DiskusiKebijakan Publik untuk RS swasta di Indonesia:

Kontroversi UU RS

Kamis, 10 Desember 2009

pkl. 18.00 – 21.00 WIB

Hotel Parklane, Jl. Casablanca, Kuningan, Jakarta

Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan (PMPK)Fakultas Kedokteran UGM

Tujuan

• Membahas situasi perkembangan RS Swasta di Indonesia 1998 – 2008

• Membahas Kebijakan Publik mengenai RS Swasta saat ini dalam konteks pengaruh mekanisme pasar dan peranan negara.

• Membahas kemungkinan arah pengembangan RS Swasta pasca UU RS yang baru

Acara• 18.00 – 19.00: Makan Malam

• 19.00 - 19.30:

Presentasi Hasil Penelitian

oleh Prof. Laksono Trisnantoro MSc PhD

• 19.30 – 21.00:

Diskusi Round Table

- Bahasan dari Departemen Kesehatan

- Bahasan dari berbagai stakeholder RS swasta

Hasil diharapkan dapat dibaca di Policy Brief PMPK

Catatan: Ada Program Aksi Presiden

• Mempermudah pembangunan klinik atau rumahsakit yang berkualitas internasional baik melalui profesionalisasi pengelolaan rumahsakit pemerintah maupun mendorong tumbuhnya rumahsakit swasta

• Upaya ini diharapkan akan mengembangkan program wisata medik dan sekaligus mengurangi devisa yang dikeluarkan keluarga “menengah ke atas” Indonesia dalam mendapatkan pelayanan kesehatan

AnalisisDinamika RS Swasta

Indonesia tahun 1998 –2008:

dalam konteks pasar bebas dan intervensi pemerintah

Laksono Trisnantoro

Magister Manajemen Rumahsakit/ Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM

Pengantar

Pernyataan normatif

• Mekanisme pasar merupakan hal tidak baik untuk sektor kesehatan karena mempunyai kegagalan.

• Menimbulkan ketidak adilan karena yang kaya mendapat pelayanan, yang miskin tidak.

Kenyataan:

• Mekanisme pasar berjalan di semua sektor

• Rumahsakit di Indonesia mempunyai segmentasi pengguna berdasarkan status ekonomi masyarakat dan teknologi yang diberikan

• Namun, ada intervensi pemerintah, bukan pasar bebas.

Isi

• Analisis Dinamika Perkembangan RS Swasta 1998 – 2008.

• Analisis Dinamika Intervensi Pemerintah terhadap Pasar RS: 1998 – 2008

• Penutup: Bagaimana ke depannya, apakah pasar semakin bebas dalam konteks UU RS yang baru, atau sebaliknya? Apakah sektor RS butuh lebih banyak intervensi pemerintah?

Metode Analisis

Menggunakan model Sense Making

• Pengumpulan data berupa dinamika RS dan kebijakan pemerintah

• Data dipahami

• Data dimaknai

• Hasil pemaknaan merupakan hal yang dapat diperdebatkan.

Dinamika RS 1998 - 2008

• RS Pemerintah: termasuk RS BUMN dan Militer.

• RS Swasta: Perseroan Terbatas (PT), Yayasan dan Perkumpulan

• Ada fakta mekanisme pasar di sektor kesehatan.

Teknologi Canggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ek kelas Atas

1RS LN

2 3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelas

Bawah7 8 9

Model Segmentasi Pasar RS

Perkembangan RS Pemerintah dan RS Swasta: 1998 - 2008

589 591 593 595 598 609 617 625 642 655 667

491 511 518550

580606 617 621 626 638 653

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Pemerintah Swasta

Perkembangan Jumlah TT RS

79930 80069 80286 80670 81095 81243 81581 82456 8539188856 89596

41389 42557 43312 44837 47245 48946 49512 49775 51375 51475 53288

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

100,000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Jum

lah

Tem

pat T

idur

Pemerintah Swasta

Kenaikan jumlah swasta paling banyak pada RS dengan tempat tidur antara 51-150

Pertumbuhan Jumlah RS Swasta menurut kelompok TT

0

50

100

150

200

250

300

350

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

Apa artinya?

• RS-RS Swasta yang tumbuh mempunyai modal kecil

• Merupakan bentuk wiraswasta

• Ada kemungkinan dimiliki oleh para dokter

RS berbentuk PT

• Meningkat sangat pesat. Dari 34 di tahun 1998 menjadi 85 di tahun 2008.

• Cenderung berada di kelompok pasar menengah atas

• Sebagian berasal dari bentuk Yayasan. Antara tahun 2002 sd 2008, ada penambahan 25 RS PT dari bentuk Yayasan. Sebaliknya hanya 5 PT menjadi Yayasan

• Berbasis UU PT yang cukup rinci dan mampu memperkuat governance (tata-kelola) rumahsakit.

Perkembangan RS Swastaberbentuk PT

34 39 39 40 42 49 52 55 60 71 85

434 449 456487

513 530 538 538 538 539 539

23 23 23 23 25 27 27 28 28 28 290

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Perusahaan Yayasan Perkumpulan

Pertumbuhan paling cepat pada kelompok RS <50 TT, dan antara 51-150

Pertumbuhan Jumlah RS Swasta milik Perusahaan menurut kelompok TT

05

1015202530354045

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

Kecenderungan Posisi RS-RS berbentuk PT

Teknologi Canggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ek kelas Atas

1 2 3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelasBawah

7 8 9

RS Yayasan dan Perkumpulan• Dari 1998 - 2004 berkembang pesat dari 434 menjadi 538• Dalam 5 tahun terakhir tidak mempunyai banyak

perkembangan• Sebagian rumahsakit Yayasan berubah menjadi PT (25)• Semakin berat aspek ekonominya karena segmen yang

dilayani harus sampai ke masyarakat ekonomi bawah. • Melayani Jamkesmas yang tarif DRGnya mungkin di bawah

unit-cost• Sebagian kurang efisien karena mempunyai overhead yang

besar dan “beban historis”.• Selama bertahun-tahun tidak mempunyai insentif pajak.

Perlakukan pajak dan retribusi hampir sama dengan RS for-profit

Perkembangan RS SwastaYayasan

34 39 39 40 42 49 52 55 60 71 85

434 449 456487

513 530 538 538 538 539 539

23 23 23 23 25 27 27 28 28 28 290

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Perusahaan Yayasan Perkumpulan

Kecenderungan Posisi RS Yayasan

Teknologi Canggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ek kelas Atas

1 2 3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelas

Bawah7 8 9

Pola perkembangan RS Yayasan

Pertumbuhan Jumlah RS Swasta milik Yayasan menurut kelompok TT

0

50

100

150

200

250

300

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

Kelompok RS 0 – 50 TT menurun

Ringkasan dinamika RS 1998 - 2008

• RS Swasta berkembang dengan TT yang lebih kecil, berbentuk PTuntuk sasaran menengah ke atas

• RS Yayasan melambat perkembangannya

• RS Pemerintah meningkat jumlah TTnya. Ada kemungkinan pengaruh Jamkesmas.

• RS militer, BUMN cenderung statis

Pemaknaan:

• Peran mekanisme pasar menguat. RS-RS swasta cenderung ke PT

• Peran subsidi pemerintah pusat dan daerah menguat

• Dinamika RS berada dalam suasana pasar namun ada intervensi pemerintah, walaupun sedikit.

Mengapa ada intervensi pemerintah?Risiko apabila pasar RS dilepaskan bebas tanpa intervensi

Pemerintah

Bagi Masyarakat pengguna

• Masyarakat miskin tidak dapat memperoleh manfaat atau memperoleh dengan mutu rendah

• Rumahsakit hanya digunakan oleh yang mampu

Bagi Rumahsakit:

- RS Pemerintah dapat tidak berjalan dengan baik.

- RS Swasta Yayasan dapat terbebani misi sosial kemanusiaan jika tanpa dukungan pemerintah

- RS Swasta PT menjadi tanpa support/proteksi untuk bersaing dengan RS luar negeri.

Dinamika Intervensi Pemerintah 1998- 2008

• Selama ini ada perdebatan apakah sektor RS termasuk industri atau tidak

• Sebenarnya sektor RS termasuk jenis industri.

• Intervensi Pemerintah dapat dianalisis dengan menggunakan pendekatan industri

Intervensi Pemerintah dalam industri RS yang berbasis pasar

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Intervensi Pemerintah dalam pasar RS

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Subsidi bagi rumahtangga

Subsidi bagi RS

Insentif Pajak

Pengurangan Bea Masuk

Pajak Dr Progressif

Intervensi Pemerintah untuk masyarakat (Subsidi)

• 1999: Jaring Pengaman Sosial

• 2005: Askeskin

• 2008: Jamkesmas

• Memberikan subsidi kepada masyarakat miskin dan near poor yang membutuhkan pelayanan rumahsakit

• Berhasil meningkatkan penggunaan rumahsakit oleh masyarakat miskin.

• Menimbulkan dampak terhadap anggaran pemerintah

Intervensi subsidi Pemerintah untuk RS/sektor kesehatan selama 10 tahun terakhir

Subsidi ke RS• Tetap diberikan ke rumahsakit

pemerintah pusat dan daerah

• Rumahsakit pemerintah Pusat (Pendidikan) disubsidi besar untuk pengembangan teknologi.

• Secara ilegal, diberikan ke rumahsakit swasta yang menggunakan tenaga dokter pemerintah

Pajak dan Retribusi

• Tidak melihat adanya aspek kemanusiaan dan misi sosial dalam industri

Intervensi berupa Insentif Pajak dan Bea masuk

Selama ini: UU Pajak tidak bersahabat dengan RS

• Tidak ada insentif pajak untuk rumahsakit yang memberikan pelayanan sosial

• Tidak ada keringanan pajak bagi korporasi yang menyumbang rumahsakit

Retribusi rumahsakit banyak

Tidak ada keringanan bea masuk untuk RS yang bersaing secara internasional

RS belum dianggap sebagai lembaga yang harus diproteksi

Pajak penghasilan dokter kurang progressif dan tidak dijalankan benar

• Dokter bisa menjadi terlalu sibuk dan lelah.

• Tarif dokter menjadi di tangan ikatan profesi.

• Terjadi model bekerja sebagai kartel untuk menjamin adanya pendapatan tinggi

• Dokter muda kurang berkembang

Bagaimana risiko RS Indonesia di masa mendatang jika intervensi pemerintah tetap seperti 10 tahun

terakhir ini?

Persaingan Domestik• RS-RS Yayasan/Perkumpulan

yang harus melayani masyarakat miskin dan tidak efisien mempunyai risiko kalah bersaing dengan RS PT yang efisien dan tidak mempunyai misi sosial yang besar

• Di beberapa kota besar: RS keagamaan besar sudah mulai terdesak.

• Pertumbuhan RS PT semakin besar

Persaingan internasional

• Apabila teknologi medik dan tersedianya SDM trampil tidak dibenahi, dan biaya investasi dan operasional tetap tinggi dapat menyebabkan RS Indonesia kalah bersaing dengan RS luar.

• Jumlah orang Indonesia yang berobat ke LN semakin banyak

RS di Malaysia lebih rendah tarifnya

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Ada pembatasan untuk pendapatan dokter

Ada subsidi pembebasan bea untuk mesin-mesin

Situasi intervensi pemerintah saat ini

• Pemerintah meningkatkan intervensi:

• Apakah baik atau buruk?

• UU RS

• UU Kesehatan

• Berbagai aturan pemerintah: Peraturan Menteri Keuangan

UU RS

• UU Rumahsakit yang baru membawa banyak petunjuk untuk proyeksi ke depan

Intervensi Pemerintah terhadap pasar RS semakin kuat.

• Subsidi bagi yang menjalankan program pemerintah

• Pola Tarif Nasional dan Regional

• Insentif Pajak bagi RS nirlaba dan RS yang menyelenggarakan pendidikan

• Kebijakan: mutu pelayanan (RS semakin dituntut untuk bermutu), perijinan, otonomi RS pemerintah, Adanya Badan Pengawas RS sebagai bagian dari regulator.

• Pemaknaan:

Diharapkan hasil positif UU RS berpengaruh pada RS-RS yang beroperasi di segmen masyarakat bawah

TeknologiCanggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ekkelasAtas

1RS LN

2 3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelasBawah

7 8 9

Sebagai hasil lobby berbagai pihak antar lain: ARSADA, ARSPI, berbagai kelompok rumahsakit non-profit , dengan inisiatif UGM ke DPR

RS dituntut UU untuk:

• Meningkatkan mutu pelayanan (RS semakin dituntut untuk bermutu),

• Perijinan semakin ketat,

• otonomi RS pemerintah,

• Adanya Badan Pengawas RS sebagai bagian dari regulator.

Bagaimana dengan RS yang bersifat laba?

PMK no 176 November 2009:

• Pembebasan Bea Masuk atas Impor Mesin serta Barang dan Bahan untuk Pengembangan Industri dalam rangka penanaman modal.

• Ada kemungkinan: perlu digali untuk RS

Pemaknaan: PMK ini bagus

Mengapa?:

Agar RS Indonesia lebih kuat daya saingnya untuk bersaing dengan pengguna RS yang menggunakan RS luar negeri.

Lobby:

Terlihat masih terbatas.

TeknologiCanggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ekkelasAtas

1RS LN

2RS LN

3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelasBawah

7 8 9

Apakah RS-RS swasta yang go-global butuh intervensi pemerintah berupa

kebijakan proteksionis?

May be Yes• Proteksi atau keringanan berbagai

hal seperti bea masuk peralatan medik, pajak obat, mungkin dapat menahan devisa keluar. Ada Cost and Benefit.

• Untuk memperkuat daya saing RS swasta Indonesia

• Biaya untuk meningkatkan harga diri bangsa

May be No• Penganut faham pasar bebas

dan kompetisi menyatakan tidak perlu.

• Proteksi tidak baik, membuat RS swasta di Indonesia menjadi manjadan akhirnya tidak efisien

Pemerintah sudah mulai melakukan intervensi yang baik untuk meningkatkan daya saing

Kebijakan apa lagi yang dibutuhkan?

• Menjamin Supply tenaga dokter dan kesehatan yang dibutuhkan

• Mengurangi berbagai pungutan

• Kerjasama dengan LN.

Catatan: Ada Program Aksi Presiden

• Mempermudah pembangunan klinik atau rumahsakit yang berkualitas internasional baik melalui profesionalisasi pengelolaan rumahsakit pemerintah maupun mendorong tumbuhnya rumahsakit swasta

• Upaya ini diharapkan akan mengembangkan program wisata medik dan sekaligus mengurangi devisa yang dikeluarkan keluarga “menengah ke atas” Indonesia dalam mendapatkan pelayanan kesehatan

Terimakasih