PIANO TERAPEUTICO INSULINA DEGLUDEC – Prosecuzione di Terapia

Da redigere in triplice copia ai fini della rimborsabilità, a cura delle Strutture Diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o convenzionate (specialisti in Medicina interna, Endocrinologia, Geriatra) utilizzando il Piano Terapeutico Aziendale ed inviare al Servizio Farmaceutico della ASL ed al medico curante.

 Data __________________                                                                               timbro e firma del Medico prescrittore  

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* l’uso deve avvenire in associazione con una insulina rapida  ** nel DM2 insulina degludec è rimborsata SSN sia quando prescritta in associazione con una insulina rapida che quando prescritta in associazione   con ipoglicemizzanti per cui è rimborsata l’associazione con una insulina basale 

Criteri di eleggibilità �diabete mellito di tipo 1* �diabete mellito di tipo 2** Dose e durata del trattamento Dose/die: _______________________ Durata prevista del trattamento: __________________________ Nome Commerciale _____________________________________________________________________

Farmaci associati (compilare solo se modificati rispetto al Piano precedente): �insulina rapida �ipoglicemizzante/i orali (specificare quali…………………………………………………) � GLP-1 (specificare quale…………………………………………………………………………………………………………..) DPP4-inibitore da solo (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

barrare il principio attivo

�DPP4-inibitore associato a metformina (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin) _________________________________________________________________ barrare il principio attivo

Unità Operativa ____________________________________________________________

Nome e Cognome del medico prescrittore ________________________________________

Recapito tel.________________________Indirizzo mail ____________________________

Nome e Cognome dell’assistito______________________________________________

Data di Nascita________________________Età __________________ Sesso M F

Cod.Fisc.__________________________________________________________________

Indirizzo_________________________________________Città______________________

Provincia_____________ ASL di residenza _______________________________________

Nome e Cognome del medico curante___________________________________________