Puesta Al Dia en Medicina Interna Temas de Inmunologia y Alergias

8/20/2019 Puesta Al Dia en Medicina Interna Temas de Inmunologia y Alergias

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PUESTA AL DÍA EN MEDICINAINTERNA. TEMAS DE

INMUNOLOGÍA Y ALERGIAS


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Puesta al día en medicinainterna. Temas de

inmunología y alergias

Carlos Lenin Pliego ReyesInternista. Subespecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Coordinador de

Medicina Interna, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE.Profesor titular del Curso de Especialización en Medicina Interna, UNAM.

Alfredo Cabrera RayoInternista Intensivista.

Jefe de Urgencias para Adultos, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE.Miembro del Comité de Exámenes del Consejo Mexicano de Medicina Interna.

Editor InvitadoNayeli Gabriela Jiménez Saab

Internista. Subespecialista en Inmunología y Alergia. Adscrita al Servicio deMedicina Interna, Hospital General Xoco. Miembro titular del Colegio

de Medicina Interna de México. Certificada por el Consejo Mexicano deMedicina Interna. Miembro del Mexican Group for Basic and Clinical

Research in Internal Medicine.

EditorialAlfil


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Puesta al día en medicina interna. Temas de inmunología y alergias

Todos los derechos reservados por: 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael06470 México, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e–mail: [email protected]

ISBN 978–607–8045–19–8

Dirección editorial:

José Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:Berenice Flores, Irene Paiz

Revisión técnica:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Ilustración:Alejandro Rentería

Diseño de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 México, D. F.Julio de 2011

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas

terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha dela publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cadaagente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

mailto:%[email protected]://www.editalfil.com/mailto:%[email protected]://www.editalfil.com/


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Comité Editorial

René Bourlón Cuéllar

Rodolfo Cano Jiménez

Nayeli Gabriela Jiménez Saab

Guadalupe Laguna Hernández

Inés López Islas

Leticia Rodríguez López

Alberto Francisco Rubio Guerra


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Colaboradores

Dr. Luis Manuel Amezcua GuerraInternista. Subespecialista en Reumatología. Investigador Titular D, Departa-mento de Inmunología, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.Profesor titular, cátedras de Inmunología y Reumatología, Facultad Mexicana deMedicina, Universidad La Salle. Sistema Nacional de Investigadores Nivel I,CONACYT.Capítulos 17, 21

Dr. Juan Manuel Ávalos GómezInternista. Subespecialista en Reumatología. Adscrito al Servicio de MedicinaInterna, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Miembro titu-lar del Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el Consejo Mexi-cano de Medicina Interna, A. C.Capítulos 19, 21

Dra. Lourdes Ávila CastañónEspecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Adscrita al Hospital Infantil deMéxico.Capítulo 10

Dr. Ricardo Bello Carrera

Médico Residente del Curso Universitario de Neumología con sede en el CentroMédico Nacional “La Raza”, IMSS.Capítulo 13

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VIII (Colaboradores)Temas de inmunología y alergias

Dra. Leticia Boeta ÁngelesDermatóloga. Servicio de Dermatología, Hospital Juárez de México, OPD. Pro-fesora de Dermatología de Pregrado, UNAM. Miembro de la Academia Mexica-na de Dermatología, la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica, la Acade-mia Americana de Dermatología, el Colegio Americano de Cirujanos de MOHS,el Colegio Iberoamericano de Dermatología y la Sociedad Internacional de Der-matología.Capítulo 6

Dr. Alfredo Cabrera RayoInternista Intensivista. Jefe de Urgencias para Adultos, Hospital Regional “1º deOctubre”, ISSSTE. Exsecretario de Actividades Científicas del Colegio de Medi-

cina Interna de México. Miembro del Comité de Exámenes del Consejo Mexica-no de Medicina Interna, A. C.Capítulos 12, 22

Dra. Ma. Dolores Alba Cabrera RuizNeumóloga. Adscrita al Servicio de Neumología, Centro Médico Nacional “LaRaza”, IMSS. Hospital Ángeles Lindavista.Capítulo 13

Dr. Rodolfo Cano JiménezInternista. Vicepresidente del Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Di-rector de Investigación en Salud de la Coordinación General de los Institutos Na-

cionales de Salud.Capítulo 8

Dra. Diana Castillo MartínezDermatóloga. Adscrita al Servicio de Dermatología, Hospital Regional de Zona2A “Troncoso”, IMSS.Capítulo 21

Dr. Fidel Cerda TéllezInternista. Subespecialista en Reumatología. Adscrito al Servicio de MedicinaInterna, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, y Hospital Gene-ral Xoco.

Capítulo 15

Dra. Karla Chiapas GascaResidente de Reumatología, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chá-vez”.Capítulos 16, 18


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IX Colaboradores

Dra. Blanca Estela Del Río NavarroEspecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Adscrita al Hospital Infantil deMéxico.Capítulo 10

Dr. Juan Carlos Delgadillo BarreraInternista; subespecialista en Inmunología y Alergia. Adscrito al Servicio deAlergia, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, ISSSTE.Capítulo 9

Dra. Erika Patricia García JiménezDepartamento de Anestesia, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”,

ISSSTE.Capítulos 8, 11, 25

Dr. Javier Gómez VeraInmunólogo Alergólogo. Jefe del Servicio de Alergia, Hospital Regional “Lic.Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Profesor de posgrado del Curso de Alergia eInmunología Clínica, UNAM.Capítulo 5

Dr. Marco Góngora MeléndezEspecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Adscrito al Hospital Infantil deMéxico.Capítulo 10

Dr. Jesús Guerrero GonzálezMédico Internista. Adscrito al Hospital General de Iztapalapa, GDF. Miembrotitular del Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el ConsejoMexicano de Medicina Interna, A. C.Capítulo 24

Dra. Esther Guevara SanginésDermatóloga. Servicio de Dermatología, Hospital Regional “Lic. Adolfo LópezMateos”, ISSSTE. Profesora de Dermatología de pregrado, UNAM. Miembro dela Academia Mexicana de Dermatología, la Academia Americana de Dermatolo-gía, el Colegio Iberoamericano de Dermatología y la Sociedad Internacional deDermatología.Capítulo 6

Dra. Emilia Hidalgo CastroEspecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Adscrita al Hospital Infantil deMéxico.Capítulo 10


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X (Colaboradores)Temas de inmunología y alergias

Dra. Nayeli Gabriela Jiménez SaabInternista; subespecialista en Inmunología y Alergia. Adscrita al Servicio de Me-dicina Interna, Hospital General Xoco. Miembro titular del Colegio de MedicinaInterna de México. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A.C. Miembro del Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal Med-icine.Capítulos 4, 7, 14, 26

Dra. Rosa María Lacy NieblaDermatóloga. Departamento de Dermatología. Hospital General “Dr. ManuelGea González”. Profesora de Dermatología de Pregrado, UNAM. Profesora ad- junta de posgrado de Dermatología, UNAM. Miembro de la Academia Mexicana

de Dermatología, la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y el ColegioIberoamericano de Dermatología.Capítulo 6

Dra. Guadalupe Laguna HernándezInternista. Adscrita al Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional “1º deOctubre”, ISSSTE. Miembro titular del Colegio de Medicina Interna de México.Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.Capítulo 12

Dr. Anselmo López HernándezJefe de Residentes del Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional “1º deOctubre”, ISSSTE.

Capítulo 12

Dra. Norma E. Martínez JiménezEspecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Jefa del Servicio de InmunologíaClínica y Alergia, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE. Unidad MédicaMaguen, México, D. F.Capítulos 1, 2

Dra. Ángela Medina FloresInternista. Adscrita al Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional “Lic.Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Miembro titular del Colegio de Medicina Inter-na de México. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.Capítulo 20

Dr. Alberto Monteverde MaldonadoInternista. Subespecialista en Alergia e Inmunología Clínica. Certificado por elConsejo Mexicano de Medicina Interna, A. C., y el Consejo Nacional de Inmuno-logía Clínica y Alergia. Miembro del American College of Physicians.Capítulo 23


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XI Colaboradores

Dr. Marco Antonio Muñoz SánchezServicio de Medicina Interna, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”,ISSSTE.Capítulo 8

Dr. Carlos Lenin Pliego ReyesInternista. Subespecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Coordinador deMedicina Interna, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Pro-fesor titular del Curso de Especialización en Medicina Interna, UNAM. Exsecre-tario de Actividades Científicas del Colegio de Medicina Interna de México.Miembro del Comité de Recertificación del Consejo Mexicano de MedicinaInterna, A. C.

Capítulos 5, 8, 11, 20, 25

Dra. Alejandra del Consuelo Ramírez Arce CerrilloMédico Internista. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A.C. Residente de Terapia Intensiva, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Ma-teos”, ISSSTE.Capítulo 11

Dra. María Elena Ramírez Del PozoInmunóloga. Adscrita al Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, HospitalRegional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE.Capítulo 28

Dra. Leticia Rodríguez LópezInternista. Jefa de Medicina Interna del Hospital General de Zona No. 27, IMSS.Miembro titular del Colegio de Medicina Interna de México. Certificada por elConsejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.Capítulo 24

Dr. Enrique Rojas RamosDoctor en Ciencias Médicas. Investigador en Ciencias Médicas B, Laboratoriode Inmunogenética, Hospital Juárez de México. Médico adscrito al Servicio deInmunología Clínica y Alergia, Hospital “1º de Octubre”, ISSSTE.Capítulo 1

Dr. Fernando Samperio PérezMédico Internista, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE. Miembro titulardel Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el Consejo Mexi-cano de Medicina Interna, A. C.Capítulos 12, 22


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XII (Colaboradores)Temas de inmunología y alergias

Dra. Alma D. Santiago SantosInternista. Subespecialista en Alergia e Inmunología. Adscrita al Servicio deAlergia, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE.Capítulo 5

Dra. Araceli Santibáñez QuirinoMédico Especialista en Urgencias Médicas. Adscrita al Servicio de Urgencias delHospital General de Zona Nº 27, IMSS.Capítulo 24

Dr. Juan José Luis Sienra MonjeEspecialista en Inmunología Clínica y Alergia. Adscrito al Hospital Infantil deMéxico.Capítulo 10

Dr. Gabriel Uribe PadillaInternista. Subespecialista en Inmunología y Alergia. Adscrito al Servicio de Me-dicina Interna, Hospital Tacuba, ISSSTE.Capítulos 3, 26

Dr. Germán Vargas AyalaInternista. Jefe de Medicina Interna, Hospital General Ticomán. Miembro titulardel Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el Consejo Mexi-cano de Medicina Interna, A. C.Capítulo 27

Dra. Angélica Vargas GuerreroReumatóloga. Adscrita al Departamento de Reumatología, Instituto Nacional deCardiología “Ignacio Chávez”.Capítulos 16, 18

Dr. Billy Verdejo HernándezResponsable del Departamento de Citometría de Flujo, Laboratorio Central,Hospital Juárez de México.Capítulo 2

Dr. Rodrigo Zenteno FuentesMédico Internista, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE. Miembro titulardel Colegio de Medicina Interna de México. Certificado por el Consejo Mexica-

no de Medicina Interna, A. C.Capítulo 12


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Contenido

Prólogo XVII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nayeli Gabriela Jiménez Saab

Sección I. Generalidades

1. Principios básicos en inmunología y alergia 3. . . . . . . . . . . . . . .Enrique Rojas Ramos, Norma E. Martínez Jiménez

2. Abordaje diagnóstico de las enfermedades alérgicas 13. . . . . . . . Norma E. Martínez Jiménez, Billy Verdejo Hernández

Sección II. Enfermedades alérgicas

3. Conjuntivitis alérgica 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gabriel Uribe Padilla

4. Rinitis alérgica 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nayeli Gabriela Jiménez Saab

5. Dermatitis atópica 41. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Javier Gómez Vera, Alma D. Santiago Santos,

Carlos Lenin Pliego Reyes6. Dermatitis de contacto 57. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Esther Guevara Sanginés, Leticia Boeta Ángeles,

Rosa María Lacy Niebla

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XIV (Contenido)Temas de inmunología y alergias

7. Alergia al látex 73. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nayeli Gabriela Jiménez Saab

8. Urticaria 81. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Carlos Lenin Pliego Reyes, Rodolfo Cano Jiménez,

Erika Patricia García Jiménez, Marco Antonio Muñoz Sánchez

9. Alergia a insectos 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Delgadillo Barrera

10. Alergia alimentaria 107. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lourdes Ávila Castañón, Marco Góngora Meléndez,

Emilia Hidalgo Castro, Blanca Estela Del Río Navarro,

Juan José Luis Sienra Monje11. Asma 129. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Carlos Lenin Pliego Reyes, Erika Patricia García Jiménez, Alejandra del Consuelo Ramírez Arce Cerrillo

12. Neumonitis por hipersensibilidad 145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo Cabrera Rayo, Rodrigo Zenteno Fuentes,

Anselmo López Hernández, Fernando Samperio Pérez,Guadalupe Laguna Hernández

13. Aspergilosis broncopulmonar alérgica 153. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ma. Dolores Alba Cabrera Ruiz, Ricardo Bello Carrera

14. Anafilaxia 161. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nayeli Gabriela Jiménez Saab

Sección III. Enfermedades mediadaspor el sistema inmunitario

15. Enfoque del paciente con vasculitis 173. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fidel Cerda Téllez

16. Lupus eritematoso sistémico 189. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angélica Vargas Guerrero, Karla Chiapas Gasca

17. Artritis reumatoide 215. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Manuel Amezcua Guerra

18. Esclerosis sistémica 229. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angélica Vargas Guerrero, Karla Chiapas Gasca19. Síndrome de Sjögren 253. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Juan Manuel Ávalos Gómez

20. Espondiloartropatías 267. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ángela Medina Flores, Carlos Lenin Pliego Reyes


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XV Contenido

21. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 281. . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Manuel Ávalos Gómez, Luis Manuel Amezcua Guerra,

Diana Castillo Martínez

Sección IV. Farmacoterapia

22. Esteroides 301. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fernando Samperio Pérez, Alfredo Cabrera Rayo

23. Inmunoterapia 309. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alberto Monteverde Maldonado

24. Antihistamínicos 315. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leticia Rodríguez López, Araceli Santibáñez Quirino,

Jesús Guerrero González

25. Agonistas adrenérgicos 333. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Carlos Lenin Pliego Reyes, Erika Patricia García Jiménez

26. Antileucotrienos 345. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gabriel Uribe Padilla, Nayeli Gabriela Jiménez Saab

27. Cromolín y nedocromil 357. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Germán Vargas Ayala

28. Tratamiento anti–IgE 365. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Elena Ramírez Del Pozo

Índice alfabético 373. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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XVI (Contenido)Temas de inmunología y alergias


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PrólogoNayeli Gabriela Jiménez Saab

La inmunología es una ciencia que ha avanzado de manera espectacular en losúltimos años, sobre todo en el diagnóstico de diversas enfermedades (infecciosas,inmunitarias, alérgicas y neoplásicas) y en nuevas opciones terapéuticas (síntesisde fármacos, inmunomoduladores, síntesis y utilización de gammaglobulinas,tratamiento del rechazo, etc.). Es imposible imaginar un padecimiento que estéal margen de alguna respuesta inmunitaria; de ahí la importancia de conocer sucorrecto funcionamiento, vías, cascadas y puntos de entrecruzamiento interno y

con otros sistemas de la economía.La inmunología es en la actualidad una ciencia compleja. Su objetivo inicialconsistía en el estudio de las respuestas de defensa que han desarrollado los seresvivos frente a la invasión de microorganismos o partículas extrañas, aunque suinterés se ha volcado especialmente en los mecanismos altamente evolucionadose integrados, dotados de especificidad y de memoria, frente a agentes reconoci-dos por el cuerpo como no propios, así como en su neutralización y degradación.Con el paso del tiempo los estudiosos de este tema descubrieron que este sistemade “defensas” no sólo libra de enfermedades, sino que activado anormalmentecondiciona a sí mismo enfermedad, dando origen a las enfermedades autoinmu-nitarias.

Desde los escritos chinos, donde se consigna el inicio de la inmunización con

la observación de que los individuos sanos “inoculados” con fragmentos de “cos-tras” de pacientes con viruela presentaban protección contra la enfermedad gra-ve, la inmunización más elaborada por Pasteur y los descubrimientos de PaulErlich y su teoría del “horror autotóxico” (autoinmunidad), hasta los descubri-

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XVIII (Prólogo)Temas de inmunología y alergias

mientos más actuales que desentrañan los fenómenos de reorganización genéticaresponsables de la expresión de los genes de inmunoglobulinas por parte de Susu-mu Tonegawa, la inmunología ha cambiado la forma de ver, diagnosticar y tratarlas enfermedades.

En un esfuerzo multidisciplinario para entender todos esos cambios y su reper-cusión en el conocimiento y manejo actual de las enfermedades altamente preva-lentes (alérgicas y autoinmunitarias) fue que se realizó el presente libro.

Uno de los objetivos principales de los editores y colaboradores de Puesta aldía en Medicina Interna. Temas de inmunología y alergias es acercar al médicointernista, los residentes o los estudiantes de medicina a la comprensión de lospadecimientos inmunoalérgicos, así como actualizar a los especialistas en estostemas, que cambian y se modifican día con día a la luz de nuevos descubrimientosen esta rama.

La obra actual se divide en cuatro partes; la primera constituye un acercamien-to a las generalidades, avances y nuevos descubrimientos que explican la fisiopa-tología de los padecimientos inmunoalérgicos. La segunda parte está formadapor los padecimientos alérgicos más frecuentes, con un enfoque de actualizaciónen cuanto a diagnóstico y terapéutica, mientras que la tercera parte está confor-mada por padecimientos autoinmunitarios de interés para el médico internista ysubespecialista. La cuarta parte incluye la farmacoterapia y los más actuales me-dicamentos para el control de los padecimientos relacionados con la inmunologíay las alergias.

Convencidos de la relevancia de cada capítulo y de la extraordinaria participa-

ción de los autores, esperamos colaborar a un mayor entendimiento de aspectosfisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos que involucran a este grupo de pa-cientes.


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Sección IGeneralidades

Sección I. Generalidades


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E d i t o r i a l A l f i l . F o

t o c o p i a r s i n a u t o r i z a c i ó n e s u n d e l i t o .

1Principios básicos eninmunología y alergia

Enrique Rojas Ramos, Norma E. Martínez Jiménez

INMUNIDAD INNATA E INMUNIDAD ADQUIRIDA

La función principal del sistema inmunitario es la defensa contra microorganis-mos que pueden causar infección. La inmunidad innata es aquella con la que unonace, y consiste en barreras que impiden que los materiales dañinos ingresen enel cuerpo. Dichas barreras forman la primera línea de defensa en la respuesta in-munitaria —piel, mucosas, defensinas de la piel, células fagocíticas (como neu-

trófilos y macrófagos), el sistema del complemento y de la coagulación, así comolas citocinas liberadas por varios tipos de células. La inmunidad adquirida es lainmunidad que se desarrolla con la exposición a diversos antígenos. El sistemainmunitario construye una defensa que es específica para ese antígeno y formarespuestas inmunitarias altamente evolucionadas. Una vez estimuladas, las res-puestas adquiridas aumentan de magnitud y muestran una mayor reactividad ycapacidad de defensa con cada exposición sucesiva a un microorganismo especi-fico; además, dejan memoria. Los componentes principales de la respuesta inmu-nitaria adaptativa son los linfocitos y sus productos solubles, como las citocinasy los anticuerpos.1–3

FAGOCITOSISLos polimorfonucleares neutrófilos de la sangre y los macrófagos tisulares sonfagocitos o células especializadas en identificar microorganismos, incorporarlos

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4 (Capítulo 1)Temas de inmunología y alergias

a su citoplasma (fagocitarlos) y destruirlos. Los neutrófilos son células esféricasde 12 a 15 m, con prolongaciones ciliares y núcleo segmentado en tres a cincolobulillos; el citoplasma tiene dos tipos de gránulos: específicos (lisozima, cola-genasa y elastasa) y azurófilos (lisosomas). Los macrófagos de los tejidos con- juntivos miden entre 10 y 30 m diámetro, y tienen una estructura que se modificasegún su estado de actividad. Las células mononucleares se originan a partir de cé-lulas de la médula ósea que generan los monocitos de la sangre, los cuales migrandesde la luz de los capilares sanguíneos hasta el tejido conjuntivo, donde termi-nan su diferenciación aumentando de tamaño y adquiriendo su capacidad fagocí-tica, para transformarse en macrófagos. Su superficie presenta numerosas pro-longaciones digitiformes, su núcleo es no dentado y en su citoplasma presentanumerosas vacuolas endocíticas, lisosomas primarios y fagolisosomas. Los ma-crófagos activados tienen más prolongaciones de membrana y un mayor númerode vacuolas, lisosomas, fagosomas y cuerpos residuales. Los macrófagos puedenser móviles o fijos. El conjunto de monocitos y macrófagos forma un sistema am-pliamente distribuido de fagocitos, actualmente llamado sistema fagocítico mo-nonuclear —antes se conocía como sistema reticuloendotelial. Dependiendo deltejido en que se encuentren es el nombre que toman; en la piel y otros tejidos estárepresentado por los histiocitos, en el pulmón por los macrófagos alveolares, enlos sinusoides hepáticos por las células de Kupffer, en el riñón por las células me-sangiales glomerulares y en el sistema nervioso central por la microglía. Haytambién macrófagos en las cavidades pleural y peritoneal, las articulaciones, losganglios linfáticos y el bazo. Por su ubicación estratégica los macrófagos detec-

tan precozmente patógenos que ingresan por vía inhalatoria (macrófagos alveo-lares) o por el tubo digestivo (células de Kupffer). Los macrófagos del bazo fun-cionan también como filtro activo de bacterias que alcanzan el torrentesanguíneo. Los macrófagos expresan receptores para ciertas quimiocinas, espe-cialmente interleucina (IL) 8, así como para péptidos (que son generados cuandose activa el complemento como C5a), además del factor activador plaquetario,la prostaglandina E y el leucotrieno B–4. La unión de los ligandos a estos recepto-res induce migración de la sangre a través del endotelio y la producción de sustan-cias microbicidas mediante la activación del estallido respiratorio. Los macrófa-gos expresan también receptores para las porciones de fragmento cristalizable(Fc) de los anticuerpos de clase IgG, especialmente IgG1 e IgG3 (FcRI). La fi-bronectina, el fibrinógeno, la lectina de manosa y la proteína C reactiva tienen

la capacidad de revestir microorganismos como opsoninas inespecíficas. Poste-riormente, el fagosoma donde se encuentra el microorganismo se fusiona con ellisosoma formando los fagolisosomas, en los que las enzimas proteolíticas entranen contacto con el microorganismo y lo destruyen. Los lisosomas son ricos enelastasa, una serina proteasa de amplia especificidad. Además, los macrófagosreconocen la presencia intracelular de DNA bacteriano respondiendo a través de


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5Principios básicos en inmunología y alergia



la producción de citocinas e interferones. La fagocitosis es un proceso dependien-te del citoesqueleto que consiste en el englobamiento de partículas grandes (> 0.5m de diámetro). Se utilizan los receptores de superficie para unirse a un microor-ganismo y extender una proyección de su membrana en forma de copa alrededordel microorganismo; cuando la copa se extiende más allá del diámetro de la partí-cula la porción superior se cierra y forma una vesícula intracelular (fagosoma).Un segundo mecanismo microbicida consiste en la conversión catalítica de oxí-geno molecular en los radicales libres, que son agentes oxidantes muy reactivosque destruyen los microorganismos.4–10

Los eosinófilos son granulocitos derivados de la célula madre pluripotencialen la médula ósea, la sangre o el tejido, y se puede reconocer por su núcleo co-múnmente bilobulado y los gránulos eosinofílicos característicos de color rojoanaranjado en su citoplasma, cuyo tamaño oscila entre 9 y 18 m de diámetro,y contienen una menor cantidad de gránulos que los neutrófilos (aproximada-mente 200 gránulos). Los gránulos del eosinófilo son esféricos, de 0.5 m de diá-metro, y entre sus componentes principales incluyen una peroxidasa del eosinófi-lo bioquímicamente diferente a la de los neutrófilos; también alojan en susgránulos catalasa, dos enzimas de la –catalasa lipídica (enoil–CoA hidratasa ycetoacil–CoA tiolasa) y una flavoproteína: la acil–CoA oxidasa. Los gránulostambién poseen características de proteínas básicas del eosinófilo, proteína bási-ca mayor que tiene una fuerte afinidad por los colorantes ácidos, como la eosina(tinción de Wright), a la cual se debe la tinción roja intensa de los gránulos, proteí-na catiónica eosinofílica y neurotoxina derivada del eosinófilo. Más de la mitad

de los gránulos son proteínas básicas mayores, de actividad citotóxica en los pa-rásitos, que también inducen la liberación de histamina por parte de los basófilosy los mastocitos. Las otras proteínas básicas pueden provocar la formación de po-ros transmembrana; se cree que participan en el daño tisular. Los eosinófilos tam-bién, proteoglucanos, IL–6, factor de necrosis tumoral alfa, factor transformadorde crecimiento alfa y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófa-gos. El periodo de vida de un eosinófilo es relativamente corto; tiene un lapso demaduración en la médula ósea de 2 a 6 días, una vida media en la circulación de6 a 12 h y un periodo de residencia en el tejido conjuntivo de unos cuantosdías.11–13

RECEPTORES DE RECONOCIMIENTODE PATRÓN Y RECEPTORES TIPO TOLL

El reconocimiento de los patógenos por parte de los macrófagos y otras célulasde la respuesta inmunitaria innata es mediado por un grupo de receptores que es-


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tán codificados en la línea germinal, los cuales se han denominado receptores dereconocimiento de patrón, o pattern–recognition receptors (PRR). Los recepto-res que reconocen patrones moleculares conservados presentes en los microorga-nismos patógenos, pero no en los tejidos propios, se denominan patrones molecu-lares asociados a patógenos, o pathogen–associated molecular patterns (PAMP),y son esenciales para la supervivencia y patogenicidad del microorganismo, concapacidad para inducir una fuerte respuesta del sistema inmunitario innato. Estemecanismo de reconocimiento le permite a las células fagocíticas poner en mar-cha un sistema rápido de defensa, en el que carecen de memoria inmunitaria y nomejora de manera importante tras un segundo contacto con el mismo patógeno.Entre los receptores de membrana que participan en la respuesta inmunitaria in-nata implicados en el reconocimiento de patógenos destacan los receptores endo-cíticos (receptores depuradores, receptor de manosa, receptor de glucano yCD14), que participan en el proceso de fagocitosis; por otro lado, están los recep-tores activadores que inducen otras respuestas, como la secreción de citocinas yquimiocinas. Los receptores tipo toll han cobrado una gran importancia hoy endía (toll–like receptors, o TLR), ya que participan en la respuesta inmunitaria in-duciendo la síntesis de péptidos antimicrobianos, que poseen especificidad en elreconocimiento de patrones moleculares asociados con patógenos (PAMP) y des-empeñan un papel importante en el inicio de la respuesta inmunitaria innata. LosTLR son proteínas transmembrana tipo I que se expresan en distintas células delsistema inmunitario, como los neutrófilos, los macrófagos, las células dendríticasy algunas subpoblaciones de linfocitos. Los diferentes TLR identificados hasta

el momento difieren en los ligandos que reconocen, en el patrón de expresión yprobablemente en los genes que inducen; hasta el momento se han descrito 11TLR en el ser humano.14–18

COMPLEMENTO

Los carbohidratos estructurales comunes encontrados en las superficies de mu-chos parásitos desencadenan el ataque del complemento, mientras que las molé-culas de carbohidrato de las células propias no activan el complemento. El com-plemento se define como un sistema funcional de 30 proteínas del suero, que

interaccionan entre sí de modo regulado formando una cascada enzimática quepermite una amplificación de la respuesta humoral. La activación y fijación delcomplemento a los microorganismos constituye un importante mecanismo efec-tor del sistema inmunitario, que facilita la eliminación del antígeno y genera unarespuesta inflamatoria. La mayoría de los componentes del complemento se sin-tetizan en el hígado (excepto C1q, D y P). El C1q lo sintetizan células epiteliales


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7 Principios básicos en inmunología y alergia



y el factor D en el adipocito. Además, existen varios receptores específicos paradistintos componentes activados del complemento, localizados en distintas po-blaciones de leucocitos. La activación y fijación del complemento tiene como re-sultado la lisis del microorganismo o la célula opsonizada, el aumento de la qui-miotaxis sobre los fagocitos, funcionan como anafilotoxinas en el control de larespuesta inflamatoria y amplifican la respuesta humoral específica para la elimi-nación de los inmunocomplejos. Existen tres rutas de activación del complemen-to: la clásica, la alterna y la de las lectinas. La ruta clásica conecta con el sistemainmunitario adquirido por medio de su interacción con inmunocomplejos. La rutaalternativa se conecta con el sistema de inmunidad natural o innata, e interaccionadirectamente con la superficie del microorganismo y la ruta de las lectinas; es unaespecie de variante de la ruta clásica, pero que se inicia sin necesidad de anticuer-pos, por lo que pertenece al sistema de inmunidad natural o innata.19–22

CÉLULAS B Y ANTICUERPOS

Las células B representan aproximadamente de 5 a 15% de todos los linfocitoscirculantes; se originan a partir de células madre (stem–cell). El proceso se desa-rrolla inicialmente en entornos libres de antígenos extraños en la médula ósea.Los progenitores se van diferenciando y migran hacia el interior de la médula,estableciendo diversas interacciones con las células estromales. Los linfocitos B

maduros son células inmunitariamente aptas cuando se localizan en los ganglioso en el bazo, que es donde se encuentran de manera más eficaz con los antígenos;asimismo, poseen en su membrana inmunoglobulinas (Ig) que actúan como re-ceptores de los antígenos, de tal manera que cuando se produce su unión a ellosse activan, proliferan, se diferencian a células plasmáticas productoras de Ig y acélulas de memoria, listas para una pronta activación en caso de la entrada delmismo antígeno en próximos eventos. Las inmunoglobulinas, además de poderactuar como receptores de linfocitos B, cuando se encuentran solubles puedenllevar a cabo una gran variedad de acciones, que van desde la neutralización delos antígenos hasta su colaboración en la eliminación de antígenos mediante losfenómenos de opsonización celular y la activación del complemento. Todo ellose conoce como respuesta inmunitaria humoral, la cual es de una gran importan-

cia frente a microorganismos patógenos y, por lo tanto, para la defensa del orga-nismo. Las inmunoglobulinas son sustancias de gran importancia en la defensadel organismo, dado que tienen la capacidad de identificar y colaborar en la des-trucción de antígenos extraños al organismo. Además, son las principales respon-sables en lo que se ha denominado respuesta inmunitaria humoral, cuyo funcio-namiento normal es imprescindible para la defensa en contra de los organismos.


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Las inmunoglobulinas se pueden encontrar bien unidas a las membranas de loslinfocitos B o de forma soluble. En el primer caso actúan como receptores paraantígenos, con el fin de iniciar la activación de linfocitos B, mientras que en elsegundo caso, cuando se encuentran solubles, actúan neutralizando y colaboran-do en la destrucción de los antígenos. Se distinguen cinco clases de inmunoglo-bulinas: IgM, IgA, IgG, IgD e IgE, cada una de las cuales tiene ciertas caracterís-ticas diferenciales y distintas funciones. Las interacciones celulares entrelinfocitos Th, linfocitos B y APCs (macrófagos, células B y células dendríticas)desencadenan la respuesta inmunitaria y la síntesis de anticuerpos. Existe un re-conocimiento del complejo Ag–MHC II por parte del TCR–CD4, produciendoliberación de interleucinas hacia la célula presentadora de antígeno o hacia la cé-lula B. Las interleucinas son proteínas secretadas por los linfocitos Th (coopera-dores). Un grupo de linfocitos va hacia las células plasmáticas productoras deanticuerpos, mientras que otro grupo va hacia las células de memoria. Este pro-ceso ocurre cuando los linfocitos B actúan como células presentadoras de antíge-nos. Tras el reconocimiento de los linfocitos Th y los linfocitos B surge la libera-ción de interleucinas que se unen a los receptores de los linfocitos B. Esasinterleucinas son responsables de que un linfocito B se diferencie a célula de me-moria o célula plasmática; para la diferenciación a células plasmáticas se requierela actuación de la IL–4. Ante una nueva exposición al Ag, las células de memoriadesencadenan de nuevo la respuesta inmunitaria por el paso de célula de memoriaa célula plasmática, mediado por la IL–6; la respuesta es más rápida y más ampli-ficada. Al primer conjunto de sucesos se les denomina respuesta primaria; al se-

gundo conjunto se le llama respuesta secundaria.En la respuesta primaria existe predominio de IgM, mientras que en la secun-daria predomina IgG. Una vez que maduran los linfocitos B, éstos pueden reco-nocer al antígeno, tras lo cual experimentan una serie de cambios que conducena su expansión por proliferación celular y culminan con la generación de linfoci-tos B memoria y con su maduración hasta convertirse en células secretoras de an-ticuerpos (célula plasmática). Para una adecuada activación de los linfocitos Bse requiere también el reconocimiento de un determinado antígeno por parte delreceptor de célula B (BCR), llamada primera señal; la presencia de linfocitos Tfacilita una segunda señal necesaria a través de las citocinas. Esto es, los linfoci-tos B, al igual que los linfocitos T, precisan de al menos dos señales para su activa-ción. Ciertas citocinas secretadas por los linfocitos T propician la proliferación

y diferenciación de las células B una vez que son estimulados por un antígeno.Las células B expresan las moléculas de activación CD80 y CD86 que interactúancon la molécula CD28 de linfocitos T para una buena activación; también es degran importancia la molécula CD40L que se une a CD40, presentes en linfocitosT y B, respectivamente, para que estos últimos puedan activarse y diferenciarsede manera adecuada.23–28


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CÉLULAS T Y CITOCINAS

Las células T se desarrollan en el timo a partir de células madre; después expresanreceptores antigénicos específicos y se diferencian en dos subgrupos. Uno expre-sa el marcador CD4 y el otro el CD8, los cuales constituyen diferentes poblacio-nes: los linfocitos T cooperadores o auxiliadores (helper), los citotóxicos y lossupresores. Sus funciones consisten en ayudar a las células B a producir anticuer-pos, reconocer y destruir a los patógenos y controlar el nivel y la calidad de larespuesta inmunitaria; además, los linfocitos T poseen un mecanismo de recono-cimiento antigénico distinto al de los linfocitos B. En el caso de los linfocitos T,el antígeno primero es degradado y procesado en el interior de las células presen-

tadoras de antígeno (APC) y después los péptidos resultantes son presentados alos linfocitos T, que los reconocen a través del receptor de las células T (TCR);este receptor está formado por la asociación de dos cadenas polipeptídicas poli-mórficas (TCR– y TCR–), que constituyen las dos variantes de este receptor, junto al cual se encuentra un grupo de moléculas de membrana llamado colecti-vamente CD3, formando así el complejo TCR/CD3. El TCR tiene la misión reco-nocer al antígeno (péptido) unido a la molécula de histocompatibilidad. La acti-vación se inicia cuando el receptor de los linfocitos T (TCR) reconoce lamolécula HLA junto al péptido —esta unión es específica. A su vez, a los recep-tores HLA clases II y I se unen los receptores CD4 y CD8, respectivamente, conlo cual se fortalece la interacción entre TCR y HLA más el péptido. Así, los linfo-citos Th colaborarán en la posterior regulación de otras células, tales como NK,

linfocitos B y Tc (citotóxicos) o macrófagos, mientras que los linfocitos Tc acti-vados ejercerán su función citotóxica mediante la destrucción de células blanco.Las células T CD4 desempeñan un papel central en la protección inmunitaria me-diante su capacidad para cooperar con las células B para la producción de anti-cuerpos, la inducción de macrófagos para el desarrollo de una mayor actividadmicrobicida, el reclutamiento de neutrófilos, eosinófilos y basófilos en los sitiosde infección e inflamación, y la producción de citocinas y quimiocinas para or-questar toda la respuesta inmunitaria. A partir de la labor pionera de Mossmany Coffman en 1986, que muestran que las células T CD4 a largo plazo podríansubdividirse en dos grupos, las que hicieron IFN– como su firma de citocinasy las que producen IL–4, se ha constatado que las células T CD4 no son un conjunto unitario de células, sino que representan una serie de diferentes poblaciones

de células con funciones diferentes. A las células T vírgenes CD4 se les han abier-to cuatro poblaciones hasta el momento (y quizá más) que las distinguen por de-terminadas señales que reciben durante su primera interacción con el antígeno.Estas cuatro poblaciones son Th1, Th2, Th17 y células T reguladoras naturales(Treg) y reguladoras inducidas (iTreg). Los fenotipos de la Th1 y la Th2 de célu-las T a largo plazo son las más estudiadas; las células Th1 se consideran funda-


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mentales para la inmunidad a microorganismos intracelulares y las células Th2de inmunidad a muchos agentes patógenos extracelulares, incluyendo helmintos,en especial procesos alérgicos.23,25,29–31

LAS CÉLULAS Th: PRODUCCIÓNDE CITOCINAS Y FUNCIONES

Las células Th desempeñan un papel decisivo en la orquestación de la respuestainmunitaria adaptativa. Ejercen las funciones principalmente a través de la secre-

ción de citocinas y quimiocinas que activan a las células diana. Las células Th1dirigen la respuesta inmunitaria contra patógenos intracelulares. Sus principalesproductos son las citocinas IFN–, la linfotoxina la IL–2. El IFN– producido porlas células Th1 es importante en la activación de macrófagos para aumentar suactividad microbicida. Por otra parte, la IL–2 estimula a las células CD8 para laformación de células CD8 de memoria. Las células Th2 responden a la defensacontra parásitos extracelulares, incluyendo helmintos. Son importantes en la in-ducción y persistencia de asma y otras enfermedades alérgicas. Las células Th2producen IL–4, IL–5, IL–6, IL–9, IL–10, IL–13 e IL–25. La IL–4 es la citocinaque promueve la diferenciación de las células Th2 y es el principal mediador paraque la célula B pueda hacer el cambio de producción de IgM a IgE (switch). LaIL–5 desempeña un papel fundamental en el reclutamiento y la producción de eo-

sinófilos, además de su efecto sobre los mastocitos y los linfocitos. La IL–9 in-duce la producción de mucina en las células epiteliales. La IL–10, producida porlas células Th2, suprime la proliferación de las células Th1; además, puede supri-mir la función de las células dendríticas. La IL–13 es el efector de citocinas enla expulsión de helmintos y en la inducción de hipersensibilidad de las vías respi-ratorias. La IL–25 (también conocida como IL–17E), además de ser una citocinade perfil Th2, aumenta la producción de IL–4, IL–5 e IL–13. Curiosamente, laIL–25 también es producida por las células epiteliales pulmonares en respuestaa los alergenos. Esta interleucina actúa como un factor de iniciación, así comode amplificación de las respuestas de Th2. y puede inducir la producción de qui-miocinas (CCL5) y eotaxinas (CCL11) que reclutan eosinófilos. Las célulasTh17 actúan en respuesta inmunitaria contra bacterias extracelulares y hongos.

Estas células son las responsables de participar en la inducción de muchos órga-nos específicos de las enfermedades autoinmunitarias. Las células Th17 produ-cen IL–17 bis, IL–17F, IL–21 e IL–22. La IL–17 bis fue clonada como CTLA–8;la IL–21 producida por las células Th17 es un factor de estímulo para la diferen-ciación Th17 y sirve como amplificador positivo de regeneración, así como IFN– Th1 e IL–4 de células Th2. La IL–21 también actúa en las células T CD8, las


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células B, las natural killer y las células dendríticas. La IL–22 es producida porlas células Th17 mediante la IL–6 o la IL–23, y mediada por la activación deStat3; el TGF– inhibe la expresión de IL–22. También la IL–22 protege a loshepatocitos en la inflamación aguda hepática. Sorprendentemente, la IL–22 res-ponde contra los patógenos bacterianos, como Klebsiella pneumoniae y Citro-bacter rodentium. Las células T reguladoras (Treg) desempeñan un papel funda-mental en el mantenimiento de autotolerancia, así como en la regulación de larespuesta inmunitaria. El aumento del número de las células T reguladoras y lamejoría de su función de supresión pueden ser beneficiosos para el tratamientode enfermedades autoinmunitarias y para la prevención del rechazo de aloinjerto.De hecho, las células Treg estimuladas in vitro con antígenos previenen tanto elrechazo agudo como el crónico en aloinjerto en estudios en ratones. Por otro lado,el agotamiento de las células Treg o la inhibición de su función podría aumentarla inmunidad contra los tumores y agentes infecciosos crónicos. Las células Tregejercen sus funciones represivas a través de varios mecanismos, algunos de loscuales requieren un contacto célula–célula. Las bases moleculares de la repre-sión, en algunos casos, ocurren a través de su producción de citocinas, incluyendoTGF–, IL–10 e IL–35. El TGF– producido por las células Treg también puededar lugar a la inducción de células T reguladoras inducidas (iTreg) de células Tvírgenes CD4. Aunque el TGF– no es absolutamente necesario para la represiónen algunos entornos, sobre todo in vitro, es muy importante en la mediación derepresión en varias circunstancias in vivo. Por lo tanto, la IL–10 es esencial parala producción Treg mediada para la prevención y la cura de la enfermedad infla-

matoria intestinal.32–35

Se agradece a Beatriz Espinosa la preparación de este capítulo.

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2Abordaje diagnóstico de las

enfermedades alérgicasNorma E. Martínez Jiménez, Billy Verdejo Hernández

La base de cualquier diagnóstico requiere una buena historia clínica y examenfísico; sin embargo, el diagnóstico no se puede limitar sólo a los síntomas. Lasenfermedades alérgicas presentan múltiples signos y síntomas que algunas vecesson difíciles de distinguir de condiciones similares de origen no alérgico.

A continuación se mencionan los signos y síntomas más frecuentes y, al mismotiempo, más fidedignos para realizar un diagnóstico de enfermedad alérgica.

EOSINOFILIA

La proporción de eosinófilos en sangre periférica no es constante y guarda rela-ción con la edad, el sexo y otros factores. Así, en los recién nacidos el recuentode eosinófilos es superior al observado en el resto de los grupos etarios (de 5 a8% en los recién nacidos vs. 1 a 3% en los adultos) y es mayor en la mujer queen el hombre, sobre todo en la primera fase del ciclo menstrual y durante el emba-razo; asimismo, se observan variaciones del ritmo circadiano, asociadas con lassecreciones corticosuprarrenales, que determinan que la proporción de eosinófi-los en sangre periférica sea máxima al anochecer. No obstante, todo incremento

de la proporción de eosinófilos se debe diferenciar de las variaciones relativas de-pendientes del recuento de leucocitos, por lo que es aconsejable realizar un re-cuento diferencial en la biometría hemática. Los eosinófilos tienen las siguientescaracterísticas funcionales: actúan como células fagocitarias, intervienen en la

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citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y participan en el control de lasreacciones de hipersensibilidad tipo I.1,2 Se considera que existe eosinofilia peri-férica cuando el recuento de eosinófilos es igual o superior a 0.5 x 109 células/L;dicha eosinofilia puede ser arbitrariamente clasificada como baja o discreta (me-nos de 1.5 x 109 /L), moderada (entre 1.5 y 5.0 x 109 /L) o elevada (más de 5.0 x109 /L).4 El espectro etiológico de las eosinofilias es amplio, por lo que reconocenorígenes infecciosos, parasitarios, alérgicos, hematológicos, etc.3,4

La eosinofilia como signo biológico de una enfermedad parasitaria se produceen las helmintiasis y en las miasis, aunque algunas protozoosis (p. ej., amebiasis,blastocistosis, fasciolosis, giardiasis, toxoplasmosis y triquinosis) también pre-sentan este fenómeno.

Al respecto, cabe señalar que no es constante el recuento de eosinófilos a lolargo de la parasitación en una determinada helmintosis y que no todas las hel-mintosis inducen recuentos similares de eosinófilos, lo cual lleva al análisis dela evolución de la eosinofilia en el transcurso de las helmintosis y los factores quemedian el recuento de estas células.5–9

Por otro lado, los eosinófilos son células que participan en los mecanismos in-flamatorios que se presentan en los padecimientos alérgicos, expresando en susuperficie receptores para la IgE. El receptor de baja afinidad para la IgE (FcRII/ CD23) se ha implicado en la regulación de la síntesis de IgE, por lo que es posibleque los pacientes con asma y rinitis alérgica presenten una mayor expresión deCD23 en los eosinófilos.3

CITOLOGÍA NASAL

La citología nasal es un estudio sencillo y de bajo costo que se utiliza de manerarutinaria en muchos servicios de alergia para ayudar a diferenciar, por ejemplo,los procesos infecciosos de los alérgicos. Con un hisopo se realizan hasta tresmuestras del tercio inferior de ambas fosas nasales, para reportar los diferentestipos celulares, que incluyen células epiteliales (que son células superficiales),la cuales pueden sufrir cambios, como metaplasia; células no epiteliales, comopolimorfonucleares presentes en los procesos infecciosos; y eosinófilos, presen-tes en procesos alérgicos.

El recuento de dichos eosinófilos se hace en 10 campos, con un resultado dadoen porcentaje y considerando una positividad mayor de 20%. Su positividad apo-ya el diagnóstico de rinitis alérgica y su negatividad no excluye este diagnóstico,sin olvidar que existen condiciones con un alto porcentaje de eosinófilos sin pro-ceso de alergia, como sucede en el síndrome de Nares (rinitis eosinofílica no alér-gica).10


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15 Abordaje diagnóstico de las enfermedades alérgicas



Cuadro 2–1. Valores de la media geométrica para la IgE sérica total según edad

Edad IgE UI/mL

0 a 3


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pruebas, éstas no se pueden interpretar debido a dermatitis generalizada, el pa-ciente debe seguir tomando medicamentos para el control de su enfermedad (p.ej., antihistamínicos) o hay situaciones de alergia alimentaria; asimismo, presen-ta la ventaja de que, por ser in vitro, el paciente no corre riesgo alguno de reaccio-nes adversas, como sucede en las pruebas cutáneas, en las que puede sufrir cho-que anafiláctico.21–23

Gracias a los datos recibidos de los distintos patrocinadores, la Food and Drug Administration ha señalado que la concordancia de la IgE–específica con laspruebas cutáneas a diferentes alergenos varía y puede ir desde más de 80% paraalgunos alergenos hasta menos de 20% para otros. Desde enero de 1990 el pros-pecto incluye que debe existir una concordancia para cada alergeno RAST conprueba cutánea que no sea inferior a 65%, con el fin de alertar a los usuarios deRAST como causa potencial de falsos negativos para las alergias a los alimentos;este conocimiento se debe tener presente para considerar las limitaciones de suuso. Cuando se realizan las pruebas de alergia a los alimentos es posible que nose detecten los anticuerpos IgE circulantes si se dirigen a formas alteradas de losalergenos (p. ej., cocidos, procesados o digeridos) y la alteración de las formasno están presentes en la misma forma que los alergenos alimentarios que se utili-zan en la prueba.18,21,23,25 Otras dos pruebas de alergias a los alimentos, objeto depreocupación científica, son las pruebas de citotoxicidad y la medición de los ni-veles séricos de anticuerpos IgG e IgG4 específica a alergenos alimentarios. Losdatos clínicos de estas dos pruebas no son concluyentes para el diagnóstico de lasalergias alimentarias, ya que se ha detectado una escasa correlación entre el resul-

tado positivo de la pruebas y el cuadro clínico de los pacientes.26

Las pruebas RAST no son útiles para evaluar reacciones seudoalérgicas, lascuales no son mediadas por la IgE (p. ej., intolerancia alimentaria no alérgica, reac-ción a los morfínicos y la Aspirina, urticarias físicas, angioedema sin urticaria,etc.). Las pruebas se deben solicitar para un determinado antígeno, con base en lahistoria clínica. Las pruebas no tienen ningún beneficio en la detección de antíge-nos sin especificar.

De lo anterior se deduce que las solicitudes no se deben generalizar para la de-tección de antígenos. Los resultados de la prueba se deben interpretar en conjun-ción con los hallazgos clínicos y siempre debe hacerlo una persona entrenada pa-ra ello.18,21,22,25

Asimismo, es indispensable conocer los métodos y los valores de referencia

para la IgE específica, ya que varían según el método, aunque en términos genera-les se considera que los valores para la IgE específica de acuerdo con las clasesse presentan en el cuadro 2–2.

Hay que recordar que el diagnóstico definitivo de enfermedad alérgica no sedebe basar exclusivamente en el resultado de la IgE alergeno–específica, sino quees necesario que exista una concordancia con el cuadro clínico.21


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Cuadro 2–2. Valores para la IgE específica según clases

Clase IgE (KU/L) Resultado

0 < 0.10 Negativos0 / 1 0.1 a 0.34 Equívocos/límite

1 0.35 a 0.69 Bajos positivos2 0.7 a 3.4 Moderados positivos3 3.5 a 17.4 Positivos4 17.5 a 49.9 Positivos muy altos5 50.0 a 99.9 Positivos muy altos6 100 Positivos muy altos

PRUEBAS CUTÁNEAS

El diagnóstico de las enfermedades alérgicas se ha basado principalmente en dostipos de pruebas in vivo: las pruebas cutáneas y la provocación con alergeno. Enel consultorio de los alergólogos el pivote fundamental para confirmar la respues-ta alérgica son las pruebas cutáneas en sus diferentes modalidades.27

Las pruebas cutáneas en la piel indican sólo la presencia de IgE alergeno–espe-cífica (sensibilización) y no necesariamente alergia clínica (síntomas alérgicoscon exposición). Las pruebas se hacen por punción epicutánea (Prick y Prick mo-dificada) y por intradermorreacciones. El método epicutáneo es hoy en día el más

utilizado, debido a su accesibilidad y bajo riesgo de reacciones de tipo anafilácti-co; también es reconocido como el método que más falsos negativos presenta. Laliteratura sugiere que cuando la prueba de Prick resulte negativa, pero exista unfundamento clínico, se deben realizar pruebas intradérmicas, ya que éstas tienenmás alta sensibilidad; asimismo, las pruebas intradérmicas que resultan negativastienen un alto valor predictivo, por lo que son más sensibles para detectar bajosniveles de alergia. Las otras consideraciones que hay que tomar en cuenta cuandose realizan pruebas cutáneas, independientemente de la modalidad, son la estan-darización de alergenos, el uso de medicamentos (como antihistamínicos) y el rit-mo circadiano en cualquier modalidad que sea usada. Las pruebas del parche tie-nen valor en primera instancia para determinar cualquier hipersensibilidad tipoIV (mediada por células) y también para el diagnóstico de alergia alimentaria en

niños con síntomas gastrointestinales; su combinación con otras determinacionesdiagnósticas de alta sensibilidad, como la IgE sérica específica y la prueba dePrick, aumenta su valor predictivo.27–31

Se reconocen otras modalidades de pruebas para el diagnóstico de pacientesalérgicos, las cuales incluyen pruebas de reto nasal o bronquial para el diagnósti-co de las enfermedades alérgicas por inhalación y pruebas de reto orales para el


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diagnóstico de las alergias alimentarias. El uso de pruebas de provocación debeser doble ciego o ciego simple, para que su valor diagnóstico sea más alto.32–35

RADIOLOGÍA E IMAGEN

Los estudios radiográficos simples siguen teniendo un lugar importante en el es-tudio de los senos paranasales y los campos pulmonares, los cuales son sitios dia-na de procesos alérgicos. Actualmente se cuenta con la tomografía lineal y la to-mografía computarizada, que ofrecen información muy valiosa por sí mismas,

así como cuando se practican adicionalmente al estudio radiográfico tradicional.Los senos paranasales son estructuras pares que toman su denominación del hue-so que los contiene, como son el frontal, el esfenoidal, las celdillas etmoidales yel maxilar superior; se comunican con la fosa nasal y están recubiertos por mem-brana mucosa, lo cual permite entender el mecanismo de difusión de cualquierproceso patológico. La neumatización y expansión de los senos ocurre durantela primera y la segunda décadas de la vida, por lo que toman su estructura finalen la adultez joven. El tamaño de los senos varía considerablemente según el indi-viduo y siempre hay diferencia entre el lado derecho y el izquierdo en la mismapersona. El nivel hidroaéreo en un seno se debe a la acumulación de sangre, puso exudado producido en exceso por la mucosa, por ejemplo, exudados en proce-sos alérgicos o inflamatorios de otra naturaleza.

Una exploración del rostro mediante TAC produce imágenes que tambiénmuestran las cavidades de los senos paranasales del paciente. La tomografía com-putarizada crea rápidamente imágenes detalladas de los senos paranasales. Elexamen se puede usar para diagnosticar sinusitis o una infección en los senos pa-ranasales, y encontrar pólipos nasales o quistes de retención. La resonancia mag-nética de los senos paranasales es un método no invasivo para crear imágenes de-talladas de dichas estructuras; a diferencia de las radiografías y la tomografíacomputarizada, que utilizan radiación, la resonancia magnética utiliza imanes yondas de radio potentes. El escáner para la resonancia magnética contiene elimán; el campo magnético producido por una resonancia magnética es aproxima-damente 10 000 veces mayor que el de la Tierra. Este examen se puede solicitarpara evaluar el defecto congénito de los senos paranasales, la pérdida del olfato

y la obstrucción de la vía respiratoria nasal que no mejora con tratamiento, y paradeterminar si los pólipos nasales se han propagado más allá del área de la narizy vigilar su progreso después de la cirugía.36,37

La evaluación de los senos paranasales (mediante las puntuaciones de Lundy Mackay) con tomografía computarizada constituye parte de un grupo de herra-mientas diagnósticas, tales como la endoscopia nasal y las pruebas cutáneas, para


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comparar puntuaciones con la eosinofilia nasal en la rinitis alérgica, la rinitis noalérgica con eosinofilia (síndrome de Nares), la rinosinusitis crónica y la polipo-sis nasal. Cabe señalar que las clasificaciones de Lund y MacKay se están convir-tiendo en el estándar radiológico en la rinosinusitis crónica. Además, dichas pun-tuaciones están siendo extrapoladas a la resonancia magnética con una buenacorrelación. Asimismo, se está valorando la tomografía computarizada de alta re-solución (HRCT) como método no invasivo para valorar el fenómeno de remode-lación de la vía aérea en el asma bronquial.38–43

CITOMETRÍA DE FLUJO EN ENFERMEDADES ALÉRGICAS

La incidencia de enfermedades alérgicas y reacciones anafilácticas se ha incre-mentado drásticamente durante los últimos años. El método clásico del diagnós-tico de la alergia consiste en las pruebas cutáneas, que en algunas situaciones pue-den provocar reacciones que ponen en peligro la vida. Los mecanismos deproducción de IgE mediada por el receptor de señales de activación, posterior ala liberación de diversos mediadores, como la histamina, los leucotrienos (LT)C4 y las linfocinas (como las interleucinas 4 y 13), han sido ampliamente descri-tos. Sin embargo, los mecanismos de expresión de las distintas proteínas de lamembrana, que son la base de las mejores técnicas disponibles de diagnóstico,y los diversos mecanismos no mediados por la activación de IgE aún no han sido

suficientemente descritos.44,45

La detección de alergenos por la activación de los basófilos mediante citome-tría de flujo ha demostrado ser una herramienta útil para el diagnóstico de aler-gias; sin embargo, son relativamente pocos los informes que se han publicadohasta ahora. Cuando se presenta un reto con alergenos específicos no sólo los ba-sófilos secretan mediadores vasoactivos cuantificables, sino que existe la expre-sión de diferentes marcadores que se pueden detectar de manera eficaz por cito-metría de flujo, mediante el uso de anticuerpos monoclonales específicos. Losmarcadores CD203c y CD63 se han mostrado recientemente como marcadoresespecíficos de activación de basófilos, que está regulada hasta después del desa-fío con alergeno en pacientes sensibilizados; el CD203c tiene una mayor expre-sión en la activación que el CD63. El CD200R se está estudiando en modelos mu-

rinos como marcador de activación de los basófilos en enfermedades parasitariase infecciones por helmintos. Aunque los métodos de citometría de flujo son muysofisticados y caros, podrían ser una buena alternativa en pacientes con riesgo degraves reacciones anafilácticas o resultados de la prueba contradictorios.

Recientemente se señaló que los basófilos son responsables del inicio y la am-plificación de la respuesta alérgica; se ha descubierto una nueva función como


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células presentadoras de antígeno, lo que indica que pueden ser células diana parala terapéutica alérgica, de ahí la importancia de incluir al basófilo en el abordajediagnóstico de las enfermedades alérgicas.46–50

CONCLUSIONES

La evaluación de las enfermedades alérgicas se debe basar en la historia de cadapaciente y en el suficiente entendimiento de las pruebas diagnósticas para abor-dar los padecimientos, utilizando la información para:

1. Determinar el orden de las pruebas de alergia para diagnóstico.2. Interpretar los resultados.3. Desarrollar un adecuado plan de tratamiento.

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Sección IIEnfermedades alérgicas

Sección II. Enfermedades alérgicas


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3Conjuntivitis alérgica

Gabriel Uribe Padilla

INTRODUCCIÓN

Existen diversos padecimientos inflamatorios oculares que pueden ser debidosa mecanismos de hipersensibilidad tipo 1 o bien a mecanismos de daño inmunita-rio. Entre las enfermedades alérgicas que afectan el ojo se pueden considerar di-versos espectros de presentación, los cuales son perennes o estacionales, comola queratoconjuntivitis atópica, la conjuntivitis vernal y la conjuntivitis papilar

gigante, entre otras.

EPIDEMIOLOGÍA

La alergia ocular es muy frecuente; la mayor parte de las veces acompaña a otrossíntomas de padecimientos alérgicos, como la rinitis, el asma, la dermatitis atópi-ca y la urticaria alérgica.

Se estima que alrededor de 20% de la población sufre alguna enfermedad ató-pica. En EUA 18% de la población padece rinitis alérgica o conjuntivitis alérgica,lo cual equivale a cerca de 40 millones de personas. La frecuencia de la conjunti-vitis alérgica puede variar de 5 a 22%, según el área estudiada.

Actualmente numerosos estudios apuntan a que los padecimientos alérgicosse encuentran en constante aumento, así que es de esperar que poco a poco seaprecie ese aumento también en los padecimientos oculares.

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FISIOPATOLOGÍA

La conjuntivitis alérgica estacional es el prototipo de un grupo de enfermedadesque se inician con la producción de IgE específica debida a algún alergenoambiental, el cual se encuentra en contacto con la superficie de la conjuntiva, pro-vocando una activación de los mastocitos locales. Igual que ocurre en otros pade-cimientos alérgicos, para presentar los síntomas se requiere siempre una sensibi-lización previa con la producción secundaria de IgE y su unión a los receptoresde alta afinidad de los mastocitos que se encuentran en la conjuntiva.

Cuando hay exposición por segunda vez al alergeno que dio origen a la IgEse inicia la actividad mastocitaria con liberación de histamina y mediadores pre-

formados, así como activación de la vía del ácido araquidónico.Está bien documentado el papel de la histamina como causa de la respuestaaguda conjuntival, ya que se ha demostrado que la superficie conjuntival tienelos receptores H1 y H2, y que la estimulación a cada uno de ellos brinda diferentesrespuestas. La respuesta a la activación de los receptores H1 produce prurito in-tenso, mientras que la activación de los H2 p

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