Psychotraumatologie et victimologie - Psychiatrie …senon-online.com/Documentation/telechargement/3cycle...• C'est comme si j'étais le ou la spectateur-trice de ce qui m'arrivait,

Centre du Psychotrauma de l’Institut de Victimologie

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Psychotraumatologie

et victimologie


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Psychotraumatologie


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L ’épidémie cachée

•  La prévalence •  Troubles comorbides +++ •  Le coût social •  Le modèle biologique

•  Les modèles de laboratoire •  L ’effet placebo •  ESPT vs Dépression •  Le modèle « limbique »

•  La trace biologique indélébile •  Le dépistage précoce

•  Prise en charge psychotraumatologique ET victimologique ++++


4

Les 3 parties du cerveau

Cortex : langage, écriture, logique, temporalité, contextualité

Cerveau reptilien : fonctions vitale

Système limbique : émotions


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Thalamus

Hippocampe

CORTEX

préfrontal et cingulaire

Voie rapide

REPONSE EMOTIONNELLE

AHH cortisol

SNA adrénaline

Voie lente

Modèle biologique : le stress

Amygdale E S


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Amygdale

REPONSE EMOTIONNELLE

AHH Cortisol +++

SNA Adrénaline +++

L’absence de modulation par l’hippocampe > absence d’extinction de l’amygdale > survoltage > un court circuit de la réponse émotionnelle et voie haute

DISSOCIATION anesthésie émotionnelle

survoltage

<

Thalamus

Les endorphines et des drogues kétamine likes (antagonistes des récepteurs NMDA*) coupent les voies efférentes de l’amygdale

VOIE HAUTE

L’événement stressant

*N-Methyl-D-aspartate


7


8

Constellation traumatique

  Trauma Type I   unique

  Trauma Type II   répétés

TraumaIdent.Narcis.

mais surfaces équivalentes


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Psychotraumatologie Trauma type I

•  Qu’est-ce qu’un ET ?

•  Réaction immédiate •  Sans dissociation péritraumatique •  Avec dissociation péritraumatique •  Détresse péritraumatique

•  Evolution •  70 % de guérison •  ESPT chronique > 3 mois

•  ESPT différé


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Phases évolutives de l’ESPT

TRAUMATISME

1 mois

ESPT ESPT Chronique

Phase transitionnelle

Durée 3 mois

Stress aigu


11

94%

47%

42% 25%-15%

S 3 m 9 m Années

Evolution ESPT

?


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Auto Questionnaire PDEQ 10corrélé à l ’intensité des troubles

•  Il y a eu des moments où j’ai perdu le fil de ce qui se passait – j’étais complètement déconnectée ou, d’une certaine façon…

•  Je me suis retrouvé-e sur le "pilote automatique" – je me suis mis-e à faire des choses que, je l’ai réalisé plus tard, je n'avais pas activement décidé de faire

•  Ce qui se passait me semblait irréel, comme si j’étais dans un rêve, ou au cinéma, ou en train de jouer un rôle

•  C'est comme si j'étais le ou la spectateur-trice de ce qui m'arrivait, comme si je flottais au-dessus de la scène...

•  J'avais l'impression que les choses qui arrivaient aux autres m'arrivaient à moi aussi

•  etc.


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Clinique

•  Intrusions •  Evitements •  Hyperactivation neurovégétative

•  Colère •  Troubles anxieux comorbides •  Troubles addictifs •  Troubles somatoformes

...et sa télécommande

Le magnétoscope...


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Auto questionnaire IES (15 Qs) … permet d ’évaluer et de suivre l ’évolution

•  J’y ai pensé quand je n’en avais pas l’intention •  J’ai évité de me laisser emporter par la colère quand j’y ai pensé,

ou quand quelque chose ou quelqu’un me l’a rappelé •  Des images ou des pensées à ce sujet m’ont réveillé, ou

empêché de m’endormir •  J’ai eu des rêves à ce sujet •  Je suis resté à l’écart de ce qui me le rappellerait •  J’ai essayé de ne pas en parler •  D’autres choses ont continué à m’y faire penser •  J’ai pris conscience que cela me faisait toujours quelque chose,

mais que je ne savais pas y faire face


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Déstructuration cognitive

Le monde dangereux, injuste, incontrôlable Les autres

dangereux, non fiables

Je coupable, vulnérable

Le futur absence


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Guide-barème pour la classification et l’évaluation des troubles psychiques de guerre (J.O. du 12.01.1992)

•  Une des erreurs logiques la plus fréquemment rencontrée et qui est absolument inacceptable consiste à attribuer à un état antérieur des désordres psychiques [...] Il est des cas (comme la névrose traumatique par exemple) ou :

•  il n’existe aucun état pathologique antérieur ; •  une vulnérabilité antérieure n’a aucun rapport avec la

survenue d’un syndrome psychotraumatique ; •  une vulnérabilité psychique a pu simplement assombrir le

pronostic du syndrome, sans l’expliquer d’aucune manière.


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Troubles anxieux comorbides et ED (Kessler)

Femmes Hommes

Troubles dépressifs 49 % 48 %

Anxiété généralisée 15 % 16 %

Panique 12,6 % 7,3 %

Agoraphobie 22,5 % 16,1 %


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Les traumas type II

•  Tr. Dévelop. traumatique, DESNOS*, ESPT complexes, Etats limites… Johnson, 1999 : cohorte de 640 enfants maltraités suivis pendant 15 ans)

•  Felliti (1998) 9508 adultes (AS et maltraitance) : tabagisme, obésité sévère, invalidité, dépression et TS, coronaropathie, cancers, BPCO, hépatites, fractures (mais ni le diabète, ni les AVC)

•  Autres +++

* Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified


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Conflit et processus de domination sacrificiel

•  Un conflit, une erreur éducative •  Une gifle donnée à un enfant •  Une scène de ménage •  Un conflit avec la hiérarchie ou un

collège

•  Un processus de domination et de destruction

•  La maltraitance infantile… •  La violence conjugale •  Le harcèlement au travail… •  Le harcèlement psychologique


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Developmental Trauma Disorder

•  A. Exposition •  Maltraitances diverses : abandon, trahison, agressions physiques,

agressions sexuelles, menaces à l'intégrité corporelle, pratiques coercitives, violence psychologique, être témoin de violence ou de mort.

•  Expériences subjectives négatives : rage, trahison, peur, démission, défaite, honte.

•  B. Dysrégulation des réponses aux signaux traumatiques (durables, répétées, non modifiées par la conscience) :

•  Tr émotionnels •  Tr somatiques •  Tr du comportement (p. ex., répétition, automutilation) •  Tr cognitifs (attente d’une répétition des événements traumatiques,

confusion, dissociation). •  Tr relationnels (violence, opposition, méfiance, hyperconformisme). •  Honte, culpabilité.


21

Trouble développemental post traumatique

•  C. Attentes et croyances erronées : •  manque de confiance en soi •  méfiance envers les éducateurs •  méfiance envers les autres •  manque de confiance dans les organismes sociaux •  manque de confiance dans la justice •  attente d’autres événements traumatiques.

•  D. Perturbations : •  scolaires •  familiales •  relationnelles •  judiciaires •  professionnelles

Peu différent des DESNOS… Tr borderline…


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Comportements paradoxaux


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Attaques narcissiques

• Violences physiques, sexuelles, négligences, carences affectives…

• Violences psychologiques: l ’emprise ou vampirisme au quotidien

•  Fascination # séduction •  Manipulations : mensonges, accusations, rhétorique perverse, embrouille, isolement •  Désamour, humiliations, terreur •  Réaction paranoïaque...

• L ’inversion : signature du vampire

• L ’hémorragie narcissique


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Les attaques identitaires

• Réification

• Négation de l ’identité •  personnelle •  sociale •  sexuelle

• Ruptures biographiques

Plus la victimation est précoce, plus graves en sont les conséquences


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La démolition identitaire

DIMENSION SYMBOLIQUE

Naissance

Mère Père

Individuation Inscription sociale progressive Dimension sociale

Dimension affective Socialisation précoce

I

Perturbations affectives

Echec vie affective Exclusion sociale

Scolarité Vie professionnelle

Echec scolaire

Echec professionnel Déviance, délinquance

Plus la victimation est précoce, plus graves en sont les conséquences


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Psychopathologie

NEVROSE TRAUMATIQUE

Fantasme œdipien Réalité traumatique Symbolisation Projection impulsive Angoisse castration Abandonnisme Compulsion répétition Littéralité Névrose de transfert Transfert traumatique Inhibition Passage à l’acte

- Identification à l’agresseur - Addictions

Différents Troubles anxieux et… ex névroses

Aménagements cliniques - Revictimation - Tr dysthymiques - Tr somatoformes - RAS ?

PSYCHOSE AIGUË

Tr dvp Trauma DESNOS, Patho. limite Borderline Etc.

GENETIQUE


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Interaction génétique et psycho

•  Troubles dépressifs et gène 5HTTT (Caspi, 2003 ; Hariri, 2002 et Pasawas, 2005)

•  2 types d’allèles un court et un long •  Allèle court seul aucun effet •  Allèle court + événT stressant récent ou maltraitance infantile x 2 la

survenue d’un EDM •  Imagerie: Allèle court = amygdale et cortex cingulaire peu dévp

•  Trouble des conduites (Caspi, 2002 et Meyer-Lindenberg, 2006) •  Monoamine oxydase A (MAOA) dégrade la sérotonine et d’autres neuroT •  2 allèles H et L •  Maltraitance fréquence du T C •  Maltraitance + L x 3 le risque de TC •  Imagerie: Allèle L = hypofct de l’amygdale et du cortex cingulaire


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Intrication des facteurs psycho et sociaux

Autojustifications : §  personnelles §  sociales

Identification : §  à l’agresseur §  à la victime

POLE PSYCHOSOCIAL

POLE PSYCHOTRAUMATO.

DESNOS Violences envers Femmes et enfants

Stéréotypes sexistes

Divers aménage- ments des traumas type 2

LA MALTRAITANCE INFANTILE EST UN PROBLEME

MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE


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Victimologie


30

Approche victimologique

REPARATION

Reconnaissance Soins Prévention

Personnelle Debriefing Politique criminelle

Sociale et politique Centres spécialisés Evolution des lois

judiciaire Formation

Qu’est-ce qu’une victime ?


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Le réseau

• La survictimation ou maltraitance sociale

Justice

ASE

Police

Médico psy

Protec Sociale

Assoc.

V

www. .fr


32

Le signalement depuis le 5 mars 2007

Danger Danger immédiat avéré

Signalement au président du CG Signalement au procureur de la République

CRIP OPP •  Hospitali- sation

Enquête •  Police judicaire

Protection •  Juge des enfants

Poursuites •  Procureur •  Instruction

Le signalement est-il obligatoire ? Non, mais il faut faire cesser la situation de danger

L ’HOSPITALISATION

Procureur si : 1. Mesures inef. 2. Refus 3. Impossible

Loi du 5 mars 2007 CP et C de déont.


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Le réseau des intervenants

•  La sécurité sociale •  ALD 30 •  Les accidents du travai •  Mutuelles

•  Les compagnies d ’assurance •  Le contradictoire •  L ’assurance de protection juridique

•  L’avocat (ANADAVI ou liste)

•  Le médecin de recours •  L ’ANAMEVA anameva.org

www. .fr


34

Le réseau

www. .fr

•  La Civi et le FGTI

•  L’avocat (ANADAVI)

•  Le mouvement associatif •  L ’INAVEM : SOSVICTIME •  Le réseau de protection contre les violences sexistes :

0800 05 95 95 ou 3919 •  Le réseau de protection contre la maltraitance •  Les autres associations (attentats, violences routière,

accident collectifs, etc.)

•  Réseau Victimo


35


36

Traitement

• Antidépresseurs Force A •  Les intrusions •  Les troubles comorbides

• Thérapies brèves centrées sur le trauma •  T. cognitivo-comportementales Force A •  EMDR Force A •  L ’hypnose ericksonienne (sauf AS) Force C

• Thérapies psychodynamiques Force B

• Thérapie familiales Force E

• Groupes de paroles


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Évaluation clinique

•  Protection du cadre thérapeutique •  Évaluation des conséquences psychologiques •  Évaluation des conséquences familiales et

sociales •  Évaluation des conséquences judiciaires

Eviter toute survictimation (ou maltraitance sociale)

Protéger le cadre thérapeutique


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EVALUATION DES BESOINS JUDICIAIRES EVALUATION DES BESOINS MEDICAUX EVALUATION ORIENTATION EVALUATION ORIENTATION

Procédure pénale Procédure civile Procédure administrative Procédure prud’homale Action humanitaire

avocat - AAV avocat - AAV - médecin de recours (contradictoire) avocat - AAV avocat - CHSCT – syndicat - association - médecin traitant association - services sociaux SAMU social - médecine de la précarité

ESPT Tr. grave de la personnalité - DESNOS - ESPT complexe - borderline et pers. limite - troubles dissociatifs - conduites addictives Etat dépressif - sans crise suicidaire …………. - crise suicidaire ………………. Tr. Comorbides………………. Evaluation du préjudice corporel … Lutte contre l’exclusion sociale Catastrophe ou accident collectif Catastrophe humanitaire

- psychothérapie - chimio - psychothérapie spécialisée - hospitalisation en urgence faire le lien avec le ou les événements traumatiques - Formation ad’ hoc - action humanitaire - médecine de cata -CUMP - action humanitaire

EVALUATION DES BESOINS SOCIAUX EVALUATION ORIENTATION

Personnels et familiaux - pertes de revenus……………….. - problèmes de logement…............ - surendettement…………………. - carte de séjour…………………..

procédure civile services sociaux commission ad’ hoc maison du droit

Professionnels - arrêt de travail prolongé - reprise à temps partiel - aménagement du poste de travail - - licenciement - reclassement

médecin conseil CPAM médecin du travail médecin du travail – DRH - CHSCT avocat syndicat - inspection du travail - MDPH


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Rôle de la loi positive

•  Procédure judiciaire et réinscription symbolique des victimes

•  La fausse question de l’intrusion dans l’intimité

•  Code pénal > tous référentiels théoriques (signalement des enfants en danger)

•  Système de domination / soumission

•  Les risques de maltraitance sociale pendant le parcours judiciaire (et la médiation ?)


40

L’intégration

•  L’intégration des « mémoires… » et non pas de ou des ET qui sont inintégrables…

•  Les piège de la psychiatrisation

•  Les différents systèmes de domination qui justifient la violence sacrificielle !


41

SYSTEME AGRESSEUR VIOLENCES « LEGITIMEES » Sexisme et homophobie Viols, AS, violences à l’encontre des femmes et

des homosexuels, discriminations socioprofessionnelles, système prostitutionnel

Ultralibéralisme Guerre économique, licenciements, délocalisations, harcèlement au travail

Racisme Discriminations, violences, extermination Elitisme Discrimination, exclusion, harcèlement Militarisme Guerre, apologie du sacrifice, viols de masse Totalitarisme (familial, social, sectaire, d’Etat)

Loi du plus fort : violences d’Etat, terrorisme, violences familiales, emprise sectaire, etc.

La violence sacrificielle


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Prise en charge (1)

•  La loi comme préalable +++ référentiel commun •  La question de l’intimité •  Être préparé à recevoir les réponses •  Inciter à porter plainte •  Mettre le système émotionnel en relation avec le cortex frontal •  Réécrire le scénario traumatique

•  Les sujets victimes de traumatismes répétés ou d’emprise psychologique perdent progressivement confiance en toutes formes d’aide possible… il sera très problématique de gagner leur confiance

•  Faire preuve d’empathie (et non de sympathie, par identification totale à la personne souffrante : attitude incompatible avec une thérapie)

•  Prendre clairement parti pour la victime pour ne pas se faire le complice (involontaire) du «système agresseur»

•  Définir les limites de façon « démocratique » et recadrer de façon empathique toute tentative de transgression


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•  Une grande tolérance largement étayée sur une solide expérience

de ce type de patient(e)s est nécessaire pour ne pas se sentir remis personnellement en cause et supporter les « classiques 8 allers et retours » et divers passages à l’acte…

•  Privilégier les thérapies qui favorise la gestion des émotions: relaxation, hypnose, thérapies corporelles, yoga, tai-chi

•  Ne pas se comporter comme un agresseur +++ •  identification projective avec les thérapeutes, les médecins +++ •  les femmes victimes de violence génèrent souvent des sentiments

complexes d’incompréhension irritée : rejet par les policiers, les assistantes sociales , les médecins , le parquet (classements sans suite, médiation pénale…) et tout un chacun +++

Réécrire le scénario traumatique spécifique •  transfert traumatique direct (en évitant le passage à l’acte) •  transfert latéral (en devenant le parent protecteur)

•  La recherche de sens - « Pourquoi moi ? » - passe par la critique du système de domination (le sexisme dans ce cas)

Prise en charge (2)


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LITTERALITE

CONTRE TRANSFERT

TRAUMATIQUE

(REPETITION)

CONTRE TRANSFERT

THERAPEUTIQUE

Loi du silence

Thérapie traditionnelle

Thérapie relationnelle

Déni des ET

Absence de recherche d’ET éventuels

Reconnaissance

Dénégation du dévoilement (secret de famille, doute, accusation)

Absence de prise en compte dans le traitement

Incitation à porter plainte Réseau

Minimisation

Neutralité « bienveillante »

Empathie active

Revictimation

Identification projective

Contrôle des contre attitudes « violentes »

Situations abandonniques

Rejet

Eviter activement les ruptures de soins

Emprise (familiale, harcèlement, secte)

Thérapie (d’apparence) autoritaire, « coaching »

Cadre démocratique

Tr dissociatifs

Thérapie d’exposition (parole ou autre)

Décryptage - « Gestion » des émotions

Répétition littérale de l’ET initial

Passage à l’acte littéral

Réécriture du scénario traumatique spécifique

Mais approche multimodale ou intégrative


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Les psychotropes : force A

•  Les antidépresseurs (IRS) : utiles sur certains symptômes du stress post-traumatique •  pas trop précocement •  forte posologie •  prescription prolongée

•  Les anxiolytiques : non spécifiques, durée la plus courte possible

•  Inducteurs du sommeil : non spécifiques


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(TCC) Exposition : force A

•  Confrontation au souvenir et aux émotions liées à celui-ci

•  Chercher par le récit précis de l’ET, les moments émotionnels les plus forts, les points de blocage et les pensées qui s’y rapportent

•  Exposition = accoutumance progressive


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Restructuration cognitive

•  Il s’agit de travailler sur la modification des schémas cognitifs provoqués par le traumatisme (croyances fondamentales et distorsions cognitives)

•  Culpabilité, confiance en soi et en les autres, contrôle de soi et de la relation aux autres, pouvoir, intimité

•  …

Distorsion cognitive Exemple de cognition Inférence arbitraire à partir d’une banalité

« Quand ça commence comme ça, c’est fichu… »

Sur généralisation arbitraire d’un problème

« Tous les hommes sont des salauds »

Sélection arbitraire d’un détail au détriment du tout

« J’ai oublié de lui dire ça… je vais encore me faire avoir »

Minimisation du positif et maximalisation du négatif : raisonnement dichotomique

« Ça ira quand même… » « C’est cuit ! »

Personnalisation des problèmes « C’est toujours à moi que ça arrive »


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Autres techniques TTC

•  Relaxation

•  Résolution des problèmes

•  Arrêt de la pensée

•  Affirmation de soi (assertivité)


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EMDR : force A / B

•  Protocole rigoureux

•  Evaluation par des échelles en cours de séances

•  Exposition aux souvenirs

•  Renversement des cognitions négatives en positives

•  Bons résultats Trauma type I


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L’hypnose : force C

•  Dissociation thérapeutique permet une exposition dans un état de grande relaxation

•  Suggestions +++

•  Accélérateur éventuel de la relation thérapeutique

•  Contre-indiquée dans AS pour certains car elle peut être vécue comme une relation d ’emprise

•  Contre indication absolue dans souvenirs tardifs d ’AS


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PsychoT dynamiques : force B/C

Greffe de paroles

E. T. rupture de la chaîne signifiante

•  Pas d’indication en urgence •  Aménagement du cadre •  Tenir compte de la demande •  Le cadeau dans l’horreur

S s


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Autres techniques de prise en charge

•  Les interventions précoces (débriefing)

•  Les groupes de parole

•  La réhabilitation et le soutien social


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•  Il faudra parvenir à créer un cadre « démocratique » sûr où nul abandon, nulle violence, nul risque de répétition littérale, ne pourront jamais survenir pour parvenir à réécrire le scénario traumatique.

•  C’est ainsi que les « personnalités traumatiques » parviennent à se reconstruire surtout si elles sont parvenues à obtenir une reconnaissance judiciaire


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www. .fr

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