Quoi de neuf en Obstétrique Club d'Anesthésie Réanimation Obstétricale CARO-SFAR Mercredi 23 septembre, 2009 Service de Gynécologie Obstétrique et de Médecine

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  • Quoi de neuf en Obsttrique Club d'Anesthsie Ranimation Obsttricale CARO-SFAR Mercredi 23 septembre, 2009 Service de Gyncologie Obsttrique et de Mdecine de la Reproduction Hpital Antoine Bclre, Clamart Xavier Deffieux
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  • Quoi de neuf en Obsttrique
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  • Dpistage des anomalies chromosomiques au premier trimestre Dcret dapplication et modalits pratiques Grippe H1N1 Gravit chez la femme et le foetus, recommandations CNGOF et HAS PABAL (carbetocine) Analogue de synthse de locytocine Quoi de neuf en Obsttrique
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  • Moyens de diagnostic des anomalies chromosomiques du foetus Amniocentse Aiguille dans la cavit amniotique A travers la paroi abdominale et lutrus Guid par chographie - Entre 15 et 17 SA Liquide amniotique (10 30 ml) Cellules foetales (cellules des voies digestives, urinaire, peau et membranes) Rcupres par centrifugation du spcimen Biopsie de trophoblaste (villosits choriales) = choriocentse Aiguille dans la cavit amniotique, travers la paroi abdominale et lutrus Guid par chographie - Entre 10 et 14 SA Prlve des tissus choriaux partir du placenta en dveloppement Quelle que soit la technique, 1-3% de pertes ftales cibler les indications
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  • Dpistage des anomalies chromosomiques Avant : dpistage squentiel intgr du deuxime trimestre La dcision de raliser une amniocentse reposait sur : - age, poids, taille, tabac, origine - chographie (12SA) : clart nucale + LCC - dosages hormonaux (14 +0j 18 SA +6j) * sous unit bta libre de lhCG * hCG totale * AFP * estriol non conjugu Quoi de neuf en Obsttrique Calcul du risque intgr (logiciel dvaluation du risque) Biopsie de trophoblaste ou Amniocentse > 1/250
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  • Dpistage des anomalies chromosomiques Maintenant : dpistage combin du premier trimestre La dcision de raliser une amniocentse repose sur : - age, poids, taille, tabac, origine - chographie : clart nucale + LCC - dosages hormonaux au 1er trimestre * Protine plasmatique placentaire de type A (PAPP-A) * sous unit bta libre de lhCG Quoi de neuf en Obsttrique Calcul du risque combin (logiciel dvaluation du risque) Mesure de la clart nucale et dosage hormonal Entre 11 SA + 0 j et 13 SA + 6 j (45 mm 84 mm de LCC) > 1/250 Biopsie de trophoblaste ou Amniocentse
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Stratgie de dpistage intgr (squentielle) - Bon taux de dtection des anomalies chromosomiques - Taux de pertes ftales limit - Extrmement coteuse - Faible ratio cot/efficacit par rapport aux autres stratgies - Sa ralisation sur 2 trimestres entrane une moindre adhsion des femmes. Le dpistage combin au 1er trimestre - ratio cot/efficacit acceptable - rapport pertes foetales/ cas de trisomie diagnostiqus moins bon (car excs de pertes foetales lies la BT) - bonne adhsion des femmes
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Avantages de la choriocentse (biopsie de trophoblaste) : Ralisation un ge gestationnel plus prcoce Possibilit de diagnostics prcis lorsque lADN est extrait directement des villosits rsultats plus prcoces sans devoir faire de cultures cellulaires Possibilit de faire une analyse chromosomique directe rsultats rapides en moins de 24 heures (technique cytognique ou FISH) Terme de ralisation (SA) Guidage chographique Origine des cellules Voie trans- abdominale Amniocentse15-17Oui Cellules ftales (voie digestive suprieure, urinaire, peau, membranes) Oui Biopsie trophoblaste10-14Oui Tissus choriaux partir du placenta en dveloppement Oui
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  • Quoi de neuf en Obsttrique
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  • Units fonctionnelles de Mdecine Ftale Entre 11 et 14 SA - Consultation - chographie avec mesure de la clart nucale - Bilan biologique hormonal +/- BT le jour mme ou dans la semaine (rsultat < 24 heures) Quoi de neuf en Obsttrique Dpistage de la trisomie 21 Coordination du dpistage : Les CPDPN (centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal)
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  • Pandmie de grippe 2009 ou lart de la mto-virologie Les prvisions depuis 5 ans : H5N1 Un virus tueur, venu dAsie, transmis par les oiseaux H1N1 Un virus venu dAmrique, transmis par les cochons Quoi de neuf en Obsttrique swin flu
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  • Quoi de neuf en Obsttrique
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  • CARO-SFAR Mercredi 23 septembre, 2009
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  • Pandmie de grippe 2009 de la mto-virologie la mto-pidmiologie Quoi de neuf en Obsttrique
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  • Grandes pandmies grippales Grippe mexicaine 2009-2010 A(H1N1) 0.2%* 2-4 M * Jeunes adultes * Estimations
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Vue au microscope d'une culture du virus de la grippe A(H1N1) Selon l'InVS, la France mtropolitaine comptait > 4000 cas confirms dbut septembre 2009 (60 cas / 100.000 habitants < seuil pidmique) Sujets de moins de 25 ans +++
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Incubation 24 48 heures Contagiosit 1 jour avant et 7 jours aprs le dbut des symptmes
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Gravit du virus de la grippe A(H1N1) Populations risque Pneumopathie virale ou bactrienne (pneumocoque)
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Symptmes de la grippe A (H1N1) 335 premiers cas en France
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  • Quoi de neuf en Obsttrique H1N1 et grossesse [Jamieson et al, Lancet, July 2009] Cas rapports au CDC dans 13 tats Avril mai 2009 + suivi jusquen juin 2009 34 cas confirms ou probables en cours de grossesse Taux dhospitalisation : 11/34 (32%) Nombre de dcs : 6 (pneumopathie + SDRA) Hypothses : modifications physiologiques de la grossesse
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Incidence et gravit de la grippe augmentent avec le terme de la grossesse Problmes respiratoires par diminution de la capacit respiratoire Surinfection accrue par diminution des dfenses immunitaires Risque daccouchement prmatur multipli par 4
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  • Antiviraux (anti-grippaux) Amantadine (MANTADIX) et rimantadine Inhibiteurs de la sortie des acides nucliques hors de la capsule Ils se fixent la protine canal ionique de la nuclocapside du virus de la grippe A (absente chez le virus de la grippe B) TAMIFLU (oseltamivir) et RELENZA (zanamivir) Inhibiteur de la neuraminidase (NA) : inhibition comptitive et slective de la NA NA = glycoprotine enzymatique situe la surface des virus de linfluenza A et B NA favorise la libration des virions forms depuis les cellules infectes NA favoriserait, par une action sur le mucus, laccs des virions aux cellules pith. Son inhibition diminuerait donc la rplication et la dissmination virale. Les inhibiteurs de la NA rduisent la gravit de la grippe.
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Antiviraux (anti-grippaux) Pourquoi les inhibiteurs de la NA : * le spectre dactivit de lamantadine se limite linfluenza de type A * moins deffets secondaires avec loseltamivir * lamantadine entrane souvent des ractions au systme nerveux central * lamantadine ncessite aussi un ajustement selon la fonction rnale * lincidence de la rsistance du virus lamantadine peut aller jusqu 30 % * trs peu de rsistance virale loseltamivir
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  • Quoi de neuf en Obsttrique TAMIFLU (oseltamivir) Inhibiteur de la neuraminidase Passe trs faiblement la barrire placentaire et passe dans le lait maternel (concentration < posologies pdiatriques recommandes)
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  • Quoi de neuf en Obsttrique n=90 au total
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Un cas de T21 + 1 cas danencphalie sous TAMIFLU (1% des grossesses sous TAMIFLU) < incidence en population gnrale Quasiment pas de donnes concernant le zanamivir (RELENZA inhalation) Moins de 5 patientes enceintes exposes dans le registre japonais
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Registre H1N1 et grossesse R3G Registre des formes graves de grippe H1N1 pendant la grossesse www.cngof.org
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  • Quoi de neuf en Obsttrique Vaccination H1N1
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  • Quoi de neuf en Obsttrique
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  • ?!? Pour les services hospitaliers - Dprogrammation AMP et chirurgie non urgente - Organisation de circuits pour les urgences et lhospitalisation (sectorisation en Zone de Haute et Basse Densit Virale) - Renfort du personnel (lves sages-femmes, internes, tudiants en mdecine)
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  • Quoi de neuf en Obsttrique PABAL (carbtocine) Analogue synthtique de locytocine humaine tudes pharmacologiques [Hunter et al, Clin Pharmacol Ther, 1992] Carbetocin IV Entrane contraction utrine en 2 minutes Dure de la contraction utrine : 6 minutes Puis contractions rythmiques pendant 1 heure Carbetocin IM Entrane contraction utrine en 2 minutes Dure de la contraction utrine : 11 minutes Puis contractions rythmiques pendant 2 heures
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  • Quoi de neuf en Obsttrique 2009
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  • Quoi de neuf en Obsttrique
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  • Conclusion PABAL (carbetocin) Csarienne Prvention de lhmorragie de la dlivrance Prvention HDD Pertes sanguines Effets seconda