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RADIOLOGIA DO ABDOME

Prof. Lucas Gennaro

SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA DO ABDOME

MÉTODOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DO ABDOME:

1) RADIOLOGIA CONVENCIONAL

- Radiografia simples

- Radiografia contrastada

2) ULTRASSONOGRAFIA

3) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

4) RESSONANCIA MAGNÉTICA




- Radiografia contrastada:

Avaliação do TGI e GU: contraste opacifica interior de alças ou sistema coletor.

Meios de contraste: bário (oral e retal) e iodo (oral, E.V. ou injetados diretamente arvore biliar ou trato genitourinário).

Radiografias seriadas documentando progressão do meio de contraste.




- Radiografia contrastada:

Como regra geral, para exames do trato digestivo utiliza-se contraste baritado e avaliação do trato urinário com contraste iodado.

Nota: em casos de perfuração de víscera oca ou fístula para o interior da cavidade abdominal o uso de contraste baritado está contraindicado pelo risco de peritonite por bário, de difícil tratamento (substituir por iodados).






2) ULTRASSONOGRAFIA





2) ULTRASSONOGRAFIA

- Imagem seccional por meio de ondas sonoras.

- Ampla disponibilidade, menor custo, fácil mobilização do equipamento (beira de leito ou intraoperatório) e seguro

- Método dinâmico (avaliação em tempo real) e permite correlacionar com sinais e sintomas.

- Técnica FAST (focused abdominal sonogram for trauma) – detecção de líquido (sangue) na cavidade abdominal em pacientes hemodinamicamente instáveis vítimas de trauma abdominal fechado.

- Preparo: jejum mínimo de 4 horas (exceto urgência/emergência)



2) ULTRASSONOGRAFIA

- Ferramenta auxiliar na investigação de dor abdominal

- Útil na avaliação da vesícula biliar (melhor método para avaliação de pequenas alterações), litíase urinária (maior sensibilidade para cálculos > 5mm e identificação de dilatação pielocalicinal).

- Estudo de fluxo com utilização de doppler

- Guiar procedimentos percutâneos (bióspias, punções, drenagens)






2) ULTRASSONOGRAFIA






- Atualmente um dos principais métodos para avaliação da estruturas abdominais.

- Maior dose de radiação comparado aos estudos convencionais porem maior resolução espacial (maior redução de dose em equipamentos multidetectores).

- Melhor método para pesquisa de cálculos urinários e grande acurácia na investigação de pacientes com dor abdominal e vítimas de trauma.

- Contraste iodado endovenoso para avaliação da vascularização e detecção de lesões focais. Em alguns casos, contraste oral ou retal.

- Sem contraste pesquisa de cálculos ou na identificação da causa na maior parte dos casos de abdome agudo.


MÉTODOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DO ABDOME:3) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA- Contraste iodado: reações adversas e nefrotoxicidade- Reações leves (maioria) e reações graves (0,04%)- Pacientes sabidamente alérgicos ao contraste e com história de atopia são

os mais propensos (preparo antialérgico). No entanto, podem ocorrer em pacientes sem nenhum fator de risco.

- Evitar uso em pacientes com função renal alterada (pode precipitar ou agravar quadro) – nefropatia pelo contraste.

- Dilisavel- Protocolos devem sempre considerar indicação clínica de modo a expor o

paciente à menor quantidade de radiação e menor uso de contraste.






2) ULTRASSONOGRAFIA









- Em geral não requer preparos especiais. Recomendação de jejum 3 / 4 horas (reduz peristaltismo e mantem vesícula biliar distendida).

- Raro uso de contraste oral (reservado a casos específicos – enteroRM).

- Uso de antiespasmódicos (Buscopan).

- Gadolínio: contraste endovenoso (não é nefrotóxico nas doses usuais e menor incidência de reações adversas comparada ao contraste iodado). Não deve ser usando em pacientes com IRC com TFG<30 ml/min.




- Importante papel na avaliação de lesões parenquimatosas focais (método multiplanar).

- ColangioRM: avaliação da árvore biliar e investigação de icterícia obstrutiva

- Avaliação de órgãos pélvicos (estadiamento tumoral)

- Abdome agudo inflamatório em gestantes.

- Limitações: baixa sensibilidade para detecção de calcificações (não é indicado na pesquisa de cálculos urinários) e uso restrito em pacientes com dispositivos contraindicados no campo magnético (implantes cocleares / maracapasso cardíaco / alguns clipes de aneurisma).




AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL

1) FÍGADO: - Órgão intraperitoneal (5º EIC ao rebordo costal direito)- 12 – 15 cm coronal e 15 – 20 cm transversal- 2 lobos e 8 segmentos (Lobo direito ~ 70% volume hepático)


1) FÍGADO

- Radiografia : avaliar dimensões (lobo de Riedel ≠ hepatomegalia)


1) FÍGADO

- Ultrassom: permite boa avaliação do parênquima (alterações difusas e focais) e contornos.


1) FÍGADO

- Tomografia Computadorizada: boa avaliação principalmente com uso do contraste endovenoso (detecção de alterações focais e traumáticas).


1) FÍGADO

- Ressonância magnética: principal método para avaliação do parênquima (alterações por depósito) e lesões focais (contraste hepatoespecífico).


2) VESÍCULA BILIAR

- Método inicial de eleição: US (Ideal jejum 6 horas)

- Situada na projeção central do rebordo inferior do lobo direito do fígado (IV-b).


ULTRASSONOGRAFIA

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL2) VESÍCULA BILIAR

- Condições patológicas: lama biliar, cálculos (alterações crônicas e agudas), neoplasias, corpo estranho (áscaris), alterações reacionais.

- Cálculos :

Desequilibrio nos componentes (alteração na solubilidade colesterol / cálcio)

Cálculos amarelos 80% (de colesterol – associados ou não a sais biliares e proteínas) e pigmentados 20% (bilirrubina e sais de cálcio – Pretos: dçashemolíticas e cirrose ; castanhos ou marrons: fora da vesícula, associados a infecção)

70 – 80% assintomáticos

Complicações: colecistite aguda, coledocolitíase, colangite, pancreatite.


2) VESÍCULA BILIAR

- ColangioRM ou CPRM:

Alternativa não invasiva a CPRE para estudo da vesícula biliar e das vias biliares intra e extra-hepáticas (avaliação da causa e origem da obstrução)

RESSONANCIA MAGNÉTICA

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL2) PANCREAS

- US e TC modificaram consideravelmente a avaliação.

- Órgão retroperitoneal (pode limitar avaliação por US).

- TC método mais amplamente utilizado.

- Avaliação de doenças agudas e crônicas (inflamatórias e tumorais).

- RM método auxiliar na avaliação de lesões e principal método na caracterização de alterações císticas pancreáticas e variações da anatomia.


2) PANCREAS

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL4) BAÇO

- Maior órgão do sistema reticulo-endotelial

- Sítio comum de comprometimento secundário por doenças sistêmicas (infecciosas e neoplásicas). Frequente acometimento no trauma abdominal fechado.

- Medida média 12 x 7 x 4 (L x T x AP).


4) BAÇO


5) RINS

- Localização retroperitoneal. Polo superior (T12) e polo inferior ( L4)

- Dimensões média 12 x 6 cm

- Pelve (extra e intra-renal)- cálices - papila

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GENITOURINÁRIO: (Revisão de anatomia)

Loja renal inclui: rins + espaço peri-renal (composto de gordura e glândulas supra-renais), delimitada pela fáscia renal (Fascia de Gerota).

Aderido aos rins está a cápsula verdadeira.

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GENITOURINÁRIO: (Revisão de anatomia)

Hilo renal – porção medial, formado por vasos, nervos e a pelve renal / ureter. O hilo se conecta com o espaço intra-renal chamado seio renal que contem os cálices, vasos e gordura.

Parênquima renal – camada externa (córtex) e camada interna (pirâmides). Córtex envolve as pirâmides, estendendo-se em direção ao seio renal formando as colunas de Bertin. O ápice das pirâmides convergem para o seio renal formando as papilas.


TRATO GENITOURINÁRIO: (Métodos diagnósticos disponíveis)


- Exames radiológicos contrastados (urografia excretora, pielografia ascendente, uretrocistografia, histerossalpingografia)

- Ultrassonografia

- Tomografia computadorizada

- Ressonância magnética

- Métodos de medicina nuclear

Identificação e manejo de alterações das vias urinárias, fornecendo informações sobre parênquima, perfusão e função renal (diferenciar lesão, demonstrar dilatação, determinar margens dos rins e espaços perirrenais).

Nota: Urografia deixa de ser exame de referência no diagnóstico urológico. Utilizada ainda para identificar sinais de uropatia obstrutiva e fornecer visão geral do trato urinário.


5) RINS- Radiografia simples : pesquisa de cálculos- Urografia excretora: estudo da anatomia do sistema coletor, inferir

alterações da função renal- Pielografia retrografa / ascendente (urografia não conclusiva – rim

excluso, tumores de urotélio, fistula ureteral)- US: estudo da anatomia renal, padrões de nefropatia, massas e cistos.- CT: caracterização lesões, trauma e cálculos (UroTC)- RM: caracterização de lesões renais, baixa sensibilidade para

detecção de cálculos (UroRM).


5) RINS

- Radiografia simples :


5) RINS

- Urografia excretora:


- Urografia excretora / Urografia intravenosa



1) RADIOLOGIA CONVENCIONAL (Radiografia contrastada):

- Uretrocistografia retrógrada / miccional:



1) RADIOLOGIA CONVENCIONAL (Radiografia contrastada):

- Uretrocistografia retrógrada / miccional:


5) RINS

- Pielografia retrografa / ascendente


5) RINS

- US


ULTRASSONOGRAFIA


5) RINS

- CT: caracterização lesões, trauma e cálculos (UroTC)


5) RINS

- RM:

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GENITOURINÁRIO:

Urolitíase:

Presença de cálculo no interior do sistema coletor, podendo causar obstrução do trato urinário, hematúria e cólica renal.

Incidência na população geral 12% (cerca de 2,3 % serão sintomáticos)

Início por volta de 20 – 30 anos. Masc (2X) >Fem

Objetivo dos exames de imagem:

- Confirmar se os sintomas são causados por cálculo urinário (e diagnósticos diferenciais).

- Determinar características do cálculo : Tamanho, localização, grau de dilatação do sistema coletor e eventualmente composição / densidade do cálculo (tomografia)


Urolitíase:

Embora 90% dos cálculos sejam radiopacos, apenas 50 % podem ser vistos na radiografia simples de abdome (tamanho / sobreposição de estruturas).

Nota: cálculos compostos puramente de ácido úrico (10%) não são radiopacos ao exame convencional.


Urolitíase:

Urografia excretora

Fornece visão panorâmica do trato urinário (pode ser útil para planejamento pré-operatório.

Índices de falso-negativo: 31-48% (detecção de cálculos).

Necessita contraste iodado


Urolitíase:

Ultrassonografia

Método útil na avaliação do paciente com suspeita de urolitíase (baixo custo, disponível, isento de radiação ionizante) – em geral usada como primeiro método em pacientes com quadro clínico de uropatia obstrutiva

Menor sensibilidade para detecção de cálculos não obstrutivos < 5 mm (cálculos > 5mm – sensibilidade de 96% e especificidade próxima a 100%) e cálculos localizados no segmento médio do ureter (localização mais profunda no retroperitônio e sobreposição de alças intestinais).

Ao US, a demonstração não depende da composição (densidade) do cálculo – Imagens altamente ecogênicas com sombra acústica posterior.

Importante também para identificação e quantificação da dilatação do sistema coletor (hidronefrose).


Urolitíase:

Tomografia computadorizada

Exame de melhor acurácia para identificação de urolitíase (especificidade de 96 – 100% e sensibilidade de 95 – 98%).

2 técnicas utilizadas:

- Sem contraste endovenoso: suficiente para identificação de cálculos (menor dose de radiação; evita riscos inerentes ao uso do contraste) – método de escolha na emergência, porém não fornece visualização 3D da via excretora

- Urotomografia: utilização do meio de contraste com aquisição de imagens na fase tardia (fase excretora – contraste excretado nos ureteres e armazenado na bexiga) – Utilizada quando, além do cálculo, avalia-se a possibilidade de lesões inflamatórias / infecciosas do parênquima renal (pielonefrites) e neoplasias.

De forma geral, exame de tomografia permite ainda avaliar alterações extra-urinárias que possam simular cólica renal em uma apresentação atípica: apendicite, diverticulite, pancreatite aguda. Importante que a avaliação por imagem não se limite apenas a demonstração do cálculo!

NOTA: Necessário pesar sempre a real necessidade ao solicitar exame tendo em vista a exposição a radiação ionizante, principalmente em crianças e pacientes jovens.


Urolitíase:


2 técnicas utilizadas:

- Sem contraste endovenoso

- Urotomografia


Urolitíase:


Todos os cálculos, inclusive os de ácido úrico, aparecem densos na TC, existindo apenas 1 exceção, embora extremamente rara: cálculos formados por Indinavir.

Por meio da medida da densidade dos cálculos em Unidades Hounsfield (U.H.) é possível avaliar a dureza do cálculo (e sugerir a composição). Assim, cálculos de oxalato de cálcio apresentam em geral alta densidade (>1000 U.H.) enquanto cálculos de ácido úrico apresentam densidade menor (< 500 U.H.).


Urolitíase:

Ressonância magnética

Não é indicada para esse fim. Baixa sensibilidade para identificação de urolitíase.

Técnicas de RM com urorressonância podem ser úteis na avaliação de malformações, neoplasias e, eventualmente, na avaliação de uropatia obstrutiva em pacientes que se deseja evitar o uso de TC.

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GENITOURINÁRIO: (Lesões do parênquima renal)

Grande variedade de lesões produzindo alterações difusas ou localizadas (infecções/ neoplasias).

Neoplasias benignas e malignas: os cistos são as alterações benignas mais comuns (abrangendo condições hereditárias ou adquiridas).

1) Lesões císticas:

Muito frequentes e podem ser confundidas com neoplasias.

Cistos renais simples – lesões mais comuns nos adultos (únicos ou múltiplos), de localização geralmente cortical e com paredes finas (composição semelhante a urina)



Classificação de Bosniak

Introduzida em 1986 inicialmente para tomografia.

Utilizada na avaliação de cistos renais, visando auxiliar na tomada de decisões clínicas (sobretudo se conduta conservadora / expectante ou cirúrgica).

Cistos simples: categoria I

Cistos complexos: lesões que contenham hemorragia, septações ou calcificações . São incluídos nas categorias II a IV (definir risco de malignidade e necessidade ou não de acompanhamento).

São consideradas benignas as lesões incluídas na categoria I e II.

Categoria III são lesões indeterminadas e Bosniak IV são fortemente suspeitos para malignidade, devendo ser abordados cirugicamente.














2) Lesões sólidas:

Benignas – angiomiolipoma (hamartoma renal). Diagnóstico quando demonstrado a presença de gordura no interior da lesão por TC ou RM (o exame de US pode sugerir mas não é suficientemente diagnóstico, existindo em alguns casos sobreposição de achados com carcinoma de células renais).

Outros tipos de lesões sólidas benignas (adenomas e oncocitomas) não é possível diferenciação precisa por imagens das lesões malignas.



Angiomiolipoma (hamartoma renal).



Tumores malignos mais frequentes são primários do parênquima renal (carcinoma de células renais / hipernefroma).

Idade adulta: lesão mais frequente é o carcinoma de células renais.

Infância (2 – 5 anos): Tumor de Wilms

SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA DO ABDOMEMÉTODOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DO ABDOME:

- Radiografia simples pode fazer parte da avaliação inicial de patologias abdominais agudas (procurar por pneumoperitônio e distensão intestinal);

- Ultrassonografia : disponível e conclusivo em grande parte dos casos;

- Tomografia Computadorizada : Melhor método para avaliação de urolitíase e identificação da causa de abdome agudo. Desvantagem -> Radiação

- Ressonância Magnética : Melhor método para avaliação de lesões em órgãos parenquimatosos (especialmente fígado, baço e pâncreas).

CONCLUSÕES


FIM

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