40 Psykoterapi 2016/3

Rapporter

Psykiatriska modediagnoser: överdiagnostisering och överbe-handling – med fokus på ADHD.

Antalet barn och ungdomar som får diag­nosen ADHD och behandlas med medicin ökar oroande mycket, något som nyligen problematiserades i en artikel i DN (Engström & Gustavsson, 2013). En som tidigare tagit upp frågan om överdiag­nostisering med DSM 5­diagnoser är den amerikanske psykiatriprofessorn Allen Frances. Han talade om detta i Sverige för drygt ett år sedan (Marell, 2015) och nu har han återigen varit här. Föreningen för Integrativ Medicin (FIM) i samarbete med Svenska Sällskapet för Ortomolekylär Medicin (SSOM) ordnade den 18 juni 2016 ett seminarium på Historiska museet med Allen Frances.

Psykiatriska modediagnoser: överdiagnostisering och överbehandling – med fokus på ADHD. Leena K. Nygren, ordförande för FIM, öppnade det välbesökta seminariet med att lyfta fram behovet av en interdisciplinär syn på människan som en helhet. Omsorgen om kroppen realiserades genom att serve-ra frukter i stället för fika på förmiddagen, och till eftermiddagsfikat bjöds ljuvligt hembakt hårt bröd med frön och nyttigheter. Inga vetebullar eller bakel-ser här inte! Under dagen varvades föreläsningar av Allen Frances med paneldiskussioner med företräda-re för olika yrkesgrupper såsom dietister, farmakolo-ger, pedagoger, psykiatriker, psykologer, socionomer och psykoterapeuter. Moderatorer var Fanny Marell från Familjeterapiföreningen och Nora Bateson från International Bateson Institute (IBI). Frances är en engagerad talare som gärna formulerar sig drastiskt,

och det blev ett livfullt seminarium där även publi-ken deltog i diskussionerna. Några av arrangörerna har också skrivit en artikel på dagens tema (Nygren, Levin & Marell, 2016).

Modern medicin är så framgångsrik, att snart är ingen frisk (Aldous Huxley)Frances inledde med att konstatera att ADHD får fram det värsta hos folk och Sverige kopierar det värsta av amerikansk psykiatri. Redan Hippokrates framhöll att det är svårt att förutsäga vilka patienter som blir bättre på egen hand och att läkarens viktigaste regel är att inte skada. En tredjedel av patienterna brukar nämligen bli bättre utan behandling. Till och med den som uppfann diagnosen ADHD, Keith Conners, är idag förskräckt över de proportioner som den antagit inom psykiatrin.

Psykiatriska diagnoser är inte detsamma som sjukdomar, sa Frances. Vi kommer aldrig att hitta en genetisk bakgrund till schizofreni eller någon annan psykiatrisk diagnos. Alla definitioner av ”mental dis-order” är vaga konstruktioner, de går inte att opera-tionalisera. Det finns inga biologiska test för ADHD.

Frances ledde arbetet med psykiatriska diagnoser i DSM IV. Man avvisade 92 nya diagnoser, och accep-terade endast två: Asperger och Bipolär 2, vilket enligt honom visade sig bli katastrofalt. Båda diagnoserna blev snabbt extremt populära och marknadsfördes hårt av läkemedelsbolagen. Denna erfarenhet ledde till att han började ifrågasätta diagnossystemet och skrev boken ”Saving Normal” (2013).

Innan DSM IV publicerades år 1994 hade man i USA en prevalens på 3-5 % barn och ungdomar med ADHD, men läkemedelsbolagen var inte sena att utnyttja situationen när ytterligare kriterier och definitioner hade tillkommit. Nya dyra mediciner introducerades och marknadsfördes brett, även som ”godis-mediciner” och via sponsrade konsumentgrup-per. C:a 11 % av barnen har nu fått diagnosen.

I Sverige är prevalensen 3-10 % bland barn och unga, men upp till 20 % bland utsatta undergrupper (barn i kontakt med BUP) (SBU, 2013). Det finns län-der där prevalensen av ADHD är låg, såsom Brasilien

U L L A B E R T L I N G O C H P I A E R E S U N D

och Frankrike. Detta kan bero på att hårdare diagnos-tiska kriterier tillämpas, men där finns också en annan inställning till hur beteenden ska tolkas. I dessa län-der har psykodynamiska förklaringsmodeller en stark ställning i vårdsystemen (Lundström, 2016).

Olika orsaker till beteendeproblemFörvisso har läkemedelsbolagen eldat på den här utvecklingen, men i grunden ligger förstås samhälls-problem bakom dagens överutnyttjande av såväl diag-nosen ADHD som andra psykiatriska diagnoser. Det finns många olika orsaker till de beteendeavvikelser som diagnosen grundar sig på: koncentrationssvårig-heter, rastlöshet och hyperaktivitet. Nästan alla psyki-atriska diagnoser innefattar bland annat just de sym-tomen. Och det behöver inte vara något patologiskt, symtomen kan även utlösas av stress orsakad av yttre faktorer.

Idag individualiseras och medikaliseras sociala problem i hög grad, sa Frances. Dietisternas syn på felaktig kost som en viktig bidragande faktor verkade han något skeptisk till, däremot pekade han ut mins-kad fysisk aktivitet som en trolig orsak till ADHD-symtomen. − Våra förfäder gick 10 mil om dagen, och vi är helt enkelt inte gjorda för att sitta stilla. −

Vidare påtalade han det faktum att pojkar födda sent på året i högre utsträckning får diagnosen, och att ren omognad patologiseras således kan ligga bakom symtomen. − Satsa pengarna på mindre klasser och gymnastiklärare! −

Wait and see! Step by step! Watchful observation!Diagnostikexperter är enligt Frances alltid bekymra-de över underdiagnostisering, aldrig över motsatsen, de vet nämligen inte hur slarvigt man i verkligheten sätter diagnoser. Visst finns det barn som verkligen lider av det här tillståndet och där diagnosen ADHD är användbar. Men det är för lätt att sätta diagnos, det går för fort. Interventioner borde göras innan man sätter en diagnos. Man förlorar den psykologiska och sociala kontexten om man sätter diagnos snabbt. Ju längre man väntar dess bättre, annars förlorar man ”the human touch”. Man ska gå steg för steg med

utredning/bedömning och det är mer kostnadseffektivt att på så sätt investera i den diagnostiska processen.

−Vi måste kunna tala om för föräldrar att det inte finns någon enkel lösning. Vänta och se! Det är bil-ligare i det långa loppet att lägga resurser på tidiga interventioner än att skriva ut mediciner slentrianmäs-sigt. Psykoterapi ger inte lika snabb förbättring men på lång sikt troligen mer hållbar förbättring. Om det finns stress i familjen är det viktigt att reducera stres-sen först.−

Onödig och farlig medicineringEnligt Frances kan uppåt 60 % av ADHD-medicineringen i USA vara omotiverad. Numera får cirka 10000 småbarn, till och med tvååringar, denna medicin i USA. Varningarna för biverkningar går än så länge oftast ohörda. Barnen blir lugnare och lättare att hantera, det är så vi vuxna vill ha det.

Frances påpekade att den posttraumatiska stressen (PTSD), som de amerikanska soldaterna efter sin hem-komst från kriget i Vietnam drabbades av, hanterades på ungefär samma sätt som ADHD. Soldaterna fick medicin i stället för hjälp med integrering i vardags-livet. Det ledde till en stark ökning av beroenden av läkemedel och missbruk av olika typer av narkotika och alkohol. Speciellt vanligt blev missbruk av stimu-lantia (utskrivet av läkare), vilket också användes av college-studerande. Den här historien har nu upprepat sig och studenter säljer idag vidare sina ADHD-piller till kamrater.

Vi kan jämföra denna ”fake epidemi” med den som uppstod i Sverige (särskilt i Stockholm) i slutet av 1960-talet. Men då fördes Preludin, Ritalina och amfe-taminpreparat så småningom in i vår narkotikaförord-ning och fick inte skrivas ut av allmänläkare. Där detta ändå gjordes blev läkaren i ett fall så småningom av med sin legitimation. Då var dessa centralstimuleran-de droger inte ovanliga bland studenter som pluggade till tentor. Nu är liknande ”läkemedel” rekommende-rade mediciner för ADHD, även för barn. Även om de inte liksom heroin och morfin är kraftigt fysiskt vane-bildande med svåra abstinenssymtom, kan de dock vara kraftigt psykologiskt beroendeskapande.

42 Psykoterapi 2016/3

The middle viewFrances avslutade sin medicinkritiska föreläsning med att understryka att all extremism är farlig. Det är klart att mediciner i vissa fall behövs. Vi behöver en bio-psyko-social modell och vi behöver erkänna att det är mycket vi INTE vet. ”The middle view” var ett mantra som han återkom till flera gånger under dagen.

Från paneldiskussionernaModerator för de två paneldiskussionerna var Nora Bateson, som är president för IBI, The International Bateson Institute, en non-profit organisation inriktad på samspelet mellan ekologi, social förändring, hälso-vård, ekonomi, konst och utbildning. Nora är dotter till den kände systemteoretikern och antropologen Gregory Bateson (1904-1980).

I sitt inledande anförande talade Bateson om hur viktigt det är att se på individen i dennas sammanhang. I vårt samhälle är vi vana vid reduktionism, att direkt tänka i orsak-verkan. Därför ”zoomar vi in” på barnet självt. Men sätt tillbaka barnet i sitt sammanhang – hur ser dess historia ut, hur fungerar samspelet med omgiv-ningen, familjen, finns det sjukdom i familjen, finns det kanske en lynnig pappa, hur är det i klassrummet? Vilka förväntningar riktas mot barnet, hur är familjens ekonomi? Den här komplexiteten kan inte omfattas av någon enda expert. Det handlar om barnets ekologi. Där finns en hel värld av system som är beroende av varandra, som samspelar. Därför behöver vi diskutera över olika expertisfält, vara villiga att INTE VETA, att förbli nyfikna, uppmanade Bateson.

I den första panelen underströk psykologen och familjeterapeuten Johan Sundelin just behovet av att kommunicera med den ”andra sidan”, de experter som inte erkänner betydelsen av psykologiska fakto-rer som anknytning och empati, som förlitar sig på en annan typ av forskning och ser barnet som objekt. Som det nu är lyssnar man inte på varandra, läser olika artiklar och går på olika seminarier, då blir det inget samarbete.

Farmakologen Tomas Ljungberg, som skrivit bok-en ”ADHD i nytt ljus” (2008), har erfarenhet av att

det i Sverige inte är tillåtet att ifrågasätta att ADHD-diagnosen står för en neuropsykiatrisk avvikelse, något sjukligt och genetiskt determinerat. Riktlinjerna inom psykiatrin bygger på denna definition och massmedia har i hög grad förstärkt den. Artiklar som ifrågasätter eller visar på felaktigheter accepteras inte. Man blir hotad, förlöjligad, förhindrad att föreläsa eller utbilda på vissa ställen.

− Finns det intellektuell extremism i Sverige!? frågade Frances. Ytterst få personer i andra länder skulle hävda att ADHD är en hjärnsjukdom orsakad av genetik, som ska behandlas med medicin!

I den andra paneldiskussionen redogjordes för den svenska prevalensen av ADHD som Socialstyrelsen redovisar, och vi fick veta att år 2015 skedde ett uttag av mediciner till 5 % pojkar och 2 % flickor i åldern 10-17 år (Engström & Gustavsson, 2016). Man kon-staterar att medicineringen ökar i Sverige. Via svenska BUP-föreningens hemsida kan man få uppdateringar av denna information.

Professor Marianne Cederblad påminde oss om att på 1970-talet var den biopsykosociala modellen standard i Sverige. Men då fokuserade man istället så mycket på familjesystemet att man glömde att bar-net var en individ. Nu har det svängt kraftigt till att endast fokusera ”bio”.

En psykolog menade att det är en onödig omväg att skolorna ska skicka barn till neuropsykiatrisk utredning. Istället borde man börja jobba direkt med att försöka förstå, identifiera problemen och utveckla individuella lösningar inom skolans ram. Barn med ADHD och andra inlärningsproblem är alla olika, ing-en behandling passar alla. Testen i ADHD-utredningar är inte evidensbaserade och ger egentligen inte så myck-et information. Mer information får man från kvalita-tiva källor såsom familj och observation av beteendet.

I den avslutande diskussionen hördes många rös-ter ur den engagerade publiken. Bland annat förslaget: Psykoterapi bör vara första linjens behandling. Försök att hitta styrkorna och lägg energin på det positiva hos klienten!

Avslutningsvis konstaterade Frances att man i Sverige ändå inte är i närheten av den höga prevalen-

forts. rapport Psykiatriska modediagnoser: överdiagnostisering och överbehandling – med fokus på ADHD.

Rapporter

Psykoterapi 2016/3 43

FOTO

ELI

SABE

TH V

ON E

SSEN

sen i USA och att läget är bättre än det i USA. Här får i alla fall endast psykiatrer skriva ut medicinen och det finns ingen reklam på TV för ADHD-mediciner. Däremot är kravet på ”consensus” unikt för Sverige och det behövs mer samarbete mellan de olika pro-fessionerna inom psykiatrin. Läkemedelsindustrin är så mäktig att de kan köpa de människor som räknas.

– Några enstaka kritiker bekymrar dem inte. Tobaksindustrin hade på sin tid billioner dollar för att bekämpa viktig hälsoinformation. För att få till stånd en systemförändring är det viktigt att det är många som skriver, föreläser, ger intervjuer och odlar mass-mediakontakter. Om endast några få protesterar mot den ”etablerade sanningen” är det lätt att avfärda dessa som ”tokiga”. −

Seminariet följs upp med föreläsningar av panel-deltagarna, den första redan 29 oktober.

Se http://integrativ-medicin.se s

REFERENSEREngström, I. & Gustavsson, T. (2016). ”Orimligt många behandlas med läkemedel för adhd”. Dagens Nyheter, DN

Debatt, 28 juli.Frances, A. (2014). Saving Normal: An Insider’s Revolt against

Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life. New York: William Morrow.

Ljungberg, T. (2008). AD/HD i nytt ljus. Nyköping: Exiris.Lundström, T. (2016). ADHD; Om förekomst, ökning och

konsekvenserna för social barnavård. Socionomen, 1, 18-31.Marell, F. (2015). En granskning av DSM:s inverkan på

psykiatrin och vårt samhälle. Psykoterapi, 2, 28-31.Nygren, L.K., Levin, J. & Marell, F. (2016). ADHD.

Psykiatriska modediagnoser med risk för överdiagnostisering och övermedicinering. Svensk Familjeterapi, 2, 6-9.

SBU (2013). ADHD Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU.