Psychotic Symptoms

Objectives

• What is Psychotic disorder

• Schizophrenia

• Other psychotic disorders

• Management

ประกาศแพทยสภา ท 12 /2555 เรอง เกณฑความรความสามารถในการประเมนเพอรบใบอนญาต

เปนผประกอบวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2555 (Medical Competency Assessment Criteria for National License 2012 )

• B3.2 มความรเรอง สาเหต พยาธกาเนด พยาธสรรวทยา พยาธสภาพ ตลอดจนหลกการวนจฉย สาเหตของการเกดโรค กลมอาการ หรอภาวะ

ผดปกตทางระบบประสาทดงตอไปน

• B3.2.9 Psychopathologic disorders process and their evaluation

• B3.2.9.1 กลมโรคและกลมอาการทตองร • (1) acute psychosis, delirium

Psychotic disorder = Psychosis

• Out Of Reality – Delusion – Hallucination

• Disorganized behavior / speech

• No insight

Psychotic disorder : โรคจต • Schizophrenia โรคจตเภท • Schizophreniform disorder • Brief psychotic disorder ------------------------------- • Delusional disorder • Schizoaffective disorder -------------------------------- • Psychotic disorder due to general

medical condition ( organic / substance )

Schizophrenia

• มความผดปกตของความคด อารมณ การรบรและพฤตกรรม

• เปนเวลาอยางนอย 6 เดอน

• โดยทไมมโรคทางกาย โรคสมอง หรอพษจากยาหรอสารใด ๆ

• มความเสอมในทางสงคมการงาน การศกษา หรอการประกอบอาชพ Impair function

สาเหตการเกดโรค

• Biological : – DA (dopamine hypothesis) Dopamine เพม

สงขน – cortical volume ลดลง ventricle กวางขน – frontal lobe, basal ganglia มปญหา :

disturbed neural connection

Genetic พนธกรรมเกยวของอยางมาก

• General population 1% • Nontwin sibling 8% • one parent Schizophrenia 12% • dizygotic twin 12% • two parent Schizophrenia 40% • monozygotic twin 47%

Diagnosis

A. มอาการตอไปนตงแต 2 อาการขนไป นาน 1 เดอน

1.) อาการหลงผด

2.) อาการประสาทหลอน

3.) Disorganized speech 4.) Grossly disorganized behavior 5.) อาการดานลบ

Diagnosis

B. มความเสอมหรอปญหาในดาน social/occupational function มาก เชน ดานการงาน สมพนธภาพตอผ อน หรอสขอนามยของตนเอง

c. มอาการตอเนองกนนาน 6 เดอนขนไป

โดยตองม active phase อยางนอย 1 เดอน

และระยะทเหลออาจเปน prodomal หรอ residual phase

การหลงผด (Delusion)

• การหลงผด คอ – มความเชอทผดไปจากความเปนจรง – เชอความคดนนอยางมาก – ไมสามารถอธบายหรอแกไขดวยเหตผลและความ

เปนจรง

• Fixed false believe

– Persecutory delusion : คนคอยปองราย

– Delusion of being control : มความคดวามอานาจบางอยางจากภายนอกสามารถควบคมความคดและการกระทาของตนได

– Delusion of reference : คดวามคนพดจาเกยวกบตน หรอเหตการณรอบตวมความหมายเกยวของกบตน

– Delusion of grandeur : คดวาตนเองเปนคนสาคญผดธรรมดาหรอมอานาจพเศษ

– Delusion of jealousy ( infidelity ) : เกดความหงหวงอยางรนแรงจนคดวาคครองของตนเองไปมความสมพนธกบคนอน

– Hypochondriacal delusion ( Somatic ) : หลงผดวาตนมโรคทางกาย โดยทตรวจรางกายเปนปกต

– Delusion of guilt : คดวาตนทาความผดอยางมากและควรถกลงโทษ

– Delusion of misidentification : มความเชอผด ๆ เกยวกบบคคล สถานท และสถานการณรอบตว

14

• Thought broadcasting : เชอวาผ อนสามารถลวงรความคดของตนได

• Thought withdrawal : รสกวาความคดของตนถกดงออกไปจากสมอง

• Thought insertion : เชอวาความคดทมอยไมใชของตนแตเปนความคดของผ อนใสเขามา

26/09/61 15

Approach

• หากไมแนใจวา เปน delusion หรอไม

• ตองถามประวตเพม จากญาต หรอผใกลชด

• ยนยนวาเปน Delusion จรง

ประสาทหลอน (Hallucination) • ไมมส งเรา (No Stimuli) แตผปวยมการรบร

(Perception) – Auditory hallucination

• Voice commenting • Voice discussion • บงบอกวาเปน functional psychosis

– Visual hallucination – Tactile hallucination – Olfactory hallucination – Gustatory hallucination

Approach

• ถามความชดเจนของ Hallucination

• Auditory hallucination • เสยงใคร รจกหรอไม ผชายหรอผหญง กคน

• พดชดเจน เปนเรองราวไหม

• พดเรองอะไร พดกนเอง หรอพดกบผ ปวย

พฤตกรรมทยงเหยงอยางมาก (Grossly Disorganized Behavior)

• ผปวยยนนงอยในทาประหลาด ๆ นานเปนชวโมง • บางครงเราจบผปวยใหอยในทาใด เขาจะอยในทา

นน (Catatonia)

• ตวอยาง เชน ผปวยไมยอมใสเสอผา แลวเดนรองราทาเพลงในท

สาธารณะ

Disorganized speech มการพดทผดปกต ไม

รเรอง ไมประตดประตอ

• Loosening of association : พดไมตอเนองกนเปนเรองราว โดยเปลยนจากเรองหนงไปเปนอกเรองหนง ขาดการเชอมโยงของเหตผล

• Incoherence : การพดจาไมตอเนอง ขาดเปนหวง ๆ อาจพดเปนคา ๆ หรอเปนพยางค หรอเปนประโยคทไมสมพนธกนเลย

• Blocking : กระแสความคดของผ ปวยหยดชะงกทนท เพราะความคดหายไปเฉย ๆ นกไมออกวาพดเรองอะไรอยกอน

• Neologism : คาพดซงผ ปวยคดขนเอง ไมมใชภาษาพดของเรา จะมความหมายเฉพาะผ ปวยคนเดยว

อาการดานลบ negative symptom

• Alogia – พดนอยลง พดตอบชา

Avolition - Apathy ขาดความกระตอรอรน เฉอยชา ไมสนใจตนเอง นงเฉยๆทง

วน

Affective flattening

สหนาเรยบ นงเฉย ไมมอารมณตอบสนอง • Asocial

– แยกตว ไมยงกบใคร ชอบอยคนเดยว

Type

• Paranoid type พบมากทสด มอาการหวาดระแวงเปนหลก • Disorganized type ม disorganized

speech/behavior เปนหลก • Catatonic type มอาการ catatonia ทาอะไรซาๆทาทาคาง

ทาเดม เปนหลก • Undifferentiated type ไมเขากบกลมใด • Residual type เคยมอาการของโรคและยงคงเหลออาการเพยง

เลกนอย เชน แยกตว เฉอยชา

การวนจฉยแยกโรค

• Psychotic disorder due to general medical condition

• substance-induced psychotic disorders

• Mood disorder • Delusional disorder • Personality disorder : cluster A : schizotypal

personality disorder มความเชอแปลกๆ อยเปนประจา เชอ

ทางดานไสยศาสตร

Phase

• Prodomal phase – การทางาน การใชชวตเรม เสอมลงไป

– อาการลบ แยกตว ไมคอยพด ไมมแรงบนดาลใจ ถดถอย

– พฤตกรรมทดแลวแปลก ๆ แตกไมถงกบผดปกตชดเจน

– ชวงเวลาเฉลย ~ 1 ป

• Active phase – ตามเกณฑการวนจฉยขอ A.

• Residual phase – อาการคลายกบ prodomal

phase – อาการโรคจตอาจยงมอย แตไมไดม

ผลตอผ ปวยมากเหมอนในชวงแรก

– พบวารอยละ 25 มอาการซมเศรารวมดวย

– อาจมอาการกาเรบเปนครงคราว

Treatment

• Biological – Antipsychotic drugs : Dopamine antagonist

– comorbid psychiatric –medical disorder

Antipsychotic drugs

• typical ยากลมเกา ตวอยางเชน

– Haloperidol – Perphenazine

• Atypical / second generation – Risperidone – Quetiapine

• การใหยากน กรณผ ปวยกนยาสมาเสมอ

• เลอกยาทเหมาะสม หลกเลยงผลขางเคยง

• หากมปญหาเรองการไมกนยา

เลอกใชยาหยอด Solution ใหญาตใสในอาหาร

ยาฉดชนด long-acting ชอยาจะลงทายดวย Depot , decanoate

Electroconvulsive therapy - ECT

Acute psychosis

• Treatment –Calm down

• ระวงเรองความปลอดภยของตนเองและผ อน

–Restraint

–หา Cause

Medication for emergency

–Haloperidol injection 5 mg IM • กรณเปน functional psychosis • ถาเปน Organic / substance causes ตองใช

low dose –Diazepam 10 mg IV

• ระวงใน Organic / substance causes

อาจทาใหสบสนมากขน

• Hospitalization – First episode of psychosis – Harm/Violent – Self/other – Suicidal behavior – Poor supporting system

Psychosocial treatment เนน Psychoeducation

• Individual psychotherapy

– เนนสราง relationship

–หลงจากรกษาดวยยาจนดขน –ใหผ ปวยกลบสโลกของความเปนจรง

–ใหผ ปวยไดเขาใจและยอมรบการเจบปวยของตนเอง

–อธบายถงตวโรคและแนวทางการรกษา การปฏบตตว

Psychosocial treatment

◦การพดคยเรองหลงผดของผ ปวย

ไมโตแยง หลกเลยงการถกเถยง

ไมสนบสนน

รบฟง

◦ชวยผ ปวยและครอบครววางแผนอนาคต

• Family therapy

–ครอบครวเขามามสวนรวมตงแตตน

Psychoeducation แกญาต

–เขาใจผ ปวยมากขน มสวนรวมในการรกษาดขน

ผลการรกษาดขน

• Milieu therapy –จดกจกรรมในหอผ ปวย โรงพยาบาลกลางวน

– กจกรรมกลม เพอ

• ผ ปวยปรบตวไดดขน ทงดานสงคม การงาน การ

ชวยเหลอตวเอง

• ไมแยกจากสงคม

• ไมใหมการเสอมของบคลกภาพตอไป

Group Therapy

–social skill training เพอใหเรยนรการสรางสมพนธภาพกบผ อน การเขาสงคม การ

แกปญหา การคดใชเหตผลตามความเปนจรง

การปรบตวเองใหเขากบสงแวดลอม การยอมรบ

ความเจบปวยของตนเอง

–กลมสนทนาการ –ฝกฝนอาชพ

–กลมญาต

Prognosis : good • Late onset อายมากกวา 40 ป • obvious precipitating factors สงกระตนชดเจน • acute onset • good premorbid : social, work • Mood symptoms • Married • family history of mood disorder • good support • positive symptoms

Prognosis : poor

• Young onset • no precipitating factors • insidious onset คอยๆมอาการ • poor premorbid function • withdrawn, autistic behavior • single, divorce or widowed • Family History of schizophrenia

Prognosis : poor

• Poor supporting system • negative symptoms • Neurological signs and

symptoms • History of perinatal trauma • no remission in 3 years • many relapses • History of assaultiveness

Schizophreniform disorder อาการเหมอน schizophrenia แตยงไมถง 6 เดอน

Schizophreniform disorder

• schizophreniFORM = FORMation of a Schizophrenia

• But not quite there (< 6 months)• 1/3 recover completely• 2/3 progress to schizophrenia or

schizoaffective disorder

Brief psychotic disorder

อาการเหมอน schizophrenia แตเกดขนเพยงระยะสนๆ ไมเกน 1 เดอน

มกสมพนธกบความเครยด ทรนแรง

• อาการตงแต 1 วน ถงไมเกน 1 เดอน • อาจเปนอาการเรมตนของ schizophrenia

Time courses

• < 1 Month: Brief Psychotic disorder • 1-6 Month: Schizophreniform disorder • > 6 Month: Schizophrenia

Delusional disorder

มความหลงผดเปนอาการเดนเพยงอยางเดยว ◦ systematized delusion

Non - bizarre delusion

Impaired function ไมชดเจน

ม hallucination ไดบาง ไมเดนนก และสมพนธกบ delusion

นานกวา 1 เดอน

• Jealousy type คดวาคสมรสนอกใจ

• Persecutory type มความระแวง ระแวดระวง รสกเปนอนตราย

• Erotomanic type คดวามคนมารกตน มกเปนคนทมชอเสยง

• Somatic type คดวามความผดปกตทางกาย เชน คดวามพยาธ

รางกายนาเกลยด รปรางนาเกลยด มกลนไมสะอาด กลนปาก กลนตว • Grandiose type คดวาตนเองมความสาคญ มอานาจยงใหญ

• Mixed type • Unspecified type

• ให antipsychotic drug

• ขนาดใกลเคยงกบรกษาจตเภท

• อาการหลงผด มกหายไดยาก

• การรกษาเนนทการปรบตวของผ ปวย ใหพออยในสงคมได มการปรบตว

ระดบหนง แมจะยงมอาการหลงผดอยบาง

Schizoaffective disorder • Diagnosis

– ม mood symptoms (major depressive symptoms หรอ

manic symptoms ) รวมกบอาการของ Schizophrenia

– ตองม delusion หรอ hallucination นานกวา 2 สปดาห ในขณะทไมมอาการดานอารมณ

– ดอาการเดนวาเดนดานอารมณ หรอเดนดาน Psychosis ถาไมเดนไปดาน

ใดดานหนง จงวนจฉย Schizoaffective disorder ได

Treatment

• Psychotic symptom – Antipsychotic agents

• Mood symptoms – Depressive symptoms – antidepressant – Manic symptoms – Mood stabilizer