Raccomandazioni sulla gestione della Rinite Allergica in ... · è detto “marcia allergica ... La rinite allergica presenta, come si può intuire, signifi cative ripercussioni sulla

AutoriGiorgio Walter CanonicaClaudio Alberto CricelliAndrea MandelliGiovanni PassalacquaAnnarosa Racca

Raccomandazionisulla gestione dellaRinite Allergicain Farmacia

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eISBN: 978-88-214-4429-6

La medicina è una scienza in perenne divenire.Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dal l’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sul riassunto delle caratteristiche del prodotto allegato ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia.

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a rinite allergica, spesso chiamata popolarmente “feb-bre da fi eno”, è un problema respiratorio molto comu-

ne, che colpisce dal 10 al 25% della popolazione, cifre che paiono tuttora in crescita1.

uSintomi

I disturbi si manifestano prevalentemente a livello del naso, con congestione (naso chiuso), prurito, rinorrea (naso che cola) e starnuti, e degli occhi, con prurito, lacrimazione e arrossamento 1: la cosiddetta congiuntivite allergica. Infatti si parla spesso di rinocongiuntivite allergica. Tuttavia non è infrequente una sintomatologia multipla 2, con disturbi conseguenti o correlati, come asma o disturbi del sonno. L’infi ammazione mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione 1. I sintomi sono reversibili, spontaneamente o in seguito a terapia 1,3.

uMeccanismi di insorgenza

Si tratta di un disturbo sintomatico del naso causato da un’infi ammazione IgE-mediata che segue l’inalazione di sostanze aerodisperse (gli allergeni). L’allergico ha nella sua mucosa nasale particolari cellule dette mastociti, che sono ricoperte di anticorpi IgE che riconoscono specifi camente l’allergene. Quando l’allergene arriva in contatto con le IgE, il mastocita letteralmente “esplode” e rilascia grandi quantità di istamina, responsabile dei sintomi. Il rilascio di quest’ulti-ma innesca però anche una vera e propria infi ammazione della mucosa. Come conseguenza dell’infi ammazione della mucosa, i sintomi possono persistere per ore dopo l’esposi-zione e la mucosa stessa diventa più reattiva non solo alla so-stanza che ha scatenato l’allergia ma anche ad altri irritanti 4.

Se lo stimolo allergenico si protrae nel tempo, come avviene nell’esposizione naturale, l’infi ammazione allergica croniciz-za1. Gli allergeni più comuni includono pollini (graminacee, betulla, olivo, parietaria, cipresso ecc.), acari della polvere e peli o particelle della pelle di animali. In molte aree del mon-do la frequenza della sensibilizzazione ad allergeni inalatori supera il 30%, percentuale in crescita 4.La tipologia di allergeni dominanti dipende dalla regione ge-ografi ca e dal grado di urbanizzazione 4. La sensibilizzazione agli allergeni inalati (produzione di IgE specifi che) inizia durante il primo anno di vita, ed è tipica-mente dovuta ad allergeni presenti in casa, solo successiva-mente si verifi ca quella ai pollini 4.

uClassificazione

La rinite allergica è classifi cata intermittente se i sintomi si ve-rifi cano per meno di 4 giorni alla settimana, per al massimo un mese; altrimenti è classifi cata come persistente 1. Il paziente può soff rirne in modo lieve qualora questa non disturbi il ri-poso notturno, non causi sintomi fastidiosi o non interferisca in maniera eccessiva con la qualità di vita. La patologia viene classifi cata invece come moderata/grave qualora alteri il son-no, infl uenzi le attività quotidiane, quelle sportive, lavorative o scolastiche o crei altri sintomi fastidiosi 1 (Figura 1). Dal punto di vista pratico, è rimasta comunque in uso la vec-chia classifi cazione in stagionale (da pollini) e perenne (da acari o muff e).Sebbene non sia una malattia grave clinicamente, la rinite allergica ha delle considerevoli ripercussioni negative sulla qualità di vita, riducendo il rendimento lavorativo e scolasti-co, causando una perdita di produttività 2.

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Giorgio Walter Canonica1, Claudio Alberto Cricelli2, Andrea Mandelli3, Giovanni Passalacqua4, Annarosa Racca5

1 Presidente SIAAIC (Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica)2 Presidente SIMG (Società Italiana Medicina Generale)3 Presidente FOFI (Federazione Ordini Farmacisti Italiani)4 Professore associato di Malattie dell'Apparato Respiratorio, Università di Genova5 Presidente Federfarma (Federazione Nazionale Unitaria Titolari di Farmacia)

LA GESTIONE DELLA RINITE ALLERGICA IN FARMACIA

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uFattori di rischio

La sensibilizzazione (produzione di IgE specifi che) rap-presenta un fattore di rischio maggiore per la rinite, così come per l’asma. Recenti studi hanno evidenziato che l’età in cui avviene tale sensibilizzazione è fortemente correlata all’emergere di tali disturbi: se avviene nell’infanzia si può considerare un fattore predittivo dello sviluppo di sinto-mi come la rinite nel giovane adulto. Infatti la maggior parte dei pazienti con sensibilizzazione precoce (sotto i 7-8 anni) lamenta asma e rinite a 19 anni 5. La presenza di familiarità allergica è l’altro importantissimo fattore di ri-schio per lo sviluppo di allergia. Interessante notare che nel bambino allergico solitamente si inizia con l’allergia ad alimenti, poi compare la rinite e poi l’asma. Tale fenomeno è detto “marcia allergica” 6. La presenza di agenti inquinanti dell’aria è un altro fattore di rischio riconosciuto: partico-larmente delicata la situazione dei bambini che crescono in zone con molto traffi co e/o che respirano fumo passivo dei genitori fumatori 7.In genere la rinite allergica a esordio precoce è associata poi a un peggioramento della patologia allergica nell’adulto8, per cui è importante che venga gestita tempestivamente.Anche negli adulti la sensibilizzazione allergica persistente è associata con asma e rinite, tuttavia non è infrequente una remissione della sensibilizzazione, specialmente dopo i 40-60 anni e nelle persone che nella prima infanzia hanno vissuto in casa con animali dotati di pelliccia (come cani o gatti) 9. Il rischio di sviluppare rinite allergica è quasi doppio se un genitore ne soff re, mentre viene ridotto signifi cativamente se si cresce con fratelli maggiori e in un ambiente agricolo. Probabilmente l’esposizione microbiche nei primi anni di vita risultano protettive 4.

uEpidemiologia

La rinite allergica rappresenta un problema globale, e colpi-sce oltre 500 milioni di persone al mondo: interessa il 30% della popolazione degli Stati Uniti, e il 25% degli europei. Nel vecchio continente è la Francia a soffi arsi di più il naso, con 17 milioni di persone aff ette, seguono Germania, con 14.8 milioni e Regno Unito, 14.7 milioni. In Italia ne soff rono circa 8 milioni di persone (10).

uRinite e comorbidità

Alla rinite allergica possono associarsi diverse altre proble-matiche (Figura 2). Le persone che presentano i sintomi di questo disturbo sono da 1,5 a 4,5 volte11 più inclini a soff rire di altre patologie, quali:

u asma; u congiuntivite; u otite; u sinusite; u disturbi del sonno; u allergie al cibo o alle punture di insetti; u dermatite atopica.

L’eczema atopico precede spesso la rinite allergica e frequen-temente a quest’ultima si associano soprattutto asma e con-giuntivite allergica 4. L’ostruzione nasale, se non trattata, può comportare seque-le come sinusiti e otiti medie, indurre o peggiorare disturbi del sonno e in soggetti predisposti facilitare l’insorgenza di una importante complicanza quale l’apnea ostruttiva12.Principalmente a causa della congestione/ostruzione nasa-le, infatti dal 30 al 40% dei rinitici ha alterazioni del sonno,

RINITEALLERGICA

Asma

OtiteOtiteOtiteDisturbiDisturbidel sonno IpertrofiaIpertrofiaIpertrofia

adenoidea

AlterazioniAlterazioniAlterazionimaxillo-maxillo-maxillo-faccialifaccialifacciali

CongiuntiviteCongiuntiviteCongiuntivite

RinosinusiteRinosinusiteRinosinusite(con/senza poliposi(con/senza poliposi(con/senza poliposi

basale)

Figura 2Principali comorbidità della rinite allergica.

Intermittente• <4 giorni/settimana• o <4 settimane

Intermittente• >4 giorni/settimana• e >4 settimane

LieveTutte le seguenti

• Sonno conservato• Nessuna limitazione nelle attività quotidiane• Normale attività lavorativa o scolastica• Non sintomi fastidiosi

Moderata-graveuno o più dei seguenti

• Alterazioni del sonno• Limitazioni delle attività quotidiane• Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche• Sintomi gravi

Figura 1Classifi cazione della rinite allergica.


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a causa della congestione/ostruzione nasale13, con conse-guente sonnolenza diurna e ridotta performance lavorativa o scolastica.Tra i principali problemi: apnee ostruttive, russamento, son-no non ristoratore e risvegli.

uImpatto sulla qualità della vita

La rinite allergica presenta, come si può intuire, signifi cative ripercussioni sulla qualità di vita:

u più del 52% dei pazienti non si sente riposato al risveglio14; u più del 49% si sveglia durante la notte e più del 32% ha difficoltà ad addormentars14;

u più del 66% riporta un significativo impatto emoziona-le15. Negli anni, infatti, i pazienti riportano di sentirsi de-pressi, mortificati, infelici, irritabili e stanchi.

È quindi evidente che questo disturbo infl uisce sulla vita familiare e sociale dei pazienti: ne sono infl uenzati attivi-tà fuori casa, lavoro, scuola e sonno. Le attività quotidia-ne possono venire compromesse; per esempio, un’allergia fortemente sintomatica è correlata a un maggior rischio di incorrere in incidenti stradali, in modo paragonabile a chi guida con un tasso alcolemico superiore allo 0,05%, il limite legale nella maggior parte dei Paesi16.La conseguenza di tutto questo si traduce in rilevanti costi socio-sanitari1, a causa della perdita di produttività, stimabili per l’Italia in 7,33 miliardi di euro l’anno17.

uLa rinite allergica in farmacia

La rinite allergica è una patologia che spesso il farmacista si trova a dover aff rontare ma per la quale necessita di mag-giori informazioni per potersi destreggiare con la consueta elevata competenza tra numerosi prodotti da banco, di cui alcuni nuovi.

uLa parola al farmacista

I farmacisti conoscono bene i problemi legati alla rinite al-lergica, tutti ritengono il loro ruolo importante nella sua gestione e il 93% ha pazienti che si rivolgono a loro per consigli su quella malattia. Tuttavia oltre la metà (53%) sen-te di non avere le informazioni necessarie per scegliere, tra i prodotti da banco a disposizione, quello più idoneo alle singole esigenze. È quanto emerge da una indagine per la quale sono stati coinvolti quasi 300 farmacisti, provenien-ti da tutta Italia, soprattutto da Lombardia (37%), Lazio (20%), Sicilia (19%), Toscana (18%), Piemonte (17%), Emilia Romagna (16%), Puglia (15%) e Veneto (15%). Hanno rispo-sto soprattutto le donne (il triplo rispetto agli uomini), so-

prattutto in età lavorativa, e farmacisti di comunità privati e dipendenti, ben rappresentati anche i titolari.I sintomi per i quali più di frequente viene chiesto l’aiuto del professionista sono la congestione nasale (52%) e la rinorrea (23%), incidono invece in misura minore starnuti (8%) e prurito nasale 3,5%. I sintomi oculari incidono per il 13% (Figura 3).Per 3 farmacisti su 5 gran parte o tutti i clienti si presentano senza prescrizione medica, solo il 12% ritiene che questo accada in una minoranza dei casi. Il farmacista si dimostra quindi la fi gura professionale in prima linea nella gestione della malattia. È lui il riferimento a cui gran parte della po-polazione si rivolge per disturbi non gravi; il farmacista svol-ge un ruolo di fi ltro, gestendo autonomamente situazioni non di pericolo e inviando al curante in caso contrario. Infatti la maggior parte dei farmacisti (87%) off re consigli su quali prodotti da banco risultano più idonei a control-lare i sintomi riferiti, non di rado inoltre (20%) forniscono consigli per aiutare il paziente a gestire i suoi problemi con uno stile di vita appropriato e (il 10,5%) spiegano cosa sia la rinite allergica. I farmaci da banco si confermano l’arma più usata. Vengo-no suggeriti nella maggioranza dei casi dalla metà dei far-macisti, sempre da uno su dieci. Per il 28% dei professionisti invece questo consiglio avviene nella metà dei casi. Solo il 14% dei professionisti vi ricorrono di rado.Nel caso in cui la sintomatologia riferita possa rappresen-tare un campanello di allarme per patologie più serie il paziente viene invitato a rivolgersi al curante (12%). Questi dati sottolineano la sinergia esistente nel rapporto tra le due fi gure professionali.

Figura 3Principali sintomi riscontrati dai pazienti con rinite allergica che si recano in farmacia.(Fonte: Speciale rinite allergica 28.09.2016 Farmacista33.it)

Arrossamentooculare

2,8%

Prurito oculare4,7%

Starnuti7,9%

Rinorrea23,2%

Prurito nasale3,5%

Congestione nasale52,4%

Lacrimazione5,5%


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uCittadino consapevole ma sfiduciato

Per avere un quadro completo si è deciso di chiedere a circa 300 cittadini come si curano in caso di rinite allergica. La rinite allergica appare chiaramente un problema ben noto: il 78% degli intervistati dichiara di saper riconoscere i sintomi. La maggior parte (82%) infatti ne soff re o ha un parente che ne è aff etto. Il principale referente di questa categoria di persone è il medico (Mmg per il 47% e allergologo per il 40%). Il rimanente 13% si rivolge invece al farmacista. A lui in genere (il 77%) non si rivolgono per un consiglio sulla sin-tomatologia. Si tratta probabilmente di persone scoraggiate da terapie non adatte a loro perché non effi caci o con trop-pi eff etti collaterali. Sebbene il 71% sia a conoscenza dell’esi-stenza di farmaci da banco effi caci per la rinite allergica, solo uno su quattro si rivolge frequentemente al farmacista per un consiglio sulla scelta (Figura 4). In particolare un numero considerevole rifi uta sempre (10% degli intervistati) o nella maggioranza dei casi (30%) di ricorrere a una terapia farmacologica. Meno della metà invece valuta opportuno un trattamento. La risposta a questa chiara insoddisfazione è una maggiore conoscenza delle diverse armi terapeutiche da parte del medico e del farmacista, per poter consigliare il paziente con il prodotto più consono alle sue esigenze.

uDiagnosi

La rinite allergica è molto diffi cile da diagnosticare nei pri-mi 2 o 3 anni di vita, perché nei bambini sono frequenti le infezioni respiratorie virali, che producono sintomi simili. La sua prevalenza presenta invece picchi variabili a partire dall’età scolare fi no alla quarta decade di vita per poi dimi-nuire gradualmente4. La diagnosi di rinite allergica richiede la conoscenza della storia della malattia. Spesso sono suf-fi cienti la presenza dei sintomi caratteristici, la stagionalità, la familiarità e una buona risposta al trattamento empirico con un antistaminico o glucocorticoidi nasali4. Può essere più diffi cile quando i sintomi sono cronici o il paziente ri-porta più di un cause scatenanti, compresi gli irritanti aspe-cifi ci. Nel caso di dubbio è consigliabile rimandare il pa-ziente al medico, che prescriverà ulteriori approfondimenti diagnostici, come prove di sensibilizzazione per dimostrare la presenza delle IgE:

u nel siero (sempre seconda scelta); u nella cute (skin prick test); u con una storia di sintomi che corrispondono all’esposizio-ne all’allergene sensibilizzante4;

u con test di scatenamento nasale od oculare (riservati a casi particolari e da eseguire dallo specialista).

Importante ricordare che esistono sintomi o segni assoluta-mente non tipici della rinite (e congiuntivite) allergica e che quindi richiedono obbligatoriamente l’invio al medico o allo specialista1 (Figura 5). Al contrario una rinorrea acquosa con uno o più dei se-guenti sintomi suggerisce fortemente la rinite allergica19:

u starnuti, anche a salve; u naso chiuso; u prurito nasale; u congiuntivite (occhi rossi o che prudono).

Rinite allergica e asmaLa presenza della rinite allergica aumenta fi no al 40% la pos-sibilità di sviluppare l’asma. La maggior parte degli asmatici allergici soff re infatti anche di rinite e solo gestendo bene quest’ultima si riesce a controllare l’asma4.

Figura 4Frequenza con la quale nel caso di rinite allergica i pazienti si rivolgono al farmacista per un consiglio sulla scelta di un farmaco da banco.(Fonte: Speciale rinite allergica 28.09.2016 Farmacista33.it)

Sempre2,7%

Nella metàdei casi

12,5%

In unaminoranza

dei casi45,5%

Mai30,3%

Nellamaggioranza

dei casi9,1%

LE RINITI NON SONO TUTTE UGUALI

Poiché esistono diverse malattie del naso che danno gli stessi sintomi della rinite allergica, è importante, ai fi ni della terapia, chiarire bene la natura della rinite. I sintomi stagionali possono essere causati da infezioni virali, soprattutto se il paziente è un bambino o vive con bambini. Va tenuto presente, per esempio, a que-sto proposito, che il rhinovirus ha un marcato picco di incidenza nel mese di settembre e un picco minore in primavera. Ci si può inoltre trovare davanti alla co-esistenza di riniti allergiche e non4. Nella Tabella 1 le principali rinopatie.


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È infatti molto importante controllare l’andamento della rinite allergica, poiché uno scarso controllo della RA è asso-ciato con un basso controllo dell’asma20.A tutti i pazienti con sintomi di rinite persistente il farma-cista dovrebbe chiedere se hanno anche sintomi di asma (fi ato corto, oppressione toracica, respiro sibilante, senso di costrizione, tosse stizzosa, risvegli notturni). Viceversa, i pa-zienti con asma già nota dovrebbero essere indagati per la presenza di sintomi di rinite1.

Rinite allergica e congiuntiviteUn paziente con i sintomi di rinite allergica frequentemente presenta anche quelli di congiuntivite. Il farmacista dovreb-be indagare sempre anche su questa possibilità. Il prurito congiuntivale è frequente nella rinite allergica, mentre non è tipico il bruciore vero e proprio. È importante verifi care se vi sia fotofobia e, in caso di risposta aff ermativa, consigliare la visita medica1.

È suggestiva di congiuntivite allergica la presenza di uno o più dei seguenti sintomi per oltre un’ora al giorno:

u rinite concomitante; u sintomi bilaterali; u prurito agli occhi; u lacrimazione; u arrossamento.

Al contrario la presenza di uno o più dei seguenti sintomi non è suggestivo di rinite allergica:

u sintomi monolaterali; u fotofobia; u bruciore oculare; u secchezza della congiuntiva.

uApproccio terapeutico

L’applicazione delle linee guida permette di migliorare si-gnifi cativamente la qualità di vita dei pazienti1. La maggior parte dei farmaci suggeriti in esse non ha eff etti collaterali a lungo termine e può essere somministrata anche per pe-riodi prolungati.L’attuale normativa ha permesso ai farmacisti di avere a di-

Figura 5Sintomi tipici e non tipici di rinocongiuntivite allergica.(Modifi cata da: 1)

Sintomi non tipici• sintomi unilaterali• ostruzione nasale isolata• rinorrea mucopurulenta• rinorrea posteriore isolata• dolore, anosmia• epistassi ricorrenti

Sintomi non tipici• completa assenza di rinite• sintomi unilaterali• fotofobia• bruciore oculare o dolore• secchezza della congiuntiva

Sintomi tipici• rinorrea acquosa• starnuti a salve• ostruzione nasale• prurito nasale• congiuntivite concomitante

Sintomi tipici• sintomi di rinite concomitante• sintomi bilaterali• lacrimazione• prurito congiuntivale• iperemia

Rinite allergica Congiuntivite allergica

TABELLA 1. La classifi cazione delle rinopatie

Infettive Batteriche, virali, micoticheSuddivise in acute o croniche

Irritative Da agenti chimico-fi sici ambientali

Allergiche Intermittente, persistente

Non allergiche(vasomotorie o “cellulari”)

Neutrofi la (NARNE), eosinofi la (NARES), mastocitaria (NARMA), eosinofi lo-mastocitaria (NARESMA)

Atrofi che Senili o da cronicizzazione di particolari processi rinitici

Ormonali Ipotiroidismo, gravidica, premestruale

Iperplastiche/granulomatose Poliposi, polipo antrocoanale, sarcoidosiS. di Wegener e Churg-Strauss

Neoplastiche Papilloma invertito, condroma, fi broma, angioma, sarcoma

Iatrogene Vasocostrittori, cocaina, clonidina, ACE inibitori, ASA e FANS, contraccettivi, neurolettici, Ca antagonisti

Altre Gustatoria, emozionale, meccanica (dev. setto, atresia coanale, ipertrofi a turbinati), fi brosi cistica, discinesia ciliare, decubito, esercizio fi sico

(Modifi cata da: 18 – 1)


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sposizione alcuni farmaci per la rinite allergica senza obbligo di prescrizione, con un conseguente vantaggio sia per i pa-zienti sia di tipo farmacoeconomico.È importante che le persone con rinite allergica, come tutte quelle con malattie croniche, vengano seguite nel tempo per verifi care:

u gli effetti della terapia sui sintomi e sulla qualità della vita; u la sicurezza dei farmaci utilizzati; u l’insorgenza di nuove condizioni che richiedano l’inter-vento del medico;

u l’insorgenza di fatti che impongano la sospensione o la modifica del trattamento.

È anche fondamentale che l’approccio terapeutico si basi su 4 cardini, come indicato in Figura 6.

Consigli su una corretta qualità di vitaOve possibile si dovrebbero applicare misure preventive per ridurre l’esposizione all’allergene, specialmente nel caso degli acari della polvere. In tale caso, l’utilizzo di coprima-terassi e copricuscini antiacari andrebbe sempre suggerito, così come l’eliminazione di tendaggi, tappeti e moquette, mentre non sono raccomandati gli spray acaricidi. Nel caso di allergia ad epiteli animali, l’unica misura è l’allontanamen-to dell’animale domestico, che diffi cilmente si riesce a otte-nere. Ovviamente, gli allergeni pollinici non sono evitabili o riducibili. Il solo allontanamento dell’allergene sembra una misura insuffi ciente per controllare i sintomi1 ma di sicuro contribuisce a migliorare il quadro. Una dieta ricca di frutta e verdura, e quindi di antiossidanti, rappresenta sempre un consiglio valido, come quello di evitare di soggiornare in zone inquinate.

In risposta alla forte crescita delle patologie allergiche nelle ultime decadi, ad agosto 2016 una consensus tra le Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale, e la Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Pediatrica ha fortemente suggerito agli operatori sanitari, di cui fanno parte i far-macisti, di raccomandare ai genitori di nutrire il neonato esclusivamente con l’allattamento al seno se possibile per almeno 6 mesi, di usare il deumidifi catore per ridurre l’e-sposizione agli allergeni degli acari (senza ovviamente esa-gerare per evitare la formazioni di muff e)21.Recentissimi studi indicano anche che l’esposizione agli antibiotici nei primi due anni di vita siano associati a un maggiore rischio di sviluppare allergie, e in particolare la febbre da fi eno. Un motivo in più per ricordare alle madri di consultare il medico per valutare l’eff ettiva necessità di una terapia antibiotica e di evitare il fai da te22.

Trattamento farmacologicoSono disponibili diverse terapie farmacologiche contro le ri-niti allergiche, il cui scopo è quello di ottenere una risoluzio-ne completa della sintomatologia. Nel prescrivere farmaci, si dovrebbero sempre tenere in conto:

u efficacia; u sicurezza; u rapporto costo/efficacia; u facilità di somministrazione; u preferenza dei pazienti; u gravità del disturbo; u presenza di malattie concomitanti.

Alcuni dei farmaci che si usano per la rinite allergica sono disponibili senza obbligo di prescrizione medica. Va ricor-dato che l’effi cacia dei farmaci per la rinite allergica è sog-getta a una certa variabilità interindividuale1.

QUANDO MANDARE IL PAZIENTE DAL MEDICO

u I sintomi gravi o persistenti (il farmacista può suggerire un trattamento iniziale, in attesa della visita medica).

u In presenza di sintomi concomitanti di asma non diagnosticata precedentemente, o diagnosticata ma non sotto controllo.

u In presenza di sintomi di infezione (rinorrea purulenta, faringodinia, dolori muscolari, febbre, astenia).

u In presenza di sintomi che non rispondono alla terapia data dal farmacista entro 2-4 settimane.

u Se compaiono eff etti collaterali importanti dovuti ai farmaci.

u Nel caso di una donna in gravidanza. u Nel caso di bambini di età <12 anni.

Figura 6Approccio terapeutico per la rinite allergica.

Educazionedel Paziente

Sempre indicata

Allontanamentodell’allergene

Indicato quando possibileControllo ambientale

FarmacoterapiaSicurezza, e�cacia,

facilità disomministrazione

ImmunoterapiaE�cace, indicato quandopossibile dallo specialista,può modificare il corso

della malattia


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La terapia di solito inizia con antistaminici orali, spesso as-sunti autonomamente del paziente, perché facilmente disponibili. Grazie alla loro relativamente rapida insorgen-za d’azione, possono essere utilizzati come prima scelta. Devono essere preferiti antistaminici di seconda generazione, che, a differenza di quelli di prima, hanno minore incidenza di effetti collaterali. In particolare sono più selettivi sui recettori periferici e non hanno azione sedativa. Occorre tenere conto del fatto che la percezione della sedazione è molto variabile da paziente a paziente1, 4, tuttavia sussistono significative dif-ferenze tra principi attivi nel non dare sedazione. Per esempio dal confronto di due antistaminici di secon-da generazione come fexofenadina e cetirizina è emerso un comportamento differente, con il primo farmaco che, a differenza del secondo, non si differenzia dal placebo nel causare sonnolenza e nell’alterare i test psicomotori1, 4 ,23.La sonnolenza dovuta agli antistaminici deriva dall’inibizio-ne dei recettori centrali dell’istamina24.La fexofenadina, antistaminico di seconda generazione, non causa sonnolenza in quanto non entra nel sistema nervoso centrale25.La sua sicurezza in questo senso è stata confermata dal fat-to che sia stato approvato come farmaco idoneo ai piloti delle linee aeree durante il volo26, 27.Prima di consigliare un antistaminico a un paziente è im-portante valutare le sue esigenze in questo senso. È neces-sario consigliare prodotti che non causano sonnolenza a persone che hanno la necessità di essere vigili, per esempio autisti o persone che per lavoro devono stare molte ore in viaggio. Inoltre si richiede la rapidità di azione. Fexofenadi-na, ad esempio, dà sollievo ai pazienti entro mezz’ora nella maggior parte dei casi. Permette inoltre una maggiore ade-renza alla terapia perché è necessaria solo una compressa al giorno, quindi l’assunzione è molto pratica. L’utilizzo “al bi-sogno” è meno efficace rispetto all’utilizzo prolungato e re-golare (per esempio per tutta la durata del picco pollinico). I decongestionanti nasali (vasocostrittori) non sono mai la prima scelta. Essi possono essere utilizzati per periodi non superiori a 10 giorni in attesa che entrino in azione gli altri farmaci. Il loro uso prolungato può provocare una forma molto grave di rinite detta “rinite medicamentosa”. Anche gli antistaminici combinati con decongestionanti orali, non dovrebbero invece essere considerati come trattamento di prima scelta per la rinite allergica in quanto possono cau-sare effetti avversi cardiovascolari, nonché un effetto re-bound, cioè il ripresentarsi o l’inasprimento della sintoma-tologia alla sospensione del trattamento, e il conseguente rischio di dipendenza12 (Tabella 2). Nei pazienti con rinite persistente e intermittente grave è necessario un attento follow-up. La persistenza dei sintomi dopo 2-4 settimane di automedicazione, impone l’invio al medico.

I glucocorticoidi intranasali sono generalmente la terapia più efficace, in particolare quando i sintomi sono molto gravi o quando predomina l’ostruzione nasale persistente. Sono farmaci sicuri, ma alcuni pazienti possono preferire altri prodotti da prendere per bocca.Purtroppo molte persone – un terzo dei bambini e due terzi degli adulti – con rinite allergica non ottengono un adeguato sollievo con la farmacoterapia4. In questo caso si dovrebbe invitarle a rivolgersi allo specialista, che potrà modificare la te-rapia farmacologica o sottoporle a immunoterapia specifica (cosiddetto “vaccino”). Questa prevede la somministrazio-ne al paziente di dosi gradualmente crescenti di un estrat-to allergenico, allo scopo di ridurre i sintomi che appaiono quando il soggetto vi viene esposto. Se prescritta e praticata correttamente, l’immunoterapia, sia iniettiva sia sublinguale, ha un’efficacia ampiamente comprovata. Si dovrebbe dare la preferenza ai vaccini standardizzati già disponibili. Si trat-ta di terapie lunghe, ma, con l’immunoterapia, a differenza della farmacoterapia, gli effetti si mantengono anche quando viene sospesa la terapia4,28. Al momento non vi sono prove scientifiche dell’efficacia delle medicine complementari/alter-native (omeopatia, agopuntura, fitoterapia) nella rinite aller-gica29. Pertanto la raccomandazione è che queste non devo-no mai sostituire completamente le terapie farmacologiche standard, specialmente nell’asma associata a rinite allergica. L’approccio terapeutico alla rinite allergica è illustrato nella Figura 7.I farmaci disponibili per il trattamento della rinite allergica sono elencati in Tabella 21. I farmacisti dovrebbero essere in grado di consigliare il paziente a proposito di tutti questi farmaci (sia gli OTC, sia quelli con prescrizione). Per un’effi-cacia e una sicurezza ottimale è infatti fondamentale che la persona con rinite allergica sia informata sul corretto trat-tamento farmacologico, e in questo è molto importante il ruolo anche educativo del farmacista.

COSA DOVREBBE CHIEDERE IL FARMACISTA PER EROGARE AUTOMEDICAZIONE?

u Ci sono i sintomi tipici di rinite allergica? u Ci sono sintomi atipici? * u È presente una stagionalità? Famigliari allergici? u E presente anche congiuntivite? u Sono presenti sintomi sospetti per asma? * u Il trattamento sintomatico funziona? **

* Inviare al medico.** Se no entro 2 settimane inviare al medico


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Rinite allergica e asma: la terapiaPer la diagnosi di asma si fa riferimento all’ultima versione delle linee guida GINA (Global Initiative for Asthma). Poiché questo disturbo può diventare grave, e perfi no mettere in pericolo la vita, il compito del farmacista, qualora dovesse individuarne la presenza, sia di una forma non precedente-mente diagnosticata sia di una non controllata, è quello di invitare il paziente a farsi visitare dal medico.Visto il già citato collegamento tra corretta gestione della rinite allergica e quella dell’asma, è importante che venga impostato un trattamento integrato delle due patologie (Figura 8).

Rinite allergica e congiuntivite: la terapiaL’antistaminico orale e in parte anche lo steroide topico sono effi caci anche sui sintomi oculari che possono accom-pagnare la rinite allergica, con l’eccezione dei decongestio-nanti e degli anticolinergici nasali.Sono solitamente disponibili anche in formulazione collirio: sodio cromoglicato, nedocromile, acido spaglumico, e anti-staminici H1 (azelastina, levocabastina, ketotifene, olopata-dina) [olopatadina non disponibile in Italia]. I corticosteroidi oculari in collirio sono effi caci, ma data la possibilità di eff etti collaterali dovrebbero essere prescritti solo dallo specialista30 (Figura 9).

TABELLA 2. Alcuni dei principi elencati possono non essere disponibili in Italia.

FARMACO Nome Generico Meccanismo Effetti collaterali Commenti

Antistaminiciorali

II GENERAZIONE

uAcrivastina uAzelastina uBilastina uCetirizina uDesloratadina u Ebastina u Fexofenadina u Levocetirizina u Loratadina uMizolastina uRupatadina

I GENERAZIONE

uClorfeniramina uClemastina u Idrossizina uKetotifene uMequitazina uOxatomide uCardiotossici uAstemizolo uTerfenadina

uBlocco del recettore H1 uAttività anti-allergiche (alcuni di II generazione) uTutti i farmaci di II generazione tranne acrivastina sono a singola somministrazione uNon tachifilassi

II GENERAZIONE

uAssenza di sedazione per quasi tutti i composti uAssenza di eff. aritmogeno uAcrivastina ha effetti sedativi uAzelastina orale può indurre sedazione e disgeusia

I GENERAZIONE

uComune la sedazione u Effetto additivo dell’alcool u Effetti anticolinergici

uSi preferiscono i nuovi antistaminici per il buon rapporto rischio/beneficio e la farmacocinetica favorevole uAgiscono rapidamente (<1 ora) sui sintomi nasali e oculari, ma sono poco efficaci sull’ostruzione uNon utilizzare i farmaci con accertati effetti aritmogeni

segue tabella

• Antistaminici orali*• o antistaminici nasali*• o cromoni nasali*• o decongestionanti*• o lavaggi nasali*

• Antistaminici orali*• o antistaminici nasali*• e/o decongestionanti*• o steroidi nasali*• o cromoni nasali*

Inviare al medico

Lieve intermittenteLieve persistente o

Moderata/graveintermittente

SINTOMI DI RINITE ALLERGICA

Moderata/gravepersistente

Se non migliora in 1-2settimane inviare al medico

* Non necessariamente in questo ordine.Dare la preferenza agli antistaminici non sedativi;steroidi nasali di prima scelta se predomina l’ostruzione.

Figura 7Protocollo indicativo di trattamento della rinite allergica per il farmacista (Modifi cata da: 1)


9

FARMACO Nome Generico Meccanismo Effetti collaterali Commenti

Antistaminicitopici

uAzelastina u Levocabastine uOlopatadina

uBlocco del recettore H1 uAlcune attività anti-allergiche per azelastina

u Effetti locali minori uAzelastina: gusto amaro o sedazione in alcuni pazienti

uAgiscono rapidamente (<30 min) sui sintomi nasali od oculari

Steroidinasali

uBeclometasone uBudesonide uMometasone u Flunisolide u Fluticasone uTriamcinolone

uPotente azione antinfiammatoria uRiducono l’iperreattività nasale

u Effetti locali minori uAmpio margine di sicurezza per effetti sistemici uAlcuni effetti sulla crescita di beclometasone

uSono i farmaci più efficaci per la rinite allergica uAgiscono anche sull’ostruzione e sull’iposmia uCominciano ad agire dopo 7-8 ore ma l’effetto è massimo in alcuni giorni

Cromonitopici

uCromoglicato uNedocromile

uPoco conosciuto u Effetti locali minori u I cromoni oculari sono efficaci uQuelli nasali sono meno efficaci e di breve effetto uSicurezza ottimale

Decongestionantiorali

u Efedrina, u Fenilefrina u Fenilpropa-nolamina uPseudoefedrina

uAzione simpaticomimetica uAgiscono sull’ostruzione

u Ipertensione, cardiopalmo, tremori, agitazione, insonnia, ritenzione urinaria, glaucoma cefalea, secchezza mucose

uPrudenza nei pazienti cardiopatici u L’associazione con anti H1 è più efficace, ma associa gli effetti collaterali dei due

Decongestionantinasali

u Epinefrina u Fenilefrina uNafazolina uOximetazolina uPseudoefedrina* uXilometazolina

uAzione simpaticomimetica uAgiscono sulla congestione

uStessi degli orali ma meno intensi u L’uso >10 giorni può causare rinite medicamentosa

uAzione più rapida di quelli orali uNon somministrare per più di 10 giorni

Anticolinergicinasali

u Ipratropio uBloccano solo la rinorrea anteriore

u Effetti locali minori uNessuna attività anticolinergica sistemica

u Efficaci per la rinorrea allergica e non

Antileucotrienici uMontelukast uZafirlukast uPranlukast

uBloccano il recettore dei CysLT

uBen tollerati uOccorrono altri dati per definire le indicazioni

Steroidi oraliintramuscolari

uDesametazone u Idrocortisone uMetilprednisol uPrednisolone uPrednisone uTriamcinolone uBetametasone uDeflazacort

uPotente azione antinfiammatoria uRiducono l’iperreattività nasale

u Effetti sistemici frequenti, specialmente per le forme intramuscolari u I farmaci depot possono causare atrofia tessutale locale

uPreferire sempre gli steroidi topici a quelli sistemici uPuò essere utile un breve ciclo di steroide sistemico in caso di sintomi molto gravi

(Modificata da: 1)

segue Tabella 2


10

Quattro domande:• Hai avuto episodi ripetuti di respiro sibilante?• Hai una tosse fastidiosa, specialmente di notte?• Hai tosse o respiro sibilante dopo sforzi fisici?• Hai senso di oppressione al petto?

Inviare al medico

Il paziente non sa di avere l’asma

Se sì ad almeno una domandapotrebbe essere asma

Uno o più dei seguenti:• Hai avuto di�coltà a dormire per l’asma o per la tosse?• Hai avuto asma durante il giorno?• Hai avuto limitazioni nella vita quotidiana a causa dell’asma?• Hai usato spray broncodilatatori più di 1 volta al giorno?

Inviare al medico

Il paziente ha già una diagnosi di asma

Se sì ad almeno una domandapotrebbe essere asma

Figura 8L’asma associata alla rinite allergica.(Modifi cata da: 1)

Uno o più dei seguenti per più di 1 ora al giorno:• rinite associata• sintomi bilaterali• prurito o arrossamento oculare• lacrimazione• no fotofobia

• antistaminici orali• o antistaminici oculari• o cromoni oculari

Inviare al medico

Inviare al medico

Sintomi suggestivi di congiuntivite allergica

Questi sintomi insospettisconoo preoccupano paziente o farmacista?

Nessun miglioramentodopo 1-2 settimane

No

Sì

Figura 9Protocollo indicativo di trattamento della congiuntivite allergica per il farmacista.(Modifi cata da: 1)


11

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