Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakımın ve Evde Bakımın

TanımlanmasıTanımlanmasıProf. Dr. Müzeyyen ErkProf. Dr. Müzeyyen Erk

İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİ.Ü.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları ADGöğüs Hastalıkları AD

Konunun PlanıKonunun Planı►TanımTanım►Amaç, endikasyonlarAmaç, endikasyonlar►PR nun komponentleriPR nun komponentleri►PR yararlarıPR yararları►Evde bakımEvde bakım

Pulmoner Rehabilitasyonun TanımıPulmoner Rehabilitasyonun Tanımı

Akciğer hastalığı olan kişide, toplum içindeki Akciğer hastalığı olan kişide, toplum içindeki bağımsızlığını ve fonksiyonlarınıbağımsızlığını ve fonksiyonlarını kişininkişinin maksimumundamaksimumunda tutabilmeyi amaçlayan,tutabilmeyi amaçlayan, mültidisiplinermültidisipliner bir yaklaşımla kişiye vebir yaklaşımla kişiye ve ailesine ailesine yöneltilenyöneltilen çok boyutlu çok boyutlu veve sürekli bir hizmettir.sürekli bir hizmettir.

NIH Workshop AJRCCM 1994;149: 825NIH Workshop AJRCCM 1994;149: 825

Yaşam aktiviteleriEgzersiz kapasitesiBağımsız olma

SemptomlarMaliyet

AMAÇ

Kronik akciğer hastalıklarında rehabilitasyonun amacıNIH Workshop ARJCCM 1994; 149: 149

Pulmoner Rehabilitasyon Hangi Pulmoner Rehabilitasyon Hangi Hastalıklar İçindir? Hastalıklar İçindir? ► KOAHKOAH► AstımAstım► İnterstisyel hastalıklarİnterstisyel hastalıklar► BronşektaziBronşektazi► Kistik fibrozisKistik fibrozis► Göğüs duvarı hastalıklarıGöğüs duvarı hastalıkları► Nöromüsküler hastalıklarNöromüsküler hastalıklar► Vantilatöre bağımlı hastalarVantilatöre bağımlı hastalar► Cerrahi öncesi ve sonrasıCerrahi öncesi ve sonrası► TransplantasyonTransplantasyon► Volüm azaltıcı cerrahiVolüm azaltıcı cerrahi► Kanser hastalarıKanser hastaları

Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner Rehabilitasyon Ünitesinin KomponentleriÜnitesinin Komponentleri

►HastaHasta►Hasta yakınıHasta yakını►PR teknikleriPR teknikleri►Sorumlu Sorumlu

profesyonellerprofesyoneller

MEDİKAL SORUMLU

AARC Clinical Practice Guideline, Respir Care 2002; 45(5): 617-625

Solunum mekaniği bozukluğu

Gaz değişim anormalliği

Egzersiz toleransı

Dispne

Aktivite

Alevlenmeler

Yaşam kalitesi

Kronik Akciğer Hastalığında Klinik Seyir

Kaslarda erime

DepresyonAnksiyete

100

60

Kronik solunum yetmezliğinin (KOAH) seyrı - Yıl( 20-30)

20

mmHg

PaO2

PaCO2

“impairment” “disability” “handicap”

Kas Disfonksiyonunun MekanizmasıWilliams RS. N Eng J Med 1999; 341: 759-760

Agusti. Monaldi ACD 2000; 55: 6, 506 - 508

• İskelet kaslarındaki disfonksiyonun nedeni karmaşıktır

• Çok faktör rol oynayabiliro Hipoksemio İnaktiviteo Sistemik inflamasyono Kötü beslenmeo Steroid yan etkisio Sigarao Aşırı apopitozis (kardiyak kaşekside olduğu gibi)o Anabolik hormonların seviyesinde azalma

KOAH da Fizik KapasiteMaltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228

100

10

Yıl

BAZ 0.5 1 1.5 2

Stan

dart

sko

r

N:74

P<0.001

VO2 (L/dak)0.5 1.0 1.5 2.0 3.0

Lakt

ik a

sit (

m m

ol/ L

)

KOAH

Sağlıklı

1

5

10

KOAH da Egzersiz - Laktik Asit ve Oksijen Sarfiyatı

Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228

Akciğer Rehabilitasyonu için Hasta Seçim Kriterleri

1. Stabil 2. Kronik akciğer hastası3. Hevesli4. Mümkün olduğunca erken evre5. Gerçekçi amaçlar

Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner Rehabilitasyon Ünitesinin KomponentleriÜnitesinin Komponentleri

►HastaHasta►Hasta yakınıHasta yakını►PR teknikleriPR teknikleri►Sorumlu Sorumlu

profesyonellerprofesyoneller

MEDİKAL SORUMLU

AARC Clinical Practice Guideline, Respir Care 2002; 45(5): 617-625

Kronik akciğer hastaların ve Kronik akciğer hastaların ve yakınlarının hastalık ve tedavi yakınlarının hastalık ve tedavi

konusunda eğitime gereksinimi konusunda eğitime gereksinimi vardırvardır

►Hastalık hakkında eğitim gerekirHastalık hakkında eğitim gerekir►Risk faktörlerini ve korunmayı Risk faktörlerini ve korunmayı

öğretmek gerekiröğretmek gerekir► İnhalasyon teknikleri eğitim gerektirirİnhalasyon teknikleri eğitim gerektirir►Her hasta için uygun tekniği saptamak Her hasta için uygun tekniği saptamak

gerekirgerekir►Sosyal ve psikolojik sorunları Sosyal ve psikolojik sorunları

saptamak, öneri getirmek gerekirsaptamak, öneri getirmek gerekir

Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner Rehabilitasyon Servisinin KomponentleriServisinin Komponentleri

►HastaHasta►Hasta yakınıHasta yakını►PR teknikleriPR teknikleri►Sorumlu Sorumlu

profesyonellerprofesyoneller

MEDİKAL SORUMLU

AARC Clinical Practice Guideline, Respir Care 2002; 45(5): 617-625

Pulmoner Rehabilitasyon TeknikleriPulmoner Rehabilitasyon Teknikleri

►Hastanın saptanmasıHastanın saptanması►EğitimEğitim►Psikolojik destekPsikolojik destek►İlaç eğitimiİlaç eğitimi►Egzersiz eğitimiEgzersiz eğitimi►Göğüs fizyoterapisiGöğüs fizyoterapisi►Kontrollü solunum teknikleriKontrollü solunum teknikleri►Beslenme desteğiBeslenme desteği►Sürekli bakım, evde bakım programlarıSürekli bakım, evde bakım programları

Pulmoner rehabilitasyon eğitiminde Pulmoner rehabilitasyon eğitiminde neler göz önüne alınmalıdır (1)neler göz önüne alınmalıdır (1)

AARC Clinical Practice Guideline (Pulmonary Rehabilitation)AARC Clinical Practice Guideline (Pulmonary Rehabilitation)Respir Care 2002; 47 (5): 617 625Respir Care 2002; 47 (5): 617 625

► Akciğer anatomisi, fizyolojisi, fizyopatolojisiAkciğer anatomisi, fizyolojisi, fizyopatolojisi► Medikal testlerin tanımı ve yorumuMedikal testlerin tanımı ve yorumu► Bronşiyal hijyen teknikleriBronşiyal hijyen teknikleri► Egzersiz teknikleri:Egzersiz teknikleri:

Solunum egzersiziSolunum egzersizi Endurans, gerilme ve gevşeme egzersizleriEndurans, gerilme ve gevşeme egzersizleri

► Üst ekstremiteÜst ekstremite► Alt ekstremiteAlt ekstremite

Solunum kaslarının egzersizleri (Geleneksel Solunum kaslarının egzersizleri (Geleneksel ekstremite egzersizlerine solunum kas egzersizi ekstremite egzersizlerine solunum kas egzersizi eklendiğinde ne yarar elde edildiği konusunda kanıt eklendiğinde ne yarar elde edildiği konusunda kanıt az)az)

Günlük yaşam aktivitelerinde enerji tasarrufuGünlük yaşam aktivitelerinde enerji tasarrufu

Pulmoner rehabilitasyon eğitiminde Pulmoner rehabilitasyon eğitiminde neler göz önüne alınmalıdır (2)neler göz önüne alınmalıdır (2) AARC Clinical Practice Guideline (Pulmonary Rehabilitation) Respir Care 2002; 47 (5): 617 AARC Clinical Practice Guideline (Pulmonary Rehabilitation) Respir Care 2002; 47 (5): 617 625625

► İlaçların (hatta vitamin, bitkisel yardımcı İlaçların (hatta vitamin, bitkisel yardımcı ted. vb yaklaşımların) endikasyonu, etki ted. vb yaklaşımların) endikasyonu, etki mekanizması, yan etlilerimekanizması, yan etlileri

►Korunma, hastalıkla kendi kendine Korunma, hastalıkla kendi kendine başetme başetme Semptomlarla başetme, kontrol etmeSemptomlarla başetme, kontrol etme İnfeksiyonlardan korunma, erken davranmaİnfeksiyonlardan korunma, erken davranma Çevresel kontrol Çevresel kontrol Başka medikal olanakları araştırmakBaşka medikal olanakları araştırmak

Pulmoner rehabilitasyon eğitiminde Pulmoner rehabilitasyon eğitiminde neler göz önüne alınmalıdır (3)neler göz önüne alınmalıdır (3)

AARC Clinical Practice Guideline (Pulmonary Rehabilitation) Respir Care 2002; 47 (5): 617 AARC Clinical Practice Guideline (Pulmonary Rehabilitation) Respir Care 2002; 47 (5): 617 625625

► Kronik pulmoner hastalıkları ilgilendiren uyku Kronik pulmoner hastalıkları ilgilendiren uyku sorunları (somnolans,noktürnal desatürasyon, UAS)sorunları (somnolans,noktürnal desatürasyon, UAS)

► Cinsellik, mahremiyetCinsellik, mahremiyet► Beslenme Beslenme ► Sigara bırakma teknikleriSigara bırakma teknikleri► Psikososyal destekPsikososyal destek► Toplumda hasta ve aile için mevcut destek ve Toplumda hasta ve aile için mevcut destek ve

olanak ve hizmetlerolanak ve hizmetler► Kapsamlı bakım planıKapsamlı bakım planı► Seyahat etme özellikleriSeyahat etme özellikleri► Boş zamanların değerlendirilmesiBoş zamanların değerlendirilmesi► Stresle başetmeStresle başetme► Oksijen tedavisinin tüm özellikleriOksijen tedavisinin tüm özellikleri

Pulmoner Rehabilitasyonun Pulmoner Rehabilitasyonun Kanıtlanmış YararlarıKanıtlanmış Yararları

► Solunumsal semptomların azalması (dispne, Solunumsal semptomların azalması (dispne, yorgunluk)yorgunluk)

► Egzersiz performansının artmasıEgzersiz performansının artması► Hastalık ve tedavisi hakkında bilginin artmasıHastalık ve tedavisi hakkında bilginin artması► Günlük yaşam aktivitelerini başarma gücünün artmasıGünlük yaşam aktivitelerini başarma gücünün artması► Yaşam kalitesinin artmasıYaşam kalitesinin artması► Psikososyal semptomların azalmasıPsikososyal semptomların azalması ( (anksiyete ve anksiyete ve

depresyonun azalmasıdepresyonun azalması, , kendine yetme gücünün kendine yetme gücünün artmasıartması))

► Hospitalizasyon ve ilaç kullanımının azalmasıHospitalizasyon ve ilaç kullanımının azalması► İşi veya hobileri ile uğraşabilme yeteneğinin İşi veya hobileri ile uğraşabilme yeteneğinin

kazanılmasıkazanılması

Pulmoner Rehabilitasyonun Pulmoner Rehabilitasyonun Kanıtlanmış YararlarıKanıtlanmış Yararları

► Semptomlarda azalmaSemptomlarda azalma► Anksiyete ve depresyonun azalması, öz Anksiyete ve depresyonun azalması, öz

güvenin artmasıgüvenin artması► Günlük yaşam aktivitelerinin kolaylaşmasıGünlük yaşam aktivitelerinin kolaylaşması► Egzersiz yeteneğinin artmasıEgzersiz yeteneğinin artması► Daha iyi bir yaşam kalitesiDaha iyi bir yaşam kalitesi► Hospitalizasyon günlerinin azalmasıHospitalizasyon günlerinin azalması► Yaşam süresinin uzamasıYaşam süresinin uzaması

Hodgkin,JE,Clinics in Chest Med. 1990

Tedavi Etkileri DeğerlendirmeTedavi Etkileri Değerlendirme

Algılama

Solunum sistemi

Sistemik etkiler

Dispne skorlarıYaşam kalitesi anketleri

FEV1ICPaO2

BKİ6DYTVO2BODE

Alevlenmeler

Hastaneye yatış

Evde BakımEvde Bakım►Kronik akciğer hastalıklarında Kronik akciğer hastalıklarında

farmakolojik tedavinin yanı sıra, sürekli farmakolojik tedavinin yanı sıra, sürekli oksijen tedavisi, vantilatör desteği, oksijen tedavisi, vantilatör desteği, veya pulmoner rehabilitasyonun veya pulmoner rehabilitasyonun değişik komponentlerinin uygulanması değişik komponentlerinin uygulanması gerekmektedirgerekmektedir

► İşte bu mültidisipliner tedavi ve bakım İşte bu mültidisipliner tedavi ve bakım yaklaşımlarının ev ortamında yaklaşımlarının ev ortamında yürütülmesi mümkündüryürütülmesi mümkündür

maliyetmaliyet –– etkinliketkinlik ve evde bakımve evde bakım

KOAH ve diğer kronik akciğer hastalıklarına karşı KOAH ve diğer kronik akciğer hastalıklarına karşı sergilenen geleneksel “yok sayma” felsefesi sergilenen geleneksel “yok sayma” felsefesi günümüzde değişmiştir, çünkü:günümüzde değişmiştir, çünkü: Alevlenmelerin azalmasıAlevlenmelerin azalması QoL nin yükselmesiQoL nin yükselmesi Semptomların iyileştirilmesi, gayretiSemptomların iyileştirilmesi, gayreti

MALİYETİ AZALTMAKTADIRMALİYETİ AZALTMAKTADIR(Çünkü, hospitalizasyon, işgücü kaybı, ilaç sarfiyatı (Çünkü, hospitalizasyon, işgücü kaybı, ilaç sarfiyatı

azalmaktadır)azalmaktadır)

IB

Beta 2

LAB

Diğer tedaviler

Tanı araçları

Alevlenmeler

Hastaneye yatış

Hilleman DE ve ark. Chest 2000; 118: 1278-85

413 KOAH hastasının farmako-ekonomik analizi:

Evre I 1681 USD / 1 hasta / yıl

Evre II 5037 “ “

Evre III 10.812 “ “

KOAH da Maliyet – Etkinlik

Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakım

Evde bakım gerektiren solunum sistemi hastalıkları:

KOAHAkciğer fibrozisiKifoskolyozBronşektaziKistik fibrozisKas hastalıklarıKronik astımDiğer

1960-2000KAH (- %59)İnme (- %64)

KOAH (+ %163)

Hastanede yatırılan Hastanede yatırılan obstrüktif obstrüktif hastahastalıklarınlıkların sayısı sayısı

Kot A93: Bronşit-Amfizem-astım

Erkek Kadın

Taburcu olan 47 248 34 558

Ölen 702 384

Yatılan gün sayısı 423 272 287 426

Ortalama kalış (gün) 8.6

Yataklı tedavi kurumları istatistik yıllığı(1993)Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri MüdürlüğüAnkara,1994

5 milyon KOAH

Yaş ile İlgili ÖzelliklerYaş ile İlgili Özellikler

► 2002: 2002: Her 10 kişiden 1’ iHer 10 kişiden 1’ i 60 y 60 yaşaş ► 2020: 2020: Her 5 kişiden 1’iHer 5 kişiden 1’i 60 y60 yaşaş ► 2050: >60 2050: >60 yetişkinlerin sayısı, yetişkinlerin sayısı, 1414 yyaş aş

altı altı çocuk sayısını çocuk sayısını geçecekgeçecek

►2150: 2150: Her 3.3 kişiden 1’ iHer 3.3 kişiden 1’ i 60 yrs 60 yrs

Evde BakımEvde Bakım► 21. yüzyılda, majör sağlık sorunlardan biri, 21. yüzyılda, majör sağlık sorunlardan biri,

kronik hastalıkların bakımına etkin çözümler kronik hastalıkların bakımına etkin çözümler bulmaktırbulmaktır

► Kronik hastalıkların evde bakımı politik ve Kronik hastalıkların evde bakımı politik ve hukuki destek gerektirirhukuki destek gerektirir

► Bir çok gelişmiş ülke, kronik solunum Bir çok gelişmiş ülke, kronik solunum yetmezliği hastaları için Fransız modelinin yetmezliği hastaları için Fransız modelinin kullanışlı olduğunu düşünmektedirkullanışlı olduğunu düşünmektedir

► Fransa’nın sağlık harcamalarının ABD’ den Fransa’nın sağlık harcamalarının ABD’ den az olmasının nedeni, kronik hasta bakımına az olmasının nedeni, kronik hasta bakımına önem veriliyor olmasıdırönem veriliyor olmasıdır

Stuart M, Weinrich M. Integrated Health System for Chronic Stuart M, Weinrich M. Integrated Health System for Chronic Disease Management. Lessons learned from France. Chest 2004; Disease Management. Lessons learned from France. Chest 2004; 125: 695-703125: 695-703

Evde BakımEvde Bakım(Fransız örneği)(Fransız örneği)

►   L’L’AAssociation de la Region de Lyon pour la Lutte ssociation de la Region de Lyon pour la Lutte CContre la Poliomyelite ontre la Poliomyelite ““ALLP”  LionALLP”  Lion, , 1960 1960

► Association d’ Entraide des Polios et HandicapesAssociation d’ Entraide des Polios et Handicapes ParisParis,, 1967 1967

►DDoktorlaroktorlar►KKonuyla ilgili devlet adamlarıonuyla ilgili devlet adamları►SSivil toplum örgütleriivil toplum örgütleri

ANTADIR (La Fédération Association National pour le ANTADIR (La Fédération Association National pour le

Traitment à Domicile de L’Insuffisance Respiratoire Traitment à Domicile de L’Insuffisance Respiratoire Chronique) Chronique)

1978 de Andre Ludot tarafından yazılan bir raporla teklif edildi ve 1980 1978 de Andre Ludot tarafından yazılan bir raporla teklif edildi ve 1980 ‘de onun başkanlığında kuruldu. ‘de onun başkanlığında kuruldu.

Evde BakımEvde Bakım (Fransız örneği)(Fransız örneği)

Yoğun bakımYoğun bakımAra bakımAra bakım

Evde solunum desteğiEvde solunum desteği

Kimsesizler için ikamet

Aile ile işbirliği

Acil ziyaret: Her anRutin ziyaret: 2 ayda bir

Aletin uygunluğuHastanın uyumuSolunum yetmezliğinin düzeyi

Genel Kurul•Sağlık sigortası Ulusal kuruluşları•Bilimsel dernekler•Fransız Solunum Yetmezliği Dostları ve Dernekleri Federasyonu

İdare KuruluSeçilmiş üyeler ve temsilciler(Genel kurul üyesi, Bakanlıklar’dan

üyeler, Sigorta ,Sendika)

İdare Kurulu Bürosu1 Başkan, 2 Yardımcı, Vs.

Mediko-teknik ve Mediko-sosyal komisyon

Görevi: Evde solunum desteğinin değerlendirilmesi ve tanıtımı için araştırma yapmak, Hasta izlemekUlusal Sigorta Sandıkları, Dernekler

AKTİVASYON ÖNERİLERİ

Bölgesel Dernekler Mali İşler Ulusal Komisyonu

Kuruluşlar arası ilişkiler, mali işlerDernekler, ANTADİR

ANTADIR in Organizasyon Şeması

SONUÇSONUÇ► PR, kronik akciğer hastalıklarında mutlaka PR, kronik akciğer hastalıklarında mutlaka

yer alması gereken mültidisipliner bir tedavi yer alması gereken mültidisipliner bir tedavi yaklaşımıdıryaklaşımıdır

► Hastayı eğitmek, kas gücünü arttırmak, Hastayı eğitmek, kas gücünü arttırmak, psikolojik veya sosyal destek vermek yaşam psikolojik veya sosyal destek vermek yaşam kalitesini arttırmayı mümkün kılarkalitesini arttırmayı mümkün kılar

► PR sayesinde kronik akciğer hastalıklarının PR sayesinde kronik akciğer hastalıklarının maliyeti azalırmaliyeti azalır

► Kronik akciğer hastalarının profesyonel Kronik akciğer hastalarının profesyonel kişiler ile evde düzenli izlenmesi mortalite, kişiler ile evde düzenli izlenmesi mortalite, morbidite ve maliyet açısından önemlidir.morbidite ve maliyet açısından önemlidir.