Upload
nanik-setyawati
View
240
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar SPT : 800/ / / 20142. Nama Petugas : 1. Sumiyati
2. Makturidi3. Tujuan Perjalanan : Puskesmas Pembantu Desa Balamoa4. Tanggal Perjalanan :5. Maksud Perjalanan : Penyuluhan Kesehatan6. Hasil Kunjungan antara lain :
a. Hasil Pelaksanaan Penyuluhan :Tema Penyuluhan :Jumlah Peserta :Materi : ( Terlampir )
b. Permasalahan yang Dihadapi :
c. Saran Perbaikan :
Mengetahui Pangkah, Lokasi yang dikunjungi
Kepala Desa Balamoa Pelapor
1.
2.
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar SPT : 800/ / / 20142. Nama Petugas : 1. Sumiyati
2. Makturidi3. Tujuan Perjalanan : Puskesmas Pembantu Desa Pecabean4. Tanggal Perjalanan :5. Maksud Perjalanan : Penyuluhan Kesehatan6. Hasil Kunjungan antara lain :
a. Hasil Pelaksanaan Penyuluhan :Tema Penyuluhan :Jumlah Peserta :Materi : ( Terlampir )
b. Permasalahan yang Dihadapi :
c. Saran Perbaikan :
Mengetahui Pangkah, Lokasi yang dikunjungi
Kepala Desa Balamoa Pelapor
1. Sumiyati
2. Makturidi
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar SPT : 800 / / / 20142. Nama Petugas :3. Tujuan Perjalanan : Desa Pangkah4. Tanggal Perjalanan :5. Maksud Perjalanan : Penyuluhan di PKD6. Hasil Kunjungan antara lain
a. Hasil Pelaksanaan :- Tema Penyuluhan :- Jumlah Sasaran :- Materi Penyuluhan : ( Terlampir )
b. Permasalahan yang Dihadapi :
c. Saran Perbaikan :
MengetahuiLokasi yang dikunjungi Pelaksana
Kepala Desa Pangkah
PEMERINTAH KABUPATEN TEGALDINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKAHJln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811
S U R A T T U G A SNomor : 800 /Tanggal :
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Curki, SKMNIP : 19610912 198409 1 001Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkah
memberikan tugas kepada :
No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat TujuanMaksud
Perjalanan1 2 3 4 5
1 dr. Fifi Rosalina / 19731010 200604 2 019 2 Januari 2014 Desa Balamoa Penyuluhan di Pustu2 Umiyati / 19661210 198803 2 015 3 Januari 2014 Desa Balamoa Penyuluhan di Pustu3 Siti Aisyah / 19700601 199003 2 001 4 Januari 2014 Desa Balamoa Penyuluhan di Pustu
Pembiayaan perjalanan : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten TegalDibebankan pada Tahun 2014
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala Puskesmas PangkahKabupaten Tegal
C U R K I , SKMNIP. 19610912 198409 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TEGALDINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKAHJln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811
S U R A T T U G A SNomor : 800 /Tanggal :
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Curki, SKMNIP : 19610912 198409 1 001Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkah
memberikan tugas kepada :
No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat TujuanMaksud
Perjalanan1 2 3 4 5
1 dr. Fifi Rosalina / 19731010 200604 2 019 2 Januari 2014 Desa Pecabean Penyuluhan di Pustu2 Umiyati / 19661210 198803 2 015 3 Januari 2014 Desa Pecabean Penyuluhan di Pustu3 Siti Aisyah / 19700601 199003 2 001 4 Januari 2014 Desa Pecabean Penyuluhan di Pustu
Pembiayaan perjalanan : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten TegalDibebankan pada Tahun 2014
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala Puskesmas PangkahKabupaten Tegal
C U R K I , SKMNIP. 19610912 198409 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TEGALDINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKAHJln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811
S U R A T T U G A SNomor : 800 /Tanggal :
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Curki, SKMNIP : 19610912 198409 1 001Jabatan : Kepala Puskesmas Pangkah
memberikan tugas kepada :
No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat TujuanMaksud
Perjalanan1 2 3 4 5
1 Diana Betty / 11404817467 2 Januari 2014 Desa Balamoa Penyuluhan di PKD
Pembiayaan perjalanan : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten TegalDibebankan pada Tahun 2014
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala Puskesmas PangkahKabupaten Tegal
C U R K I , SKMNIP. 19610912 198409 1 001
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1 Nama petugas : #REF!
2 NIP : #REF!
3 Pangkat/ Golongan : #REF!
4 Lokasi yang dikunjungi : #REF!
5 Tujuan perjalanan dinas : #REF!
6 Tanggal pelaksanaan : #REF!
7 Lama kegiatan : 1 (satu) hari
8 Hasil kegiatan :
9 Saran-saran :
Mengetahui, Pangkah, 2014Yang dikunjungi Pelaksana
……………………………………………. …………………………………………..NIP.
4.
#REF!
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATANUPTD PUSKESMAS PANGKAH
Jln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811
SURAT PERINTAH DINAS (SPD)No. 094/ /2014
Lembar ke ………..
1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Puskesmas Pangkah Kabupaten Tegal
2.
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan di Puskesmas Pembantu/ PKD
5. Alat Angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pangkah
b. Tempat tujuan Puskesmas Pembantu
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Kode rekening/Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain
:Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen
Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas
Dikeluarkan di
00
PEMERINTAH KABUPATEN TEGALDINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKAHJln Raya Utara Pangkah No.03 Telp.( 0283) 6195811
SURAT PERINTAH TUGASNomer : 800/ 04 / /2014
DIPERINTAHKAN KEPADA :
Nama :NIP :Pangkat/Golongan :Jabatan :
Isi Perintah : Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Pembantu/PKDTanggal :Selama :Keterangan : 1. SP ini akan ditinjau kembali bilamana terdapat kekeliruan
2. Kepada Ybs. harap dilaksanakanDitetapkan di : PangkahPada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PANGKAHKABUPATEN TEGAL
C U R K I , SKMNIP. 19610912 198409 1 001
DAFTAR KUNJUNGAN PESERTA JKN
PUSKESMAS PEMBANTU / PKD .....................................................
TANGGAL :
NO NAMA PESERTA UMUR ALAMAT JENIS NO. KARTU TANDA TANGANKELAMIN
MENGETAHUIKEPALA PUSKESMAS PANGKAH
C U R K I, SKMNIP. 19610912 198409 1 001