Psykofarmaka - Karlstads universitet 2... · –Venlafaxin (SNRI): blodtrycksstegring, QT-förlängning, Torsade de Pointes . Per-Åke Lundberg 2009 39 Biverkningar, forts. TCA –Antikolinerga

Per-Åke Lundberg 2009

Psykofarmaka

HT-2009


2

Sammanfattning

• För samtliga ångestsyndrom finns behandlings-

metoder med dokumenterad effekt

• Effekterna av såväl farmakologisk som psyko-

terapeutisk behandling är måttliga, med

undantag för specifika fobier, där psykoterapi

har god effekt

• För farmakologisk behandling rekommenderas i

första hand SSRI-läkemedel pga. mindre

allvarliga biverkningar och lägre toxicitet vid

överdosering jämfört med andra antidepressiva

läkemedel


3

Sammanfattning, forts.

• Andrahandsmedel är främst SNRI-läkemedel,

men även TCA pga. god effektdokumentation

• Hos äldre är biverkningarna ofta annorlunda och

fordrar särskild hänsyn

• Bensodiazepiner bör undvikas, främst pga.

risken för beroendeutveckling

• För ångestsyndromen finns också effektiva

psykologiska behandlingsmetoder, oftast

baserade på kognitiv beteendeterapi


4

Allmänna synpunkter

• Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala

påfrestningar och livshändelser men förekommer också

utan påvisbar anledning eller som ett resultat av

somatisk sjukdom

• Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest

förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en

viss varaktighet

• Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer

någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyndrom

• Ångest kan uttryckas på många olika sätt, inkl. med

kroppsliga symtom. Symtomen kan variera med

patientens ålder


5

Allmänna synpunkter, forts.

• Läkaren bör göra upp en behandlingsplan i

samråd med patienten och eventuellt med

närstående

• Farmakologisk behandling vid ångest utgör

alltid bara en del av det totala

omhändertagandet

• Information om ångestens art, möjliga orsaker

och förlopp är väsentligt

• Informationen måste vara tydlig, gärna både

muntlig och skriftlig och behöver oftast

upprepas vid återbesök


6

Diagnostik och epidemiologi

• Ångestsyndromen definieras enligt ICD-

10 eller DSM-IV

– Studier främst grundade på DSM-III-R

• Indelning i syndrom baseras på observationer att vissa tillstånd karakteriseras av en grupp av symtom – inte på kunskap om bakomliggande mekanismer

• Inga kända biomarkörer• Symtom kan variera med åldern


7

Diagnostik och epidemiologi,

forts.• Paniksyndrom

– Återkommande panikattacker

– Exempel på symtom: yrsel,

andningssvårigheter, hjärtklappning,

dödsskräck

– Symtom kommer plötsligt, når snabbt

maximum och varar vanligen bara några

minuter

– Patienten kan förväxla paniksyndrom med

allvarlig kroppslig sjukdom info viktig

– Risk för bl.a. förväntansångest och torgskräck


8


forts.• Social fobi

– Uttalad rädsla för att dra till sig

uppmärksamhet och för att reagera på ett sätt

som blir generande eller förödmjukande

överdriven uppmärksamhet på det egna

beteendet och ett undvikandebeteende

– Exempel på symtom: rodnad, tremor,

hjärtklappning, koncentrationssvårigheter

– Risk för depression och alkoholmissbruk

– Debuterar vanligen i tidiga tonåren


9


forts.• Specifik fobi

– Irrationell rädsla för en enda typ av situation

eller ett föremål, t.ex. flygresor, höjder,

instängda platser, injektioner, åsyn av olika

djur eller blod

– Vanligaste ångestsyndromet i befolkningen

– Kan vara handikappande, men få söker vård


10


forts.• Tvångssyndrom (eng. OCD)

– Tvångstankar såsom tankar av farhågetyp (”tänk om

jag kör över någon”) och tvångshandlingar (”jag

måste räkna alla vita streck längs vägen”)

– Förhöjd ångest och undvikandebeteende

– Debuterar inte sällan före puberteten

– Samtidig depression, annan ångeststörning, autism,

Aspergers och Tourettes syndrom vanligt

– Lätt att känna igen, men många döljer symtomen


11


forts.• Generaliserat ångestsyndrom (eng. GAD)

– Malande oro och ängslan med kroppsliga obehag

t.ex. muskelspänning, svettningar, orolig mage, störd

nattsömn

– Oron ofta utan fokus, men ibland farhågor för olyckor

och sjukdom

– Ängslan oftast redan i barnåren

– Besvär ofta varaktiga eller livslånga, men

symtomintensitet kan variera

– Samtidig dystymi, personlighetsstörning, missbruk

och andra ångestsyndrom vanligt


12


forts.• Posttraumatiskt stressyndrom (eng. PTSD)

– Uppkomst efter extremt svåra livshotande eller starkt

integritetskränkande upplevelser

– Hotet kan även ha varit riktat mot nära anhörig

– Plötsliga och intensiva minnesbilder, olika

undvikandebeteenden, sömnrubbningar,

mardrömmar, känslomässig avtrubbning, kronisk

anspänning

– Samsjuklighet med depression mycket vanligt


13


forts.• Separationsångestsyndrom

– Stora svårigheter skiljas från närstående

– Debuterar ofta under tidiga skolåren

• Anpassningsstörning

– Ångest med funktionsinskränkningar utlöst av förändringar i

livssituationen

• Mixed anxiety-depression

– Egna diagnoskriterier

– Depressions- och ångestsymtom som inte uppfyller diagnos-

kriterierna för vare sig depression eller ångestsyndrom


14


forts.• Livstidsprevalens

– Paniksyndrom 5 %

– Specifika fobier 13 %

– Social fobi 12 %

– Tvångssyndrom 2 %

– Generaliserat ångestsyndrom 6 %

– Separationsångest 5 %

– Posttraumatiskt stressyndrom 7 % (USA)

• Prevalensen beror på studiemiljö


15

Könsskillnader

• Prepubertala barn – ingen skillnad

• Efter puberteten – 2-3 ggr fler kvinnor

– Troligen både biologiska och sociala orsaker

• Symtom och förlopp kan skilja – måste tas

hänsyn till vid utvärdering av

behandl.effekt

• Evidensbaserade behandlingar effektiva

för båda könen


16

Utredning & differentialdiagnostik

• Många söker inte hjälp!

• Primärvård och somatiska specialister av

stor betydelse för upptäckt, diagnos &

behandling

– Remittering till psykiater vid behov

• Hormonell, kardiovaskulär och neurologisk

sjukdom inkl. demens bör uteslutas

Läkemedelsintag? Missbruk?


17

Vårdnivå

• Ca 70% av patienterna med

ångestsyndrom handläggs inom

primärvården

• Patienter m. komplicerade

ångestsyndrom bör handläggas av eller i

samarbete m. psykiater

– t.ex. paniksyndrom m. svår agorafobi, svåra

tvångssyndrom, långdragna PTSD


18

Vårdnivå, forts.

• Specialkunskaper krävs ofta för rätt

diagnostik och behandling av:

– Barn, ungdomar och äldre

– Patienter med missbruk

– Patienter med utvecklingsstörning


2006-07-10 Sid 19

•Tillfällig/akut ångest/oro

•Långvariga ångesttillstånd

Behandling av ångest hos (äldre)


2006-07-10 Sid 20

• Lugnande medel – bensodiazepiner, ex oxazepam

• + snabbt insättande effekt

• - kan orsaka fallolyckor

• - är beroendeframkallande

• Vid svår ångest, speciellt nattetid: klometiazol

(Heminevrin)

• + snabbt insättande effekt

• - smakar illa

• - risk för toleransutveckling

Tillfällig/akut ångest/oroLäkemedelsbehandling


2006-07-10 Sid 21

Likheter och skillnader Bensodiazepiner

oxazepam diazepam nitrazepam flunitrazepam

Tid till effekt lång kort kort kort

Aktiva metaboliter nej ja nej ja

Verkningstid kort lång lång lång

Ackumulation nej ja ja ja

Åldersberoende nej ja ja ja


2006-07-10 Sid 22

•Lugnande

•Ångestdämpande

•Sömngivande

•Muskelrelaxerande

•Sänkt intellektuell

förmåga

•Förvirring

•Känslomässig

avtrubbning

•Trötthet, dåsighet

•Koordinationsstörni

ng

•Muskelsvaghet

•Yrsel

Effekter och biverkningarBensodiazepiner


2006-07-10 Sid 23

Utsättning av bensodiazepiner?


2006-07-10 Sid 24

•Antidepressiva läkemedel, t ex citalopram

• + effekt på ångest/oro

• + är inte beroendeframkallande

• - lång tid tills effekten kommer

• - kan orsaka yrsel som i sin tur kan ge

fallolyckor

Långvariga ångesttillståndLäkemedelsbehandling


2006-07-10 Sid 25

•Lämpliga preparat:

•oxazepam (ex Sobril)

•zopiklon (ex Imovane)

•klometiazol (Heminevrin)

•Övriga medel

•mirtazapin (ex Remeron)

•Eftersträva intermittent behandling.

Sömnstörningar (hos äldre)När och hur behandla?


2006-07-10 Sid 26

SömnmedelOlika grupper av läkemedel finns

•Bensodiaz

epin-

liknande

•zopiklon –

ex Imovane

•zolpidem –

ex Stilnoct

•zaleplon –

Sonata

•Bensodiazepiner

•oxazepam –

ex Sobril•nitrazepam –

ex Mogadon

•flunitrazepam –

ex Fluscand

•triazolam –

ex Halcion

Övriga

propiomazin –

Propavan

klometiazol –

Heminevrin

prometiazin –

Lergigan


2006-07-10 Sid 27

EffektLäkemedel mot sömnproblem

Bensodiazepinliknande Tid till effekt (min) Duration (h)

zopiklon – ex Imovane < 30 6-8

zolpidem – ex Stilnoct < 30 4-6

zaleplon – Sonata < 30 1-2

Bensodiazepiner Tid till effekt (min) t1/2 (h)

nitrazepam – ex Mogadon < 30 18-36

flunitrazepam – ex Fluscand < 30 13-19

triazolam – ex Halcion < 30 2-4

oxazepam – ex Sobril 1,5 tim 10


2006-07-10 Sid 28

•Så få som möjligt, av alla som behandlas

för sömnbesvär med läkemedel, ska

behandlas med:

•Bensodiazepiner med lång halveringstid

(diazepam, nitrazepam, flunitrazepam)

•triazolam – Halcion

•propiomazin – Propavan

•Alimemazin – Theralen

KvalitetsindikatorerVid sömnstörning


Farmakoterapi vid ångest

Rekommendationer efter

workshop feb 2006Baserad på SBU:s rapport Behandling av

ångestsyndrom


30

Farmakologisk behandling

• Antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, TCA)

– Effekt först efter 2-4 veckor

• Bensodiazepiner

– Snabbt insättande effekt

– Ej för långtidsbehandling – beroendeframkallande!

• Buspiron och pregabalin

• Olika grupper – olika verkningsmekanismer


Huvudsaklig verkningsmekanism/läkemedelsgrupp Läkemedel

Selektiv serotoninåterupptagshämning/SSRI Citalopram

Escitalopram

Fluoxetin

Fluvoxamin

Paroxetin

Sertralin

Serotonin- och noradrenalin- återupptagshämning/SNRI Venlafaxin

Icke-selektiv monoaminåterupptagshämning/

Tri/tetracykliska antidepressiva (TCA)

Klomipramin

Förstärker den hämmande effekten av den GABA-erga

transmission/Bensodiazepiner

Alprazolam

Lorazepam

Diazepam

Klonazepam

Oxazepam

Oklar verkningsmekanism/Azaspironderivat Buspiron

Minskad frisättning av flera transmittorsubstanser inklusive

glutamat, noradrenalin och substans P/ Antiepileptika

Pregabalin


Buspar

Buspirone är ett läkemedel som används vid ångestsyndrom och som har en annan verksam mekanism (inga GABA-effekter).

• det verkar som att den påverkar serotoninreceptorerna (5-HT1a), vilket kan ha effekter på ångestsymtom.

• Buspirone har ingen lugnande effekt, vilket andra ångestreducerande läkemedel har.

• Användning av preparatet leder inte till beroende och kan därför även användas på patienter som varit drogberoende.


Buspar

• Den rekommenderade dosen är 5 mg (3 gånger

varje dag). Dosen kan anpassas varannan eller

var tredje dag, upp till en maxdos på 60 mg per

dag. I vanliga fall bör doserna inte vara högre än

20-30 mg om dagen.

• Buspirone bör inte kombineras med

monoaminoxidashämmare.

• Använd inte alkohol eller andra lugnande medel

om du samtidigt tar buspirone.


Buspar

• Kliniska undersökningar visar att endast

en långvarig behandling leder till en

förbättrad effekt, därför klarar vissa

patienter inte av preparatets biverkningar

eftersom de inte direkt känner någon

förbättring. Det tar åtminstone 7-14 dagar

innan ångesten reduceras.


Buspar

• Vanliga biverkningar är, yrsel,

sömnsvårigheter, trötthet och huvudvärk.

• Vissa patienter upplever även

magproblem och/eller illamående.

• Läkemedlet har inga lugnande effekter,

men vissa patienter upplever att de blivit

tröttare av preparatet.


36

Biverkningar

Antidepressiva läkemedel

• Olika antidepressiva – olika biverkningsprofiler

• Vid jämförelse av biverkningsfrekvenser

– Frekvens beror av hur länge medlet använts

– Frekvens säger inget om svårighetsgrad

• Särskilda risker kan finnas vid olika former av samsjuklighet

(Kontraindikationer/varningar)


37

Biverkningar, forts.

SSRI, SNRI

– Övergående: GI-biv, huvudvärk

– Kan kvarstå under behandlingen:

svettningar, tremor, sexuella störningar

– Hyponatremi diffusa symtom som

trötthet

– Ökad blödningsbenägenhet, akatisi,

miktionsstörning


38


SSRI, SNRI forts.

– Serotonergt syndrom – vid överdosering

eller samtidig behandling med andra

serotonergt aktiva läkemedel

– SSRI och SNRI är kramptröskelsänkande

– SSRI – viss ökad förekomst av självmords-

beteende och aggressivitet hos unga

vuxna

– Venlafaxin (SNRI): blodtrycksstegring, QT-

förlängning, Torsade de Pointes


39


TCA

– Antikolinerga biverkningar (muntorrhet,

förstoppning, urinretention,

ackommodationsstörning, kognitiva störningar)

liksom sedering, viktuppgång och ortostatism

relativt vanliga

– Viss risk för QT-förlängning och Torsade de

Pointes, särskilt i samband med överdos

– Ökad blödningsbenägenhet, kramper och

serotonergt syndrom rapporterat


40


Bensodiazepiner• Mest besvärande = toleransutveckling och beroende

begränsar användningen

• Sedation! – bör beaktas vid t.ex. bilkörning

• Koncentrationssvårigheter, yrsel, huvudvärk, ataxi,

aggressivitet, minnesluckor, mardrömmar

• Äldre – risk för kognitiv funktionsnedsättning, nedsatt

muskeltonus med risk för fall

• Abrupt utsättning abstinenssymtom, bl.a. ökad

ångest och sömnsvårigheter


41

Utsättningsproblem, forts.

• Risken för utsättningssymtom motiverar långsam

uttrappning av antidepressiva medel

– Flera veckors utfasning – anpassat till hur patienten

reagerar

– Kan ta lång tid innan det allra sista kan sättas ut

• Långvariga och svåra symtom endast hos ett fåtal

patienter


42

Utsättningsproblem, forts.

• Symtomen kan likna de som först motiverade

behandlingen, men är ofta annorlunda:

– yrsel

– huvudvärk

– krypningar i kroppen

– ”elektriska stötar”

– allmän sjukdomskänsla

• Ska ej förväxlas med återkomst av sjukdom


43

Beroendeproblem

• Beroende karakteriseras bl.a. av:

– Toleransökning

– Kontrollförlust

– Abstinens

– Tvingande begär att inta substansen


44

Beroendeproblem, forts.

Antidepressiva

• Monoaminerga läkemedel ger ej upphov

till beroende!

• Utsättningssymtom ska ej förväxlas med

tecken på beroende


45


Bensodiazepiner

• Risk för missbruk och beroende!

• Toleransutveckling

Missbruksdoser = flera hundra mg/dag

• Beroende - fr.a. vid långtidsbehandling el.

höga doser till patienter med alkohol- eller

narkotikamissbruk, personlighetsstörning eller

annan allvarlig psykisk störning i anamnesen


46


Bensodiazepiner, forts.

• Endast efter noggrant övervägande av

indikationen och för kortast möjliga tid!

– T.ex. till patient i akut situation m. hög

ångestnivå

– Liten förpackning!

– Behandlande läkare bör ta ansvar för att

medicineringen avslutas!

– Fortsatt behandling bör prövas noggrant


47


Bensodiazepiner, forts.

• Attraktiva LM för missbrukare - nyttjas ofta

tillsammans med alkohol eller narkotika

• Förskrivning till patienter med

missbruksproblem - i samråd med

specialist


48

Behandling vid beroende av

bensodiazepiner

• Individuellt anpassad nedtrappning

– Långsam dosreduktion

– I första hand öppenvård

– Misslyckande remittering till psykiatrisk

klinik/beroendeenhet


49

Behandling av ångest i samband

med annan psykisk sjukdom• Depression

– Vanligen enbart antidepressiva läkemedel

– Vid svår ångest eller uttalade

sömnsvårigheter: ev. tillägg av bensodiazepin

initialt

• Schizofreni och paranoid psykos

– Neuroleptika

– Bensodiazepin som tillägg i ångestpräglade

faser


50

Behandling vid

utvecklingsstörning• Stereotypier, självskadande eller utagerande beteende

kan vara ångestuttryck

• Kan utlösas av förändringar i närmiljön, bristfällig

omvårdnad, somatisk sjukdom, skada,

demensutveckling, för höga krav

• Anpassning i närmiljön! Somatisk sjukdom ska uteslutas

• Om LM indicerat:

– SSRI i första hand (för patienter över 18 år)

– Låga doser

– Vid allvarlig sömnstörning – sederande läkemedel till

natten


51

Behandling av äldre

• Ångest vanligt vid demens och andra psykiska

sjd.

• Symtom kan ha kroppslig prägel, t.ex. GI-

symtom

• Behandlingsprincip samma som för yngre

• Farmakologiskt: SSRI förstahandsval

– Lägre doser inledningsvis

• Bensodiazepiner som tillägg i undantagsfall

– Sidoeffekter: kognitiv påverkan och ökad fallrisk

– Preparat m. kort halveringstid t.ex. oxazepam bör

användas


52

Behandling under graviditet

• Alltid risk-nyttabedömning av LM-beh.

• Icke-farmakologisk behandling ofta

nödvändigt tillägg

• Ångest hos modern kan ha negativ effekt

på fosterutvecklingen (prematuritet, låg

födelsevikt)


53

Behandling under graviditet,

forts.Antidepressiva läkemedel

• De flesta antidepressiva har ej visats öka

risken för allvarliga missbildningar hos barnet

– Undantag: paroxetin – satts i samband med liten

ökad risk för hjärtmissbildningar

• Gäller ev. även klomipramin enligt vissa studier

• Bland SSRI är avsaknad av teratogenicitet

bäst dokumenterad för fluoxetin

• Dokumentationen begränsad för nyare medel

såsom venlafaxin och escitalopram


54


forts.Antidepressiva läkemedel, forts.

• Låg födelsevikt i förhållande till

gestationsålder vanligt fynd i

teratogenicitetsstudier

– Sannolikt resultat av den underliggande

sjukdomen (kända graviditetskomplikationer vid

depression och ångest)

• Behandling under senare delen av

graviditeten kan medföra kortvariga

perinatala symptom – t.ex.

andningssvårigheter, kramper, irritabilitet,

sprittighet, hypoglykemi, somnolens, ät- och

sömnproblem


55



• Enligt nyligen publicerad fall-kontrollstudie:

– Ev. viss risk för kvarstående lungkomplikationer hos

barn vars mödrar behandlats med SSRI under

graviditeten

– Fyndet dock osäkert och ej bekräftat av andra studier

• Inga andra ogynnsamma långtidseffekter på

barn upp till 7 års ålder har påvisats


56



• Medicinering av gravida med SSRI/tricyklika:

– Klar indikation för farmakologisk behandling ska

finnas

– Icke- medikamentell behandling ofta ett nödvändigt

supplement

– Mest data föreligger för fluoxetin följt av citalopram

– Paroxetin bör om möjligt undvikas pga. risk för

hjärtmissbildningar


57



• Viktigt med adekvat dosering – ofta krävs ökad

dos mot slut av graviditet pga. fysiologiska

förändringar

– Monitorering av plasmanivån kan vara till hjälp

• Eventuell utsättning – successivt minskar

risken för utsättningssymtom

• Exponerade nyfödda bör observeras –

perinatala symtom?


58


forts.Benzodiazepiner

• Eventuell fosterskadande effekt omstridd

• Stor metaanalys tyder på något ökad risk för

läpp-gomspalt, dock är absoluta risken < 1%

• Behandling under sista trimestern – kan ge

symtom hos nyfödda barnet, t.ex. muskulär

hypotoni, letargi,

dålig temperaturreglering, dålig cirkulation

• Benzodiazepiner bör undvikas under graviditet

– dock är sporadisk användning av kortverkande

preparat att föredra framför mer kontinuerlig

användning


59

Behandling under amning

• Överföring via bröstmjölk – oftast betydligt

mindre än passage över placenta

– Negativa effekter kan dock ej uteslutas,

gäller fr.a. prematura barn & spädbarn < 2

mån (långsammare nedbrytning av

läkemedel)

Documents

Psykofarmaka - Karlstads universitet 2... · –Venlafaxin (SNRI): blodtrycksstegring, QT-förlängning, Torsade de Pointes . Per-Åke Lundberg 2009 39 Biverkningar, forts. TCA –Antikolinerga