Universitatea Babeş-Bolyai

Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei

DIAGNOSTIC SI INTERVENŢIE LA COPII Sem I

Conf. Univ. Dr. Anca Dobrean

2

Date de identificare ale cursului :

Numele cursului : DIAGNOSTIC ŞI INTERVENŢIE LA COPII Codul cursului : Psy 3325 Anul : III ; Semestrul I Tipul cursului : Opţional Număr de credite : 4 Pagina web a cursului : www.psychology.ro Date de contact ale titularului de curs: Nume: Anca Dobrean Birou: str. Republicii, nr. 37 Telefon:0264-434141 Fax: 0264-434141 E-mail: ancadobrean@psychology.ro Date de identificare curs si contact tutori: Asistent de cercetare drd. Cristina Pop diagnosticinterventiicopii@psychology.ro Proiectul va fi trimis până în data de 20 ianuarie 2013 pe adresa de email diagnosticinterventiicopii@psychology.ro

Toate mesajele legate de această disciplină se vor trimite doar pe adresa diagnosticinterventiicopii@psychology.ro

Ore de consultaţii conf. univ. dr. Anca Dobrean: joi 10-12, Institutul de Psihologie, str. Republicii nr 37. Consultaţiile faţă în faţă vor avea loc în perioada 17-18, 24-25 noiembrie 2012 si 12-13, 19-20 ianuarie 2013.

Condiţionări şi cunoştinţe prerechizite Înscrierea la acest curs este condiţionată de parcurgerea şi promovarea următoarelor discipline Psihologia dezvoltarii si Psihodiagnostic. Cunoştinţele dobândite prin aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse în acest curs. În totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile în rezolvarea sarcinilor de lucru şi, respectiv în promovarea examenului de evaluare finală. Descrierea cursului Cursul de Diagnostic si interventie la Copii face parte din pachetul de discipline fundamentale ale specializării psihologie, nivel licenţă, din cadrul Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei a Universităţii „Babeş-Bolyai” din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv formarea cunoştinţelor de bază în ceea ce priveşte modalităţile şi variantele de evaluare, identificare şi diagnosticare a tulburărilor care pot apărea în cazul copiilor. Organizarea temelor în cadrul cursului Cursul este structurat pe următoarele module de învăţare, prezentate în continuare: Sisteme de clasificare a tulburărilor psihologice la copii, Comportamentul alimentar la copii, Experienţele traumatice la copii şi adolescenţi, Dependenţa de substanţe în cazul copiilor şi

3

adolescenţilor, Promovarea sănătăţii mintale la copii. Nivelul de înţelegere si, implicit, utilitatea informaţiilor pe care le regăsiţi in fiecare modul vor fi optimizate dacă, în timpul parcurgerii suportului de curs, veţi consulta sursele bibliografice recomandate. De asemenea, rezolvarea sarcinilor de lucru presupune parcurgerea referinţelor obligatorii, menţionate la finalul fiecărui modul. Formatul si tipul activităţilor implicate de curs

Parcurgerea modulelor descrise va presupune atât întâlniri faţă în faţă (consultaţii), cât şi muncă individuală. Consultaţiile, pentru care prezenta este facultativa, reprezintă un sprijin direct acordat dumneavoastră din partea titularului si a tutorilor. Acestea vor presupune prezentarea teoretică a informaţiilor fiecărui modul. Pentru fiecare modul, dumneavoastră veţi parcurge materialele bibliografice obligatorii. Vor exista doua sarcini obligatorii, discutate şi detaliate la fiecare dintre cele două consultaţii. Grila de notare si enunţul acestora vor fi specificate la aceste întâlniri. Modalitatea de notare si, respectiv, ponderea acestor activităţi obligatorii, în nota finala vă sunt precizate în secţiunea politica de evaluare şi notare. Pe scurt, având în vedere particularităţile învăţământului la distanţă dar şi reglementările interne ale CFCID al UBB parcurgerea şi promovarea acestei discipline presupune antrenarea studenţilor în următoarele tipuri de activităţi:

a. consultaţii – pe parcursul semestrului vor fi organizate două întâlniri de consultaţii faţă în faţă; prezenţa la aceste întâlniri este facultativă;

b. realizarea a două sarcini de lucru obligatorii, anunţate cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de depunere a acesteia, trimise tutorilor în conformitate cu calendarul disciplinei.

Materiale bibliografice obligatorii În suportul de curs, la finalul fiecărui modul sunt precizate referinţele bibliografice

obligatorii. Sursele bibliografice au fost astfel stabilite încât să ofere posibilitatea adâncirii nivelului de analiză si, implicit, comprehensiunea fiecărei teorii, facilitând înţelegerea şi aprofundarea temelor de studiu abordate în fiecare modul.

Acestea pot fi accesate la Biblioteca Centrala Universitara LUCIAN BLAGA, Cluj-Napoca. Bernard, M. & Ellis, A. (2008). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile copilului si adolescentului. Editura RTS, Cluj Napoca. Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv şi încăpăţânat. Editura ASCR. Vernon, A. (2008). Ce, cum cand in terapia copilului si adolescentului. Manual de tehnici de consiliere si psihoterapie. Editura RTS, Cluj Napoca. Materiale si instrumente necesare - staţie sonorizare (pentru curs) - laptop - videoproiector - materiale xeroxate pentru activităţi seminar Calendarul cursului

Sunt programate 2 întâlniri faţă în faţă (consultaţii) cu toţi studenţii. Consultaţiile online vor avea loc în zilele de luni de la ora 19 la 20 şi joi de la ora 10 la 11, prin intermediul yahoo messenger (ID: diagnosticinterventiicopii)

4

Pentru prima întâlnire se recomandă lectura atentă a primelor două module; la cea de a doua se discuta ultimele trei module şi se realizează o secvenţă recapitulativă pentru pregătirea examenului final.

De asemenea in cadrul celor doua întâlniri studenţii au posibilitatea de solicita titularului şi / sau tutorilor sprijin pentru sarcinilor de lucru obligatorii. Pentru a valorifica maximal timpul alocat celor doua întâlniri se recomandă parcurgerea obligatorie a cel puţin a uneia dintre sursele bibliografice de referinţa, pe suportul de curs. La fiecare dintre aceste două întâlniri vor fi prezentate detaliat sarcinile obligatorii şi termenul limită de predare a lor.

Politica de evaluare si notare Evaluarea finala se va realiza pe bază unui examen grilă desfasurat in sesiunea de

la finele semestrului III. Nota finală se compune din: a. punctajul obţinut la acest examen în proporţie de 70% (7puncte) b. evaluarea sarcinilor obligatorii de pe parcurs – 30%. Instrucţiuni suplimentare privind modalităţile de elaborare, redactare, dar şi criteriile de notare ale lucrărilor, vă vor fi furnizate de către titularul de curs sau tutori în cadrul întâlnirilor faţă în faţă.

Rezultatele finale vor fi puse la dispoziţia studenţilor prin afişaj electronic. Elemente de deontologie academică

• Studenţii care susţin examene de mărire de notă sau restante trebuie să prezinte toate sarcinile aferente cursului.

• Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizează prin exmatriculare.

• Proiectele copiate, discuţiile sau colaborările în timpul examenelor se sancţionează cu nota 1. Nepredarea lucrării scrise de către un student care se prezintă la examen este sancţionată cu nota 1.

• Orice material elaborat de către studenţi pe parcursul activităţilor va face dovada originalităţii. Studenţii ale căror lucrări se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptaţi la examinarea finala.

• Discuţiile sau colaborările în timpul examenelor se sancţionează cu nota 1. Nepredarea lucrării scrise de către un student care se prezintă la examen este sancţionată cu nota 1.

• Contestarea notei primite la examen se face în scris, la secretariatul facultăţii, în termen de 48 ore de la afişarea rezultatelor. Nota finală la disciplina respectivă este cea obţinută în urma contestaţiei.

Studenţi cu nevoi speciale

Studenţii afectaţi de dizabilităţi motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare si suportul informaţional necesar. Titularul cursului si echipa de tutori îşi exprima disponibilitatea, în limita constrângerilor tehnice si de timp, de a adapta conţinutul şi metodelor de transmitere a informaţiilor precum şi modalităţile de evaluare (examen oral, examen on line etc.) în funcţie de tipul dizabilităţii cursantului. Adresa contact titular de curs : ancadobrean @psychology.ro Strategii de studiu recomandate

Pentru fiecare modul, studenţilor li se recomandă să citească notiţele de la curs şi capitolul aferent din minim una din cărţile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor obligatorii va facilita înţelegerea şi aprofundarea cunoştinţelor din aceste module. Lectura fiecărui modul şi rezolvarea la timp a lucrărilor de evaluare garantează nivele înalte de

5

înţelegere a conţinutului tematic şi totodată sporesc şansele promovării cu succes a acestei discipline

Modulul 1

SISTEME DE CLASIFICARE A TULBURĂRILOR PSIHOLOGICE LA COPII - DSM ŞI DC:0-3 -

STRUCTURA MODULULUI

SISTEMUL DC:0-3 Axa I: Tulburări clinice Tulburarea de Stres Post-traumatic Tulburarea de Deprivare sau Maltratare Tulburările Afective Reacţia Prelungită de Doliu Tulburări de Anxietate în copilăria mică Depresia în copilăria mică Tulburarea Mixtă a Expresivităţii Emoţionale Tulburarea de Adaptare Tulburări de Autoreglare a Procesării Senzoriale Hipersensibilitatea Subresponsiv Căutarea Stimulării Senzoriale / Impulsivitate Tulburarea de Somn Tulburări ale iniţierii somnului Tulburări ale menţinerii somnului Tulburări de alimentare Tulburări de Relaţionare şi Comunicare Tulburarea de Dezvoltare Multisistemică Axa II: Clasificarea Tulburărilor de Relaţionare PIR-GAS Axa III: Condiţii şi tulburări medicale şi de dezvoltare Axa IV: Stresori psihosociali Axa V: Funcţionarea emoţională şi socială DSM-IV-TR PROBLEME DE EXTERNALIZARE Tulburarea de conduită, Opoziţionismul provocator

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu cele mai importante sisteme de diagnostic ale

tulburărilor psihice întâlnite la copii.

OBIECTIVE:

Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • Cunoaşteţi tulburările psihice specifice perioadei de vârstă 0-3 ani • Cunoaşteţi tulburările psihice specifice perioadei de copilările şi adolescenţă

6

Tulburarea de deficit de atenţie / hiperactivitate PROBLEME DE INTERNALIZARE Tulburări de anxietate Tulburări afective Tulburarea de ataşament reactivă a perioadei de sugar sau a micii copilării TULBURĂRILE DE ELIMINARE Encoprezis Enurezis ALTE TULBURĂRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILĂRIEI SAU ADOLESCENŢEI Mutismul selectiv Tulburarea de mişcare stereotipă Probleme ale abilităţilor mentale, de învăţare, de comunicare şi cognitive PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURĂRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Tulburarea autistă Tulburarea Rett Tulburarea dezintegrativă a copilăriei Tulburarea Asperger

DC:0-3

Clasificarea diagnostică a sănătăţii mentale şi a tulburărilor de dezvoltare ale copilăriei timpurii de la 0 la 3 ani: DC:0-3, publicată în 1994, a fost realizată pentru a răspunde la nevoia unei abordări sistematice, bazate pe dezvoltare, a problemelor de sănătate şi a dificultăţilor care apar în primii 4 ani de viaţă.

Crearea DC:0-3 reprezintă prima încercare a unui grup de clinicieni experţi de a formula o schemă utilă care ar putea completa, dar nu înlocui, cadrele de clasificare existente, cum ar fi Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale a Asociaţiei Psihiatrilor Americani (DSM-III-R, 1987) şi Clasificarea internaţională a maladiilor a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (ICD 9). Cei care au dezvoltat DC:0-3 au căutat să ia în considerare noile cunoştinţe privind:

(1) factorii care contribuie la paternurile de dezvoltare adaptative sau dezadaptative

(2) semnificaţia diferenţelor individuale în copilăria timpurie. Scopul lor este acela de a oferi criterii de clasificare care ar putea avansa

comunicarea profesională, precum şi conceptualizarea şi cercetarea clinică. Versiunea revizuită, dezvoltată la o decadă după publicarea sistemului original de clasificare, oferă o reformulare a criteriilor de clasificare, încorporează cunoştinţe noi din practica clinică şi încearcă să clarifice anumite arii de ambiguitate.

DC:0-3 a fost realizat cu intenţia de completa abordările de diagnostic existente ale sănătăţii mentale şi tulburărilor de dezvoltare a sugarilor şi a copiilor mici. DC:0-3R continuă această intenţie. DC:0-3 a răspuns la eşecul DSM de a include (1) suficientă acoperire a sindroamelor din copilăria timpurie care necesitau atenţie clinică sau (2) suficientă consideraţie pentru trăsăturile de dezvoltare ale tulburărilor timpurii. În cei 9 ani de la publicarea DC:0-3, clinicienii au folosit acest sistem pentru clasificarea tulburărilor din primii 4 ani, găsind mai multe aspecte utile pentru perioada preşcolară. Acest pattern de utilizare a rezultat din nevoia clară de a integra DC:0-3R cu criteriile DSM-IV (APA, 1994) pentru copiii mai mari.

7

Conceptualizarea clinică în perioada de sugar şi în copilăria timpurie

Atunci când discutăm despre conceptualizarea clinică cu privire la sugari şi copii foarte mici, autorii DC:0-3 au făcut două observaţii cheie:

• Evaluarea şi clasificarea diagnostică sunt ghidate de ideea că toţi copiii au propria lor dezvoltare şi manifestă diferenţe în performanţele motorii, de limbaj, cognitive, afective şi de interacţiune.

• Toţi sugarii şi copiii mici participă la relaţii. Cele mai semnificative relaţii ale copiilor sunt cele cu membrii familiei de obicei. Familiile, la rândul lor, participă la relaţii cu comunităţile lor mai mari şi cultura lor (Emde et al, 2005).

Orice intervenţie sau program de tratament ar trebui să fie bazat pe o înţelegere

completă a copilului şi a relaţiilor copilului pe cât posibil. Presaţi de timp, clinicienii pot fi tentaţi să îşi focalizeze atenţia asupra unui număr limitat de variabile, luând foarte puţin în considerare alte influenţe asupra dezvoltării. Clinicienii ar mai putea fi tentaţi să evite evaluarea acelor arii din funcţionarea copilului unde nu sunt dezvoltate instrumente bune, sau acolo unde există lacune în propria lor pregătire. Deşi aceste tentaţii sunt de înţeles, orice clinician care este responsabil pentru realizarea unui diagnostic complet pentru un sugar sau un copil mic şi pentru planificarea unei intervenţii, trebuie să ia în considerare toate ariile relevante ale funcţionării copilului. Clinicianul este obligat să aplice cunoştinţele cele mai valide din domeniu pentru fiecare arie de funcţionare în parte, pentru a evalua atât punctele tari, cât şi punctele slabe ale copilului şi familiei.

Un clinician are nevoie de un număr de şedinţe pentru a înţelege cum este nivelul de dezvoltare al fiecărei arii de funcţionare al fiecărui sugar sau copil. Câteva întrebări puse părinţilor sau celor care au grijă de copil despre fiecare arie de funcţionare pot fi potrivite pentru screening, dar nu pentru o evaluare completă. De obicei, aceasta implică:

• Intervievarea părinţilor despre istoria de dezvoltare a copiilor • Observarea directă a funcţionării familiei – de exemplu, dinamica familiei şi

părinţilor, relaţia dintre părinte şi copil. • Strângerea de informaţii, prin observaţie directă şi raportări, despre

caracteristicile individuale ale copilului, limbaj, cogniţie şi exprimare afectivă. • Evaluarea reactivităţii senzoriale şi a procesării, a tonusului motor şi a

abilităţilor de planificare motorie. Pe lângă investigarea tulburărilor clinice, datele dintr-o evaluare complexă ar trebui

să ne dea noţiuni preliminare despre: • Natura dificultăţilor copilului şi a punctelor sale tari, incluzând nivelul de

capacitate de adaptare şi funcţionare în ariile majore de dezvoltare (social-emoţională, relaţională, cognitivă, de limbaj, senzorială şi motorie), în comparaţie cu dezvoltarea relaţionată cu vârsta.

• Contribuţia relativă la competenţele copilului şi la dificultăţile diferitelor arii evaluate (relaţii familiale, modalităţi de interacţiune, caracteristicile de dezvoltare)

• Un plan de intervenţie extins care să abordeze 1 şi 2 de mai sus.

8

DC:0-3R continuă sistemul de clasificare multiaxială care a fost atât de util în

conceptualizarea clinică. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinică se focalizează pe atenţia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultăţile pe care copilul le poate avea, pe abilităţile sale de adaptare, şi ariile adiţionale de funcţionare în care intervenţia ar putea fi necesară. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt în esenţă aceleaşi ca în DC:0-3, incorporând anumite schimbări în formulare, aşa cum ni s-a recomandat de către utilizatori (Emde et al, 2005). Acestea sunt:

Axa I: Tulburări clinice Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaţionare Axa III: Condiţii medicale şi tulburări de dezvoltare Axa IV: Stresori psihosociali Axa V: Funcţionarea socială şi emoţională Este responsabilitatea oricărui clinician care este plătit să realizeze un diagnostic

complet şi să planifice o intervenţie corespunzătoare pentru un sugar sau un copil mic să ia în considerare toate ariile relevante pentru funcţionarea unui copil utilizând ultimele cunoştinţe din acest domeniu. Aceste arii includ:

• Prezentarea simptomelor şi a comportamentelor; • Istoricul de dezvoltare – funcţionarea trecută şi prezentă din punct de vedere

afectiv, al limbajului, cognitivă, motorie, senzorială, familială şi relaţională; • Paternurile de funcţionare ale familiei, cele culturale şi ale comunităţii; • Părinţii ca indivizi; • Relaţia dintre părinte şi copil şi paternurile de interacţiune; • Caracteristicile constituţionale şi de creştere a copilului • Caracteristicile afective, de limbaj, cognitive, motorii şi senzoriale ale

copilului. Mai mult, este important să luăm în considerare istoricul psiho-social şi medical al

familiei, istoricul sarcinii şi naşterii, precum şi condiţiile actuale de mediu şi stresorii. Evaluarea standardizată a dezvoltării, dacă este necesară, ar trebui să se bazeze

întotdeauna pe procesul clinic descris mai sus. Asemenea evaluări pot fi indicate atunci când sunt cel mai eficient mod de a răspunde unor întrebări specifice şi atunci când copilul este suficient de interactiv şi poate răspunde cerinţelor testului (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003).

Axa I: Diagnosticul primar Diagnosticul primar ar trebui să reflecte cele mai proeminente caracteristici ale

tulburării. Unele comportamente dezadaptative observate la copii sunt descrise în mai mult de o singură categorie stabilită ca diagnostic primar pe axa I. Pentru că un copil mic, faţă de un adult, este capabil numai de un număr limitat de paternuri comportamentale sau de răspunsuri la dificultăţi sau la stresori, cum ar fi simptome somatice, iritabilitate, retragere, impulsivitate, temeri şi întârzieri în dezvoltare, este inevitabilă o anumită suprapunere.

Următoarele recomandări vor asista clinicianul în determinarea diagnosticului care are precedenţă:

9

1. Tulburarea de stres traumatic ar trebui să fie considerată ca primă opţiune dacă este clar că emoţiile sau comportamentul perturbat al copilului nu ar trebui să fie prezente fără stresul unui eveniment copleşitor sau a unei traume repetate.

2. Tulburările de autoreglare ar trebui să fie luate în considerare dacă există o dificultate senzorială, motorie, de procesare, organizaţională sau de integrare, clară din punct de vedere constituţional sau al dezvoltării.

3. Tulburarea de adaptare ar trebui să fie considerată ca diagnostic dacă problemele prezentate sunt minore sau de durată scurtă (mai puţin de patru luni), şi sunt asociate cu un eveniment de mediu clar.

4. Tulburările afective ar trebui luate în considerare acolo unde nu există o vulnerabilitate constituţională sau de dezvoltare clară, nici un stresor sever sau o traumă, şi acolo unde dificultăţile nu sunt minore sau de durată scurtă.

5. Tulburarea de dezvoltare multisistemică şi tulburarea de deprivare sau maltratare, care implică paternuri cronice dezadaptative, ar trebui să preceadă alte categorii, cum ar fi tulburările de autoreglare sau cea de stres post-traumatic. Cu alte cuvinte, aceste două tulburări sunt excepţii de la regulile generale listate mai sus.

6. Tulburările de relaţionare ar trebui să fie luate în considerare atunci când o dificultate anume apare numai în relaţie cu o anumită persoană.

7. Nu utilizaţi axa I dacă singura dificultate implică o relaţie şi nu sunt simptome independente de acea relaţie.

8. Diagnosticul de tulburare de deprivare sau maltratare ar trebui rezervat pentru o îngrijire inadecvată din punct de vedere fizic, psihologic şi emoţional.

9. Simptomele comune, cum ar fi problemele de alimentaţie sau de somn necesită evaluarea bazei acestor dificultăţi, cum ar fi o traumă acută, tulburarea de adaptare sau tulburări de autoreglare. Alimentaţia şi somnul pot fi probleme de sine stătătoare.

10. În rare cazuri, copiii pot avea două condiţii diagnostice primare. 11. Atunci când este dificil să se decidă între două sau mai multe diagnostice de

pe axa I – atunci când s-ar potrivi bine şi un al doilea diagnostic – atunci poate fi indicat şi un al doilea diagnostic ca şi condiţie de excludere.

Caracteristicile proeminente ale diagnosticului de pe axa I sunt prezentate mai jos. Mai mult, este oferită şi o descriere narativă a fiecărui diagnostic care apare la începutul fiecărui studiu de caz care ilustrează acel diagnostic. Pentru descrieri mai detaliate, cititorul ar trebui să consulte DC:0-3 (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003).

Tulburarea de Stres Post-Traumatic Un continuum de simptome relaţionate cu un singur eveniment, o serie de

evenimente traumatice relaţionate sau cu stres cronic. 1. Retrăirea traumei manifestată prin: a. Joc post-traumatic b. Reamintirea recurentă a evenimentului traumatic în afara jocului. c. Coşmaruri repetate. d. Distres la reamintirea traumei. e. Coşmaruri sau disociere. 2. Aplatizare afectivă sau interferenţă cu perioada de dezvoltare: a. Retragere socială marcată. b. Reducere ariei emoţionale. c. Pierderea temporară a abilităţilor de dezvoltare dobândite anterior. d. Scăderea jocului. 3. Simptome de arousal crescut: a. Teroare de somn. b. Dificultatea de a adormi.

10

c. Somnambulism repetat. d. Dificultăţi atenţionale repetate. e. Hipervigilenţă. f. Răspuns exagerat de tresărire. 4. Simptome care nu au fost prezente înainte: a. Agresivitate faţă de alţi copii, adulţi sau animale. b. Anxietate de separare. c. Teama de a merge la toaletă singur. d. Teama de întuneric. e. Alte frici noi. f. Comportamente autodistructive sau masochiste. g. Comportamente sexuale şi agresive. h. Alte reacţii non verbale, cum ar fi simptome somatice, ticuri motorii, semne pe

corp sau durere.

Tulburări afective Se focalizează pe experienţa copilului cu simptomele, care sunt o

caracteristică generală a funcţionării copilului şi nu sunt specifice unei situaţii sau unei relaţii.

Tulburări de anxietate în copilăria mică Niveluri de anxietate sau teamă dincolo de reacţii aşteptate faţă de

dezvoltarea normală. 1. Frici multiple sau specifice. 2. Anxietate de separare excesivă şi faţă de străini. 3. Anxietate excesivă sau panică fără un eveniment activator clar. 4. Inhibiţie excesivă sau constrângerea comportamentului. 5. Lipsa dezvoltării unor funcţii de bază. 6. Agitaţie, plâns incontrolabil, tulburări de somn şi de alimentaţie, impulsivitate

şi alte comportamente. Criteriu: ar trebui să persiste măcar două săptămâni şi să interfereze cu funcţionarea

copilului. Reacţie prelungită de doliu 1. Copilul plânge, strigă sau caută părintele lipsă, refuzând alinarea. 2. Retragere emoţională, letargie, expresii faciale triste, lipsa interesului în

activităţi specifice vârstei. 3. Alimentaţia şi somnul pot fi perturbate. 4. Regresie în dezvoltare. 5. Restrângerea ariei afective. 6. Detaşare 7. Sensibilitate la stimuli care îi amintesc de părinte. Depresia în copilăria mică Stare afectivă deprimată sau iritabilă, asociată cu pierderea interesului şi/sau

a plăcerii pentru activităţile specifice vârstei, cu o capacitate diminuată de a protesta, cu plâns excesiv şi diminuarea interacţiunilor sociale şi a iniţiativei. Tulburări de somn sau alimentaţie.

Criteriu: trebuie să dureze măcar două săptămâni.

11

Tulburare mixtă a expresivităţii emoţionale Dificultăţi persistente de exprimare a emoţiilor potrivite pentru o etapă de

dezvoltare. 1. Absenţa totală sau aproape totală a unor sau mai multor tipuri de emoţii. 2. Aria restrânsă a expresivităţii emoţionale. 3. Intensitate perturbantă. 4. Emoţii opuse faţă de natura situaţiei. Tulburarea de identitate de gen a copilăriei Devine manifestă în timpul perioadei sensibile de dezvoltare a identităţii de

gen (între 2-4 ani). 1. Un patern persistent şi puternic de identificare cu genul opus: a. Afirmarea repetată a dorinţei de a fi, sau insistenţa că este de genul opus. b. La băieţi, preferinţa pentru îmbrăcăminte pentru fete; la fete, insistenţa de a

purta haine specifice băieţilor. c. Preferinţa de a juca rolul unui copil de sex opus sau fantezii persistente de a

fi de sex opus. d. Dorinţa intensă de a participa la jocurile sexului opus. e. Preferinţa puternică pentru colegi de joacă de sex opus. 2. Disconfort persistent cu sexul pe care îl are sau sentimentul de nepotrivire cu

sexul pe care îl are. 3. Absenţa unei condiţii medicale psihiatrice. Tulburarea de deprivare sau de maltratare a copilăriei 1. Neglijare sau abuz persistentă din partea părinţilor, de natură fizică sau

psihologică, care subminează simţul de bază al siguranţei sau ataşamentului. 2. Schimbări frecvente ale persoanei primare de ataşament sau

indisponibilitatea acesteia. 3. Alte probleme de mediu care afectează ataşamentul stabil. Tulburarea de adaptare Perturbări situaţionale uşoare sau pasagere legate de un eveniment clar, şi

care nu durează de mai mult de patru luni. Tulburări de autoreglare Dificultăţi în auto-reglarea fiziologică, senzorială, atenţională, motorie sau

afectivă şi în organizarea unei stări de calm, de stare alertă sau a unor emoţii pozitive. Trebuie să fie observată măcar o dificultate senzorio-motorie sau de procesare din lista de mai jos, pe lângă simptomele comportamentale.

1. Supra sau subreactivitate la sunete foarte înalte sau foarte joase sau de intensitate crescută.

2. Supra sau subreactivitate la lumină puternică sau la imagini noi şi ciudate. 3. Defensivitate tactilă şi/sau hipersensibilitate orală. 4. Subreactivitate la atingere sau durere. 5. Nesiguranţă gravitaţională. 6. Sub sau suprareactivitate la spaţii deschise. 7. Sub sau suprareactivitate la temperatură. 8. Tonus muscular precar şi instabilitate musculară. 9. Deficite calitative în abilităţile de planificare motorie. 10. Deficite calitative în abilitatea de a modula activitatea motorie.

12

11. Deficite calitative în abilităţile motrice fine. 12. Deficite calitative în procesarea auditivă şi verbală. 13. Deficite calitative în abilităţile de articulare. 14. Deficite calitative în abilităţile de procesare vizo-spaţială. 15. Deficite calitative în abilităţile de atenţie şi focalizare. Tipuri de tulburări de autoreglare Tipul I: Hipersensibil Temător şi precaut Negativist şi sfidător Tipul II: Subresponsiv Retras şi dificil de abordat Absorbit de sine Tipul III: Dezorganizat motor, impulsiv Tipul IV: fără altă specificaţie Tulburarea de somn Numai probleme prezente; sub trei ani; fără alte dificultăţi de reactivitate sau

de procesare senzorială. Copilul are dificultăţi în iniţierea sau menţinerea somnului; poate avea şi probleme de calmare sau de a face faţă tranziţiilor de la un stadiu de arousal la altul.

Tulburarea de alimentaţie Copilul arată dificultăţi în stabilirea unui patern de alimentaţie regulat, referitor

la tipurile de alimente şi la cantităţile potrivite. Absenţa unor dificultăţi generale de autoreglare sau alţi precipitanţi interpersonali (cum ar fi separarea, negativismul, trauma).

Tulburări de relaţionare şi comunicare 1. Conceptualizarea DSM-IV a tulburării pervazive de dezvoltare sau 2. Tulburarea de dezvoltare multisistemică Tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD) 1. Afectarea semnificativă a funcţionării, dar nu în totalitate a abilităţii de a forma

şi menţine o relaţie socială şi emoţională cu o persoană de ataşament primar. 2. Afectarea semnificativă a formării, menţinerii şi/sau dezvoltării comunicării. 3. Disfuncţionalitatea semnificativă a procesării auditive. 4. Disfuncţionalitatea semnificativă a procesării altor senzaţii sau în planificarea

motorie. 701. Paternul A Aceşti copii sunt fără scop şi nu relaţionează cu ceilalţi o bună parte din timp, cu

dificultăţi severe în planificarea motorie, astfel încât şi cele mai simple gesturi intenţionate sunt dificile.

702. Paternul B Aceşti copii sunt capabili în mod intermitent de relaţionare şi de a face gesturi simple

intenţionate din când în când. 703. Paternul C Aceşti copii au un sentiment mai persistent al relaţionării, chiar şi atunci când

sunt evitanţi sau rigizi. Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaţionare

13

Axa II ar trebui folosită numai pentru a diagnostica dificultăţi de relaţionare semnificative. Acestea pot apărea concomitent cu alte comportamente sistematice ale copilului, dar nu sunt sinonime cu acestea. Acest lucru înseamnă că pot fi prezente simptome serioase la un copil fără o patologie de relaţionare, iar relaţiile pot fi patologice fără simptome manifeste din partea copilului. Astfel, clinicianul ar trebui să realizez că un copil cu un diagnostic primar pe axa I nu trebuie neapărat să aibă un diagnostic de tulburare de relaţionare pe axa II. Problemele de relaţionare pot proveni de la copil, de la părinte, de la interacţiunea unică dintre copil şi părinte, sau din contextul social mai larg (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003).

Decizia dacă este prezentă sau nu o tulburare de relaţionare trebuie să ţină seama de trei aspecte ale unei relaţii:

• Calitatea comportamentală a interacţiunii, reflectată în comportamentul fiecăruia dintre membrii diadei

• Tonalitatea afectivă a diadei • Implicarea psihologică sau semnificaţia comportamentului copilului pentru

părinte. Supra-implicare Implicare fizică şi/sau psihologică exagerată 1. Părintele interferează de multe ori cu scopurile şi dorinţele copilului. 2. Părintele domină copilul. 3. Părintele are cerinţe necorespunzătoate din punct de vedere al dezvoltării. 4. Copilul pare confuz, nu se diferenţiază. 5. Copilul are comportamente submisive sau foarte compliante, sau

comportamente opozante. 6. În interacţiunea cu părintele, copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii

şi în limbajul expresiv. Sub-implicare Implicare fizică şi/sau psihologică precară sau sporadică. 1. Părintele este insensibil sau nu răspunde. 2. Lipseşte consistenţa dintre atitudinile exprimate ale părintelui faţă de copil şi

calitatea interacţiunilor observate. 3. Părintele ignoră, respinge sau nu alină copilul. 4. Părintele nu reflectă adecvat comportamentul copilului 5. Copilul nu protejează copilul adecvat 6. Interacţiunile dintre cei doi nu au feedbackul necesar din partea părintelui. 7. Părintele şi copilul nu par relaţionaţi, 8. Copilul pare neîngrijit din punct de vedere fizic sau psihic. 9. copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii şi verbale Relaţie de tip anxietate / Încordare Tensionată, constrânsă, cu un sentiment scăzut al bucuriei mutuale. 1. Părintele are o sensibilitate mare la stimulii din partea copilului, este

hiperprotectiv 2. Atingerea copilului poate părea ciudată sau încordată. 3. Relaţia poate implica interacţiuni verbale sau emoţionale negative. 4. Temperamentul copilului sau abilităţile sale de dezvoltare nu întrunesc

aşteptările părinţilor. 5. Copilul poate fi prea compliant sau neobişnuit de anxios.

14

Relaţie de tip furie / ostilitate Dură, rece, de multe ori îi lipseşte reciprocitatea emoţională. 1. Părintele poate fi insensibil la stimulii copilului. 2. Părintele interacţionează cu copilul cu bruscheţe. 3. Copilul poate părea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv. 4. Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidătoare faţă de părinte. 5. Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante faţă de părinte. 6. Copilul poate avea comportamente de teamă sau de evitare faţă de părinte. 7. Copilul poate avea o tendinţă spre comportamente concrete. Relaţie mixtă Combinaţia trăsăturilor descrise mai sus. Relaţii abuzive a. Relaţii abuzive verbal b. Relaţii abuzive fizic c. Relaţii abuzive sexual Axa III: Condiţii şi tulburări medicale şi de dezvoltare Axa III ar trebui folosită pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau neurologic)

şi sau diagnostice de dezvoltare aparţinând altor sisteme de diagnostic. Acestea includ Manualul de Diagnostic şi Statistică al Asociaţiei Americane de Psihiatrie, (DSM-IV), Clasificarea internaţională a maladiilor (ICD 10, 1992), Manualul de Diagnostic şi Statistică pentru îngrijirea primară (DSM-PC), Versiunea pentru copii şi adolescenţi, al Asociaţiei Americane de Pediatrie şi clasificări specifice utilizate de patologi ai limbajului, terapeuţi ocupaţionali, fizio-terapeuţi sau alţi specialişti în sănătatea mentală.

Axa IV: Stresori psihosociali Această axă este inclusă pentru a ajuta clinicianul să ia în considerare diversele

variante de severitate ale stresului psihosocial care sunt direct sau indirect prezente în viaţa unui sugar sau copil mic. Impactul ultim al unui eveniment stresant sau al unui stres durabil depinde de trei factori:

1. Severitatea stresorului (intensitatea şi durata acestuia, precipitarea stresului iniţial, frecvenţa şi impredictibilitatea recurenţei acestuia);

2. Nivelul de dezvoltare al copilului (vârsta cronologică, istoricul socio-emoţional, vulnerabilitatea biologică la stres, şi puterea egoului); şi

3. Disponibilitatea şi abilitatea adulţilor din mediul de îngrijire, de a servi drept cadru protectiv, şi de a ajuta copilul să înţeleagă şi să facă faţă stresorului.

Clinicianul ar trebui să identifice sursa sau sursele de stres psihosocial asupra copilului (de exemplu, plasamentul într-o familie adoptivă, o boală proprie, boala unui părinte, venituri insuficiente, mediu violent) şi să evalueze impactul general al stresorilor psihosociali asupra copilului:

• Nici un efect evident. • Efecte uşoare – tensiune, anxietate, dar nu interferează cu adaptarea

generală a copilului.

15

• Efecte moderate – afectează adaptarea copilului, dar nu în aspecte esenţiale legate de relaţionare şi comunicare.

• Efecte severe – deteriorare semnificativă în arii esenţiale ale dezvoltării.

Axa V: Nivelul funcţionării emoţionale şi de dezvoltare Această axă abordează modul în care copilul organizează experienţele

afective, de interacţiune, de comunicare, cognitive, motorii şi senzoriale, reflectate în funcţionarea sa. Sunt oferite şapte niveluri de dezvoltare, fiecare fiind caracterizate de un proces esenţial. Sunt oferite şi intervalele de vârstă la care începe să se dezvolte fiecare abilitate. Este important de notat că în timp ce procesul care constituie diverse niveluri de dezvoltare emerge iniţial într-o progresiune, odată ce un copil a trecut de vârsta aşteptată pentru ca un proces să fie evident, copilul poate arăta aceste procese în diferite grade (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Aceste niveluri sunt:

Atenţie mutuală (toate vârstele) Capacitatea copilului de a arăta interes spre mediul înconjurător prin privire şi

ascultare; abilitatea diadei (părinte - copil) de a fi atenţi unul la celălalt şi de a rămâne calm şi focalizat pe ceva.

Implicare mutuală (observabilă între 3 şi 6 luni) Capacitatea de implicare emoţională, văzută în priviri şi în alte gesturi care

aduc un sentiment de plăcere şi de implicare afectivă. Intenţia de interacţiune şi reciprocitate (6-18 luni) Capacitatea de a cauza şi realiza interacţiuni, de a trimite semnale şi de a

răspunde cu un scop la semnalele altei persoane; implică paternuri senzorio-motorii şi o arie de înclinaţii emoţionale.

Comunicarea afectivă (peste 18 luni) Capacitatea de a utiliza reprezentări mentale, evidenţiate în joc şi limbaj, de a

comunica teme emoţionale. Elaborarea reprezentărilor (peste 30 de luni) Abilitatea de a elabora un joc imaginar şi de comunicare simbolică a unui

număr de idei care merg dincolo de nevoile de bază şi care se ocupă de intenţii mai complexe, dorinţe sau emoţii; idei care nu trebuie să fie conectate logic.

Diferenţierea reprezentărilor I (peste 36 de luni) Abilitatea de a face faţă unor intenţii complexe, dorinţe şi sentimente în jocul

imaginar şi în comunicarea simbolică, în care ideile sunt relaţionate logic; abilitatea de a distinge şi de a face trecerea de la jocul imaginar la realitate.

Diferenţierea reprezentărilor II (peste 42 de luni) Abilitatea de a elabora jocuri imaginare şi comunicare simbolică,

caracterizată de trei sau mai multe idei, relaţionate logic şi care conţin concepte legate de cauzalitate, timp, spaţiu.

Evaluarea nivelului emoţional şi de dezvoltare a copilului ar trebui bazată pe observaţii ale copilului în interacţiune cu fiecare dintre părinţii acestuia sau cu persoanele principale de referinţă. Spre finalul evaluării, ar trebui cuantificată şi calitatea interacţiunii cu copilul.

Clinicianul ar trebui să aibă în vedere nivelul de funcţionare emoţională sau al dezvoltării la care copilul a ajuns, dacă acesta este potrivit vârstei, cât de mult pot fi susţinute şi condiţiile de care ar avea nevoie copilul pentru a le atinge pe deplin. Clinicianul ar trebui să aibă în vedere următoarele întrebări pentru fiecare nivel:

16

• A atins copilul abilităţile aşteptate la vârsta lui în ceea ce priveşte funcţiile acestui nivel?

• Poate răspunde copilul la un nivel potrivit pentru vârsta lui la o varietate de situaţii, incluzând diverse stări afective sub stres?

• Poate copilul să răspundă la un nivel mai potrivit atunci când părintele susţine interacţiunea prin oferirea unei facilitări senzorio-motorii?

• Poate să răspundă copilul mai potrivit dacă părintele reduce nivelul de stres sau scade ambiguitatea mediului?

• Trebuie ca părintele să aibă abilităţi speciale pentru a activa reacţii potrivite vârstei?

Scala PIR-GAS Scala de evaluare globală a relaţiei părinte-copil (PIR-GAS) oferă o modalitate de

evaluare a funcţionării părinte-copil care variază de la „bine adaptată” (90) la „foarte grav afectată” (10). Evaluările PIRGAS mai mici de 40 sunt considerate ca diagnostice de tulburări de relaţionare (Emde et al, 2005).

90 – Bine adaptată Relaţiile părinte-copil din această arie funcţionează foarte bine. Sunt plăcute de

ambele părţi, fără un distres susţinut. Acestea susţin adaptarea la circumstanţe noi şi sunt non-conflictuale pe măsură ce părintele şi copilul fac faţă stresorilor din viaţă. Relaţia promovează în mod clar dezvoltarea copilului şi a părintelui.

80 - Adaptată Relaţiile din această arie funcţionează bine, fără stres semnificativ pentru nici unul

dintre parteneri. Interacţiunile sunt reciproce, sincrone şi adaptative în mod rezonabil. Progresul în dezvoltarea partenerilor nu este împiedicată în nici un fel de paternul de relaţionare care este destul de bun pentru ambii parteneri.

70 – Perturbată Unele aspecte ale funcţionării din această relaţie sunt mai puţin decât optime; copilul

şi părintele pot trăi distres trecător sau care durează până la câteva săptămâni. De exemplu, un copil cu o boală fizică minoră nu doarme bine de câteva nopţi şi îşi extenuează părinţii; sau părinţii se mută într-o casă nouă şi sunt mai puţin atenţi la copil, care este mai puţin capabil de a se auto-regla în contexte nefamiliare.

60 – Semnificativ Perturbată Relaţiile din această arie de funcţionare sunt încordate, dar în mare parte adecvate

şi satisfăcătoare pentru parteneri. Conflictele sunt limitate la una sau mai multe aspecte problematice. Atât părintele cât şi copilul pot experienţia distres şi dificultate timp de o lună sau mai mult. Relaţia menţine o flexibilitate adaptativă, pe măsură ce părintele şi copilul par să negocieze provocările cu succes. Un părinte poate fi stresat de perturbare, dar nu este preocupat în general de relaţia schimbată, considerând-o ceva de aşteptat şi considerând că nu va dura mult. De exemplu, un copil dezvoltă refuzul de a mânca pentru prima dată după naşterea unui frate.

50 – Cu distres accentuat Relaţiile din această arie de funcţionare sunt mai mult decât trecător afectate, unul

sau ambii parteneri resimţind distres în cadrul relaţiei. Părintele şi copilul menţin o doză de flexibilitate şi câteva calităţi adaptative, dar conflictele există în mai multe arii de funcţionare, iar rezolvarea e dificilă. Progresul în dezvoltarea diadei pare puţin probabil dacă relaţia nu

17

se îmbunătăţeşte. Părinţii pot să nu fie îngrijoraţi de acest mod de relaţionare. Nici părintele, nici copilul nu manifestă simptome exterioare care să sugereze perturbarea. De exemplu, un copil este stresat frecvent când mama sa ignoră semnalele de a încetini hrănirea. Alte domenii de funcţionare nu arată probleme de interacţiune sau distresul copilului.

40 – Perturbare Relaţiile din această arie de funcţionare par să plaseze diada la risc semnificativ de

disfuncţie. Calităţile adaptative ale relaţiei încep să fie umbrite de caracteristicile problematice ale relaţiei. Deşi nu sunt foarte vechi, aceste probleme par mai mult decât trecătoare şi încep să afecteze experienţa subiectivă a unuia sau ambilor parteneri. De exemplu, părintele şi copilul se implică în certuri sau lupte de putere în mai multe domenii, inclusiv hrănirea, îmbrăcatul şi mersul la somn. Deşi părintele şi copilul încearcă să aibă interacţiuni plăcute, aceştia merg de multe ori prea departe, determinând distresului unuia dintre ei, sau a ambilor.

30 – Tulburare Relaţiile din această arie de funcţionare sunt caracterizate de interacţiuni

dezadaptive şi stabile şi de distresul unuia sau ambilor parteneri în contextul relaţiei. Interacţiunile sunt rigide, mai ales dacă implică distresul unuia sau ambilor parteneri şi sunt marca relaţiilor perturbate. Deşi în general conflictuale, interacţiunile pot fi şi grav necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării, fără conflicte deschise. De exemplu, un părinte deprimat caută repetat confort din partea copilului, căutând activ comportamente de îngrijire din partea copilului.

20 – Tulburare severă Relaţiile din acest interval sunt sever compromise. Atât părintele cât şi copilul sunt

semnificativ stresaţi de relaţia în sine. Caracteristicile dezadaptative de interacţiune sunt rigide. Modurile de interacţiune par foarte vechi, deşi debutul poate fi insidios. Într-o asemenea relaţie foarte perturbată, o parte semnificativă a interacţiunilor sunt conflictuale. De exemplu, tatăl şi copilul interacţionează frecvent într-o manieră conflictuală. Tatăl nu impune limite până când nu devine furios, moment în care bate copilul. Acesta devine sfidător, iar tatăl se enervează tot timpul pe copil.

10 – Foarte grav afectată Relaţiile din această arie de funcţionare sunt foarte grav dezorganizate. Interacţiunile

sunt afectate atât de mult că sugarul este în pericol de rănire fizică.

DSM-IV-TR Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a patra revizuită (DSM-IV-TR) a Asociaţiei Americane de Psihiatrie (2000)

DSM-IV se ocupă de clasificarea tulburărilor mentale. Sunt mai multe lucruri care

trebuie luate în considerare pentru a înţelege la ce se referă această afirmaţie. În primul rând este denumirea de „tulburare mentală” – care se referă la criteriile pe baza cărora este luată o decizie că există o tulburare mentală. Mai trebuie luată în considerare relaţia dintre tulburările mentale şi alţi factori: caracteristicile observabile ale indivizilor, afirmaţiile lor, teoriile cauzelor şi prevenţia tulburărilor mentale.

În DSM-IV, fiecare dintre tulburările mentale este conceptualizată ca un sindrom comportamental şi psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ şi se asociază cu un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcţionare afectată în unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere, dizabilitate, moarte sau pierderea libertăţii (DSM-IV, 1994).

18

Criteriul A pentru majoritatea diagnosticelor DSM-IV identifică sindromul relevant pentru fiecare diagnostic. Un sindrom este ceea ce mulţi studenţi tind să considere ca fiind trăsătura definitorie pentru o tulburare mentală, dar mai sunt şi alte elemente la fel de importante şi esenţiale. Discutarea atacului de panică, care este folosit ca element central al mai multor tulburări anxioase, constă în mai multe tipuri de semne şi simptome care apar împreună. Aceasta este prezentarea clasică a unui sindrom. Discutarea tulburărilor afective ilustrează utilizarea cerinţelor de timp. Un sindrom depresiv major este caracterizat prin cerinţa ca o grupare de simptome să fi apărut pentru minim două săptămâni, fiind identificat ca „episod depresiv”. Mai există şi criterii de excludere – identificarea altor probleme (tulburări mentale sau o condiţie medicală generală) care ar putea preceda un anumit diagnostic (House, 1998).

O tulburare este apoi identificată ca un sindrom care îndeplineşte anumite criterii adiţionale. În DSM-IV cerinţele principale pentru întrunirea diagnosticului sunt dovezi ale unui distres personal semnificativ, ale afectării funcţionării în diverse domenii, sau ale unui risc personal de a pierde ceva.

Tulburările mentale nu sunt singurele probleme clasificate în DSM-IV. Sunt luate în considerare diverse dificultăţi în relaţiile umane şi alte condiţii care ar putea cauza dificultăţi în adaptare şi funcţionare, pentru că aceste probleme sunt aduse frecvent în atenţia clinicianului. Aceste „Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice” oferă o gamă de largă de circumstanţe problematice în vieţile persoanelor care sunt evaluate. Multe din aceste condiţii sunt printre cele mai frecvente probleme văzute de clinician sau consilier. Aceste probleme sunt văzute ca importante în DSM-IV şi sunt coduri pentru acestea, dar nu sunt considerate tulburări mentale din punct de vedere al definiţiei DSM-IV.

Aceste probleme nu sunt tulburări mentale pentru că nu întrunesc cerinţele de bază pentru o tulburare mentală – distres semnificativ, afectarea funcţionării sau un risc pentru sănătate. Aspectul definitoriu al acestor condiţii este că în judecata clinică cer o atenţie specială. O operaţionalizare uşoară a acestei idei ar fi dezvoltarea unui plan de tratament pentru a aborda una sau alta din aceste condiţii, sau includerea problemei ca un obiectiv specific de tratament în planul de intervenţie pentru o tulburare mentală relaţionată. Identificarea uneia sau mai multor condiţii în diagnoza unui copil sau adolescent nu cere o justificare atât de formală, dar există implicaţia clară că acestea sunt probleme serioase pentru tânăr şi justifică acordarea de atenţie. Acestea sunt discutate detaliat mai jos (House, 1998).

Un criteriu general în identificarea Altor condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice, precum şi în adăugarea unui alt diagnostic la tulburarea identificată deja este existenţa unei alte probleme destul de severe pentru a fi în centrul tratamentului. De exemplu, o tulburare de somn nu ar fi în mod normal diagnosticată la un adolescent cu tulburare depresivă majoră pentru că problemele de somn sunt simptome de depresie; totuşi, dacă tratamentul problemei de somn este considerat a fi în centrul tratamentului, poate fi pus un diagnostic independent.

CLASIFICAREA MULTIAXIALĂ Începând cu DSM-III în 1980, sistemul de diagnostic al Asociaţiei Psihiatrilor

de Americani a fost structurat în jurul a 5 axe sau categorii de informaţie (vezi următoarea notă aplicativă). Abordările multiaxiale ale diagnosticului au fost recomandate ca un mijloc

19

de a asigura o evaluare mai completă a fiecărui client ca persoană per ansamblu – de a încuraja o vedere de ansamblu asupra adaptării şi funcţionării, nu numai luarea în considerare a câtorva simptome. Fiecare dintre ediţiile ulterioare ale DSM au suferit modificări uşoare ale conţinutului axelor, dar structura de bază a rămas intactă. Termenul de „axă” poate duce în eroare cititorul dacă este interpretat ca variabilă continuă sau dimensională. Numai una din axe, axa V, Evaluarea funcţionării globale, constituie o scală continuă. Celelalte axe implică diverse clasificări categoriale ale mai multor tipuri de informaţie: probleme clinice acute, caracteristici stabile ale individului, condiţii medicale şi stresori din mediu.

AXA I: TULBURĂRI CLINICE ŞI ALTE CONDIŢII CARE SE POT AFLA ÎN

CENTRUL ATENŢIEI CLINICE Partea majoră a DSM-IV este conţinută de diagnosticele de pe axa I. Acestea sunt

condiţii clinice acute care de obicei aduc clientul în atenţia examinatorului. Majoritatea tulburărilor de pe axa I sunt văzute ca probleme care s-au dezvoltat în viaţa clientului la un anumit punct (debutul), cauzează distres într-un interval de timp (evoluţia) şi sunt rezolvate prin cursul natural al evenimentelor sau prin tratament (remisiunea).

De obicei, primul diagnostic înregistrat pe axa I este presupus a fi problema care a adus clientul în atenţia examinatorului (sau în cazul unui copil, ce a determinat părintele să caute ajutor clinic).

Mai sunt incluse pe axa I şi probleme de comportament sau situaţionale care justifică implicarea profesională, dar care nu cad în categoria definiţiei DSM-IV pentru tulburările mentale. Aşa cum se notează mai sus, clasa condiţii adiţionale care se pot afla în centrul atenţiei clinice lărgeşte raza aplicaţiilor DSM-IV. Des numite „codurile V” (vedeţi următoarea notă aplicativă), aceste condiţii permit examinatorului să abordeze îngrijorări foarte reale în vieţile multor copii şi adolescenţi – probleme cum ar fi conflicte familiale, abuz fizic sau sexual, şomaj, probleme de identitate.

AXA II: TULBURĂRI DE PERSONALITATE ŞI RETARDUL MENTAL Luând în considerare informaţia diagnostică inclusă pe axa II, cititorul va concluziona

că intenţia este de a include aspecte mai stabile şi durabile ale adaptării clientului care i-ar putea influenţa adaptarea.

Informaţiile de pe axele I şi II constituie diagnosticul propriu-zis pentru sănătatea mentală. Axele care rămân sunt folosite pentru a înregistra informaţii adiţionale despre client şi ajută la o înţelegere mai bună a problemelor clientului şi a situaţiei acestuia.

AXA III: CONDIŢII MEDICALE GENERALE Scopul axei III este includerea informaţiilor despre condiţii fizice prezente care sunt

potenţial relevante pentru înţelegerea sau managementul unui caz. Aceşti factori pot să fie de natură etiologică sau nu (de exemplu lovituri la cap asociate cu demenţa – etiologice; diabetul ca un aspect important în întăririle de tip mâncare – nonetiologic). Axa III poate fi utilizată pentru a nota probleme fiziologice care se presupune că sunt importante (semne minore neurologice).

AXA IV: PROBLEME PSIHOSOCIALE SAU DE MEDIU

20

Axa IV este utilizată pentru a nota problemele psihologice, sociale şi de mediu care

contribuie la adaptarea şi tulburările clientului. Versiunea curentă presupune că examinatorul notează informaţia legată de mediu,

care este considerată a fi relevantă din punct de vedere clinic pentru dezvoltarea sau exacerbarea unei tulburări mentale, sau dacă a devenit în sine punctul central al intervenţiei. Sunt oferite nouă categorii generale de luat în considerare, iar examinatorul este rugat să specifice circumstanţele exacte care au cauzat distres copilului. Perioada tipică de referinţă este ultimul an, dar examinatorului i se dă libertatea de a considera şi evenimente mai îndepărtate în timp dacă acestea contribuie la înţelegerea cazului. Pentru anumite tulburări (de exemplu tulburarea de stres post-traumatic) ar putea fi necesar să includem informaţii sau evenimente înainte de ultimul an.

AXA V: EVALUAREA GLOBALĂ A FUNCŢIONĂRII Evaluarea globală a funcţionării (GAF) de pe axa V reflectă judecata globală a

examinatorului asupra stării de sănătate mentală a copilului şi a adaptării acestuia pe o scală ordinală de la 0 la 100. Evaluările GAF sunt bazate pe funcţionarea psihologică, socială sau şcolară (sau ocupaţională); circumstanţele de mediu, oportunităţile şi deprivările nu sunt luate în considerare atunci când sunt făcute evaluările GAF. Evaluările GAF sunt făcute pentru timpul curent, dar pot fi făcute şi pentru perioada cu cea mai bună funcţionare din ultimul an (aceasta ar putea constitui prognosticul pentru progresul copilului sau adolescentului) sau din oricare altă perioadă. Scalele de evaluare globală au fost incluse în cele două ediţii anterioare ale DSM-IV şi sunt derivate din literatura clinică şi empirică care le susţine fidelitatea, validitatea şi utilitatea (Goldman, Skodol & Lave, 1992). Axa V oferă oportunitatea evaluatorului de a face o sumarizare nivelului de adaptare al clientului. Acest lucru poate fi foarte valoros în notarea progresului clientului sau adolescentului, evaluând răspunsul la tratament şi documentarea schimbărilor subtile în statut. Scala oferă posibilitatea de a încadra adaptarea între limita superioară şi eşecul total al acesteia.

PROBLEME DE EXTERNALIZARE

Majoritatea trimiterilor copiilor de către părinţi sau profesori către psihologii şcolari au în vedere comportamente de încărcare a regulilor (Shamsie & Hluchy, 1991). Prezentarea lui Doll (1996) a unor studii epidemiologice au evidenţiat că tulburările comportamentale ale DSM-III şi DSM-III-R (tulburarea de conduită, opoziţionismul provocator şi tulburarea de deficit de atenţie / hiperactivitate) sunt printre cele mai frecvent diagnosticate tulburări psihiatrice la copii, şi au fost folosite mai multe etichete în literatură pentru a descrie copiii care nu-şi ascultă părinţii, care acţionează în contracţie cu aşteptările unui anumit context, sunt agresivi cu copiii de vârste similare şi strică cooperarea celorlalţi copii când aceştia se joacă.

Au început să se acumuleze tot mai multe dovezi că aceste probleme sunt persistente, de obicei devin mai grave în timp şi prezic multe efecte negative pentru copil pe viitor. Alte studii au arătat că aceste tipuri de probleme sunt dificil de tratat şi că intervenţiile tradiţionale au o utilitate limitată. Alte dovezi au confirmat unele temeri ale clinicienilor: aceste probleme comportamentale sunt asociate cu abuz de substanţă şi cu probleme de

21

personalitate la adulţi. Problemele de comportament disruptiv rămân unele dintre cele mai dificile arii de lucru ale psihologilor.

Problemele de comportament disruptiv în context şcolar se manifestă în raporturi repetate cu colegii, profesorii şi alte persoane din context şcolar. Copiii cu aceste probleme sunt cei care sunt cel mai frecvent corectaţi şi certaţi pentru comportamentul lor public (House, 1998).

Diagnostice sau probleme frecvent asociate care ar trebui luate în considerare sau excluse când un copil pare să aibă CD, ODD sau tulburare de comportament disruptiv FAS includ: ADHD, tulburări în legătură cu o substanţă, tulburări de învăţare, retard mental, abuz şi/sau neglijare. Explicaţii alternative pentru problemele de conduită care ar fi trebuit excluse, cuprind tulburările medicale, istoricul recent de leziuni sau lovituri la cap, expunerea la neurotoxine cunoscute şi tulburări psihotice.

Scalele de evaluare comportamentală completate de părinţi şi profesori pot fi foarte utile în stabilirea apariţiei comportamentelor disruptive sub limita normală a intervalelor de vârstă stabilite. Diagnosticul diferenţial între diversele posibilităţi va necesita date din interviuri clinice sau structurate. Pe lângă încălcările grave ale regulilor, un alt aspect critic care trebuie luat în considerare în ceea ce priveşte CD este faptul că se caută un pattern de comportamente, şi nu acte izolate, chiar dacă acestea sunt foarte grave. În practică, orice întrebări despre diagnosticul de CD sunt aproape întotdeauna rezolvate cu trecerea timpului. Tinerii cu CD sunt patologic incapabili să-şi controleze comportamentul, chiar şi atunci când recunosc în mod clar că este în interesul lor să facă acest lucru.

Dacă problemele de comportament opozant nu au atins intensitatea unor încălcări grave ale regulilor, atunci diagnosticul primar va fi între ODD şi tulburarea de comportament disruptiv FAS. (Un diagnostic de CD precede diagnosticul concurent de ODD; asumpţia este că toţi copiii cu CD vor avea şi ODD). Având în vedere că multe cazuri de copii cu ODD vor involua spre CD, graniţele între cele două clasificări pot fi dificil de trasat (Biederman et al., 1996).

PROBLEME DE INTERNALIZARE PROBLEME DE ANXIETATE Anxietatea este o experienţă umană ubicuă, iar simptomele de anxietate sunt

comune la copii şi adolescenţi, pe măsură ce reacţionează la situaţii de dezvoltare familiale, sociale, academice şi personale. Atunci când agitaţia, tensiunea şi alte reacţii anxioase devin intense, prelungite şi afectează activitatea mai mult decât normal, există posibilitatea unui diagnostic de tulburare anxioasă. Sumarizarea lui Doll (1996) a studiilor epidemiologice a evidenţiat că tulburările anxioase sunt printre cele mai frecvente la copiii şcolari.

În majoritatea tulburărilor DSM-IV, pot apărea simptome de anxietate. Dar când acestea sunt prima manifestare a dificultăţii, putem conceptualiza problema ca o potenţială tulburare anxioasă şi apoi să căutăm sindroame specifice, cum ar fi atacurile de panică sau agorafobia, reacţiile obsesiv-compulsive sau reacţiile de stres acut post-traumatic. Distincţia între simptome, sindroame şi tulburări este foarte utilă aici. Simptomele de anxietate sunt comune tuturor copiilor în momente şi circumstanţe diferite. Sindroamele

22

anxioase, grupuri de simptome care apar împreună, apar mai puţin obişnuit şi pe intervale mai scurte de timp. Atunci când un sindrom anxios este prezent pe o durată minimă şi cauzează distres personal semnificativ sau afectarea funcţionării, cerinţele esenţiale ale unei tulburări anxioase sunt îndeplinite.

Capitolul „Tulburări anxioase” al DSM-IV aduce la un loc majoritatea sindroamelor şi tulburărilor din acest sistem de clasificare care au în vedere simptome anxioase. Pentru copii şi adolescenţi, principalele categorii adiţionale sunt anxietatea de separare, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de personalitate evitantă.

Înţelegerea bazei biologice a anxietăţii a crescut foarte mult în ultimele câteva decenii, prin cunoştinţele despre sistemele neurologice şi neurohormonale implicate în experienţierea tensiunii, anxietăţii, temei sau panicii. Mai multe simptome fizice apar de obicei în reacţiile anxioase: tensionarea musculaturii striate, tremurul muscular, schimbările în transpiraţie şi salivare, rata cardiacă crescută, tensiunea arterială crescută, schimbările de temperatură ale extremităţilor, modificarea activităţii gastrice, şi a activităţii cerebrale. Toate acestea au fost investigate. Pe lângă extinderea cunoştinţelor noastre despre ceea ce este anxietate, aceste modificări fizice au oferit mai multe mijloace de evaluare a anxietăţii. Au fost dezvoltate mai multe modalităţi de măsurare a tensiunii pentru investigaţii de laborator. O realizare potenţial semnificativă a fost recunoaşterea faptului că diferite măsurători fiziologice ale anxietăţii nu pot covaria perfect şi că există un grad mare de variabilitate individuală în modalitatea de răspuns a oamenilor prin canale biologice diferite atunci când li se prezintă stimuli anxiogeni. Deşi categoriile diagnostice prezente se bazează în mare parte pe caracteristici subiective raportate şi comportamente observate, există posibilitatea foarte reală ca formulările diagnostice viitoare să fie bazate pe sisteme biologice diferite care mediază răspunsurile anxioase.

Aspectele comportamentale şi motrice ale anxietăţii implică evitarea şi evaziunea observate la un individ atunci când este confruntat cu stimuli care evocă frică. Anxietatea intensă este de obicei o experienţă aversivă, iar reducerea fricii funcţionează ca o întărire negativă. De exemplu, copiii confruntaţi cu un câine înspăimântător al vecinilor vor fugi de acesta; apoi ei vor evita să meargă la vecini pentru a nu se mai confrunta odată cu bestia. Evitarea este întărită prin reducerea arousalului. O formulare conceptuală comună a problemelor de anxietate este aceea că acestea sunt răspunsuri de control exagerate, care nu mai sunt funcţionale. Deşi evitarea pericolului este în general adaptativă, reacţii excesive la pericole supraestimate tind să cauzeze prea mult distres sau să limiteze adaptarea eficientă.

Aspectele cognitive ale anxietăţii reflectă o distorsiune a proceselor mentale superioare, însoţite de creşterea tensiunii şi de arousal. Gândirea, raţionamentul abstract, planificarea, rezolvarea de probleme sunt toate afectate de nivele mari ale anxietăţii. Atunci când studenţii ne spun că ei ştiu mai multe decât arată notele lor, există de obicei adevăr în raţionalizarea lor. Anxietatea interferează cu procesele lor cognitive. Deşi mulţi adolescenţi spun că ei au o performanţă mai bună sub presiune, dovezile susţin de obicei punctul opus de vedere.

În final, există experienţa fenomenologică sau subiectivă a anxietăţii care este foarte familiară multora dintre noi. Există senzaţia de teamă, disperare, groază pe care nu o putem controla. Putem trăi senzaţii de sufocare, teama de moarte iminentă, anticiparea unei catastrofe, pierderea controlului asupra respiraţiei, vorbirii sau coordonării. Anxietatea este parte a vieţii umane şi majoritatea oamenilor cunosc mai bine decât şi-ar dori această condiţie. Adolescenţii, ca şi adulţii, pot învăţa să surprindă această experienţă subiectivă cu ajutorul scalelor de evaluare, iar copii pot învăţa instrumente similare, cum ar fi „termometre pentru frică”.

O complicaţie în evaluarea tulburărilor anxioase şi a altor probleme de anxietate, mai ales la copii, este aceea că multe din manifestări se încadrează în spectrul experienţei

23

subiective. Copiii ar putea fi grav afectaţi de teamă, îngrijorare, tensiune; dar dacă ei nu exprimă aceste emoţii, sau dacă nu au loc manifestări comportamentale de evitare sau evaziune, sau de schimbare a nivelului de performanţă, părinţii şi profesorii pot să nu-şi dea seama de suferinţa copilului. Dificultăţile inerente în evaluarea experienţelor private, mai ales ale copiii mici, necesită ca examinatorii sa exploreze atent afirmaţiile sau comportamentele care ar putea sugera probleme de anxietate. Indicaţiile din partea copiilor sau adolescenţilor cu privire la problemele de anxietate ar trebui să cântărească mai mult în judecata clinică decât negarea lor din partea aparţinătorilor (Cantwell et al., 1997). Rămânând conştienţi că anumite temeri sau chiar frici extreme sunt comune şi trecătoare la mulţi copii, psihologii şcolari ar trebui să fie sensibili la indicaţiile de simptome anxioase pentru că acestea pot fi foarte persistente în viaţa unui copil, cauzează un grad mare de nefericire, sau contribuie la eşecurile din viaţa personală, socială, şcolară. Părerea noastră este că problemele de anxietate sunt subdiagnosticate la copiii şcolari. Adulţii nu îşi dau seama de probleme, sau le atribuie vicisitudinilor normale ale dezvoltării (House, 1998).

PROBLEME AFECTIVE Natura şi manifestarea problemelor afective la tineri au primit multă atenţie în

ultimele decenii. Ideea unei perturbări grave a dispoziţiei ca problemă clinică la tineri, mai ales la copii, a fost foarte dificil de acceptat pentru unii cercetători, dar s-a ajuns la tot mai multe dovezi care atestă că problemele afective apar şi la copii. Mai mult, datele acumulate arată că deşi simptomele depresive la copii au anumite particularităţi de dezvoltare, conceptualizarea generală a depresiei pentru adulţi este aplicabilă şi la copii şi adolescenţi (Kashani, Holcomb & Orvaschel, 1986; Ryan et al., 1987). Se cunosc mai puţine lucruri despre manie şi despre tulburările bipolare la copii şi adolescenţi, dar au loc progrese şi aici.

Capitolul „Tulburări afective” din DSM-IV cuprinde majoritatea sindroamelor şi tulburărilor din acest sistem de clasificare unde problema clinică primară este dispoziţia afectivă. Pentru copii şi adolescenţi, principalele categorii adiţionale sunt formele de tulburări de adaptare care implică perturbări afective şi doliul (care nu este o tulburare mentală).

DSM-IV defineşte mai multe sindroame afective, care sunt apoi folosite pentru mai multe tulburări afective. Sindroamele afective identificate sunt episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt şi episodul hipomaniacal.

Tendinţe în dezvoltare. Deşi sunt dovezi ale unor corelaţii semnificative între

diverse tulburări afective, aceste grupări de simptome pot fi întâlnite ca şi fenomene distincte la copii (Keller, 1994; Simeon, 1989). Conştientizarea tendinţelor în dezvoltare este foarte valoroasă, mai ales în contexte şcolare, unde un copil poate fi urmărit pe parcursul mai multor ani. Tulburarea distimică are de multe ori cea mai mică vârstă de debut dintre tulburările afective şi poate fi identificată uneori de la grădiniţă (Kashani, Allan, Beck, Bledsoe & Reid, 1997). Unele cazuri de tulburare distimică au un curs intermitent sau continuu pe parcursul vieţii unei persoane, în timp ce altele evoluează spre o altă tulburare afectivă. Cu cât mai timpuriu este debutul tulburării distimice, cu atât este mai mare comorbiditatea altor tulburări mentale. În aproximativ 70% din cazuri de debut timpuriu al tulburării distimice, persoana va dezvolta TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ (Birmaher et al., 1996). TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ tinde să fie episodică, iar tulburarea distimică poate sau nu să fie evidentă în timpul perioadelor de recuperare din

24

TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ. În final, între 20% şi 40% dintre adolescenţii cu diagnostic de TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ vor dezvolta tulburarea bipolară I într-un interval de 5 ani.

Tendinţele de dezvoltare sunt de asemenea clare în ceea ce priveşte tulburările bipolare la copii şi adolescenţi. La aceştia, simptomele maniacale nu debutează ca la adulţi – brusc, diferit de dispoziţia anterioară, răspunzând la tratament şi fără simptome între episoade (Geller & Luby, 1997). Debutul la copii poate fi insidios şi cronic, cu ciclarea rapidă a caracteristicii dominante; acest lucru a contribuit cu siguranţă la recunoaşterea limitată şi la subdiagnosticarea tulburării bipolare la copii şi adolescenţi.

Comorbiditatea. Comorbiditatea este regula mai degrabă decât excepţia pentru

tulburările afective aşa cum sunt definite în DSM-IV, complicând activitatea evaluatorului. Birmaher et al. (1996) raportează că printre tinerii cu TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ, 40-70% au un alt diagnostic psihiatric, 20-50% din ei având două sau mai multe diagnostice comorbide. Cele mai frecvente tulburări comorbide cu TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ sunt tulburarea distimică, tulburările anxioase, ADHD şi alte tulburări de comportament disruptiv, tulburări în legătură cu o substanţă. În cazurile în care sunt alte probleme comorbide tot de intrenalizare, este dificil de stabilit un diagnostic independent. Un alt obstacol se referă la dificultăţile metodologice asociate cu evaluarea problemelor emoţionale versus perturbările de conduită la copii, şi de multe ori numai o evaluare repetată care implică mai multe persoane ca şi surse de informaţii poate ajuta la clarificarea diagnosticului. Regula generală este clară: simptome izolate de anxietate pot fi considerate ca parte a TULBURĂRII DEPRESIVE MAJORE; totuşi, trebuie pus diagnosticul de tulburare anxioasă dacă se remarcă o anumită condiţie care îndeplineşte criteriile pentru una dintre tulburări.

O evaluare a situaţiei tulburărilor bipolare la copii şi adolescenţi (Geller & Luby, 1997) evidenţiază frecvenţe mari ale comorbidităţii cu alte probleme de comportament. Printre copiii evaluaţi cu o tulburare bipolară, aproape 90% au un istoric de ADHD, printre adolescenţi prevalenţa fiind de 30% (Geller et al., 1995). Tulburarea de conduită a fost diagnosticată la aproximativ 22% dintre copii şi la 18% dintre adolescenţii cu o tulburare bipolară. Aceste rezultate stârnesc întrebări conceptuale: sunt tulburările ADHD şi de comportament disruptiv o manifestare a debutului tulburării afective, sau sunt condiţii comorbide? Tulburările anxioase sunt comune la copiii (33%) şi adolescenţii (12%) cu tulburări bipolare (Geller et al., 1995). Având în vedere multiplele şi frecventele asocieri între comportamentul maniacal şi alte dificultăţi, este foarte importantă luarea în considerare a altor posibile diagnostice atunci când evaluăm tineri cu tulburare bipolară.

Cuantificarea experienţei subiective a dispoziţiei prin utilizarea de scale de evaluare poate fi foarte utilă în monitorizarea cursului tulburărilor afective. Acordul între evaluările copiilor şi ale părinţilor este foarte scăzut (Cantwell et al., 1997), iar evaluările simptomelor făcute de copii ar trebui să cântărească mai greu decât cele făcute de părinţi.

TULBURAREA DE ATAŞAMENT REACTIVĂ A PERIOADEI DE SUGAR SAU A MICII COPILĂRII

(REACTIVE ATTACHMENT DISORDER -RAD) RAD este o tulburare mentală pe axa I din cadrul altor tulburări ale perioadei de

sugar, ale copilăriei sau ale adolescenţei, care constă în relaţionarea necorespunzătoare

25

între un copil şi un părinte sau tutore din cauza îngrijirii patologice flagrante. Este dată multă atenţie în formularea criteriilor definirii obiective a îngrijirii patologice. Această tulburare are două subtipuri: inhibat (eşecul de a iniţia sau de răspunde la interacţiuni sociale conform aşteptărilor) şi dezinhibat (sociabilitatea indiscriminativă sau lipsa de selectivitate în alegerea persoanelor de ataşament). RAD ar putea apărea în asociere cu probleme de alimentaţie (tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării, pica, ruminaţia), întârzierile în dezvoltare, precum şi cu maltratarea copilului, abuzul sexual, neglijarea copilului şi problema relaţională părinte-copil (coduri V). Diferenţa dintre RAD şi tulburările pervazive de dezvoltare constă în medii sociale suportive în ultima categorie, precum şi în alte grupări de simptome specifice tulburărilor de dezvoltare.

TULBURĂRILE DE ELIMINARE DSM-IV oferă pentru diagnostic două tulburări de eliminare: encoprezisul şi

enurezisul. Nu există date privind reprezentări atipice sau cazuri care nu întrunesc criteriile pentru cele două categorii (de exemplu, incontinenţă urinară frecventă în cazul unui copil de 4 ani cu inteligenţă medie, care duce la conflicte familiale, distres emoţional pentru copil şi afectarea relaţiilor cu cei de aceeaşi vârstă). Seturile de criterii prezentate sunt clare şi ţin cont de distincţiile funcţionale susţinute de literatura de specialitate referitor la frecvenţa incidentelor, vârsta la debut, patternul diurn-nocturn, şi istoricul continenţei.

Trebuie subliniat că enurezisul, prin definiţie, nu este cauzat de boală sau de anomalii structurale (cum este cazul incontinenţelor organice); titlul complet din DSM-IV este enurezisul (nedatorat unei condiţii medicale generale). Cercetările arată că enurezisul exclusiv nocturn pare să aibă o bază biologică, şi diferă de incontinenţa urinară asociată cu infecţii şi tulburări somatice. Atât enurezisul cât şi incontinenţa intră în atenţia profesorilor şi a psihologilor şcolari. Este important să ne asigurăm că o evaluare medicală corespunzătoare a eliminat posibile cauze organice. Se pare că enurezisul poate fi un simptom timpuriu pentru debutul diabetului la adolescenţi, şi de asemenea pentru anemia Hb-SS (ICD-282.61) sau tulburări asociate. Deşi cazurile de incontinenţă urinară organică sunt rare la copii (unii estimări sugerează că 5% din toate cazurile care implică urinarea în pat sau pe haine implică boli somatice sau anomalii structurale), intră în responsabilitatea tuturor profesioniştilor care se ocupă de copii să se asigure că aceste cazuri sunt identificate clar şi sunt tratate.

ALTE TULBURĂRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILĂRIEI SAU

ADOLESCENŢEI Mutismul selectiv Mutismul selectiv mai este numit şi „tăcere voluntară”. Acesta este un pattern

interesant care se manifestă mai întâi în perioada şcolii primare. Copilul în cauză este în stare să vorbească (fiind observat în alte circumstanţe) dar alege să nu o facă în cel puţin un context social, cauzând probleme sociale sau educaţionale. Deşi mutismul selectiv este discutat adesea în contextul dificultăţilor de comunicare, aproximativ două treimi din copiii

26

cu mutism nu au alte caracteristici neobişnuite legate de vorbire. Problema pare a fi mai degrabă una de tulburare comportamentală decât una de dificultate de comunicare. Această perspectivă este susţinută de un studiu recent realizat de Dummit et al. (1997), care arată că mutismul selectiv apare în contextul tulburărilor de anxietate. Steinhausen & Juzi (1996) arată că timiditatea şi tulburările de comportament de internalizare sunt cele mai frecvente caracteristici dintr-o serie de 100 de cazuri de mutism electiv conform DSM-III. Mutismul selectiv poate fi comorbid cu fobia socială; în acest caz vor fi diagnosticate ambele tulburări. Un studiu realizat pe două regiuni şcolare din Suedia prezintă o prevalenţă mai mare decât cea estimată anterior – aproximativ 18 cazuri din 10.000 de copii cu vârste între 7-15 ani (Kopp & Gillberg, 1997). Asocierea mutismului selectiv cu reticenţa socială, atât în cazul părinţilor cât şi al copiilor, poate împiedica detectarea acestei probleme (Kopp & Gillberg).

Tulburarea de mişcare stereotipă Tulburarea de mişcare stereotipă constă din mişcări motorii repetitive nonfuncţionale,

aparent impulsive. Aceste acţiuni pot duce la auto-leziuni, caz în care se adaugă la diagnostic specificaţia: cu comportament de autovătămare. Acest tip de comportament este adesea asociat cu tulburări pervazive de dezvoltare, iar diagnosticul pentru tulburarea de mişcare stereotipă se pune separat. Tulburarea de mişcare stereotipă poate fi de asemenea asociată cu retardul mental, iar diagnosticul poate fi pus simultan cu acela de retard mental dacă acţiunile stereotipe sau de autovătămare sunt suficient de problematice pentru a necesita tratament.

PROBLEME ALE ABILITĂŢILOR MENTALE, DE ÎNVĂŢARE, DE COMUNICARE ŞI COGNITIVE Problemele abilităţilor mentale, de învăţare şi cognitive se regăsesc în 4 zone din

DSM-IV: retardul mental, tulburările de învăţare, tulburările de comunicare şi deliriumul, demenţa, tulburările amnestice şi alte tulburări cognitive. (Două coduri V, funcţionarea intelectuală de limită şi problema şcolară, pot de asemenea să fie aplicate în unele cazuri.) Primele trei arii se regăsesc în capitolul „Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă”, în timp ce a patra este acoperită într-un capitol separat numit „Tulburări somatoforme”.

TULBURĂRILE DE ÎNVĂŢARE ŞI PROBLEMELE ASOCIATE Conform majorităţii discuţiilor legate de probleme de învăţare, DSM-IV defineşte o

tulburare de învăţare ca fiind existentă atunci când „performanţa individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafică este substanţial sub ceea ce este aşteptat la etatea, şcolarizarea şi nivelul de inteligenţă al individului” (pag. 49). Aceasta este una din puţinele categorii unde se discută explicit despre testări psihologice şi despre „substanţial sub” ca reflectare a discrepanţei a două abateri standard sau mai multe, între măsurătorile realizărilor academice şi abilităţi (inteligenţa testată). Cu toate acestea, rămân unele aspecte nerezolvate privind modul în care se operaţionalizează conceptul de tulburare de învăţare. Acesta este conflictul central care apare în încercarea de a stabili graniţele problemelor de învăţare. O performanţă şcolară

27

slabă poate fi cauzată de o multitudine de influenţe. O tulburare mentală per se nu este nici necesară şi nici suficientă pentru a explica eşecuri şcolare.

DSM-IV a slăbit exigenţa privind majoritatea regulilor de excludere pentru tulburările de învăţare. În contrast, faţă de ediţiile precedente, DSM-IV permite diagnosticarea acestor tulburări în paralel cu deteriorările senzoriale, motorii, neurologice şi intelectuale, însă numai dacă discrepanţa între performanţa abilităţilor şcolare ale copilului şi nivelul intelectual general este semnificativă, şi nu poate fi explicată de alte deficite specifice sau alte limitări. Aplicaţiile practice ale stabilirii în paralel a diagnosticelor de retard mental şi tulburări de învăţare sunt limitate; sunt îndreptăţite doar cazurile speciale (de exemplu, retard mental moderat şi o tulburare de învăţare foarte severă). Pe de altă parte implicaţiile conceptuale sunt semnificative. Diagnosticele tulburărilor de învăţare sunt scrise în DSM-IV într-o manieră mult mai flexibilă decât în ediţiile anterioare, cu o creştere semnificativă a responsabilităţii examinatorului de a evalua atent fiecare caz individual.

Clasificare tulburărilor de învăţare din DSM-IV reflectă dificultăţile principalelor arii academice. Sunt oferite trei categorii specifice şi un diagnostic rezidual: dislexia, discalculia, disgrafia şi tulburarea de învăţare FAS.

Tulburarea de dezvoltare a coordonării Tulburarea de dezvoltare a coordonării este singura din cadrul tulburării aptitudinilor

motorii care apare în capitolul Tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă; este identificată ca fiind o deteriorare în dezvoltarea coordonării motorii care interferează semnificativ cu performanţele şcolare sau cu activităţile cotidiene. Această categorie nu este cauzată de o condiţie medicală generală, iar diagnosticul nu este pus în paralel cu cel de tulburarea pervazivă de dezvoltare. Poate fi diagnosticată împreună cu retardul mental, dar gradul de necoordonare trebuie să fie mai mare decât cel aşteptat la o caracteristică asociată MR. Această tulburare poate fi diagnosticată în paralel cu ADHD.

TULBURĂRILE DE COMUNICARE Tulburările de comunicare sunt de asemenea incluse în capitolul „Tulburări

diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă”. Această secţiune acoperă mai multe probleme de limbaj şi vorbire întâlnite adesea la tineri: tulburare de limbaj expresiv, tulburare mixtă de limbaj receptiv şi expresiv, tulburare fonologică, balbism şi tulburare de comunicare FAS. Aceste diagnostice sunt toate codate pe axa I. Tulburările de comunicare pot fi asociate cu tulburările de învăţare şi cu probleme cognitive. Legătura dintre problemele de citit şi un istoric anterior de probleme de articulare şi limbaj au fost discutate mai sus. Tulburările de comunicare pot fi sechele ale unui traumatism cerebrale la copii (Jordan, Ozanne & Murdoch, 1990; Jordan, Murdoch, Buttsworth & Hudson-Tennent, 1995). La copii, o „afazie dobândită” trecătoare poate fi asociată cu o condiţie medicală generală, cum ar encefalita sau traumatismele cerebrale. Dacă problemele de limbaj persistă şi după perioada de recuperare din condiţia medicală generală, atunci s-ar putea pune un diagnostic de tulburare de comunicare. Tulburările de comunicare care survin în urma unui traumatism cerebral pot persista perioade de timp extinse şi pot avea implicaţii importante pentru adaptarea socială şi şcolară. O vârstă mică în momentul traumei şi o severitate mare a traumei sunt asociate ambele cu o prognoză proastă (Yorkston, Jaffe, Polissar, Liao & Fay, 1997). Tulburările de comunicare ce survin în

28

urma unui traumatism cerebral pot implica atât producerea limbajului oral cât şi a celui scris (Yorkton et al., 1997), iar un diagnostic de tulburare de exprimare în scris poate fi garantat.

Sunt prezentate câteva tulburări principale ale limbajului: tulburarea limbajului expresiv şi tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv, precum şi tulburarea fonologică şi balbismul. Problemele de vorbire pot fi diagnosticate în paralel cu retardul metal sau cu tulburări neuronale care implică deficite senzoriale de vorbire sau motorii, dacă perturbarea vorbirii este mai mare decât cea aşteptată în cazul condiţiilor comorbide. Tulburarea fonologică prezintă interes pentru mulţi psihologi şcolari, pentru că un istoric de dificultăţi de pronunţie este comun în unele cazuri de tulburare a cititului, şi ar putea ajuta la identificarea unui pattern de procesare fonologic al dizabilităţii de citire. Problemele de pronunţie, care adesea se îmbunătăţesc sau se rezolvă odată cu vârsta, sunt asociate cu o varietate de probleme de dezvoltare paralele (Coplan & Gleason, 1988). Norme îmbunătăţite pentru evaluarea clarităţii vorbirii la preşcolari (Coplan & Gleason, 1988) ar trebui să faciliteze cercetarea legăturilor dintre dezvoltarea vorbirii, a limbajului, cognitivă şi comportamentală.

PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURĂRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE Conceptualizarea majorităţii tulburărilor severe de comportament din DSM-IV reflectă

interacţiunea a două considerente: (1) apariţia calitativ distinctă şi foarte perturbatoare a semnelor şi simptomelor (de exemplu, simptome psihotice, deficite comportamentale semnificative, auto-stimulare sterotipă); şi (2) aspectele temporale ale tulburării (vârsta la debut, durata). Tulburările pervazive de dezvoltare (PDD) implică perturbări majore a diverse aspecte ale dezvoltării normale – receptivitate socială reciprocă, comunicare, un repertoriu comportamental complex sporit – şi de asemenea un debut la o vârstă fragedă cu sau fără o perioadă precedentă de dezvoltare normală. Tulburările psihotice implică simptome caracteristice (idei delirante, halucinaţii, dezorganizare comportamentală profundă, simptome negative) care apar pentru diferite perioade de timp (mai puţin de o lună, 1-6 luni, mai mult de 6 luni).

Tulburarea autistă Cea mai investigată dintre PDD este tulburarea autistă. Efectul schimbărilor produse

de DSM-IV este reducerea populaţiei de copii care prezintă tulburare autistă la un grup de copii mai omogen, cu multiple şi severe probleme de receptivitate socială, dezvoltare de limbaj, şi elaborarea unui comportament direcţionat spre scop.

Tulburarea Rett Aceasta este o categorie nouă în DSM-IV şi se distinge de alte PDD prin mai multe

simptome, vârsta debutului, raportul dintre sexe: scăderea dezvoltării craniului, mişcări stereotipe ale mâinilor, mişcări slab coordonate ale trunchiului, vârsta debutului este între cea a tulburări autiste şi cea dezintegrativă a copilăriei, iar toate cazurile cunoscute sunt fete. Aceasta este o tulburare care se întâlneşte rar în contextele şcolare tipice. Harris, Glasberg & Ricca (1996) oferă o analiză a simptomelor care diferenţiază tulburarea Rett, autismul şi Tulburarea dezintegrativă a copilăriei. Fetele cu această tulburare realizează un contact vizual intens, hiperventilaţie, ţinerea respiraţiei, scrâşnitul dinţilor, comportamente care nu sunt tipice pentru autism. Regresia care caracterizează tulburarea Rett apare mai

29

devreme decât aceea văzută în Tulburarea dezintegrativă a copilăriei, unde apare o perioadă de funcţionare tipică mai lungă.

Retardul mental este tipic la copiii cu tulburarea Rett şi trebuie pus ca diagnostic separat dacă apare.

Tulburarea dezintegrativă a copilăriei (CDD) Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este un diagnostic nou în DSM-IV, deşi

conceptul de formă severă, regresivă de PDD a mai fost discutat în literatură (Volkman & Rutter, 1995). Caracteristica definitorie a Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este o pierdere severă a abilităţilor de comunicare dobândite, a relaţiilor sociale, a comportamentului adaptativ şi a jocului, după măcar 2 ani de dezvoltare aparent normală. Comportamente similare întâlnite în literatură au mai fost numite „sindromul Heller”, „demenţă infantilă”, „psihoză dezintegrativă” sau „tulburare dezintegrativă”. Deşi există studii care susţin validitatea acestui diagnostic, Tulburarea dezintegrativă a copilăriei este tulburare rară şi nu este observată în contexte şcolare obişnuite. Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) au realizat o comparaţie între autism, tulburarea Asperger, Rett, Tulburarea dezintegrativă a copilăriei, şi PDD FAS.

Tulburarea Asperger Aceasta include afectarea răspunsurilor sociale şi un repertoriu restrâns de activitate

orientată spre un scop, dar este caracterizată de o dezvoltare normală a limbajului şi nu include deficienţe în dezvoltarea cognitivă, în abilităţile de autoîngrijire sau comportament social dezadaptativ. Un efect pozitiv al adăugării acestei categorii la DSM-IV este că va duce la o bază empirică mai bună pentru că se diferenţiază mai bine „fenomenele autiste”. Tulburarea Asperger a fost conceptualizată de unii ca formă moderată de autism, iar de alţii ca o problemă unică (Volkmar, Klin, Marans & McDougle, 1996).

Retardul mental nu este tipic copiilor cu tulburarea Asperger, însă se pot observa destul de des probleme de învăţare. Limita între tulburarea Asperger şi copiii cu autism cu o funcţionare bună, şi între tulburarea Asperger şi copiii cu tulburări de comunicare rămâne destul de vagă, evaluarea fiind o adevărată provocare (Harris et al., 1996; Semrud-Klikeman & Hynd, 1990). Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) sugerează o aplicare mai riguroasă a criteriilor DSM-IV sau ICD-10, care să ajute la clarificarea limitelor dintre aceste categorii.

În această arie practicienii vor trebui să urmărească atent noile studii care vor clarifica criteriile de diagnostic. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu tulburarea Asperger rămâne neclar.

SUMAR Acest modul prezintă principalele tulburări care pot fi identificate în copilăria timpurie,

şi apoi în copilăria târzie sau în adolescenţă, cu referire la cele două sisteme de diagnostic importante, DSM-IV-TR şi sistemul DC:0-3.

Astfel, cele mai importante diagnostice care trebuie avute în vedere atunci când este consultat un copil sau un adolescent sunt:

30

După DC:0-3, axa I, Tulburări Clinice: Tulburarea de Stres Post-traumatic, Tulburarea de Deprivare sau Maltratare, Tulburările Afective, (Reacţia Prelungită de Doliu), Tulburări de Anxietate în copilăria mică (Anxietatea de separare, Fobia specifică, Tulburarea de Anxietate Socială, Tulburarea de Anxietate Generalizată, Tulburarea de Anxietate Fără altă specificaţie),Depresia în copilăria mică (Tipul I: Tulburarea Depresivă Majoră, Tipul II: Tulburarea Depresivă FAS), Tulburarea Mixtă a Expresivităţii Emoţionale, Tulburarea de Adaptare, Tulburări de Autoreglare a Procesării Senzoriale (Hipersensibilitatea - Tipul A: temător/precaut, Tipul B: opozant - , Subresponsiv, Căutarea Stimulării Senzoriale / Impulsivitate), Tulburarea de Somn (Tulburări ale iniţierii somnului, Tulburări ale menţinerii somnului), Tulburări de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării, Tulburarea de Alimentaţie în legătură cu Relaţia părinte-copil, Anorexia Infantilă, Aversiunea la Alimente, Tulburare de Alimentare asociată cu o Condiţie Medicală, Tulburare de Alimentare asociată cu afecţiuni ale tractului gastro-intestinal), Tulburări de Relaţionare şi Comunicare, Tulburarea de Dezvoltare Multisistemică. De asemenea, sunt prezentate şi celelalte axe: Clasificarea Tulburărilor de Relaţionare, Condiţii şi tulburări medicale şi de dezvoltare, Stresori psihosociali, Funcţionarea emoţională şi socială.

În ceea ce priveşte sistemul DSM-IV-TR, au fost prezentate axele, probleme de externalizare, de internalizare (anxioase şi afective), tulburări de eliminare, mutismul selectiv, mişcarea stereotipă, tulburări de învăţare, tulburări de comunicare, tulburări pervazive de dezvoltare.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Reacţia prelungită de doliu cuprinde simptomele: a) Restrângerea ariei afective. b) Emoţii opuse faţă de natura situaţiei. c) Comportamente autodistructive sau masochiste. d) Defensivitate tactilă şi/sau hipersensibilitate orală.

2. Tulburarea de Stres Post-Traumatic cuprinde simptomele: a) Dificultatea de a adormi. b) Dificultăţi atenţionale repetate. c) Detaşare d) Tonus muscular precar şi instabilitate musculară.

TEMĂ

31

Descrieţi similarităţile şi deosebirile dintre sistemele de diagnostic DC:0-3 şi DSM-IV pe care le-aţi remarcat parcurgând acest modul.

Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăţii.

Adresa la care puteţi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

Biederman, J., Faraone, S. V., Milberger, S., Jetton, J. G., Chen, L., Mick, E., Greene, R. W., & Russell, R. L. (1996). Is childhood Oppositional Defiant Disorder a precursor to adolescent Conduct Disorder? Findings from a four-year follow-up study of children with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1193-1204.

Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J., & Neer, S. M. K. (1997). The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): Scale construction and psychometric characteristics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 545-553.

Cantwell, D., Lewinsohn, P. M., Rohde, P., & Seeley, J. R. (1997). Correspondence between adolescent report and parent report of psychiatric diagnostic date. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 610-619.

Doll, B. (1996). Prevalence of psychiatric disorders in children and youth: An agenda for advocacy by school psychology. School Psychology Quarterly, 11, 20-47.

Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington.

Geller, B., & Luby, J. (1997). Child and adolescent Bipolar Disorder: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1168-1176.

Geller, B., Sun, K, Zimerman, B., Luby, J., Frazier, J., & Williams, M. (1995). Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents: A preliminary study. Journal of Affective Disorders, 34, 259-268.

Goldman, H. H., Skodol, A. E., & Lave, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: A review of measures of social functioning. American Journal of Psychiatry, 149, 1148-1156.

Harris, S. L., Glasberg, B., & Ricca, D. (1996). Pervasive Developmental Disorders: Distinguishing among subtypes. School Psychology Review, 25, 308315.

House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools. Jordan, F. M., Ozanne, A. E., & Murdoch, B. E. (1990). Performance of closed head-injured

children on a naming task. Brain Injury, 4, 27-32. Jordan, F. M., Murdoch, B. E., Buttsworth, D. L., & Hudson-Tennent, L. J. (1995). Speech

and language performance of brain-injured children. Aphasiology, 9, 23-32. Kashani, J. H., Allan, W. D., Beck, N. C. Jr., Bledsoe, Y, & Reid, J. C. (1997). Dysthymic

Disorder in clinically referred preschool children. Journal of the American Academy

32

of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1426-1433. Keller, M. B. (1994). Course, outcome and impact on the community. Acta Psychiatrica

Scandinavica, 89, 24-34. Kopp, S., & Gillberg, C. (1997). Selective Mutism: A population-based study: A research

note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 257-262. Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic

Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington.

Shamsie, J., & Hluchy, C. (1991). Youth with Conduct Disorder: A challenge to be met. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 405-414.

Volkmar, F. R. (1996). The disintegrative disorders: Childhood Disintegrative Disorder and Rett's Disorder. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Volkmar, F. R., Klin, A., Marans, W. D., & McDougle, C. J. (1996). Autistic Disorder. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Volkmar, F. R., Klin, A., Schultz, R., Bronen, R., Maran, W. D., Sparrow, S., & Cohen, D. J. (1996). Asperger's syndrome. Journal of the American Academy of child and adolescent Psychiatry, 35, 118-123.

Volkmar, F. R., & Rutter, M. (1995). Childhood Disintegrative Disorder: Results of the DSM-IV autism field trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1092-1095.

Yorkston, K M., Jaffe, K M., Polissar, N. L., Liao, S., & Fay, G. C. (1997). Written language production and neuropsychological function in children with traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 1096-1102.

World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.

World Health Organization. (1991). International classification of diseases - clinical modification (9th rev., 4th ed., 2 vols.). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services.

33

Modulul 2

TULBURAREA DE ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE

STRUCTURA MODULULUI

1. Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate

1.1. Definire şi istoric al tulburării

1.2. Deficite clinice în ADHD

1.3. Date epidemiologice în ADHD

1.4. Perspectiva developmentală în ADHD

2. Evaluare şi diagnostic clinic în ADHD

2.1. Evaluare şi diagnostic – clarificări conceptuale

2.2. Paradigma DSM – abordarea categorială a ADHD

2.3. Paradigma de evaluare bazată pe date empirice – abordarea dimensională a ADHD

3. Interviul clinic

4. Scalele de evaluare comportamentală

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu principalele caracteristici ale deficitului de atenţie şi

hiperactivităţii (ADHD)

OBIECTIVE:

Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • Cunoaşteţi problemele de atenţie care apar cel mai frecvent în copilăria timpurie • Cunoaşteţi caracteristicile hiperactivităţii • Cunoaşteţi caracteristicile comportamentului opozant • Cunoaşteţi modalităţi de intervenţie în cazul acestei tulburări

34

1. Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate

1.1. Definire şi istoric al tulburării

Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate (ADHD) (APA, 2004) sau sindromul hiperkinetic (HKD) (WHO, 1992) este o tulburare de dezvoltare caracterizată printr-un patern extrem, pervaziv şi persistent de inatenţie, impulsivitate şi hiperactivitate. Prin definiţie, tulburarea se manifestă înaintea vârstei de 7 ani, însă simptomele pot fi identificate cu uşurinţă începând cu vârsta de 5 ani şi adesea înainte de 2 ani (Taylor şi colab., 1991). ADHD este o tulburare neurobiologică şi una dintre cele mai studiate în patologia copilului şi adolescentului, dar în ciuda acestui fapt continuă să rămână controversată în privinţa etiologiei şi a managementului.

ADHD are un impact major asupra dezvoltării, afectează funcţionarea în domenii diverse: academic, social, emoţional. ADHD persistă şi în adolescenţă şi viaţa adultă dacă nu este tratată la timp, constituind un factor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea altor forme de patologie. Adesea tulburarea este însoţită de comportamente de tip antisocial, delincvenţă şi dificultăţi de adaptare şcolară respectiv anormalităţi în dezvoltarea personalităţii la vârsta adultă, cu implicaţii sociale şi economice majore.

Datorită schimbărilor apărute în conceptualizarea acestei tulburări, ceea ce astăzi numim ADHD, definiţia şi criteriile diagnostice ale acesteia au suferit numeroase modificări. Aceste schimbări sunt rezultatul progresului cercetărilor riguroase care provin mai ales din domeniul ştiinţelor cognitive, al neuroştiinţelor şi geneticii. Deşi prima referire la hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi întâlnită în poemele germanului Heinrich Hoffman în 1865, creditul de a fi introdus studiul ştiinţific al acestei tulburări revine lui Alfred Tredgold (1908) şi George Still (1902).

Abordarea lui Still. Într-o serie de prezentări făcute în 1902, Still descrie cazurile a 43 de copii întâlniţi în practica sa clinică, copii care erau în cea mai mare parte a timpului hiperactivi, extrem de “emoţionali”, rezistenţi la cele mai cunoscute practici educative, şi cu o capacitate de atenţie extrem de scăzută. În ceea ce priveşte deficitele legate de acest ultim aspect, Still a preluat ideea lui William James (1890) care considera că un astfel de deficit al funcţiilor atenţionale poate fi un element important în „controlul moral” al comportamentului.

Deşi recunoştea că mediul putea fi una dintre variabilele care să determine comportamentul acestor copii, Still (1902) considera că principala cauză ar constitui-o

35

factorii înnăscuţi. Concluzia pe care o formula era că aceşti copii aveau trei deficite majore: a) o slabă relaţionare a sistemului cognitiv cu mediul; b) un „deficit moral” al conştiinţei şi c) un deficit la nivelul funcţiilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca şi studiile epidemiologice de astăzi, Still afirma că această tulburare este întâlnită mai des la băieţi decât la fete în raport de 3 la 1 şi că simptomele acestei tulburări apar în general înaintea vârstei de 8 ani, dar cel mai adesea înaintea copilăriei timpurii. Este important de reţinut că Still nu includea în categoria copiilor “cu un deficit în controlul moral al comportamentului” pe acei copii care au nu au beneficiat de o educaţie corespunzătoare. Still postulează astfel o predispoziţie biologică a acestei tulburări, predispoziţie care poate fi ereditară sau asociată unor tulburări neurologice pre- sau postnatale. Astfel autorul considera posibile 2 modalităţi explicative ale acestei condiţii: una care se referea la scăderea pragului inhibitiv în răspunsul la stimuli şi a doua care se referă la aşa-zisul sindrom al “deconectării corticale” când intelectul era disociat de conştiinţă ca urmare a unor modificări neuronale. Mai mult chiar, el considera că orice factor care ar fi putut determina leziuni cerebrale (sau modificări neuronale) ar putea constitui o cauză pentru acest deficit în „controlul moral”.

Tredgold (1908) şi mai târziu Pasamanick, Rogers şi Lilienfeld (1956) vor utiliza această teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburările de comportament şi dificultăţile de învăţare. Atât Tredgold cât şi Still considerau că metoda de tratament cea mai eficace o constituia combinaţia dintre practicile educaţionale şi medicaţie, însă în măsură doar să amelioreze această condiţie.

În America de Nord, ceea ce numim astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu apariţia epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-1918. În această perioadă medicii erau confruntaţi cu o serie de cazuri în care mai ales copii care supravieţuiseră în urma acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive şi comportamentale (Cantwell, 1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh, 1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectivă, la acei copii multe din simptomele pe care astăzi le etichetăm ca ADHD. Astfel, aceşti copii erau descrişi ca având dificultăţi majore ale alocării resurselor atenţiei, cu dificultăţi în controlul activităţilor pe care le desfăşurau, sub aspectul impulsivităţii, apoi deficite în domeniul funcţiilor mnezice şi la nivelul integrării sociale. Severitatea acestor simptome comportamentale era atât de mare încât copiii erau orientaţi spre programe educaţionale speciale. În ciuda prognosticului extrem de negativ privind dezvoltarea lor, o serie de programe comportamentale sistematice au demonstrat un efect pozitiv în evoluţia acestor copii (Bender, 1942; Bond & Partridge, 1926).

Corelaţiile observate între diferite leziuni cerebrale şi simptomele comportamentale de tip ADHD au determinat o serie de investigaţii care să descifreze relaţia dintre acestea. Începea astfel perioada etichetării copiilor cu simptome de tip ADHD ca având leziuni cerebrale („brain-damage syndrome”). Notabil pentru perioada respectivă a fost recunoaşterea similitudinilor dintre simptomele de tip ADHD şi comportamentul primatelor care aveau sechele la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). Ablaţii ale lobilor frontali la primate se făceau încă din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea comportamentală a acestora includea hiperactivitate excesivă, slabă capacitate de a menţine interesul pentru o sarcină (deficit de atenţie).

Anii ’50 au însemnat apariţia unor serii de cercetări (Laufer et. al., 1957) care încercau să investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste cercetări etichetau ADHD ca „Sindrom hiperkinetic”. Chess (1940) definea hiperactivitatea astfel: „copilul hiperactiv este acela care realizează activităţile de zi cu zi la o viteză mai mare decât majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent în mişcare, sau ambele situaţii”.

36

O dată cu includerea tulburării în ediţiile DSM aceasta a suferit modificări succesive impuse atât pe baza unor argumente teoretice cât şi empirice. Progresul acestora va fi detaliat în capitolul 2.

1.2. Deficite clinice în ADHD

Deficitele primare în ADHD sunt: inatenţia, hiperactivitatea şi impulsivitatea.

Deficitul atenţional vizează atât deficite la nivelul selectivităţii atenţiei cât şi la cel al capacităţii de concentrare. Atenţia selectivă se referă la capacitatea de focalizare a copilului asupra stimulilor relevanţi pentru sarcină şi de a ignora stimulii irelevanţi. Distractibilitatea este semnul unei atenţii selective reduse. Concentrarea atenţiei se referă la capacitatea de a menţine atenţia asupra unei sarcini pentru o perioadă mai lungă de timp. În cazul copiilor ADHD se pot observa ambele tipuri de tulburare a atenţiei (Doepfner et al., 2006).

Deficitul atenţional este caracterizat de faptul că sarcinile pe care le are copilul sunt finalizate foarte rapid sau nu sunt duse la bun sfârşit. Acest lucru poate fi observat mai ales în activităţile care reclamă efort intelectual susţinut. Copiii oscilează frecvent de la o activitate la alta, pierzându-şi repede interesul faţă de activitatea în desfăşurare şi dedicându-se alteia. Fac deseori greşeli de neatenţie în realizarea temelor sau a altor activităţi. Munca lor este deseori dezordonată şi superficială. Dacă aceste caracteristici ale atenţiei sunt extrem de discordante în raport cu vârsta şi nivelul de inteligenţă ale copilului, atunci ele pot constitui un semn de exclamare.

Hiperactivitatea constă o activitate motorie neregulată şi explozivă, o nelinişte excesivă care apare mai ales în situaţiile în care copilul trebuie să stea relativ liniştit (Dopfner et. al, 1996). Hiperactivitatea este spre exemplu agitaţia şi neliniştea pe care o prezintă copiii când stau pe scaun. Copiii nu pot să stea aşezaţi, liniştiţi atunci când sunt implicaţi în activităţi, se caţără sau aleargă în momente nepotrivite. Hiperactivitatea poate fi exprimată în mod diferenţiat în funcţie de vârstă şi de gradul de dezvoltare al copilului. În cazul copiilor mici trebuie să fim atenţi în stabilirea diagnosticului. Copiii mici şi cei de vârstă preşcolară care au această tulburare se diferenţiază de ceilalţi prin faptul că sunt tot timpul în mişcare, indiferent de context. Ei aleargă, ies pe uşă înainte de a-şi lua jacheta, sar sau se caţără pe mobilier, fug prin casă şi au dificultăţi în participarea la activităţile de grup (de exemplu în a asculta o poveste) organizate în grădiniţă. Elevii demonstrează un comportament asemănător, dar mai puţin frecvent şi mai accentuat decât copiii mici sau preşcolari. Le este dificil să stea liniştiţi. Ei se ridică frecvent, alunecă de pe scaun sau atârnă de marginea lui, se joacă nervos cu obiectele, lovesc cu mâinile şi mişcă picioarele tot timpul, se ridică deseori de pe sca-un în timp ce iau masa (Sass şi colab., 1996; Organizaţia mondială a Sănătăţii 1991).

Impulsivitatea se manifestă ca şi dificultatea / incapacitatea în a aştepta şi a amâna dorinţele. Astfel, copiii răspund înainte ca întrebarea să fie adresată, întrerup şi îi deranjează pe alţii provocând probleme în clasă sau în grupul de copii; îi întrerup pe ceilalţi,

37

îi deranjează, le iau jucăriile. Impulsivitatea poate duce la accidente (de exemplu răsturnarea unor obiecte, ciocnirea cu alţii, atingerea unui obiect încins, etc.) şi la un interes crescut faţă de activităţi potenţial periculoase, copiii neţinând seama de posibilele consecinţe. Impulsivitatea este tendinţa de a urma primul impuls de acţiune şi de începe o activitate înainte ca ea să fie suficient de bine gândită sau explicată (Dopfner et. al, 1996).

Alături de simptomele primare, copiii cu ADHD şi alte probleme asociate (vezi pentru detalii Dopfner et. al, 1996 şi Ellis & Bernard, 2007):

• Deficite la nivelul funcţiilor executive; • Probleme de interacţiune socială în relaţia cu copii; • Comportamentul opozant; • Performanţă mai scăzută la testele de inteligenţă; • Probleme de dezvoltare şi de performanţă şcolară; • Tulburări emoţionale; • Convingeri iraţionale, printre cele mai frecvente amintim: toleranţă scăzută la

frustrare, autoevaluare globală negativă (de sine şi a altora), cerinţe absolutiste pentru sine, alţii şi viaţă, catastrofarea.

1.3. Date epidemiologice în ADHD

Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferenţelor culturale raportate la această tulburare, a lipsei unor teste unice de diagnostic, studiile epidemiologice indică o frecvenţă între 5 până la 10% a ADHD în populaţia generală. Diverse studii raportează valori diferite ale frecvenţei ADHD în populaţia generală, acest fapt fiind datorat în parte criteriilor de evaluare şi diagnostic utilizate. Valorile frecvenţei ADHD în populaţia generală sunt mai mari (pot ajunge până la 20%) dacă ele sunt calculate pe baza rezultatelor la scalelor comportamentale (analiză care nu reclamă cu necesitate un diagnostic psihiatric).

Tabelul 1.1 Frecvenţa ADHD/HKD în cadrul populaţiei generale (după Swanson et. al., 1998)

Primul autor, anul Criteriile Ţara Vârsta

Sex (M/F)

Frecvenţa

Diagnostic comportamental (fără a reprezenta cu necesitate diagnostic psihiatric)

Satin, et. al. 1985 DSM-III ADD/H

USA 6-9 M 24%

38

Shekim, et. al. 1985

DSM-III ADD/H

USA (MO) 9 M/F 12%

Shaywitz, et.al. 1987

DSM-III ADD/H

USA (CT) 10 M/F 23%

Velez, et.al. 1989 DSM-III ADHD USA (NY) 9-12 M/F 17%

Bhatia, et. al 1991 DSM-III ADD/H

India 3-12 M/F 11%

Taylor, et. al. 1991 DSM-III ADD/H

UK (Londra)

6-8 M 17%

Baumgardner, et.al. 1996

DSM-IV ADHD Germania 5-11 M/F 18%

Wolraich, et. al 1998

DSM-IV ADHD US (TN) 5-11 M/F 11%

Diagnostic DSM (cu includerea şi a unor co-morbidităţi)

Satin, et. al. 1985 DSM-III ADD/H

USA 6-9 M 8%

Anderson, 1987 DSM-III ADD Noua Zeelandă

11 M/F 7%

Offord, et. al., 1987

DSM-III ADD/H

Canada 4-16 M/F 6%

Bird, et. al 1988 DSM-III ADD/H

Puerto Rico 4-16 M/F 9%

Taylor, 1991 DSM-III ADD/H

UK 6-8 M 5%

Leung, et., al., 1996

DSM-III R ADHD

Hong Kong 7 M 9%

Diagnostic ICD (cu criterii severe, fără includerea co-morbidităţilor)

Gillberg, et. al., 1983

ICD-9 HKD Suedia 5-12 M 2%

Esser, et. al., 1990 ICD-9 HKD Germania 8 M/F 4%

Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 13 M/F 2%

Taylor, et. al. 1991 ICD-9 HKD UK 7 M 2%

Leung, et. al., 1996 ICD-9 HKD Hong Kong 7 M 1%

Se poate observa (tabelul 1.1) însă o frecvenţă între 5 şi 10% a diagnosticului psihiatric ADHD când sunt respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata în timp

39

a simptomelor, şi o frecvenţă de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic (HKD), când diagnosticul este mai strict şi se face pe baza criteriilor Clasificării Internaţionale a Maladiilor (ICD-9).

Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 % în ceea ce priveşte diferenţa între sexe pentru ADHD, băieţii fiind mai frecvent identificaţi cu această tulburare. Această diferenţă este dovedită într-o diversitate de studii, explicaţia ei este însă diferită. O serie de cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat manifestările comportamentale ale simptomelor ADHD la fete şi la băieţi şi au observat că fetele prezintă simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) decât băieţii şi astfel acceptanţa lor socială este mai mare. Dacă luăm în considerare acest argument se poate susţine că diferenţa între sexe la ADHD nu este una reală, ci este una ce ţine mai mult de o problemă diagnostică.

Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferenţelor de gender la ADHD, realizat de Gaub şi Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferenţe semnificative între băieţii şi fetele cu ADHD în ceea ce priveşte impulsivitatea, performanţa şcolară, funcţionarea socială, controlul motor fin sau factori de natură familială (pregătirea profesională a părinţilor). Diferenţele găsite se referă la faptul că fetele erau mai puţin hiperactive şi prezentau mai puţin simptome externe (agresivitate, tulburări de comportament). Putem concluziona că în ciuda unei prevalenţe de 3 la 1 în favoarea băieţilor, studiile pe eşantioane clinice nu au găsit nici o diferenţă semnificativă între băieţii şi fetele cu ADHD.

1.4. Perspectiva developmentală în ADHD

Deoarece deficitele clinice primare în ADHD pot constitui la un moment dat la dezvoltării caracteristici ale unei etape de dezvoltare, este important sa cunoaştem care sunt principalele modalităţi de manifestare a acestei tulburări la diferite vârste. Vom discuta în continuare evoluţia tulburărilor hiperchinetice la copii şi adolescenţi.

Vârsta sugarului şi copilăria timpurie. Copiii mici care au caracteristici temperamentale atipice, un nivel crescut de activitate, probleme de somn, dificultăţi de nutriţie şi o stare de iritabilitate prezintă un risc mai crescut de a dezvolta tulburare hiperchinetică (Doepfner, 2006). Aceasta se întâmplă în special atunci când persoana care se ocupă de copil nu reuşeşte să depăşească neajunsurile determinate de temperamentul nefavorabil al acestuia şi când au loc interacţiuni tensionate, negative între părinţi şi copil. Majoritatea copiilor hiperchinetici se evidenţiază prin hiperactivitate, un registru atenţional redus şi printr-un comportament de tip opozant de la vârsta de trei ani. Este dificil de stabilit însă pragul dintre acestea şi registrul atenţional, agitaţia motrică corespunzătoare vârstei, mulţi dintre copiii agitaţi de trei ani nu dezvoltă ulterior o tulburare hiperchinetică. Frecvent sunt asociate şi întârzieri în dezvoltarea motrică, cea a limbajului şi a percepţiei vizuale. În privinţa evaluării şi diagnosticului, există foarte puţine proceduri validate pentru diagnosticul tulburării înainte de 3 ani. .

Vârsta preşcolară. Dezvoltarea la vârsta preşcolară este caracterizată de schimbări rapide şi complexe. Copiii se dezvoltă într-o multitudine de domenii, iar această

40

creştere şi maturare este dependentă pe de o parte de factorii biogenetici, iar pe de altă parte de experienţele de interacţiune cu mediul. Un diagnostic al ADHD la vârsta preşcolară trebuie să ţină cont de manifestările normale de dezvoltare la această vârstă şi să ia în considerare simptomele care sunt diferite de aceste manifestări – frecvenţa, intensitatea, severitatea. Este important de reţinut faptul că majoritatea copiilor identificaţi cu ADHD au prezentat simptome specifice acestei tulburări la vârsta preşcolară (Barkley, 1990b).

Deşi simptomele de inatenţie, impulsivitate şi hiperactivitate se manifestă la vârsta preşcolară, doar o parte dintre copii sunt identificaţi ca având ADHD. Acest lucru se poate explica cel puţin pe baza a două argumente: în primul rând atât părinţii, cât şi educatorii confundă aceste comportamente cu caracteristicile de dezvoltare specifice vârstei, iar în al doilea rând sarcinile din grădiniţă cu care se confruntă copilul nu solicită imperativ controlul comportamentului aşa cum se va întâmpla ulterior la integrarea în şcoală; acesta este unul dintre motivele pentru care cele mai frecvente cereri de diagnostic al copiilor cu ADHD se fac la vârsta şcolară mică (în clasele primare). Cel mai adesea, diagnosticul la vârsta preşcolară este cerut atunci când problemele comportamentale sunt atât de mari încât „societatea nu le mai tolerează” (Weiss & Hechtman, 1993, p. 22). Lakey (1997) susţine faptul că un interviu structurat realizat cu părinţii şi evaluarea pe baza scalelor comportamentale în mediul preşcolar constituie un demers valid în identificarea simptomelor ADHD la vârsta preşcolară.

Corelatele ce ţin de specificul manifestării ADHD la vârste timpurii sunt prezentate în tabelul 1.2. O analiză a acestora ne indică faptul că preşcolarii cu ADHD prezintă o varietate de simptome, în domenii diverse. Este important de reţinut faptul că fiecare copil poate diferi de altul în ceea ce priveşte numărul şi severitatea problemelor care apar la un moment dat, dar cu toate aceste, preşcolarii cu ADHD constituie un grup heterogen încă de la vârste timpurii (Teeter, 1998).

Vârsta şcolară mică. O dată cu debutul şcolii, problemele copiilor hiperchinetici sporesc în mod brusc, deoarece sunt confruntaţi cu solicitări cărora nu le pot face faţă. Simptomele de inatenţie devin cel mai adesea vizibile o data cu intrarea in clasa I. Performanţele şcolare sunt scăzute în absenţa unui deficit intelectual. Cele mai mari probleme din perioada şcolii primare sunt legate de atenţie, comportamentul de tip opozant, precum şi de hiperactivitatea motrică, în special în clasă în timpul predării. În această etapă apar frecvent şi tulburări de relaţionare cu cei de aceeaşi vârstă, deficite de randament şcolar, paternuri comportamentale antisociale (minciună, furt), crize de furie şi o stima de sine scăzută; timpii de tranziţie sunt foarte dificili

Adolescenţa. ADHD continuă în adolescenţă în 50% până la 80% din cazurile diagnosticate Impulsivitatea creează premisele angajării în comportamente riscante la adolescenţi; dificultăţile în relaţionarea socială se menţin. Problema nouă care apare la această vârstă este complianţa la tratament. Caracteristicile adolescentului cu ADHD sunt:

• Stil de viaţă dezorganizat; • Patern cronic de scădere a performanţei şcolare; “uitare cronică”; • Probleme de management al timpului; • Simptome depresive; • Stări de anxietate; • Schimbări bruşte ale stărilor emoţionale; • Comportament riscant (ex. abuz de alcool şi droguri, accidente); • Toleranţă scăzută la frustrare; • Probleme cu managementul furiei;

41

• Tulburări de somn; • Dificultăţi de concentrare a atenţiei; • Integrare sociala deficitară

2. Evaluare şi diagnostic clinic în ADHD

2.1. Evaluare şi diagnostic – clarificări conceptuale

Din punct de vedere etimologic, termenul de diagnostic (gr. diagnostikos - capacitate de a distinge; de la dia - între; gnosis - cunoaştere) denotă o activitatea de cunoaştere (David, 2006). Diagnosticul poate fi abordat din mai multe perspective. În sens restrâns, reprezintă „termenul medical pentru clasificare” (Guze, 1978); această abordare este reprezentată de categoriile nosologice cuprinse în Manualul de Diagnostic al Tulburărilor Mentale şi de Comportament (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –DSM); Clasificarea Internaţională a Bolilor, secţiunea Boli Mentale, (International Classification of Diseases – ICD).

Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevanţă pentru diverse activităţi. Psihodiagnosticul clinic vizează cunoaşterea factorilor psihologici cu relevanţă pentru sănătate şi boală. Cunoaşterea acestor factori psihologici se realizează prin procesul de evaluare (clinică în cazul nostru) (David, 2006).

Psihodiagnosticul în sensul stabilirii de categorii nosologice este un diagnostic formal (Achenbach & Rescorla, 2001). Putem spune că un diagnostic este predictiv dacă pe baza lui se poate stabili cursul unor comportamente ulterioare, şi implicit se pot trasa linii de intervenţie eficace sau dacă ajută la clarificarea unor factori etiologici privind un anumit sindrom.

În afara sensului de clasificare, diagnosticul are şi un sens larg care poate fi definit ca „o formulare sau o concluzie privind natura sau cauzele unui fenomen” (Woolf, 1977); această accepţiune constituie o integrare comprehensivă ale datelor pe baza cărora se pot formula planuri pentru intervenţie. În general, aceste formulări diagnostice se bazează pe date complexe despre persoana evaluată, în particular despre copii, părinţii sau aparţinătorii acestora, etc.

În ambele accepţiuni, diagnosticul se bazează pe o serie de date care trebuie obţinute despre un anumit caz. Dacă ne-am referi la psihodiagnostic din perspectiva validităţii acestuia, nici clasificările diagnostice, nici formulările diagnostice nu pot fi mai valide decât datele pe care ele se bazează.

Evaluarea este procesul de colectare de date despre un caz; pentru gruparea aceloraşi cazuri pe baza trăsăturilor lor distinctive a fost propus termenul de taxonomie, iar pentru conceptualizare a fost propus termenul de formulare a cazului (Achenbach, & Rescorla, 2001).

Dacă se consideră evaluarea ca procesul de identificare a caracteristicilor distinctive, iar taxonomia gruparea informaţiilor pe baza acestor caracteristici este evident faptul că evaluarea şi taxonomia sunt interdependente sub mai multe aspecte. Datele de evaluare

42

sunt necesare pe de o parte pentru a construi taxonomii valide, care să cuprindă caracteristici definitorii ale cazurilor individuale, iar pe de altă parte pentru a putea ulterior atribui cazuri taxonomiilor construite.

Clasificarea ADHD poate fi conceptualizată din cel puţin două perspective (Achenbach, & Rescorla, 2001): prima are la bază tradiţia clasică, clinică, în care clasificarea este una categorială şi poate fi regăsită în DSM; acest tip de clasificare are la bază consensul dintre experţi - cercetători şi practicieni – privind caracteristicile definitorii ale unei tulburări. Cea de-a doua abordare este derivată pe baza unor studii empirice, cantitative şi reflectă o încercare mai generală de a clasifica „problemele” care apar la copii. Aceste clasificări au la bază desprinderea empirică a problemelor şi apoi stabilirea unor scoruri critice de decizie (engl. „cut-off scores”) privind existenţa unei tulburări.

Pentru a exemplifica modul în care evaluarea şi taxonomia sunt relaţionate cu practica şi cercetarea psihologică (sau a serviciilor conexe) vom prezenta în continuare cele două abordări.

2.2. Paradigma DSM – abordarea categorială a ADHD

DSM-IV şi alte clasificări similare ale psihopatologiei sunt construite de către comitete de experţi care analizează şi apoi propun criterii de diagnostic pentru diferite tulburări. Categoriile diagnostice sunt discutate, selectate şi apoi formulate prin dezbateri, negocieri şi apoi revizuiri. Ulterior sunt generate criterii diagnostice pentru determinarea caracteristicilor necesare ale unui caz pentru a i se putea atribui un anume diagnostic. Prima şi a doua ediţie a DSM (DSM I şi DSM II) ofereau foarte puţine categorii diagnostice pentru a decupa psihopatologia copilului; mai mult, majoritatea categoriilor prezente erau narative.

În cazul ADHD, prima ediţie a DSM nu face nici o referire la ADHD. Această ediţie a DSM cuprinde un număr de 112 tulburări mintale.

În cea de-a doua ediţie, DSM – II (APA, 1968) cuprinde un număr de 163 de tulburări; între ele regăsim o categorie numită „Tulburări comportamentale în Copilărie şi Adolescenţă”, În cadrul acestora deficitul de atenţie şi hiperactivitate apare sub eticheta de „Reacţie hiperchinetică a copilăriei”, aceasta fiind caracterizată prin hiperactivitate, distractibilitate şi o lipsă de concentrare a atenţiei, întâlnită în special la copiii mici, cu menţiunea că frecvenţa acestor comportamente scade o dată cu vârsta.

Cea de-a treia ediţie a DSM (DSM – III, APA, 1980) a fost modelată, cel puţin pentru unele categorii de diagnostic ale patologiei adultului pe cercetări şi studii experimentale, principalul scop fiind acela de a se îmbunătăţi fidelitatea clasificărilor diagnostice. DSM – III (APA, 1980) introduce criterii diagnostice explicite şi reguli de decizie pentru a formula un diagnostic. Înlocuirea descrierilor narative întâlnite în DSM-I şi DSM-II cu criterii explicite a constituit un pas important spre clarificarea deciziei diagnostice.

O dată cu publicarea DSM-III (APA, 1980) s-a renunţat la abordarea ADHD pe baza „reacţiei hiperkinetice a copilăriei” trecându-se la conceptualizarea ei sub forma „tulburării de atenţie (cu sau fără hiperactivitate)”. Noua „operaţionalizare” era mult mai completă decât cea din DSM II deoarece introducea şi deficitele de atenţie ca fiind importante în

43

diagnostic, propunea criterii comportamentale mult mai eficiente şi operaţionale, specifica un anumit număr de comportamente care trebuiau a fi regăsite pentru a pune diagnosticul, adăugându-se criteriul ca aceste simptome să apară înainte de 7 ani şi să se manifeste de cel puţin 6 luni.

Ceea ce a fost însă mult mai controversat se referă la crearea subtipurilor de tulburare de atenţie (ADD) în funcţie de prezenţa sau absenţa hiperactivităţii în: a) ADD cu hiperactivitate (ADD+H) şi b) ADD fără hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectivă existau cercetări empirice şi date extrem de puţine pe baza cărora să se poată crea aceste subtipuri, astfel că au fost demarate o serie de cercetări care vizau testarea experimentală a tipologiei stabilite.

După publicarea în 1980 a DSM – III au fost realizate o serie de studii care au determinat schimbări în abordarea categoriilor de diagnostic. Pentru unele categorii ale psihopatologiei copilului, criteriile au la bază studii care testează clasificările diagnostice incluse în DSM-III-R şi ulterior în DSM-IV (Lahey et. al, 1990; McBurnett et. al., 1993).

Ediţia a treia revizuită a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimbă abordarea propusă anterior şi nu recunoaşte ca entitate decât ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificată ca subtip al ADD, fiind menţionată doar ca o categorie minimală sub eticheta de tulburare de atenţie nediferenţiată. Această reorganizare a fost argumentată pe baza faptului că nu existau suficiente cercetări care să susţină două categorii distincte. Se poate identifica astfel încercarea celor care au formulat criteriile DSM III-R de a cere validarea empirică a categoriilor care urmau a fi incluse în DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990).

Modificările făcute în DSM-III R sunt semnificative sub următoarele aspecte (Barkley, 1998):

(1) renunţă la 3 liste de simptome, aşa cum erau prezente în DSM III, şi include o singură listă care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (inatenţie, hiperactivitate şi impulsivitate);

(2) simptomele s-au conturat pe itemi derivaţi empiric din cadrul unor scale de evaluare adresate părinţilor sau educatorilor, fiind supuşi unor studii care să analizeze sensibilitatea, specificitatea şi puterea de discriminare a ADHD faţă de alte tulburări (Spitzer, et al. 1990);

(3) specificarea clară de această dată a faptului că simptomele trebuie să nu fie asociate unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului trebuie doar să difere semnificativ prin aceste simptome de alţii copii de aceeaşi vârstă;

(4) permite coexistenţa tulburărilor afective cu ADHD. Ediţia a IV-a a DSM, DSM-IV (1994) este utilizată actual în diagnosticul ADHD. Criteriile

diagnostice incluse în DSM-IV sunt cele mai riguroase şi mai bine derivate empiric din istoria diagnosticului clinic al acestei tulburări (tabelul 2.1).

Tabelul 2.1. DSM-IV (APA, 1994) - Criteriile diagnostice pentru ADHD

A. Fie (1) sau (2)

(1) şase (sau mai multe) din următoarele simptome caracteristice neatenţiei au fost persistente în ultimele 6 luni, fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare:

Inatenţie

(a) nu acordă atenţia cuvenită detaliilor sau fac greşeli nepermise

44

la şcoală, la serviciu sau în alte activităţi; (b) are adesea dificultăţi în susţinerea atenţiei în muncă sau

activităţi recreative (jocuri); (c) adeseori pare că nu ascultă atunci când i se vorbeşte; (d) de multe ori nu urmează instrucţiunile şi nu poate duce la bun

sfârşit temele sau îndatoririle la locul de muncă; (e) are adesea dificultăţi în organizarea muncii (îndatoririlor) şi a

activităţilor; (f) evită, dezaprobă sau este refractant la propunerile de

implicare în activităţi care necesită susţinere mentală ( cum ar fi temele sau lucrul suplimentar);

(g) adesea pierde lucruri absolut necesare pentru îndeplinirea îndatoririlor şi activităţilor (jucării, obiecte şcolare, creioane, cărţi sau unelte);

(h) este adesea foarte uşor distras de stimuli externi; (i) uită lucruri simple legate de activităţile zilnice.

(2) şase (sau mai multe) din următoarele simptome caracteristice hiperactivităţii - impulsivităţii au fost persistente în ultimele 6 luni, fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare:

Hiperactivitate

(a) îşi agită mâinile sau piciorele sau se foieşte pe scaun; (b) adesea îşi părăseşte locul din clasă sau nu stă aşezat în

situaţii în care trebuie să aştepte; (c) de obicei aleargă sau se caţără în situaţii în care este

neadecvat un asemenea comportament (în adolescenţă sau la maturitate acest comportament poate fi interpretat ca o consecinţă a lipsei de stare);

(d) are dificultăţi în implicarea în jocuri sau activităţi ce trebuie făcute în linişte;

(e) este tot timpul pe fugă sau se comportă ca şi cum ar fi motorizat;

(f) de obicei vorbeşte în exces; Impulsivitate

(g) obişnuieşte să răspundă înainte de terminarea întrebării; (h) are dificultăţi în aşteptarea rândului; (i) adesea îi întrerupe pe ceilalţi, întrerupe conversaţiile, intervine

în jocuri; B. Simptomele care sunt identificate să fie prezente înainte de vârsta de 7 ani.

C. Unele simptome să fie prezente în două sau mai multe contexte (ex. la şcoală [sau locul de muncă], şi acasă)

D. Simptomele trebuie să determine dificultăţi de intensitate clinică în funcţionarea academică, socială sau la locul de muncă

E. Simptomele nu trebuie să fie datorate tulburărilor pervazive de dezvoltare. Schizofreniei, sau altor tulburări psihotice şi să nu poată fi puse pe seama altor tulburări mintale (ex. tulburări afective, anxietate, tulburare disociativă sau tulburare de personalitate)

45

Tipuri:

ADHD, tip combinat: dacă atât criteriile A1 cât şi A2 sunt prezente

ADHD, predominant Neatent: dacă criteriile specificate la A1 sunt prezente, dar nu şi cele de la A2

ADHD, predominant Hiperactiv-Impulsiv: dacă criteriile specificate la A2 sunt prezente, dar nu şi cele de la A1

Notă: Pentru persoanele (în special adolescenţi sau adulţi) care au simptome ce nu corespund în totalitate criteriilor, se va specifica „în remisie parţială”.

În formularea acestora, experţii au pornit de la analiza riguroasă a literaturii de specialitate. Barkley (1998) apreciază că ultima ediţie a DSM este net superioară celorlalte aducând următoarele argumente:

(1) itemii reţinuţi sunt extraşi, pe baza analizei factoriale, din scalele de comportament existente şi prezintă o validitate adecvată în ceea ce priveşte diferenţierea ADHD de alte categorii (Spitzer et al., 1990);

(2) subtipurile ADHD prezente în DSM-IV au la bază analize factoriale şi validări de construct (Lahey, et. al. 1994) fiind consistente cu cele două dimensiuni identificate în cadrul scalelor comportamentale (DuPaul, 1991; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997; Goyette, Conners, & Ulrich, 1978);

(3) numărul simptomelor necesare a fi prezente s-a stabilit pe baza unor studii empirice (Lahey et al., 1994); deşi DSM-III-R a utilizat studii similare (Spitzer et al., 1990), acestea nu au fost atât de riguroase ca cele care au vizat criteriile DSM-IV;

(4) specificarea faptului că simptomele menţionate trebuie să fie întâlnite în mai multe medii (acasă, la şcoală, la locul de muncă);

(5) DSM-IV conceptualizează ADHD în termenii DSM-III cu excepţia faptului că ADD-H este ADHD, tipul predominant Neatent;

(6) specificarea clară a faptului că simptomele identificate trebuie să fie prezente nu doar ca număr, ci şi ca intensitate, interferând cu activitatea de zi cu zi a persoanei. Altfel spus, nu este suficient ca o persoană să fie mai hiperactivă sau să aibă ocazional probleme de alocarea a resurselor atenţionale, ci aceste deficite trebuie să interfereze de o manieră semnificativă cu activitatea zilnică, împiedecând buna ei derulare.

Clasificarea DSM are la bază un model descriptiv şi reprezintă o clasificare a bolilor sau o nosologie, însă nu este singura clasificare a psihopatologiei. Una dintre alternative este Clasificarea Internaţională a Bolilor elaborată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (ICD-10, 1992).

Conform ICD-10, tulburarea este operaţionalizată sub denumirea de tulburare hiperkinetică (cod F90) şi poate lua următoarele forme:

• F90.0. Tulburare a activităţii şi atenţiei; • F90.1. Tulburare hiperckinetică de cconduită; • F90.8. Alte tulburări hiperkinetice; • F90.9. Tulburare hiperckinetică nespecificată.

Cele două sisteme de diagnostic prezintă concordanţă în mai multe privinţe: • Persistenţa simptomelor timp de cel puţin de şase luni;

46

• Problemele apar înaintea vârstei de şapte ani; • Simptomele se manifestă în două sau mai multe arii de activitate (de exemplu la şcoală,

respectiv la locul de muncă şi acasă) sau (conform ICD-10) şi în alte locuri, în care copiii pot fi observaţi (de exemplu la controlul medical);

• Trebuie să existe indicii clare asupra funcţionării sociale, şcolare sau profesionale deficitare

O diferenţă fundamentală între clasificarea DSM-IV şi ICD-10 constă în aceea că ICD-10 prevede un diagnostic combinat pentru acele tulburări care apar împreună, în timp ce DSM-IV stabileşte criterii diferite (Doepfner et al., 2006). Astfel, unui copil care îndeplineşte atât criteriile de tulburare hiperchinetică, precum şi cele de tulburare a comportamentului social (de exemplu cu comportament de tip opozant, recalcitrant), i se va acorda, conform ICD-10, diagnosticul de tulburare hiperchinetică de conduită (F90.1), iar conform DSM-IV două diagnostice separate.

Conform ICD-10, copiilor cu deficienţă mentală cu o puternică hiperactivitate motrică şi cu un pregnant comportament repetitiv şi stereotip li se pune diagnosticul de tulburare hiperactivă cu deficit intelectual şi stereotipii motrice (F84.4). În DSM-IV nu este prevăzută o astfel de categorie.

Din punct de vedere funcţional, paradigmele DSM sau ICD pot fi descrise ca funcţionând după principiul „top-down” (de sus în jos), aşa cum indică Figura 2.1. Analiza porneşte de sus în jos şi are la bază conceptele diagnostice ca punct de pornire pentru diferitele categorii de tulburări. Ulterior, experţii selectează un număr de simptome pentru a defini tulburările respective; de exemplu „nu ascultă” sau „se mişcă mereu” sunt câteva exemple de simptome pentru ADHD.

ABORDAREA „TOP-DOWN” A PSIHOPATOLOGIEI PORNEŞTE DE LA CATEGORII

STABILEŞTE CRITERII

Figura 2.1. Abordarea „Top-down” a evaluării şi taxonomiei în psihopatologie (după Achenbach, 2001) (TC = tulburare de conduită)

Astfel pentru ca o persoană să poată fi diagnosticată – pe baza DSM - IV – cu ADHD

ADHD TC

INATENŢIE HIPERACTIV-IMPULSIV

Pare să nu asculte

Dificultăţi în

susţinerea atenţiei

:

Se mişcă mereu

Nu poate sta aşezat

Îi întrerupe pe ceilalţi

Ameninţă

Declanşează certuri

Minte

47

trebuie să prezinte minim şase simptome de inatenţie sau hiperactivitate-impulsivitate care sunt persistente în ultimele 6 luni şi au intensitate clinică. De asemenea este menţionat faptul că aceste simptome trebuie să se manifeste înaintea vârstei de 7 ani, să poată fi identificate în mai multe contexte (ex. şcoală şi acasă). Aceste criterii sunt uniforme indiferent de vârsta copilului sau de sexul acestuia. Astfel criteriile sunt aceleaşi atât pentru un băiat de 14 ani cât şi pentru o fată de 4 ani. În cazul adulţilor, criteriile se păstrează, doar că ele includ şi analiza mediului ocupaţional.

Criteriile DSM de decizie sunt suficient de explicite în sensul că precizează câte simptome trebuie să fie prezente pentru a diagnostica o boală. Cu toate acestea DSM nu specifică procedurile prin care se poate stabili dacă un simptom este prezent, respectiv dacă acel simptom provoacă un deficit anume, adică dacă este suficient de sever încât să poată fi considerat că interferează cu funcţionarea normală a persoanei. Astfel, cei care realizează evaluarea pot să difere mult în privinţa modului în care determină dacă un simptom este prezent şi dacă acesta cauzează o deficienţă „semnificativă clinic”.

Pornind de la cele câteva neajunsuri deja menţionate putem enumera câteva aspecte referitoare la DSM-IV care vor trebui reanalizate din perspectiva datelor teoretice existente când se discută despre ADHD (Barkley, 1998):

(1) Măsura în care ADHD - tipul predominant Neatent (ADHD-I), este unul similar în privinţa manifestărilor deficitul atenţional cu celelalte tipuri, sau are o structură aparte.

(2) Măsura în care ADHD - tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv (ADHD-H/I) este unul distinct de ADHD - tipul combinat (ADHD-C), sau este un precursor ontogenetic al acestuia. Studiile (Hart, Lahey, Loeber, Applegate & Frick, 1995; Loeber, Green, Lahey, Christ, & Frick, 1992) au indicat faptul că la vârsta preşcolară, tipul predominant Hiperactiv – Impulsiv este cel mai adesea diagnosticat, iar la vârsta şcolară tipul ADHD-Combinat.

(3) Cum sunt analizate simptomele ţinând cont de dezvoltarea ontogenetică. Cât de relevante sunt acestea la vârste diferite şi cum se apreciază de înseamnă „neadecvat” din punct de vedere al dezvoltării?

(4) Măsura în care criteriile DSM ţin cont de manifestările relativ diferite ale ADHD în funcţie de gender. O serie de studii (Achenbach & Edelbrock, 1983; DuPaul, 1991; Goyette et. al., 1978) indică faptul că severitatea simptomelor este mai mare la băieţi comparativ cu fetele; dacă este aşa în ce măsură criteriile DSM-IV pot ţine cont de aceste diferenţe?

(5) Cerinţa ca simptomele să fie prezente înaintea vârstei de 7 ani ridică dificultăţi deoarece nu există studii care să indice măsura în care această vârstă este una critică, iar în cazul diagnosticului la adulţi este adesea dificil ca aceştia să îşi reamintească cu exactitate măsura în care simptomele au fost prezente înaintea vârstei de 7 ani.

Sumarizând, putem spune că paradigma DSM porneşte de la categorii diagnostice, iar apoi stabileşte criterii pentru a putea analiza măsura în care un anumit subiect corespunde unei categorii specifice. Fiecare criteriu este judecat în termeni categoriali ca prezent sau absent; dacă sunt prezente caracteristicile definitorii cerute unei categorii, atunci se poate spune că boala există. Probleme apar atunci când se investighează prezenta sau absenţa unui simptom; interviurile sau scalele încearcă să ofere o metodă validă şi fidelă, însă ele nu sunt susţinute întotdeauna de date psihometrice acceptabile.

48

2.3. Paradigma de evaluare bazată pe date empirice – abordarea dimensională a ADHD

O altă modalitate de a evalua este aceea de a analiza modul în care se combină sistematic, în eşantioane largi din populaţie unele probleme şi apoi de a forma clase, categorii nosologice sau sindroame pe baza acestor asocieri. Acesta este principiul care stă la baza paradigmei de evaluare bazată pe date empirice (EBE).

În cazul psihopatologiei copilului, această paradigmă a fost prima dată propusă explicit în anul 1978 de către Thomas Achenbach. Este important de menţionat faptul că această conceptualizare nu este una cauzală, identificarea unor sindroame, nu presupune că ştim deja care este cauza acestora, sau că avem teorii despre ele; o dată evidenţiate însă, putem să trecem la căutarea factorilor etiologici sau a celor mai adecvate teorii (Figura 2.2).

ABORDAREA „BOTTOM-UP” A PSIHOPATOLOGIEI

SINDROAMELE SUNT DERIVATE STATISTIC

PE BAZA ASOCIERII PROBLEMELOR

PORNEŞTE DE LA PROBLEME

Figura 2.2. Abordarea „Bottom-up” a evaluării şi taxonomiei în psihopatologie (după Achenbach, 2001)

Se poate observa că acest tip de abordare este unul de jos în sus (engl., „bottom-up”) în sensul că analiza se realizează de la bază spre vârf; mai precis sunt investigate iniţial problemele cu care se confruntă copilul, apoi modul în care acestea se grupează şi apoi se ajunge la sindroame.

Itemii, care reflectă problemele, formează scalele de evaluare pe baza cărora subiectul sau aparţinătorii acestuia apreciază măsura în care aceste probleme sunt prezente. Pentru a identifica măsura în care problemele tind să se grupeze, sunt evaluate eşantioane largi de persoane şi apoi pe baza analizei statistice multivariate pot fi decelate

PROBLEME

ATENŢIONALE

COMPORTAMENT

AGRESIV

TULBURĂRI DE

CONDUITĂ

Nu se poate

concentra

Nu poate

sta aşezat

Instigă Provoacă

ceartă

Minte Fură

49

grupe sau sindroame•; acestea sunt descriptive şi ne informează despre prezenţa simultană a diferitelor simptome. Raţiunea pentru care unele probleme tind să apară simultan poate fi una preponderent genetică, sau poate fi datorată unor evenimente stresante, sau a unor carenţe ale mediului. Unele sindroame pot să reflecte tulburări, iar altele pot exprima trăsături sau stări, reacţii ca modele de adaptare situaţională.

Unele dintre sindroamele derivate empiric au corespondent direct în rândul categoriilor nosologice DSM. De exemplu, analiza statistică a evaluărilor pe baza scalelor a determinat existenţa unui sindrom care poate fi etichetat ca probleme atenţionale, analog categoriei ADHD din DSM şi care corelează semnificativ cu diagnosticul DSM. Analiza statistică a sindromului de probleme atenţionale, în cazul evaluărilor realizate de educatori a determinat la decelarea unui subgrup de probleme analoge celor prezentate în DSM sub eticheta de ADHD predominant hiperactiv-impulsiv sau neatent (Achenbach, 1995).

În afara sindroamelor care au corespondent DSM, abordarea empirică propune o serie de sindroame care nu se regăsesc în DSM, respectiv o altă categorie de sindroame care pe baza studiilor empirice s-au dovedit relativ independente, însă DSM-ul le combină. Comportamentele agresive şi delicvente au fost găsite ca fiind separate în majoritatea studiilor care analizau empiric problematica psihopatologiei copilului (Quay, 1986). Cu toate acestea, ambele tipuri de sindroame sunt combinate într-unul singur în clasificarea DSM-IV, în cadrul tulburărilor de conduită (CD). Astfel, un copil poate fi clasificat ca având CD pe baza problemelor de agresivitate sau a celor relaţionate cu delicvenţa, însă DSM-IV nu face nici o distincţie între ele, chiar dacă empiric sunt diferite. Mai mult, existenţa unei corelaţii între cele două tipuri de tulburări a determinat accentuarea studiilor legate de co-morbiditate, încercând să abordeze problema din perspective diverse, însă era poate util realizarea unor analize fine a criteriilor diagnostice şi doar apoi analiza co-morbidităţii.

Componente ale unei evaluări bazate pe date empirice

Achenbach (1995) propune următoarele componente ale unei evaluări bazate pe date empirice:

(1) Utilizează proceduri standardizate pentru a identifica problemele pe care le percep diferiţi evaluatori, pe baza unor eşantioane largi dintr-o populaţie.

(2) Datele obţinute sunt analizate cantitativ pentru a se putea detecta asocieri între problemele identificate.

(3) Sindroamele sunt derivate pe baza identificării modului în care se asociază problemele.

(4) Constructele sunt formate prin derivarea itemilor comuni din mai multe surse de evaluare.

(5) Constructele sunt definite operaţional în termenii unor scoruri standard determinate pentru fiecare sursă de informaţie.

(6) Scorurile standard sunt derivate pe baza caracteristicilor participanţilor şi a surselor de evaluare.

(7) Noile cazuri pot fi evaluate pe baza aceloraşi proceduri care au fost utilizate în derivarea şi operaţionalizarea constructelor.

Evaluarea bazată pe date empirice recurge la un demers psihometric atât în conturarea cadrului conceptual cât şi a celui metodologic. Comparativ cu o abordare care asumă apriori faptul că psihopatologia este conceptualizată în categorii cu limite clar stabilite, abordarea bazată pe date empirice priveşte măsurarea caracteristicilor

• Analiza sindroamelor derivate empiric va face subiectul unui capitol ulterior

50

comportamentale şi emoţionale ca un pas esenţial în determinarea a ce trebuie considerat patologic, a modalităţii optime de conceptualizare a psihopatologiei precum şi a modului în care cineva poate fi considerat ca având o tulburare (Achenbach, 1995). Măsurarea în acest caz implică cuantificarea variaţiilor care apar în cadrul unui fenomen.

Procedurile de evaluare caracteristice acestei paradigme sunt utilizate atât în contexte clinice cât şi de cercetare. Brown şi Achenbach (1995) identifică mai mult de 75 de domenii în care a fost utilizată această paradigmă. Utilizarea aceloraşi proceduri standardizate în domenii diverse permite compararea respectiv generalizarea rezultatelor.

2.4. Model de psihodiagnostic şi evaluare clinică a ADHD

Ca orice model de diagnostic nosologic, modelul de psihodiagnostic şi evaluare clinică a ADHD prezentat în continuare vizează (David, 2006):

• Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau ICD (identificarea criteriilor diagnostice şi diagnostic diferenţial);

• Particularizarea, detalierea şi sintetizarea datelor culese anterior pentru a înţelege mai bine dinamica fiecărui individ respectiv implicaţiile pentru intervenţie, dincolo de categoria nosologică în care a fost încadrat tabloul său clinic.

Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau ICD vizează:

1. Identificarea, pe baza procedurilor de evaluare validate ştiinţific a criteriilor diagnostice stipulate în sistemele de clasificare. Acest lucru impune:

a. Identificarea simptomelor primare din ADHD. Simptomele primare sunt cele centrale, specifice şi persiste ale unei tulburări. În cazul ADHD acestea sunt: inatenţie, impulsivitate, hiperactivitate;

b. Identificarea simptomelor asociate ale ADHD. Simptomele asociate ale unei tulburări au aceeaşi etiologie ca şi cele primare, însă nu sunt definitorii pentru tulburare. De exemplu, la unii copii cu ADHD poate apare comportamentul agresiv, însă agresivitatea nu este o caracteristică definitorie (simptom primar în ADHD).

c. Identificarea simptomelor secundare din ADHD. Simptomele secundare sunt consecinţe ale simptomelor primare şi a celor asociate; în ADHD aceste ar fi: problemele de integrare socială, dificultăţi de adaptare şcolară, etc.

2. Diagnosticul diferenţial; ADHD trebuie delimitată de următoarele condiţii şi tablouri clinice (Doepfner şi colab., 2000b): 1. Paternuri comportamentale specifice vârstei la copiii activi. În special în

copilăria mică poate fi dificil de diferenţiat între simptomele tulburării hiperchinetice şi paternu-rile comportamentale specifice vârstei (de exemplu plimbatul prin încăpere, gălăgia).

2. Simptome hiperchinetice în cazul suprasolicitării şcolare. Simptome de inatenţie se înregistrează deseori la copiii care frecventează o şcoală ce nu corespunde abilităţilor intelectuale pe care le au.

3. Simptome hiperchinetice în cazul stimulării şcolare insuficiente. În cadrul orelor de curs, poate apărea neatenţia şi la copiii cu abilităţi intelectuale ridicate

51

în cazul unui mediu şcolar nestimulativ. 4. Simptome hiperchinetice în cazul deficienţei mentale. Simptome de deficite

atenţionale, dar şi de agitaţie crescută şi impulsivitate se întâlnesc în general la copiii cu retard mental. În principiu şi aceşti copii se pot diagnostica cu tulburare hiperchinetică când simptomele sunt mai pregnante decât s-ar putea aştepta pe baza retardului mental sau a deficienţei mentale.

5. Simptome hiperchinetice ca şi consecinţă a condiţiilor psihosociale deficitare. Copiii care provin din medii dezorganizate prezintă dificultăţi în comportamentul direcţionat. În orice caz, aceste simptome se atenuează relativ repede atunci când copilul trăieşte pentru o perioadă mai mare de timp într-un mediu bine structurat.

6. Paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii cu tulburări de comportament de tip opozant se pot împotrivi realizării anumitor sarcini sau lecţii care presupun efort şi atenţie din partea lor, deoarece nu se conformează solicitărilor celorlalţi. Comportamentele de evitare a realizării temelor şcolare în cazul copiilor cu tulburări de comportament de tip opozant sunt greu de diferenţiat de simptomele asemănătoare care apar la copiii cu tulburare exclusiv hiperchinetică. Diagnosticul diferenţial este îngreunat şi de faptul că alături de tulburarea hiperchinetică se dezvoltă în plan secundar paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii care au doar tulburări de comportament de tip opozant nu manifestă celelalte simptome tipice deficitului atenţional şi agitaţiei motorii pregnante.

7. Excitaţie psihomotorie şi tulburări de concentrare în cazul tulburărilor afective şi a celor anxioase. Aceste simptome sunt uneori greu de diferenţiat de hiperactivitate şi de tulburările de atenţie din cadrul unei tulburări hiperchinetice. Diferenţierea poate fi realizată ţinând cont de evoluţie: tulburările hiperchinetice au o evoluţie continuă cu debut la vârsta preşcolară, iar tulburările afective apar în general mai târziu şi au o evoluţie mai fluctuantă.

8. Dacă simptomele de inatenţie încep să se manifeste după vârsta de 7 ani şi tulburarea nu evoluează relativ constant, atunci nu este vorba de o tulburare hiperchinetică, ci mai degrabă de o tulburare afectivă, de una anxioasă, disociativă, de personalitate sau de o tulburare indusă medicamentos (de exemplu prin bronhospasmolitice).

Psihodiagnosticul clinic al ADHD se realizează prin procesul de evaluare clinică în care se utilizează metode diverse. Cele mai frecvente proceduri de evaluare psihologică sunt: interviul clinic, scalele de evaluare comportamentală, testele psihologice; procesul de evaluare se finalizează cu redactarea raportului psihologic.

Pentru un diagnostic şi o evaluare clinică validate ştiinţific nu ne interesează decât acele probe psihologice care măsoară factori psihologici care în literatura de specialitate au fost identificaţi ca făcând parte din relaţia tablou clinic/sănătate pozitivă – mecanism etiopatogenetic/de sanogeneză (David, 2006).

3. Interviul clinic

Cele mai frecvent întâlnite proceduri de evaluare a criteriilor diagnostice (DSM sau ICD) ale ADHD sunt interviurile clinice.

Interviul clinic în ADHD implică atât părinţii cât şi copilul, iar ideal şi educatoarea/

52

învăţătoarea sau dirigintele; informaţiile obţinute astfel din surse multiple pot fi comparate şi integrate de clinician în vederea stabilirii diagnosticului.

Interviul clinic urmăreşte următoarele aspecte (Iftene, 2008):

• Clarificarea simptomelor psihopatologice, a momentului şi manierei de debut şi a evoluţiei problemelor;

• Identificarea antecedentelor personale ale copilului şi antecedentele heredo-colaterale: - Câţi membri din familie sunt afectaţi - relevant pentru determinismul genetic; - Istoricul sarcinii şi al naşterii (creşterea fetală, toxemia, sângerări sau infecţii

severe în timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mamă, alte boli materne sau traumatisme, starea de nutriţie a mamei), consumul de medicamente, tutun, alcool sau droguri la mamă, vârsta gestaţională, complicaţiile la naştere, greutatea copilului la naştere;

- Antecedentele de dezvoltare (psiho-motorie, limbaj, ataşament, problemele de alimentaţie şi somn);

- Informaţii legate de temperamentul copilului; - Antecedentele patologice ale copilului, istoricul de epilepsie sau ticuri,

tratamentele urmate (în special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice, steroizi), iar dacă este adolescent, istoricul de psihoze este important.

• Informaţii despre climatul familiei (conflicte între părinţi, mediu ostil familial, carenţe afective, educative, stil parental etc.).

3.1. Tipuri de interviuri clinice În funcţie de gradul de structurare a întrebărilor, interviurile pot fi: libere, semi-

structurate sau structurate. Interviul clinic liber este orientat spre subiect şi are la bază întrebări care să

verifice prezenţa sau absenţa unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declară. În cazul adulţilor, este binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview Schedule) (Robins, 1989), iar în cazul copiilor sau adolescenţilor există interviul numit DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA (Diagnostic Interview Schedule for Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a prezenţei simptomelor DSM. Când s-a analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat că aprecierile copiilor despre simptomele pe care ei le declară nu corelează cu evaluarea clinică sau cu date obţinute din alte surse (Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric, 1984; Jensen et. al, 1995), s-a evidenţiat de asemenea că ele nu au o fidelitate test-retest adecvată, şi că adesea copiii nu înţeleg natura întrebărilor formulate, mai ales când acestea vizează timpul apariţiei şi duratei simptomelor (Breton, et. al., 1995).

Interviurile clinice semistucturate şi cele structurate sunt orientate spre date şi constituie o alternativă la cele orientate spre subiect. Ele au la bază protocoale structurate, care solicită (1) analiza modului în care persoana intervievată a înţeles natura întrebărilor; (2) informaţii relevante asociate fiecărui simptom; (3) evaluarea severităţii fiecărui simptom pe baza unui protocol specificat.

Interviurile clinice semistructurate oferă clinicianului posibilitatea de a utiliza

53

judecata clinică pentru a decide prezenţa sau absenţa unui simptom. Este important de menţionat că judecata/discernământul clinic joacă un rol semnificativ în a stabili dacă aceste criterii sunt prezente sau nu. Cu alte cuvinte, în cazul unui copil care prezintă o dispoziţie afectivă depresivă (tristeţe) evidentă, criteriul tristeţe va fi cotat ca „adevărat”, chiar dacă el sau ea neagă că s-ar simţi trist/ă.

Interviurile clinice structurate au avantajul că pot fi aplicate de orice persoană, fără a avea un training clinic deoarece structura şi succesiunea întrebărilor este una fixă (exactă), evaluatorul neavând permisiunea de a modifica ceva. Aceste interviuri sunt utilizate în principal în studii care necesită diagnostic clinic la un număr mare de subiecţi (ex. studii epidemiologice), costul pentru administrare fiind mai scăzut dacă evaluarea se realizează de către persoane care nu au o formare clinică.

Unul din punctele forte ale instrumentelor semi-structurate faţă de cele structurate ţine de faptul că evaluatorul poate să audă un „da” ca răspuns, dar să îl respingă dacă el consideră acest lucru adecvat din punct de vedere clinic (Matzner et., al., 2007), pe când interviurile complet structurate sunt obligate să accepte un „da”. Aceasta înseamnă că ele vor fi prea generale, vor genera prea multe diagnostice, şi prea mulţi falşi pozitivi. În cadrul unui interviu semistructurat, judecata clinică permite clinicianului să respingă diagnosticele care ar satisface teoretic criteriile dar care, de exemplu, nu cauzează o deteriorare semnificativă. Mulţi copii se pot teme de persoane vârstnice, dar clinicianul poate decide că aceştia nu prezintă o problemă.

Cele mai frecvent întâlnite interviuri clinice în diagnosticul tulburărilor copilului şi adolescentului sunt sumarizate în tabelul 3.1:

Tabelul 3.1. Interviuri clinice utilizate în diagnosticul tulburărilor copilului şi adolescentului

Interviu Tip Durata aplicării

Vârsta Surse

KID-SCID (Matzner et. al., 2007)

Semistructurat 1-2 ore 6-18 ani

Părinte şi copil

SCICA (McConaughy & Achenbach, 2001)

Semistructurat 1-1.5 ore 6-18 ani

Părinte şi copil

DISC-IV(Shaffer et al., 2000)

Semistructurat 1-2 ore 6-17 ani

Părinte şi copil

CAPA (Angold et al., 1995)

Semistructurat 40 de minute

6-17 ani

Părinte şi copil

ADIS-IV (Brown, Di Nardo, & Barlow, 1994)

Semistructurat 3 ore 7-17 ani

Părinte şi copil intervievaţi separat

DICA-IV (Reich et.al., 1997)

Semistructurat 1-2 ore 6-18 ani

Părinte şi copil

KSADS-IV (geller et. al.,

Semistructurat 1,5 ore 6-18 ani

Părinte şi copil intervievaţi

54

1991) separat ISCA (Kovacs, 1997)

Semistructurat 45 minute – 2.5 ore

8-17 ani

Părinte şi copil intervievaţi separat

Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID)

(Matzner et. al., 2007) a fost adaptat în limba română; coordonarea acestui proces s-a realizat de către David, D. (2007), instrumentul fiind disponibil în limba română. Mai multe detalii despre acest lucru se găsesc la adresa www.rtscluj.ro.

3.2.Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID)

Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID) (Matzner et. al., 2007), este un instrument semistructurat proiectat pentru a genera diagnostice pediatrice conform DSM-IV. Având la bază versiunea pentru adulţi a SCID, KID-SCID este împărţit în mai multe module, fiecare modul evaluând o anumită clasă de tulburări., acestea fiind: Tulburările de Comportament Disruptiv, Episoadele Afective şi Psihotice, Tulburările Afective şi Psihotice, Tulburările Anxioase, Tulburările în Legătură cu Alcoolul şi Substanţele şi Tulburările de Adaptare. KID-SCID este destinat spre a fi administrat de către clinicieni specializaţi în sănătate mintală şi permite diagnosticarea unor tulburări psihiatrice generale şi pediatrice în conformitate cu Manualul de Diagnostic şi Statistică, ediţia a IV-a.

3.2.1. Recomandări privind utilizarea KID-SCID Prezentăm în continuare câteva recomandări de care evaluatorii trebuie să ţină cont

în administrarea interviului clinic (Matzner et. al., 2007):

• Instrumentul este un suport în realizarea unei evaluări clinice obişnuite. Există pericolul de a cădea în capcana tratării KID-SCID ca pe un chestionar, codând pur şi simplu răspunsurile pacientului. Acest lucru este incorect. Întrebările amorsă constituie doar direcţii generale pentru stabilirea gradului de satisfacere a criteriilor. În realitate evaluatorul nu pune întrebări, ci stabileşte dacă sunt prezente criteriile. Astfel el ar trebui întotdeauna să se oprească şi să citească mai întâi coloana centrală pentru a înţelege ce trebuie să afle, iar apoi să abordeze întrebările amorsă din acea perspectivă.

• Tabelul de codare/evaluare arată astfel:

? 1 2 3

COP

PAR

ALT

55

OPT

„?” înseamnă „informaţie insuficientă”, „1” înseamnă „fals”, „2” înseamnă „sub prag” (acordaţi atenţie acestei rubrici; majoritatea situaţiilor de fidelitate scăzută apar atunci când un pacient este cu puţin sub sau puţin deasupra limitei), iar 3 înseamnă „adevărat cu siguranţă”. Mai precis:

Rândul „COP” din tabel este pentru codarea pe baza interviului cu copilul, şi include toate sursele de informaţie din timpul interviului cu acesta, inclusiv, aşa cum am arătat mai sus, observaţiile evaluatorului asupra copilului. De la 9 ani în sus, un copil poate răspunde de obicei la întrebările amorsă. Cu cât copilul este mai mic, cu atât vă veţi baza mai mult pe observaţii pentru a stabili satisfacerea criteriilor.

Rândul „PAR” este pentru interviul cu părintele. Din nou, bazaţi-vă pe judecata/discernământul clinic, nu doar pe un „da” sau „nu” din partea părintelui. Mai ales în cazul copiilor mici, este recomandabil să intervievaţi părintele şi copilul împreună. Puneţi întrebări părintelui şi codaţi pe linia „PAR”, în timp ce observaţi copilul şi codaţi pe linia „COP”.

„ALT” se referă la TOATE celelalte sursele de informaţie, ca de exemplu, fişe medicale vechi, rapoarte ale profesorilor, prieteni, membrii ai familiei, etc.

La rubrica „OPT” clinicianul sintetizează toată informaţia adunată. Dacă apar contradicţii, rămâne la latitudinea acestuia să decidă în ce măsură copilul satisface cu adevărat criteriile. Exact ca în orice interviu clinic obişnuit? Deoarece nimeni nu deţine un algoritm pentru a combina informaţiile obţinute de la părinţi, profesori şi copil, acest lucru depinde de dumneavoastră. Ţineţi minte că atât părinţii cât şi profesorii identifică aproximativ 10% dintre copii ca având probleme, dar este vorba de două eşantioane de 10% diferite! Fără suprapuneri! Rubrica „optim” este cea care se utilizează pentru a stabili dacă pacientul prezintă tulburarea.

• Încercaţi să realizaţi un interviu cât mai natural posibil. Citirea întrebărilor amorsă într-un mod rigid ca şi cum ar fi un sondaj de opinie va plictisi repede. Utilizaţi Secţiunea Imagine de Ansamblu pentru a cunoaşte copilul mai bine, astfel că şi încercaţi să o parcurge ca pe o simplă discuţie. Nu puneţi o întrebare al cărei răspuns îl ştiţi deja. Adesea părintele sau copilul vă va oferi şi alte informaţii atunci când răspunde la o întrebare (de ex., la întrebările despre coşmaruri răspunde că nu doarme bine). De asemenea, în cazul întrebării pentru Opoziţionismului Provocator privind blamarea celorlalţi, copilul poate oferi singur informaţia că nu minte niciodată. Prin urmare, nu va mai fi nevoie să puneţi întrebarea referitoare la minciună din secţiunea pentru Tulburarea de Conduită.

• Acordaţi o atenţie deosebită instrucţiunilor din subsolul rubricii de codare. Dacă obţineţi un „1” într-un punct cheie, puteţi sări peste restul modulului. La începutul anumitor module se poate bifa „nu” şi trece peste modul în întregime. Modulul referitor la consumul de substanţe / alcool (G) reclamă, de asemenea, o atenţie deosebită. Codarea se face diferit, fiind prezentată la capăt. Această secţiune este complicată, iar clinicianul trebuie să se asigure că ştie ce face.

Deşi KID-SCID-ul complet este foarte lung, se întâmplă rar ca un interviu să dureze mai mult de şaizeci de minute. KID-SCID este conceput pentru a fi uşor de tolerat de către

56

copii. Întrebările sunt naturale şi există posibilitatea de a sări peste unele secţiuni pentru a scurta lungimea interviului. De exemplu, dacă un copil neagă orice consum de substanţe sau alcool, aceste secţiuni sunt complet ignorate.

3.2.2. Caracteristici psihometrice ale KID-SCID În procesul de elaborare KID-SCID au fost generate date pilot pentru a determina

dacă fidelitatea interevaluatori e adecvată. Ca prelucrare statistică pentru fidelitate s-a folosit ICC 2,1. Datele au indicat o fidelitate interevaluatori excelentă în cazul modulului Comportament Disruptiv, obţinându-se un coeficient de 0.84 pentru Tulburarea Opoziţionismului Provocator şi Tulburarea de Conduită, respectiv de 1.0 pentru ADHD.

În cadrul unui studiu preliminar care a avut ca obiectiv evaluarea fidelităţii test-retest pentru diagnosticele de Comportament Disruptiv şi Anxietate într-o populaţie clinică. (Matzner, Silva, Silvan, Chowdhury, & Nastasi, 1997), s-au obţinut următorii coeficienţi kappa:

• Tulburări de Comportament Disruptiv: Tulburarea de Hiperactivitate şi Deficit Atenţional: 0.84; Tulburarea de conduită: 0.84; Tulburarea Opoziţionismului Provocator: 0.63.

• Tulburări anxioase: Fobie Socială: 1.0; Tulburare de Anxietate de Separare: 0.66, şi Tulburare de Stres Posttraumatic: 0.44. Pe baza datelor existe, putem spune că acest instrument poate fi utilizat în practica

clinică

4. Scalele de evaluare comportamentală

Scalele de evaluare comportamentală constituie instrumentul necesar în orice

proces de evaluare al ADHD. Din punct de vedere teoretic, ele au jucat un rol important în construirea clasificărilor psihopatologiei copilului (Achenbach & Edelbrock, 1978). De asemenea ele au reprezentat multă vreme modalitatea de a analiza relaţia dintre diferite corelate academice şi problemele sociale sau comportamentale (Elliot & Gresham, 1989, Frentz, Gresham & Elliot, 1991).

Din punct de vedere practic, scalele de evaluare comportamentală (SEC) sunt utilizate în principal ca a) instrument primar, de screenig; b) monitorizare a unei intervenţii; c) de asemenea, o serie de studii menţionează utilitatea practică a acestor instrumente pe baza faptului că adesea, cea mai rapidă reacţie pe care o poate avea un psiholog şcolar sau clinic este aceea de a oferi acest instrument spre completare ca urmare a cerinţei unui educator sau părinte de a evalua un copil (Elliot, Busse & Gresham, 1993); în această situaţie evaluatorul poate avea deja, pe baza scalelor, un cadru de analiză a cazului. McConaughy & Skiba (1993) identifică încă două avantaje ale utilizării scalelor: a) majoritatea cuprind un număr substanţial de itemi care acoperă o arie largă de probleme potenţial relevante şi astfel extind contextul înţelegerii cazului; b) agregarea itemilor în scale derivate empiric facilitează adesea evaluarea şi analiza sindroamelor care tind să fie co-morbide.

Frecventa utilizare a acestor instrumente are la bază următoarele argumente:

a) standardizarea – formatul de prezentare al itemilor este unul standard, şi permite

57

astfel compararea comportamentelor diferiţilor copii;

b) au la bază (cele acreditate) studii de fidelitate şi validitate care atestă valoarea lor psihometrică;

c) oferă norme bazate pe eşantioane largi, reprezentative la care pot fi raportate performanţele unei persoane evaluate;

d) au un format similar pentru diferiţi evaluatori – părinţi, educatori – astfel se poate realiza comparativ analiza comportamentului copilului în diverse medii;

e) economia – sunt uşor de completat de părinţi sau educatori;

În afara avantajelor prezentate anterior, SEC au câteva limite pe care trebuie să le avem în vedere atunci când utilizăm aceste scale:

• SEC constituie măsuri ale funcţionării actuale ale unei persoane, însă ele sunt descriptive, nu oferă informaţii privind etiologia sau cauzele problemelor identificate;

• SEC reflectă percepţii ale problemelor mai degrabă decât măsuri „obiective” ale acestora. Deoarece aceste scale cer diferiţilor evaluatori să prezinte măsura în care apare un anumit comportament, cel mai adesea aşteptările lor, percepţia despre o anumită tulburare pe care o are copilul, diferite prejudecăţi pot influenţa modul în care comportamentele sunt evaluate. Tocmai de aceea, informaţiile cu aceste scale trebuie preluate din mai multe surse pentru a confrunta măsura în care evaluările ar putea fi distorsionate respectiv ele trebuie completate cu informaţii din alte surse de evaluare.

4.1. Caracteristici ale SEC

Calitatea unei scale de evaluare are la bază mai multe caracteristici pe care le vom discuta în continuare. La o primă vedere, cele mai multe SEC oferă o impresie de simplitate datorită în principal uşurinţei cu care ele pot fi administrate şi cotate. În termenii caracteristicilor psihometrice şi a interpretării rezultatelor SEC sunt instrumente complexe; astfel caracteristici psihometrice cum ar fi validitatea şi fidelitatea care sunt analizate în cadrul instrumentelor de evaluare cognitivă trebuie prezentate şi în cazul SEC. Vom discuta în continuare câteva aspecte fundamentale care trebuie avute în vedere atunci când utilizăm SEC.

Analiza modului în care evaluatorii interpretează frecvenţa unui comportament. Dacă analizăm unul dintre comportamentele incluse într-o SEC, de ex. Nu respectă regulile, un elev poate să aibă acest comportament de trei ori pe zi, iar altul o dată pe zi; cei doi elevi se comportă diferit, însă un educator , atunci când i se cere să evalueze acest comportament pe o scală de la 0 la 2 (0=niciodată, 1=uneori, 2=Foarte adesea) acesta va putea evalua ambii elevi ca având 1. Un al treilea elev care manifestă acest comportament de 6 ori pe zi va fi evaluat cu 2, educatorul considerând comportamentul ca fiind foarte frecvent. Se poate spune că precizia evaluării cu SEC nu este exactă, este mai degrabă relativă, iar ea trebuie susţinută de metode mai directe. Astfel, unele SEC explică semnificaţia valorilor de pe scală. De exemplu, 0 poate însemna apariţia comportamentului de 2 sau 3 pe săptămână, 1 poate însemna apariţia comportamentului de 2 sau 3 pe zi, 2 poate însemna apariţia comportamentului mai mult de 4 sau 5 ori pe zi.

58

Evaluările comportamentale sunt judecăţi care pot fi influenţate de mediu sau de standardele comportamentale ale celui care realizează evaluarea. Este cunoscut faptul că anumite comportamente se pot manifesta diferit în funcţie de mediul în care se găseşte individul. Această variabilitate individuală accentuează rolul pe care îl ar mediul în determinarea comportamentului, fapt ce a determinat o serie de cercetători să caracterizeze diferite comportamente ca fiind specifice unui anumit mediu, şi deci ele nu constituie trăsături (Achenbach et. al., 1987; Kazdin, 1979). Mai mult, ceea ce se adaugă influenţei mediului constituie standardele de comportament pe care le consideră importante cei care realizează evaluarea. Dat fiind faptul că evaluările pe baza SEC pot fi rezultatul diferenţelor situaţionale, respectiv a standardelor comportamentale diferite ale celui care realizează evaluarea, este recomandată întotdeauna utilizarea mai multor evaluatori (ex. părinţi, educatori) respectiv evaluarea comportamentului în mai multe contexte (ex. acasă, şcoală).

Corelaţia între evaluările făcute de evaluatori diferiţi asupra comportamentului aceluiaşi copil poate fi adesea moderată (Achenbach et. al., 1987). Acest lucru apare datorită influenţei a) faptului că o serie dintre comportamentele considerate problematice sunt dependente de un context / mediu specific; b) erorii de măsurare, mai precis orice măsurare a unui comportament nu este perfectă, are o eroare asociată; c) tipului de evaluare utilizat - majoritatea SEC vizează frecvenţe ale unui comportament, însă adesea sunt importante în afara frecvenţei şi durata respectiv intensitatea acestora. Lipsa unui acord perfect între diferiţi evaluatori nu trebuie a fi considerată o limită a utilizării SEC, ci mai degrabă o recomandare în a utiliza evaluări complementare tocmai pentru a surprinde variabilitatea comportamentală.

Modul de exprimare a trăsăturilor unei persoane este dependent de factori diverşi, însă sexul acesteia trebuie considerat a fi o variabilă demnă de luat în seamă. Cercetările care analizează competenţa socială a unui copil sau funcţionarea sa social-emoţională au identificat că o serie de variabile cum ar fi caracteristicile fizice, aptitudinile atletice, nivelul de dezvoltare al limbajului, backgroundul familial şi sexul pot influenţa modul în care diferiţi evaluatori apreciază frecvenţa unor comportamente în SEC (Halle, 1985; Hops & Finch, 1985). Dintre toate aceste variabile însă, sexul persoanei evaluate este cel care apare sistematic ca variabilă moderatoare; din această cauză interpretarea performanţelor la SEC trebuie să aibă norme care să ţină cont de sexul persoanei evaluate.

4.2. Standarde de evaluare ale SEC

Calitatea unui instrument de evaluare psihologică depinde de mai multe caracteristici. Pornind de la standardele impuse de Asociaţia Psihologilor Americani (APA) precum şi de studiile de specialitate din domeniu (Edelbrock, 1983; McCloskey, 1990; Wilson & Bullock, 1989) vom discuta în continuare principalele caracteristici pe care trebuie să le îndeplinească un instrument (în particular SEC), şi anume: a) fidelitatea; b) validitatea; c) utilitatea.

Fidelitatea unui instrument reprezintă în sens larg gradul în care acesta este lipsit de erori de măsură (Anastasi, 1976). Cel mai adesea, fidelitatea este analizată pe baza coeficienţilor de corelaţie.

Consistenţa internă se referă la fidelitatea din cadrul testului; estimarea acesteia

59

este necesară pentru SEC derivate teoretic, dar nu şi pentru cele derivate empiric aşa cum sunt cele elaborate de Achenbach (1991). O valoare a consistenţei interne pentru SEC mai mare decât 0.90 este considerată excelentă (Elliot, Busse, Gresham, 1993), iar o valoare cuprinsă între 0.80 şi 0.90 poate fi considerată satisfăcătoare.

În cazul analizei fidelităţii test - retest ne interesează stabilitatea în timp a unei măsurători. Altfel spus se analizează modul în care corelează performanţele la o SEC obţinute la două evaluări diferite şi reprezintă una dintre elementele de bază ale calităţii unei SEC. Un coeficient de fidelitate test-retest > cu 0.80 este considerat unul adecvat pentru o SEC, indicând o bună stabilitate în timp a măsurătorilor, iar un coeficient de fidelitate test-retest > cu 0.70 este acceptabil pentru intervale de timp mai mari de 6 luni.

Corelaţia interevaluatori se referă la consistenţa evaluărilor realizate de mai mulţi evaluatori, acest aspect al fidelităţii putând varia între 0.25 şi 0.75 în funcţie de contextul în care este evaluat comportamentul respectiv în funcţie de percepţia persoanei care realizează evaluarea.

Validitatea este definită ca fiind calitatea inferenţelor pe care le putem realiza pe baza performanţelor obţinute la un instrument de evaluare (Messick, 1995). Cel mai adesea, în cazul SEC sunt analizate următoarele aspecte ale validităţii:

• Validitatea de conţinut este analizată cel mai adesea pe baza analizei de către experţi a semnificaţiei itemilor care alcătuiesc o SEC.

• Validitatea de construct este analizată cel mai adesea pe baza analizei factoriale.

• Validitatea de criteriu cuprinde adesea analiza validităţii predictive respectiv a validităţii concurente. Prima exprimă măsura în care pe baza performanţei la o SEC se pot realiza predicţii prind comportamentele viitoare, iar cea dea doua reflectă măsura în care rezultatele la SEC (predictor) corelează cu rezultatele la un criteriu, atât predictorul cât şi criteriul fiind măsuraţi concomitent.

Utilitatea se referă cel mai adesea la aspectele practice ale unei SEC. Sunt analizate aici economicitatea scalei, timpul necesar completării ei, nivelul de dezvoltare al abilităţilor lingvistice pe care trebuie să le posede un evaluator pentru a putea completa scala, necesitatea unui training privind modalitatea de aplicare, cotare şi interpretare a rezultatelor la scală.

Pentru a atinge parametri adecvaţi prezentaţi anterior, evaluarea psihopatologiei copilului şi implicit a ADHD trebuie să utilizeze instrumente (1) standardizate; (2). care să se bazeze pe date normative relevante; (3). Care să poată permite compararea rezultatelor din surse multiple.

4.3. Problematica surselor de evaluare

Evaluările realizate de persoane diferite cum ar fi părinţii, educatorii sau autoevaluările (în cazul adolescenţilor) au avantajul că oferă informaţii despre aceleaşi comportamente, însă analizate în contexte diferite. Cu toate acestea, datorită acestei variabilităţi a condiţiilor în care diverşi evaluatori cunosc copilul, adesea evaluările acestora nu se suprapun (Achenbach et. al., 1987).

60

Rolul părinţilor în evaluarea ADHD

Studiile epidemiologice recente indică faptul că aproximativ 17-22% dintre copiii şi tinerii de vârsta sub 18 ani, prezintă probleme comportamentale, emoţionale sau de dezvoltare.

Copiii reprezintă cel mai larg segment din populaţie cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emoţionale şi comportamentale. Principale argumente care susţin acest fapt sunt următoarele:

1. Baza reală a celor mai multe probleme în copilărie. Majoritatea problemelor copilăriei încep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare şi devin problematice când persistă mai mult decât este de aşteptat. (ex. insomniile devin tulburări de somn, activitatea excesivă poate fi recunoscută ulterior ca hiperactivitate) (Mash & Terdal, 1988; Ronen, 1997).

2. Schimbările spontane ale dezvoltării. Copiii prezintă o serie de schimbări rapide din punct de vedere motric, emoţional şi al abilităţilor cognitive. Această instabilitate poate sta la baza tulburărilor comportamentale şi emoţionale ale copilului (ex. Tulburările de dispoziţie şi furia în adolescenţă).

3. Dependenţa şi vulnerabilitatea copilului faţă de persoana care-l îngrijeşte. Adiţional, dorinţa de manifestare a independenţei (în copilărie) duce la necesitatea intervenţiei datorită dificultăţilor de interacţiune şi relaţionare pe care le au copiii, în special cu adulţii. Această situaţie devine mai acută când aceeaşi adulţi care ar trebui să protejeze copilul sunt responsabili pentru stările lui de distres. Pornind de la faptul că deficitele reale din copilărie reprezintă adesea un bun predictor pentru persistenţa lor la vârsta adultă (Kazdin, 1988), diagnosticul timpuriu şi intervenţia precoce devin esenţiale.

O sursă importantă de informaţii o reprezintă părinţii copilului care trebuie implicaţi de fiecare dată în evaluare. Wolfendale (1998) arată că părinţii au un rol important în evaluarea copilului deoarece ei :

1. Realizează observarea constantă şi evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziţiilor, preferinţelor, obiceiurilor din timpul mesei, somnului precum şi relaţia cu prietenii.

2. Cunosc reacţiile copilului faţă de o serie de persoane şi evenimente.

3. Au competenţa de a descrie copilul psihologului şcolii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucrează copilul.

Prin urmare părinţii pot transforma „sarcinile de rutină” în acte de evaluare, care trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Datele din literatură, pornind de la un program de intervenţie timpurie din Marea Britanie pentru părinţii copiilor cu probleme speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugerează faptul că obiectivitatea informaţiilor obţinute de la părinţi poate fi comparată cu datele de la specialişti (dacă urmează un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al părinţilor în mediul familiar poate duce la creşterea calităţii elaborării profilului psihologic al copilului (Iftene, 2003).

Rolul educatorilor în evaluarea ADHD

61

Una dintre sursele de informaţii în evaluarea ADHD o constituie investigarea mediului şcolar1. Deoarece ne interesează ca simptomele caracteristice deficitului să fie transsituaţionale, profesorii constituie o sursă de informaţie relevantă, iar aceştia pot oferi informaţii utile în diagnosticul ADHD (Abikoff, Gittelman & Klein, 1980; Atkins, Pelham & Licht, 1985; Young & Klein, 1981; Atkins & Pelham, 1991). Acest fapt are la bază următoarele:

a). Copiii stau la grădiniţă şi apoi la şcoală în medie 4 - 6 ore pe zi, 5 zile pe săptămână, 36 de săptămâni pe an. Dacă analizăm numărul de ore pe care educatorii îl au la dispoziţie pentru a cunoaşte copilul observăm că este vorba de un interval de timp semnificativ.

b). De asemenea, avantajul educatorilor în evaluarea copiilor, în comparaţie cu părinţii este acela că primii au posibilitatea de a compara comportamentele unui copil cu cele ale altor copii de aceeaşi vârstă şi gender.

c). Unul dintre motivele pentru care ADHD este identificat mai ales în jurul vârstei de 7, 8 ani, o dată cu integrarea copilului la şcoală este acela că aici se confruntă cu sarcini structurate, în care trebuie să îşi aloce resursele, iar educatorii pot evalua calitatea alocării acestora în mod eficient (Campbell, 1985).

d). Mai mult, educatorii au posibilitatea de a observa copilul în situaţii diverse – sarcini structurate, joc liber, în interacţiune cu colegii, toate aceste constituind situaţii naturale de manifestare a comportamentului

Într-un studiu realizat de Stiggins (1992), s-a observat faptul că o treime din timpul profesorilor este alocat evaluării elevilor; iar 50% activitatea psihologilor şcolari este saturată în evaluare (Stinnett, Havey, Oehler-Stinnett, 1994; Wilson & Reschly, 1996). Pe baza acestor date se poate observa faptul că educatorii sunt implicaţi consecvent în proceduri de evaluare, astfel ei pot constitui o sursă relevantă de date despre comportamentul copiilor.

Este important să menţionăm faptul că evaluările realizate de educatori trebuie integrate într-un sistem comprehensiv care să cuprindă şi alte informaţii despre funcţionarea copilului. Nu putem realiza un diagnostic adecvat, doar bazându-ne pe datele oferite de educatori. Se ştie faptul că mai ales copiii indisciplinaţi, sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluaţi de educatori ca hiperactivi sau neatenţi (Schachar, Sandberg & Rutter, 1986). Cel mai adesea, rezultatele evaluărilor realizate de educatori sunt coroborate cu informaţii obţinute din alte surse.

În concluzie, putem spune că o combinare a surselor de evaluare este necesară în cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu atât mai mult cu cât acesta este invocat în toate studiile care abordează evaluarea ADHD. Ceea ce ne interesează atunci când realizăm această coroborare a datelor provenite din diverse surse este măsura în care simptomele sunt stabile, că apar sistematic, indiferent de mediul în care se manifestă, chiar dacă prezintă modalităţi diferite de manifestare.

1 Când vorbim de mediul şcolar ne referim aici atât la grădiniţă cât şi la şcoală

62

4.4. Clasificarea scalelor de evaluare comportamentală

În funcţie de domeniile pe care le evaluează, literatura de specialitate oferă în general două tipuri de scale de evaluare: scale de evaluare comportamentală globale, respectiv scale de evaluare comportamentală specifice.

SEC globale cuprind itemi caracteristici unor probleme comportamentale multiple; ele sunt utile pentru a restrânge aria de evaluare a problemelor pe care le poate avea copilul. Dacă ne confruntăm cu un caz despre care nu avem informaţii iniţiale, utilizarea unei SEC globale, va restrânge de la început ipotezele de investigat. De asemenea, prin faptul că includ itemi variaţi, ele pot fi utilizate atunci când dorim evaluarea comorbidităţii unor probleme.

SEC specifice sunt construite pentru a evalua probleme comportamentale specifice; ele vizează în general unul sau două sindroame. Utilitatea acestor scale rezidă în faptul că realizează o evaluare mai detaliată a problemelor adresate, oferind mai multe informaţii despre dificultăţile specifice pe care le are o persoană.

Miles (2000) indică faptul că scalele de evaluare a comportamentului sunt cele mai utilizate instrumente de evaluare în ADHD. Ele sunt o parte vitală a evaluării ADHD, deoarece oferă date normative despre nivelul simptomatologiei în contexte multiple (ex. acasă, la şcoală).

Pe baza analizei literaturii de specialitate privind scalele de evaluare a ADHD am identificat existenţa următoarelor instrumente:

a. Scalele Conners (Conners et., al., 1997) - CRS-R (3-17 ani) b. Scalele Iowa Conners (Loney & Milich, 1982) (6-12 ani) c. Chestionarul Swanson, Nolan şi Pelham - SNAP– IV (Swanson, 1992) (5-11

ani) d. Scala SWAN (Swanson et. al., 2001), (5-11 ani) e. Scala SKAMP (Wigal et. al., 1998) – (7-12 ani) f. Scala DuPaul (DuPaul et. al., 1998) – ADHD RS-IV (5-18 ani) g. Scalele Vanderbilt (VADTRS & VADPRS) (Wolraich, et. al., 2003), (6-12 ani) h. Scala ADHD-SRS (Holland et al., 2001), (5-18 ani) i. Scalele Brown - BADDS, (Brown, 1996), (3-18 ani) j. Scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001), (2-59 ani) k. Chestionarul SDQ (Goodman, 1997), (4-18 ani)

Toate aceste scale au informaţii legate de proprietăţile lor psihometrice precum şi norme pentru diferite populaţii. Deoarece în limba română nu există studii care să realizeze o adaptare a unor scale de evaluare comportamentală a ADHD, instrumente necesare în procesul de evaluare, vom prezenta în continuare două scale de evaluare comportamentală adaptare de noi pe populaţia românească:

a. 2 scale ale sistemului de evaluare Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001); b. 2 scale ale chestionarului ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) Opţiunea pentru adaptarea acestor scale s-a realizat pe baza următoarelor

63

argumente: a. să prezinte indicatori psihometrici adecvaţi; b. să existe studii teoretice sau empirice care să ateste utilitatea acestor scale în

procesul de evaluare a ADHD; c. să fie recent publicate; d. să aibă forme paralele pentru evaluarea simptomelor în medii diferite; e. să fie economice în privinţa timpului de aplicare sau a informaţiilor obţinute

privind diagnosticul (ex. să ofere pe baza aceloraşi informaţii date despre co-morbiditate).

Atât scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla 2001) cât şi chestionarul ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) respectă fiecare dintre criteriile amintite. Scalele Achenbach sunt scale globale care evaluează şi alte sindroame în afara ADHD, facilitând astfel analiza comorbidităţii, fiind de asemenea unul dintre cela mai recunoscute sisteme de evaluare, iar ADHD-IV, (DuPaul, 1997) evaluează simptomele ADHD conform structurii DSM-IV.

SUMAR

Deficitiul de atenţie şi hiperactivitate, cu toate că este o tulburare destul de recent diagnosticată la copii, a fost suficient investigată pentru a se putea stabili un protocol clar de evaluare, diagnostic şi intervenţie. Elementul esenţial al diagnosticului este dat de colaborarea între specialist, părinte şi educator / profesor, astfel încât să poată fi surprinse caracteristicile esenţiale ale copilului şi medii diferite şi în situaţii diferite.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Deficitele clinice în ADHD sunt:

a. hiperactivitate

b. anxietate

c. impulsivitate

d. neatenţie

2. În ce perioadă sporesc în mod brusc problemele copiilor cu ADHD:

a. adolescenţă

b. vâsta şcolară mică

c. vârsta preşcolară

d. vârsta şcolară medie

64

TEMĂ:

Realizaţi o analiză teoretică a principalelor probleme de adaptare şcolară a copiilor cu ADHD.

BIBLIOGRAFIE:

Dopfner, M. & colab. (2006). Program de interventie pentru copiii cu hiperactivitate si tulburari de comportament adresat psihologilor THOP. Editura RTS, Cluj Napoca.

Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv şi încăpăţânat. Editura ASCR, Cluj Napoca.

Ellis, A., Bernard, M. (2007). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile

copilului si adolescentului. Teorie, cercetare, practica. Editura RTS, Cluj Napoca.

Modulul 3

COMPORTAMENTUL ALIMENTAR LA COPII

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu principalele tulburări de comportament alimentar şi alimentare la copii.

OBIECTIVE:

Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • Cunoaşteţi problemele de alimentaţie care apar cel mai frecvent în copilăria timpurie • Cunoaşteţi problemele de alimentaţie care apar cel mai frecvent în copilăria târzie şi în adolescenţă. •

65

STRUCTURA MODULULUI

SISTEMUL DC:0-3 Tulburări de alimentare Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării Tulburarea de Alimentaţie în legătură cu Relaţia părinte-copil Anorexia Infantilă Aversiunea la Alimente Tulburare de Alimentare asociată cu o Condiţie Medicală Tulburare de Alimentare asociată cu afecţiuni ale tractului gastro-intestinal DSM-IV-TR TULBURĂRI DE ALIMENTARE ŞI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Pica Ruminaţia Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Anorexia nervoasă Bulimia nervoasă

DC:0-3

Tulburări de alimentare

Acest diagnostic, cu simptome care se pot evidenţia la diferite vârste, ar trebui luat în considerare atunci când copilul nu-şi poate stabili un comportament de alimentaţie stabil – când copilul nu îşi poate regla alimentaţia în concordanţă cu senzaţiile de foame sau saturaţie. Dacă aceste dificultăţi apar în absenţa foamei şi/sau în prezenţa

66

unor factori de precipitare, cum ar fi separarea, negativismul sau trauma, clinicianul ar trebui să aibă în considerare un diagnostic de tulburare de alimentaţie.

Tulburările specifice ale copilăriei, cum ar fi Pica sau Ruminarea sunt descrise în DSM-IV-TR.

Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE 3 criterii de mai jos să fie îndeplinite: 1. Copilul are dificultăţi în a atinge şi a menţine o stare de calm în timpul hrănirii

(este prea adormit, prea agitat ca să mănânce). 2. Dificultăţile de hrănire apar în perioada de nou-născut. 3. Copilul nu reuşeşte să ia în greutate sau slăbeşte. Tulburarea de Alimentaţie în legătură cu Relaţia părinte-copil Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE TREI din următoarele criterii să fie

îndeplinite: 1. Copilul nu manifestă semnele adecvate din punct de vedere al dezvoltării

pentru reciprocitatea socială (de exemplu implicarea vizuală, zâmbetul, gânguritul) în timpul mesei.

2. Copilul are un deficit de creştere semnificativ. 3. Deficitul de creştere şi lipsa de relaţionare nu se datorează exclusiv unei

tulburări fizice sau unei tulburări pervazive de dezvoltare. Anorexia Infantilă Acest diagnostic necesită ca TOATE CELE 6 din următoarele criterii să fie

îndeplinite: 1. Copilul refuză să mănânce cantităţi adecvate de alimente măcar o lună. 2. Debutul refuzului mâncării apare înainte de vârsta de 3 ani. 3. Copilul nu spune că îi este foame şi nu prezintă interes pentru stimuli

alimentari, dar este interesat de explorarea sau interacţiunea cu părintele. 4. Copilul are un deficit de creştere marcant. 5. Refuzul mâncării nu urmează unui eveniment traumatic. 6. Refuzul mâncării nu se datorează unei condiţii medicale. Aversiunea la Alimente Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 din următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Copilul refuză să mănânce anumite mâncăruri cu gust, textură sau miros

specific. 2. Debutul refuzului apare la introducerea unui nou tip de mâncare (de exemplu,

poate bea un anumit tip de lapte şi refuză un altul, mănâncă morcovi dar refuză mazăre verde, bea lapte, dar refuză hrană pentru copii).

3. Copilul mănâncă fără probleme atunci când i se oferă mâncărurile preferate. 4. Refuzul copilului cauzează deficite nutriţionale specifice sau întârzieri în

dezvoltarea orală şi motorie. Tulburare de Alimentare asociată cu o Condiţie Medicală

67

Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 dintre criteriile de mai jos să fie îndeplinite: 1. Sugarul sau copilul iniţiază mâncatul, dar manifestă distres în timpul

alimentării şi refuză să continue. 2. Copilul are o condiţie medicală pe care clinicianul o consideră cauza

distresului. 3. Managementul medical ameliorează problema, dar nu o elimină. 4. Copilul nu atinge greutatea necesară sau slăbeşte. Tulburare de Alimentare asociată cu afecţiuni ale tractului gastro-intestinal Acest diagnostic necesită ca TOATE 4 dintre următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Refuzul mâncării urmează unui eveniment major aversiv sau unor afecţiuni

repetate ale faringelui sau tractului gastro-intestinal (de exemplu înecare, vomă, reflux, inserţia unor tuburi nasogastrice sau endotraheale) care determină distres intens copilului.

2. Refuzul de a mânca are una dintre următoarele forme: a. Copilul refuză să bea din sticlă, dar acceptă mâncarea cu linguriţa. (Deşi

copilul poate refuza să bea din sticlă atunci când este treaz, poate bea din sticlă atunci când doarme sau e somnoros).

b. Copilul poate refuza mâncarea solidă, dar acceptă sticla. c. Copilul refuză orice alimentare orală. 3. Stimulii care îi amintesc de evenimentul traumatic cauzează distres,

manifestat prin una din următoarele: a. Copilul arată distres anticipativ atunci când este pus în poziţia pentru

mâncare. b. Copilul opune rezistenţă când părintele se apropie cu sticla sau mâncarea. c. Copilul se opune înghiţirii mâncării care îi este pusă în gură. 4. Refuzul mâncării este o ameninţare pe termen lung la starea de nutriţie a

copilului.

Notă: Acest diagnostic nu ar trebui folosit atunci când problema de alimentare se datorează în primul rând Tulburărilor Afective, de Adaptare, de Stres Post-traumatic, de Deprivare / Maltratare sau Tulburării de Relaţionare.

Dacă probleme organice sau morfologice afectează abilitatea copilului de a mânca sau de a digera mâncarea, clinicianul nu ar trebui să folosească acest diagnostic ca primar. Clinicianul trebuie să indice condiţia medicală respectivă pe axa III. Totuşi, pentru o perturbare a alimentării care a avut originea într-o dificultate organică şi care continuă după rezolvarea acesteia, poate fi adecvat diagnosticul de Tulburare de alimentaţie.

DSM-IV-TR

TULBURĂRI DE ALIMENTARE ŞI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Acestea se află în capitolul tulburări diagnosticate de regulă pentru prima dată în

perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă şi în capitolele „Tulburări de comportament alimentar”, „Factori psihologici care afectează condiţia medicală” şi „Alte condiţii care ar

68

putea fi în centrul atenţiei clinice”. Dacă cititorul găseşte acest aranjament confuz, acest lucru se întâmplă tocmai pentru că aşa stau lucrurile. Încercând să găsească o alternativă la această organizare, Kerwin & Berkowitz (1996) sugerează reclasificarea tulburărilor de alimentaţie în două mari grupuri: (1) tulburări de alimentare şi de comportament alimentar ale sugarului şi copilului şi (2) tulburări de comportament alimentar. Ei consideră că această organizare este consistentă cu datele care indică apariţia lor la populaţii diferite şi lipsa de continuitate între ele. Mai mult, logica autorilor implică o mai mare omogenitate a acestor două mari grupări care poate fi susţinută de datele empirice.

Simptome de tulburări comportament alimentar ar putea apărea ca problemă primară sau asociată cu alte tulburări mentale. De exemplu, o creştere sau o scădere semnificativă în greutate sau apetit poate fi un simptom al TULBURĂRII DEPRESIVE MAJORE, distimiei sau al tulburării depresive FAS; pierderea apetitului poate apărea şi în contextul anxietăţii generalizate, iar ritualurile care implică mâncarea în tulburarea obsesiv-compulsivă sau schizofrenie. Totuşi, caracteristica esenţială a tulburărilor de alimentaţie şi a celor de comportament alimentar este dificultatea asociată cu consumul de alimente şi dieta. Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale sugarului sau copilului apar prin definiţie la copii, pe când tulburările de comportament alimentar apar mai frecvent în adolescenţă sau la vârsta de adult. Trebuie menţinută atenţia faţă de alte posibile tulburări mentale asociate (House, 1998).

TULBURĂRI DE ALIMENTARE ŞI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR LA SUGAR ŞI COPII Trei diagnostice specifice sunt în capitolul DSM-IV care prezintă tulburări

diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă: pica, ruminaţia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării.

PICA Pica este consumul de substanţe non-nutritive timp de minim o lună. În trecut se

identificau substanţele mâncate: geofagia (pământ), coprofagia (fecale), tricofagia (păr). Ocazional, pica nu este ceva neobişnuit sub 2 ani şi nu trebuie diagnosticată ca atare decât dacă comportamentul este problematic. Aceasta poate apărea mai degrabă la copiii cu întârzieri în dezvoltare şi cu medii puţin stimulante. O îngrijorare majoră este riscul de otrăvire, mai ales cu plumb, care este foarte toxic. Pica poate apărea ca simptom asociat al neadaptării (tulburare pervazivă de dezvoltare sau schizofrenie) sau al tulburărilor neurologice (sindromul Kleine-Levin). În aceste cazuri, un diagnostic de pica trebuie pus numai dacă tulburarea este destul de serioasă pentru a fi în centrul atenţiei clinice.

RUMINAŢIA Implică regurgitarea şi remestecarea mâncării, mai ales la sugari sau la copii foarte

mici. Apare după o perioadă de comportament alimentar normal şi durează măcar o lună. De multe ori există o asociere cu întârzierile în dezvoltare. Dacă este asociată cu o tulburare pervazivă de dezvoltare sau retard mental, ruminaţia nu trebuie diagnosticată independent decât dacă presupune un tratament focalizat pe aceasta. Dacă apare în timpul anorexiei sau bulimiei nu trebuie diagnosticată separat.

Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar şi a micii copilării

69

Aceasta reflectă o problemă de creştere non-organică pentru o perioadă de măcar o lună, înainte ca un copil să ajungă la 6 ani. Este nevoie de o evaluare biologică atentă pentru a exclude cauze medicale. După această excludere, pot fi luaţi în considerare şi alţi factori care pot face îngrijirea dificilă, cum ar fi abilităţi inadecvate sau inadaptarea din partea părinţilor. Din nou, problema trebuie să debuteze înainte de 6 ani.

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Sunt incluse trei tulburări în acest capitol: anorexia nervoasă, bulimia nervoasă şi

tulburarea de comportament alimentar FAS. Cea mai utilă categorizare a acestor tulburări la adolescenţi şi la adulţi nu este încă pe deplin stabilită şi încă se mai fac cercetări. Este nevoie de studii longitudinale care să dezvăluie complexitatea comportamentului alimentar disfuncţional, precum şi multiplele asocieri cu alte tulburări mentale (House, 1998).

Anorexia nervoasă (AN) AN reflectă o pierdere a greutăţii normale (sau eşecul de a atinge greutatea

aşteptată la o anumită vârstă), asociată cu o teamă morbidă de a nu se îngrăşa, o perturbare a imaginii corporale, şi amenoree la fetele care au avut prima menarhă. AN este una din tulburările mentale cu o prevalenţă mai mare la femei decât la bărbaţi, iar debutul acesteia este de multe ori în adolescenţă; însă îngrijorările în legătură cu imaginea corporală şi greutatea se dezvoltă înainte de pubertate (Sands, Triker, Sherman, Armatas & Maschette, 1997). DSM-IV subliniază că termenul „anorexie” (pierderea apetitului), este de multe ori o denumire greşită; majoritatea femeilor cu AN nu au lipsa poftei de mâncare, ci teama excesivă de a nu se îngrăşa. Imaginea persoanei cu AN care se foloseşte de voma indusă nu este tocmai corectă. Unele persoane cu AN au comportamente de purgare – vomă indusă, folosirea laxativelor şi diureticelor, sau clismelor, însă cel mai frecvent comportament este acela de restricţiona mâncarea excesiv, uneori în asociere cu exerciţii fizice pe o durată lungă. Criteriul clinic de diagnostic este o greutate sub normal.

S-au raportat asocieri frecvente între AN şi episoade depresive majore, fiind astfel necesară evaluarea tulburărilor afective la o persoană cu tulburări de comportament alimentar. Suicidul este un alt factor care contribuie la mortalitatea asociată cu AN, astfel că acesta trebuie atent evaluat. AN este o tulburare mentală care ameninţă viaţa persoanei, atât din cauza complicaţiilor medicale asociate cu înfometarea, cât şi din cauza riscului pentru suicid. La pacienţi adulţi cu AN se poate întâlni comorbiditatea cu tulburările de personalitate de tip (obsesiv-compulsivă) sau OCD, care este mai frecventă la aceste persoane (Thornton & Russell, 1997).

Deşi AN este observată mai des la femei, nu trebuie uitat faptul că 5-10% din cazuri sunt bărbaţi. Mai mult, proporţia de băieţi ar putea fi mai mare în cazurile cu debut în copilărie (Bryant-Waugh & Lask,1995). Criteriile DSM-IV pentru AN au anumite limitări pentru băieţi şi pentru fetele care nu au avut menarhă. Autorii au sugerat criterii de diagnostic alternative pentru a aborda aceste cazuri, însă examinatorul trebuie să menţioneze dacă în diagnostic a folosit alte criterii decât cele DSM-IV.

Bulimia nervoasă Aceasta presupune îngrijorări excesive legate de greutatea corporală, asociate cu

pierderi temporale ale controlului asupra alimentării, fiind consumate cantităţi imense de alimente, de obicei hipercalorice. În ciuda acestor episoade de mâncat compulsiv, se

70

menţine o greutate normală, de obicei prin mecanisme compensatorii de purgare (vomă indusă, diuretice, laxative, clisme, exerciţii excesive, post total) pentru a elimina caloriile consumate. Comportamentele de purgare sunt periculoase din punct de vedere medical, unul dintre factorii care contribuie la mortalitatea prin BN fiind stopul cardiac brusc asociat cu dezechilibrul de electroliţi cauzat de purgare. Printre problemele medicale se mai întâlneşte şi afectarea dentară gravă cauzată de vomă.

Problemele de comportament observate în asociaţie cu BN includ depresia şi comportamentul de suicid, precum şi comportamentul automutilant. S-a remarcat un uz mai mare de substanţe, care în combinaţie cu BN prezice alte comportamente impulsive la fete – furtul, suicidul, activitatea sexuală (Wiederman & Pryor, 1996). Tulburările de personalitate pot fi mai frecvente la persoanele cu BN decât cu AN, de exemplu tulburarea borderline. Şi BN este o tulburare care ameninţă viaţa persoanei, iar vârsta tânără a pacienţilor poate împiedica identificarea acestor comportamente dezadaptative care pot fi letale. În BN cu debut în copilărie sunt observate probleme asociate ca depresia şi o imagine de sine precară (Bryant-Waugh & Lask, 1995).

Tulburare de comportament alimentar FAS Această categorie reziduală este utilizată în cazurile clinice care nu îndeplinesc toate

criteriile necesare pentru o tulburare specifică. Ea poate fi utilă la copii, unde 25% din cazuri nu pot fi clasificate după DSM-IV. Bryant-Waugh & Lask (1995) au găsit anumite patternuri atipice, cum ar fi „tulburarea emoţională de evitare a mâncării”, „mâncarea selectivă” şi „sindromul de refuz pervaziv”. O altă tulburare propusă în DSM-IV este tulburarea de mâncat compulsiv, care presupune ingerarea unor cantităţi mari de mâncare, asociată cu pierderea controlului şi distres, fără a avea comportamentele compensatorii din BN. Acest pattern poate fi clasificat deocamdată ca tulburare de comportament alimentar FAS.

SUMAR

În ceea ce priveşte sistemul de diagnostic DC:0-3, tulburările care se pot întâlni în

copilăria mică sunt Tulburări de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării, Tulburarea de Alimentaţie în legătură cu Relaţia părinte-copil, Anorexia Infantilă, Aversiunea la Alimente, Tulburare de Alimentare asociată cu o Condiţie Medicală, Tulburare de Alimentare asociată cu afecţiuni ale tractului gastro-intestinal.

Mai departe, sistemul DSM-IV-TR, face diferenţierea între tulburări de alimentare şi tulburări de comportament alimentar. În prima categorie se încadrează pica şi ruminaţia, îar în cea de-a doua anorexia nervoasă şi bulimia.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Pica este consumul de substanţe ………………………………… timp de ………………..

71

2. AN este o tulburare mentală care ameninţă viaţa persoanei pentru că ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TEMĂ

Descrieţi principiile de intervenţie validată ştiinţific pentru una dintre tulburările de alimentaţie sau de comportament alimentar la copii, la alegere.

Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăţii.

Adresa la care puteţi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

Bryant-Waugh, R., & Lask, B. (1995). Annotation: Eating Disorders in children. Journal of Child Psychiatry and Psychology, 36, 191-202.

Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington.

House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools. Kerwin, M. E., & Berkowitz, R. I. (1996). Feeding and eating disorders: Ingestive problems of

infancy, childhood, and adolescence. School Psychology Review, 25, 316-328. Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic

Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants, Toddlers and Families. Washington.

Sands, R., Tricker, J., Sherman, C., Armatas, C., & Maschette, W. (1997). Disordered eating patterns, body image, self-esteem, and physical activity in preadolescent school children. International Journal of Eating Disorders, 21, 159-166.

Thornton, C., & Russell, J. (1997). Obsessive compulsive comorbidity in the dieting disorders. International Journal of Eating Disorders, 21, 83-87. Tumuluru, R., Yaylayan, S., Weller, E. B., & Weller, R. A. (1996a). Affective psychoses: I. Major Depression with psychosis. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press.

72

Wiederman, M. W., & Pryor, T. (1996). Substance use and impulsive behaviors among adolescents with Eating Disorders. Addictive Behaviors, 21, 269-272.

World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.

Modulul 4

EXPERIENŢELE TRAUMATICE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

STRUCTURA MODULULUI

I. EXPERIENŢELE TRAUMATICE I.1. Ce constituie o experienţă traumatică? II.2. Care sunt cele mai traumatice experienţe la copii?

EFECTUL EXPERIENŢELOR TRAUMATICE.

II.1. Cum sunt afectaţi copiii de experienţele traumatice? II.2. Experienţe / reacţii traumatice la sugar şi copilul mic (0-3 ani). II.3. Dezvoltarea post-traumatică.

SCOPUL acestui modul este de a explora efectele experienţelor traumatice la copii şi adolescenţi.

OBIECTIVE:

Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • Cunoaşteţi principalele trăsături ale unei experienţe traumatice • Distingeţi între reacţia de doliu şi reacţia traumatică. • Înţelegeţi efectele unei experienţe traumatice la diferite vârste.

73

I. EXPERIENŢELE TRAUMATICE Fiecare persoană trece în viaţă prin diverse experienţe. Unii dintre noi însă experienţiază uneori evenimente ieşite din comun, evenimente asociate cu un nivel ridicat de solicitare şi care chiar ameninţă viaţa. Ce constituie totuşi o experienţă dificilă, ieşită din comun şi ce anume reprezintă o experienţă traumatică? I.1. Ce constituie o experienţă traumatică?

Conform DSM-IV constituie o experienţă traumatică un eveniment ce implică moartea efectivă sau ameninţarea cu moartea, ori o vătămare serioasă sau o ameninţare a integrităţii corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveniment care implică moartea, vătămarea sau ameninţarea integrităţii corporale a altei persoane; a afla despre moartea violentă sau inopinată, despre vătămarea serioasă, ori despre ameninţarea cu moartea ori vătămarea suferită de un membru al familiei sau de un alt asociat apropiat. Definiţia este însă una restrictivă putem spune. Este destul de dificil să găsim o descriere a unor evenimente care să constituie o traumă pentru toată lumea. Şi dacă găsim probabil câteva astfel de evenimente, va fi dificil să spunem unei persoane care dezvoltă stres posttraumatic în urma unui eveniment pe care nu l-am inclus în listă că experienţa prin care a trecut nu a fost una traumatică. Unii autori fac o distincţie la nivel subiectiv între stres şi traumă şi propun o definiţie operaţională. Atunci când anxietatea atinge un nivel la care individul nu-i mai poate face faţă şi este ameninţată integritatea fizică sau psihologică a acestuia, vorbim de traumă (Lieberman & van Horn, 2008). Printre evenimentele considerate în general traumatice se numără: moartea violentă a cuiva drag foarte apropiat (copil, partener de viaţă, părinte), abuzul sexual, ameninţarea vieţii în diverse situaţii (răpire, ameninţare) etc. Efectele acestor experienţe asupra dezvoltării ulterioare a individului expus la ele nu este însă determinată doar de evenimentul în sine, ci de modul în care individul îşi interpretează acest eveniment. Astfel, interpretarea influenţează alegerea unor răspunsuri adaptative sau dezadaptative la o situaţie traumatică.

II.2. Care sunt cele mai traumatice experienţe la copii? Ne putem pune problema dacă, în cazul copiilor, există un repertoriu mai mare de experienţe care îi pot afecta traumatic. Dacă considerăm copiii ca fiind mai sensibile la stres prin prisma procesului lor incomplet de dezvoltare şi învăţare, am putea considera că ei pot fi afectaţi într-o manieră traumatică de o gamă mai largă de evenimente. În cazul copiilor poate fi mai relevantă definiţia operaţională, subiectivă a experienţei traumatice. Aşadar o descriere nu prin prisma elementelor ce definesc un eveniment traumatic, ci a experienţei subiective ce circumscrie trăiri emoţionale traumatice. Să nu uităm însă elementele esenţiale ale ameninţării integrităţii fizice sau psihologice care produce o frică prea intensă pentru ca un copil să-i poată face faţă. Acestea fiind spuse, ce putem totuşi considera ca eveniment traumatic? Copii pot experienţia ca fiind traumatice incidentele violente, separarea de un părinte în urma unui divorţ sau de ambii părinţi ca urmare a plasării copilului în asistenţă maternală, moartea subită a unui membru al familiei sau un membru al familiei aflat

74

în fază terminală a unei boli incurabile, expunere la abuz fizic sau sexual, incendii, inundaţii, cutremure ş.a., a fi martor la o crimă sau act extrem de violenţă etc. O distincţie importantă este cea între reacţia de doliu şi traumă. Adesea aceşti doi termeni sunt folosiţi ca echivalenţi, dar în realitate cei doi termeni descriu stări fundamental diferite. În tabelul de mai jos sunt sintetizate câteva diferenţe între cele două care ne pot ajuta să distingem dacă un copil experienţiază o reacţie de doliu (eventual una prelungită) sau trece printr-o experienţă traumatică.

DOLIU

TRAUMĂ

Reacţia generalizată .... TRISTEŢEA Reacţia generalizată ... TEROAREA Visele tind să fie cu persoana care a decedat şi nu sunt asociate cu stres în timpul desfăşurării lor – nu sunt coşmaruri. Ele stârnesc tristeţea după trezire.

În traumă visele sunt despre propria persoană, copilul visează că el moare, că este rănit. Visul este trăit cu anxietate.

În doliu, copilul experienţiază o durere legată de pierderea suferită.

În traumă, durerea se leagă de teroarea resimţită şi de sentimentul de neputinţă şi teama pentru siguranţă.

Dacă apare furia, de obicei nu este distructivă.

În traumă furia poate fi adesea distructivă, copilul poate ataca pe cei din jur sau se poate auto-răni.

II.1. Cum sunt afectaţi copiii de experienţele traumatice?

Gurwitch, Silovsky, Schultz, Kees, Burlingame (2008) au realizat o sinteza a celor mai frecvente reacţii la traumă care apar în cazul copiilor de vârstă şcolară, cu diferenţierea a trei categorii: şcolari mici (şcoala primară), vârstă şcolară medie (şcoala generală) şi vârsta şcolară mare (liceeni).

Reacţii posibile la traumă în cazul elevilor de vârstă şcolară mică

1) Anxietate, teamă şi îngrijorare legată de siguranţa proprie şi a altora (ex. părinţii). 2) Îngrijorare cu privire la recurenţa evenimentului traumatic 3) Nivel ridicat al distresului – iritabilitate, văicăreală 4) Modificări comportamentale:

a) Nivel crescut de activitate b) Concentrare scăzută c) Retragere / izolare d) Accese de furie e) Agresivitate f) Absenteism

5) Acuze somatice (ex, dureri de cap, de stomac) 6) Modificări în performanţă şcolară.

75

7) Recrearea evenimentului (ex. în joc) 8) Reactivitatea crescută la sunete (ex, sirene, avioane, tunete, zgomote puternice) 9) Comentarii sau întrebări referitoare la moarte. 10) Modificări ale somnului 11) Modificarea apetitului 12) Lipsa interesului pentru activităţile obişnuite 5) Frecvenţă crescută a comportamentelor negative (ex, sfidare) sau a emoţiilor negative (ex, tristeţe, frică, furie) 6) Comportamente regresive (ex vorbeşte ca un bebe, urinatul în pat) 7) Comentarii ce descriu ură sau furie.

Copiii de vârstă şcolară medie

În plus faţă de reacţiile descrise mai sus pot să mai apară: 1) Emoţii legate de răzbunare 2) Probabilitate mai mare de a discuta detalii morbide. 3) Discuţii repetate despre eveniment 4) Impact negative asupra încrederii în şi percepţiei celorlalţi, cu reacţii în acest sens în special faţă de cei care sunt “diferiţi”. 5) Negarea impactului evenimentului.

Copiii de vârstă şcolară mare (liceu)

În plus faţă de ce s-a descris până acum, mai pot să apară: 1) Emoţii legate de răzbunare, dar şi de vulnerabilitate. 2) Risc crescut de consum de alcool şi droguri, risc crescut de a dezvolta dependenţă. 3) Discutarea evenimentului cu detalii specifice.

II.2. Experienţe / reacţii traumatice la sugar şi copilul mic (0-3 ani).

Mai sus ne-am referit la reacţiile traumatice la copii de vârsta şcolară. Ne putem pune întrebarea dacă apar reacţii traumatice la copiii mai mici? Copiii între 0 şi 3 ani experienţiază evenimente traumatice? Au capacitatea cognitivă de a procesa un eveniment traumatic li a răspunde cognitiv-emoţional la traumă? Cercetările în acest domeniu la grupa de vârstă 0- 3 ani sunt foarte puţine. De fapt există foarte puţine date pentru copii sub 6 ani în ceea ce priveşte cercetarea sau evaluare experienţelor traumatice (Jenkins & Bell, 1997). Aceşti copii trec prin evenimente traumatice, în mod clar există copii între 0 şi 3 ani sau între 0 şi 6 ani care trăiesc în familii unde există abuz, care trec prin proceduri medicale durerroase, care au accidente etc. Nu este clar însă care sunt reacţiile lor la stres şi în ce măsură răspund ei la aceţi stresori extremi.

76

Există unele studii ce arată efecte fiziologice ale unor experienţe stresante la sugar - nivel crescut al hormonilor de stres, inclusiv cortizol (Gunnar, 2002). De asemenea la copii mici poate să apară o reactivitate crescută la stimuli, perturbarea somnului sau dificultăţi în hrănire. Tulburările de ataşament sunt considerate uneori a fi consecinţa unor experienţe traumatice timpurii (Lieberman & van Horn, 2008).. Există studii care arată unele efecte ale experineţelor traumatice la copiii între 0 şi 3 ani. Dezvoltarea cognitivă de la acea vârstă nu permite ănsă encodarea evenimentului într-o maneieră similară copiilor mai mari, astfel că nu apare propriu zis un stres posttraumatic. Recţiile care apar sunt mai ales fiziologice. Rămâne de stabilit dacă tulburările de ataşament reprezintă efecte pe termen lung ale unor experienţe traumatice foarte timpurii. Sunt necesare mai multe studii în acest domeniu. II.3. Dezvoltarea post-traumatică.

Acest concept poate suna ciudat când îl auzim pentru prima dată. Adică cum, să te dezvolţi după o traumă? Oamenii sunt afectaţi negativ de traumă, nu mai sunt niciodată la fel. Despre copii spunem că „sunt marcaţi pe viaţă”. Într-adevăr de foarte multe ori după o experienţă traumatică oamenii nu mai sunt la fel, dar asta nu înseamnă întotdeauna că sunt mai rău decât au fost. În unele cazuri după o experienţă traumatică, urmează un traseu de dezvoltare pozitiv, net superior faţă de perioada anterioară traumei. Cum este posibil acest lucru? Totul ţine de modul în care interpretăm, înţelegem, găsim un sens şi o semnificaţie experienţei prin care am trecut. Mare parte din psihoterapia unei persoane care a trecut printr-o traumă implică tocmai acest fapt. Găsirea sensului şi semnificaţiei evenimentului. Cele mai multe persoane nu găsesc un sens, nu înţeleg de ce li s-a întâmplat acest eveniment negativ tocmai lor. Persoanele care ajung să se dezvolte după traumă sunt cele care reuşesc să găsească o semnificaţie. Această semnificaţie poate fi una religioasă, sau poate însemna găsirea unor noi valori, a unor noi scopuri în viaţă. Foarte frecvent vedem persoane care au trecut printr-o experienţă dificilă şi care apoi se implică pentru a ajuta alte persoane aflate în situaţii similare: supravieţuitori ai unor boli grave se implică în strângerea de fonduri pentru cercetarea şi găsirea unor tratamente mai bune. Persoane care trec prin evenimente violente sau violuri se implică în schimbarea legislaţiei sau a procedurilor de salvare în astfel de cazuri pentru a eficientiza activitatea şi a reduce suferinţa celor implicaţi. Mulţi copii pot deveni „ambasadori” pentru alţi copii care trec prin experienţe similare ca cea prin care au trecut ei. Intervenţiile psihoterapeutice adresate acestor copii ar trebui să urmărească nu doar recuperarea copilului din simptomele şi reacţiile traumatice, dar şi să-i ajute să se dezvolte la un nivel cât mai înalt după o astfel de experienţă.

SUMAR

Copiii pot trece printr-o serie de experienţe traumatice, care să le pună în pericol viaţa sau integritatea fizică sau psihologică. Contează de asemenea şi modul în care ei interpretează experienţa nu doar evenimentul prin care trec. Copiii de diferite vârste pot avea diferite reacţii la stres. Sunt puţine date în ceea ce priveşte reacţia copiilor mici la experienţe traumatice, iar efectele pe termen lung ale acestor experienţe nu sunt clare. Deşi în general

77

trauma are efecte negative, unele pe termen lung, în unele cazuri, copiii se pot dezvolta post-traumatic.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Copiii de vârstă şcolară pot reacţiona la traumă prin ......................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Dezvoltarea posttraumatică este ................. ................................................................................................................................................................................................................................................................

TEMĂ

Divorţul constituie o experienţă traumatică pentru copil? Argumentaţi răspunsul dvs. În ce condiţii poate constitui sau nu poate constitui o experienţă traumatică?

Tema nu va depăşi o pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăţii.

Adresa la care puteţi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE

Lieberman, A.F. & Van Horn, P. (2008) Psychotherapy with Infants and Young Children, The Guildford Press, New York.

Gunnar, M.R. (2002) Reactivity of the hypothalamic – pituitary – adrenocortical system to stressors in nomral infants and children. Pediatrics, 90, 491 – 497

http://www.apa.org/practice/ptguidelines.html

http://www.istss.org/resources/children_and_trauma.cfm

http://www.tlcinst.org/trauma.html

78

Modulul 5

DEPENDENŢA DE SUBSTANŢĂ LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

STRUCTURA MODULULUI

I. Dependenţa de substanţe – noţiuni fundamentale. I.1. Ce este dependenţa de substanţe? I.2. Dependenţa de substanţe, adicţia sau abuzul de substanţe? II. Particularităţile consumului la substanţe la copii şi adolescenţi II.1. Consumul de substanţe la copii şi adolescenţi – cât de frecvent este? II.2. Care sunt cele mai frecvente dependenţe care apar la copii şi adolescenţi? III.3. De ce consumă substanţe copiii şi adolescenţii? III. Efectele dependenţei de substanţă asupra dezvoltării. III.1. Efectele asupra dezvoltării copilului. III.2. Efectele asupra familiei.

I. DEPENDENŢA DE SUBSTANŢE – NOŢIUNI FUNDAMENTALE

I.1. Ce este dependenţa de substanţe?

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu problematica consumului şi dependenţei de substanţe la

copii şi adolescenţi.

OBIECTIVE:

Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • Cunoaşteţi noţiunile fundamentale din domeniul dependenţei de substanţă. • Înţelegeţi particularităţile acestui comportament la copii şi adolescenţi. • Înţelegeţi efectele consumului de substanţă asupra dezvoltării.

79

Elementul esenţial al dependenţei de o substanţă îl constituie un grup de simptome cognitive, comportamentale şi fiziologice indicând că individul continuă uzul substanţei în pofida unor probleme importante ce decurg din acest uz. Persoana cu dependenţă de substanţă consumă în mod repetat substanţa, iar acest consum repetat duce la toleranţă, sevraj şi un comportament de luare compulsivă a drogului. Mai simplu spus, consumând o substanţă, de exmplu alcool, în mod repetat organismul se obişnuieşte cu aceatsă substanţă. Dacă la începutul perioadei de consum persoan se simţea bine şi avea o senzaţie euforică după trei beri de exmplu, treptat acest număr creşte până când se consumă cantităţi foarte mari. De multe ori senzaţia euforică, senzaţia de bine pe care mulţi consumatori o raportează la început nu mai apare, dar totuşi consumul nu poate fi stopat, substanţa trebuie luată în fiecare zi – această situaţie descrie comportamentul de luare compulsivă. În cazul în care persoana stopează brusc consumul, apar o serie de simptome (tremor, transpiraţii, palpitaţii etc.), o senzaţie de rău, care poate fi experienţiată subiectiv ca o stare de nelinişte, de agitaţie, anxietate, panică etc. Această situaţie descrie sevrajul. Simptomele dispar dacă persoana consumă substanţa de uz. Manualul de diagnostic a tulburărilor mentale descrie criteriile de diagnostic care trebuie îndeplinite pentru a diagnostica o tulburare de uz de substanţă.

Criterii pentru dependenţa de substanţă (DSM – IV) Un pattern dezadaptativ de uz de alcool / substanţă care duce la deteriorare sau detresă semnificativă clinic manifestată prin trei (sau mai multe) din următoarele şi care survine oricând în cursul aceleiaşi perioade de 12 luni:

(1) toleranţă aşa cum este definită de oricare dintre următoarele: (a) necesitatea de cantităţi considerabil crescute de alcool / substanţă pentru a ajunge la intoxicaţie sau la efectul dorit (b) efect redus considerabil prin continuarea uzului aceleiaşi cantităţi de alcool / substanţă.

(2) abstinenţă, manifestată fie prin (a), fie prin (b): (a) cel puţin DOUĂ dintre urmă-toarele: -- hiperreactivitate vegetativă (de ex., transpiraţie sau puls

peste 100). -- tremor marcat al mâinilor -- insomnie -- greţuri sau vărsături -- agitaţie psihomotorie -- anxietate -- crize de grand mal -- halucinaţii vizuale, tactile sau auditive trecătoare sau iluzii.

(b) alcoolul (sau o substanţă din clasa sedative/ hipnotice / anxiolitice) este consumat pentru a uşura sau evita simptomele de abstinenţă.

(3) alcoolul este consumat adesea în cantităţi mai mari sau o perioadă mai lungă de timp decât se intenţiona. (4) există o dorinţă persistentă sau eforturi infructuoase de a suprima sau controla uzul de alcool (5) o mare parte a timpului este risipită în activităţi necesare obţinerii alcoolului sau recuperării din efectele acestuia. (6) activităţi sociale, profesionale sau recreaţionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de alcool. (7) Consumul de alcool este continuat în ciuda faptului că ştie că are o problemă somatică sau psiho-logică, persistentă sau recurentă, care este posibil să fi fost cauzată sau exacerbată de alcool (de ex., băut continuu deşi ştie că un ulcer este agravat de consumul de alcool).

80

I.2. Dependenţa de substanţe, adicţia sau abuzul de substanţe?

Probabil că aţi auzit în diverse contexte aceşti doi termeni şi vă întrebaţi dacă există vreo diferenţă între acestea sau dacă termenii sunt echivalenţi. Cel mai adesea în limbajul uzual ei sunt folosit ca termeni echivalenţi.

Termenul de adicţie este folosit de obicei ca referinţă pentru comportamente nocive cu o componentă farmacologică. Într-un sens mai restrâns, termenul denumea doar persoanele cu adicţii fiziologice la diverse substanţe, de cele mai multe ori substanţe ilegale. În ultimii ani însă termenul a fost folosit într-un sens la larg, iar semnificaţia sa include acum orice substanţă sau comportament cu înaltă valoare de întărire, care este experienţiat subiectiv ca fiind dificil de modificat sau oprit. Altfel spus, dacă o persoană consumă cantităţi mari dintr-o substanţă sau realizează foarte frecvent un comportament, iar experienţa sa subiectivă este că trebuie să facă acest lucru şi nu se poate opri, foarte probabil avem de-a face cu o adicţie. Totuşi, nu toţi cercetătorii sunt de acord cu această definiţie a termnului adicţie.

În ceea ce priveşte termenii de adicţie şi dependenţă de substanţe, unii autori şi diverse sisteme diagnostice (DSM-IV) nu fac o distincţie clară între aceşti doi termeni. Mai multe socientăţi profesionale americane au făcut însă distincţia între aceşti doi termeni şi cer ca ea să fie recunoscută şi introdusă ca atare în următorul DSM (American Socienty for Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine, 2006). Astfel, adicţia s-ar referi la o tulburare primară, cronică, neurobiologică influenţată de factori genetici, psihosociali şi de mediu în dezvoltarea şi manifestarea sa. Este caracterizată de comportamente care includ una sua mai multe dintre următoarele: control deficitar asupra substanţei de uz, uz compulsiv, continuarea uzului în pofida efectelor nocive şi nevoia imperioasă de consum (craving). Dependenţa s-ar referi la o stare de adaptare care se manifestă printr-un sindrom specific de servraj care are loc atunci când consumul este întrerupt abrupt sau doza este scăzută.

În ceea ce priveşte abuzul de substanţă acesta se refară la situaţiile de consum dezadaptativ, dar nu sunt satisfăcute criteriile de dependenţă.

Criterii pentru abuzul de substanţă (DSM – IV) A. Un pattern dezadaptativ de uz de substanţă care duce la deteriorare sau distres semnificativ clinic, manifestată prin unul (sau mai multe) dintre următoarele şi care survin în decursul unei perioade de 12 luni: (1) uz recurent de substanţă ducând la incapacitatea de a îndeplini obligaţiile

rolului major la serviciu, la şcoală sau acasă (2) uz recurent de substanţă în situaţii în care acesta este periculos fizic (de ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci când este afectat de uzul de substanţă) (3) probleme legale repetate în legătură cu uzul de o substanţă (de ex., arestări pentru tulburări de conduită în legătură cu o substanţă) (4) uz continuu de o substanţă în ciuda faptului că are probleme sociale sau interpersonale persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substanţei [de ex., certuri cu soţia (soţul) referitoare la consecinţele intoxicaţiei, bătăi].

81

II. PARTICULARĂTĂŢILE CONSUMULUI DE SUBSTANŢE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

Probabil că această alăturare de termeni pare ciudată pentru unele persoane. De obicei când discutăm de dependenţă de substanţă şi adicţii nu ne referim la copii şi adolescenţi. Din păcate problema dependenţei de substanţă apare şi la copii şi adolescenţi. În ceea ce urmează vom discuta cât de frecvent este acest fenomen, care sunt consecinţele acestuia asupra dezvoltării şi ce particularităţi apar în cazul copiilor şi adolescenţilor.

II.1. Cât de frecvent apare fenomenul dependenţei la copii?

În 2006, Statele Unite ale Americii s-a realizat un studiu naţional pe tema sănătăţii şi abuzului de droguri. Statisticile rezultate în urma acestor studii sunt îngrijorătoare: aproximativ 14.3% din populaţia peste 12 ani a încercat cel puţin o dată cocaina, iar cifrele sunt mult mai mari în ceea ce priveşte marijuana, alcoolul şi fumatul, considerate substanţe mai „uşoare”.

Pentru ţara noastră există un raport de evaluare a situaţiei consumului de droguri în România, realizată de Agenţia Naţională Antidrog în 2005. Raportul a fost realizat pentru populaţia de peste 15 ani aşa că avem date sugestive pentru adolescenţi. Tabelul de mai jos prezintă procentajul din populaţia României cu vârsta între 15 şi 24 de ani care consuma în 2005 diversele substanţe menţionate.

Situaţia consumului de droguri în România în 2005 (ANA)

Grupa de vârsta 15-24 ani

Procentul populaţiei care a consumat cel puţin o dată în viaţă

82

Datele prezentate se referă la consumul de substanţă şi nu la abuzul de substanţă. Diferenţa este importantă întrucât ceea ce considerăm patologic la adult este dependenţa de substanţă, iar simplul consum, cel puţin în ceea ce priveşte alcoolul şi tutunul nu este considerat a fi o problemă. Simplul consum al acestor substanţe în cazul copiilor şi adolescenţilor reprezintă însă o problemă oricum am privi lucrurile: pe termen scurt, mediu sau lung. Studiul populaţional întreprins în SUA în 2006 arată că 40% dintre persoanele care au consumat alcool înainte de vârsta de 13 ani au dezvoltat dependenţă de alcool, comparativ cu doar 10% dintre persoanele care au început să consume la vârsta de 17 ani. Se pare aşadar că consumul de substanţă la vârsta copilăriei / adolescenţei reprezintă un predictor puternic pentru dependenţa la vârsta adultă. Mergând mai departe cu consecinţele consumului de alcool, se pare că, în Statele Unite cel puţin acesta ucide de 6 ori mai mulţi adolescenţi decât alte droguri ilegale. Parte din aceste decese se datorează diverselor activităţi în care se implică adolescenţii după ce consumă (bătăi, comportamente riscante, condus etc.).

Raportul ANA din 2007 compară datele din 2005 cu cele constatate în 2007 în cea ce priveşte consumul substanţelor în rândul elevilor / studenţilor. Din păcate s-a constatat o creştere a procentului de studenţi / elevi consumatori de droguri (de la 11% la 16%). Raportul din 2007 oferă şi alte date referitoare la numărul minorilor care răspund penal (doi minori cu vârsta de până la 14 ani si 149 cu vârste cuprinse între 14 – 18 ani) cercetaţi în cauze de infracţiuni comise sub influenţa drogurilor. Din păcate acest număr se situează la un nivel relativ ridicat, fiind de 5,55% din totalul persoanelor cercetate. Organizaţia Salvaţi Copiii a desfăşurat în ultimul trimestru al anului 2004 şi primul trimestru al anului 2005 un studiu intitulat Consumul de droguri în rândul tinerilor din România . Populaţia ţintă a fost reprezentată de tinerii cu vârsta cuprinsă între 11 şi 22 ani, mărimea eşantionului la nivel naţional fiind de 2.500 respondenţi. Rezultatele au indicat faptul că la nivelul întregului eşantion, cei care au consumat vreodată un drog ilegal reprezintă 4%. Pe categorii de vârstă, prevalenta consumului de droguri de-a lungul vieţii era de 1,1% pentru copiii în vârsta de 11 -14 ani, 3,3% pentru tinerii în vârsta de 15-18 ani şi 10,8% pentru tinerii în vârstă de 19 - 22 ani. În cazul consumului experimental, marijuana a fost drogul cel mai des menţionat (2,5% dintre respondenţi), urmat de calmante (0,5%) şi heroină (0,4%). Prevalenţa consumului de droguri în ultimele 12 luni, în funcţie de drogul consumat a înregistrat valori de 0,7% pentru marijuana, 0,4% pentru cocaină, 0,2% pentru ecstasy.

Ţigări 61,8%

Alcool 81,8%

Antidepresive, tranchilizante şi barbiturice fără prescrpiţie medicală

7,8%

Cannabis 2,7%

Cocaină 0,4%

Heroină 0,3%

Ecstasy 0,8%

Amfetamine 0,3%

83

Toate aceste date reprezintă însă o estimare întrucât datele reprezintă autodeclaraţii. În plus, un număr mare de persoane cu dependenţă nu-şi declară problemele

II.2. Care sunt cele mai frecvente dependenţe care apar la copii şi adolescenţi?

După cum se observă şi din datele ANA din 2005, cele mai frecvente substanţe de uz sunt tutunul, alcoolul şi abia apoi alte substanţe – medicamentele şi drogurile ilegale. Lucrurile stau probabil la fel şi în cazul copiilor.

Cea mai frecventă substanţă de uz nicotina, raportul ANA din 2007 indicând un consum al acesteia cu o prevalenta de 74% în rândul elevilor / studenţilor. Urmează consumul de alcool şi abia apoi consumul de droguri ilicite. Majoritatea copiilor încep consumul de substanţe cu ceea ce găsesc prin casă (63% dintre copii americani care au recunoscut că au consumat o substanţă au declarat că la primul consum au găsit substanţa ăn casa lor sau a prietenilor), astfel că substanţa “aleasă” depinde mult de mediu şi de resursele la care copilul are acces. Astfel, cei din familii cu resurse financiare mai importante, care au adesea bani de buzunar pentru care nu trebuie să dea socoteală cu privire la modul de cheltuire, adesea devin dependenţi de droguri ilicite care sunt mai scump de achiziţionat. Copiii din familii mai modeste care nu au resurse financiare importante, recurg mai adesea la alcool sau substanţe mai ieftine de procurat – medicamente, substanţe volatile care se inhalează etc.

Practic, la fel ca şi adulţii, copiii şi adolescenţii pot dezvolta dependenţe la orice substanţă, în funcţie de mediu şi resursele la care are acces. De multe ori însă o substanţă deschide uşa pentru consumul alteia mai periculoase. Studiul naţional din 2006 din Statele Unite, a arătat că adolescenţii care consumă alcool au un risc de 50 de ori mai mare să consume droguri decât cei care nu beau. Această constatare este explicabilă prin prisma faptului că alcool anulează capacitatea unei decizii care să permită adolescentului să discrimineze între bine şi rău.

III.3. De ce consumă substanţe copiii şi adolescenţii?

Există numeroase modele explicative care încearcă să identifice diverşi factori, de la cei genetici până la cei psihologici şi ambientali care influenţează dezvoltarea unei probleme de dependenţă de substanţă şi menţinerea ei. În acest capitol vom încerca doar să nominalizăm câţiva factori specifici copiilor şi adolescenţilor. Cel mai frecvent factor incriminat ca fiind responsabil de consum la adolescenţi este presiunea grupului de prieteni. Presiunea grupului are însă efecte diferite asupra adolescenţilor în funcţie de nevoia acestora de a fi acceptaţi şi apreciaţi, de imaginea lor despre propria persoană, eventualele sentimente de inadaptare, de a nu-şi găsi locul etc. De asemenea episoadele depresive la adolescenţi pot constitui momente de vulnerabilitatea în care să înceapă astfel de probleme de consum. Anxietatea socială poate fi un factor de vulnerabilitate, consumul contribuind la o anumită relaxare a adolescentului şi la o senzaţie, cel puţin subiectivă, că se integrează mai bine în grup şi că se comportă mai curajos, mai adecvat. General spus, mai multe probleme psihologice pot constitui momente de vulnerabilitatea în care poate începe consumul de substanţe, văzute ca un soi de răspuns, un mecanism (dezadaptativ) de adaptare la stres.

84

Uneori însă, simpla curiozitate de a încerca ceva nou şi dorinţa de integrare într-un anumit grup pot fi suficiente pentru a declanşa consumul. Să ne amintim această situaţie şi să încercăm să nu ne formăm un anumit stereotip al consumatorului de substanţe (“doar persoanele slabe consumă droguri”) care să ne influenţeze modul în care îi privim şi poate în care acţionăm (“fiind persoane slabe, oricum nu pot fi ajutate prea multe, nu prea avem ce face”). Situaţia este însă mai complicată atunci când ne referim la copiii mai mici. De ce apare la ei consumul de substanţă? De cele mai multe ori la vârste mici (sub 14 ani) consumul apare în situaţii de neglijare sau abuz din partea familiei. La această grupă de vârstă consumul este frecvent la copiii care trăiesc pe străzi sau la copii care au părinţi consumatori. Aceştia adesea găsesc resturi de substanţe consumate de părinţii lor şi ajung să consume la rândul lor. Datele statistice disponibile, referitoare la consumul de droguri licite si ilicite în rândul copiilor fără adăpost sunt furnizate de organizaţia Salvaţi Copiii pe baza unui studiu cu tema Consumul de droguri în rândul copiilor si tinerilor din stradă, realizat în Bucureşti în anul 2002 şi publicat în anul 2003. Principalele concluzii ale studiului indică următoarele:

� 90% dintre cei chestionaţi fumează, vârsta de debut fiind 9-10 ani � 95% dintre participanţii la studiu au declarat că au consumat sau obişnuiesc să

consume băuturi alcoolice, vârsta de debut situându-se în jurul vârstei de 11-12 ani � 70% dintre copii şi tineri au declarat că inhalează zilnic substanţe volatile, încă de la

vârste foarte mici (7-10 ani) � Injectarea heroinei începe la 11-13 ani, iar prevalenţa consumului de heroina de-a

lungul vieţii este de 31,4%. Dintre respondenti, 11,5% au afirmat ca nu mai consuma heroină, 19,8% au declarat ca încă mai consumă, iar 13% dintre subiecţi au fost evaluaţi ca fiind dependenţi.

Aşadar, în cazul acestor copii vorbim adesea de învăţarea unui comportament dezadaptativ într-un mediu de cele mai multe ori ne-adecvat (consum, vagabondaj, abuz sau neglijare). O întrebare interesantă este cea referitoare la cum privesc copiii consumatorii de droguri şi cum îşi explică ei motivele acestui consum. În cadrul studiului menţionat mai sus, întreprins de organizaţia Salvaţi Copiii, pentru a determina care este opinia tinerilor referitoare această problemă, autorii au realizat focus-grupuri. Majoritatea răspunsurilor (ex: „Sunt bolnavi”, „Sunt drogaţi”) au indicat ca tinerii apreciază consumatorii de droguri ca fiind persoane bolnave. III. IMPACTUL CONSUMULUI DE SUBSTANŢĂ ASUPRA DEZVOLTĂRII

Consumul îndelungat de substanţe are efecte pe termen lung chiar şi în cazul adulţilor. Experienţa confruntării cu dependenţa de substanţe poate modifica permanent traseul de dezvoltare al unui copil, dar poate afecta şi familia acestuia.

III.1. Efecte asupra dezvoltării neuropsihice

Consumul îndelungat de substanţe are impact pe două planuri: psiho-social şi fiziologic – somatic. Modificările fiziologice induse de consumul de substanţe poate afecta anumite regiuni cerebrale şi duce la diferite deficite (inclusiv deficite de învăţare pe termen lung). Descrierea lor face obiectul mai multor lucrări de specialitate din domeniul neuroştiinţelor şi disciplinelor medicale.

85

În plan psiho-social, dezvoltarea poate fi afectată prin faptul că adolescentul sau copilul care se confruntă cu aşa ceva poate rata anumite etape de învăţare a unor deprinderi sau abilităţi de bază (ex. depinderi sociale, relaţiile cu persoanele de sex opus). De asemenea poate să apară abandonul şcolar şi să fie apoi nevoie de reintegrarea copilului în mediul şcolar.

O problematică foarte importantă este cea a dificultăţilor ce derivă din stigmatul social asociat consumului de substanţă. Comportamentul persoanelor cu dependenţă este sever modificat, ei ajung de cele mai multe ori să-şi piardă prietenii. O dată cu “popularizarea” problemei de consum, în cazul copiilor şi adolescenţilor izolarea este cu atât mai mare – părinţii prietenilor şi rudelor de aceeaşi vârstă încep să interzică acestora contactul cu “drogatul”. Astfel, adolescentul sau copilul este izolat, iar singurul grup care-l mai primeşte şi în care se poate integra este cel al consumatorilor de droguri. Această situaţie reprezintă adesea un factor puternic care menţine consumul de droguri.

Persoanele cu astfel de probleme sunt adesea marginalizate în societate şi au dificultăţi în integrarea socio-profesională chiar şi după încetarea consumului. Aceste efecte se răsfrâng uneori şi asupra familiei.

III.2. Efectele asupra familiei

Dependenţa de substanţă reprezintă o problemă psihologică cu impact masiv asupra celor din jur. Dacă tulburările anxioase sau depresive afectează mai ales persoană în cauză şi într-o măsura mai redusă pe cei din jur, când vorbim de dependenţa de substanţă lucrurile nu stau deloc aşa. Acest lucru este cu atât mai adevărat cu cât cel afectat de consumul de substanţă este un copil. Întreaga familie este afectată pe plan psihologic, dar şi financiar, social, în cazuri extreme chiar siguranţă fizică este problematică.

Din păcate de cele mai multe ori problema dependenţei este descoperită relativ tardiv de familie. La început, adolescentul funcţionează încă bine în rolurile sale (acasă, la şcoală) iar părinţii nu observă modificări majore. Eventual, observă un nou prieten care vine mai des în vizită, dar nu au cum să bănuiască încotro se îndreaptă copilul lor. Din păcate cu cât viaţa de familie este mai solicitantă, cu cât părinţii lucrează mai mult şi sunt mai puţin acasă, cu atât mai tardiv se descoperă problema consumului de substanţe şi a unei eventuale dependenţe. Părinţii nu sunt pregătiţi să facă faţă unei astfel de probleme şi nici nu pot face faţă singuri. Din păcate, stigmatul social asociat cu dependenţa de substanţă, îi împiedică pe mulţi părinţi să ceară ajutor şi astfel ei încearcă să facă singuri faţă problemei, bineînţeles cu rezultate minime atunci când vorbim de dependenţă.

Familiile care se confruntă cu o adicţie a unui copil sunt sever afectate. Părinţii se simt vinovaţi pentru problema copilului lor, se pot învinovăţi reciproc şi astfel ajunge la un conflict în cadrul cuplului. Nu de puţine ori astfel de familii se destramă. În cazuri de adicţii severe se poate ajunge la conflicte puternice între adolescentul cu adicţie şi restul familiei. Părinţii se pot simţi furioşi sau neputincioşi văzând că nu-şi pot determina copilul să se oprească din consum. Distresul asociat acestei situaţii a determinat în cele mai multe ţări înfiinţarea unor grupuri de suport pentru părinţii copiilor cu adicţii.

86

Pot fi afectaţi şi ceilalţi copii din familie care fie pot ajunge şi ei consumatori, învăţând de la fratele sau sora care consumă sau pot ajunge să comită diverse acte ca încercare de a atrage atenţia şi asupra sa, nu doar asupra copilului afectat de problema consumului de droguri. În funcţie de modul în care ei vor interpreta situaţia prin care trece familia pot dezvolta alte probleme psihologice (anxietate, depresie, furie etc.), dar pot de asemenea să se dezvolte pozitiv, implicându-se în diverse domenii ce încearcă să combată consumul de droguri.

Impactul poate fi şi unul financiar, părinţii fiind adesea nevoiţi să suporte consecinţele financiare ale modului în care adolescentul îşi obţine drogul. Foarte frecvent adolescenţii fură obiecte de valoare din casă pe care la valorifică, iar apoi încep să fure de la vecini sau străini. Părinţii sunt nevoiţi să acopere pagubele materiale ale acestor fapte, dar şi să suporte atitudinile moralizatoare ale celor din jur.

Dacă concluzionăm tot ceea ce am spus până acum, putem observa că problema consumului de substanţă există la copii şi adolescenţi, efectele sunt extrem de importante şi costisitoare nu doar pentru cel care consumă ci şi pentru familie. Ne putem întreba acum ce se poate face. Intervenţiile medicale şi psihologice menite să oprească consumul de substanţă au o eficacitate moderată. Din păcate recăderile, reluarea consumul apare de multe ori, iar consumul în copilărie / adolescenţă, aşa cum am văzut reprezintă un risc de a dezvolta dependenţă la vârsta adultă. Aşadar poate că, în cazul copiiilor sunt mai necesare intervenţiile de prevenţie a acestor probleme şi crearea unor resurse (psihologice, servicii sociale) pentru părinţii care se confruntă cu astfel de probleme. Capitolul următor va aborda tocmai problematica promovării sănătăţii mentale la copii, tocmai pentru a preveni diverse probleme psihologice, inclusiv cele de dependenţă.

SUMAR

Consumul de substanţă se întinde pe un continuum discret de la consum ocazional la abuz de substanţă şi ajungând la dependenţă de substanţă. Dacă în cadrul adulţilor consumul ocazional nu este considerat patologic, lucrurile nu stau la fel şi în cazul copiilor. Dependenţa de substanţe este un fenomen care apare în rândul copiilor şi adolescenţilor. Efectele simplului consum asupra dezvoltării pe termen scurt, mediu şi lung sunt extrem de importante şi pot fi fatale. Consumul de substanţă afectează puternic întreaga familie pe plan psihologic, social şi chiar financiar. Este nevoie de intervenţii de prevenţie a consumului de substanţă, de servicii pentru managementul dependenţei de substanţă la copii şi adolescenţi şi de servicii de suport (informaţii, servicii) pentru familiile celor afectaţi.

Exemple de sarcini de evaluare:

87

3. Dependenţa de substanţe se referă la ............................................................. ................................................................................................................................. Abuzul de substanţe se referă la ......................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Simplul consum de substanţă este problematic în cazul copiilor pentru că ......... ................................................................................................................................................................................................................................................................

TEMĂ

Mulţi părinţi se plâng de unele aşa zise „dependenţe” moderne la copiii lor. Cel mai frecvent vom auzi de dependenţa de calculator, dependenţa de televizor sau dependenţa de ciocolată. Ce credeţi? Aceste comportamente pot constitui dependenţe? Cât de mult înseamnă prea mult? Căutaţi informaţii ştiinţifice pentru a vă formula argumente care să vă susţină părerea. Aceste comportamente pot fi dependenţe sau nu?

Tema nu va depăşi o pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăţii.

Adresa la care puteţi cere lămuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE

American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine: Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain. American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine, 2006, www.ampainsoc.org/advocacy/opiods2.htm

U.S. Dept. of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies. NATIONAL SURVEY ON DRUG USE AND HEALTH, 2006 [Computer file]. ICPSR21240-v3. Research Triangle Park, NC: Research Triangle Institute [producer], 2007. Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium for Political and Social Research [distributor], 2008-01-09. doi:10.3886/ICPSR21240

http://www.salvaticopiii.ro

http://www.ana.gov.ro/rom/upl/RN_rom_07.pdf http://www.ana.gov.ro/rom/Interior%20carte%20ROM.pdf

88

Modulul 6

PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII MENTALE LA COPII

STRUCTURA MODULULUI FUNDAMENTUL PROGRAMELOR RAŢIONAL-EMOTIVE IMPLEMENTAREA REE

Abordarea Informală Lecţii REE Structurate Conceptele REE Centre de Învăţare REE Integrarea în Curriculă

EDUCAŢIA YCDI

Mai mult decât oricând, în şcolile de azi sunt necesare programe validate ştiinţific, comprehensive, adaptate nivelului de dezvoltare, concepute să promoveze competenţele sociale şi emoţionale şi să prevină/reducă problemele comportamentale sau emoţionale, inclusiv sub-performanţa şcolară. Din fericire, există acum un număr tot mai mare de programe şcolare „promiţătoare”, care se centrează pe învăţarea socială şi emoţională a copiilor şi adolescenţilor, concepute pentru a echipa tinerii cu o paletă de abilităţi sociale şi emoţionale considerate necesare succesului academic, stării de bine emoţionale şi relaţiilor pozitive (vezi Zins et al., 2004, pentru un review). Printre acestea se

SCOPUL acestui modul este de a vă familiariza cu programe validate ştiinţific de promovare a sănătăţii

mentale la copii.

OBIECTIVE:

Parcurgerea acestui modul vă va ajuta să: • Cunoaşteţi principalele programe de educaţie raţional-emotivă existente • Înţelegeţi modalităţile prin care se poate realiza promovarea sănătăţii mentale la copii

89

află curricula PATHS (Greenberg et al., 2004), „Proiectul de Dezvoltare a Copilului” (Schaps et al., 2005), „Programul de Rezolvare Creativă a Conflictelor” (Brown et al., 2004), „Programul Rezolvării de Probleme” (Shure, 1996) şi „Gândeşte Înainte” (Larson, 2005).

Este recunoscut în prezent că învăţarea abilităţilor sociale şi emoţionale este centrală, atât pentru starea de bine socială şi emoţională, cât şi pentru realizările şcolare (Bernard, 2006; Zins et al., 2004). De asemenea, se pune accent tot mai mare pe promovarea inteligenţei emoţionale a tinerilor (Goleman, 1995; Mayer şi Salovey, 1997). Bernard (2005a) a delimitat o serie de standarde pentru învăţarea socială şi emoţională (ce se aşteaptă ca elevii să ştie şi să facă în domeniul învăţării sociale şi emoţionale), care sunt considerate esenţiale pentru starea de bine emoţională, pentru succesul la şcoală şi în viaţă şi pentru relaţiile interpersonale pozitive, incluzând responsabilitatea socială.

Review-uri recente au indicat faptul că programele şcolare eficiente, pentru învăţare socială şi emoţională au caracteristici comune. Este o practică bună ca profesorii, cu suportul psihologilor şi consilierilor, să-i înveţe pe elevi abilităţi sociale şi emoţionale, în lecţii formale, ca parte integrată a curriculei. Totuşi, este recunoscut că pentru ca elevii să înveţe aceste abilităţi generale, experienţele de învăţare socială şi emoţională trebuie să fie prezente în activităţile şcolare zilnice, inclusiv în timpul instruirii şcolare şi de-a lungul anului. Alte caracteristici ale programelor: (a) sunt de lungă durată, (b) sintetizează un număr de abordări eficiente, (c) se centrează asupra rolului emoţiilor şi dezvoltării emoţionale, (e) oferă o atenţie crescută tehnicilor de generalizare a învăţării, (f) oferă training continuu şi suport pentru implementare şi (g) utilizează măsurători multiple şi în momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienţei (Greenberg et al., 2004; Zins et al., 2004).

Albert Ellis a iniţiat, la mijlocul anilor 1950, aplicarea terapiei raţional-emotive şi comportamentale (REBT) în tratamentul copiilor şi adolescenţilor. De la debutul REBT şi a derivatei sale educaţionale (Educaţia Raţional-Emotivă), acestea au fost utilizate întotdeauna ca programe de învăţare socio-emoţional. Ellis, care a susţinut mult timp utilizarea REBT în şcoli, a accentuat importanţa curriculei preventive, concepute pentru a ajuta tinerii să se ajute pe ei înşişi prin învăţarea conceptelor pozitive socio-emoţionale. (Ellis, 1971, 1972). Din 1971 până în 1975, Ellis şi colegii săi au dezvoltat gândirea raţională în cadrul unui program de prevenţie de învăţare socio-emoţională, implementat pe lângă materiile standard, în cadrul şcolii „Living School”, o mică şcoală privată ce se afla în Institutul pentru Studii Avansate în Psihoterapie Raţională (Acum numit Albert Ellis Institute). Şcoala a prosperat câţiva ani, timp în care membrii echipei au descoperit că nu doar terapeuţii, ci şi profesorii, pot educa principiile REBT la clasă pentru a ameliora starea de bine emoţională a copiilor.

Pe baza strategiilor eficiente de gândire, emoţie şi comportament care erau predate în cadul acelei şcoli, Knaus (1974) a dezvoltat un curriculum care educa copiii în spiritul modelului ABC al REBT. Bedford (1974) a scris o scurtă poveste accentuând legătura dintre gânduri, emoţii şi comportament, iar Waters (1979) a creat o carte de colorat care încorpora principile raţionale. De atunci, au fost dezvoltate alte curricule (Bernard, 2001, 2005; Gerald şi Eyman, 1981; Vernon, 1989a, 1989b, 1998a, 1998b, 1998c) care învaţă copiii să-şi dezvolte abilităţi de gândire critică, să diferenţieze între fapte şi asumpţii, să facă distincţia între gânduri şi emoţii, să relaţioneze gândurile cu emoţiile, să identifice motivul tulburării emoţionale, să distingă între credinţele raţionale şi credinţele iraţionale şi să înveţe să le dispute pe cele iraţionale.

90

Educaţia Raţional-Emotivă (REE) a fost o prezenţă de lungă durată în domeniul programelor şcolare pentru sănătate mentală şi a fost întotdeauna utilizată ca formă de prevenţie, promovare şi intervenţie, centrată pe copii şi adolescenţi şi pe problemele lor (Knaus, 1974). Punctul ei central a fost întotdeauna eliminarea credinţelor iraţionale asociate cu probleme emoţionale, comportamentale şi de performanţă şi promovarea credinţelor raţionale asociate cu competenţa socială, emoţională şi profesională. Datele de cercetare acumulate în patru decenii a indicat că REBT are un efect pozitiv atunci când este utilizat în şcoli, cu populaţii clinice şi cu populaţii non-clinice (DiGiuseppe et al., 1979; Gonzales et al., 2004; Hajzler şi Bernard, 1991).

În prevenţie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltării credinţelor iraţionale şi emoţiilor şi comportamentelor disfuncţionale (Vernon, 2006a, 2006b). REE ajută copiii de toate vârstele să recunoască efectele auto-distructive ale credinţelor iraţionale şi efectele benefice ale credinţelor raţionale. Mai recent, într-un program bazat pe REBT, Educaţia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 2001, 2003, 2004, 2005), copiii între 4 şi 18 ani sunt învăţaţi Obiceiuri Mentale Pozitive (credinţe raţionale), emoţii şi tendinţe comportamentale asociate, despre care Bernard a constatat că duc nu doar la o stare de bine emoţională şi relaţii pozitive, dar contribuie în mare măsură la performanţa şcolară; aceste abilităţi sociale şi emoţionale includ încrederea şcolară, persistenţa în sarcină, organizarea, colaborarea şi rezilienţa emoţională. De asemenea, când tinerii sunt echipaţi cu abilităţi de rezolvare de probleme, incluzând sloganuri raţionale şi abilităţi de disputare, ei reuşesc să difuzeze potenţialele situaţii problematice, care ar putea conduce spre rezultate mai vătămătoare.

În scop de prevenţie, programele bazate pe REBT sunt utilizate cu grupuri de copii, fiind centrate pe întărirea credinţelor raţionale şi a abilităţilor de auto-management care ajută tinerii să îşi utilizeze la maxim potenţialul înnăscut, prin minimizarea emoţiilor negative, disfuncţionale şi a credinţelor iraţionale şi prin maximizarea efortului lor şi a stării de bine (Vernon & Bernard, 2008).

În ceea ce priveşte intervenţia, REBT beneficiază de o cercetare îndelungată şi cu rezultate favorabile (Hajzler şi Bernard, 1991), ca formă de intervenţie 1:1 sau în grup pentru tinerii cu probleme psihosociale şi de sănătate mentală (anxietate, stimă de sine scăzută, probleme comportamentale). Se pare că, REBT este utilizată mai frecvent la persoane cu probleme de internalizare decât de externalizare (Terjesen et al., 1999). Când se lucrează cu copii care manifestă tulburări de internalizare sau externalizare, practicienii REBT recunosc nevoia de soluţii multisistemice care cuprind întreaga ecologie a copilului.

Fundamentul programelor raţional-emotive

Procesul de dezvoltare impune din ce în ce mai multe provocări şi tinerii trebuie să se confrunte cu complexitatea societăţii contemporane, pe lângă provocările normale de dezvoltare cu care se confruntă în diferite grade. Tinerii de azi cresc prea repede, prea devreme şi deşi sunt mici din punct de vedere cronologic, ei sunt expuşi la probleme pentru adulţi, prin media şi Internet, precum şi în experienţele lor de zi cu zi. În ciuda acestei

91

expuneri, mulţi nu sunt încă echipaţi, din punct de vedere al dezvoltării, pentru multe din problemele cu care se confruntă. Unul dintre motive este că, atât copiii cât şi mulţi dintre adolescenţi, funcţionează emoţional la nivelul stadiului pre-concret de dezvoltare cognitivă, fapt ce are implicaţii semnificative pentru modul în care percep evenimentele şi care îi predispune la o gândire iraţională în forma suprageneralizării, toleranţei scăzute la frustrare, cerinţelor absolutiste şi evaluării globale negative (Vernon & Bernard, 2008).

Pentru un număr tot mai mare de tineri, confruntarea zilnică cu combinaţia de probleme de dezvoltare şi probleme situaţionale mai severe, cum sunt variatele forme de disfuncţii familiale, abuz, pierdere, sărăcie, lipsa locuinţei, este mult prea mult pentru a face faţă. Ca o consecinţă a încercărilor lipsite de succes de a se confrunta cu aceste probleme, poate să apară neajutorarea, depresia, suicidul, tulburările alimentare, sarcina în adolescenţă şi abuzul de substanţe (McWhirter et al., 2004; Vernon şi Clemente, sub tipar).

Adevărul este că mulţi tineri nu vor beneficia de servicii de sănătate mentală şi chiar la cei care beneficiază de ele, eficienţa abordării „tratamentului” este uneori chestionabilă. Aceşti factori, alături de recunoaşterea faptului că cei mici au nevoie mai mare decât oricând de mecanisme de coping, sporesc necesitatea unei abordări mai proactive.

Cu 30 de ani în urmă, Pothier (1976) a susţinut problema prevenţiei, arătând că suntem în pericol de a irosi resursele noastre majore dacă nu iniţiem şi nu susţinem programele preventive de sănătate mentală. Pothier a susţinut puternic implementarea programelor preventive de sănătate mentală în şcoli, ca modalitate de a ne asigura că toţi copiii beneficiază de un mediu de învăţare care promovează dezvoltarea cognitivă, socială şi emoţională. Din nefericire, acest lucru nu avut loc în aşa măsură încât să vedem o descreştere, nu o creştere, a comportamentelor autodistructive, ca suicidul, automutilarea, tulburările alimentare şi probleme asemănătoare.

Educaţia Raţional-Emotivă

Educaţia Raţional-Emotivă (REE) este în mod special adecvată ca şi curriculă de prevenţie din câteva motive: (a) principiile pot fi uşor transferate în lecţii care îi învaţă pe copii conceptele REBT fundamentale, (b) este o abordare comprehensivă; prin identificarea cogniţiilor iraţionale care perpetuează problema, copiii câştigă o mai bună înţelegere a modului în care pot să-şi schimbe emoţiile negative şi comportamentele autodistructive, (c) lecţiile îmbină o varietate de metode cognitive şi comportamentale în livrarea lecţiilor, (d) conceptele pot fi adaptate unor niveluri de vârstă diferite şi la etnii diferite, (e) principiile utilizate fac ca beneficiarii „să se facă bine” nu doar „să se simtă bine”, (f) este o abordare orientată spre abilităţi, care echipează copilul cu strategii cognitive, emoţionale şi comportamentale pentru viaţa de zi cu zi, atât în prezent cât şi în viitor (Vernon & Bernard, 2008).

REE se bazează pe asumpţia că este posibil şi dezirabil să înveţi copiii să se ajute singuri să facă faţă vieţii mai eficient. Nucleul REE este format din prevenţia tulburărilor emoţionale prin oferirea „instrumentelor” de coping. Principiile fundamentale REBT – că problemele emoţionale rezultă din convingerile eronate asupra evenimentelor şi nu din evenimentele înseşi, că aceste convingeri eronate, iraţionale, pot fi disputate, rezultând în emoţii mai moderate, sănătoase şi în comportamente funcţionale – formează esenţa

92

programului REE, alături de modelul A-B-C-D-E şi de abordarea credinţelor iraţionale: evaluare globală negativă, cerinţe absolutiste şi toleranţă scăzută la frustrare.

Spre deosebire de alte programe educaţionale, REE ajută participanţii să preia controlul asupra vieţii lor, în primul rând prin a-i ajuta prin înţelegerea legăturii dintre convingeri, emoţii şi comportamente şi apoi prin a-i învăţa că deşi poate nu reuşesc să schimbe alţi oameni sau evenimente din viaţa lor, pot exercita control asupra propriei persoane. Având în vedere realităţile cu care mulţi tineri se confruntă, această abordare pragmatică îi ajută să facă schimbări care sunt sub controlul lor, ceea ce, în acelaşi timp, le va ameliora calitatea vieţii. În următoarele secţiuni, vor fi descrise o serie de modalităţi de implementare a REE, urmate de exemple de lecţii şi aplicaţii ale acesteia.

IMPLEMENTAREA REE

Există patru abordări de bază în implementarea programului REE: abordarea informală (momentul adecvat învăţării), lecţiile de educaţie raţională structurate, centrele de învăţare şi integrarea în curriculă. Fiecare are meritele ei. În mod optim, toate cele patru abordări ar fi utilizate, pe lângă practicarea şi modelarea conceptelor REBT în mediul copilului.

Abordarea Informală

Asumpţia de bază a acestei abordări este că profesorii şi părinţii vor surprinde „momente adecvate învăţării”, pentru a introduce şi întări conceptele gândirii raţionale. Există numeroase modalităţi prin care acest lucru poate fi realizat: cu întreaga clasă, individual sau cu un mic grup de copii.

De exemplu, să presupunem că un profesor înapoiază un test şi este evident că aproape toţi copiii sunt supăraţi pentru notele mici. În acest moment, profesorul poate introduce conceptul gândirii raţionale la clasă prin a-i întreba pe copii ce spun notele despre ei: îi fac persoane mai bune sau mai rele? Aceste note mici înseamnă că vor avea întotdeauna o performanţă slabă la examene? Doar pentru că nu au avut o performanţă bună la un test, acest lucru înseamnă neapărat că nu vor avea performanţe bune la materie? O notă mică este cel mai rău lucru care li se poate întâmpla? Acest tip de disputări ajută copiii să evite evaluarea globală negativă, catastrofarea şi suprageneralizarea. Următorul pas ar putea fi a-i întreba ce puteau să facă, dacă era ceva de făcut, pentru a-şi îmbunătăţi nota, ceea ce ar putea rezulta în stabilirea adecvată a obiectivelor pentru următorul examen.

Similar, această abordare poate fi utilizată şi individul. Selina, o fetiţa în clasa a 4-a, devenea frecvent supărată când învăţa ceva nou. Ea îşi arunca creionul, îşi rupea foile şi pur şi simplu nu-şi realiza sarcina. Într-o astfel de situaţie, când profesoara a abordat-o şi a întrebat-o ce s-a întâmplat, Selina a răspuns „Este prea greu – Nu voi învăţa acest lucru niciodată”. Profesoara a realizat unele disputări: a încercat vreodată înainte să înveţe ceva şi a reuşit? Doar pentru că ceva este dificil, acest lucru înseamnă că ar trebui să renunţe? Deşi Selina a răspuns adecvat acestor întrebări, ea a rămas frustrată, astfel că profesoara a

93

desenat două feţe vorbitoare. În prima, ea a listat credinţele iraţionale ale Selinei: „Este prea greu – Nu voi învăţa acest lucru niciodată”. Pe a doua a ajutat-o pe Selina să identifice auto-verbalizări raţionale: „Este greu, dar va trebui doar să lucrez mai mult pentru a învăţa; Nu-mi place să învăţ lucruri grele, dar pot suporta să lucrez câte puţin.” Profesoara a instruit-o pe Selina să păstreze aceste imagini în banca ei pentru a-i aminti de aceste lucruri când se simte frustrată şi vrea să renunţe. Ca şi temă de casă, profesora i-a cerut Selinei să citească „The Little Engine That Could”, o carte care descria cum un mic tren cânta „Cred că pot, cred că pot” în timp ce încerca să urce un munte, şi să se gândească la modul în care această poveste se aplică situaţiei ei.

Abordarea informală poate fi utilizată de asemenea în grupuri mici. De exemplu, în timp ce un profesor se plimba pe hol, el a observat un grup de elevi certându-se între ei. Pe măsură ce se apropia de grup, a auzit tot felul de acuzaţii aduse unei persoane: „Eşti o prietenă oribilă, egoistă . . . i-ai furat iubitul Kantinkăi şi nu te vom ierta niciodată pentru acest lucru. Ştim că tu ai lansat toate zvonurile despre noi şi le vom face şi pe celelalte fete să se întoarcă împotriva ta şi nimeni din clasă nu va mai vorbi cu tine niciodată.” Profesorul a dorit să aplaneze această situaţie, aşa că a dus grupul într-o clasă goală şi le-a cerut să-i spună mai mult despre ce s-a întâmplat. Pe măsură ce vorbeau, el a început să dispute unele asumpţii: unde era dovada că ea a început zvonurile? Ştiau „sigur” că ea a furat prietenul celeilalte fete? Aveau atât de multă putere încât să întoarcă pe toată lumea împotriva ei? Pentru totdeauna este un timp foarte, foarte lung – chiar cred că nu vor mai vorbi cu ea niciodată sau le va trece în final supărarea? Aceste disputări au părut să ajute la scăderea intensităţii emoţiilor şi au pus problema într-o perspectivă mai bună iar în final, ele au ajuns într-un punct în care au putut comunica mai eficient despre cum s-au simţit şi au ascultat cealaltă variantă a poveştii.

În fiecare dintre aceste situaţii, dacă profesorul nu ar fi intervenit, problemele s-ar fi complicat şi ar fi interferat cu abilitatea copiilor de a se concentra la şcoală. Mai mult, până ar fi fost abordate convingerile subiacente, problemele s-ar fi perpetuat. Înlăturarea problemelor de la rădăcină prin această abordare informală ajută la prevenirea acestui lucru.

Pentru a utiliza această abordare, este necesară o înţelegere profundă a principiilor de bază şi a procesului de disputare REBT. În plus, este important să realizăm că deşi poate fi mai uşor să spui copiilor cum să se simtă sau ce să facă pentru a rezolva o problemă, este recomandat ca ei să-şi rezolve problemele, prin ghidare corespunzătoare. Odată ce ei reuşesc să-şi dispute credinţele iraţionale, ceea ce va avea ca rezultat emoţii moderate, sănătoase, ei se află într-o poziţie mai bună pentru a căuta alternative şi a dezvolta un plan de rezolvare a problemei.

Lecţii REE Structurate

A doua abordare, cea structurată, se referă la o serie de lecţii de educaţie emoţională, care pot fi prezentate unor grupe mici de copii sau întregii clase de copii. Spre deosebire de lecţiile şcolare, în cadrul acestor lecţii nu se dau note, deoarece accentul este pe aplicarea personală a conceptelor. Totuşi, având în vedere importanţa testării eficienţei în prezent, profesorii pot dezvolta modalităţi eficiente pentru a măsura dacă aceste

94

concepte au fost sau nu atinse, din moment ce achiziţia abilităţilor este de asemenea o parte inerentă a lecţiilor.

Lecţiile de educaţie raţional-emotivă sunt de obicei experienţiale, cu o mare implicare a elevilor în interacţiunile de grup, ceea ce creşte probabilitatea ca cei mici să fie angajaţi în activităţi. Conceptele sunt deduse din utilizarea unor metode ca, simularea, jocurile, jocul de rol, activităţi artistice, biblioterapie, discuţii ghidate, muzică şi activităţi de scriere. Adiţional se petrece timp discutând despre ce a avut loc în cadrul lecţiei, astfel încât, prin întrebări ghidate, copiii să stăpânească conţinutul.

Conceptele REE

Lecţiile REE sunt dezvoltate în jurul următoarelor concepte de bază: acceptarea necondiţionată de sine, emoţii, convingeri şi disputarea convingerilor (Vernon, 2004).

1. Acceptarea Necondiţionată de Sine. REE accentuează importanţa dezvoltării unui concept de sine realist, incluzând acceptarea noţiunii de slăbiciuni personale precum şi de puncte forte. Un element cheie este învăţarea ideii că valoarea unei persoane nu ar trebui echivalată cu comportamentele ei şi a conceptului că oamenii sunt fiinţe failibile, care fac greşeli şi trebuie să accepte faptul că nu sunt perfecţi.

2. Emoţii. O componentă critică a lecţiilor REE este învăţarea legăturii dintre gânduri, emoţii şi comportamente. Este de asemenea importantă dezvoltarea unui vocabular emoţional, învăţarea controlului reacţiilor emoţionale exagerate, dezvoltarea abilităţii de evaluare a intensităţii emoţiilor şi de diferenţiere între modalităţi funcţionale şi disfuncţionale de exprimare a lor. Este important a înţelege că emoţiile se pot schimba, că acelaşi eveniment poate avea ca rezultat emoţii diferite, în funcţie de cum este perceput şi că este natural să ai diferite emoţii.

3. Convingeri. O componentă cheie a REE este că există două tipuri de convingeri, raţionale şi iraţionale. Covingerile iraţionale au ca rezultat emoţii negative care conduc spre comportamente autodistructive. Aceste convingeri iraţionale se manifestă în forma de bază prin expresia „trebuie” şi intră în trei mari categorii: cerinţe absolutiste faţă de sine, faţă de alţii şi faţă de lume. Cerinţele absolutiste faţă de sine se referă la ideea că trebuie întotdeauna să ai o performanţă bună şi să câştigi aprobarea altora, şi dacă nu este aşa, eşti incompetent, lipsit de valoare şi meriţi să suferi. Cerinţele abosutiste faţă de alţii implică ideea că oamenii cu care te asociezi trebuie să te trateze frumos, cu consideraţie şi corectitudine, şi dacă nu este aşa, ei sunt lipsiţi de valoarea, răi, nenorociţi şi merită să fie pedepsiţi. Cerinţele absolutiste faţă de lume se referă la condiţiile în care trăieşti, care trebuie să fie plăcute, lipsite de neplăceri, sigure şi favorabile, şi dacă nu sunt aşa, este groaznic, oribil şi de nesuportat. Credinţele raţionale sunt utile propriilor scopuri şi au ca rezultat emoţii moderate care ajută persona să îşi atingă scopurile, ele sunt preferinţe realiste care rezultă în comportamente constructive (Dryden, 1999). Scopul procesului de disputare este de a înlocui credinţele iraţionale cu credinţe raţionale.

4. Fapte versus Presupuneri. Este, de asemenea, important ca cei mici să înţeleagă diferenţa dintre fapte şi presupuneri. Aflându-se în stadiul concret, copiii şi mulţi adolescenţi interpretează cu uşurinţă evenimentele în mod eronat, nereuşind să distingă între fapte (nu a stat lângă mine) şi presupuneri (este furioasă pe mine şi nu vrea să fie prietena mea). Datorită naturii lor impulsive, este tipic pentru cei mici să

95

acţioneze conform presupunerilor şi să-şi creeze mai multe probleme când alţii reacţionează la reacţia lor exagerată.

5. Disputarea Convingerilor. Conceptul de disputare, un punct de referinţă al teoriei, atrage după sine înlocuirea credinţelor iraţionale cu credinţe raţionale pentru a obţine o manieră mai funcţională de gândire, ceea ce duce la rândul ei spre emoţii mai moderate şi la comportamente mai utile propriilor scopuri. Procesul de dispurare poate lua diferite forme: disputări funcţionale sau chestionarea utilităţii convingerii iraţionale (Bernard, 2004b; Ellis şi MacClaren, 1998), abordarea Socratică, în care întrebările oferă clienţilor insight privind iraţionalitatea gândirii lor (Dawson, 1991); abordarea didactică, în care sunt explicate diferenţele dintre credinţele raţionale şi credinţele iraţionale (Ellis şi MacClaren, 1998), disputări empirice, care ajută persoanele să evalueze aspectele factuale ale credinţelor lor, disputări logice, care ajută oamenii să vadă cât este de ilogică escaladarea dorinţelor înspre cerinţe absolutiste, şi utilizarea exagerărilor şi umorului. Aceste tipuri de disputare pot fi prezentate direct în lecţii REE pentru copii sau ele pot fi încorporate în lecţii în care copiii învaţă să utilizeze diferitele tipuri de disputare.

Aceste concepte fundamentale formează esenţa lecţiilor REE, dar este vital ca ele să fie prezentate corespunzător nivelului de dezvoltare al copilului. De exemplu, este adecvată utilizarea termenilor raţional şi iraţional cu adolescenţi mai mari, dar cu copiii mai mici termenii de înţelept şi neînţelept pot fi mai uşor de înţeles. De asemenea, copiii mai mici nu vor înţelege conceptul de disputare decât dacă le este prezentat într-o manieră foarte concretă, cum ar fi utilizarea unui dialog al păpuşilor, cu una din păpuşi fiind neînţeleaptă şi una înţeleaptă. Similar, în timp ce adolescenţii pot înţelege mai repede cum credinţele iraţionale au ca rezultat emoţii negative şi comportamente disfuncţionale, copiii mai mici au nevoie ca aceste concepte să le fie prezentate într-o manieră foarte concretă, cum ar fi realizarea unui lanţ din hârtie pentru a ilustra vizual cum gândurile neînţelepte creează emoţii negative care au ca rezultat alegeri comportamentale inadecvate.

Este de asemenea important să prezentaţi conceptele într-o manieră secvenţială pentru a asigura o stăpânire mai bună a acestora. Cel mai bine este să introduceţi aceste concepte în unităţi. De exemplu, prima unitate poate fi acceptarea de sine necondiţionată, unde vor fi introduse toate conceptele referitoare la acest lucru, apoi unitatea convingerilor şi aşa mai departe. Este recomandat, de asemenea, să existe un progres secvenţial al lecţiilor în cadrul unităţilor specifice, astfel încât conceptele să poată fi introduse şi extinse. De exemplu, în unitatea pentru emoţii, distincţia dintre emoţii funcţionale şi disfuncţionale precede conceptul mai dificil că emoţiile derivă din gânduri. De asemenea, când se prezintă convingerile, la primul nivel se face distincţia dintre fapte şi presupuneri şi apoi se trece spre noţiunea de credinţe raţionale şi iraţionale. De asemenea, lecţiile ar trebui să urmeze o structură similară, după cum este descris în continuare.

Centre de Învăţare REE

Profesorii de şcoală elementară şi gimnazială stabilesc adesea centre de învăţare, unde elevii desfăşoară independent activităţi pentru a-şi întări conceptele prezentate în clasă sau pentru a introduce noi idei. Activităţile REE pot fi uşor încorporate în acest tip de format prin fişe de lucru, activităţi scrise sau jocuri. De exemplu, poveştile lui Waters (1979) Colorează-ne Raţional, sunt potrivite unei astfel de activităţi a centrului de învăţare. O copie

96

a unora dintre poveşti poate fi plasată în centru, alături de hârtie şi creion. După citirea uneia sau mai multor poveşti, elevii sunt instruiţi să scrie o poveste raţională pe baza unei experienţe proprii. Alte activităţi bune pentru centru implică a cere elevilor să scrie poezii raţionale umoristice sau să creeze cartonaşe sau postere raţionale pentru camera lor, să conceapă cântece amuzante care să-i ajute să facă faţă emoţiilor negative, să facă o scenetă cu păpuşi raţionale, sau să se joace un joc în care trebuie să identifice auto-verbalizările raţionale care să-i ajute să se confrunte cu furia sau anxietatea înainte de a trece la un nou nivel. Profesorul este limitat doar de creativitatea lui în conceperea activităţilor centrului. Acestea ar trebui să fie antrenante şi să poată fi realizate independent.

Integrarea în Curriculă

O altă abordare REE este integrarea conceptelor într-un curriculum de materii existent. Când se predă literatura, profesorii pot selecta şi discuta poveşti care prezintă personaje ce rezolvă probleme raţional sau îşi exprimă emoţiile într-o manieră sănătoasă. Subiectul tematicilor poate fi legat de conştientizarea aspectelor ce ţin de propria persoană, cum ar fi realizarea greşelilor, identificarea punctelor forte şi punctelor slabe, costul şi beneficiile perfecţionismului. Lecţiile de vocabular şi gramatică ar putea include vocabulare ale cuvintelor pentru emoţii şi definirea lor.

Lecţiile privind studiile sociale s-ar putea centra pe valorile personale şi sociale şi pe înţelegerea raţională a conceptului de corectitudine aşa cum se aplică în grupurile sociale şi în justiţie, de exemplu. Elevii pot examina practicile raţionale sau iraţionale ale politicienilor, diferenţa dintre fapte şi presupuneri în campaniile politice, sau conceptul toleranţei crescute la frustrare aşa cum se aplică liderilor politici.

Integrarea în curriculă este mai puţin directă decât o lecţie structurată, dar este o modalitate viabilă de a întări conceptele raţionale şi de a le integra în structura şcolară. Deşi poate părea ciudat şi forţat iniţial, odată ce profesorii devin familiari cu conceptele REE, vor considera că integrarea devine mai naturală.

EDUCAŢIA YCDI

Eucaţia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 1995, 2001, 2002, 2003a, 2003b, 2004a, 2004c, 2005a) derivă din diverse teorii psihologice şi educaţionale precum şi din REBT şi terapia cognitiv-comportamentală, ce identifică abilităţi şi dizabilităţi sociale şi emoţionale, asociate cu starea de bine, performanţa şi relaţiile interpersonale ale elevului. Obiectivele YCDI, prezentate în Fig. 1 sunt duble: (a) să elimine dizabilităţile sociale şi emoţionale care duc spre o varietate de probleme psihosociale şi de sănătate mentală şi (b) să dezvolte abilităţile sociale şi emoţionale despre care cercetarea a indicat că duc spre succes la şcoală şi în viaţă şi spre relaţii interpersonale pozitive (vezi Fig.1).

O examinare atentă a acestui model va scoate la iveală 12 Obiceiuri Mentale negative care sunt asociate cu diferite dizabilităţi emoţionale, cum este furia, anxietatea, depresia şi evitarea muncii. De asemenea, există 12 Obiceiuri Mentale pozitive ce susţin abilităţile sociale şi emoţionale. Multe dintre aceste Obiceiuri Mentale sunt re-etichetări ale setului fundamental de credinţe raţionale şi iraţionale descris de Ellis, într-un limbaj mai adecvat copiilor. Alte Obiceiuri Mentale negative şi pozitive sunt distilări ale diferitelor cogniţii disfuncţionale şi funcţionale identificate de alte teorii CBT, incluzând teoria atribuirilor (Dweck şi Elliot, 1983; Weiner, 2000), teoria locusului de control (Bat-tal şi Bar-

97

Zohar, 1977; Rotter, 1966), a neajutorării învăţate şi optimismului (Seligman, 1975, 1991), a auto-eficacităţii (Bandura, 1986, 1997; Zimmerman, 1991), a stabilirii obiectivelor (Ames, 1992; Lange şi Adler, 1997; Schunk, 1996), a motivaţiei interne (Spaulding, 1993) şi a rezolvării de probleme cognitiv-interpersonale (Spivack şi Shure, 1974; Spivack et al., 1976). În literatură sunt raportate cercetări ce susţin asumpţiile centrale ale YCDI (Bernard, 2006, pentru un review complet). Rezultatele arată că tinerii care au probleme de performanţă sau probleme comportamentale au întârzieri în dezvoltarea abilităţilor sociale şi emoţionale şi manifestă mult mai multe dizabilităţi sociale şi emoţionale în comparaţie cu tinerii care nu au tulburări psihosociale.

FIGURA1. Modelul Educaţiei YCDI (Bernard, 2005a)

SUMAR

Programele şcolare eficiente, pentru învăţare socială şi emoţională au caracteristici

comune. Este o practică bună ca profesorii, cu suportul psihologilor şi consilierilor, să-i înveţe pe elevi abilităţi sociale şi emoţionale, în lecţii formale, ca parte integrată a curriculei. Totuşi, este recunoscut că pentru ca elevii să înveţe aceste abilităţi generale, experienţele de învăţare socială şi emoţională trebuie să fie prezente în activităţile şcolare zilnice, inclusiv în timpul instruirii şcolare şi de-a lungul anului. Alte caracteristici ale programelor: (a) sunt de lungă durată, (b) sintetizează un număr de abordări eficiente, (c) se centrează asupra rolului emoţiilor şi dezvoltării emoţionale, (e) oferă o atenţie crescută tehnicilor de generalizare a învăţării, (f) oferă training continuu şi suport pentru implementare şi (g) utilizează măsurători multiple şi în momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienţei.

98

Educaţia Raţional-Emotivă (REE) a fost o prezenţă de lungă durată în domeniul programelor şcolare pentru sănătate mentală şi a fost întotdeauna utilizată ca formă de prevenţie, promovare şi intervenţie, centrată pe copii şi adolescenţi şi pe problemele lor. Punctul ei central a fost întotdeauna eliminarea credinţelor iraţionale asociate cu probleme emoţionale, comportamentale şi de performanţă şi promovarea credinţelor raţionale asociate cu competenţa socială, emoţională şi profesională. Datele de cercetare acumulate în patru decenii a indicat că REBT are un efect pozitiv atunci când este utilizat în şcoli, cu populaţii clinice şi cu populaţii non-clinice.

În prevenţie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltării credinţelor iraţionale şi emoţiilor şi comportamentelor disfuncţionale. REE ajută copiii de toate vârstele să recunoască efectele auto-distructive ale credinţelor iraţionale şi efectele benefice ale credinţelor raţionale.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Daţi exemple de trei obiceiuri mentale pozitive şi trei obiceiuri mentale negative care se regăsesc în programul educaţional YCDI.

2. Care sunt modalităţile de implementare a educaţiei raţional-emotive?

EXERCITIU

Descrieţi o activitate de tip raţional-emotiv pentru o problemă de internalizare a unui copil sau adolescent.

Tema nu va depăşi jumătate de pagină A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rând. Data limită de depunere vă va fi comunicată ulterior pe site-ul facultăţii.

Adresa la care puteţi cere lămuriri este cea de tutore.

99

BIBLIOGRAFIE

Ames, C. (1992). Classrooms: Goals, structures and student motivation. Journal of Educational Psychology, 84, 261-271.

Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewoood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The Exercise of control. New York: W.H. Freeman. Bar-Tal, D. and Bar-Zohar, Y. (1977). The relationship between perception of locus of

control and academic achievement. Contemporary Educational Psychology, 61, 181-199.

Bedford, S. (1974). Instant replay. New York: Institute for Rational Living. Bernard, M. E. (1995). Improving student motivation and school achievement: A pro-

fessional development program for teachers, special educators, school administrators and pupil service personnel. ONT, CA: Kindle and Associates, p. 320.

Bernard, M. E. (2001). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students how to achieve success and develop social-emotional-behavioral well-being, 2nd ed., Vols. 1-6. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group.

Bernard, M. E. (2002). Providing all children with the foundation for achievement and social-emotional-behavioral well-being, 2nd ed. Priorslee, Telford (UK): Time Marque.

Bernard, M .E. (2003a). Developing the social-emotional-motivational competence of young people with achievement and behavior problems: A guide for working with teachers and parents. Oakleigh, VIC: Australian Scholarships Group.

Bernard, M. E. (2003 b). The You Can Do It! education mentor ing program, 2nd ed. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group. Bernard, M. E. (2003c). Investing in parents: What parents need to know and do to support

their children's achievement and social-emotional well-being. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque.

Bernard, M. E. (2004a). The You Can Do It! early childhood education program: Developing social-emotional-motivational competencies (4-6 Year-Olds). Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque.

Bernard, M. E. (2004b). The REBT therapist's pocket companion for working with children and adolescents. New York: Albert Ellis Institute, p. 245.

Bernard, M. E. (2004c). Emotional resilience in children: Implications for Rational-emotive Education. Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psycho therapies, 4, 39-52.

Bernard, M. E. (2005a). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students to achieve and develop social-emotional-behavioral well being, Vols. 1-6., 3rd ed. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque.

Bernard, M. E. (2005b). 77/6? You Can Do It! Education images resource CD program. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group.

Bernard, M. E. (2006). It's time we teach social and emotional competence as well as we teach academic competence. Reading and Writing Quarterly, in press.

Brown, J. L., Roderick, T, Lantieri, L., and Aber, J. L. (2004). Trie Resolving Conflict Creatively program: A school based social and emotional learning program. In J.

100

E.Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang, and R. P. Walberg, (eds.), Building academic success on social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press.

Dawson, R. W. (1991). REGIME: A counseling and educational model for using RET effectively. In M.E. Bernard (ed.), Using rational-emotive therapy effectively: A prac-titioner's guide. New York: Plenum Press, pp. 112-132.

DiGiuseppe, R., Miller N. J., and Trexler, L. D. (1979). A review of rational-emotive psychotherapy outcome studies. In A. Ellis and J. M. Whiteley (eds.), Theoretical and empirical foundations of rational-emotive therapy. Monterey, Calif: Brooks/Cole.

Dryden, W. (1999). Rational-emotive behavioral counseling in action (2nd ed.). London: Sage.

Dweck, C. S. and Elliott, E. S. (1983). Achievement motivation. In PH. Mussen (Ed.), Handbook of child psychology (Vol. 4, 3rd ed.). New York: John Wiley, pp. 643-691.

Ellis, A. (1971). An experiment in emotional education. Educational Technology, 11, 61-64. Ellis, A. (1972). Emotional education in the classroom: The living school. Journal of Child

Psychology, 7, 19-22. Ellis, A. and MacClaren. C. (1998). Rational-emotive behavior therapy: A therapist's guide.

Atascadero, CA: Impact. Gerald, M., and Eyman, W. (1981). Thinking straight and talking sense. New York-Institute

for Rational-Emotive Therapy. Goleman, D. (1995). Emotional intelligence. New York: Bantam Books.

Gonzalez, J. E., Nelson, J. R.. Gutkin. T. B., Saunders. A., Galloway, A., and Shwery, C. S. (2004). Rational-emotive therapy with children and adolescents: A meta-analysis. Journal of Emotional and behavioral Disorders, 12, 222-235.

Greenberg, M. T, Kusche, C. A., and Riggs, N. (2004). The PATHS Curriculum: Theory and research on neurocognitive development and school success. In J. E. Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang. and R. P. Walberg, (eds.), Building academic success on social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press.

Hajzler, D. 1, and Bernard, M. E. (1991). A review of rational-emotive outcome studies. School Psychology Quarterly, 6, 27-49.

Knaus. W. (1974). Rational-emotive education: A manual for elementary school teachers. New York: Institute for Rational Living.

Lange, G.W and Adler, F. (April 1997). Motivation and achievement in elementary children. Paper presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child Development, Washington, DC (ERIC Document Reproduction Service No. ED 413 059).

Larson, J. (2005). Think first: Addressing aggressive behavior in secondary schools. New York: Guilford Press.

Mayer, J. D., and Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence. In P. Salovey and J. D. Sluyter (eds.), Emotional development and emotional intelligence: Educational implications. New York: Basic Books.

McWTiirter, E., Shepard, R.E.. and Hung-Morse, M.C. (2004). Counseling at-risk children and adolescents. In A. Vernon (Ed.), Counseling children and adolescents (3rd ed.), Denver, CO: Love Publishing, pp. 311-354.

Pothier, PC. (1976). Mental health counseling with children. Boston, MA: Little, Brown. Rotter, J.B. (1966). Generalized expectations for internal versus external control of

reinforcement. Psychological monographs, 80, (Whole No. 609). Schaps, E., Battish, V, and Solomon, D. (2004). Community in school as key to student

growth: Findings from the Child Development Project, In J. E. Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang, and R. P. Walberg (eds.), Building academic success on social and

101

emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press.

Schunk, D. H. (1996). Goal and self-evaluative influences during children's cognitive skill learning. American Educational Research Journal, 33, 359-382.

Shure, M. (1966). I Can problem Solve: An interpersonal cognitive problem-solving program. Champaign, 111: Research Press.

Seligman, M.E.P. (1975). Learned helplessness. San Francisco, CA: Freeman. Seligman, M.E.P. (1991). Learned optimism. New York: Knopf. Spaulding, C.L. (1993). Motivation in the classroom. New York: McGraw-Hill. Spivack, G.,

Platt, J. and Shure, M. (1976). The problem solving approach to adjustment. San Francisco: Jossey Bass.

Spivack, G., and Shure, M. (1974). The social adjustment of young children: A cognitive approach to solving real problems. San Francisco: Jossey Bass.

Terjesen, M., Doyle. K., Rose, R.. Sciutto, M., lovine-Calabro, E. and Zampano. G. (1999). REBT in the schools: A review and implications for school psychologists. Poster presented at the 107th annual convention of the American Psychological Association (APA: Division 16). Boston, MA.

Tur-Kaspa, H., and Bryan, T. (1995). Teacher ratings of the social competence and school adjustment of students with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 28, 44-50.

Vernon, A. (1980). Help yourself to a healthier you. Washington, DC: University Press of America.

Vernon, A. (1989a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education program for children. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1989b). Thinking, feeling, behaving: An emotional education program for adolescents. Champaign, IL: Research Press.

Vernon, A. (1998a). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive, and self-development, grades 1-5. Champaign, IL: Research Press.

Vernon, A. (1998b). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive, and self-development, grades 6-8. Champaign, IL: Research Press.

Vernon, A. (1998c). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive, and self-development, grades 9-12. Champaign, IL: Research Press.

Vernon, A. (2002). What works when with children and adolescents: A handbook of individual counseling techniques. Champaign, IL: Research Press.

Vernon, A. (2004). Counseling children and adolescents (3rd ed.), Denver, CO: Love Publishing.

Vernon, A. (2006a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for children (2nd ed.; Grades 1-6). Champaign, IL: Research Press.

Vernon, A. (2006b). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for adolescents (2nd ed.; Grades 7-12). Champaign, IL: Research Press.

Vernon, A., and Clemente, R. (in press). Assessment and intervention with children and adolescents: Developmental and cultural considerations. Alexandria, VA: American Counseling Association.

Waters, V. (1979). Color us rational. New York: Institute for Rational Living. Weiner, B. (2000). Intrapersonal and interpersonal theories of motivation from an

attributional perspective. Educational Psychology Review, 12, 1-14. Zimmerman, B.J. (1991). A social cognitive view of self-regulated academic learning.

Journal of Educational Psychology, 81, 329-339. Zins, J. E., Weissberg, R. P., Wang, M. C, and Walberg, R. P. (2004). Building academic

success on social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College Press.

102

GLOSAR DE TERMENI:

Adaptativ = care serveşte scopurilor şi dorinţelor de dezvoltare armonioasă a individului. Antonim – dezadaptativ.

Cogniţii iraţionale = procese cognitive inflexibile, neconforme cu realitate, inutile şi ilogice.

Cogniţii raţionale = procese cognitive flexibile, conforme cu realitate, nutile şi logice.

Comportament = în sens larg, este orice activitate pe care o realizează un organism, internă sau externă, care este observabilă şi măsurabilă

Comorbiditate = prezenţa concomitentă a două sau mai multe tulburări.

Diagnostic primar = reflectă cele mai proeminente caracteristici ale tulburării.

Dezvoltare posttraumatică = procesul de depăşire a stadiului iniţial de dezvoltare, pre-traumatic, prin găsirea sensului şi semnificaţiei experienţei traumatice şi utilizarea acesteia pentru dezvoltarea proprie.

Dependenţa de substanţă = un grup de simptome cognitive, comportamentale şi fiziologice indicând că individul continuă uzul substanţei în pofida unor probleme importante ce decurg din acest uz.

Emoţii funcţionale = stări afective cu caracter adaptativ faţă de dezvoltarea individului.

Emoţii disfuncţionale = stări afective cu caracter dezadaptativ faţă de dezvoltarea individului.

Program de educaţie raţional-emotivă şi comportamentală = program utilizat pentru prevenirea dezvoltării credinţelor iraţionale şi emoţiilor şi comportamentelor disfuncţionale.

Semn = caracteristică obiectivă a unei tulburări care poate fi obiectivată de către specialist.

Simptom = caracteristică subiectivă a unei tulburări.

Tulburare mentală = sindrom comportamental şi psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ şi se asociază cu un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcţionare afectată în unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere, dizabilitate, moarte sau pierderea libertăţii (DSM-IV, 1994)