Réadaptation et Insuffisance Réadaptation et Insuffisance Cardiaque Cardiaque

Dr Marie Christine IliouService de Réadaptation Cardiaque

Hôpital Broussais - Paris

Interactions physiopathologiques dans l’IC Interactions physiopathologiques dans l’IC

Dysfonction VGDysfonction VGDysfonction VGDysfonction VG

Diminution du débit cardiaque

Stimulation neurohormonaleVasoconstriction

MuscleMuscleMuscleMuscleFatigue,Fatigue,

DéconditionnementDéconditionnement

ReinReinReinReinRétention HRétention H22O, NaO, Na

CongestionCongestion

CerveauCerveauCerveauCerveau

ConfusionConfusion

PoumonPoumonPoumonPoumon DyspnéeDyspnée

Autres Autres organesorganesAutres Autres organesorganes

Pronostic IC (50 ans)

+ 1,5 ans

+ 15 %

Levy D, et al . N Engl J Med 2002;347:1397-402

Pourquoi?• Améliorer capacités d’effort• Améliorer qualité de vie• Améliorer connaissance physiopathologique

de l’insuffisance cardiaque• Limiter mortalité, morbidité et ré-admissions

Pour Qui ?Indications

• Insuffisance cardiaque stable durant 3 mois• Classe fonctionnelle II et III• Précautions pour classe IV• FE < 40 %• Traitement médical optimisé• Patients motivés pour programmes longs

Insuffisance CardiaqueInsuffisance Cardiaque

Reduction of Reduction of physical activityphysical activity

(Dyspnea)(Dyspnea) FatigueFatigue

Muscles Deconditionning

Comparaison sujet sain et insuffisant cardiaque en IRM musculaire

MMusclesuscles and CHF and CHF

NormalNormal Heart failureHeart failure

Épreuve d’effort avec mesure de VO2

Pic VO2, % de VO2/NormeParamètres sous maximaux : SAV, VE/VCO2

Valeur du pic de VO2 pour l’évaluation pronostique des patients en insuffisance cardiaque

DM. Mancini et al, Circulation 1991; 83: 778-86DM. Mancini et al, Circulation 1991; 83: 778-86

*

* p < 0.05

0

25

50

75

100

0 3 6 9 12Mois

Surv

ie (%

)

> 18 ml/kg/min> 14, < 18 ml/kg/min< 14, > 10 ml/ kg/ min< 10 ml/kg/min

Relation entre les capacités d’effort et Relation entre les capacités d’effort et la fonction systolique VGla fonction systolique VG

45

5

10

15

20

25

30

35

40

Pic

VOPi

c VO

2 (m

l/kg/

mn)

2 (m

l/kg/

mn)

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

FE VG isotopique (%)FE VG isotopique (%)

n = 124r = 0,12

Revue littérature• 1996-2000 : 31 études

• 14 rand, 2 non randomisées, 8 cross-over, 7 pré-post test• 20 études < 25patients, 7 : 26 à 50 pts, 4 : 51 à 150 pts• Age <65 ans dans 21 études• Effets montrés sur

– Capacité d’effort : 27– Qualité de vie : 11– Mortalité : 1– Réadmissions : 1

Auteur année n FE(%)

Intensité(%)

Durée(sem)

pic VO2

(%)p

Coats 1992 17 2020 70-80 12 + 18 <0.01Koch 1992 25 26 Fc <115 12 + 34+ 34 <0.0001Kayanakis 1994 48 30 50 33 + 16 <0.05Belardinelli 1995 27 30 4040 8 + 17 <0.001Hambrecht 1995 22 26 70 24 + 33 <0.01Keteyan 1996 29 21 60-80 24 + 16 <0.01Wilson 1996 27 23 60-70 12 + 8.5 NSKilavuori 1996 27 25 50-60 24 +12 NSMeyer 1996 18 21 50 3 + 20 <0.01Demopoulos 1997 16 21 <50 12 + 30 <0.05Dubach 1997 25 33 70-8070-80 8 +29 <0.05Hambrecht 1998 20 24 60 26 + 26 <0.05Piepoli 1998 134 25 70-80 6-16 + 13 <0.01Wielenga 1999 80 29 60 12 + 10 NSBelardinelli 1999 99 28 60 5252 + 18 <0.001McKelvie 2002 181 <40 60-70 12 + 10+ 10 <0.01

Effets sur VO2 au maximum de l’effort et au seuil d’adaptation ventilatoire

Exercice Control

Dubach P, JACC 1997;29:1591

(ml/kg/min)

8

13

18

23

28

1 2 3

* *Max

* *SAV

Amélioration du seuil d’adaptation ventilatoire

MJ. Sullivan et al, Circulation 1989;79:324-29

8

12

16

20

Pre training Post training

VO

2 (m

l/Kg/

min

) at t

heve

ntila

tory

ana

erob

ic th

resh

old

p = 0.01

Effets de l’entraînement sur les symptômes

Kayanakis J, Presse Med, 1994; 23 : 121

1

2

3

4

Before 3 weeks 3 months

NYH

A

Control group Training group

* p < 0.05

** NS

Effets de l’entraînement sur la fréquence cardiaque

Coats A, Circulation 1992 ; 85 : 2119-31

70

80

90

100

110

120

130

140

0 25 50 75 100 125

Load (Watts)

Hea

rt r

ate

RestTraining

***

*

*

* p < 0.05*** p < 0.001

Effets de l’entraînement sur le débit cardiaque

Coats A et al, Circulation, 1992 ; 85 : 2119-31

4

4,5

5

5,5

6

6,5

7

7,5

0 25 50 75 100Load (Watts)

Card

iac ou

tput (

l/min)

RestTraining

**

* p < 0.05

Effets hémodynamiques au maximum de l’effort

Dubach P, JACC 1997;29:1591

Débit cardiaque D AV PAPo

Exercice (n=12) Control (n=13)

* *

9

10

11

12

13

14

15

1 312

12,5

13

13,5

14

14,5

15

1 38

10

12

14

16

18

20

1 3

(l/min) (ml/dl) (mmHg)

ELVD - CHFELVD - CHF

Giannuzzi P et al. Circulation 2003;108:554-559Giannuzzi P et al. Circulation 2003;108:554-559

80

100

120

140

160

180

200

Vol TD Vol TS

(ml/m2)

*

*

0

5

10

15

20

25

30

35

40

F Ey

(%)

*

n = 456 months ETTraining Control

Effets sur remodelage Ciné-IRM

80

85

90

95

100

105

Ex Avant Ex Apres C Avant C Apres

Vol TD VG Masse VG

NS NS

Dubach P, J Am Coll Cardiol 1997;29:1591Groupe Entraîné Groupe Contrôle

Effets sur la vitesse de relaxation Ciné-IRM (n=24 CMD)

0

5

10

15

20

25

Exercise Control

Pre Post

(degré/sec)p<0.05 NS

Dubach P, AHA 2001Dubach P, AHA 2001

Improvement of muscular Improvement of muscular metabolismmetabolism

S. Adamopoulos et al, JACC, 1993 ; 21 : 1101-06S. Adamopoulos et al, JACC, 1993 ; 21 : 1101-06

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Rest 2 4 peak

TrainedDetrainedControls

PCr/

(PC

r +

Pi)

Effets de l’entraînement sur la ventilation

0

10

20

30

40

50

60

Rest 25 W 50 W Peak

Min

ute

vent

ilatio

n (l/

min

)

RestTraining

Coats A et al,Circulation 1992;85:2119

**

* p < 0.05

(17 pts)

Effets de l’entraînement sur la fonction endothéliale

B Hornig et al,Circulation, 1995;1996:210B Hornig et al,Circulation, 1995;1996:210

* * *

Normals CHF CHF training

p<0.05 p<0.05

0

5

10

15

20Pe

rcen

t cha

nge

in d

iam

eter Before L-

NMMAAfter L-NMMA

NO synthase

L-arginine NOL-NMMA

Effets sur le système nerveux autonome

AJS. Coats et al, Circulation 1992; 85: 2119-31AJS. Coats et al, Circulation 1992; 85: 2119-31

HRV PSA-HF

PSA-LF NE rest NE ex

Vag

al

Sym

path

etic Detraining

Training

Effet immuno-modulateur

0123456789

Baselin

e

Training

Detrain

ing0123456789

10

Baselin

e

Training

Detrain

ing

TNF- Il-6(pg/ml) (pg/ml)

p<0.001p<0.001 p<0.001p<0.001 p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001

Adamopoulos S, J Am Coll Cardiol 2002; 39:653

Passino et al. JACC 06

TNF, IL6 etc …

Exercise Training in Heart Failure:Exercise Training in Heart Failure: Improved Autonomic Function and neurohormonesImproved Autonomic Function and neurohormones

Effets de l’entraînement sur le pronostic

Belardinelli et al, Circulation,1999 : 1173Belardinelli et al, Circulation,1999 : 1173

p = 0,01

(n = 50)

(n = 49)

R

NR

Mortalité cardiaque (-22,8 %)Mortalité cardiaque (-22,8 %)

Belardinelli et al, Circulation, 1999 : 1173Belardinelli et al, Circulation, 1999 : 1173

p = 0,006(n = 50)

(n = 49)

R

NR

Effets de l’entraînement sur le pronostic Evénements cardio-vasculaires (- 42 %)

Effets de l’entraînement sur le pronostic

Belardinelli et al, Circulation, 1999 : 1173Belardinelli et al, Circulation, 1999 : 1173

p = 0,02(n = 50)

(n = 49)

R

NR

Hospitalisations pour Ins Cardiaque (-19%)Hospitalisations pour Ins Cardiaque (-19%)

EXERT study6 min walk test

McKelvie R, Am Heart J 2002;144:23-30

300

350

400

450

500

Avant 3 mois 1 an

Exercise Control

(m)NS NSNS

EXERT study

McKelvie R, Am Heart J 2002;144:23-30

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Avant 3 mois 1 an

Exercise Control

(ml/min)

Pic VO2

***

**

90 91 83 7580 64

EXERT studyQualité de vie (Minnesota)

McKelvie R, Am Heart J 2002;144:23-30

05

10152025303540

Avant 3 mois 1 an

Exercise Control

NS NSNS

McKelvie RS et al. Am Heart J. 2002;144:23-30

EXERT study : pas effet sur mortalité

EXERT study : pas effet sur les rehospitalisations

McKelvie RS et al. McKelvie RS et al. Am Heart JAm Heart J. 2002;144:23-30. 2002;144:23-30

Effets sur le pronostic

Belardinelli(n=99)

Mc Kelvie(n=181)

Mortalité cardiaqueMortalité cardiaque -23 %(p=0.002)(p=0.002)

NS

Hospitalisations ICHospitalisations IC -19 %(0.02)(0.02)

NS

Adhésion Adhésion programmeprogramme

89 % < 70 %

ExTraMATCH Meta-Analysis

ExTraMATCH Colloborators, BMJ Online First, bmj.com; 2004ExTraMATCH Colloborators, BMJ Online First, bmj.com; 2004

HR 0.72

ExtraMATCH meta analysis 9 studies (1997-2002) Training

(n=395)Control(n=406)

Age (years) 60.5 59.7Males (%) 88.4 87.2IHD (%) 59.7 58.7LVEF (%) 28 ± 8 27 ± 8Peak VO2 (ml/kg/min) 15.4 ± 4 15.2 ± 4

2 years mortality 22.2 % *22.2 % *(15.4 – 25.8)

25.8 %25.8 %(20.7 – 31.8)

2 years hospitalisations

34.0 % *34.0 % * 42.3 %42.3 %13 patients needed to treat to prevent 1 hospitalization at 2 years

Piepoli M . BMJ 2004:1-7Piepoli M . BMJ 2004:1-7

Efficacy and Safety of Exercise Training as a Treatment Modality in Patients With Chronic

Heart Failure: Results of A Randomized Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing

(HF-ACTION)

David J. Whellan, MD, MHSJefferson Medical College, Philadelphia, PA

Christopher M. O’Connor, MDDuke University Medical Center, Durham, NC

Funded by NHLBIAncillary studies funded by GE Healthcare and Roche Diagnostics

Exercise Training Program

*Week intervals shown are goals and may vary for individual participants.

Training Phase

Location Week* Sessions/ week

Aerobicminutes

Intensity(% HR reserve)

TrainingMode

Initial Supervised

Clinic 1-2 3 15-30 60% Walk/Cycle

Supervised Clinic 3-6 3 30-35 70% Walk/Cycle

Supervised & Home

Clinic & Home

7-12 3 & 2 30-35 70% Walk/Cycle

Maintenance Home 13-end 5 40 60-70% Walk/Cycle

Baseline Medications and Devices

0%

25%

50%

75%

100%

ACEI or A

RB

Beta block

er

Aldostero

ne antag

Loop diuret

ic

Digoxin ICD

BiV pacer

Perc

ent o

f Pat

ient

s Usual CareExercise Training

92% 95%76%

43% 45% 40%

18%

Median Change in 6-Minute Walk and Cardiopulmonary Exercise (CPX) Tests

UsualCare

ExerciseTraining

P-value

6-minute walk distance (m) 5 20 <0.0001CPX exercise duration (min.) 0.3 1.5 <0.0001Peak VO2 (mL/min/kg) 0.2 0.6 <0.0001

* Complete case analysis

Baseline to 3 months*

UsualCare

ExerciseTraining

P-value

6-minute walk distance (m) 12 13 0.26CPX exercise duration (min.) 0.2 1.5 <0.0001Peak VO2 (mL/min/kg) 0.1 0.7 <0.0001

Baseline to 12 months*

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

Eve

nt R

ate

Years from Randomization

Usual CareExercise

All-Cause Mortality or All-Cause Hospitalization

(Primary) HR 0.93 (95% CI: 0.84, 1.02), P = 0.13*Adjusted HR 0.89 (95% CI: 0.81, 0.99), P = 0.03

* Adjusted for key prognostic factors* Adjusted for key prognostic factors

CV Mortality or CV Hospitalization

HR 0.93 (95% CI 0.84, 1.02, P=0.13)

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

Eve

nt R

ate

Years from Randomization

Usual CareExercise

HR 0.92 (95% CI: 0.83, 1.03), P = 0.14*Adjusted HR 0.91 (95% CI: 0.82, 1.01), P = 0.09

* Adjusted for key prognostic factors* Adjusted for key prognostic factors

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

Eve

nt R

ate

Years from Randomization

Usual CareExercise

CV Mortality or HF Hospitalization

HR 0.87 (95% CI: 0.75, 1.00), P = 0.06*Adjusted HR 0.85 (95% CI: 0.74, 0.99), P = 0.03

* Adjusted for key prognostic factors* Adjusted for key prognostic factors

>70

Subject Group Interaction P-valueN HRAll SubjectsAge70

SexFemaleMale

Etiology of HFIschemicNon-ischemic

2331 0.930.69

1896435

0.920.96

0.176611670

0.830.97

0.7311971134

0.940.91

Exercise Better Usual Care Better0.5 1.0 2.0

>25

Baseline NYHA Class

LVEF25

History of MINoYes

On ACE-inhibitorNoYes

1477 0.95

0.6812171110

0.940.91

0.60

0.12979

1352

5951736

0.910.96

0.810.97

IIIII/IV 854 0.85

0.27

Subgroup Analysis

Exercise Training: Minutes Per Week

Goal

Goal

Mean : 50 min0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 19-21 22-24 25-36Study Months

Med

ian

(25t

h, 7

5th)

Exe

rcis

e Ti

me

(min

/wk)

30%

Serious Adverse EventsUsual Care

N=1172Ex Training

N=1159At least one CV event * 40% 37%At least one ICD firing 23% 22%Hospitalized after physical activity 2% 3%Hospitalized for fracture of hip/pelvis 0.6% 0.3%Deaths identified as possibly occurring within 3 hours of physical activity

0.4% 0.4%

* Worsening HF, MI, unstable angina, serious adverse arrhythmia, stroke, TIA

Training in CHF

Aspects pratiquesAspects pratiques

Entraînement en endurance

• Idéal : bicyclette ergométrique : • entraînement à très faible charge possible• reproductibilité• surveillance (télémétrie, PA...)• Possibilité de choisir le type d'exercice :

– exercice continu ou en intervalles

• Tapis : complémentaire, mais :• chutes• surveillance plus difficile

Réadaptation segmentaire

• Entraînement à 25 à 50% de la force musculaire maximale

• Tous groupes musculaires• 3x10 contractions-relaxations par muscle et par

séance

En pratique

• Entraînement à 25 à 50% de la force musculaire maximale

• Tous groupes musculaires• 3x10 contractions-relaxations par muscle et

par séance

Muscular electro -stimulationMuscular electro -stimulation• CI : pacing • Quadriceps• Good local and cardiovascular tolerance

• Improvement of symptoms, increase in muscular strengh and in exercise capacity. Maillefert et al , J Cardiopulm Rehab 1998Maillefert et al , J Cardiopulm Rehab 1998

• Significant improvement of submaximal parameters (6’ walk test).Harris et al, Eur Heart J 2003Harris et al, Eur Heart J 2003

Résultats BroussaisRésultats Broussais 1997-2004

PopulationN = 262

Age (ans) 54 ± 12Sexe Masculin 230 (88%)Ischémiques 164 (87%)CM Dilatées 98 (13%)Rythme sinusal 216 (82%)FE VG (%) 27,8 ± 8,2VO2 (ml/kg/min) 15,6 ± 5,0

SAV (ml/kg/min) 10,6 ± 3,5IEC/ARA II 255 (97%)bloquants 159 (61%)Diurétiques 207 (79%)Antialdostérone 101 (39 %)

Traitements

n %

IEC 194 94

Diurétiques 161 78

B Bloquants 121 58

Digoxine 38 18

Spironolactone 65 31

Échocardiographie

DTD VG (mm) 63.5 ± 8.1

DTS VG (mm) 50.5 ± 10.1

Onde E (cm) 0.82 ± 0.33

Onde A (cm) 0.58 ± 0.27

Réadaptation• 21 ± 10 séances• Adhérence au programme : 85 ± 14 %

(ml/kg/min)

0

5

10

15

20

Pic VO2 SAV

Avant Apres

* *

Événements cardiaques en fonction SDNN > ou < 20 %

Iliou et al, ESC 2001

SDNN > 20 %SDNN < 20 %

0

,2

,4

,6

,8

1

0 2 4 6 8 10 12 14

p < 0,05

months

Surv

Car

diac

Eve

nts F

ree

57 patients

Changes on NT-proBNP levels after exercise training

0500

1000150020002500300035004000

LVEF < 35 % LVEF > 35%

Before ETAfter ET

(pg/ml)

NSNS

p = 0.04p = 0.04

Iliou, AHA 2003

Après re-synchronisation

Peak VO2

9,5

13,214,6

5

7

9

11

13

15

17

19

Before PM After PM After Training

39

53,3

62,4

20

30

40

50

60

70

80

Before PM After PM After Training

0.09<0.05 NS<0.05

<0.05<0.05

% theor VO% theor VO22(ml/kg/min) (%)

+ 49 % + 11 %

Iliou , EJCPR 2004Iliou , EJCPR 2004

0

5

10

15

20

25

I II III

peak VO2

**

0

20

40

60

80

100

I II III

Compliance

*

Facteurs prédictifs réponse à l’entraînement

I : gain VO2 > 10 % II : gain VO2 0 - 10 % III : aggravation VO2 < 10 %

Facteurs prédictifs réponse à l’entraînement

Baseline peak VO2

Peak

VO

2 (a

fter-b

asel

ine)

/bas

elin

e

-0,6

-0,4

-0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

5 10 15 20 25 30 35 40 45

r = -0.3214p <0.05

Effets de la réadaptation Effets de la réadaptation

AJS. Coats et al, Circulation 1992 ; 85 : 2119AJS. Coats et al, Circulation 1992 ; 85 : 2119

Baseline Training Rest0

5

10

15

20Exercise duration (min)

p < 0.001

Adhérence au programme et tolérance à l’effort

Coats A et al, Circulation 1990;85:2119-31

-10-20-30-40

0 20 40 60 80 100 120Compliance (%)

010

20

30

40

50

60

70

% increase in exercise time

r = 0.74, p< 0.01

Risques de l’entraînement physique

(16 essais, 659 patients)

47

313

19

280

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Exercice Control

Pas d'événements Evénements

(13%) (6.4 %)

Événements Entraînement(n = 360)

Contrôle(n = 299)

Décès 1111 4Ins. cardiaque 77 4Greffe 3 1Fatigue 5 0Refus 9 3Tr. rythme 55 1Autres 7 6Total 47 19

Contre-indications• Absolues

– Aggravation progressive de dyspnée au repos ou dans les 3-5 js– Ischémie à faible niveau (<2 METs, < 50 watts)– Diabète mal équilibré– EP ou phlébite récente– Péricardite ou myocardite active– Insuffisance valvulaire nécessitant correction chirurgicale , RA

modéré ou sévère– IDM < 3 semaines– FA récente

• Relatives– Prise > 2 kg dans les 3 js précédents– Classe IV– Traitement continu ou intermittent par Dobutamine– Troubles du rythme ventriculaires sevères au repos ou à l’effort– FC repos > 100 b/min– Co-morbidités

Entraînement endurance : 3 à 5 fois par semaine

• Endurance en continu • échauffement 5 mn• effort stable : 20-30 mn• récupération 5 mn

• Efficace : protocoles utilisés dans toutes les études :

• Amélioration fonctionnelle• Morbi-mortalité

"Interval Training"• But :

• obtenir un exercice musculaire plus intense sans majorer le "stress" cardiaque :

» en restant "aérobique"» prouvé par la mesure du taux de lactates et du rapport

VCO2/VO2

• Encore peu utilisé• En développement grâce à la programmation des

cycloergomètres

Meyer K. Am J Cardiol 1998; 82 : 1382-87

Interval training• Résultats : Comparables à l'entraînement classique mais :

• Plus rapidement obtenus• Effort plus intenses maintenus sur de très courte durée =

– Probable amélioration de la qualité de vie

• Technique : "créneaux" : • travail : 30 secondes :

– 50% du travail maximal sur EE abrupte ( 25 w/10sec après 3 mn d'échauffement) : soit 70 à 100 watts

– (90% de la VO2 ?)• récupération : 60 sec 10-15 w

Meyer K.Med Sci Sports Exerc 1997; 29(3) : 306-12

Myers et al, AmJ Cardiol 1996Myers et al, AmJ Cardiol 1996

Protocole Intervalles

Amélioration des capacités physiques, de la tolérance à l’effort

2-3 fois par semaine

Protocole Intervalles

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Pic VO20

100

200

300

400

500

600

BNP

Kreulich K et al, ESC 2001Kreulich K et al, ESC 2001

Réadaptation n= 17Contrôle n= 17

* ns ns*

ml/kg/min pg/ml

Entraînement en résistance = « musculation »

• Objectifs : – Gagner en masse musculaire plus rapidement

pour :• Débuter la réadaptation chez des sujets très

déconditionnés• Parfaire le reconditionnement de l’ensemble des

patients

Techniques utilisées

• Banc de Koch

• Haltères

Réadaptation segmentaire

0

5

10

15

20

25

30

FEI Durée EE Force Musc pic VO2 SAV

AVANT APRES

Chevallier et al, Arch Mal Cœur 1996 Chevallier et al, Arch Mal Cœur 1996

P <0.01P <0.01

P <0.01P <0.01

nsns

nsnsnsns

• Natation1: déconseillée dans sa forme classique

– conséquences de l'immersion :• augmentation du retour veineux (+ 700 ml),• dilatation ventriculaire gauche, • élévation de la Pcp (de 9 à 21 mmhg au repos chez

les coronariens à bon VG)– Natation lente : 25m/mn :

• Elevation de Fc, lactates et VO2 équivalente à un effort de 100 à 150 watts

(1) Meyer K. Exercise training in heart failure : recommendations.Med Sci Sports Exerc 2001; 33 : 525-31

L'Entraînement "aérobie"

• centrée sur le patient• processus d’adaptation du patient à la maladie, les représentations de la

santé et de la maladie, les aspects socioculturels, les besoins objectifs et subjectifs,

• intégrée au traitement et aux soins• concerne la vie quotidienne du patient et doit impliquer autant que

possible son entourage proche• processus continu, adapté en permanence à l’évolution de la maladie et

fait partie de la prise en charge au long cours• structurée, organisée et proposée systématiquement à tous les patients• moyens et des méthodes variés d’éducation et d’apprentissage• pluridisciplinaire et nécessite un travail en réseau• évaluation du processus d’apprentissage et de ses effets• réalisée par des professionnels de santé formés à cet effet

Éducation thérapeutique : Critères OMS

Effets d’un programme d’éducation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Réadmission Réadm IC >1 readm js hospit

ControlEducation

(n)

Rich M, N Engl J Med 1995;333:1190-5

p = 0.02

p = 0.04

p = 0.01

p = 0.04

282 patients ICC > 70 ans suivi 90 jours

DIAL study

AHA Nov 2002

51 centres en Argentine, suivi 457 jours par des Infirmières

26,5

31

16,8

22,3

34,3

39,1

15,316,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

DC ou Hospit IC Hospit IC Hospit Mortal totale

Téléphone (n=760)Contrôles (n= 758)

- 20 %20 %(0.026)

- 29 %29 %(0.005)

- 15 %15 %(0.05)

- 5 %(0.69)

(%)

Effets sur la survie106 patients (sur 1964 patients)

1 visite 2-3 semaines/épisode aigu

Strömberg A, Eur Heart J 2003;24:1014-1023

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 80 160 240 320

InterventionControl

surv

ie

p = 0.005

Programme d’éducation Ins Cardiaque

• Cours : – Maladie– Diététique– Équivalents sel– Traitements– Vie quotidienne– Exercice et activités physiques– Signes de décompensation

• Atelier « courses »

• Évaluation • Clinique• Connaissances• Réajustements

• Film

• Brochures

Atelier « courses »

(Dialogue, mardi 10h35):

La secrétaire hospitalière (anxieuse): il faut reprendre M. Lapoissequi est aux urgences en arythmie….

La surveillante ( résignée) : pas de lit … je vais voire l’interne

L’interne (conciliant): • soit: M. Leglu attend la convalo depuis 1 semaine: finalement il peut sortir: je vais voir ça avec lui( il sort…et n’ira pas en réadaptation initialement prévue)

• soit: M. Limite est un peu juste pour rentrer chez lui allez voir où en est la demande de convalo !( il prend la place du précédent et se retrouve en réadaptationsans l’avoir demandé)

La réadaptation vue par les équipes hospitalières:

La réadaptation vue par les malades….

En vrai….

Conclusions

• Améliorations de la tolérance à l ’effort

• Réduction de la mortalité ( à confirmer : HF-ACTION)

• Nécessite programmes personnalisés

• Fait partie du traitement de l’IC