Psicosis Maniaco Depresiva

AVALADO POR

COMITÉ EJECUTIVO2002 - 2003

Dr. Marco Antonio López ButrónPresidente

Dr. Luis Enrique Rivero AlmanzorPresidente Electo

Dr. Eduardo Núñez BernalSecretario General

Dr. Omar Kawas ValleTesorero

VICEPRESIDENTES REGIONALES

Dr. Aarón Gamez RoblesNorte

Dr. Jaime Orozco IbarraCentro

Dr. Jesús Orueta AlvarezSur

Dr. Aldo A. Suárez MendozaCoordinador Editorial

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad maníaco

depresiva

LIBRO 7

AUTORADra. Med. Lilia Marytza Leal Isida

COAUTORADra. Martha Lorena de la Torre Pichardo

ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO

APOYADO POR

PSIQUIATRÍA-4PSIQUIATRÍA-4PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA

AutoraDr. Med. Lilia Marytza Leal Isida

Médico cirujano egresada de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL)Especialidad en Psiquiatría, UANL

Doctor Magna Cum Laude por la Universidad Johannes Gutenberg, Cd. de Maguncia, AlemaniaPsicoterapeuta de Grupo, Pareja y Familia, Sociedad Analítica de Grupo de Monterrey. (SAGMO)Candidato inicial a Psicoanálisis por la Asociación Regiomontana de Psicoanálisis A. C. (ARPAC)

Certificación por el Consejo Mexicano de Psiquiatría

CoautoraDra. Martha Lorena de la Torre Pichardo

Médico cirujano egresada de la Facultad de Medicina de Zacatecas (UAZ)Especialidad de Psiquiatría, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)-Instituto

Mexicano del Seguro Social (IMSS)Candidato de Tercer Grado a la Especialidad de Terapia de Grupo, Pareja y Familia (UANL)

Miembro de la Asociación Psiquiátrica Mexicana (APM)Certificación por el Consejo Mexicano de Psiquiatría

Miembro Fundador del Colegio de Médicos Psiquiatras de Nuevo León

PAC® PSIQUIATRÍA-4Primera Edición 2003

Copyright © 2004 Intersistemas, S.A. de C.V.Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par-te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, otransmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco-pia, sin autorización previa del editor.PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.

ISBN 970-655-597-8 Edición completaISBN 970-655-604-4 Libro 7

En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo defármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-nador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los con-ceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.Cuidado de la edición: Dra. Ma. del Carmen Ruíz AlcocerDiseño de portada: DG. Edgar Romero EscobarDiseño y diagramación: DCG. Myriam Escobar Cid

Impreso en México

Una edición de:

Intersistemas, S.A. de C.V.Aguiar y Seijas 75Lomas de Chapultepec11000, México, D.F.Tel.: (5255) 55202073Fax: (5255) 55403764intersistemas@intersistemas.com.mxwww.intersistemas.com.mxwww.medikatalogo.com

Contenido

Autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Síndromes de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Hipomanía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Manía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

Categorías diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Enfermedad maníaco depresiva en DSM –IV . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Enfermedad maníaco depresiva tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Enfermedad maníaco depresiva tipo II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398Ciclotimia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398Enfermedad maníaco depresiva no especificada . . . . . . . . . . . . . . 398

Atributos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401Ciclos rápidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401Estados mixtos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401Comorbilidad, sinónimo de coocurrencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

Consideraciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405Genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405Enfermedad maníaco depresiva en niños y adolescentes . . . . . . . . 406Enfermedad maníaco depresiva y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407Enfermedad maníaco depresiva en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . 407Enfermedad maníaco depresiva y suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409Adherencia al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409Diseño de la estrategia farmacológica adecuada . . . . . . . . . . . . . . 410Estabilizador del afecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411Medicamentos para el síndrome maníaco y para la prevención de nuevos episodios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411Tratamiento para la fase aguda de la enfermedad maníaco depresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412Fase aguda de manía: Principios generales de la farmacoterapia . . 412Ejercicios clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414Fase aguda depresiva: Principios generales de farmacoterapia . . . . 416

INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARARECERTIFICACIÓN

La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de ActualizaciónContinua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación demédicos psiquiatras.

Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui-das en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10.

Anote con claridad los datos de identificación que se le solicitan y entregue elcuadernillo al representante de Pfizer quien lo hará llegar a la AsociaciónPsiquiátrica Mexicana, donde le expedirán la constancia correspondiente enel caso de que cubra 80% o más de aciertos.

Tratamiento de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Depresión refractaria bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Pacientes con ciclos rápidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Tratamiento en niños y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420Tratamiento durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Tratamiento en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

Lecturas recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

Respuestas de la autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

385

Ver respuestasen la página 427

Autoevaluación inicial

1. La enfermedad maníaco depresiva, también conocida como enferme-dad bipolar, es un padecimiento cíclico que afecta a 1.5% de la po-blación general:

a) Verdadero b) Falso

2. El diagnóstico de la enfermedad maníaco depresiva se apoya princi-palmente en los datos clínicos transversales, es decir, en los signos ysíntomas del síndrome que ocurren en un momento determinado(por ejemplo en el momento de consultar):


3. Frecuentemente los episodios de hipomanía son adaptativos, es im-portante distinguirlos de la normalidad identificando la manera deaparición, que generalmente es abrupta, ésta se acompaña de altera-ciones en el juicio y van seguidas de depresiones:


4. Se acude a consultar entre cinco a diez años después de haber dadoinicio la enfermedad, previo a establecer el diagnóstico correcto se haconsultado a tres o más profesionistas de la salud y el diagnóstico seestablece alrededor de ocho años después de iniciada la búsqueda deatención:


5. Un episodio de manía es el primer episodio de la enfermedad manía-co depresiva en más de 50% de los pacientes, especialmente en niñosy adolescentes cuando la enfermedad ha iniciado a temprana edad:


6. Mujeres con enfermedad maníaco depresiva tienen mayor riesgo apresentar alteraciones del afecto después del parto, particularmen-te depresiones, aunque hipomanías y manías también pueden pre-sentarse:


386

7. La enfermedad maníaco depresiva de ciclos rápidos está asociada conun mayor riesgo de morbilidad y de suicidalidad, además su manejofarmacológico suele ser difícil, esto no sólo por la refracción a las sa-les de litio, sino además por la posibilidad de que los antidepresivosinduzcan o exacerben la característica cicladora de la enfermedad:


8. En relación con la adherencia al tratamiento, se ha descrito que apro-ximadamente 54% de los pacientes hospitalizados por un episodioafectivo mayor abandonan la medicación total o parcialmente duran-te el año siguiente a la hospitalización:


9. Los episodios mixtos se presentan en al menos 10% de los pacientescon enfermedad maníaco depresiva tipo I, la característica clínica másfrecuente es la presencia de episodios maníacos con síntomas disfóri-cos o con algunos síntomas depresivos, el curso de estos estados es fre-cuentemente tórpido y tienen una mayor tendencia al suicidio:


10. Las manifestaciones clínicas de la manía e hipomanía en la niñez yadolescencia difieren de las del adulto; en los niños y en los adoles-centes se presentan de manera importante las ideas de grandiosidady el involucrarse excesivamente en actividades placenteras.


PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 7

L a enfermedad maníaco depresiva,también conocida como enferme-dad bipolar, es un padecimiento cí-

clico que afecta a 1.5% de la poblacióngeneral, se caracteriza por episodios alter-nos de manía y depresión. Generalmentese presenta en la adolescencia o en la adul-tez temprana, sin embargo puede aparecera cualquier edad.

Algunos de los principales problemas pa-ra establecer el diagnóstico de la enfer-medad son la dificultad para reconocerlos síntomas y signos que se presentan en losprimeros episodios, no identificar el sín-drome hipomaníaco y por consecuenciano detectar a la enfermedad maníaco de-presiva tipo II, y no diagnosticar la enfer-medad cuando aparece en la infancia y enla adolescencia.

Las personas afectadas por este padeci-miento, han presentado diversos episo-dios antes de que se efectúe el diagnósticoy el tratamiento apropiado. Se ha des-crito que se acude a consultar entre cin-co a diez años después de haber dadoinicio la enfermedad, que previo a esta-blecer el diagnóstico correcto se ha con-sultado a tres o más profesionistas de lasalud y que el mismo se establece alre-dedor de ocho años después de iniciadala búsqueda de atención (Akiskal H,2003).

Con cada uno de los episodios de la enfer-medad que ocurren antes de que sea esta-blecido el diagnóstico, las familias vandesarrollando patrones o pautas de con-ducta que modifican sus interacciones fa-miliares, estas pautas frecuentemente"enmascaran" la alteración, lo cual poster-ga la solicitud de ayuda profesional (Mi-klowitz D J, Goldstein M J, 1997).

Existe fuerte evidencia de que la genéticajuega un papel importante en el desarrollode la enfermedad maníaco depresiva, sehan identificado algunos elementos poligé-nicos los cuales al parecer no siguen estric-tamente el patrón mendeliano de laherencia (Berrettini W, 2003). Diversos es-tudios sugieren que en aquellos pacientesen quienes la enfermedad inicia a tempra-na edad existe mayor evidencia de factoresfamiliares involucrados, especialmente enfamiliares de primer grado (Strober, 1992).

La enfermedad maníaco depresiva tiendea persistir durante toda la vida, y al igualque en la diabetes y en la hipertensión, sucurso natural puede complicarse cuandoel diagnóstico y el tratamiento no se reali-zan de manera apropiada, es frecuente quela recuperación completa y sostenida tar-de en obtenerse, y se complica principal-mente con el suicidio (Angst J, 2003).Otras complicaciones de la cronicidad delpadecimiento son la presencia de abuso desustancias múltiples, las rupturas biográfi-cas, donde destaca la interrupción en eldesarrollo académico, las disfunciones la-borales y las disrupciones en la familia.

El curso de la enfermedad suele ser máscomplicado cuando se presentan las carac-terísticas clínicas de estados mixtos, hipo-manías, ciclos rápidos (cuatro o más ciclospor año) y estados refractarios (Wehr TA,Goodwin FK, 1979; Kukopulos A et al.,1980).

El espectro bipolar que incluye manía sindepresión, hipomanía, hipomanía breve(esporádica o recurrente) y ciclotimia esun subtipo de difícil diagnóstico que tie-ne una prevalencia mayor que la enferme-dad maníaco depresiva propiamente dicha(Weissman M M, 2003).

Introducción

387

Principales problemaspara establecer eldiagnóstico de laenfermedad: Ladificultad parareconocer los síntomas ysignos que se presentanen los primerosepisodios, no identificarel síndromehipomaníaco y porconsecuencia no detectara la enfermedadmaníaco depresiva tipoII, y no diagnosticar laenfermedad cuandoaparece en la infancia yen la adolescencia.

Se acude a consultarentre 5 a 10 añosdespués de iniciada laenfermedad, previo aestablecer el diagnósticocorrecto se hanconsultado a 3 o másprofesionistas de lasalud, el diagnóstico seestablece alrededor de 8años después de iniciadala búsqueda de atención.

388

En el quehacer clínico es común la pre-sencia de la enfermedad maníaco depresi-va acompañada por otros desórdenespsiquiátricos o por síntomas diferentes alsíndrome afectivo (Regier et,al;1990), lallamada presentación dual. Se ha informa-do una prevalencia estimada de entre 4 y50% de la condición de comorbilidad pa-ra la enfermedad maníaco depresiva, esdecir esta "presentación clínica comórbi-da" puede en ocasiones ser tan frecuentecomo el cuadro "puro" de la enfermedadmaníaco depresiva; sin embargo la litera-tura provee escasa información sobre có-mo establecer el diagnóstico y cómo tratarla condición de coocurrencia o comorbili-dad. Cuando dos síndromes coocurren enun mismo paciente, el curso y pronósticode la enfermedad es más complejo. Esto setraduce en dificultad para establecer trata-

mientos de primera línea, los cuales sue-len no ser suficientemente efectivos(Sheehan M. F., 1993).

Un tratamiento integral apropiado puededisminuir la morbimortalidad del padeci-miento y considera como objetivos prima-rios: impactar la frecuencia, la gravedad ylas consecuencias psicosociales de los epi-sodios, y restablecer el rendimiento psico-lógico y mejorar el funcionamiento socialinterepisódico; este tratamiento consisteen estrategias farmacológicas específicasaunadas a intervenciones psicosociales,principalmente psicoeducativas apoyadascuando sea necesario con psicoterapia depareja o familia (Vieta E.,1997). En elcuadro 1 se señalan algunas consideracio-nes generales sobre la enfermedad manía-co depresiva. ■


Cuadro 1. Generalidades de la enfermedad maníaco depresiva

Enfermedad cíclica y crónica Frecuencia entre1.0 y 1.5% de la poblaciónEdad de inicio entre los 15 y 30 años, puede aparecer a cualquier edad Pasan entre cinco y diez años para establecer el diagnóstico correctoSe presenta en coocurrencia con otros síndromes psiquiátricos y médicosCincuenta por ciento de las personas afectadas no se adhiere al tratamiento Se complica con rupturas biográficas y disrupciones familiaresLa ideación suicida y el acto suicida se presentan frecuentemente

El espectro bipolar queincluye manía sin

depresión, hipomanía,hipomanía breve

(esporádica orecurrente) y ciclotimia

es un subtipo de difícildiagnóstico que tiene

una prevalencia mayorque la enfermedadmaníaco depresivapropiamente dicha

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C omo en la mayoría de las enferme-dades en Psiquiatría, el diagnósti-co se basa exclusivamente en la

fenomenología, por lo tanto la herramien-ta por excelencia para que el clínico pue-da efectuar un diagnóstico adecuado es lapsicopatología descriptiva (Bauer M, Mc-Bride L, 2003; Sims, A.2003).

Los datos clínicos descriptivos en los quese apoya el diagnóstico de la enfermedadson datos transversales y datos longitudi-nales. Los primeros se refieren al patrónde signos y síntomas del síndrome queocurren en un momento determinado(por ejemplo, en el momento de consul-tar), lo que permite identificar el tipo osubtipo de episodio bipolar. Los datos clí-nicos longitudinales se refieren al curso delos síntomas y signos a través del tiempo,por ejemplo la frecuencia, la alternancia,la recurrencia de un episodio en particulary son especialmente relevantes para poderestablecer el diagnóstico.

Los errores más comunes al establecer eldiagnóstico ocurren cuando se focaliza ex-clusivamente en lo que le ocurre al pa-ciente en el momento de consultar y seomite indagar acerca de los cambios queel paciente ha presentado en el afecto y laconducta a lo largo de un periodo de la vi-da, especialmente en los cinco o diez añosprevios al momento de la consulta (BauerM, McBride L, 2003). Esto se ve reflejadoespecialmente cuando el paciente con unperiodo de humor depresivo acude a con-sultar y se diagnostica una enfermedaddepresiva unipolar.

La definición de la enfermedad maníacodepresiva basada en el DSM, consiste enidentificar los diferentes síndromes (hi-pomaníaco, maníaco, depresivo), queconstituyen cuatro episodios específicos

del humor (hipomaníaco, maníaco, de-presivo y mixto), de la combinación deestos episodios se reconocen los diferen-tes tipos de enfermedad maníaco depre-siva (Cuadro 2).

Se entiende por síndrome al conjunto designos y síntomas que caracterizan a cadaepisodio. Los episodios del humor son pe-riodos en donde se presentan alteracionesen los sentimientos, pensamientos y en laconducta; por lo general el comienzo decada episodio es insidioso y su termina-ción es gradual, de manera característicase puede identificar tanto su inicio comosu final (Cuadro 3). Los episodios en loscuales el afecto es normal son llamadoseutímicos. Es muy importante tener pre-sente que el diagnóstico de la enfermedadmaníaco depresiva se deriva de la ocurren-cia de episodios del humor específicos através de un periodo determinado.

Diagnóstico

Cuadro 2. Síndromes, episodios y trastornos de la enfermedad maníaco depresiva

Síndrome Episodio TrastornoDepresivo Depresivo mayor Depresión mayor

Depresivo alternando Depresivo mayor maníaco Maníaco depresivo Tipo Icon maníaco

Por lo menos un episodio maníaco + episodio(s) depresivo(s)

Maníaco y depresivo Hipomaníaco Maníaco depresivo Tipo Icombinado alternando Maníacocon hipomaníaco, maníaco Depresivo o con depresivo Mixto

Depresivo alternando Depresivo mayor mixto Maníaco depresivo Tipo Icon maníaco y depresivo combinado

Depresivo alternando Depresivo mayor hipomaníaco Maníaco depresivo Tipo IIcon hipomaníaco

Por lo menos un episodio hipomaníaco + episodio(s) depresivo(s)

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Cuando la presentación sindromáticasigue un patrón en donde episodios de depresión mayor alternan con episo-dios de manía o mixtos, se diagnosticaenfermedad maníaco depresiva tipo I,cuando se presentan episodios hipoma-níacos generalmente antes o después deun episodio depresivo mayor, se diag-nostica enfermedad maníaco depresivatipo II. (Winokur, Clayton, and Reich,1969; Akiskal 1996).

Algunos síntomas psicóticos puedenpresentarse tanto en el episodio depresi-vo como en el episodio maníaco (enfer-medad maníaco depresiva con síntomaspsicóticos).

Si las alteraciones psicóticas permane-cen por lo menos durante dos semanasen periodos de eutimia, se establece eldiagnóstico de enfermedad esquizoa-fectiva (APA, 1994; Spitzer et al.,1978).

Por otro lado, cuando ocurren cuatro omás episodios del humor en un periodode doce meses, se considera a la enfer-medad como de ciclos rápidos, no nece-sariamente un episodio tiene que ciclar(pasar de un estado de manía a uno dedepresión o viceversa), por ejemplo pue-de haber tres episodios depresivos y unepisodio maníaco o mixto. Es importan-te señalar que el atributo de ciclos rápi-


Cuando episodios dedepresión mayor

alternan con episodiosde manía o mixtos, se

diagnostica enfermedadmaníaco depresiva tipoI, cuando se presentan

episodios hipomaníacosgeneralmente antes o

después de un episodiodepresivo mayor se

diagnostica enfermedadmaníaco depresiva

tipo II

Cuadro 3. Episodios afectivos según el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales, DSM-IV

Episodio Depresivo mayor Maníaco Hipomaníaco MixtoDos semanas Una semana Cuatro días Una semana

Afecto depresivo Irritable Afecto anormal Cambio inequívoco(niños y adolescentes) elevado, expansivo en el afecto y

o irritable conducta

Disminución del interés y placer Autoestima grandiosa o elevada

Cambios en el apetito y en Disminución de la necesidad de dormirel pesoAgitación o retardo psicomotor Agitación psicomotora o incremento en

la actividad dirigida a una meta

Fatiga o pérdida de energía Más platicador de lo usual o necesidad de hablar

Sentimientos de desesperanza, Fácil distracciónexcesiva o inapropiada culpa

Disminución de la habilidad Fuga de ideas, experiencia subjetiva para pensar, concentrarse, de aumento en la velocidad delindecisiones pensamiento

Recurrentes pensamientos de Excesivo involucrarse en actividadesmuerte, ideación suicida con placenteraso sin plan

Síntomas causan importante Síntomas no causan importante malestar Síntomas causanmalestar o impedimento social o impedimento social ocupacional o en importante malestarocupacional o en otras áreas otras áreas del funcionamiento o impedimento socialdel funcionamiento ocupacional o en

otras áreas del funcionamiento

Cara

cter

ística

s

Sínt

omas

com

bina

dos

de e

piso

dios

dig

estiv

o y

man

íaco

391

dos predice un curso difícil y una res-puesta limitada al tratamiento con litio(Bauer, Calabrese, et al., 1994).

Algunas personas experimentan fluctua-ciones en su humor que no llenan loscriterios de un episodio bipolar caracte-rístico, en estos casos se considera que laenfermedad maníaco depresiva es sub-sindromática.

Algunos investigadores, entre los que des-taca Akiskal, basados en una amplia inves-tigación clínica han descrito un "espectrobipolar" amplio (EBA), al que correspon-den la enfermedad maníaco depresiva tipoIII (aquellas personas que al recibir un an-tidepresivo presentan un episodio de hipo-manía), la enfermedad maníaco depresivatipo IV (aquellas personas con un estilo decarácter hipertímico que experimentan enalgún momento de su vida episodios de-presivos), la ciclotimia (caracterizada porestados alternantes en el afecto sin llenarlos criterios para una alteración afectivamayor). El autor refiere que para estable-cer el diagnóstico de algún padecimientodel EBA es importante que el médico in-vestigue persistentemente sobre antece-dentes familiares y sobre antecedentes deotros trastornos del afecto (Cuadro 4).

Desde principios de la década de 1990,cuando Kraepelin desarrolla el conceptonosológico de insanidad maníaco–depresi-

va, destaca tres aspectos del funcionamien-to psicológico afectados en esta enferme-dad, algunos de los cuales prevalecen enel concepto actual de la enfermedad: laregulación del afecto, los procesos delpensamiento y la actividad psicomotriz.Estas tres funciones pueden ser inhibidaso retardadas simultáneamente o bienpueden excitarse o acelerarse (BourgeoisML, 2000).

Para efectuar el diagnóstico existen algu-nos instrumentos dentro de la clinimetría,destaca la Escala de Young para síntomasde manía, esta escala ha sido recientemen-te validada en su versión en español, porVieta y colaboradores. ■

Diagnóstico

Cuadro 4. Tipos de enfermedad maníaco depresiva según diferentes clasificaciones y categorías

Categorías y clasificaciones Tipos de enfermedad maníaco depresivaEnfermedad maníaco depresiva según DSM Tipo I

Tipo IICiclotimiaNo especificado

Enfermedad subsindromática La condición no llena ni el número ni la duración de los síntomas de una alteración afectiva mayor. Incrementa el riesgo de recurrencia de la enfermedad maníaco depresiva

Espectro bipolar según Akiskal Tipo IIITipo IVCiclotimiaTemperamento hipertímico

393

HIPOMANÍA

La hipomanía puede ocurrir como parte dela enfermedad maníaco depresiva tipo II ocomo un estado intermedio entre la euti-mia y la manía en la enfermedad tipo I.

Se caracteriza por humor irritable, exalta-do, expansivo o elevado, aunado a por lomenos tres síntomas de manía (ver másadelante inciso de manía) o cuatro si elhumor es sólo irritable. El paciente pue-de experimentar disminución de la nece-sidad de dormir, incremento en laenergía y en el impulso vital, y alteracio-nes en el juicio, sin que esto sea visto co-mo socialmente inaceptable (Cuadro 3);así mismo puede encontrarse humor dis-fórico y en algunas ocasiones relacionar-se con el ciclo menstrual.

El episodio de hipomanía aparece y ter-mina de manera repentina, suele ser re-currente e independiente de razonesexternas. La duración del mismo es deuno a cuatro días; este cambio del hu-mor deberá ser identificado por familia-res y amigos, y no provocará impedimentofuncional, ni se acompañará de delirios opsicosis (APA 1994, Wicki & Angst,1991).

Las personas que padecen de episodiosde hipomanía suelen no reconocerlos co-mo patológicos, por el contrario los vivencomo estados deseables, "aprovechándo-los" para resolver o efectuar tareas pen-dientes. Sin embargo los familiares yamigos pueden ayudar a identificar talesepisodios por algunas conductas no espe-radas en el paciente. Cuando estos pacien-tes acuden a consultar lo hacen al pasarpor episodios depresivos y omiten o con-funden con estados de eutimia los perio-dos de hipomanía, que por lo general

suelen durar muy poco tiempo y por logeneral se presentan inmediatamente an-tes o después de un episodio depresivo(Figura 1).

MANÍA

El DSM – IV la define como un estadopersistentemente anormal del humor, depor lo menos una semana de duración. Elhumor es irritable, elevado y/o expansivo,con tres o más de los siguientes síntomas:autoestima grandiosa o inflada, disminu-ción de la necesidad de dormir, verborrea,vuelo de ideas o experiencia subjetiva deaumento en la velocidad de los pensa-mientos, distractibilidad a estímulos me-nores del ambiente, incremento de lasactividades dirigidas a una meta y agita-ción psicomotriz. Aunado a lo anterior sepuede presentar excesivo involucramientoen actividades placenteras, se actúa sinconsiderar las consecuencias de los actos,y pueden presentarse indiscreciones labo-rales, económicas, sexuales o de otra índo-le. La alteración del humor es losuficientemente grave como para afectarel desempeño laboral y social (ver Cuadro3). Frecuentemente se requiere de hospi-talización y se presentan algunas veces sín-tomas psicóticos.

Síndromes de la enfermedad

El episodio dehipomanía aparece ytermina de manerarepentina, suele serrecurrente eindependiente derazones externas. La duración del mismoes de uno a cuatro días

Figura 1. Presentación característica de hipomanías y depresiones en la enfermedadmaníaco depresiva tipo II

Hipomanía Depresión

394

Carlson y Goodwin (1973) han descritotres estadios progresivos de ánimo desdela hipomanía moderada hasta la maníadelirante psicótica (Cuadro 5). En el esta-dio I la persona puede hacer un esfuerzopara contenerse, lo que logra en algunasocasiones.

Es importante destacar que algunos sínto-mas de manía pueden confundir al clíni-co y orientarlo a suponer la presencia de

esquizofrenia o de enfermedad esquizoa-fectiva, especialmente en adolescentes yadultos jóvenes, por lo que es necesarioobtener información sobre antecedentesfamiliares de padecimientos psiquiátricos,información acerca del funcionamientopremórbido y de las características del ini-cio de los síntomas, y datos acerca de his-toria previa de alteraciones episódicas enel humor y en la conducta.

La presencia de síntomas psicóticos in-congruentes con el estado de ánimo oideas bizarras orientan más a pensar enuna esquizofrenia que en una alteracióndel afecto, en esta última por lo generallos síntomas psicóticos (cuando se presen-tan) son congruentes con el estado de áni-mo. Por otro lado, la persistencia de talessíntomas psicóticos en ausencia de sínto-mas del afecto por periodos de dos sema-nas o periodos mayores deberán orientaral clínico a pensar en un trastorno esqui-zoafectivo (Cuadro 6).

DEPRESIÓN

Un episodio depresivo es el primer episo-dio de la enfermedad maníaco depresivaen más de 50% de los pacientes(Roy–Byrne et al, 1985), especialmenteen niños y adolescentes cuando la enfer-medad ha iniciado a temprana edad (Lish,Dime–Meehan et al., 1994). Así mismo


Cuadro 5. Signos y síntomas de los tres estadios progresivos de ánimo descritos por Carlson y Goodwin

Estadio Humor Conducta Aspectos cognitivosI Lábil, euforia, irritación Aumenta la actividad Expansividad,

si no se satisfacen las psicomotriz, la velocidad grandiosidad,demandas del habla. El uso del pensamientos coherentes

teléfono, la necesidad de pero tangenciales,fumar y las compras preocupaciones sexuales

y religiosas, y aumento en la velocidad del pensamiento

II Incremento de la disforia Aceleración psicomotriz, Fuga de ideas,y depresión, abierta incremento en la presión desorganización delhostilidad y coraje para hablar, conducta estado cognitivo, ilusiones

exaltada abrupta

III Disforia, desesperanza, Actividad psicomotriz Incoherencia, pérdida pánico repentino bizarra de las asociaciones,

alucinaciones (en un tercio de los pacientes),desorientación en tiempo y lugar, ocasionalmente ideas de referencia

Cuadro 6. Diferencias en las características de síntomas psicóticos en esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y enfermedad maníaco depresiva

Trastorno Síntomas psicóticos en relación Coocurrencia de síntomascon el afecto

Esquizofrenia Incongruente con el estado de ánimo y Los síntomas afectivos suelen no estara veces acompañados de ideas bizarras presentes

Trastorno maníaco Congruente con el estado de ánimo, Se presentan durante el episodiodepresivo con síntomas tanto en episodio depresivo como afectivo y desaparecen junto con élpsicóticos en manía

Trastorno esquizofectivo Congruente con el estado de ánimo Persistencia de los síntomas en ausencia de síntomas afectivos, por periodos de dos o más semanas

395

los episodios depresivos predominan so-bre los síntomas de manía e hipomanía;en la clínica se observan frecuentementecaracterísticas de episodios depresivoscorrespondientes a una depresión mayor,depresión menor, distimia o a los cua-dros subsindromales de depresión (Mit-chell P, 2003).

Cuando el episodio depresivo se presentaacompañado de episodios de manía o hi-pomanía el diagnóstico se puede estable-cer fácilmente, pero cuando se trata deun primer episodio puede ser complica-do el diagnóstico. Algunas característicasclínicas que pueden orientar a pensar enla enfermedad maníaco depresiva son:síntomas psicóticos durante un episodiodepresivo, inicio a una edad temprana, hi-pomanía farmacológica y síntomas vege-tativos revertidos, es decir hipersomnia ehiperfagia, (Akiskal et al., 1983; Coryellet al., 1995).

Es frecuente encontrar importante retar-do psicomotriz, acompañado de caracte-rísticas clínicas de depresiones atípicas, elretardo es comúnmente precedido por unepisodio de hipomanía A los pacientesque tienen los hallazgos antes descritos seles considera que tienen una depresión"pseudounipolar o prebipolar" y se reco-mienda un monitoreo estrecho para de-tectar la emergencia de síntomas dehipomanía o manía (Yatham et al, 2002).

La interpretación de la respuesta al trata-miento como indicador de enfermedadmaníaco depresiva es problemática; res-puestas clínicas significativas al tratamien-to antidepresivo, que ocurren dentro delas primeras dos semanas de haber inicia-do la medicación, deberán de poner aler-ta al clínico para investigar sobre datosque sugieran una enfermedad maníacodepresiva, sobre todo cuando se presenta

disminución de la necesidad de dormir, oalteraciones en el juicio. Estudios recien-tes sobre depresión bipolar (Mitchell etal., 2003), señalan diferencias clínicas en-tre depresión unipolar y bipolar, tales ca-racterísticas pueden orientar hacia eldiagnóstico correcto de depresión bipolar.En el Cuadro 7 se resumen algunas carac-terísticas distintivas entre depresión uni-polar y depresión bipolar. (Estos datoshan sido adaptados de la presentación delDr. Mitchel P. en la Quinta conferenciainternacional de desorden bipolar 2003).

Generalmente el paciente con depresión bi-polar es menos consciente de su enferme-dad, se queja menos de la depresión y ladisforia. En estas personas hay un mayorriesgo de no ser tratadas y de presentarseideación o acto suicida. Es importante seña-lar que cuando se ha presentado depresiónposparto, hay más probabilidades de que setrate de un episodio depresivo de una enfer-medad maníaco depresiva que de una en-fermedad depresiva unipolar. ■

Síndromes de la enfermedad

Cuadro 7. Diferencias clínicas entre depresión bipolar y unipolar

Características clínicas Depresión bipolar Depresión unipolar

Depresión melancólica > <Ansiedad anticipatoria < >Quejas somáticas < >Anhedonia > <Hiporreactividad > <Insomnio inicial < >Hipersomnia > <Calidad de sueño no reparador > <Inmovilidad facial > <Lentitud de movimientos > <Alteración psicomotriz importante > <Retardo psicomotriz > <Mayor actividad física y mental < >Síntomas psicóticos en episodios previos > <Pacientes sobrerrepresentados como

depresión mayor resistente > <Disfunción del lóbulo frontal > <

397

ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA EN DSM -IV

El Manual Diagnóstico y Estadístico delas Enfermedades Mentales, Cuarta Edi-ción (DSM-IV), divide la enfermedadmaníaco depresiva en cuatro categoríasconsiderando la severidad y la duracióndel estado afectivo: enfermedad manía-co depresiva tipo I, enfermedad maníacodepresiva tipo II, ciclotimia, enferme-dad maníaco depresiva no especificada(Cuadro 8).

ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA TIPO I

Se caracteriza principalmente por pre-sentar episodios maníacos o mixtos, quepueden acompañarse de episodios depre-sivos, aunque éstos últimos no son indis-pensables para establecer el diagnóstico.Esta variedad de enfermedad maníacodepresiva es más frecuente en varonesque en mujeres. Se estima que la preva-lencia en la población general se encuen-tra en el rango de 0.4% a 1.6%. En laclínica se pueden distinguir algunos sub-tipos de la enfermedad tipo I, entre ellosdestacan el subtipo de predominio ma-níaco y el subtipo de pobre pronósticoen donde prevalecen los síntomas depre-

sivos, entre otros (Coryell W, Turvey C,Endicott J, et al, 1998). Cerca de 9% delos pacientes pueden presentar exclusiva-mente manías (Leonard K, 1957), aun-que otros autores han señalado lapresencia de exclusivamente manías has-ta en 28% (Quitkin FM, Rabkin JG,Prien RF, 1986; 1987).

Generalmente este desorden bipolar iniciaen la adolescencia o en la edad adultatemprana, aunque puede también iniciaren la niñez. El hecho de iniciar a tempra-na edad puede en ocasiones hacer difícilestablecer el diagnóstico.

En estudios de seguimiento se ha descri-to que durante el curso de esta enferme-dad tiende a haber intervalos cortos deeutimia o libre de síntomas, la recupera-ción sindromática se logra en 48% de lospacientes (estudio de seguimiento de pa-cientes hospitalizados por manía), la re-cuperación sintomática se logra en 28% yla recuperación funcional en 24% des-pués de un año (Keck PE et al., 1998).Después de un episodio de manía se pre-sentan episodios subsecuentes en 90%de los casos.

El DSM-IV señala seis criterios paraEnfermedad maníaco depresiva tipo I:

Categorías diagnósticas

La enfermedad tipo I se caracteriza porpresentar episodiosmaníacos o mixtos, quepueden acompañarse deepisodios depresivosaunque éstos últimos noson indispensables paraestablecer el diagnóstico

Cuadro 8. Enfermedad maníaco depresiva tipo I, tipo II, ciclotimia y enfermedad maníaco depresiva no especificada

Tipo de enfermedad maníaco Características de la presentación de los episodios afectivosdepresiva

Maníaco depresiva tipo I Por lo menos un episodio de manía alternando con episodios depresivos Maníaco depresiva tipo II Por lo menos un episodio de hipomanía alternando con episodios depresivosCiclotimia Síntomas hipomaníacos y depresivos de larga duración, no es una

depresión mayor, ni manía ni hipomaníaEnfermedad maníaco depresiva no especificada Las características clínicas son variables

398

episodio maníaco único, episodio másreciente hipomaníaco, episodio más re-ciente maníaco, episodio más recientemixto, episodio más reciente depresivo,episodio más reciente no especificado(Cuadro 9).

Es importante especificar el curso longitu-dinal (recurrencia, calidad de recupera-ción interepisódica), si tiene unapresentación estacional, y si es de ciclosrápidos. Además de especificar si se pre-sentan síntomas psicóticos, catatónicos ysi es de inicio en el posparto.

ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA TIPO II

Es un tipo de enfermedad muy frecuentey generalmente subdiagnosticada, la sin-tomatología que más destaca es la depresi-va. Los episodios hipomaníacos son por logeneral de corta duración, ego-sintónicosy suelen no ser identificados por el clíni-co. El motivo de consulta son síntomasdepresivos que han sido diagnosticadoscomo depresiones mayores, las cuales noresponden adecuadamente al tratamiento,lo que lleva a pensar que se trata de "de-presiones resistentes".

Este tipo de enfermedad maníaco depresi-va es más frecuente en mujeres e inicia auna edad mayor que la enfermedad ma-níaco depresiva tipo I. Aproximadamente10% de los pacientes puede experimentarun episodio completo de manía, a partirde entonces se diagnosticará a la enferme-dad como tipo I, aspecto importante al es-tablecer la estrategia farmacológica(Bourgeois ML, 2000). Los síntomas psi-cóticos en episodios depresivos son menosfrecuentes en este trastorno en compara-ción con el trastorno tipo I. Los criteriosdel DSM – IV para el diagnóstico de laenfermedad maníaco depresiva tipo II semuestran en el Cuadro 10.

Al igual que en la enfermedad maníacodepresiva tipo I, el DSM señala la impor-tancia de especificar si es crónica, si se pre-sentan síntomas catatónicos, psicóticos,atípicos, y melancólicos, y si es de inicioen el posparto.

Es necesario documentar el curso longi-tudinal (con o sin recuperación interepi-sódica), si se presenta con algún patrónestacional y si se caracteriza por cicloscortos.

CICLOTIMIA

En esta enfermedad los pacientes tienenperiodos de dos años o más de fases pro-


Cuadro 9. Criterios del DSM–IV para establecer el diagnóstico de enfermedad maníaco depresiva o bipolar tipo I

Criterio Enfermedad maníaco depresiva I

A Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor

B Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto

C Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

D Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

E Los síntomas afectivos en los criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento u otro tratamiento), ni una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo)

F Especificar las características del curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica), con patrón estacional. Con ciclos rápidos

Cuadro 10. Criterios del DSM–IV para establecer el diagnóstico de enfermedad maníaco depresiva tipo II

Criterio Enfermedad maníaco depresiva II

A Presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayoresB Presencia o historia de al menos un episodio hipomaníacoC No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixtoD Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la

presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

E Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

399

longadas de síntomas depresivos alternan-do con periodos con síntomas maníacos.La prevalencia en hombres es de 1.4% yde 4% en las mujeres (Hagnell O, LankeJ, Rosman B. 1982). Se ha descrito que al-gunos de estos pacientes en un segundotiempo pueden desarrollar una enferme-dad tipo I o tipo II. Generalmente iniciade manera insidiosa en la adolescencia ysigue un curso crónico. La ciclotimia deinicio tardío podría sugerir la presenciade alguna enfermedad médica. En ocasio-nes se confunde el diagnóstico con perso-nalidad borderline. Los criterios delDSM–IV se muestran en el Cuadro 11.

ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA NO ESPECIFICADA

Incluye aquellos trastornos con caracte-rísticas bipolares que no cumplen los cri-terios para algún trastorno bipolarespecífico. Ejemplos de lo anterior seríanalternancia muy rápida entre síntomas demanía y de depresión, episodios hipoma-níacos recurrentes y breves, episodios hi-pomaníacos sin episodios depresivos

intermedios, episodios maníacos super-puestos a un trastorno delirante y situa-ciones en las que el clínico concluye quehay un trastorno bipolar pero es incapazde determinar si es primario, debido a unaenfermedad médica o inducido por algu-na sustancia. ■

Categorías diagnósticas

Cuadro 11. Criterios del DSM–IV para establecer el diagnóstico de ciclotimia

Criterio CiclotimiaA Presencia durante al menos dos años de numerosos periodos de síntomas

hipomaníacos, y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos un año

B Durante el periodo de más de dos años la persona no ha dejado de presentar los síntomas del criterio a durante un tiempo superior a dos meses

C Durante los primeros dos años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o mixto. Nota: después de dos años de iniciado el trastorno puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico o episodios depresivos mayores en cuyos casos se diagnostican ambos padecimientos

D Los síntomas del criterio A no se explican mejor por la presencia de trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

E Los síntomas no son debidos al efecto de una sustancia o de una enfermedad médica

F Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

401

CICLOS RÁPIDOS

El DSM-IV la define como la enfermedaden donde se presenta la ocurrencia de cua-tro o más episodios afectivos durante docemeses. Se presenta entre 5 y 15% de los pa-cientes con enfermedad maníaco depresivatipo I y tipo II, la mayoría de ellos son degénero femenino. Cuando la enfermedadpresenta esta característica, la respuesta allitio es limitada. Se ha descrito que el usoprolongado de antidepresivos puede favo-recer la presentación clínica de ciclos rápi-dos (Kukopulos A, Reginaldo D, 1980).

Los episodios deberán ser delimitados poruna remisión de por lo menos dos meseso bien presentarse de manera inmediataun episodio de polaridad opuesta al episo-dio previo. Cada episodio depresivo debe-rá de tener una duración de al menos dossemanas, cada episodio de manía o mixtodeberá de durar al menos una semana ycada episodio de manía al menos cuatrodías (Dunner y Fieve, 1974). Algunos au-tores han descrito la presencia de episo-dios ultrarrápidos, o bien de episodiosque ciclen entre sí, sin episodios interme-dios de eutimia; otros autores señalan queno es necesaria la demarcación exacta decada episodio (Bauer et al., 1994; Maj etal., 1999; Kukopulos et al., 1980; Wehw1988; Coryell et al, 1992)

La enfermedad maníaco depresiva de ci-clos rápidos está asociada con un mayorriesgo de morbilidad y de suicidalidad. Elmanejo farmacológico suele ser difícil, de-bido a la posibilidad de que los antidepre-sivos induzcan o exacerben la característicacicladora (Altshuler et al., 1995; Wehr &Goodwin, 1979).

Diversos estudios han señalado que la en-fermedad de ciclos rápidos es más frecuen-

te en mujeres que en hombres, también seha encontrado que la comorbilidad deafección tiroidea es más frecuente en pa-cientes cicladores rápidos que en aquelloscuya enfermedad maníaco depresiva no esde ciclos rápidos (Kleiner et al., 1999). Lacomorbilidad con ataques de pánico es co-mún (Coryell, 1992) y la respuesta limita-da a la carbamacepina y a la clozapina hasido descrita en algunos estudios (Deni-coff et al., 1997; Okuma, 1993, Calabre-se, et al., 1996).

La mayoría de los pacientes con enferme-dad de ciclos rápidos inician la enfermedadcon un episodio depresivo, algunos presen-tan alteraciones subsindromáticas de unaenfermedad afectiva antes de que aparez-can claramente los datos clínicos de la en-fermedad. La relación entre ciclos rápidos yestados mixtos no es clara pero en todo pa-ciente con ciclos rápidos deberá de investi-garse la presencia de episodios mixtos.

La enfermedad de ciclos rápidos se ha aso-ciado a diversos factores entre los que des-tacan: mayor frecuencia en mujeres,mayor comorbilidad psiquiátrica, anorma-lidades endocrinas (especialmente altera-ciones tiroideas), alteraciones neurológicasincluyendo retraso mental, esclerosis múl-tiple, accidente cerebrovascular, abuso desustancias y exposición crónica a múltiplesfármacos (Alarcón, 1985; Roy – Byrne etal., 1984; Wehr & Godwin, 1979).

ESTADOS MIXTOS

Se presentan en al menos 10% de los pa-cientes con enfermedad maníaco depresivatipo I, y la característica clínica más frecuen-te es la presencia de episodios maníacos consíntomas disfóricos o con algunos síntomasdepresivos (Swann AC, Secuanda SK, KatzMM, et al., 1993; Cassidy F, Forest K,

Atributos específicos

La enfermedad maníacodepresiva de ciclosrápidos se asocia conmayor riesgo demorbilidad y desuicidalidad. El manejofarmacológico suele serdifícil, los antidepresivosprincipalmentetricíclicos pueden induciro exacerbar lacaracterística cicladora

Factores asociados a laenfermedad de ciclosrápidos: más frecuenteen mujeres, mayorcomorbilidadpsiquiátrica, presenciade anormalidadesendocrinas dealteracionesneurológicas incluyendoretraso mental,esclerosis múltiple,accidente cerebrovascular, abuso desustancias y exposicióncrónica a múltiplesfármacos

402

1998). El curso de estos estados es frecuen-temente tórpido y tienen una mayor ten-dencia al suicidio (Bowden et al., 1994; McElroy et al., 1992).

La presencia de un estado mixto puede co-rresponder a un episodio severo de manía,o a un periodo de transición entre manía ydepresión o ser un episodio mixto con sín-tomas del episodio maníaco y depresivo.

El DSM–IV define el criterio temporal depermanencia de los síntomas de por lomenos una semana. El reconocimiento deun estado mixto es de suma importanciapara la elaboración de la estrategia de tra-tamiento, ya que suele tener una pobrerespuesta al litio y una mejor respuesta ala carbamacepina y al ácido valproico.

COMORBILIDAD, SINÓNIMO DE COOCURRENCIA

El término comorbilidad se usa en Medi-cina para referirse a la presencia de dos o

más desórdenes que ocurren de manera si-multánea en un periodo determinado(Maser & Cloninger, 1990). En el caso dela enfermedad maníaco depresiva, la co-morbilidad está presente en un númerosignificativo de pacientes desde los prime-ros episodios del curso de la enfermedadafectiva. Tanto síndromes psiquiátricoscomo enfermedades médicas pueden pre-sentarse coocurriendo con la enfermedadmaníaco depresiva (Cuadro 12).

En la enfermedad maníaco depresiva eltérmino comorbilidad se refiere a la coocu-rrencia de alguna alteración no afectiva enel eje I del DSM o a la coocurrencia de al-guna enfermedad médica (Black, Wino-kur, Hulbert, & Nasrallah,1988). En lamanía, Strakowski y colegas, definen comocomorbilidad a la presencia de anteceden-tes o síndromes psiquiátricos concurrentescon el diagnóstico principal (Strakowski,Tohen, Stoll, Faedda, & Goodwin, 1992)(Cuadro 13). El DSM-IV emplea el térmi-no coocurrencia para referirse a dos condi-ciones que inciden en un periodo, es muycomún en psiquiatría utilizar ambos térmi-nos de manera indistinta

Con la enfermedad maníaco depresivapueden presentarse la mayoría de las enti-dades del eje I y del eje II del DSM. Lasentidades que más comúnmente se pre-sentan junto con la bipolaridad son abusode sustancias, trastornos de pánico, tras-torno obsesivo compulsivo, trastorno dela alimentación y trastorno de la persona-lidad limítrofe.

La prevalencia de la enfermedad manía-co depresiva con abuso de sustancias hasido estimada en 60.7% para la enfer-medad maníaco depresiva tipo I y de48:1% para la enfermedad maníaco de-presiva tipo II (Regier et al; 1990). En elcaso de la comorbilidad de abuso de sus-tancias y manía, la prevalencia se ha es-timado entre 17 y 33%, seguido por lostrastornos de pánico cuya prevalencia es-timada es de 7 a 16% y el trastorno ob-


Cuadro 12. Comorbilidad con otras enfermedades médicas y psiquiatricas en la enfermedad maníaco depresiva

Enfermedades médicas más frecuentes Tiroidea en comorbilidad con enfermedad maníaco Obesidad /sobrepeso depresiva Diabetes

Cardiovasculares

Enfermedades psiquiátricas más frecuentes Abuso de sustancias en comorbilidad con enfermedad maníaco Déficit de atencióndepresiva Trastorno de la personalidad

Limítrofe trastornos por ansiedad Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de la alimentación

Cuadro 13. Definición de comorbilidad en la enfermedad maníaco depresiva y en la manía

Comorbilidad/coocurrencia en la enfermedad Coocurrencia de alguna alteración nomaníaco depresiva afectiva en el eje I del DSM IV o de

alguna enfermedad médicaComorbilidad/coocurrencia en manía Presencia de antecedentes psiquiátricos

y/o síndromes psiquiátricos concurrentes con el diagnóstico principal

403

sesivo compulsivo con una prevalenciade 8 a 13% (Cuadro 14) .

En los casos de comorbilidad es necesariotomar en cuenta para el tratamiento decualquiera de las entidades el efecto queel medicamento puede provocar en la en-fermedad concurrente, por ejemplo, paratratar el trastorno obsesivo compulsivo,se requieren medicamentos antiobsesivosa largo plazo; la mayoría de éstos repre-sentados en los inhibidores de la recaptu-ra de la serotonina; esto implica unaexposición prolongada a dichos agentes,con la posibilidad de incrementar el ries-go a pasar de un episodio a otro en la en-fermedad maníaco depresiva o bien afavorecer la presentación de ciclos rápidosdel padecimiento afectivo (Ananth, Wohl,Ranganatah, & Beshay, 1993; Goodwin& Jamison, 1990).

Cuando se trata de una condición de co-morbilidad resulta indispensable efectuaruna investigación clínica estratégica de lospatrones de síntomas, el curso de los mis-mos y los tiempos de aparición de cadauno de los trastornos, con el fin de escla-recer cómo ha sido la presentación de laenfermedad y determinar las característi-cas de la comorbilidad. Uno de los prin-cipales retos cuando la enfermedadmaníaco depresiva se presenta junto conotro síndrome es cuando los síntomas decada uno de los trastornos coincidentes, separecen o son iguales; Esto ocurre en laintoxicación con estimulantes que puedeproducir un síndrome casi indistinguiblede la manía. Otro ejemplo es cuando laenfermedad maníaco depresiva se presen-ta junto con el déficit de atención con hi-peractividad, especialmente en niños yjóvenes (Blacker & Tsuang, 1992).

En el caso de pacientes con enfermedadmaníaco depresiva de ciclos rápidos yotras presentaciones atípicas de enferme-

dad maníaco depresiva, y en pacientes condificultades en el apego y abuso de sustan-cias es sumamente difícil distinguirlos depacientes que padecen trastorno de perso-nalidad borderline (Akiskal & Pinto,1999; Perugi, Toni, & Akiskal, 1999).

Strakowski (1998) en un estudio de segui-miento a 12 meses de los síndromes enconcurrencia con la enfermedad maníacodepresiva, después de la hospitalización,encontró que el trastorno obsesivo compul-sivo tuvo una presentación episódica o uncurso complejo y frecuentemente distorsio-naba los síntomas del trastorno afectivo. Eneste estudio, el curso crónico del desordenpor estrés postraumático, y el abuso de sus-tancias, primarios fueron distinguibles de laenfermedad maníaco depresiva.

La distinción de cada uno de los síndro-mes en la comorbilidad entre la enferme-dad maníaco depresiva y el abuso desustancias, el déficit de atención, los tras-tornos de pánico y el desorden de perso-nalidad borderline pueden ser entendidaspor un examen cuidadoso longitudinalde la historia personal y familiar, aunadoa la identificación de la aparición crono-lógica de la sintomatología, el curso de laenfermedad y la respuesta del tratamien-to. Se ha reportado que las mujeres tienentres veces más probabilidades que loshombres de tener una condición de co-morbilidad (Strakowski et al., 1992 , To-hen et al., 1992). ■

Atributos específicos

Cuadro 14. Enfermedad maníaco depresiva y coocurrencia de síndromes psiquiátricos

Síndrome psiquiátrico Prevalencia de la comorbilidadAbuso de sustancias 40 – 60%Trastorno por ansiedad 20%Trastorno obsesivo compulsivo 8 – 13%Trastorno de personalidad 30%Trastorno de la alimentación 10%Trastorno por déficit de atención 22%

405

GENÉTICA

Varios genes han sido propuestos comoresponsables del trastorno bipolar, así mis-mo se ha sugerido en diversas posicionesdel genoma la localización de genes desusceptibilidad.

La ausencia de marcadores biológicos es-pecíficos ha conducido a que la definiciónde los fenotipos se base exclusivamente encriterios clínicos, lo que dificulta la meto-dología para llevar a cabo estudios genéti-cos concluyentes. Aunado a lo anterior sehan descrito mecanismos genéticos com-plejos que no siguen estrictamente el pa-trón mendeliano de la herencia.

Deberán ser evaluados el ambiente bioló-gico prenatal, biológico posnatal, el am-biente cultural y el ambiente psicológico,ya que son factores en continua interac-ción con el genotipo del individuo, en elque se pueden identificar riesgos específi-cos para adquirir la enfermedad. Diferen-tes métodos para estudios genéticos sonempleados en Psiquiatría para responder adiferentes interrogantes, por ejemplo losestudios familiares son empleados pararesponder si la enfermedad es familiar, es-tudios de gemelos y adopción para estu-diar la contribución de los genes; paraconocer el modo de transmisión se llevana cabo análisis de segregación y para cono-cer dónde se encuentra situado el o los ge-nes se efectúan estudios de ligamiento yanálisis de asociación, algunos de estos es-tudios se han efectuado para conocer ca-racterísticas de la enfermedad.

Estudios genéticos señalan que la enfer-medad tipo II es el fenotipo más comúnen familias con antecedentes tanto de en-fermedad tipo I como tipo II (Simpson etal., 1993). Así mismo la impresión clínica

es que la enfermedad tipo II es más fre-cuente que la tipo I, sin embargo la pri-mera suele ser subdiagnosticada. Enpacientes con depresión "unipolar recu-rrente" debe sospecharse la enfermedadmaníaco depresiva tipo II (Akiskal et al.,1996). Estos pacientes frecuentementetienen antecedentes familiares de enfer-medad tipo II (De Paulo, Simpson, Gayle& Folstein, 1990).

Para los estudios de gemelos y de adopciónes muy difícil encontrar muestras suficien-temente grandes, y en el caso de adopción,en la mayoría de los países la ley prohíbeestudios en los padres biológicos de las per-sonas adoptadas. En los estudios de geme-los son considerados aquellos sujetos que sehan criado juntos desde el nacimiento yque teóricamente han compartido un mis-mo ambiente. Para los trastornos afectivoshablaríamos de una heredabilidad de 60%,la variabilidad atribuible a factores ambien-tales compartidos entre hermanos de unamisma familia se situaría entre 30 y 40%, yel efecto debido a factores ambientales nocompartidos supondría menos de 10% deltotal de la variabilidad.

Debemos suponer que un gemelo sano esportador del genotipo que confiere la sus-ceptibilidad para la enfermedad. Si nomanifiesta la misma es debido a que no haestado expuesto a los factores ambientalesnecesarios para ello. Sin embargo, la des-cendencia en estos individuos, tendrá enprincipio el mismo riesgo para la enfer-medad que los hijos del gemelo afectado.

Algunos autores exploran la posibilidadde que genes ligados al cromosoma X seanlos que medien la transmisión, pero los re-sultados han sido contradictorios y no de-finitivos. El fenómeno de anticipación hasido sugerido en algunos pedigrees con en-

Consideraciones especiales

406

fermedad maníaco depresiva (Mc Innis etal., 1993 Nylander et al., 1994). Este fe-nómeno se refiere al incremento en lagravedad de la enfermedad y al descensode la edad de inicio de la misma en gene-raciones sucesivas.

ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La enfermedad en niños y adolescentessuele ser difícil de reconocer, aproximada-mente 1% de los adolescentes puede pade-cerla. El curso es crónico, impacta elfuncionamiento social y escolar y tieneriesgo mayor de presentar ciclos rápidos,episodios mixtos y psicosis. Es muy impor-tante tomar en cuenta que el riesgo suicidase incrementa en esta población, por lo queaunado a la dificultad para establecer eldiagnóstico y a lo frecuente de la presenta-ción de patología dual (comorbilidad), entodo momento la población infantil y ado-lescente es una población de alto riesgo.

El diagnóstico suele confundirse con défi-cit de atención, o bien los síntomas seconfunden con la crisis de la adolescencia(Miklowitz DJ, 2003).

El déficit de atención y otras conductasdisruptivas tienen una presentación cróni-ca, más que episódica y una historia fami-liar de conducta disruptiva, en ocasioneslos problemas de la atención y de hiperac-tividad inician desde la edad preescolar ycarecen de una disregulación afectiva bifá-sica. En los niños con déficit de atenciónla fuga de ideas, la verborrea y la psicosisno están presentes.

En el niño no se delimitan claramentelos episodios de la enfermedad, los cua-les por lo general son muy cortos (de ho-ras a dos días). Durante los mismos sepresenta irritabilidad, labilidad en elafecto, síntomas mixtos de manía y de-presión, explosividad y agresividad, todolo anterior acompañado de síntomas de

hiperactividad y de impulsividad (Bir-maher B, Axelson D, 2003).

Dentro de las dificultades para identificarlas manifestaciones de manía en el prepú-ber es la diferenciación entre un estadopatológico en la conducta y en el afecto deuna enfermedad maníaco depresiva y en-tre los cambios conductuales y afectivospropios de la etapa adolescente. Una feli-cidad patológica, que puede impedir elfuncionamiento social y académico, nocorresponde a la crisis de la adolescencia,tampoco durante la adolescencia se pre-sentan ideas excesivamente omnipotenteso grandiosas.

Cuando se presentan ideas de grandiosidady omnipotencia en los niños y en los ado-lescentes, éstas no se acompañan de altera-ción en el afecto, son apropiadas al contextoy aparecen durante el juego; como se men-cionó anteriormente, estas ideas no obsta-culizan el desempeño académico y social.

Las manifestaciones clínicas de la manía ehipomanía en la niñez y adolescencia di-fieren de las del adulto; en los niños y enlos adolescentes se presentan de maneraimportante las ideas de grandiosidad y elinvolucrarse excesivamente en actividadesplacenteras (Bowrieg and Kovacs, 1992;Géller and Luby, 1997).

En aquellos niños y adolescentes en don-de los síntomas de manía se presentan conideas de omnipotencia y grandiosidad, es-tas ideas son inapropiadas al contexto, sepresentan continuamente (no sólo duran-te el juego) e interfieren en el desempeñoacadémico y social. Así mismo se destacala conducta inapropiada de los estados dehipomanía y manía.

Los niños que presentan episodios demanía en la preadolescencia cursan máscomúnmente con labilidad e irritabili-dad del afecto, mientras que en la adoles-cencia destaca la euforia, grandiosidad eideas paranoides. En los niños la psicosis


La enfermedad en niñosy adolescentes es difícil

de reconocer,aproximadamente 1 %

de los adolescentespueden padecerla, el

curso es crónico,impacta el

funcionamiento social yescolar y tiene mayor

riesgo de presentarciclos rápidos, episodios

mixtos y psicosis. Esmuy importante tomaren cuenta que el riesgo

suicida se incrementa enésta población

407

se manifiesta con alteraciones de la sen-sopercepción destacando entre ellas lasalucinaciones visuales (70%) más que lasauditivas (50%).

Otra diferencia en la presentación clínicaentre en niños y adolescentes, en compa-ración con los adultos, es que general-mente en los prepúberes y adolescentes elcurso de la enfermedad se caracteriza porepisodios mixtos, o por ciclos rápidos oultrarrápidos con la presencia de arran-ques de conducta disfórica.

La literatura indica que los hijos de pa-cientes maníaco depresivos, entre otras ca-racterísticas, suelen tener dificultades paracontrolar sus reacciones agresivas a estí-mulos menores, interactúan tumultuosa-mente con su madre, todo esto indicaríala emergencia de un temperamento bipo-lar, es decir, una "disregulación tempera-mental irritable-ciclotímica" (Akiskal1995), esto les conduce a una búsquedaexcesiva de atención social y relaciones in-terpersonales conflictivas sobre todo conlos padres, dadas sus propias característi-cas afectivas.

ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA Y EMBARAZO

Las prevalencia de la depresión (unipo-lar) es muy frecuente entre las mujeres(21%) y las diferencias en relación al gé-nero empiezan a manifestarse alrededorde la pubertad (Kessler et al., 1994). Laenfermedad maníaco depresiva se pre-senta casi en la misma frecuencia enhombres y mujeres, y la prevalencia de laenfermedad en la población es de 1.6%,pero si se contempla todo el espectro bi-polar la tasa se eleva hasta 5.5% (Angst,1995), la diferencia en cuestión de géneroes para los cicladores rápidos, de los que74% son mujeres.

La influencia del ciclo reproductivo en laaparición y curso de la enfermedad ma-níaco depresiva es poco conocida, los es-

tudios en el embarazo y menopausia sonpocos y contradictorios. Se dice que lasmujeres con este trastorno tienen mayorriesgo de presentar alteraciones del afectodespués del parto, particularmente depre-siones, aunque hipomanías y manías tam-bién pueden presentarse.

Las alteraciones psicológicas que presen-tan algunas mujeres después de dar a luzpueden revestir distintos niveles de grave-dad, tradicionalmente se habla de blues, yde depresión posparto con afecto depresi-vo y comúnmente psicosis. La presenciade un trastorno de este tipo deberá poner-nos en alerta para la evaluación y segui-miento de la posible presentación deenfermedad maníaco depresiva.

Los primeros autores en describir la rela-ción entre bipolaridad y trastornos afecti-vos posparto son Reich y Winokur (1970),quienes estiman que el riesgo de recaídaposparto en mujeres con enfermedad ma-níaco depresiva quienes han padecido psi-cosis afectiva posparto previas, es de 50%.

Akiskal en 1983, en un estudio con unacohorte de 206 pacientes depresivos sinhistoria de bipolaridad, encontró que unode los índices que mejor predice el desa-rrollo de periodos maníacos en los añossucesivos es el haber padecido una depre-sión puerperal.

ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA EN EL ADULTO MAYOR

Prevalece una considerable confusión en eldiagnóstico y clasificación de los síndro-mes maníacos en el anciano. La mayoríaden los síndromes maníacos suelen presen-tarse durante la presencia de alguna condi-ción médica y/o el uso de medicamentos.

Se ha descrito en algunos estudios que laprevalencia de la enfermedad maníaco de-presiva tiende a disminuir con la edad, enadultos jóvenes la prevalencia es de 1.4%mientras que en personas de alrededor de

Consideraciones especiales

Diferencia en lapresentación clínicaentre en niños yadolescentes, encomparación con los adultos es quegeneralmente en losprepúberes yadolescentes el curso de la enfermedad secaracteriza porepisodios mixtos, o por ciclos rápidos o ultrarrápidospresentando arranquesde conducta disfórica

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65 años es de 0.1% (Weissman et al.,1996). Sin embargo, es importante consi-derar que un episodio depresivo puedeocurrir muchos años previos a la presenta-ción de un episodio de manía. Enfermedadmaníaco depresiva en adultos mayores.

La sintomatología maníaca secundaria auna enfermedad médica orgánica puedepresentarse en el alcoholismo crónico, lasmasas tumorales, los trastornos endocri-nos, el síndrome de inmunodeficienciaadquirida y la esclerosis múltiple. En estoscasos se requieren estrategias complejas detratamiento.

Cuando la enfermedad maníaco depresivainicia después de los 50 años de edad, larelación con una historia familiar positivay una predisposición hereditaria es menor,ya que factores exógenos biológicos y psi-cológicos actúan como desencadenantesde la enfermedad.

Diversos estudios muestran resultadosdiscordantes en relación a la evolución ycurso de la enfermedad en edad avanzada.Winokur y Grof describen que con laedad pueden disminuir la frecuencia e in-tensidad de los episodios. Sin embargo,

Angst afirma que a mayor edad no se ob-serva disminución en la frecuencia de losepisodios afectivos; así mismo, Zis obser-va un aumento en el número de recidivas.

En estudios de seguimiento se muestraque el inicio en edades avanzadas se asociaa mayor morbimortalidad. Se descartaque la manía sea una forma temprana depresentación de enfermedad demencial,por otro lado, la mortalidad en los ancia-nos con inicio maníaco es mayor a la delos ancianos con inicio depresivo.

La mortalidad en los ancianos con iniciomaníaco se explica por la alta prevalenciade patología orgánica-cerebral en estospacientes.

Los cuadros de ciclos rápidos aparecencon mayor frecuencia en la vejez.

ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA Y SUICIDIO

Una de las principales causas de mortali-dad en la enfermedad maníaco depresivaes el suicidio, el cual puede presentarse encualquier fase de la enfermedad. Aproxi-madamente 15% de los pacientes con en-fermedad maníaco depresiva cometensuicidio (Guze y Robins 1970); el trata-miento con litio puede disminuir el índi-ce de suicidalidad (Pittsburg 2003).

El riesgo de suicidarse se presenta más co-múnmente en episodios depresivos, sobretodo cuando se pasa de un episodio de hi-pomanía o manía a un episodio depresivo,sin que haya un periodo intermedio de eu-timia. Algunas características de la enfer-medad pueden orientar al médico a pensaren el riesgo del suicidio (Cuadro 15). ■


Una de las principalescausas de mortalidad enla enfermedad maníacodepresiva es el suicidio

el cual puedepresentarse en cualquier

fase de la enfermedad.Aproximadamente 15%

de los pacientes conenfermedad maníaco

depresiva cometensuicidio, el tratamiento

con litio puededisminuir el índice de

suicidalidad

Cuadro 15. Riesgo suicida en enfermedad maníaco depresiva

Características Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajoSubtipo II Psicótico Trastorno afectivo

estacionalFase Depresiva Mixta ManíacaCurso temporal Dos años iniciales 2-10 años evolución > 10 años evolución

Un año tras alta hospitalaria

Curso fásico Más fases depresivas Más fases mixtas Más fases maníacasCambios de fase Ciclos rápidos

Inicio Precoz Intermedio Tardío

L a enfermedad maníaco depresivano se cura, pero el tratamiento ade-cuado puede disminuir la morbi-

mortalidad asociada a la enfermedad. Eltratamiento adecuado es complejo e in-cluye un manejo psiquiátrico que va máslejos de la elección de la medicación.

Inicialmente se requiere llevar a cabo unaevaluación diagnóstica, para valorar elriesgo de auto y heteroagresión del pa-ciente, y el nivel de funcionamiento ac-tual. Estos datos son considerados paradecidir acerca del lugar más adecuado pa-ra efectuar el tratamiento, es decir, valorarsi el tratamiento se puede llevar a cabo demanera ambulatoria o si es necesario hos-pitalizar.

Durante el curso de la enfermedad el psi-quiatra se enfrenta a diversos retos, uno deellos es el establecimiento y mantenimientode la alianza terapéutica (adherencia al tra-tamiento) que durante los episodios de ma-nía se ve amenazada, y otro reto importantees el conflicto de intereses entre el clínico yel paciente, el primero focaliza en el controlde los síntomas y el segundo en el funciona-miento de su vida (Dinan T, 2003).

El tratamiento psiquiátrico para la enfer-medad maníaco depresiva tiene varios ob-jetivos (Cuadro 16), los cuales se puedenalcanzar mediante un tratamiento integralconformado por intervención farmacoló-gica, psicoeducación y si se requiere psico-terapia de apoyo individual, de pareja ofamilia.

El manejo farmacológico efectivo de la en-fermedad maníaco depresiva consiste en laestrategia adecuada para el control de la fa-se aguda de la enfermedad y, la adecuaciónde la misma para la prevención de un nue-vo episodio (Kupfer D., 2003).

De manera integral (Cuadro 17) el tra-tamiento se basa en el abordaje farma-cológico específico según la fase agudaque se presente (maníaca, hipomaníaca,depresiva o mixta), la elección del psi-coestabilizador considerando las carac-terísticas clínicas de la enfermedad(ciclos cortos, o no) y la psicoeducaciónal paciente y sus familiares para que re-conozcan tempranamente la apariciónde los síntomas prodrómicos en cadaepisodio y así actuar proactivamente enel control de los mismos. Aunado a loanterior se puede agregar terapia cogni-tiva conductual o interpersonal y tera-pia de familia o de pareja (Vieta et al.1997).

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Otro aspecto importante del tratamien-to es la adherencia al mismo; se ha des-crito que aproximadamente 54% de lospacientes hospitalizados por un episodioafectivo mayor abandonan la medica-ción total o parcialmente durante el añosiguiente a la hospitalización. Solamente21% de los pacientes que toman litio seadhieren de manera continua y efectivaal tratamiento. La no adherencia es másfrecuente en varones, en jóvenes, en en-fermos severos, cuando se presenta con-comitantemente abuso de sustancias y

409

Tratamiento

Cuadro 16. Objetivos del tratamiento de la enfermedad maníaco depresiva,según las Guías Clínicas de la APA

Establecer y mantener una alianza terapéutica Controlar el estado afectivo y mental del paciente Proporcionar al paciente y a sus familiares información sobre la enfermedad Fomentar el cumplimiento del tratamientoFomentar el mantenimiento de patrones regulares de sueño y actividad Anticiparse a los estresores ambientales Identificar de forma temprana los nuevos episodiosMinimizar el deterioro funcional

Aproximadamente 54%de los pacienteshospitalizados por unepisodio afectivo mayorabandonan lamedicación total oparcialmente durante el año siguiente a lahospitalización, 21% de los pacientes quetoman litio se adhierende manera continua yefectiva al tratamiento


cuando existe desinformación en la fa-milia (Zárate C, 2003).

DISEÑO DE LA ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA ADECUADA

Para diseñar una estrategia farmacológicaadecuada en el manejo de la enfermedadmaníaco depresiva es recomendable consi-derar las respuestas clínicas que se han ob-tenido previamente con alguna medicaciónen particular, y utilizar de manera metódi-ca y secuencial la estrategia de optimiza-ción, de combinación, de adición opotenciación y de sustitución.

La estrategia de optimización consiste enasegurarse de que el paciente ha estado in-giriendo los medicamentos prescritos yque la concentración en plasma del estabi-lizador del afecto se encuentra dentro delos límites terapéuticos. Es importantetambién actualizar el estado de salud en elque se encuentra el paciente, asegurándo-se de que no hay una condición médica

concomitante, y considerar el estado ac-tual de los estresores psicosociales en elque se encuentra el paciente.

La estrategia de combinación implica eluso simultáneo de dos o más medicamen-tos, generalmente con acción farmacodiná-mica diferente entre sí, cuyos mecanismosfarmacológicos puedan ser sinérgicos paraactuar en la resolución de la sintomatolo-gía. Un ejemplo es la combinación de unpsicoestabilizador con un antidepresivo oun neuroléptico.

La estrategia de adición o potenciación con-siste en agregar un segundo estabilizador delafecto o bien agregar algún neuroléptico conpropiedades psicoestabilizadoras.

La estrategia de sustitución que se refiereal reemplazo de aquellos fármacos quedespués de haberse empleado por espaciode dos a tres semanas y a las dosis terapéu-ticas efectivas descritas en la literatura, nohan logrado la remisión del episodio.

410

Cuadro 17. Aspectos a considerar para establecer el tratamiento de un paciente con enfermedad bipolar

Aguda Estabilizador del afecto, aunado a psicofármaco según episodio

Mantenimiento Continuación, riesgo de recaída seis meses posagudo,psicoeducaciónMantenimiento, considerar la monoterapia con estabilizador,psicoeducación y si se requiere terapia de pareja o familia

Prevención Continuar con la estrategia farmacológica de mantenimiento y reforzar psicoeducación

Depresivo Antidepresivo no tricíclico, valorar riesgo suicidaManíaco Antipsicótico atípicoHipomaníaco Si es necesario utilizar benzodiacepinas, optimizar

psicoestabilizadorMixto Utilizar combinación de psicoestabilizador con antipsicótico atípico

Ciclos rápidos Ácido valproicoMixto Utilizar combinación de psicoestabilizador con antipsicótico atípicoEstacional Prevención con intervención farmacológica y psicoeducativa Comorbilidad Psicofármaco que no favorezca gravedad de la EMD

Revalorar la efectividad del psicoestabilizador para prolongar los episodios eutímicos, y considerar si es necesario implementar alguna estrategia adicional.A veces recurrir a uso de neurolépticos

FASE DELTRATAMIENTO

CARACTERÍSTICADEL EPISODIO

ATRIBUTOSESPECIALES

FRECUENCIA DERECAÍDAS O DERECURRENCIAS

Para diseñar unaestrategia farmacológica

adecuada esrecomendable considerar

las respuestas clínicasque se han obtenido

previamente con algunamedicación en particular

y utilizar de manerametódica y secuencial la

estrategia deoptimización, de

combinación, de adicióno potenciación y de

sustitución

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ESTABILIZADOR DEL AFECTO

El estabilizador del afecto ocupa un papelcentral en el manejo de la enfermedad, és-te puede reducir las consecuencias negati-vas de la enfermedad al disminuir el riesgosuicida, de violencia y de agresión. Ademáspuede prevenir episodios sindromáticos ysubsindromáticos, e impactar la progresiónde la enfermedad (Zárate C, 2003).

Se le llama estabilizador del afecto a aque-lla medicación que produce eficacia direc-ta, es decir, disminución clínicamentesignificativa en la severidad del episodio,en la duración y en la frecuencia en ambasfases de la enfermedad (Calabrese JR,Rapport DI 1999), o bien en una fase dela enfermedad sin que cause un efecto ne-gativo en otras fases de la misma (Sachs GS , 1996; Bowden C l, 1998).

Dentro de los estabilizadores del afectose encuentran el litio, el valproato y lacarbamacepina. Algunos otros fármacoshan mostrado propiedades estabilizado-ras del afecto, entre los que se encuentranneurolépticos atípicos como olanzapina yrisperidona.

MEDICAMENTOS PARA EL SÍNDROME MANÍACO Y PARA LA PREVENCIÓN DE NUEVOS EPISODIOS

Litio. Es el medicamento clásico en la en-fermedad bipolar, se considera el medica-mento de primera elección para el manejodel episodio maníaco y para la fase de pre-vención de la enfermedad bipolar.

Anticonvulsivantes. La carbamacepina yel ácido valproico son sustancias con efec-to antimaníaco. La carbamacepina tienetambién un buen efecto profiláctico en laenfermedad maníaco depresiva. En estu-dios controlados contra litio y placebo, elácido valproico ha mostrado propiedadesprofilácticas. Otros anticonvulsivantes queestán siendo probados para la enfermedad

maníaco depresiva son la lamotrigina, eltopiramato y la gabapentina.

Neurolépticos. Estas sustancias han mos-trado tener un buen efecto antimaníaco, sinembargo la indicación absoluta como anti-maníacos aún no está plenamente estableci-da. En algunos casos pueden administrarsedurante la fase profiláctica del tratamiento,y en episodios maníacos recidivantes. Se hareportado que los neurolépticos no atípicospueden favorecer episodios depresivos enpacientes con enfermedad bipolar, por loque es recomendable no administrarse enpacientes con esta enfermedad.

Antidepresivos. Son los medicamentosde primera elección para la profilaxis deepisodios depresivos unipolares, se utili-zan de manera sintomática durante losepisodios depresivos de la enfermedad bi-polar. Es importante destacar que los an-tidepresivos tricíclicos se han asociado a laprecipitación de episodios de hipomaníamanía, por lo que no deben de utilizarseen el manejo de la depresión bipolar.

Benzodiacepinas. Se emplean general-mente como adyuvantes en la terapia delsíndrome maníaco.

Antipsicóticos atípicos. El disponer delos antipsicóticos atípicos ha favorecidoun cambio sustancial en el campo delmanejo del trastorno bipolar, ha incre-mentado el interés en la investigaciónsobre la terapéutica de este padecimientoy se han puesto en marcha diversos estu-dios controlados para evaluar la eficaciade estos fármacos en los distintos episo-dios y fases de la enfermedad.

Estudios clínicos aleatorios y doble ciegohan mostrado la eficacia de los antip-sicóticos atípicos en pacientes contrastorno bipolar; especialmente clozap-ina, olanzapina y risperidona.

Así mismo diversos estudios con ziprasi-dona han demostrado la acción de esta

Tratamiento

412

sustancia en pacientes bipolares.Recientemente apareció un artículo deKeck y colaboradores (2003) en el quese demuestra la eficacia de ziprasidona adosis de 80-160 mg/día en el tratamien-to de episodios de manía aguda, y porahora se encuentran otros estudios enmarcha con esta sustancia en diversasfases de la enfermedad.

TRATAMIENTO PARA LA FASEAGUDA DE LA ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA

Cuando sea posible, antes de iniciar laadministración de algún medicamento,efectuar un examen médico completo,los siguientes exámenes de laboratorio sedeberán solicitar: biometría hemáticacompleta, electrolitos séricos, perfil bio-químico completo, perfil tiroideo, y exa-men de orina. En pacientes con historiade problemas cardiovasculares o arriba de40 años se solicitará un electrocardiogra-ma (Kusumakar et al, 1997).

Se recomienda que la determinación de laconcentración sérica del estabilizador seobtenga al inicio en caso de que el pacien-te hubiera tomado estabilizador y despuésdel quinto día de haber establecido unadosis constante. Es muy importante quela determinación del estabilizador en sue-ro se realice 12 horas después de la últimaingesta del mismo, para poder obtener laconcentración real del medicamento. Pos-teriormente, cada seis a 12 meses se solici-tarán estudios de rutina para efectuar unmonitoreo clínico de control. Estos estu-dios pueden hacerse más tempranamentesi el caso lo requiere.

FASE AGUDA DE MANÍA: PRINCIPIOS GENERALES DE LA FARMACOTERAPIA

La meta del tratamiento de la fase agudaen manía será el control de los síntomas,lo más pronto posible. Para implementarla estrategia adecuada es recomendable

considerar algunos aspectos clínicos de lamanía, entre los cuales destacan; la pre-sencia o no de manía mixta (o disfórica),la presencia de síntomas psicóticos y si es-tos son congruentes o incongruentes conel estado de ánimo, la característica de ci-clos rápidos del episodio actual o comoantecedente, la severidad del síndromemaníaco, la presencia de algún factor mé-dico precipitante, el consumo de sustan-cias de riesgo, la respuesta previa a lamedicación (Maj M, 2000).

El tratamiento farmacológico de elecciónpara los episodios maníacos o mixtos gra-ves es inicialmente el litio acompañadopor un antipsicótico atípico o este últimocombinado con valproato. Cuando el epi-sodio es menos intenso puede resultar su-ficiente la monoterapia con litio, o convalproato o bien con un antipsicótico atí-pico. Si se trata de una recurrencia, se de-berá obtener la concentración actual delestabilizador del afecto, posteriormente seoptimizará la dosificación del mismo y sies necesario se agregará un antipsicóticodependiendo del caso. Así mismo en casode agitación se puede agregar una benzo-diacepina durante un periodo corto.

Litio

• Como monoterapia en casos de episo-dios de manía leve, sin síntomas psicó-ticos, no tiene un efecto de sedación y elperiodo de latencia de la acción antima-níaca es en ocasiones de varias semanas.

• En combinación con neurolépticosatípicos para episodios agudos de mo-derados a severos, de rigor en presen-cia de síntomas psicóticos.

• En combinación con anticonvulsivan-tes, benzodiacepinas y/o neurolépticosen casos de manía severa o grave.

• Es cuestionable el efecto en pacientescuya enfermedad presenta ciclos rápi-dos, o en episodios mixtos.


413

• En pacientes con sintomatología es-quizomaníaca el litio combinado conalgunos neurolépticos ha mostradotener efecto. El uso de la terapiacombinada se recomienda cuando lamonoterapia ha mostrado acciónparcial.

Anticonvulsivantes

• Se utilizan cuando la respuesta al litioes limitada (Cuadro 18).

• El ácido valproico y la carbamacepinason los anticonvulsivantes que más sehan utilizado en la enfermedad ma-níaco depresiva.

• Tienen un efecto antimaníaco seme-jante al litio.

• Para los pacientes con enfermedad deciclos rápidos el ácido valproico hamostrado ser eficaz.

• No se ha demostrado que la combina-ción de de litio y ácido valproico o delitio y carbamacepina, sea más efectivaque la monoterapia de litio, sin em-bargo en algunos casos, se ha recurri-do a estas combinaciones, con las quese ha obtenido respuesta. Si la respues-ta de una combinación no es del todoadecuada, se puede recurrir a cambiarel anticonvulsivante.

Neurolépticos

• Se recomiendan en casos de síndromesmaníacos severos y episodios manía-cos con síntomas psicóticos.

• Considerar que el riesgo para desarro-llar disquinesia tardía es más alto parapacientes con enfermedad maníacodepresiva (psicosis afectivas), que parapacientes con esquizofrenia.

• Cuando se administren neurolépticos dealta potencia, utilizar las dosis recomen-dadas para esquizofrenia, considerar quegeneralmente en los neurolépticos a ma-yor potencia menor efecto sedativo, porlo que es común requerir de dosis altaspara lograr algún efecto sedativo.

• El uso de clozapina se limitará a pa-cientes en donde las otras alternativasmedicamentosas no han sido efectivas.

Benzodiacepinas

• No se utilizan como monoterapia enel episodio maníaco.

• En relación con los neurolépticos, tie-nen mayo seguridad, y se toleran mejor.

• Se pueden administrar cuando el pa-ciente presente agitación psicomotrizo requiera de sedación.

Tratamiento

Cuadro 18. Predictores para una respuesta al litio o una no respuesta al litio (Traducido y adaptado de Benkert – Hippius, 1998)

Predictores de respuesta al litio Predictores de no respuesta al litio

Desde los primeros episodios uso de litio No respuesta previa al litio, frecuentes interrupciones en la administración de litio

Características de manía clásica Manía con síntomas psicóticosSecuencia de episodios: manía–depresión–eutimia Manía en comorbilidad con enfermedad orgánica, o abuso

de sustanciasHistoria familiar positiva a enfermedad maníaco Características de ciclos rápidosdepresiva Uso continuado de litio Secuencia de episodios: depresión–manía–eutimia

Tres o más episodios de manía antes de iniciar el uso de litio

414

Es importante considerar que cada episo-dio de manía tiene un alto riesgo a reci-divar, por lo que se indica la terapiaprofiláctica. Aunado a lo anterior se hareportado que cada vez que se suspendela administración de litio, se incrementa laposibilidad de recaer, probablemente su-perior a las recaídas del curso natural dela enfermedad, aspectos que deberán depuntuarse en la información que recibe elpaciente y sus familiares. Con cada nuevafase que se presenta, se incrementa tam-bién el riesgo a que la enfermedad se pre-sente con ciclos rápidos (Benkert O,Hippius H, 1998).

Ejercicios clínicos

Problema: Paciente con episodio demanía con síntomas psicóticos sin im-

portantes datos clínicos de agresividad(Cuadro 19).

El tratamiento de elección para la fase demanía es el litio sólo o en combinacióncon un neuroléptico atípico. Primero esnecesario obtener el consentimiento parainiciar el manejo médico del paciente, co-mo en esta fase el paciente suele rehusarsea recibir atención psiquiátrica, entonces esnecesario contar con la autorización deun familiar cercano. Esta fase es de altoriesgo para el paciente, por lo que unode los objetivos del tratamiento es la se-guridad del paciente y de las personasque lo rodean.

El manejo sintomático de la manía gene-ralmente requiere de atención hospitala-ria, la que permite garantizar la


Cuadro 19. Ejercicio de algunas acciones en el manejo de paciente con episodio de manía con síntomas psicóticos sin importantes datos clínicos de agresividad

Acción Objeto Función Contexto

Valorar Grado de Para decidir entre manejo Informando a los acompañantes del riesgo aSeveridad ambulatorio u hospitalario agravarse el cuadro clínico, puntuando la

necesidad de implementar farmacoterapia Valorar Presencia de Para determinar manejo Informando a los acompañantes del riesgo

alucinaciones hospitalario como única de auto y heteroagresión que se presenta enacústicas alternativa de tratamiento estos casos, puntuando la necesidad deimperativas hospitalización

Obtener Consentimiento Para hospitalización Informando al paciente y acompañantes delinformado riesgo de presentar síntomas psicóticos,

puntuando la necesidad de un manejo hospitalario

Implementar Estrategia de Para optimizar o restaurar Considerando el curso de la enfermedad, eloptimización el psicoestabilizador previo tipo de episodio y las características especiales

Valorar Presencia de Para determinar si están Si mejoran los síntomas permanecer igual, sisíntomas mejorando o permanecen no se modifican pasar a estrategia de psicóticos igual combinación

Tiempo de observación: Una semana Implementar Estrategia de Para impactar la Considerar el uso de antipsicóticos atípicos y

combinación sintomatología psicótica si la sintomatología psicótica es recurrenteSi mejora permanecer igual, si no pasar a estrategia de potenciaciónTiempo de observación: Tres semanas

Implementar Estrategia de Para impactar la Si mejora, permanecer igual; si no, pasar apotenciación sintomatología psicótica estrategia de sustitución

Tiempo de observación: Cuatro semanas

Implementar Estrategia Para impactar la Considerar el uso de electroconvulsivoterapia de sustitución sintomatología psicótica o clozapina

415

administración de la medicación adecua-da, además de brindar un ambiente conmenos estímulos, más confortable y me-nos retador que el ambiente familiar.

Es muy importante investigar sobre cual-quier enfermedad médica, o el abuso desustancias o la ingesta de algún fármacoque haya contribuido a la precipitación delepisodio actual. Así mismo es convenienteobtener información sobre los hábitos desueño, e identificar algún estresor psicoso-cial o la deprivación de sueño que suelenpreceder a la aparición de los episodios.

• ACCIÓN: estrategia de optimización.Restaurar u optimizar el tratamientoprevio o iniciar un estabilizador delafecto considerando las característicasclínicas del trastorno (ciclador rápido,mixto, etc.). Medicación adjunta re-comendada es benzodiacepinas, ejem-plo, loracepam.

• CONDICIÓN: Después de una se-mana los síntomas psicóticos perma-necen igual.

• ACCIÓN: estrategia de combina-ción. Agregar un neuroléptico atípi-co, ya que suelen tener mayorseguridad clínica. De los que secuenta con mayor bibliografía sobresu uso en enfermedad maníaco de-presiva son la olanzapina y la risperi-dona, sin embargo algunos otrosneurolépticos atípicos se han utiliza-do en casos de manía con síntomaspsicóticos.

• CONDICIÓN: Historia de episodiospsicóticos persistentes o significantes.

• ACCIÓN: Reiniciar, optimizar o res-taurar el psicoestabilizador y al mismotiempo el neuroléptico atípico.

• CONDICIÓN: No responde el pa-ciente después de tres semanas a lasdosis correctas.

• ACCIÓN: estrategia de adición o po-tenciación. Combinar litio y valproato(más seguro que la combinación decarbamacepina y valproato).

• CONDICIÓN: No responde el pa-ciente después de cuatro semanas conla dosificación correcta.

• ACCIÓN: estrategia de sustitución.Probar nueva estrategia con agentesmás nuevos como topiramato, gaba-pentina, incluso la electroconvulsivo-terapia podría considerarse.

• CONDICIÓN: No responde o hayhistoria de resistencia al tratamientofarmacológico.

• ACCIÓN: estrategia de sustitución.Utilizar clozapina hasta alcanzar nive-les séricos de 200 – 350 ng/mL, o bienelectroconvulsivoterapia.

Problema: Paciente con episodio de ma-nía sin síntomas psicóticos

• CONDICIÓN: Manía sin síntomaspsicóticos sin importantes datos clíni-cos de descontrol.

• ACCIÓN: estrategia de optimización.Monoterapia con litio con nivelesplasmáticos de 0.8 – 1.2 mmols/L,valproato con niveles plasmáticos enlos rangos superiores dentro de losrangos terapéuticos o carbamacepina.Si es necesario agregar loracepam, oalguna otra una benzodiacepina.

• CONDICIÓN: Se requiere disminuirel tiempo de respuesta.

• ACCIÓN: estrategia de combinación.Combinar el psicoestabilizador conun neuroléptico atípico.

• CONDICIÓN: No responde el pa-ciente después de tres semanas con lasdosis correctas.

Tratamiento

416

• ACCIÓN: estrategia de adición o po-tenciación. Combinar litio y valproato(más seguro que la combinación decarbamacepina y valproato) o agregarun neuroléptico atípico.

• CONDICIÓN: No responde el pa-ciente de manera satisfactoria.

• ACCIÓN: estrategia de sustitución.Probar nueva estrategia combinandoneurolépticos o utilizar agentes másnuevos como topiramato, gabapenti-na, incluso la electroconvulsivoterapiapodría considerarse.

Problema: Paciente con episodio mixto

• ACCIÓN: estrategia de optimización.Medicación de primera elección, val-proato con niveles plasmáticos en losrangos superiores dentro de los rangosterapéuticos o carbamacepina. Los es-tados mixtos se asocian con pobre res-puesta al litio.

• CONDICIÓN: Si se presenta con-ducta desorganizada y no hay historiade desinhibición por benzodiace-pinas.

• ACCIÓN: estrategia de combina-ción. Agregar loracepam en dosis dehasta 12 mg/día, o alguna otra ben-zodiacepina.

• CONDICIÓN: En presencia dehostilidad, agitación o síntomas psi-cóticos.

• ACCIÓN: estrategia de combina-ción. Combinar con un neurolépticoatípico.

• CONDICIÓN: No responde el pa-ciente de manera satisfactoria.

• ACCIÓN: estrategia de sustitución.Considerar la electroconvulsivotera-pia o el manejo con clozapina hasta

alcanzar los niveles plasmáticos de200 – 350 ng/mL, como este neuro-léptico tiene una amplia variacióninterindividual la concentración sue-le alcanzarse con una dosis diaria deentre 50 y 900 mg.

FASE AGUDA DEPRESIVA: PRINCIPIOS GENERALES DE LA FARMACOTERAPIA

El litio es considerado como un medica-mento de primera línea en la depresiónbipolar; si este medicamento no logra elcontrol de los síntomas se recomiendaagregar algún antidepresivo. Es aconseja-ble considerar en la elección del antide-presivo que se haya estudiado endepresión bipolar, que tenga menor pro-babilidad de inducir estados de hipoma-nía o manía, que pueda tener menorprobabilidad de inducir o mantener esta-dos de ciclos rápidos, y que pueda tenerpropiedades preventivas a otros episodiosdepresivos o de manía.

El objetivo del tratamiento será el obtenermejoría de los síntomas depresivos mien-tras se minimiza la posibilidad de la apari-ción de un episodio de manía, dehipomanía o un curso de ciclos rápidos(Yatham LN, Kusumakar V, Kutcher SP,2002).

Estudios informan que el litio tiene resul-tados efectivos en el manejo de la depre-sión bipolar en aproximadamente 38 a70% en relación al placebo (Srisurapa-nont, Yatham & Zis; 1995, Yatham1997). No hay informes que señalen queel litio induce a manía.

Estudios con antidepresivos en el manejode depresión bipolar han señalado comoestos son efectivos para la mejoría de la sin-tomatología depresiva, pese a que algunosde ellos, principalmente los antidepresivostricíclicos y los inhibidores de la monoami-nooxidasa se han asociado a la aparición de


417

hipomanías o manías (Srisurapanont, Yat-ham & Zis,1995; Yatham 1997; Zornberg& Pope 1994). Existen algunos informesque hablan de la posibilidad de que algu-nos inhibidores de la recaptura de serotoni-na pueden también inducir a estados demanía o hipomanía.

Problema: Paciente con e pisodio depresivo

• ACCIÓN: estrategia de optimización.Medicación de primera elección, litiocon niveles plasmáticos dentro de losrangos terapéuticos. La lamotriginatambién ha mostrado ser un medica-mento útil en el manejo de la depre-sión bipolar como estabilizador delafecto. O bien el estabilizador másadecuado considerando las caracterís-ticas clínicas de la enfermedad.

• ACCIÓN: estrategia de combinación.Agregar un antidepresivo que no favo-rezca la aparición de episodios de ma-

nía, hipomanía, o cicladores rápidoscomo bupropión o algún ISRS (noutilizar antidepresivos tricíclicos, niinhibidores de la monoaminooxida-sa). Si se requiere de benzodiacepinases recomendable utilizar loracepam.

• ACCIÓN: estrategia de adición.Agregar algún otro estabilizador delafecto.

La estrategia de adición o potenciaciónen el caso de la depresión bipolar consis-te en agregar un agente que aunque notenga propiedades antidepresivas por símismo, pueda tener la capacidad de in-crementar las propiedades antidepresivasde otras drogas. Por ejemplo metilfenida-to y hormona tiroidea (Kraus, McEach-ran, & Persad, 1997). Otras alternativasque han mostrado utilidad en la depre-sión bipolar son la deprivación de sueñoy la terapia de luz (Szuba et al. 1991; Del-tito et al. 1991). ■

Tratamiento

419

E s muy importante señalar que des-pués de que un episodio agudo se hacontrolado, durante los seis meses si-

guientes existe riesgo de presentar una re-caída, por lo que es necesario continuarcon la estrategia establecida para la faseaguda durante por lo menos seis meses des-pués de la remisión de la misma. El o losmedicamentos utilizados para conseguir laremisión del episodio agudo más recientetanto depresivo como maníaco, deben se-guir administrándose.

Esta recomendación se aplica para ambostipos de la enfermedad maníaco depresi-va, los fármacos útiles en la fase de man-tenimiento son el litio y el valproato,otros medicamentos útiles que se han des-crito son lamotrigina, carbamacepina yoxcarbacepina.

Si se ha tratado la fase aguda de la enfer-medad con antipsicóticos, y éstos han lo-grado la remisión, deberá de considerarsela posibilidad de mantener estos fármacosdurante la fase de continuación, sobre to-do si son necesarios para el control de lossíntomas psicóticos o para prevenir recu-rrencias. Algunos artículos han publicadola utilidad de antipsicóticos atípicos par-ta la fase de mantenimiento, no hay datosdefinitivos hasta la actualidad de que seantan eficaces o más que los psicoestabiliza-dores (litio o valproato). Por otro lado, sidurante la fase aguda de la enfermedad seempleó la terapia electroconvulsiva parala remisión, puede de nuevo ser conside-rada para el mantenimiento.

Es durante esta fase cuando la interven-ción psicosocial educativa para el pacientey su familia resulta de gran utilidad, yaque se educa al paciente para que aprendaa reconocer cambios prodrómicos en elafecto y en la conducta, para lograr una

intervención oportuna y prevenir recaídaso recurrencias, también se favorece elcumplimiento del tratamiento y los cam-bios del estilo de vida.

La psicoterapia de grupo también puedeayudar a algunos pacientes a mejorar fac-tores como la adhesión a un plan de trata-miento, la adaptación a la enfermedadcrónica, la regulación de la autoestima y elmanejo de factores conyugales y otros as-pectos psicosociales. Los grupos de apoyoproporcionan información muy útil sobrela enfermedad maníaco depresiva y su tra-tamiento.

DEPRESIÓN REFRACTARIA BIPOLAR

Se le llama al episodio depresivo sin re-misión después de dos diferentes antide-presivos a dosis adecuadas durante seissemanas cada uno, con o sin estrategiade adición (Sachs, 1996), o bien a la de-presión que no responde al tratamientode litio con niveles séricos de 0.8mmol/L y durante un tiempo de seis se-manas (Yatham LN, Kusumakar V, Kut-cher SP, 2002).

El antidepresivo se usa con fines sinto-máticos, durante el tiempo que esténpresentes los síntomas del episodio. Enalgunos casos de depresión bipolar re-fractaria el uso de electroconvulsivotera-pia puede ser recomendable. En estosestados existe un alto riesgo a presentarideación suicida.

PACIENTES CON CICLOS RÁPIDOS

Diversos investigadores han informadoque los pacientes con ciclos rápidos noresponden apropiadamente a tratamientoagudo y profiláctico con litio (Dunnerand Fieve´s 1974., Faedda et al 1991).

Tratamiento de mantenimiento

420

El ácido valproico ha sido señalado comoun medicamento para la enfermedadmaníaco depresiva de ciclos rápidos (Ca-labrese & Woyshville, 1995). La carbama-cepina podría ser también una alternativaefectiva para desórdenes bipolares de ci-clos rápidos, otra alternativa es la lamotri-gina. Algunos artículos hablan del uso deltopiramato para estos pacientes. Es muyimportante en estos pacientes identificar ytratar factores médicos que puedan con-tribuir a la ciclación, como son el hipoti-roidismo, el uso de medicamentos para elcontrol de peso, el consumo de alcohol ode otras drogas y el uso de algunos medi-camentos, especialmente antidepresivostricíclicos.

TRATAMIENTO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

El tratamiento suele incluir medicación,psicoeducación e intervenciones psicoso-ciales, no es esencialmente diferente delque se practica en pacientes adultos. Esmuy importante tratar la comorbilidad,educar continuamente sobre aspectos dehigiene del afecto (conocimiento de losritmos circadianos, hábitos en las horas deingesta y sueño), aunado a lo anterior elponer atención a los problemas académi-cos y el trabajar con los conflictos familia-res, sobre todo facilitando la expresión delas emociones en las pautas interacciona-les. Dentro de la terapia medicamentosacabe señalarse que aún no existe suficien-te evidencia para establecer un protocolode atención en estos casos.

Se recomienda utilizar como estabiliza-dor principalmente el litio; la carbama-cepina y el ácido valproico también sehan utilizado. Cuando se requiere algúnantidepresivo es muy importante no uti-lizar tricíclicos ya que favorecen la apari-ción de ciclos cortos y de manías.Aunque no existe hasta el momento sufi-ciente evidencia documentada del uso deantipsicóticos atípicos con cautela. Sinembargo existen informes que señalan

respuestas paradójicas a estos fármacosen niños y adolescentes.

Campbell et al (1984), apuntaron que laadministración de litio a niños y adoles-centes estaba indicada en las siguientescircunstancias: episodios discapacitantesde manía y depresión, depresión severacon posible historia de hipomanía, depre-sión con enlentecimiento psicomotor ysintomatología psicótica, trastorno psicó-tico agudo con síntomas afectivos, con-ducta agresiva con síntomas afectivos yuna historia familiar de trastorno del hu-mor que responde al litio

En los niños menores de 12 años deedad se ha observado una tendencia apresentar más efectos indeseables, en lapráctica clínica habitual las sales de litiosuelen administrarse conjuntamente conneurolépticos en episodios de manía. Lacombinación de carbamacepina con litioha demostrado ser sumamente eficaz enadolescentes resistentes al tratamiento.

Se ha subrayado la frecuente comorbilidadcon el trastorno por déficit de atención; porlo que es común plantearse ciertas interro-gantes con respecto a qué fármaco es el máseficaz en estos casos y cuál síndrome debatratarse primero y cuáles son las interaccio-nes potenciales de medicaciones múltiples.Primero, debe elegirse un fármaco de am-plio espectro (por ejemplo, un tetracíclico),antes que uno de espectro estrecho (p. ej.,estimulante); segundo, puesto que la inesta-bilidad del humor depresivo o maníaco sue-le ser el fenómeno clínico más severo, es loque debe tratarse en primer lugar. En casode que los síntomas del TDAH sean severoso no respondan a los estabilizadores, debeiniciarse cautelosamente el tratamiento es-pecífico (estimulantes, clonidina, tricícli-cos). Las dosis iniciales deben ser muy bajasy supervisar estrechamente una posible exa-cerbación de los síntomas afectivos, aunqueel uso simultáneo de estos medicamentosno parece incrementar síntomas maníacos.(Wozniak y Biederman, 1996). En presen-


421

cia de ansiedad comórbida puede añadirseuna benzodiacepina.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

El tratamiento de las mujeres con episo-dios de la enfermedad maníaco depresivasdurante el embarazo plantea serios proble-mas tanto a los clínicos como a los propiospacientes, ya que se ven en una disyuntivade tener que escoger entre el riesgo de unadescompensación en el posparto o posiblesefectos teratogénicos, como la anomalía deEbstei en el caso del litio (Nora et al.,1974) y otras malformaciones fetales concarbamacepina (Jones et al., 1989) o ácidovalproico (Robert et al., 1982). Lo usual esque se suspenda el tratamiento con agen-tes estabilizadores a pesar de que reciente-mente (Cohen et al., 1994) han aparecidoalgunos datos indicando que el riesgo deanomalías congénitas no es tan alto comose creía; entre 4 y 12% en las mujeres tra-tadas con litio al principio del embarazo yentre 2 y 4% en las que no lo han tomado.Lo más razonable es llevar a cabo una ade-cuáda planificación familiar.

Aunque el tratamiento de las psicosis pos-parto no ha sido estudiado sistemática-mente, se recomienda lo siguiente: Si elcuadro clínico es de manía, esquizoafectivotipo maníaco o esquizofrenia, administrarantipsicóticos, litio, o ambos y si no hayrespuesta en un mes, proceder a la terapiaelectroconvulsiva (TEC); si el cuadro es dedepresión, especialmente tipo delirante, esmejor empezar directamente con TEC.

La utilidad del litio como tratamientoprofiláctico en el posparto ha sido reco-mendada desde hace más de dos décadas(Reich y Winokur 1970)

TRATAMIENTO EN EL ADULTOMAYOR

Tanto el paciente como su entorno debe-rán estar en todo momento informados

sobre la naturaleza del cuadro clínico y sutratamiento. En el caso de los trastornosafectivos causados por una patología mé-dica, es condición imprescindible que és-ta sea tratada en primer lugar.

Sin embargo, una vez que apareció un cua-dro depresivo o maníaco no queda más quesu tratamiento simultáneo con psicofárma-cos. El litio es, también en el anciano, elfármaco de primera elección para la enfer-medad maníaco depresiva, tanto en la ma-nía como en la profilaxis y, eventualmente,en combinación con un antidepresivo encaso de depresión aguda. Antes de iniciarun tratamiento con litio, deberá realizarseun electrocardiograma y un electroencefa-lograma. Debido a los cambios farmacodi-námicos y farmacocinéticos que comportael envejecimiento, las personas de edadavanzada pueden alcanzar un nivel séricode litio adecuado con una posología relati-vamente baja. Suelen utilizarse nivel de re-ferencia inferiores que en adultos jóvenes,se consideran adecuados niveles de hasta0.8 mmol/L y en caso profiláctico en unrango de 0.4 – 0.6 mmol/L Se puede frac-cionar la dosis en tres a cuatro tomas(Young, 1996). No olvidar que en los an-cianos se pueden alcanzar con facilidad ni-veles intracelulares que pueden llevar a unaneurotoxicidad (/Slates, 1994.

El litio ha demostrado ser menos efectivoen pacientes con síntomas de deteriorocerebral, como desorientación, deterio-ro cognitivo, o fenómenos extrapirami-dales (Jefferson, 1983; Moleman, 1992).En caso de resistencia al litio debe utilizar-se carbamacepina y valproato. Por otraparte, en el anciano es común la polifar-macia y ésta puede conducir a la baja ad-hesión al tratamiento. Fármacos como losdiuréticos, analgésicos, antiinflamatoriosno esteroideos e inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina, puedenelevar el nivel del litio y provocar toxicidadcon litio, en cambio, la acetazolamida,aminofilinas, teofilinas y corticoides pue-den disminuir el nivel.

Tratamiento de mantenimiento

422

Los antidepresivos pueden inducir maníay ciclación rápida, por lo que es aconseja-ble su uso moderado, más específicamen-te los antidepresivos tricíclicos, por susefectos secundarios clásicos anticolinérgi-cos y antiadrenérgicos pueden causar es-treñimiento e incluso íleo, retención deorina, agravamiento de glaucoma, trastor-nos cognitivos funcionales (incluyendodelirium) e hipotensión ortostática con elconsiguiente riesgo de caídas, fracturas yaccidente vascular cerebral. Se prefieren losinhibidores de la recaptura de serotonina ynoradrenalina, especialmente los que pre-sentan bajo riesgo de interacciones farma-

cológicas por su perfil de unión a proteínasplasmáticas y su acción sobre el citocromoP450, como el citalopram y sertralina.

Si se prescribe un antipsicótico hay quetener cuidado con la presencia de efectossecundarios neurológicos como los extra-piramidales. El uso de benzodiacepinasimplica mayor riesgo de reacciones para-dójicas, trastornos cognitivos funcionales ypérdida del equilibrio. Por lo tanto, debelimitarse su uso a la regulación del patrónde sueño en caso de sospecha de manía in-minente, y se utilizarán preferentementefármacos de vida media corta. ■


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Lecturas recomendadas

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4. Falso

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