Psykisk lidelse og utviklingshemning

Tromsø 2012

trine lise bakken, ph.d, / cand.san.

           

Psykiatrisk avdeling for personer med utviklingshemning / autisme

Psykiatrisk spesialistavdeling ved OUSPrimært i helseregion Sør-Øst. Samarbeid med habiliteringstjenestene, bydelene i Oslo, DPS og andre avdelinger ved OUSTo poster / 10 døgnplasser og et arena- fleksibelt tilbud Avdelingen deltar i forskningssamarbeid med Autismeenheten

Fra omkring 1990

Publikasjoner omfatter kasuistikker med symptombeskrivelser, og punkt-prevalensundersøkelser i kliniske utvalg

Fra omkring 2000: populasjonsstudier som omfatter voksne med utviklingshemning

Fremdels svært få studier publisert som diskuterer fenomenologi hos voksne mennesker med utviklingshemning og psykisk lidelse

Stor mangel på behandlingsforskning

Diagnostisk overskygging fremdeles stort problem i Norge

”Liv” på 1990-talletKvinne i femtiårene. Totalinstitusjoner fra spedbarnsalderIkke kontakt med foreldre eller søskenUnder ”Åndsvakeomsorgen” til hun kom til Dikemark ca

1960Dyp psykisk utviklingshemning, ‘atypisk autisme’.Dårlige faser; alvorlig selvskade, brukt remmer i perioder

over år, tenner trukketHodedunking, store sår, uro, søvnløs, gråt, kontaktløs.Mange medikamenter utprøvdMange ulike oppfatninger om tilstanden Symptomer på angst: anspent, motorisk urolig,

urininkontinens, hyperventilerer, pupilleutvidelse

”Liv” - fortsattIkke utredet for psykisk lidelse, store doser neuroleptika, Schizofreni-liknende psykose?Prosjekt kommunikasjon ga oss holdepunkter for at Liv hadde

meninger om for eksempel hva hun ville ha på seg, hva hun ønsket å spise etc.

Prosjekt taktil stimulering ca. to år bedre fungeringBle aldri systematisk utredet for psykisk lidelse. En

retrospektiv gjennomgang viser at Liv kan ha slitt med ubearbeidede skremmende opplevelser grunnet mange flytting og utrygg tilknytning

Traume? Kan Liv ha opplevd skremmende minnebilder utløst av for eksempel nye pasienter i avdelingen?

Kan det vi trodde var psykose, ha vært PTSD?

BehandlingCase-studier og klinisk erfaring tilsier bruk av metoder utviklet

for allmennpsykiatri

Forsiktighet ved medikamentell behandling, spesielt ved samtidig autisme

Ikke alle psykososiale intervensjoner egner seg, ex. ”Et selvstendig liv”.

Psykososiale metoder er beskrevet, men få studert på sammenliknende nivå.

Miljøterapi er basisbehandling på alle nivåer og i alle faser av forløpet.

Tjenestetilbudet er fragmentert - geografiske forskjellerAllmennpsykiatri gir bare unntaksvis tjenester. Akuttpsyktar imot, men ofte svært korte oppholdSpesialiserte tjenester: regionalt nivå, unntaksvis HF-nivå

BehovMer kunnskap – kompetanseoppbygging på ulike nivåerUtredning og behandling: SHTMiljøbehandling over tid: kommunale tjenesterMEN: nok kunnskap om behov for spesialiserte tjenester –

behov for behandlingskjedeKommunale tjenesterVedvarende psykiske plager, rehabilitering etter utredning og

behandling i SHT, botiltakSpesialisert psykiatrisk helsetjenesteEt fåtall plasser i spesialisert døgnbehandling på regionalt nivå

(Totalt ca13 i Norge), behovet er langt størreSpesialisert psykiatrisk ambulant tjeneste: Ved de tre

regionale enhetene (OUS, VV og Nordlandssykehuset)

Hva vet vi?UH har en overhyppighet av psykiske lidelser Kan utvikle alle former for psykisk lidelseAndel personer med psykisk lidelse øker med økende

grad av psykisk utviklingshemmingGenerelle tilpasningsvansker øker med grad av

utviklingshemmingHos mennesker med alvorlig og dyp PU / autisme vil

personens kommunikasjonsstil og atferdsmønster påvirke symptomer slik at disse fremstår som uvanlige (men er egentlig det samme)

Tidligere ble symptomer på psykisk lidelse ble vurdert som en del av det karakteristiske ved UH – ASD.

Begrepet diagnostisk overskygging blir brukt om dette fenomenet og vurdert som forklaring på underrapportering og underdiagnostisering

Hvordan kjenne igjen psykiske vansker?

AtferdsendringOrker personen mindre enn før?Er personen irritabel eller aggressiv?Er det vansker med søvn og matinntak?Forteller personen om underlige ting som det er

vanskelig å tro på?Har personen mindre interesse på tidligere

favorittinteresser?Vegrer personen seg for å gå på jobb eller

dagsenter?

Hva er en psykisk lidelse?

Lidelser som omfatter tanker, følelser og kroppslige reaksjoner

Kan ikke avdekkes ved biologiske prøver (blodprøver, rtg etc)

Har store ’gråsoner’ mot somatiske plager

Psykosomatikk

Omfatter psykoser, hjerneorganiske tilstander, stemningslidelser, angstlidelser, atferdssyndromer (spiseforstyrrelser, GID etc), personlighetsforstyrrelser

Når blir hverdagsvansker lidelse?

Det kan være vanskelig å skille hverdagsvansker fra psykisk lidelse hos personer med UH - ASD

Kategori VS dimensjon

Når er uroen og beredskapen så høy og forekommer så ofte at disse symptomene kvalifiserer for en diagnose? Og i så fall, hvilken diagnose?

Livsfaser - Kognitiv overbelastningProsesseringsvansker hos personer med ASD Å yte ”på topp” hver dag Overbelastet sentralnervesystem ;

”koketemperatur”Hverdagsplager som irritabilitet, aggresjon, uro,

søvnvansker, forstyrret spising etcUro og høyt beredskap (”arousal”) hos personer

med ASD kan forveksles med høyt behov for aktiviteter

Tiltak: tilpasse oppgavenivå til kognitiv kapasitet; mer enn bare evnenivå

”Kamilla”Kamilla er i tenårene. Alvorlig PU og autisme.

Henvist SHT med spm om psykose grunnet alvorlig utagering og ikke kontaktbar i perioder. Foreldre svært engstelige

Utredet PPU. Ikke tegn til psykose

Funnet svært kognitiv overbelastning Dagsformsvingninger

Samarbeidsgruppe PPU, BUP og bolig i 2 år

Redusert skoletid, mer tilrettelagte aktiviteter

Flyttet i bolig med autismekompetent personalgruppe

Resultat: fremdeles dårlige dager med utagering, men flest gode dager

UTREDNING

Oppgave for spesialisthelsetjenesten i de fleste tilfellene

Komplisert oppgave som krever tett samarbeide mellom klienten, familien, og fagpersoner fra både kommunale tjenester og spesialist-helsetjenesten

Informasjonsinnhenting gjennom intervjuer, observasjon og psykometri

Ingen ”gullstandard” på dette området foreløpig

Vansker: klienten snakker lite / uvanlig, overlappende symptombilder.

Psykososiale behandlingsformerPsykoterapi

Annen samtalebehandling

Kognitiv atferdsterapi

Psykoedukasjon

Gruppebehandling

Familiebehandling

Atferdsmodifiserende metoder

Miljøterapi

Miljøbehandling – begreper

Miljøbehandling: samhandling og daglig oppfølging ved psykisk lidelse. Målet er å redusere symptomer på psykisk lidelse, og å gjenopprette ferdigheter som har vært svekket grunnet funksjonsfall.

Miljøarbeid: daglig oppfølging av mennesker med utviklingshemning både i kommunale tjenester, mål er økt grad av mestring og autonomi.

Bruker: mottar tjenester i kommunal regi; i bolig beboer.

Pasient: behandling i (spesialist)helsetjenesten.

Andre betegnelser: Klient, målperson, hovedperson etc.

Miljøbehandling - psykisk lidelse

Postatmosfæretenkning

Prinsipper om terapeutiske miljøer

Kunnskap om psykisk lidelse hos personer med utviklingshemning

Teknikker fra atferdstenkning

Miljøbehandlingen vår har utviklet seg i samspill mellom ulike yrkesgrupper med ulikt kunnskapsgrunnlag for yrkesutøvelse

Angst hos personer med UH - ASDAlle typer angst beskrevet - forekomst langt høyere

enn i normalbefolkningenPanikkanfall og fobier lettere å identifisere enn

generalisert angst og PTSDUtfordrende atferd kan ha en angstkomponentVed alvorlig og dyp PU må atferdsindikatorer

vektlegges ved utredningPsykologiske behandlingsformer virker godt, også i

kombinasjon med medikamenter.Miljøbehandling innebærer observasjon og

fortolkning av atferd, samt lindrende samhandling

Symptomer

Subjektive symptomer(ubehag, dødsangst, kvelningsfornemmelse, smerter i bryst, kvalme, svimmelhet, opplevd kontrolltap etc)

Kroppslige symptomer (Økt puls / ”harehjerte”, svette, skjelving, tørr munn, hyperventilering / pustevansker, pupilleutvidelse, muskelspenninger, motorisk uro etc)

Atferdssymptomer (Fight, Flight, Freeze)

Generalisert angst

Vedvarende symptomer – ”uforklarlig”

Ikke situasjonsbestemt – ”frittflytende”

Vedvarende nervøsitet

Anspenthet

Generell uro

Svimmelhet, hjertebank etc

FobiAngstsymptomer fremkalles av velkjente

situasjoner eller objekterIkke virkelig farligeFremkalles unngåelsesatferdKan ikke skilles fra annen angst (verken

subjektivt eller symptomatisk)Hjelper ikke at andre mennesker ser på dette

som ufarligForekommer ofte sammen med depresjonFleste fobiske lidelser (uten sosial fobi)

forekommer oftere hos kvinner

AngstdempereTrene på å tåle

Unngåelsesstrategier

Kjente elementer - ”bamse”

Selvhjelpskort og lignende

Sosiale historier

Medhjelpere / støtteego

Taktil stimulering

Miljøbehandling av angst Observere og tolke signalerSkape forutsigbarhetIkke gå fra pasientenFysisk kontakt kan være beroligende (må kjenne

klienten godt)Taktil stimulering Hva som beroliger, er individuelt. Mye brukt: sitte ved siden av, holde i hånden,

være i ro selv (ikke løpe etter), ikke konfronterende, synge?, kuledyne, karbad etc etc

AudDyp utviklingshemning, autisme, angst

Femtiårene

Svært engstelig – særlig for menneske-mengder, nye situasjoner og sterk lyd

Hun har reagert sterkt i musikktimene på skolen, og hun prøvde å stikke av da piano ble introdusert i undervisningen. Når denne muligheten ble avskåret, ble hun sint og slo etter læreren.

DEPRESJON

Jo flere depressive faser, jo større sannsynlighet for genetisk disposisjon

Jo flere deprimerte i familien, jo større genetisk disposisjon

SymptomerStemning

– Gledesløshet, følelse av tristhet (mangel på mening - tanker om å ta sitt eget liv), selvbebreidelser

– Manglende interesse for tidligere aktiviteter etc– Angst / engstelig

Kognitive– Konsentrasjons- og hukommelsesvansker– Fortolker alt i verste mening, negativt fokus, vegring

mot positive impulserKroppslige

– Kraftløshet (fatigue), indre ansiktsmimikk, monoton tale– Søvnforstyrrelser (våkner tidlig, sovner ikke, sover

mindre etc), forstoppelse (som følge av stress)– Sammensunket / stiv og anspent kroppsholdning -

muskelspenninger– Tap / endring av appetitt, nedsatt seksuell lyst,

Hormonelle endringer: nedsatt immunforsvar

Symptomer ved UH - ASDHos personer som snakker lite uvanlig: vansker med å

gi uttrykk for ubehag, angst.IrritabilitetAggresjonVed krav om oppgaveløsning som personen ikke

mestrer kan utagerende atferd være eneste ”løsning”Agitert depresjonØkt grad av autismetypisk atferd som ritualisering,

fremstår gjerne som tvangshandlingerTap av interesser for aktiviteter som biltur, musikk,

bløtkake etcEksempel. Napoleonskake

EE (Expressed Emotion)– Aksepterer at personen ikke makter å være sosial hele

tiden - lar i større grad personen styre grad av kontakt– Relaterer problemer til tilstanden, og ikke vond vilje eller

latskap– Varme og støttende - rolige og tålmodige– Tydelige i sin kommunikasjon– Ikke-kritiske, ikke-fiendtlige, ikke emosjonelt

overinvolverende– Personlig modne, i normal kontakt med egne følelser, og

evne til å kontrollere hvordan disse kommer til uttrykk

AKTUELT UH: Færre instrukser og krav, mindre ”mas”, – Ikke gjennomføre aktiviteter når klienten signaliserer uvilje, – Ta over der klienten ikke får til oppgaven.– Overse avvik som ikke er til bryderi for noen (at

personen vandrer omkring, tar på ting etc)

Effektiv kommunikasjon

Hvordan kan vi måle god kommunikasjon? Er det visse måte å kommunisere på som er

særlig gode? Kommunikasjon hos pleiere som antas å

redusere grad av disorganisering hos pasientene

Fire kommunikasjonsmåter: meningsfull respons, delt oppmerksomhet, oppgavestøtte, emosjonell støtte

RESULTATER .

Skåringskategoriene ble brukt for pleiere og pasienter

Skåringskategoriene fungerte etter hensikten.

Skårerne var for det meste enige om hvordan pleierne kommuniserte, og om pasientene var kaotisk eller samlet

Erfarne pleiere brukte oftere ”effektiv kommunikasjon”

Er “effektiv kommunikasjon” virkelig det?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Effektiv komm Ikke-eff komm

Disorg

Org

Hva slags type kommunikasjon er effektiv?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Disorganisert

Organisert

Tar pasientene initiativ når pleiere kommuniserer godt?

0

5

10

15

20

25

Initiativ

Meningsfull respons

Delt oppmerksomhet

Oppgaveavlastning

Emosjonell støtte

Samhandling SHT og kommunePlanlegging – samarbeidsgruppe etableres: familien,

behandlere i SHT, bolig, dagtilbud / skole, fastlege

Behandling i SHT, ambulant eller døgnbehandling – definert periode

Fortløpende samarbeid

Hospitering

Ettervern: symptomvurdering, veiledning av miljøstab, medikamenter, krisehåndteringsplan

KriseplanNår oppstår en krise?

Hvem definerer hva som er en krise?

Kriseplan inneholder faseplan med kjennetegn for ulike faser

Inneholder beskrivelse av varseltegn

Inneholder beskrivelse av - konkrete tiltak- konkrete personer med tilhørighet og adresse /

telefonnummer- Hvilke instanser som skal kontaktes i hhv

opptrappingsfase og ved akutt krise

trine bakken - OUS 2012

trine bakken - OUS 2012

Faser

Symptomfri Opptrappingsfase Symptomfase RemisjonKjennetegn:

Fornøyd, følger fastlagt program

Kjennetegn:

Mindre søvn, høyere aktivitetsnivå

Kjennetegn: Trist, nedstemt, gledesløshet, unngår sosial kontakt

Kjennetegn:

Mindre fremtredende symptomer

Tiltak:

Ingen særskilte – følger bistandsplan

Tiltak:

Følge døgnrytme nøye

Nattevakt i hjemmetjenesten

Tilrettelegge for et ”passe” aktivitetsnivå

Tiltak:

Personalet tar over oppgaver Bruker ikke klarer

Hjelp til alle daglige gjøremål

Medikamenter

Tiltak:

Følge fremgang –

Motivere til

Egenaktivitet når klienten selv tar initiativ /

Klarer å utføre oppgaver

Boligen kontakter ev.:

Ingen spesielle

Boligen kontakter ev.:

Kommune

Fastlegen

Kontakte:

Fastlege Spes.HT

(Hab – Psykiatri)