IRadiocirugíaEstereotácticadelMeningiomaIntracraneal

Dres.:AndrésPlasenciaSantaMaria(1), AldoBertiGaspard(1), MayerZahariaBassan(2), LuisPinillosAshton(2),AlfredoMoscolLedesma(2),AlejandroCastilloGutiérrez(1), AlejandroSantillánCadenillas(1),CesarPicónChávez(3),RicardoCabelloMattos(3), SandraGuzmánCalcina(3)Dptos.deNeurocirugía(1),Radioncología(2) YFísicaMedica(3)

Instituto Radiocirugíadel Pacifico,StereoKnife,Lima Perú

INTRODUCCiÓN

Elmeningiomatieneelsegundolugarenfrecuenciaentrelostumoresintracraneales(1).Elmejortratamientoeslaresecciónquirúrgicacompletacon resecciónde suinserciónduraly de laszonasde invasióncraneal.Enmuchoscasosesteobjetivopuedeseralcanzadoconmínimayrazonablemorbilídad,peroenotros,ypesealosrecientesavancesde lastécnicasmicroquirúrgícas,laelocuenciadelaregióndondeasientaeltumorconduceatasasdemorbilidaddel12al30%( 2,3,4,5,6,7 ) o aresecciónparcialcon el fin de preservarla funciónneurológica.Enaquelloscasosenquienespuedelograrselareseccíóntotal,lastasasderecurrenciaesperadasa5y10añossondel5y10%respectivamente(8,9).Usualmente,despuésdelamicrocirugía,seindicaalgunamodalidaddeterapiaconradiacionesseindicaparaelmanejodeltumorresidual,seaestaradiocirugíabasadaenaceleradorlinealo LlNAC(10,11,12,13),Gammaknife(8, 14,15,16), hacesdeprotones( 17) o radioterapiaexternafraccionadaconvencional(18,19,20,21,22).

Al presente,debidoasutasaelevadadecontroltumoralybajadecomplicaciones,la radiocirugíaestereotácticasehaconvertidoenunaalternativaterapéuticarazonable,enespecialparameningiomasdelabasedelcráneo(23).En el presenteartículorevisamossumariamentelosresultadosdelamicrocirugíay delaradiocirugíaensusaspectosde indicaciones,radiobiología,dosimetría,yresuItados.

TRATAMIENTOQUIRÚRGICODebidoa queel meningiomaes untumorbenignodebordesnetos,una reseccióncompletateóricamenteconsiguecurarla enfermedady aliviarlos síntomasysignosdefocalizaciónneurológicaalresolverelconflictodeespacio.Empero,larealidadesquenosiemprepuedeerradicarseensutotalidadaltumory consiguientementelosdistintosgradosderesecciónparcialysubtotalsehacorrelacionadoconelriesgoderecurrencia(Tabla1)(24).Aunla reseccióncompletaconunmargenadicíonaldeduramadrenoinvadidahasidoseguidaporrecurrenciatumoral(25) perounavezmás,encasodemeningiomasanidadosenzonaselocuentescomoporejemploenelsenocavernoso,laextirpacióncompletaacarreariesgoelevadode unacomplicaciónisquémicao de nervios

craneales.La resecciónde meningiomasdel foramenmagnumy petroclivalesse asociancon riesgodedisfuncióndenervioscranealesbajosyfistuladeLCR;lostumoresque ocluyenel tercio posteriordel senolongitudinalsuperiory tórculaconllevanun inaceptableriesgodeinfartovenoso( 26,27,28). Laerradicaciónquirúrgicade estos meningiomasdemandamuchadestrezay experienciaporpartedelcirujanoy existeuna"curvade aprendizaje"que muestraque, a menorexperienciade éste,menorla probabilidadde éxitoymayorladecomplicaciones.

RADlOGRAFIAESTEREOTACTICAEnesencia,eslairradiaciónhiperselectivadeunvolumenblancointracraneal( lesión)entregandounaaltadosisderadiaciónionizanteconpropósitoterapéutico,respetandoel tejido nerviososano vecino.El meningiomaesconsideradounbuenblancopararadiocirugíaporqueesbiendemarcadoenlasneuroimágenes,noínfiltratejidoscolindantes,yfinalmente,suremociónquirúrgicaconllevariesgossignificativosdecomplicaciones,alJnenmanosde cirujanosexpertos.El hechoque la radiocirugíaestereotácticaseaunprocedimientobajoanestesialocal,quetengaunaeficaciacomparablea lamicrocirugíaperoconmenorriesgo,lahaceunamodalidadatractiva.

-RADlOBIOLOGlAy DOSIMETRIAElmeningiomabenignoesuntumordecrecimientolentoyrespuestatardíaa laradiación.Porestudiosinvitroseleadscribeuncocienteá!abajo,de alrededorde3, quereflejalasupervivenciadecélulasenrelaciónaladosisderadiación.Estecocienteá!aesclaveparadeterminarladosisbiológicamenteefectiva( SED) lo cualpermitecompararladosisúnicaconlosdistintosesquemasdefraccionamientoatravésdelafórmulaSED= nd(1+ diá!a),donden= númerodefraccionesy d= dosisporfracción.Uná!a bajose traduceenun SEDaltoparacualquierfracciónderadiaciónentregada( 29). Estoquieredecirquetumoresbenignoscomolos meningiomaspuedenrecibirunadosisbajaderadiaciónconsiguiendoelmismoefectobiológicoquetendríaunafracciónúnicamásaltaparauntumormaligno.Porestarazónlosesquemasdefraccionamientono consiguenun impactosignificativoparaelmeningiomadebidoaquetantoelcerebrocomoeltumortienensimilarespropiedadesderespuestatardía,

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Dres.:AndrésPlasenciaSantaMaria,AldoBertiGaspard,MayerZahariaBassan,AlfredoMoscolLedesma,...

sin diferencia de cociente á/a que explotar.Adicionalmente,lanaturalezaaltamenteconformaldelaradiocirugíajuntoa los bordesnetosde estetumorrespectoalcerebro,permitenqueelaltoSEDdeunadosisúnicasearestringidaaltumor.Aliadodecocienteá!adeltumor,otrosfactoresrelevantesparalaseleccióndeladosisapropiadaparacadatumorsonelvolumentumoral,laproximidaddeestructurassensiblescomolavíavisualanterior,eltroncocerebral,nerviofacialyotrasestructurasneuraleselocuentescon sus fraccionesde dosisabsorbidas(toleranciadiferencial), lafórmulalogísticaintegrada,irradiaciónpreviao futuray la experienciaclínica.Eltamañotradicionaldelblancoradioquirúrgicode3 cmo menosdediámetroesenrealidadarbitrario.Encasodelesionesmásgrandessimplementeladosisdebereducirseparaminimizarel riesgode radionecrosis.Aunquelosriesgodeoncogénesisluegoderadiacióndebajaintensidadestábiendocumentada,a la fechalamagnituddeestacomplicacióna dosisempleadasenradiocirugíaes inferiora aquellaque ocurre conradioterapiafraccionada(30,31,32).

RESULTADOSLarevisióndelasgrandesseriesdereconocidoscentrosdereferenciapublicadasenlaúltimadécadademuestraconsistentementela eficaciade estatecnologíaen elmanejodelmeningiomaintracraneal.Friedman,delaUniversidaddeFlorida( 33) reportó70pacientescon76meningiomastratadosconLlNAC.En38pacientes,radiocirugíafue el tratamientoinicial.En32pacientesla radiocirugíasiguióa la cirugíao a laradioterapiaconvencional.El volumende tratamientopromediofuede10.0cm3(rango0,6a 28,6cm3).LadosisperiféricapromediQfuede12,7Gy(rango,10a20Gy).Elseguimientoclínicosellevóa caboentodoslospacientes,con unaduraciónpromediode 23 meses.Duranteesteperiodoningunalesiónrecurrió;de 48lesionesen pacientescon seguimientoclínico yradiológicode por lo menosun año,27 tumoresseestabilizarony21disminuyerondetamaño.DospacientesexperimentarondéficitneurológiCotransitorio.Unofuetratadoconresecciónquirúrgicay el otrorespondióacorticoterapiaprolongada.Pollockdela ClínicaMayo,( 34 ) tratóconGKa 330pacientescon356meningiomasintracraneales.El42%teníantumoresrecurrentesy/o residuales,y el 58%tuvieronradiocirugíacomotratamientoprimariodeltumor.Lamayoríadepacientes(70%)teníantumoresdebasedelcráneo,y lamedianadelvolumenfuede7,3cc ( rango0,5-50,5cc).Lamedianadeladosisalmargenfuede16Gy( rango12-20Gy).Elseguimientopromedioclínicoyradiológicode 43 meses.El 94% de los tumorespermanecieronestableso disminuyeronsutamañoy el6%recurrieron.Enelmeningiomatípicoseobtuvieronlosmejoresresultados.Complicacionesocurrieronenel8%,principalmentecompromisodenervioscraneales,edemacerebralsintomático,formacióndequistesyestenosisdelaa.carótidainterna.Trespacientes( 1%) presentarondesdiferenciacióntumoral.

MalikI etal,delgrupodeSheffield( 35 ), trataronconGammaKnifea309pacientesconmeningiomas70%deloscualeslocalizadosenlabasedelcráneo,deloscualese147%estabanenelsenocavernosoy15%correspondianameningiomasmúltiplesporneurofibromatosis11.Latasade controltumorala 5 añosfue del 87% paraelmeningiomatípico,49%paraelatípicoy0%paralesionesmalignas. En el 3% ocurrieron complicacionesprincipalmentetrigeminalesydeoculomotores.Henzeletal(36), trataron224tumoresmásgrandesdelousualconradiocirugíacon LlNACconlastécnicasderadioterapiaestereotácticafraccionada,hipofraccionadayradiocirugíacondosisúnica.Demostraronsobrevidaylibertadde progresióntumoraldel 92,9%y 96,9%,respectivamente.Huboreduccióntumoraldel30,3%a18mesesy95,9%delospacientesmejoraronoestabilizaronsussíntomas.Toxicidadagudaclínicamentesignificativaocurrióen2,5%deloscasosylatardíafuede0%.LeeJYetal (37 ),delgrupodePittsburgh,trataronconGammaknife a 964 pacientescon meningiomasprincipalmentedebasedelcráneo.Elcontroltumoralfuede93%parameningiomasbenignos.Entumoresatípicosy malignosfue de 83 y 72%respectivamente.Lascomplicacionesde efectosadversospor radiaciónestuvieronentree15,7a116%Kollováetal(38),evaluaron368pacientesportadoresde400meningiomasconradiocirugíaporGammaknife.Elvolumentumoralpromediofuede4,4 cc (rango0,11-44,9cc). Ladosismarginalde12,55Gy(rango6,5- 24Gy).El seguimientopromediofue superiora 2 años(medianade60meses)y6pacientesseincluyerondebidoapresentarcomplicacionesposttratamiento.Elvolumentumoralseredujoenel69,7%y seestabilizóen27,8%(tasaactuarialdecontrolde97,9%a5años).Elvolumentumoralaumentóen2,5%deloscasos.El15,4%deloscasos'desarrollóedemaperilesionaly las tasasdecomplicacióntransitoriay permanentedel10,2Y5,7%,respectivamente.

EXPERIENCIAENNUESTROCENTROEntremayodel2003amarzodel2008Hemostratadoa14pacientesportadoresdemeningioma,conseguimientoclínicoy radiológicopromediode 11meses.Elvolumenpromediofuede10,7cc.Ladosismarginalpromediofuede12,25Gy(rango10a13).Seobtuvoelcontroltumoralentodosloscasos.Desarrollaronedemaperilesional3pacientesy de estos,2 experimentaronsíntomasporradiotoxicidad.Deestosúltimos,1remitiócontratamientomédicoyotroestáentratamientocorticoide.Lasfigs.1y2muestranuncasoconseguimientoalargoplazo(2añosy10meses).

CASOREPRESENTATIVOPacientemujerde 35 añosde edad.Sometidaa 2reseccionesgruesamentetotalesde meningiomadeltercioanteriorymediodelsenolongitudinalsuperiorhace15y1Oaños.Hace4añoslapacienteexperimentacefaleaycrisisconvulsivas.Laresonanciamagnéticamostróqueel tumorrecurrente,degranvolumen,tieneformamuy

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oalrugiaEsterlotáctleadelMenlnglomaIntracraneal

irregularconextensiónparasagitalizquierda.Seintervienemedianteradiocirugíaadministrando12 Gy en lasuperficiedeisodosisdel53%cubriendolosmárgenesdela lesión( Fig.1 ). Laevoluciónhasidofavorable,conremisióndelcuadroclinico.Laresonanciamagnéticaa2añosy10mesesmostróreducciónmarcadadelvolumentumoral(Fig.2).

CONClUSIONLaradiocirugíaenel meningiomabenignobrindaaltastasasdecontroloregresióntumoralconbajoriesgodeéomplicacionespor-lo que constituyeuna elecciónterapéuticaefectivaenpacientesportadoresdelesionessintomáticasde pequeñoa medianotamaño.Puedeindicarsecomotratamientoprimarioparatumoresreciéndiagnosticadoso paratumoresresidualesy recurrentes.En meningiomasmás grandes,las técnicas deradioterapiaestereotácticafraccionadasonalternativasdeeficaciacomparable.

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'Estos valoressonpromedios,variablesenlasdistintasseries

..Fig.1. Planificación radioquirúrgica de meningioma parasagital izquierdorecurrente, Note su forma irregular que dlficu~a la conformalidad.(A) Reconstrucción 2D coronal con proyección de curvas de isodosis( B ) Reconstrucción 3D del voiumen de tratamiento ( verde) y tumor ( azul)

Fig.2. RNM cerebral contrasiada axial. Antes (A Y B) Y22 meses después. ( e y D ) de radiocirugia estereotáctica. Reducción marcada del volumen

tumoral con remisión completa de la cefalea y de las crisis convulsivas

.uu.u .. u.uuu uu A.unu.un uu.u ..u.uuu.un unu. .uu ..uuu..unu'UGrado Extensiónde la resección( R) Recurrencia%

a 5 añosI R.macroscópicamentecompletac/remoción

de inserciónduraly huesoanormal 6,6%f11 R.macroscópicamentecompletac/

eiectrocoagulacióndela insercióndural 36,4%111 R.macroscópicamentecompletasinR ni

Electrocoagulacióndesuinsercióndurar 80%IV R.subtotalV SimDledescomDresióndeltumor