Seg.meses
Duración dela AR
Tratamientos comparados
Resultados
D-penicilaminaCarroll, 1989
54
12
M : 8.7 años
DPEN vs SULF
No diferencias significativas
Ciclosporina AForre, 1994 Pasero, 1996 Dorsos, 1998
122 361 103
11 12 24
M : 8.4 años M : 1.3 años M : 2.1 años
CA vs placebo CA vs otros FAMEsCA vs MTX
CA superior a placeboCA superior a otros FAMEsNo diferencias significativas
Sales de oro iny.Sigler, 1974 Van Riel, 1986 Rau, 1990 Rau, 1991
27 40 121 102
28 12 36 12
M : 2.6 años M : 3.7 años M : 2 años M : 1.2 años
Oro i.m. vs placeboOro i.m. vs auranofina oralOro i.m. vs auranofina oralOro i.m. vs MTX
Oro i.m. superior a placeboOro i.m. superior a oralOro i.m. superior a oralNo diferencias signfic.
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
Nº Pac.
Seg.meses
Duración dela AR
Tratamientos comparados
Resultados
MetotrexatoJeurissen, 1991 Weinblatt, 1993 Drosos, 1997
64 281 60
11 9 60
M : 11.1 años M : 5.8 años M : 10.5 años
MTX vs AZA MTX vs oro oral MTX vs DPEN
MTX superior a AZAMTX superior a oro MTX superior a DPEN
LeflunomidaStrand, 1999 Smolen, 1999 Emery, 2000
482 358 999
12 6 12
M: 6.8 años M : 6.9 años M : 3.7 años
LEF vs MTX y vs placebo LEF vs SULF y vs placebo LEF vs MTX
LEF y MTX sin diferencias y ambos superiores a placeboLEF y SULF sin diferencias y ambos superiores a placeboNo diferencias significativas
AnakinraBresnihan, 1998
472
6
M: 4 años
ANAK vs placebo
ANAK superior a placebo
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
Nº Pac.
Seg.meses
Duración dela AR
Tratamientos comparados
Resultados
EtanerceptBathon, 2000 Klareskog, 2004
632 686
12 12
M: 1 año M : 6.6 años
ETAN vs MTX ETAN y MTX vs monoterapia
ETAN superior a MTXTerapia combinada superior a monoterapia
InfliximabLipsky, 2000
428
12
M: 10.5 años
INFL y MTX vs MTX sólo
INFL y MTX superior a MTX sólo
AdalimumabKeystone, 2004
619
12
M : 10 años
ADAL y MTX vs MTX sólo
ADAL y MTX superior a MTX sólo
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
•Los resultados de los estudios clínicos no se pueden comparar directamente por:
- Diferencias en métodos de evaluación- Características de los pacientes a estudio (sbt el daño basal y la duración de la enfermedad)
•Se han hallado índices negativos de progresión en los estudios que evalúan los nuevos ttºs biológicos: podría representar reparación del daño estructural
5) Reparación del daño estructural
Reparación del daño estructural
•Se han hallado índices negativos de progresión en los estudios que evalúan nuevos agentes terapéuticos
•También se han observado hallazgos morfológicos sugestivos de reparación de erosiones en pacientes individuales. Son:
EsclerosisCorticación de la región erosionadaRecubrimiento de erosiones “filling-in”Remodelado y reconstrucción de estructura N
Reparación del daño estructural
Reparación del daño estructural
Por estas razones, en la conferencia de consenso OMERACT (2003) se debatió:
• Si era posible hablar de reparación del daño estructural en la AR
• Cómo podía ser evaluada (si existen hallazgos morfológicos distintivos)
Sharp JT, Van der Heijde D, Boers M et al. J Rheumatol 2003; 30: 1102-7Van der Heijde D, Sharp JT, Rau R, Strand V. J Rheumatol 2003; 30: 1108-9
Reparación del daño estructural
•Resultados:
1. Cierto grado de mejoría reconocido por un panel de expertos: la reparación de daño estructural en la AR puede ocurrir tras un ttº efectivo
2. Poca concordancia en determinar la presencia de hallazgos morfológicos de reparación
Reparación del daño estructural
•Conclusión: aunque la reparación del daño estructural puede suceder necesitaríamos :
1. Más estudios
2. Desarrollar un método radiológico que evalúe esta reparación
6) Entrenamiento en la lectura de radiología simple según el método de Sharp/van der Heijde en Hospital del Mar
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
•Objetivo:
Realizar un correcto entrenamiento en la lectura de Rx simple según el método de van der Heijde para:
–Obtener una excelente fiabilidad inter e intraobservador entre dos o más lectores (CCI > 0.75 en todas las mediciones)
–Evaluar de manera estandarizada la progresión radiológica de grupos de pacientes con AR
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
•Materiales y métodos:
- Inicialmente se escogieron dos lectores experimentados en la lectura de Rx del aparato locomotor:
DR, ReumatólogoAS, Radiológo
- Ambos fueron entrenados en la lectura del IvdH
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
•Materiales y métodos:
-El proceso fue largo y dificultoso y comportó:
- Numerosas reuniones (2/mes durante 6 meses)
- Múltiples lecturas fallidas (individuales y preliminar de 30 pacientes)
CCI IT: 0.42, CCI IE: 0.44, CCI IDEA: 0.43
- Consensuar normas para casos dudosos (siguiendo las recomendaciones de D. Van der Heijde)
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
•Materiales y métodos:
- Posteriormente, se añadió un tercer observador (había participado en el entrenamiento): MA, Reumatóloga - Se escogieron al azar Rx de manos y pies de 12 pacientes con AR en ttº biológico
- Los tres lectores efectuaron 2 lecturas de las RX (con 2 meses de separación)
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
•Materiales y métodos:
-Se calcularon los coeficientes de correlación intraclase (CCI) inter e intraobservador de las siguientes mediciones:
IT (índice total)
IE (índice de erosión)
IDEA (índice de disminución del espacio articular)
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
CCI IE CCI IDEA CCI ITA-B 0.94 0.77 0.85A-C 0.91 0.99 0.98B-C 0.99 0.77 0.93
A=DR, B= AS, C= MA. CCI= coeficiente de correlación intraclasse.
IE= índice de erosión, IDEA= índice de disminucióndel espacio articular, IT= índice total
•Resultados:
Coeficientes de correlación interobservador entre los tres lectores
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
CCI IE CCI IDEA CCI ITA 0.99 0.99 0.99B 0.99 0.99 0.99C 0.99 0.99 0.99
A= DR, B= AS, C= MA. CCI= coeficiente de correlación intraclasse.
IE= índice de erosión, IDEA= índice dedisminución del espacio articular, IT= índice total
•Resultados:
Coeficientes de correlación intraobservador de los tres lectores
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
•Conclusión:
- Es imprescindible un correcto entrenamiento en la lectura de un método para:
- Evaluar sistemáticamente la progresión radiológica de los pacientes con AR
- Valorar la eficacia de los diferentes tratamientos
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
•Estudio actual :
–Evaluar la progresión radiológica de todos los pacientes de IMAS con AR en ttº biológico
–Relacionar la progresión con otras variables clínicas y analíticas
–En pacientes sin progresión estadísticamente significativa o incluso negativa:
–Evaluar presencia de cambios sugestivos de reparación