Psoriasis Lichen ruberPityriasis rubra pilaris

A.Ladwig

Effloreszenzen

• Papula, Tuber, (Knötchen, Knoten)kleine solide Erhabenheit der HautVerdickung aller Schichten der HautEntzündliche, neoplastische Infiltrate; Einlagerung von Substanzen (Lichen ruber)

• Plaque= plattenartige Erhabenheit, zBsp. psoriatrische Plaque

PsoriasisSynonym: Schuppenflechte

Definition: Die Psoriasis ist eine chronisch entzündliche

gutartigeerbliche Dispositionskrankheit der Haut (auch der Schleimhäute, Gelenke und Nägel)

Morphe: scharf begrenzte, streckseitenbetonte, entzündliche, polycyclische Plaques mit silberglänzender Schuppung

Formen:• Psoriasis vulgaris• Psoriasis arthropathica• Psoriasis pustulosa• Nagelpsoriasis• Psoriasis inversa• Erythrodermische Plaques

Typische, scharf begrenzte Herde der Psoriasis vulgaris von Münzen-und Tropfengröße (Psoriasis vulgaris und Psoriasis guttata) mit starker, parakeratotischer Schuppung, die nicht fest haftet

Primäreffloreszenz:Erythematöse Papel

Epidemiologie:Prävalenz: 2%

25% < 25 LJ90% < 50 LJ5% jenseits des 50.LJ

Männer > Frauen

Erbmodus polygen , HLA assoziiert75% Risiko bei Erkrankung beider Elternteile

Typ early onset (Typ I): schwerer Verlauf, früher Krankheitsbeginn, schlechteresAnsprechen auf die Therapie als bei Typ late onset (Typ II)

Quality of Live Erhebung: Vergleichbar mit der „Bürde“ bei Herzpatienten

Genetische Determination

EpidermaleHyperregeneration

Immungenetische Anomalien (?)

Latente Psoriasis

Provokation

Manifestation

Auslösung pathologischer regenerativer Mechanismen in

der Epidermis

(Auto)immunologischeReaktionen (?)

Entzündung

Selbstunterhaltung

Ätiopathogenese

Weitestgehend unklar. Genetische Disposition ist dominierender Faktor, die Manifestation erfolgt oft erst durch Mitwirkung von Provokationsfaktoren:

• exogene Faktoren

– physikalische Reize (Kratzen, Scheuern, UV-Bestrahlung)– chemische Irritation (Lösungsmittel, Handwaschpaste)– lokale mikrobielle Entzündungen (Candidose, Tinea, Kontaktallergien)

• endogene Faktoren

– Infekte (Streptokokken-Angina)– Gravidität– Streß– Medikamente (Chloroquin, Beta-B locker, Lithium, Gold)

• Köbner Phänomen:isomorpher Reizeffekt löst nach wenigen Tagen psoriatrische Plaques aus

Prädilektionsstellen der Psoriasis vulgaris (li.und der Psoriasis inversa (re.)

PathogeneseKutane Dysregulation

TH1-Lymphozyten dominierte Entzündungsreaktion, die von Epidermishyperproliferation und Differenzierungsstörung begleitet ist

- Hyperplasie der Epidermis- Fehlen des Stratum granulosum- Parakeratose (Kernreste im Stratum corneum- Lympholeukozytäre Entzündung der papillären Dermis

Epidermisproliferationsrate 50fach gesteigert, DifferenzierungsdefizitTurn over 5 Tage bei Psoriasis - in gesunder Haut ca. 30 Tage

1. Kerzenwachsphänomen

2. Letztes Hätchen

3. Blutiger Tau, Auspitzphänomen

Klinische Stigmata

Psoriasis inversa im Analtrichter mit scharf begrenzter Rötung, wenig Schuppung und charakteristischer Rhagade in der Mittelfalte

Nagelveränderungen

• Tüpfel oder Grübchensind Folge punktförmiger Onychisationsstörungen durch Parakeratose. Nicht pathognomonisch!

• "Ölfleck"Psoriasispapel im Nagelbett (pathognomonisch!) führt zu temporärer partieller Onycholyse

• Krümelnagelentsteht bei Psoriasis im Bereich der Matrix und des Nagelbettes mit konsekutiver Zerstörung der Nagelplatte

Sonderformen• Psoriasis pustulosa

Entsteht durch massive Einwanderung von neutrophüen Granulozyten in die Epidermis und wird makroskopisch durch Pustulation erkennbar.

– Typ Königsbeck-Barberschubweises Aufschießen von sterilen Pusteln auf Erythemen an Handtellern und Fußsohlen

– Akrodermatitis continua suppurativa Hallopeauentsteht meist posttraumatisch an einem Finger- oder Zehenendglied, gilt heute als Sonderform der Psoriasis pustulosa

– Typ von Zumbuschschweres Krankheitsbild, exanthematische Pustelbildung mit Fieber und erheblich gestörtem Allgemeinbefinden

• Psoriasis athropathica8 - 9 % der Psoriasis-Patienten sind betroffen, Männer häufiger als Frauen. Akute schmerzhafte Arthritis mit periartikulärer Weichteilschwellung als

– peripherer Typ: transversaler Befall der distalen Interphalangealgelenkemehrerer Finger o. Strahlbefall (mehrere Gelenke eines Fingers)

– axialer Typ: Befall einzelner Wirbelsäulengelenke und/oder der Ileosakralgelenke

Gelenkbefall vom peripheren Typ (ähnlich wie die primär chronische Polyarthritis)

Gelenkbefall vom zentralen Typ (ähnlich wie beim Morbus Bechterew)

Psoriasisarthropathie

Psoriasis pustulosa

Sterile Pustel (Munroscher Mikroabszess)aufgrund Neutrophilen Chemotaxis

CAVE keine Superinfektion!!!

Typ ZumbuschGeneralisierte Form mit schweren lebensberohlichen SystemzeichenTyp Barber; Akrodermatitis suppurativa HallopeauLokalisierte Form

Die klassischen Stigmata finden sich hier nicht

Lokalbehandlung

• keratolytisch:– Salicylsäure (5 -10 % in Vaselin)

• antiproliferativ:– Dithranol (hemmt DNS-Synthese und Neutrophilen-Chemotaxis),

Basistherapeutikum bei Psoriasis. Für die ambulante Therapie ist die sogenannte Minuten-Therapie mit relativ hoher Dithranolkonzentration (l -3 %) bei kurzer Eiriwirkungszeit (5 - 20 Min.) besonders geeignet

– Pix lithanthracis– PUVA: lokale Applikation von 0,15 % 8-Methoxypsoralen-Lösung und

nachfolgende UVA-Bestrahlung führt zur Zellmembranschädigung durch Radikalbildung und hemmt Neutrophilen-Chemotaxis

– SUP: selektive Phototherapie (290 - 320 nm) hemmt Epidermopoese– Kortikoide: wegen des Risikos von Nebenwirkungen möglichst nur

kurzzeitig bei Einzelherden, auch auf dem behaarten Kopf– Calcipotriol (Vitamin D 3-Analogon): induziert normale Differenzierung der

Keratinozyten, moduliert die gestörte Immunregulation– Klima-Therapie: Sonnenbestrahlung und Salzwasserbäder

Systemische Therapie

• Systemische Therapie• PUVA: orale 8-Methoxypsoralen-Einnahme (individuelle Dosierung!), 2 Std.

später Ganzkörper-UV-A-Bestrahlung• Methotrexat (MTX): 3x12 stdl. 2,5-5 mg/Weh.: hemmt als Folsäureantagonist

die DNS-Synthese• Retinoide (Acitretin, 0,7 mg/kg KG/die) hemmen mitotische Aktivität der

Basalzellen und Chemotaxis der Neutrophilen• Cyclosporin A: beeinflußt T-Zellfunktion, hemmt Expression von

Adhäsionsmolekülen• Fumarsäureester

Biologics

Es gibt vor allem folgende 5 Wirkprinzipien

1. Reduktion der (pathogenen) T-Zellen durch Elimination aktivierter T-Zellen2. Hemmung der T-Zell-Aktivierung3. Immunmodulation (Deviation der TH1- Antwort hin zu einer TH2-Antwort)

durch Normalisierung der Immundeviation4. Hemmung der Aktivität proinflammatorischer Zytokine5. Blockade der Lymphozyten-Extravasation

Lichen ruber planusSnynonym: Knötchenflechte

Definition:Chronisch, selbstlinitierende, entzündliche Erkrankungen der Haut und der hautnahen Schleimhäute, nicht ansteckend und nicht erblich und großer morphologischer Vielfalt. Die Ursache ist Unbekannt.

Klinik:•Die Einzelmorphe ist eine entzündliche und scharf begrenzte Papel. •Diese stehen oft herdförmig in Gruppen (=lichenoid) und können konfluieren.•Nach Aufhellung sind diese Grenzlinien als Wickham-Streifung sichtbar.•Pigmentierung ohne vorangehenden Lichen ruber entspricht einer „AshyDermatose“ Syn: Erythema dyschronicum perstans. •Es besteht starker Juckreiz

Lichen ruber planus mit in Gruppen stehenden, scharf begrenzten, flachen Papeln, die eine Wickham-Streifung erkennen lassen (typische Prädilektionsstelle: Handgelenkbeugeseite).

Pathogenese

Lichenoide Reaktion der Haut als zelluläre Immunreaktion gegen (durch) exogene Agenzien modifizierte Antigene an Keratozyten

Fokaler Ausall von Basalzellen durch Apoptose

Führt zu Repopulation aus Nachbarschaft, Hyperproliferation der Epidermis

Ursache:Viren vor allem Hepatitis C assoziiert, Medikamente, Kontaktallergene, endogene Allergene (Neoplasie)Sensibilisierung ähnlich wie bei Kontaktekzem

Formen:Lichen ruber planus, Lichen ruber verrucosusLichen ruber exanthematicusLichen ruber chronisch lokalisiertLichen ruber follikularis mit zikatrizierender Alopezie (Graham Little-Syndrom)Erosiver Lichen ruber der Schleimhaut DD: Pemphigus vulgaris

Histologie, 07/ 2004

Dichtes bandartiges Lymphozytäres InfiltratRängt die Epidermis plateauartig nach oben

Vakuolisiertes Str. basale

Apoptotische Jeratinozyten / cytoid bodies

Hyperkeratose

Dermale Melanophagen / Pigmentinkontinenz

Labor:

-unauffällig -! Assoziation mit Hepatitis C

DD:

-Infektionskrankheiten (z.B. Lues II) -Arzneimittelexantheme-Pityriasis rubra pilaris-Keratosis pilaris exanthematisch-Chron. GvHD

-chron. – lichenifizierende Ekzemplaques lokalisiert -Prurigo simplex chronica

-Leukoplakien-Narbe Mundschleimhaut-Luetische Papeln

Prädilektionsstellen bei Lichen ruber planus

Schleimhauläsion in 50% der Fälle, Nagelbeteiligung eher selten

Zusätzlich können betroffen sein: •Glans penis•Vulva•Vagina

in Ausnahmefällen •Ösophagus •Rektum

Lichen ruber mucosae oris

- streifige Zeichnung (Wickham-Streifen) Schwerpunkt im hinteren Wangendrittel und an der Gingiva- Oberfläche glatt, wenig verletzlich, geringe subjektive Symptome- lange Persistenz

Leukoplakia nicotinica

- flächig-gefelderte Zeichnung im vorderen Wangenbereich und an der Unterlippe- Oberfläche rau, verletzlich- oft Rückbildung schon 2 – 3 Wochen nach Ausschaltung der Noxe(Rauchen!)

Lichen ruber mukosae mit typischer netzförmiger Zeichnung der mittleren und hinteren Wangenschleimhaut

Diagnose

Lichen ruber exanthematicus

Lichen ruber exanthematicus

Variante des Lichen ruber planus mit und ohne Schleimhaut- und Nagelbeteiligung

Unklare ÄtiologieAssoziation mit: - Stoffwechselerkrankungen

- Lebererkrankungen (Hepatitis C)- Immunopathien- Medikamenten

Eine der häufigsten Hauterkrankungen, Männer > Frauen

Therapie - Optionen

Antihistaminika, mit milder neuroleptischer Wirkung

topisch Steroidcremes, ggf. unter OkklusionTeerUnterspritzen mit Steroidkristallsuspension

UVB- Therapie, lokale PUVA- Therapie, Balneo- PUVA

Acitretin (Neotigason)

Chloroquin

Azathioprin (Imurek) Ciclosporin A (Sandimmun)DADPS (Dapson)

Verlauf/ Prognose

- i.d.R. Spontanheilung- hypertrophe Hautveränderungen - persistierende postinflammatorische Hyperpigmentierungen

Verlauf : Abb. bei Aufnahme und Entlassung

Bild 06.07.04 Bild 20.07.04

Verlauf : Abb. bei Aufnahme und Entlassung

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Verlauf : Abb. bei Aufnahme und Entlassung

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Pityriasis rubra pilaris:

sporadisches Auftreten, chronische von den Haarfollikeln ausgehende Dermatose

Symptomatik: •schubartiges Auftreten kleiner, orangeroter, follikulärer Papeln, •durch Ausdehnung auf interfollikuläre Haut und Konfluenz mögliche Erythrodermie•Inseln gesunder ausgespaarter Haut nappes claires•Verdickung der Handinnenfläche und Fußsohlen•Kein Schleimhautbefall, keine Haarwachstumsstörung, keine Systembeteiligung•Nagelveränderungen wie bei Psoriasis möglich

Differentialdiagnose: seborrhoisches Ekzem, Lichen ruber, Psoriasis vulgaris,

Histologie:Parakeratose nur im Follikelostium

Therapie: Retinoide, alternativ: Kortikoide, BiologicsKeine Lichttherapie!!!

Prurigo simplex subacuta

Synonyme: Strophulus adultorum, Urticaria papulosa chronica

Definition: Schubweise, über Wochen bis Monate verlaufende Dermatose mit exanthemischen Befall von stark juckenden Seropapeln ohne einheitliche Ursache

Ätiologie und Pathogenes: Vielseitig und unklar.Klinik: Exanthematische, mückenstichartige Seropapeln mit Übergang in akanthotische Papeln bei schubweisem Verlauf über Wochen und Monate. Starker Juckreiz ohne Allgemeinsymptome.

Diagnostik: Symptomatische Prurigo bei Diabetes, Lebererkrankungen und malignen Tumoren. Auch während der Schwangerschaft und bei Fokalinfektionen möglich