Pterygium Surgery British Journal

8/10/2019 Pterygium Surgery British Journal

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e o > ~ ~ X .THE B R I T I S H J O U R N § \ c 4

O F

O P H T H A L M O L O G - YF E B R U A RY 1 9 4 8

COMMUNIC TIONS

THE S U R G I C A LTRE TMENT O PTERYGIUM

BY

A RT H U RD O MBRAINSYDNE Y N.S. \ \ .

O F r e c e n t y e a r s i n x e s t i g a t i o n si n t o t h e p a t h o l o g y a n d a e t i o l o g yo f p t e r y g i u mh a v e s l h e dm u c h l i g h tu p o n t h e t r u e n a t u r e o f t h i sc o n d i t i o n . I t i s a b o u t e i g h t y e a r ss i n c e i t w a s b r o u g h t t o m yn o t i c et h a t some A m e r i c a ns u r g e o n s r e g a r d e d t h e s u b - m u c o s a lp o r t i o n s o f p t e r y g i u ma s t h ea c t i v ep a r t o f t h e p r o c e s s ; I l e a r n tt h a ta f t e rs h a v i n g t h e l h e a do f t h e p t e r y g i u m f r o mt h e c o r n e a , t h e yt h e n d i s s e c t e d a n d e x c i s e d t h es u b - m u c o s a f r o mt h e u n d e r s u r f a c eo f t h e c o n j u n c t i v ab e f o r e t r a n s p l a n t i n g t h e l h e a d . A tt h e t i m e ,a l t h o u g h I h a d b e e n o p e r a t i n g u p o n p t e r y g i a f o r some f i f t e e ny e a r s ,I w a s i n a s t a t eo f some c o n c e r n a b o u t m y r e s u l t sa n dh a d a l r e a d ym i a d eo n e m o d i f i c a t i o n i n t h e M c R e y n o l d so p e r a t i o n ,i n a n a t t e m p t t o r e d u c e t h e p r o p o r t i o n o f r e c u r r e n c e s .T h i s f i r s t

R e c e i v e df o r p u b l i c a t i o n , N o v e m b e r 2 6 , 1 9 4 7 . N.B. -The f i r s t d r a f t o f t h i sp a p e r w a s s u b m i t t e d t o t h e E d i t o t r si n t h e e a r l y s u m m e r o f t h e y e a r 1 9 4 6 .U n f o r t u n a t e l y i t w a s l o s t i n t r a n s i t t o t h e p r i n t e r s .



m o d i f i c a t i o nw a s t h e d e l i b e r a t el e a v i n g o f a b a r e a r e a o f s c i e r ab e t w e e n t h e c o r n e a l m a r g i n - a n d t h e e d g e o f t h e d o w n t u r n e d .c o n j u n c t i v a , i n s t e a d o f a p p r o x i m a t i n gt h i s e d g e t o t h e c o r n e a .Th e o b j e c t i v ew a s t o g i v e t h e ra w c o r n e a l s u r f a c e t i m e t o h e a lb e f o r e t h e c o n j u n c t i v ag r e w u p t o t h e l i m b u s a g a i n .

T h i s m o d i f i c a t i o n i m p r o v e d m y r e s u l t s -b u t t h e r e w e r e s t i l lr e c u r r e n c e s . A d o p t i o n o f t h e A m e r i c a n i d e a o f a c o m p l e t ed i s s e c t i o na n d e x c i s i o no f t h e w h o l e o f t h e s u b - e p i t h e l i a lt i s s u e su n d e r l y i n g t h e a f f e c t e da r e a o f c o n j u n c t i v a ,i n c o n j u n c t i o nw i t ht h e l e a v i n g o f a p e r i - l i m b a ls t r i pb a r e o f c o n j u n c t i v a ,p r a c t i c a l l ye l i m i n a t e d r e c u r r e n c e s , a s w e l l a s m a k i n g t h e t r a n s p l a n t a t i o n ac o m p a r a t i v e l y f l a t p r o c e d u r e i n s t e a do f a t h i c k l u n p , f o r t h et r a n s p l a n t e d o r t u c k e d t i s s u ec o n s i s t e d n o w - o f t h e t h i c k n e s s o ft h e e p i t h e l i a lo r m u c o u sl a y e ro n l v .

D u r i n g t h e c o u r s e o f m y e x p e r i m e n t si n t h e e v o l u t i o n o f am o r e e f f i c i e n to p e r a t i o n ,I h a d t r i e da c e r t a i nn u m b e ro f s i m p l ee x c i s i o n s o ft h e h e a d o f t h e p t e r y g i u m ,w i t h o u t t r a n s p l a n t a t i o n .T h e s e s i m p l e e x c i s i o n s w e r e a b o u t 7 0 p e r c e n t . s u c c e s s f u la sr e g a r d s n o n - r e c u r r e n c e .

W h e n h o w e v e r , t o t h e p r i n c i p l e so f e x c i s i o no f t h e h e a d , a n dt h e l e a v i n g o f a p e r i - l i m b a lb a r e s t r i p s o m e 4 m m . i n w i d t h ,t h e r ew a s a d d e dt h e t e c h n i q u eo f c o m p l e t ed i s s e c t i o na n d e x c i s i o no f a l l u n d e r l y i n gs u b - m u c o s a lt i s s u e ,r i g h tb a c k t o t h e c a r u n c l e ,

u n i f o r m s u c c e s s c a m e m y w a y a t l a s t a n d h a s r e m a i n e dw i t h m ef o r t h e p a s t s e v e n o r e i g h ty e a r s . B e f o r e d e s c r i b i n gi n d e t a i lt h e s t e p s o f t h e o p e r a t i o n I w i l lm a k e s o m e r e f e r e n et o t h e n a t u r ea n d c a u s e o f p t e r v g i u m .

To m y m i n dt h e b e s t d i s c u s s i o no f t h e n a t u r e o f p t i r y g i u me v e rw r i t t e ni s t h e b r i l l i a n tp a p e r b y D r . S a b r i K a m e l i n t h e B r i t .J lo f O p h t h a l . ,o f S e p t e m b e r ,1 9 4 6 ,a n d I w o u l d h e s i t a t et o s p e a kf u r t h e ro n t h e s u b j e c te x c e p tf o rt h e f a c tt h a tm y n o t i n c o n s i d e r a b l ee x p e r i e n c e i n t h i s f i e l d s o m e 1 , 5 0 0o p e r a t i o n s ) o n l y s e r v e s t oc o n f i r m D r . K a m e l s m a s t e r l y s y n t h e s i s a n d , i n o n e o r t w oi t e m s ,t o a d d t o i t

K a m e lm a i n t a i n st h a tp t e r y g i u mi s a n i r r i t a t i v ed i s e a s e d u e t oe x p o s u r e - a n dn o t p r i m a r i l y a d e g e n e r a t i o n . Wi t h t h i s I q u i t ea g r e e , b u t w o u l d s t r e s st h e f a c tt h a t i t i s s e c o n d a r i l ya d e g e n e r a -t i o n . The o l d e ra u t h o r s , n o t a b l y - P r o f e s s o r F u c h s , c o n s i d e r e dp i n g u e c u l a t o b e t h e f o r e r u n n e r o f p t e r y g i u m a n d b o t h t o b ed e g e n e r a t i o n s . As I s a y , I c o n s i d e r K ; t m e lt o b e m o r e a c c u r a t ei n d i a g n o s i n ga n i n f l a m m a t o r yo r i g i n b u t w i t h t h e c o n c e p t i o no ft h e i d e n t i c a ln a t u r e o f p i n g u e c u l a a n d p t e r y g i u m I a m i n e n t i r ea g r e e m e n t ,d e s p i t et h o s e w h o c l a i m t o h a v e o b s e r v e dp t e r y g i u mi n t h e a b s e n c e o f p i n g u e c u l a . Th e e x p l a n a t i o n o f t h i s , i n m yo p i n i o n , i s s i m p l e , f o r I b e l i e v e p i n g u e c u l a a n d p t e r y g i u m t o

A RT H U RD 9OMBRAIN6



S U R G I C A LTREATMENTO F PTERYGIUM

b e , e s s e n t i a l l y ,o n e a n d t h es a m e p r o c e s s a e t i o l o g i c a l l y ,a n a t o m i c -a l l ya n d p a t h o l o g i c a l l y .W h a t h a s b e e n t a k e n t o b e a p t e r y g i u mi n t h e a b s e n c e o f p i n g u e c u l a i s i n m y o p i n i o n ,s i m p l y ap i n g u e c u l a s i t u a t e da t o r i n c o n t i g u i t yw i t h t h e c o r n e a l l i m b u s .

Th e p a t h o l o g i c a l a n a t o m yo f p i n g u e c u l ai s t h a to f a d e n s e m a s s -o f f i b r o u st i s s u eu n d e r g o i n gh y a l i n e d e g e n e r a t i o nw i t h d e p o s i t i o ro f a m o r p h o u sh y a l i n e m a t e r i a la n d e x c e s s i v ed e v e l o p m e n to fy e l l o w e l a s t i ct i s s u e . I n i t s t e r m i n a l s t a g e i t i s a k i n d o f l o c a l i s e dt i s s u ed e a t h , p a r a l l d l i n gt h e d i s p l a c e m e n to f n o r m a l c o n n e c t i v et i s s u e sb y e x c e s s i v e a c c u m u l a t i o no f e l a s t i ct i s s u ef o u n d i n o l da g e i n a n y p a r t o f t h e b o d y s c o n n e c t i v et i s s u es t r a t a . B u t ,i np i n g u e c u l a ,o l d a g e i s n o t a p r e d o m i n a t i n gf a c t o r ;o n t h e c o n t r a r y ,

i n A u s t r a l i a a t a n y r a t e , p i n g u e c u l a o c c u r s i n g r e a t f r e q u e n c yi n young a d u l t sa n d e v e n i n a d o l e s c e n t s .T h e r e m u s t , t h e r e f o r e ,b e s o m e o t h e r e x p l a n a t i o n o r , p e r h a p s i t w o u l d b e more a c c u r a t et o s a y , s o m e a d d i t i o n a le x p l a n a t i o n -t h a n t h a t o f s e n i l i t y .

. T h e s t r o m a o r s u b - c o n j u n c t i v a lp o r t i o no f p t e r y g i u mp r e s e n t s s i m i l a rh i s t o - p a t h o l o g i c a lp i c t u r et o t h a to f p i n g u e c u l a ,n a m e l y ,a n e x t e n s i v e a g g r e g a t i o n o f f i b r o u st i s s u ec o n t a i n i n gnumerouse l a s t i cf i b r e sa n d p a t c h e s o f a m y l o i d a n d h y a l i n ed e g e n e r a t i o n .B u t a s K a m e l p o i n t s o u t , w h e n t h i s c o n t r a c t i n gf i b r o u st i s s u eb e c o m e sa n c h o r e da t o n e e n d t o t h eu n y i e l d i n gc o r n e a lt i s s u e ,t h el o o s e rc o n j u n c t i v a lt i s s u eb e c o m e sp u l l e dt o w a r d s t h e c o r n e a .

The c o r n e a i t s e l fb e c o m e si n v o l v e d i n t h e i n f l a m m a t o r yp r o c e s sa n d a l s oi n a s e c o n d a r yd e g e n e r a t i o n ,w i t h t h ep r e s e n c eo f e l a s t i n ,d o w n t o a n d i n c l u d i n g B o w m a n sm e m b r a n e .

I n o p t i cs e c t i o nf r o m t h es l i t - l a m p ,t h e s u b - m u c o s a lp o r t i o no fb o t h p t e r y g i u ma n d p i n g u e c u l as h o w su p a s a r a i s e dg e l a t i n o u s -l o o k i n g m a s s o f g r e y i s h - y e l l o wc o l o u r ,i n t e r s p e r s e d , w i t hy e l l o w ,g r e y a n d w h i t e g r a n u l e s . E v e n i n t h e o r n e l p o r t i o n s o fp t e r y g i u m , b e h i n d t h e g r e y a p i c a le x t r e m i t y ,o p t i cs e c t i o ns h o w sa y e l l o w i s h t i n g e d u e t o e l a s t i ni n t h e d e e p e r e p i t h e l i a ll a y e r s .

As i s w e l l k n o w n ,t h ef i r s tc o r n e a l c h a n g e s( b e s to b s e r v e dw i t ht h e s l i t - l a m pm i c r o s c o p e )c o n s i s to f g r e y p a t c h e s a t o r s l i g h t l ya n t e r i o rt o B o w m a n sm e m b r a n e . T h e n u m b e ra n d f o r w a r de x t e n s i o no f t h e s ei s o l a t e dp a t c h e s f o r m a u s e f u lg u i d e t o t h ea c t i v i t y o ft h e p r o c e s s ;w h e nm a n y a n d f a ra d v a n c e da n d e s p e c i a l l yw h e n v a s c u l a r i s e d ,t h ep t e r y g i u m i s a c t i v e ;w h e n f e w o r a b s e n tb e y o n dt h e g r e y a p i c a lb o r d e r o f t h e g r o w t h , t h e p t e r y g i u mi sn o t i n a s t a t eo f r a p i d e x p a n s i o n .

I t h a s l o n g b e e n r e c o g n i s e dt h a tc l i m a t e i s t h e m a i np r e d i s p o s i n gc a u s e o f p t e r y g i u m , b u t i t h a s n o t b e e n s o w i d e l y e m p h a s i s e dt h a t t h e s a m e a p p l i e s t o p i n g u e c u l a . M o s t E u r o p e a na u t h o r ss t r e s ss e n i l i t ya s t h e p i n g u e c u l a s m a i n c a u s e ; a s h a s b e e ns t a t e da b o v e , i n A u s t r a l i a p i n g u e c u l a i s e x t r e m e l yc o m m o n i n younga d u l t s a n d n o t r a r ei n a d o l e s c e n c e .

6 7



6 8 RTHUR D O M B R AI N

The h i g h i n c i d e n c e o f p t e r y g i u mi n h o t c o u n t r i e s l e d m o s t o fu s t o a s s u m e t h a t i t s o c c u r r e n c ew a s i n d i r e c t r a t i ot o t h e h e a to f t h e c l i m a t e .H o w e v e r ,a f e w y e a r s a g o i n v e s t i g a t i o n sc a r r i e do u t b y s o m e A m e r i c a no p h t h a l m o l o g i s t s ,s h o w e d p t e r y g i u mt ob e n o m o r e f r e q u e n t i n t h e h o t t e s tS t a t e st h a n i n o t h e r s . L a t e r ,o b s e r v e r s i n b o t h A m e r i c a ,a n d A u s t r a l i a n o t a b lyB a n k s S m i t ha n d F r a n k F l y n n ) h a v ef o u n d a n a s s o c i a t i o n b e t w e e np t e r y g i u ma n d t h e w a t e r v a p o u r c o n t e n t o f t h e a t m o s p h e r e ; w h e r e t h eh u m i d i t yp e r c e n t a g ei s h i g h , p t e r y g i u mi s l e s sc o m m o n t h a n i np l a c e s w h e r e t h e a v e r a g e a n n u a l p e r c e n t a g e i s l o w.

I t w o u l d t h u s a p p e a r t h a tp t e r y g i u mi s a r e a c t i o nt o t h e i r r i t a t i o no f d r y ,h o t ,d u s t y a t m o s p h e r e s ji t s l o c a t i o ni n b e t w e e nt h e u p p e r

a n d l o w e r l i d s , a n d p a r t i c u l a r l yi n t h e m e d i a l a r e a w h e r e t h e r ei s a n a n a t o m i c a l p o c k e t f o r m e d b y t h e n a s a l , f r o n t a la n d m a l a rb o n e s , g i ve sc r e d e n c e t o t h i s v i e w . A l M o r e o v e r ,t h e b u l b a r c o n -j u n c t i v al a t e r a lt o t h e c or n e a , s i t u a t e da s i t i s i m m e d i a t e l yb e l o wt h e l a c r y m a l g l a n d , r e c e i v e st h e t e a r sf i r s t a n d f r e s h e s t .

I h a v e p i n g u e c u l a i n b o t h e y e s ; t h e y f q r m e d i n m y t w e n t y -s e c o n d y e a r w h e n I p o s s e s s e dm y f i r s t m o t o r b i c y c l ea n d b e f o r eI l e a r n tt h e w i s d o m o f w e a r i n g g o g g l e s ; m y l a t e f a t h e r ,a no p h t h a l m i cs u r g e o n , n o t i c e d t h e p i n g u e c u l a a n d made m e w e a rg o g g l e s . The p i n g u e c u l aa r e s i t u a t e dmidway b e t w e e nt h el i m b u s

a n d t h e p l i c as e m i - l u n a r i sa n d s o f a r I h a v e n o p t e r y g i u mb u tI h a v e s e e n m a n y h u n d r e d so f c a s e s o f p i n g u e c u l a s p r e a dt o t h el i m b u s a n d b e c o m ep t e r y g i a .

H e r e t h e n a r e t w o c o n d i t i o n so f t h e s a m e h i s t o l o g i c a la n d b i o -m i c r o s c o p i c a l a p p e a r a n c e ,d e r i v e d f r o m a c o m m o n c a u s e a n dd i f f e r i n gi n s i t e o n l y a s t o w h e t h e r t h e y a r e o r a r e n o t i n j u x t a -p o s i t i o nt o t h e c o r n e a l l i m b u s . T h o s e t h a t a r e n o t o r d o n o tb e c o m ec o n t a c t s w i t h t h e l i m b u s r e m a i n p i n g u e c u l a . T h o s e t h a td o ,p r o g r e s s t o t h e f o r m a t i o n o f p t e r y g i u m . I f t h i s a s s u m p t i o ni s c o r r e c t ,i t i s o f s o m e a c a d e m i ci n t e r e s tb u t i t i s o f f a r g r e a t e rs u r g i c a li n t e r e s t .F o r i f t h e e s s e n t i a lp o r t i o n o f a p t e r y g i u mi ss h b - e p i t h e l i a l ,t h e n s u r g i c a lt r e a t m e n t m u s t a i m a t t h e r e m o v a lo f t h e a c t i v ec o n n e c t i v et i s s u ec o r e a n d n o t b e c o n t e n t w i t hm e r et r a n s p l a n t a t i o n s ,h o w e v e r i n g e n i o u s l y d e v i s e d . r e c u r r e n tp t e r y g i u m i s a m a j o r o p h t h a l m i c p r o b l e m , o f t e n n e c e s s i t a t i n gt h e u s e o f s k i n o r m u c o u s membrane g r a f t s . I t i s t h e r e f o r e ,i m p o r t a n t t o s u c c e e d a t t h e f i r s t a t t e m p t o n e v , e r yp t e r y g i u mo p e r a t e d u p o n .

D r . K a m e l , i n h i s p r o c e d u r e o f a p p l y i n g c a r b o l i ca c i d t o t h cu n d e r s u r f a c eo f t h e p t e r y g i u m ,i s a t t a c k i n g t h e c o r e o f c o n t r a c t i n gf i b r o u st i s s u e ,b u t i t w o u l d s e e m t o m e m o r e l o g i c a la n d m o r e

s u r g i c a l l yc o m p l e t e t o d i s s e c ti t a l l a w a y . A t a l l e v e n t s ,u s i n gm y p r e s e n t m e t h o d o f c o m b i n e dc o r n e a l s h a v i n g , s t r i p p i n g o f



S U R G I C A LTREATMENTO F PTERYGIUM

t h e s u b c o n j u n c t i v a lc o r e a n d e x p o s u r eo f a b a r e p e r i - l i m b a lz o n e ,I h a v e h a d n o p o s t - o p e r a t i v e r e c u r r e n c ef o r t h e p a s t s e v e n y e a r s .

T h e s t e p s i n t h e o p e r a t i o n , t o g e t h e r w i t h t h e .r e a s o n f o r e a c h ,a r e n o w d e s c r i b e d .

1 . h o r i z o n t a l i n c i s i o ni s made w i t h s c i s s o r si n t h e b u l b a rc o n j u n c t i v aa b o v e t h e u p p e r b o r d e r a n d b e l o w t h e l o w e r b o r d e ro f t h e p t e r y g i u m , f r o m t h e l i m b u s n a s a l l yf o r f i v e m i l l i m e t r e s .T h i s i n c i s i o ni s t o e n s u r e t h e c r e a t i o no f a p e r i - l i m b a ls t r i pb a r eo f c o n j u n c t i v a .Th e l e a v i n g o f a s t r i po f b a r e s c l e r a ,t h o u g h i tm a y s e e ma n u n s u r g i c a l p r o c e d u r e , i s o n e f o l l o w e d i n d e p e n d e n t l yb y o t h e r w o r k e r s ( C o l v i n ,C a n d l i s h , A c c o l a ) ,a n d i s d e s i g n e dt o g i v e t h e c o r n e a t i m e t o h e a l b e f o r e c o n j u n c t i v ag r o w s a c r o s s

t o t h e l i m b u s . I f c o n j u n c t i v a i s d r a w n r i g h tu p t o t h e l i m b u sa t t h e c o n c l u s i o no f a p t e r y g i u mo p e r a t i o n ,t h e r ei s a d a n g e r t h a tt h e f r e ee d g e m a y a d h e r e t o t h e r a w c o r n e a l s u r f a c e l e f t b y t h er e m o v a l o f t h e a p e x o f t h e p t e r y g i u m , w i t h c o n s e q u e n te r l yr e c u r r e n c e .

2 . The c l o s e d s c i s s o r sa r e p u s h e dd o w n w a r d st h r o u g ht h eu p p e ri n c i s i o na n d b e n e a t ht h e p t e r y g i u mt i s s u e ,i n p r e p a r a t i o n f o r t h en e x t s t e p .

3 . O n e l i m b o f a s m a l l d r e s s i n g f o r c e p si s i n s e r t e de i t h e rt h r o u g h t h e u p p e r o r t h e l o w e r i n c i s i o n ,s o t h a t t h e p t e r y g i u m

t i s s u em a y b e f i r m l yh e l d b e t w e e nt h e f o r c e p sl i m b s i n s i d e -a n do u t s i d e t h e t i s s u e . T h i s f i r m g r i p n e a r t h e l i m b u s p r e v e n t st e a r i n g o f t h e c o n j u n c t i v a .

4 . W i t h a s h a r p c a t a r a c t k n i f eo r k e r a t o m e , t h e a p e x o f t h ep t e r y g i u mi s s h a v e d f r o m t h e c o r n e a , a t h i nl a y e ro f c o r n e a b e i n gi n c l u d e d i n t h e s h a v i n g , f o r t h e c o r n e a l p a r t o f a p t e r y g i u m i se s s e n t i a l l ya d e g e n e r a t i o no f t h e c o r n e a ; a l s oi t e n s u r e s c o m p l e t er e m o v a lo f a l l t h e c o n j u n c t i v a l t i s s u ew i t h i t s b l o o d v e s s e l s .

5 . T h e a p e x o f t h e p t e r y g i u m , n o w f r e e , i s g r a s p e d a t i t st i p b y f i x a t i o nf o r c e p s a n d h e l d u p v e r t i c a la n d t a u t b y a na s s i s t a n t .The s u r g e o n , u s i n g f i n ed r e s s i n g

f o r c e p so r i r i sf o r c e p s

a n d s h a r p p o i n t e d s c i s s o r s ,d i s s e c t st h e w h o l e s u b - c o n j u n c t i v a lp o r t i o no f t h e p t e r y g i u mf r o m t h e u n d e r s u r f a c eo f t h ee p i t h e l i a ll a y e r ,a s f a rm e d i a l l y a s t h e p l i c as e m i l u n a r i s . T h i s c o m e sa w a yi n o n e t r i a n g u l a r p i e c e a n d i s a r e m a r k a b l yt h i c k a n d e x t e n s i v es t r u c t u r e ,- u n d e r l y i n gt h e w h o l e e x t e n t o f t h ep t e r y g i u m . I n d e e d ,i n m y v i e w , i t i s t h e p t e r y g i u m ,a n d i t s r e m o v a l i s e s s e n t i a l .I na d d i t i o n i t s a b s e n c e m a k e s t h e r e m a i n i n gc o n j u n c t i v a l l a y e r at h i n o n e a n d a v o i d s t h e l u m p y a n d u n s i g h t l y a p p e a r a n c el e f t b yt h e o r t h o d o xt r a n s p l a n t a t i o n o pe r a t i o n . I a g r e e w i t h D r . K a m e lt h a t t r a n s p l a n t a t i o n i s i l l o g i c a la n d q u i t e u n n e c e s s a r y .

6 . A t t h e c o m p l e t i o no f t h e s e p r o c e d u r e s , t h e f r e ee d g e o f t h ec o n j u n c t i v a i s t r i m m e ds o a s t o e x c i s ea s l i v e ro f i t a n d t h u s

6 9



A RT H U RD O M B R X I N

F I G . 1 .

S h o w i n g i n i t i a lh o r i z o n t a l i n c i -s i o n s i n t h e c o r i j u n c t i v a ,a b o v ea n d b e l o w t h e p t e r y g i u m .

F I G . 3 .

S h o w i n g t h e s u b - c o n j u n c t i v a l

t i s s u eb e i n g d i s s e c t e d a w a y , p r i o rt o i t s e x c i s i o n .

F I G . 2 .

S h o w i n gt h e n e c k o f t h e p t e r y -gium f i r m l y h e l d b e t w e e n t h ef o r c e p s b l a d e s , w h i l e t h e a p e x i sb e i n g s h a v e df r o m t h e c o r n e a .

F I G . 4 .

S h o w i n gt h e a p e x b e i n g t r i m m e do f f b y s c i s s o r si n t h e d i r e c t i o ni n d i c a t e d b y t h e d o t t e d l i n e

7 0



SURGICALTREATMENTO F PTERYGIUM 7 1

F I G . 5 .

S h o w i n gt h e q u a d r i l a t e r a lo f b a r e s c l e r a ,l e f ta t t h e t e r m i n a t i o no f t h eo p e r a t i o n .

l e v e a b a r e s t r i po f s c l e r as e v e r a lm i l l i m e t r e si n w i d t h . Th ec o n j u n c t i v a r a p i d l yg r o w s o v e r t h e s c l e r a ls t r i pb u t n o t b e f o r e

t h e c o r n e a l s u r f a c eh a s h e a l e d .7 . B e f o r e b a n d a g i n g t h e e y e , a s w e l l a s a n t i s e p t i cd r o p s ,a t r o p i n e1 p e r c e n t .s h o u l d b e i n s e r t e dt o h e l p t h e c o r n e a t o h e a l .

T h i s t e c h n i q u em ay b e s u c c e s s f u l l yu s e d i n r e c u r r e n t p t e r y g i u mb u t i n c a s e s o fs e c o n dr e c u r r e n c et h e f r e eg r a f tm e t h o da s d e s c r i b e db y A . L. N o r t h s h o u l d b e u s e d . I n t h i s p r o c e d u r e a s t r i po fs k i n i s s l i d u n d e r t h e c o n j u n c t i v a a b o v e a n d b e l o w , s e p a r a t i n gt h e f r e ec o n j u n c t i v a l e d g e f r o m t h e c o r n e a u n t i l t h e l a t t e rh a sh e a l e d ,a n a p p l i c a t i o no f t h e s a m e p r i n c i p l ea s t h e b a r e s c l e r a ls t r i pi n t h e o p e r a t i o nI h a v e d e s c r i b e d .The r e a s o n f o r u s i n gt h e g r a f ti n s e c o n dr e c u r r e n c ec a s e s ,i n s t e a do f u s i n g t h et e c h n i q u ed e s c r i b e di n t h i sp a p e r , i s t h i s ;i n s u c h c a s e s t h e s u b - c o n j u n c t i v a la d h e s i o n s a r e o f s u c h d e n s i t y a n d t o u g h n e s s t h a t t i s s u ep l a n e sa r e l o s ta n d t h e r ei s d a n g e r o f a c t u a l l yp e r f o r a t i n g t h e s c l e r ai fd i s s e c t i o no r e v e n s e p r t i o no f t h e p t e r y g i u mt i s s u e sf r o m t h es c l e r ai s a t t e m p t e d . T h i s d i s a s t e ro n c e h a p p e n e dt o m e a n d t a u g h tm e a s a l u t a r yl e s s o n .

I n c o n c l u s i o n ,a r g u m e n th a s b e e n p r e s e n t e d f o r t h e v i e w t h a tp i n g u e c u l a a n d p t e r y g i u m a r e f u n d a m e n t a l l y i d e n t i c a la e t i o -l o g i c a l l ya n d s t r u c t u r a l l y ,t h a t t h e p r i m a r y f o c u s o f a c t i v i t yi si n t h e c o n n e c t i v et i s s u ea n d t h a te f f i c i e n tp t e r y g i u ms u r g e r y m u s ti n c l u d e r e m o v a l o f t h i st i s s u e ,t h e t e c h n i q u ef o r w h i c h h a s b e e nd e s c r i b e d .

A c k n o w l e d g m e n t . - A b b o t tS t u d i o s , S y d n e y , f o r t h e i rc a r e f u li l l u s t r a t i o n s .

Documents

Pterygium Surgery British Journal