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MARA NORMA CLAUDIA DERITO
ALBERTO MONCHABLON ESPINOZA
Edicin en espaol legalmente autorizada por los editores y protegida en todos los pases. Todos los derechos reservados. Esta publicacin no se podr reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin, transmitir en forma alguna, por medio mecnico, electrnico, fotocopia-dor, grabador, CD Rom u otro, ni en su totalidad ni en parte, sin autorizacin escrita del editor. El infractor puede incurrir en responsabi-lidad penal y civil. Su infraccin se halla penada por las leyes 11.723 y 25.446.
Queda hecho el depsito que previene la ley 11.723ISBN N 978-950-555-397-6
NOTA
La medicina es un campo en cambio constante. Se deben seguir las precauciones de seguridad convencionales, pero a medida que las nue-vas investigaciones y la experiencia clnica expanden nuestros conocimientos, puede ser necesario o apropiado implementar cambios en la teraputica y la farmacoterapia. Se aconseja a los lectores comprobar la informacin ms actualizada del producto provista por el fabricante de cada frmaco que se va a administrar para verificar la dosis recomendada, el mtodo y la duracin de la administracin y las contraindi-caciones. Es responsabilidad del profesional que prescribe, confiando en su experiencia y el conocimiento sobre el paciente, determinar las dosificaciones y el mejor tratamiento para cada caso. Ni el editor ni el autor asumen ninguna responsabilidad debido a lesiones o daos a personas o a la propiedad derivados de esta publicacin.
Monchablon Espinoza, Alberto Las psicosis / Alberto Monchablon Espinoza y Derito Mara Norma Claudia. - 1a ed. - Buenos Aires : Inter-Mdica, 2011. 448 p. ; 28x20 cm.
ISBN 978-950-555-397-6
1. Psiquiatra. 2. Psicosis. I. Mara Norma Claudia, Derito II. Ttulo CDD 616.89
Fecha de catalogacin: 09/09/2011
2011 by Editorial Inter-Mdica S.A.I.C.I.Junn 917 Piso 1 A C1113AACCiudad Autnoma de Buenos Aires Repblica ArgentinaTels.: (54-11) 4961-7249 4961-9234 4962-3145FAX: (54-11) 4961-5572E-mail: [email protected]: [email protected]://www.inter-medica. com.arwww.seleccionesveterinarias.com
Las psicosis
www.inter-medica.com.ar
XXI 2011Buenos Aires Repblica Argentina
Alberto Monchablon EspinozaDoctor en Medicina, Mdico Psiquiatra, Mdico Legista. Vicepresidente de la Asociacin Argen-
tina de Psiquiatras (AAP). Profesor Regular Adjunto de Psiquiatra de la Facultad de Medicina,
UBA; a cargo de la Unidad Acadmica Moyano y Director del Curso Superior para Mdicos
Psiquiatras, UBA. Director del Hospital Braulio Moyano.
Mara Norma Claudia DeritoMdica Psiquiatra, Mdica Legista, Especialista en Gerontologa. Magister en Neuropsicofar-
macologa. Jefa del Servicio de Guardia del Hospital Braulio Moyano. Vicedirectora del Curso
Superior para Mdicos Psiquiatras (UBA). Vicedirectora de la Maestra en Neuropsicofarmacolo-
ga (Barcel). Adscripta a la Carrera Docente y Jefa de Trabajos Prcticos Unidad Acadmica
Docente Moyano. Vocal Titular de la Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP).
Autores
IVEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Dedicatoria
Al querido amigo, primero alumno y luego maestro,
el Dr. Daro Rojas in memoriam.
Prlogo
Esta obra quiz pretensiosa, imperfecta e inacabada es el testimonio de nuestra experiencia a
lo largo de ms de treinta aos en el recorrido de la clnica psiquitrica en el Hospital Braulio
Moyano y est dedicada a los mdicos que deseen iniciar su formacin en la psiquiatra clnica.
Se podr argumentar que es una psiquiatra clnica manicomial que slo puede observarse
dentro de este mgico crculo. Obviamente, segn nuestra opinin, las diferentes formas clnicas
que aqu presentamos estn por todas partes, incluso escritas entre lneas en el DSM-IV-TR;
pero, todo est muy confuso. La psicosemiologa y la psicopatologa se han nivelado hacia
abajo. Por otra parte, somos concientes del problema de la psiquiatra basada en la experiencia
versus la evidencia. Como la tendencia es hacia esta ltima, estamos perdidos. Seguramente,
ya somos psiquiatras del siglo pasado. Nuestro gran maestro, el Dr. Juan Carlos Goldar deca
que el problema es igual al estudio del cielo y las estrellas. Cuando observamos y no sabemos,
todo parece igual, como si fuera un gran continuum dimensional. La diferencia entre el sol
y un planeta es slo gradual. Hoy sabemos que la gran diversidad de cuerpos celestes del
cielo es abrumadora, a pesar del origen comn inicial. Qu tiene que ver Alfa Centauro con
nuestra Luna o con Venus? Todo es categorial, clasificable, y se necesitan maestros y muchos
aos de observacin como los antiguos astrnomos babilnicos y alejandrinos. Puede ser
que existan cuarenta formas clnicas de esquizofrenia? Esta respuesta surgi como afirmativa
desde la escuela Wernicke-Kleist-Leonhard, pero no se pudo sostener en la evidencia. Por otra
parte, la neuroimagenologa, la neuropsicologa y la psicofarmacologa avalan ms el modelo
dimensional. Pero no es lo mismo una catatona manierstica que una psicosis delirante mstica
o una catatona aguda. Tambin somos concientes de los factores socioambientales y familiares
que inciden en la vulnerabilidad que generan estas enfermedades, pero no creamos que con
la nueva Ley Nacional de Salud Mental todo esto va a desaparecer, como creen algunas aves
canoras iluminadas. An falta la respuesta de la gentica psiquitrica, que se ha tornado
seductora pero distante. Habr que esperar.
Respecto de la teraputica, si bien opinamos que la psicofarmacologa es esencial, sta debe
estar integrada en un modelo interdisciplinario. Finalmente, an falta la respuesta. . .
Los autores
VIEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Agradecimientos
A todas las pacientes que han padecido estas enfermedades, y por las cuales hicimos todo lo
posible a nuestro alcance para llevarles consuelo a su sufrimiento y sus familias.
A toda las enfermeras en psiquiatra, las que ms palpitan la realidad dolorosa de estos
trastornos.
A los seores Rubn Fournier y Rubn Mira de los laboratorios Roemmers por su estmulo,
apoyo y generosidad permanentes.
Al seor Eduardo Modyeievsky por su nimo favorable a esta obra y tolerante paciencia en las
correcciones.
A nuestros compaeros de siempre y a todos nuestros alumnos que arrastramos de arriba y
abajo sin saber bien por qu.
VIIIEjemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Contenido
Introduccin__________________________________11
La_antigedad_______________________________ 44
Mesopotamia y Egipto ______________________ 44
La_antigedad_grecorromana_________________ 44
La escuela dogmtica _______________________ 44
La escuela metdica ________________________ 55
La escuela neumtica _______________________ 55
El eclecticismo _____________________________ 55
La nosografa psiquitrica
en la antigedad grecorromana _____________ 55
La_edad_media________________________________ 6
Alta edad media _____________________________ 6
Baja edad media _____________________________ 7
El_renacimiento_______________________________ 8
El tiempo de la reflexin ______________________ 8
Primera revolucin psiquitrica ________________ 8
La locura y la expresin artstica _______________ 8
El internamiento como solucin _______________ 9
La reivindicacin de la locura _________________ 9
La locura y la falla moral _____________________10
El loco y la justicia ___________________________10
El fracaso del hospital general _________________10
La_edad_contempornea_______________________11
El triunfo de la razn _________________________11
Segunda revolucin psiquitrica
(siglos XIX y XX) __________________________ 12
Siglo_xIx:_la_escuela_francesa_________________ 12
La revolucin francesa ______________________ 12
La filosofa positivista _______________________ 13
Nosologa clsica ___________________________ 15
La escuela de La Salptrire __________________ 17
Escuela alemana ____________________________ 17
La psiquiatra del cerebro ____________________ 20
La escuela clnica ___________________________ 23
La escuela austraca _________________________ 25
La escuela suiza ____________________________ 25
Siglo_xx____________________________________ 26
Las tres corrientes cientficas esenciales ________ 26
Situacin_actual_____________________________ 28
Clasificaciones multiaxiales __________________ 28
Discusin____________________________________ 29
Conclusiones_ _______________________________ 30
Clasificacin_bsica_de_las_esquizofrenias______ 31
Las_psicosis_segn_el_Dr._Juan_Carlos_Goldar___ 35
Las formas de la esquizofrenia
(procesos cerebrales, segn Goldar) ________ 35
Psicosis manaco-depresiva (PMD)
y catatona (C) (Baillarger y Kahlbaum) ______ 36
Sndromes delirantes transitorios (SDT) _____________ 37
Estados confusionales (EC) __________________ 38
Sndromes alucinatorios crnicos _____________ 39
Introduccin_________________________________ 41Historia del concepto
del trastorno bipolar ________________________41El problema de los trastornos
bipolares no manaco-depresivos ____________ 43Es el trastorno bipolar una enfermedad
mental no psictica? _______________________ 44Trastorno bipolar ___________________________ 45Concepto de espectro bipolar frente al
de categoras del trastorno bipolar ___________ 45Unipolar o bipolar _________________________ 46DSM-IV-TR _______________________________ 46
Criterios para el diagnstico
de episodio manaco _______________________ 46
1Breve consideracin histrica sobre las nosografas psiquitricas
2El problema clasificatorio de las psicosis
3El trastorno bipolar
XI
Contenido
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Criterios para el diagnstico de episodio mixto __ 46
Criterios para el diagnstico
de episodio hipomanaco ___________________ 46
Especificaciones en el contexto
del trastorno depresivo mayor _______________ 47
Especificaciones en el contexto
del episodio manaco ______________________ 48
Trastorno distmico _________________________ 48
Trastorno_bipolar_I___________________________ 48Criterios para el diagnstico
de TB I, episodio manaco nico ____________ 48
Criterios para el diagnstico de TB I,
episodio ms reciente hipomanaco __________ 48
Criterios para el diagnstico de un TB I,
episodio ms reciente manaco ______________ 49
Criterios para el diagnstico de TB I,
episodio ms reciente mixto ________________ 49
Criterios para el diagnstico de un TB I,
episodio ms reciente depresivo _____________ 49
Trastorno_bipolar_II__________________________ 49Criterios para el diagnstico de TB II __________ 49
Trastorno_ciclotmico_________________________ 50Criterios para el diagnstico de trastorno
ciclotmico ________________________________50
Espectro_bipolar_____________________________ 50Trastornos bipolares de la personalidad _________51
Depresin mayor ___________________________ 52
Depresin breve recurrente ___________________ 52
Depresin monopolar peridica _______________ 52
Episodio de mana, episodio de hipomana _____ 52
Hipomana monopolar peridica ______________ 52
Mana monopolar peridica __________________ 52
Mana crnica ______________________________ 52
Depresin crnica __________________________ 52
Distimia ___________________________________ 52
Esquizobipolar _____________________________ 52
Esquema de bipolar I ________________________ 52
Esquema de bipolar II ______________________ 52
Esquema de ciclotimia ______________________ 52
Formas mixtas _____________________________ 53
Carl_Wernicke_______________________________ 55
Melancola afectiva _________________________ 55
Mana pura ________________________________ 57
Mana confusa (turbulenta) __________________ 59
Karl_Kleist_ _________________________________ 59
Karl_Leonhard_______________________________ 60
Enfermedad_manaco-depresiva_
(cuadros_clnicos)___________________________ 61
Mana (sndrome bsico) _____________________61
Depresin (sndrome bsico) __________________61
Mana confusa _____________________________ 62
Descripcin_de_casos_clnicos__________________ 63
Psicosis manacodepresiva __________________ 63
Melancola pura y mana pura ________________ 67
Melancola pura ____________________________ 67
Mana pura ________________________________ 69
Formas puras oligosintomticas
Depresiones puras y euforias puras ___________71
Depresiones puras __________________________ 72
Depresin hipocondraca ____________________ 74
Depresin autotorturada _____________________ 77
Depresin paranoide ________________________ 80
Depresin fra ______________________________ 82
Euforias puras ______________________________ 85
Euforia improductiva ________________________ 86
Euforia hipocondraca _______________________ 87
Euforia exaltada ____________________________ 89
Euforia confabulatoria _______________________ 90
Euforia fra ________________________________ 92
Clnica______________________________________ 93Criterios_diagnsticos_ _______________________ 95
Psicosis de angustia-felicidad _________________ 97Psicosis de angustia _________________________ 97Psicosis de felicidad _________________________ 98Oscilacin sintomtica ______________________ 99Psicosis confusional excitada-inhibida _________ 102Psicosis confusional excitada _________________ 102Psicosis confusional inhibida _________________ 103Psicosis de la motilidad
(hipercintica-acintica) ____________________ 107Psicosis de la motilidad hipercintica __________ 107Psicosis de la motilidad acintica _____________ 108Psicosis cicloides y manaco-depresiva:
diferencias semiolgicas ___________________ 111
4Las fasofrenias segn la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard
5Las psicosis cicloides
XII
Contenido
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Clasificacin de la psicosis endgenas
segn Karl Leonhard ______________________ 112
Sntomas esenciales _________________________ 113
Criterios_diagnsticos_ _______________________ 121
Esquizofrenias_asistemticas__________________ 122
Parafrenia afectiva __________________________ 122
Catafasia __________________________________ 129
Catatona peridica _________________________ 133
Agudas ____________________________________ 139Crnicas ___________________________________ 139
Historia_____________________________________ 139Griesinger _________________________________ 139Kahlbaum _________________________________ 140Kraepelin __________________________________ 140DSM-IV ___________________________________ 141Wernicke __________________________________ 142Kleist _____________________________________ 142Leonhard __________________________________ 142
Formas_crnicas_de_las_catatonas_____________ 144Esquizofrenias asistemticas: catatona
peridica _________________________________ 144Esquizofrenias sistemticas: catatonas ________ 147
Formas_clnicas_de_las_catatonas_sistemticas_ _ 147Catatona paracintica o payasesca ____________ 147Catatona rgida o manierstica (no acintica) ___ 149Catatona proscintica _______________________ 150Catatona negativista ________________________ 152Catatona parafmica de pronta respuesta ______ 153
Catatona hipofmica o distrada ______________ 154
Introduccin_________________________________ 157
Sante de sanctis ____________________________ 157
Morel ____________________________________ 157
Kahlbaum y Hecker _________________________ 157
Kraepelin __________________________________ 158
Wernicke __________________________________ 159
Kleist _____________________________________ 159
Leonhard __________________________________ 159
Formas_clnicas______________________________ 159Hebefrenia necia o pueril ____________________ 159
Hebefrenia depresiva o excntrica _____________ 161
Hebefrenia plana ___________________________ 162
Hebefrenia autstica _________________________ 165
Introduccin_________________________________ 169
Gnesis_del_delirio___________________________ 169Delirio ____________________________________ 171
Ubicacin nosogrfica _______________________ 172
Parafrenia hipocondraca ____________________ 173
Parafrenia fonmica _________________________ 176
Parafrenia incoherente _______________________ 179
Parafrenia confabulatoria ____________________ 180
Parafrenia expansiva ________________________ 182
Parafrenia fantstica ________________________ 183
Introduccin_________________________________ 189Etapa premrbida __________________________ 189
Factores que implican riesgo de padecer alguna
forma clnica de esquizofrenia en el futuro ____ 189
Etapa prodrmica __________________________ 190
Etapa prepsictica __________________________ 190
Brote psictico _____________________________ 191
Etapa posbrote _____________________________ 191
Conducta profesional ________________________ 191
Los complejos sintomticos psicticos agudos __ 191
Etapa residual de la esquizofrenia _____________ 192
Criterios pronsticos en las psicosis agudas ____ 192
Distimias bipolares hebefrnicas ______________ 193
Organizacin afectiva _______________________ 193
Pirmide afectiva ___________________________ 193
Marcadores de vulnerabilidad
(etapa prepsictica) _______________________ 194
Epidemiologa gentica ______________________ 194
Tratamiento ________________________________ 195
6Esquizofrenias asistemticas
7Esquizofrenias sistemticas: catatonas crnicas
8Esquizofrenias sistemticas: hebefrenias
9Esquizofrenias sistemticas: parafrenias/delirios crnicos
10Factores de riesgo en la esquizofrenia Etapas prodrmica, premrbida, prepsictica, brote, posbrote y residual
XIII
Contenido
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Introduccin_________________________________ 199
Reaccin psictica primitiva __________________ 199
Estupor episdico ___________________________ 199
Catatona episdica _________________________ 199
Catatona que pone en peligro la vida _________ 200
Criterios que renen las siete observaciones ____ 201
Discusin sobre el concepto de psicosis
reactiva breve _____________________________ 201
Tratamiento _______________________________ 203
Conclusiones ______________________________ 203
Resumen __________________________________ 203
Clasificacin etiopatognica de las psicosis
de base somtica __________________________ 206
Expresiones clnicas de las psicosis de base
somtica (exgenas o sintomticas) __________ 208
Psicosis sintomtica esquizofreniforme ________ 210
Psicosis sintomtica afectiva _________________ 210
Sndrome confusional _______________________ 212
Delirium __________________________________ 212
Sndrome amnsico orgnico _________________ 214
Estados crepusculares _______________________ 215
Alucinosis orgnica _________________________ 215
Trastorno catatnico orgnico ________________ 215
Trastorno de ansiedad orgnico _______________ 217
Labilidad emocional orgnica ________________ 217
Trastorno cognoscitivo leve __________________ 217
Trastorno orgnico de la personalidad _________ 217
Sndrome posencefaltico ____________________ 217
Sndrome posconmocional __________________ 218
Causas_ms_frecuentes_de_las_psicosis
de_base_somtica___________________________ 218
Psicosis epilpticas _________________________ 218
Psicosis carenciales _________________________ 219
Cuadros psiquitricos por encefalitis
en general ________________________________ 220
Cuadros psiquitricos en algunas formas
particulares de encefalitis ___________________ 221
Traumatismos craneoenceflicos ______________ 224
Tumores cerebrales _________________________ 227
Endocrinopatas ____________________________ 229
Introduccin_________________________________ 235
Clasificacin de Jellinek _____________________ 236
Clasificacin_de_las_psicosis_alcohlicas_
agudas_ ___________________________________ 237
Delirium tremens ___________________________ 237
Delirio alcohlico subagudo __________________ 239
Alucinosis alcohlica
(generalmente acstica no verbal) ___________ 239
Celotipia alcohlica _________________________ 239
Delirio persecutorio alcohlico _______________ 239
Korsakoff alcohlico agudo
(amnesia aguda de fijacin) ________________ 240
Embriaguez patolgica ______________________ 240
Encefalopata de Wernicke ___________________ 241
Conductas suicidas _________________________ 242
Conductas psicticas homicidas ______________ 242
Conduccin de vehculos bajo los efectos
del alcohol _______________________________ 242
Violencia domstica _________________________ 243
Comisin de delitos en estado
de embriaguez ____________________________ 243
Clasificacin_de_las_psicosis_alcohlicas_
crnicas_ __________________________________ 243
Trastorno amnsico persistente _______________ 243
Demencia de Korsakoff ______________________ 243
Demencia alcohlica ________________________ 244
Encefalopata de Marchiafava-Bignami _________ 244
Esclerosis laminar de Morel __________________ 244
Introduccin_________________________________ 247
Casos_clnicos________________________________ 248
Observacin N 1 ___________________________ 248
Observacin N 2 ___________________________ 248
11Psicosis reactivas breves
12Psicosis sintomticas
13Psicosis alcohlicas agudas y crnicas
14Psicosis puerperales
XIV
Contenido
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Observacin N 3 ___________________________ 249
Observacin N 4 ___________________________ 250
Observacin N 5 ___________________________ 250
Anlisis global de los casos __________________ 251
Discusin __________________________________ 251
Conclusiones_ _______________________________ 252
Observacin N 6 ___________________________ 252
Observacin N 7 ___________________________ 253
Comentario__________________________________ 253
Observacin N 8 ___________________________ 254
Comentario__________________________________ 255
Conclusiones_ _______________________________ 255
Introduccin_________________________________ 259
Sndromes guas o axiales ____________________ 259
Psicosndromes epilpticos reversibles _________ 259
Clasificacin_de_las_psicosis_epilpticas
en_agudas_y_crnicas________________________ 261
Psicosis epilpticas agudas ___________________ 261
Psicosis epilpticas agudas: crisis
parciales simples __________________________ 261
Psicosis epilpticas agudas: crisis
parciales complejas ________________________ 261
Sntomas ms frecuentes ____________________ 262
Estado crepuscular epilptico
(agitado-inhibido) _________________________ 264
Episodios confuso-onricos ___________________ 264
Episodios alucinatorios/complejo autoscpico __ 265
Episodios catatnicos _______________________ 266
Distimias epilpticas episdicas ______________ 266
Sonambulismo _____________________________ 266
Particularidades de las psicosis epilpticas
Diferencias con las psicosis endgenas _______ 267
Sumario_____________________________________ 268
Psicosndromes epilpticos irreversibles
o crnicos ________________________________ 269
Demencias _________________________________ 270
Conclusiones_ _______________________________ 270
Introduccin_________________________________ 273
Clasificacin _______________________________ 273
Sndrome confusional agudo
postraumatismo craneoenceflico ____________ 273
Sndrome subjetivo comn
de Pierre Marie ___________________________ 274
Crisis epilpticas ___________________________ 275
Debilitamiento de las funciones
cognitivas definitivas ______________________ 275
Amnesia postraumatismo
craneoenceflico __________________________ 275
Sndrome parkinsoniano
postraumtico ____________________________ 275
Demencia postraumatismo
craneoenceflico __________________________ 275
Cambios de conducta
(sndrome orbitario) _______________________ 276
Distimias agudas (depresivas,
paranoides, hostiles, angustiosas) ___________ 276
Conclusiones_ _______________________________ 277
_
Introduccin_________________________________ 279
Psicosis involutivas _________________________ 279
Paranoia involutiva _________________________ 279
Depresin involutiva (depresin
psictica involutiva) _______________________ 280
Esquizofrenias tardas _______________________ 282
Psicosis manaco-depresivas tardas ___________ 284
Paranoias tardas ___________________________ 284
Los trastornos orgnicos y las
psicosis confusionales _____________________ 285
Consideraciones sobre la teraputica __________ 287
Conclusiones_ _______________________________ 287
15Psicosis epilpticas
16Psicosis postraumatismo craneoenceflico
17Las psicosis en la tercera edad
XV
Contenido
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Introduccin_________________________________ 289
Descripcin de las formas clnicas_____________ 292
Conclusiones_ _______________________________ 295
Aspectos mdico-legales _____________________ 295
Descripcin de casos clnicos _________________ 295
Introduccin_________________________________ 303
Ubicacin nosogrfica _______________________ 303
Frecuencia _________________________________ 304
Cuadro clnico descrito por Ekbom ____________ 304
Cuadro clnico _____________________________ 305
Anlisis de los sntomas _____________________ 305
Conclusiones_ _______________________________ 307
Tratamiento_________________________________ 307
Descripcin de un caso ______________________ 307
Importancia_en_nuestra_cultura_______________ 311Breve resea histrica del concepto de psicopata _ 312
Trastorno histrinico de la personalidad _______ 313
Seudologa fantstica ________________________ 313
Anlisis de un caso _________________________ 314
Anlisis y comentarios del caso _______________ 315
Fisiopatologa ______________________________ 316
Sistemas dopaminrgicos relacionados
con la actividad motora y la recompensa _____ 317
Mapeo cerebral _____________________________ 318
Conclusiones_ _______________________________ 318Aspectos clnicos ___________________________ 318
Aspectos biolgicos _________________________ 319
Aspectos sociales ___________________________ 319
Aspectos legales ____________________________ 320
Introduccin_________________________________ 323
La hebefrenia ______________________________ 324
La heboidofrenia ___________________________ 324
Conclusiones_ _______________________________ 329
Cenestopatas________________________________ 332
Esquizofrenia cenestoptica __________________ 334
Estudios complementarios ___________________ 337
Conclusiones_ _______________________________ 340
Introduccin_________________________________ 343
Algunas consideraciones sobre
el concepto de psicosis anancstica __________ 344
Autores que consideraron la existencia
de la psicosis anancstica __________________ 344
Teoras sobre la gnesis de los sntomas
del trastorno obsesivo-compulsivo ___________ 349
Modelos cognitivos que explican
la gnesis del TOC _________________________ 350
Descripcin de la esencia de los
sntomas del TOC _________________________ 352
Sntomas presentes en todos los
subgrupos del TOC ________________________ 352
Sntomas que determinan la existencia
de psicosis anancstica_____________________ 352
Ubicacin nosolgica de la psicosis
anancstica _______________________________ 353
Psicosis anancstica: proceso o desarrollo? ____ 353
La personalidad obsesiva y su desarrollo
hacia un trastorno obsesivo-compulsivo ______ 354
El trastorno obsesivo-compulsivo y su
desarrollo hacia una psicosis anancstica _____ 356
Conclusiones_______________________________ 357
Anlisis de un caso clnico ___________________ 358
Introduccin_________________________________ 361
19Delirio de los dermatozoos de Ekbom o delirio de infestacin
18Paranoias
20La seudologa fantstica
21La heboidofrenia de KarlLudwig Kahlbaum
22La esquizofrenia cenestoptica de Huber
23Psicosis obsesivo-compulsiva o psicosis anancstica
24Sndrome de Ganser
XVI
Contenido
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers
Antecedentes histricos _____________________ 361
Cuadro clnico descrito por Ganser ____________ 362
Ubicacin nosogrfica _______________________ 363
Anlisis de los sntomas _____________________ 365
Proceso de habituacin histrica
sencilla (Kretschmer) ______________________ 367
Introduccin_________________________________ 371
Antecedentes histricos _____________________ 371
Otros autores ______________________________ 372
Psicopatologa ______________________________ 372
Formas de presentacin _____________________ 374
Otros sndromes relacionados ________________ 375
Heautoscopia ______________________________ 375
Sndrome de Capgras ________________________ 377
Introduccin_________________________________ 379
Concepto de paranoia segn diferentes autores ___ 379
Conclusin__________________________________ 382
Delirio sensitivo de referencia de Kretschmer ___ 382
Mecanismos psicolgicos ____________________ 382
Temperamento _____________________________ 383
Carcter ___________________________________ 383
Experiencias internas (vivencias) _____________ 383
Delirio sensitivo paranoide de referencia _______ 384
Introduccin_________________________________ 389
Motivo de consulta _________________________ 390
Estudio clnico del caso ______________________ 391
Alucinaciones ______________________________ 392
Seudoalucinaciones _________________________ 393
Imgenes intuitivas _________________________ 393
Eidesis de Jaensch __________________________ 393
Mecanismos alucinatorios ___________________ 394
Memoria eidtica ___________________________ 394
Introduccin_________________________________ 397
Orgenes mitolgicos ________________________ 397
La licantropa como acervo cultural ___________ 398
Delirio licantrpico _________________________ 398
Ilusin catatmica de transformacin
del cuerpo ________________________________ 399
Delirio lincantrpico como entidad independiente
(deberamos probar su existencia) __________ 400
Introduccin_________________________________ 403
Clnica del sndrome catatnico agudo _________ 404
Diagnstico diferencial ______________________ 406
Hipertermia maligna ________________________ 407
Sndrome neurolptico maligno _______________ 408
Evolucin y complicaciones __________________ 409
Tratamiento ________________________________ 409
Las benzodiacepinas (BDZ) __________________ 409
Tratamiento electroconvulsivo (TEC) __________ 409
Otros tratamientos __________________________ 410
El tratamiento por hibernacin _______________ 410
Medidas teraputicas generales _______________ 411
Tratamiento de la psicosis de base ____________ 411
Criterios para el tratamiento de un
sndrome catatnico agudo _________________ 411
Conclusiones_ _______________________________ 412
Introduccin_________________________________ 415
Clasificaciones y descripcin _________________ 415
Descripcin de sntomas motores observados
en las enfermedades catatnicas _____________ 416
Sndromes extrapiramidales por neurolpticos
(antipsicticos) (DSM-IV y DSM-IV-TR) ______ 419
Tartamudez ________________________________ 420
Los tics y la enfermedad de Gilles de la Tourette __ 421
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ___________ 421
Trastorno histrico conversivo __________________ 421
25Sndrome de Capgraso delirio del sosias
26Delirio sensitivo de referencia de Kretschmer
27Psicosis eidticaLa eidesis de Erich R. Jaensch
28Delirio licantrpico
29Las catatonas agudas
30Movimientos anormales en psiquiatra del adulto
XVII
Contenido
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El simulador _______________________________ 422
Las apraxias _______________________________ 422
Temblor ___________________________________ 422
Mioclonas _________________________________ 422
Conclusiones_ _______________________________ 423
Introduccin_________________________________ 425
Indicaciones de los psicofrmacos
antipsicticos______________________________ 426
Esquemas generales de tratamiento
para estas psicosis__________________________ 427
Otros antipsictcos tpicos utilizados___________ 427
Estabilizadores del nimo_____________________ 427
Efectos adversos_____________________________ 428
Otras molculas_____________________________ 428
Tratamiento electroconvulsivo_________________ 428
Tratamiento de mantenimiento________________ 428
Tratamiento en la resistencia farmacolgica_____ 429
Tratamiento de la etapa crnica________________ 429
Un paciente que ha sufrido una psicosis aguda,
debe estar medicado para toda la vida?_______ 429
Un paciente con una psicosis crnica,
debe estar medicado para toda la vida?_______ 430
Psicosis, embarazo y lactancia_________________ 430
Efectos adversos motores agudos y crnicos
por el uso de antipsicticos tpicos____________ 430
Efectos adversos esperables por el uso
de antipsicticos atpicos___________________ 431
Otros efectos adversos posibles________________ 431
Parmetros metablicos y hormonales
que hay que solicitar_ ______________________ 431
En sntesis__________________________________ 431
Conclusiones_ _______________________________ 432
31Teraputica de las psicosis
1Breve consideracin histrica sobre las nosografas psiquitricasMara Norma Claudia Derito
INTRODUCCIN
Desde que el hombre tiene conciencia de su existencia como tal intenta transmitir sus conocimientos; describe su mundo, describe a los seres con quienes lo comparte y se describe a s mismo. Intenta comprender el fen-meno de la vida y comunicar sus descubrimientos a sus coetneos y a los que le sucedern en la aventura de la existencia. El hombre toma distancia de las distintas especies animales que pueblan la tierra y se convierte en el nico habitante del planeta que posee cultura y apunta a la trascendencia.
Al comienzo transmiti sus inquietudes a travs del lenguaje hablado, se crearon las tradiciones; luego, con el lenguaje de los signos, empez a escribir su historia.
El primer texto a travs del cual el hombre cuenta sus luchas y sus temores es La epopeya de Gilgamesh. Descontados unos pocos, los textos acdicos proceden de la biblioteca de Asurbanipal, hallada en Nnive. A diferencia de El poema de la Creacin, La epopeya de Gilgamesh se conoce en versiones que se retrotraen al primer milenio a. de C. De la mitad del segundo milenio se poseen fragmentos de una resea acdica corriente en el Imperio hitita, y los propios archivos de Bogazky han proporcionado importantes fragmentos de una ver-sin hitita y uno solo de una noticia hurrita de la obra. De la primera mitad del milenio II se tienen porciones representativas de la versin babilnica antigua, que co-rresponden a las tablillas I-III y X. La evidencia interna del material sugiere que sta era una copia de un texto ms temprano. La fecha original de composicin de la obra acdica debe de situarse hacia el final del segundo milenio, si no un poco antes.
Gilgamesh fue un desptico rey de la ciudad de Uruk (hoy Irak). Segn la leyenda, los oprimidos habitantes de Uruk les pidieron a los dioses ayuda, y stos man-daron al salvaje Enkidu para combatirlo. Despus de arduas batallas, Gilgamesh y Enkidu terminaron siendo grandes amigos y ambos comenzaron a correr aven-turas. Astart, diosa protectora de Uruk, proclama su amor a Gilgamesh, pero ste la rechaza. La diosa, eno-jada, manda al toro del cielo a destruir la ciudad, pero Gilgamesh y Enkidu dan muerte al toro. Como castigo, los dioses condenan a muerte a Enkidu.
En dicho texto, hay una parte en la que el hroe toma conciencia de la muerte y de su propia finitud, ante la muerte de su mejor amigo Enkidu. Cifuentes
Camacho (2000) se refiere a ese episodio de la epopeya de esta manera:
Aunque acaso se debera matizar que, ms que la causa de su muerte, es la conciencia de la muerte lo que debe achacarse a su nuevo estado. No ha de olvidarse que, en el momento en que su fuerza disminuye y los animales lo abandonan, su inteligencia empieza a despertar. As pues, el despertar de su inteligencia es anterior y, sin duda, causa de su civilizacin. La diferencia entre su anterior estado salvaje y su actual estado civilizado no reside en que an-tes pudiese eludir la muerte y ahora no, sino ms bien en que ahora no puede eludir el sufrimiento que conlleva ser consciente de ella, esa angustia de saberse un ser para la muerte. Sin duda, la frustracin del impulso por transgre-dir el lmite de la mortalidad -lase hybris- tiene mucho que ver con esta angustia.
Como vemos, desde sus primeros escritos, y habla-mos de 2000 aos antes de Cristo, el hombre expresaba ya sus preocupaciones esenciales: la vida, la muerte, la locura.
Por supuesto que en aquella poca no exista la psi-quiatra, pero el enfermo mental dio pie en las diferen-tes culturas a distintas formas de reaccionar ante su padecimiento, reacciones que se fueron repitiendo en forma de ciclos y que hicieron caer en un crculo vicioso que an hoy no tiene fin. En ltima instancia, siempre genera temor respetuoso, como el que sentimos ante las cosas que no comprendemos y no podemos combatir con xito.
La locura existe junto con el hombre, quiz por eso debamos considerarla la enfermedad ms humana de la que tenemos conocimiento. Su naturaleza es el tras-torno de la conducta, que resulta de un trastorno del pensamiento, de las emociones o de la motilidad. La reflexin y los afectos nos diferencian de los animales, entre algunas otras caractersticas.
Resulta interesante tratar de investigar cul ha sido la reaccin de las diferentes culturas, en las distintas uni-dades histricas, ante esta enfermedad tan particular.
Algunos conceptos de Lan Entralgo nos aclaran por qu es necesario conocer la historia de la medicina y cmo conocerla tomando en cuenta ciertas pautas. Se-ala este autor que en principio, la historia de un tema contribuye a tener el conocimiento de lo que se sabe de l; ese conocimiento nos permite intentar conquistar lo que no se sabe. Tambin se puede partir de algo que
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Las psicosis
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se saba y haba sido olvidado, para volver a investigar hechos que antes tal vez fueron investigados de manera incompleta. La historia informa al investigador las di-ferentes actitudes intelectuales que existieron frente al tema que le interesa investigar (Lan Entralgo, 2004).
La historiografa mdica es el relato organizado de lo que sabemos acerca de los intentos realizados por mdi-cos originales a fin de resolver los problemas tericos y tcnicos que plantea la ayuda al enfermo. Las unidades histricas son grupos y escuelas de un mismo perodo que se parecen entre s. Se corresponden con el curso general de la historia. Cada unidad histrica se ordena alrededor de un punto de vista central, que est rela-cionado con la peculiaridad histrica de ese momento, y se relaciona con la que la antecede y con la que la sucede; es decir, no se rompe la continuidad histrica.
En opinin de Lan Entralgo, la historia nos ayuda a dar razn de lo que actualmente sabemos. Esto no es necesario para la tcnica, pero s para la teora, porque le permite crear, seala. En razn de ello, investigar un tema supone un conocimiento profundo de todo lo que hasta ese momento se sabe sobre ese tema y una consideracin profunda y metdica de la realidad a la que se refiere (Lan Entralgo, 2004).
El proceso madurativo del hombre, desde los albores de la humanidad, se llev a cabo gracias al poder del que lo dot la naturaleza, el de poseer raciocinio. El desarrollo de los lbulos frontales determin la presen-cia de una habilidad que no tienen las otras especies animales y que, esencialmente, consiste en la capacidad de ser objeto y sujeto del conocimiento, en poder obser-varse y reflexionar sobre s mismo.
El lenguaje le permiti al hombre poner su experien-cia en palabras, y stas le sirvieron para comunicarse y para crear grupos de individuos con un objetivo comn, sociedades que aumentaron la complejidad de las rela-ciones entre los miembros de la especie.
Se necesitaron normas de convivencia para que los individuos pudieran funcionar en grupos, y los grupos tambin tuvieron la capacidad de observarse y reflexio-nar sobre s mismos y sobre sus miembros.
Las normas o reglas que apuntaban a armonizar la convivencia tenan el sentido de expresar lo que la mayora consideraba que deba ser lo correcto, o como bien podramos decir, lo normal. Es lgico pensar que todo suceso que se sale de la norma deja de considerar-se normal.
Ahora, cmo es que las culturas han logrado esta-blecer su concepcin de lo normal? Segn el concep-to vertido por Kurt Schneider en su libro Las persona-lidades psicopticas (1980), habra dos formas de con-siderarlo. Una es emitir un juicio de valor, teniendo en cuenta que los valores estn cargados de subjetividad y, por lo tanto, son poco confiables. La otra es establecer lo normal a travs de un clculo estadstico: si un su-
ceso es aceptado como algo comn y cotidiano por el 80% del grupo, significa que para ese grupo ese suceso es normal, teniendo en cuenta que slo lo es para ese grupo, en ese momento histrico y en ese lugar geogr-fico, lo que se llama relativismo cultural.
Si trasladamos este anlisis a la medicina, podemos decir que lo normal es que ciertos parmetros, que pueden ser medidos y que reflejan el estado de nuestro cuerpo en un momento determinado, estn dentro de ciertos valores que consideramos normales. Por ejem-plo, consideramos normal que la temperatura de nues-tro cuerpo oscile entre los 36 C y los 37 C. No es nor-mal que la temperatura corporal est por encima o por debajo de esos valores; si eso sucede se considera que existe una condicin patolgica, es decir, que estamos ante una enfermedad.
Visto as, parecera que determinar qu es lo normal y qu lo patolgico es tarea sencilla, siempre y cuando el parmetro dentro del que se mueva lo normal se pue-da cuantificar y medir fcilmente. ste es el pensamiento que consagr en el siglo XIX el mtodo antomo-clnico aceptado por la escuela de Pars, una concepcin en extre-mo reduccionista, pero sumamente eficaz en la prctica.
En el plano de las deliberaciones sobre el estudio de las enfermedades mentales y de las construcciones nosogrficas psiquitricas, siempre se plante un en-frentamiento entre el modelo cientfico-natural reduc-cionista, monista, que representa el modelo mdico (modelo de causa-efecto), en el que la conducta es una consecuencia del funcionamiento cerebral, y las con-cepciones psicologistas (modelo cartesiano) o dualistas, que conciben la existencia independiente de la mente y el cuerpo.
All es donde se plantea el problema. Cuando lo que tenemos que evaluar como normal o patolgico es la conducta humana, tropezamos con el problema ms grave de la psiquiatra: la conducta humana es un su-ceso que no podemos cuantificar, por lo tanto, slo le cabe el razonamiento que hicimos al principio: emiti-mos un juicio de valor o utilizamos un mtodo estads-tico y decimos que lo normal es lo que hace y acepta la mayora, mientras que lo patolgico es aquello que se evade de ese contexto.
La psiquiatra, como especialidad de la medicina, se dedica a cuidar, a tratar de entender y a curar, o al menos a mejorar, a las personas cuya conducta no es normal. Pero, cunta imprecisin nos plantea y qu sutiles y grises se vuelven los lmites entre lo nor-mal y lo patolgico, al punto de que se puede poner en discusin la validez de la psiquiatra misma como ciencia...! Tanto es as que hasta se puede discutir si el enfermo mental est realmente enfermo o no, y si es preciso tratarlo. No en vano, entre tantas escuelas que encaran su estudio desde distintos marcos de re-ferencia, tambin ha surgido la antipsiquiatra. Aun en
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Breve consideracin histrica sobre las nosografas psiquitricas
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la actualidad, contina planteada la discusin de si el enfermo mental debe permanecer internado en una ins-titucin que se ocupe de su cuidado, o si es preferible que sea incluido en la sociedad y que sta lo proteja y acepte que el loco viva y comparta su mundo con sus propias y particulares reglas.
Luego, si en tanto aprieto nos pone el determinar si existe la enfermedad mental, cunto ms difcil se torna ponerle un nombre a cada una de sus formas de presen-tacin, o sea, hacer un diagnstico.
La medicina cientfico-natural no nos pudo ofrecer todava una solucin a este problema, porque an no ha podido establecer las causas de las enfermedades mentales que llamamos endgenas (esquizofrenia, psicosis manaco-depresiva, delirios crnicos, psicosis cicloides, etc.).
No conocemos la etiologa; recurrimos a otros m-todos basados en la observacin, la descripcin y la evolucin de sntomas para identificarlas y ubicarlas en una clasificacin.
El sntoma en psiquiatra no se puede cuantificar, no ofrece precisin. Por ejemplo, un delirio es una idea fal-sa e indica la presencia de psicosis, pero por ese nico sntoma nunca podramos decir qu tipo ni qu porcen-taje de psicosis padece un individuo. Por otra parte, hay sntomas psiquitricos que son signos cuantificables; por ejemplo, el aumento de la creatinfosfoquinasa, en el caso de la catatona, es un signo que se puede medir, un hecho biolgico que relaciona la psiquiatra con las ciencias naturales. Quiz el problema ms grave que ha tenido que enfrentar la psiquiatra en lo referente a la clnica, la nosologa y la nosografa es que su estudio se ha separado en varios caminos que corren paralelos, y esos caminos no han podido articularse entre s. Ha quedado vedada, hasta ahora, la posibilidad de tomar el objeto de estudio, que es la enfermedad mental en su integridad, y ha quedado desmembrado en el fenme-no psicolgico, el cultural, el social, el econmico, el biolgico y hasta el geogrfico. La salud mental queda finalmente bajo el dominio de las ciencias naturales, por un lado, y el de las ciencias humanas, por el otro. Una nosografa multiaxial, como la que propone en la actualidad el DSM-IV, desperdicia la posibilidad de es-tudiar profundamente en el lugar donde se articulan los diferentes niveles en los que se integra el objeto de es-tudio (la conducta humana patolgica).
Nuestra breve historia intenta contar los ingen-tes esfuerzos de muchos mdicos que, basndose en la observacin, trataron de describir sntomas, reunirlos, formar complejos sintomticos, diagnosticar enferme-dades, establecer sndromes y crear un andamiaje para que ese diagnstico tuviera lugar en una estructura or-denada que llamamos nosografia psiquitrica.
Noso-: prefijo procedente del trmino griego nosos, que significa enfermedad.
Nosologa: tiene como objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades.
Nosografa: es una parte de la nosologa que trata de la clasificacin y la descripcin de las enfermeda-des, en nuestro caso, de las enfermedades mentales en particular.
De lo que acabamos de exponer se desprende que aquello considerado locura o enajenacin mental de-pende en gran medida de factores histrico-culturales.
Sigerist (1951, 1961) lleg a proponer una historia de la medicina ordenada socialmente, idea a la que ad-hirieron no pocos historiadores de la medicina. Por su parte, Rosn (1974) opina que la dependencia cultural es especialmente importante en psiquiatra.
Tal como lo hace notar Foucault (1967), en las po-cas en que la humanidad se torn racional, la psiquia-tra surgi como ciencia, tal fue el caso de la antigua Grecia o la Ilustracin. No en vano la antipsiquiatra surge en el momento de mayor irracionalidad, en la mi-tad del siglo XX, momento en que nos planteamos la locura, no como una enfermedad, sino como una forma de ser u otra forma de racionalidad.
Bajo el ttulo de Le normal et le pathologique, en 1966 Georges Canguilhem dio a conocer su trabajo de tesis doctoral en Medicina. Este autor arriba a sus con-clusiones entre lo normal y lo patolgico mediante el anlisis de las relaciones entre la salud y la enfermedad. Afirma que el concepto de salud, antes que cientfico, es un concepto comn, vulgar, y que su relacin con la enfermedad dista de admitir una representacin pura-mente mdica. Sentirse enfermo es una circunstancia ntima y nica que sobreviene ante el acaecer de acon-tecimientos vitales experimentados por una persona. As, toda reflexin sobre la enfermedad debe partir de experiencias individuales, y no se origina, como se pre-tende, en el concepto mdico o biolgico. Canguilhem remite la idea de enfermedad a la propia subjetividad de la persona afectada; para l ms all de constituir un saber, la enfermedad es un sentimiento de ruptura de su salud.
Estas reflexiones apuntan a contradecir el dogma cientfico de que los fenmenos patolgicos en los seres vivos no son ms que variaciones cuantitativas (medi-bles) de los fenmenos normales. Habra que aceptar la existencia de cambios cualitativos, que slo son percibi-dos por la persona que los sufre. En el concepto de en-fermedad se debera aprobar como valiosa la experien-cia personal del individuo afectado por una dolencia. Por ejemplo, si una persona manifiesta que la tristeza le provoca sensacin de dolor precordial, est hablando de una experiencia ntima, propia, que no tenemos manera de medir. Ni siquiera tenemos manera de comprobar la realidad de esa vivencia; slo nos queda creer en las palabras del enfermo y verificar que la conducta que la acompaa sea congruente con sus dichos.
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Las psicosis
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Esta concepcin es importante en psiquiatra, donde la enfermedad se presenta algunas veces con cambios cuantitativos de la conducta y otras veces con cambios cualitativos.
LA ANTIGEDAD
MESOPOTAMIA Y EGIPTO
La concepcin mgico-religiosa
Tres mil aos antes de nuestra era, en las civilizaciones del antiguo Egipto y la Mesopotamia, ya exista una me-dicina de inspiracin religiosa. En Babilonia, Idpa era el Dios de los enfermos mentales.
El papiro Ebers es el primer texto mdico escrito en jeroglficos hierticos que ha sido hallado. El Cdigo de Hammurabi contena escritos mdicos y hasta un ju-ramento similar al hipocrtico. Si bien es cierto que, como afirma Zilboorg en su libro A History of Medical Psychology (1941), no haba en esa poca un lmite cla-ro que separase las enfermedades del cuerpo de las del espritu, las enfermedades corporales eran atribuidas a causas no materiales. Era el imperio del pensamiento mgico. El lento recorrido hasta el pensamiento cien-tfico-racional se manifiesta en forma incipiente en la civilizacin grecorromana. En Babilonia, el loco que por su conducta causaba peligros o molestias era expulsado de la comunidad. Estos individuos eran condenados a muerte o escapaban a los bosques, donde se embrute-can; de ah el surgimiento de las historias de licantro-pa y boantropa (Postel y Qutel, 1993).
La concepcin monotesta
La civilizacin hebrea se distingui por el paso del po-litesmo, con su culto a los dioses y sus creencias m-gicas, al monotesmo. Con l aparece el sentimiento de culpa, que se acompaa de la idea de castigo por los pecados cometidos. Surge la concepcin de la enferme-dad como castigo por las transgresiones conscientes o cometidas por descuido. Segn varios pasajes del Anti-guo Testamento, es Dios el hacedor de la enfermedad y de la salud. Por ello, tanto las enfermedades mentales como las enfermedades corporales eran tratadas por los sacerdotes (curanderos) o los profetas.
Si todo era determinado por la voluntad divina, es lgico que dicha civilizacin careciera de una clasifica-cin de las enfermedades mentales, as como de una investigacin acerca de su etiologa. Sin embargo, en la Biblia hay descripciones de enfermedades mentales que podran asimilarse a sndromes psiquitricos de nues-tros das. As, por ejemplo, se describe la enfermedad de Sal, individuo con una personalidad inestable desde su juventud, que slo se calmaba cuando David tocaba su
ctara. Se cuenta que Sal padeca estados depresivos, que eran luego seguidos de episodios de desconfianza y furia. En uno de ellos intenta matar a David, que debe escapar al reino del rey Akish para salvar su vida. Sal presentaba un sistema paranoide esquizo-afectivo con intervalos lcidos (Postel y Qutel, 1993).
La cultura hebrea hizo un importante aporte a la me-dicina legal. Abandon la idea de que el delincuente o asesino deba ser ajusticiado o abandonado por la so-ciedad, y trat de buscar una explicacin a la conducta de estos individuos.
En el perodo talmdico y postalmdico, Rish Lakish (siglo III) dice: El hombre no transgrede los mandamien-tos ms que cuando se ha apoderado de l el espritu de la locura. Este pensador aseveraba que quienes cometen pecados y envidian sin motivo son, de hecho, enfermos mentales y hay que tratar de comprender sus mviles.
Maimnides defini as a la enfermedad mental en el siglo XII:No es loco slo el que va completamente desnudo, rompe objetos y arroja piedras, sino tambin aquel que tiene el es-pritu extraviado, cuyos pensamientos se enredan siempre acerca de un mismo tema, aun cuando hable y pregunte normalmente en los dems campos. ste es inepto y hay que ponerlo entre los locos (Postel y Qutel 1993).
De todas formas, como no haba psiquiatras, eran los jueces quienes decidan si una persona era enferma mental y cul era su destino, si la expulsin, el encierro o la muerte.
LA ANTIGEDAD GRECORROMANA
LA EScuELA dOGMTIcA
Con Hipcrates de Cos nace en el siglo V a. de C. la escuela hipocrtica. Surge para entonces el Corpus Hi-ppocraticum, una coleccin de documentos de diversos orgenes, algunos de la escuela de Cos y otros de la escuela de Cnido (Asia Menor) y de otras escuelas pos-teriores. Estas escuelas, Sirene, Cos, Cnido, surgieron en antiguos templos. El Corpus Hippocraticum se com-pila en Alejandra. En l estn descritas, por ejemplo, la psicosis puerperal y las psicosis sintomticas; tambin las fiebres muy altas asociadas a enfermedades como la tisis y el paludismo y, al revs, la propuesta teraputica de la curacin de enfermedades mentales por la produc-cin de fiebres muy altas.
En el Corpus Hippocraticum se plantea que la enfer-medad es consecuencia del desequilibrio de los humo-res (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), y que tambin se desnivelan las cualidades que esencialmente acompaan a los humores, esto es, caliente, fro, seco y hmedo. En esos escritos se considera que, en la enfer-
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Breve consideracin histrica sobre las nosografas psiquitricas
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medad mental, la parte del cuerpo afectada es el cere-bro, pero que no es el causante de la enfermedad, sino que pone de manifiesto los trastornos humorales me-diante su expresin psquica (Postel y Qutel, 1993).
LA EScuELA METdIcA
El primer inspirador de esta escuela fue Asclepiades de Prusa, natural de Bitinia, avecindado en Roma en el siglo I a. de C. Asclepiades de Prusa pensaba que el cuerpo es un conjunto de poros y de partculas cons-tantemente en movimiento, que recorren conductos por los que pasa el pneuma o spiritus. El estado de salud o enfermedad depende del movimiento de estas partcu-las. Si haba menos poros que partculas era un status strictus, si haba ms poros que partculas se trataba de un status lacius. La salud estara representada por un estado intermedio o status mixtus.
Su alumno, Adison de Laudicea, funda con Ascle-piades la escuela metdica y contribuye a la psiquiatra; dice que hay dos tipos de fenmenos: visun (las aluci-naciones) y phantasia (las ilusiones).
No se conoce directamente la obra de Asclepiades, pero sus opiniones se encuentran conservadas en Celio Aureliano, quien propone una alteracin mecnica del cerebro para la enfermedad llamada frenitis.
LA EScuELA nEuMTIcA
Esta corriente propone que el pneuma o spiritus es un pro-ducto refinado del aire exterior, circula por el cuerpo humano y le da salud cuando el estado de tensin es el adecuado.
EL EcLEcTIcISMO
El eclecticismo tiene varios representantes. El primero de ellos, Celso (el siglo I d. de C.), acepta las ideas de Hipcrates y tambin las de Asclepiades. Para l, los padecimientos mentales, al igual que las enfermedades, se dividan en generales y locales, agudas y crnicas. La frenesis formaba parte de las enfermedades agudas generales; la melancola (que no se la llamaba con ese nombre) era una enfermedad crnica general. Queda-ban los delirios, unos con alucinaciones que podan ser tristes o alegres y los dems sin alucinaciones, pero clasificables en delirios generales y delirios parciales, entre los cuales habra que considerar la mana.
El segundo exponente es Areteo de Capadocia (siglo I d. de C.), quien en su tratado Sobre las causas y signos de las enfermedades agudas y crnicas, en el captulo dedicado a la mana, distingue los trastornos manacos de otros padecimientos con los que habitualmente se los confunda. Es tambin uno de los autores ms anti-guos que se acercaron al conocimiento de la enferme-dad manaco-depresiva, con apreciaciones de esta cla-se: Si despus de un perodo de abatimiento, ocurre de vez en cuando que se produzca una mejora, la alegra
se apodera de la mayora, pero los otros se convierten en manacos (Postel y Qutel, 1993).
El tercero y quiz el ms reconocido es Galeno, na-cido en Prgamo, en 130 d. de C. Fue mdico de los gladiadores de Prgamo. De acuerdo con su teora, los temperamentos se fundamentan en el predominio de los humores, el sanguneo en la sangre, el flemtico en la flema, el colrico en la bilis amarilla y el melanclico en la bilis negra. Consideraba que las enfermedades del alma son, en lo esencial, lesiones de la sensibilidad y de la inteligencia, o bien la consecuencia de una lesin primitiva en el cerebro o, por simpata, consecuencia de la afeccin primitiva de otro rgano.
El cuarto y ltimo de esta serie, con el que finaliza la etapa de la antigedad grecorromana, es Alejandro de Tralles, quien vivi en Bizancio en el siglo VI de nuestra era. Contaba en esa poca con la ya elabora-da teora de Galeno. Crea que la enfermedad mental era el resultado de la perturbacin de los humores en el cerebro. Es el primero en proponer la idea de las localizaciones cerebrales, al considerar a propsito de la parlisis, que la sensibilidad tiene su asiento en la parte anterior del cerebro.
Su clasificacin nosogrfica es en cierto sentido confusa, porque si la alteracin de cada humor pue-de hacernos enfermar, la enfermedad puede provenir tambin de las mezclas humorales. En el libro I (de sus doce libros) se refiere a las enfermedades de la cabeza; all distingue la frenitis de la letargia y de la melancola. Deca que cada una de ellas tiene una forma perfecta si se altera un solo humor, pero imperfecta si es causada por una mezcla de humores. Todas podan tener una forma intensa y una forma crnica. La ms compleja era la melancola, porque no es un solo humor el que engendra esta afeccin y porque pueden verse afecta-dos varios rganos sufrientes (Postel y Qutel, 1993).
LA nOSOGrAfA PSIquITrIcA
En LA AnTIGEdAd GrEcOrrOMAnA
Los mdicos que sustentaron sus teoras en cuanto al origen de cada enfermedad, en el terreno de las enfer-medades que afectaban al cuerpo y al espritu pare-cieron haber tenido un acuerdo tcito: casi todos ellos mencionaban las dolencias que pasamos a describir. Las dos primeras eran agudas y generales, y afectaban al cuerpo y al espritu (lo que probablemente hoy lla-maramos psicosis sintomticas). Las otras dos eran es-pecficas y crnicas, aunque esta concepcin muestra pequeas variantes segn el autor.
Frenesis (o frenitis)
Era una enfermedad aguda que se presentaba con deli-rio, la mayora de las veces agitado, con fiebre intensa y continua, anomalas del pulso (a menudo breve y rpi-
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Las psicosis
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do), insomnio o sueo agitado con pesadillas, temblo-res, espasmos, sequedad de lengua, sudores corporales, dolores de cabeza y, usualmente, dolores de la regin de los hipocondrios o del diafragma.
La continuidad del delirio distingue esta enfermedad de otras formas similares en las que el delirio calma al bajar la fiebre.
El nombre de la enfermedad proviene de la supuesta afectacin del diafragma, al que se le daba gran impor-tancia en la produccin de enfermedades.
Alejandro de Trelles afirmaba que la causa de la fre-nitis estaba en el cerebro y no en la inflamacin del diafragma, como opinaban otros autores. Distingua en la enfermedad un perodo previo, un perodo frentico y un perodo en el que el padecimiento se haca crnico.
Letargia
Celio Aureliano consideraba a la letargia una enferme-dad ms grave que la frenitis. Segn este autor, esta afeccin consista en debilitamiento y obnubilacin de los sentidos, estado estuporoso, fiebre aguda con-tinua o remitente y pulso espaciado y lento. Al princi-pio, el paciente puede salir de este estado cuando se le hacen preguntas o se le solicita que efecte algu-na accin, aunque lo har con lentitud y torpemente. Luego ingresa en un estado ms profundo en el que ya no responde a los llamados; no orina ni evacua. En una etapa an ms grave, el enfermo no se alimenta, los ojos estn hundidos, y la orina y la defecacin son involuntarias. Se aprecian espasmos y convulsiones del cuerpo.
Si bien algunos sujetos mejoran hasta la normalidad, otros mejoran, pero continan padeciendo alienacin mental. Otros, liberados de la letargia, caen en frenitis simple y aun llegan a sanar.
Es por esto que Alejandro de Trelles afirmaba que la sede de las dos afecciones era el cerebro.
Mana
Esta enfermedad se afirmaba constituida por la agita-cin y el delirio; es por ello que, en los comienzos, ms que una enfermedad, era considerada un sntoma que poda estar presente en otros padecimientos.
En tiempos de Asclepiades ya est constituida como una entidad independiente, aunque se descono-ce en qu momento se produjo tal separacin. Para Celio Aureliano, la enfermedad tena su asiento en la cabeza y era continua, aunque pudiera manifestar in-tervalos libres. ste la describe ms finamente al decir que es una alienacin crnica, sin fiebre, y la distingue de la frenesis. Si sobreviene la fiebre, primero aparece la mana y despus la fiebre. Es ms frecuente en los hombres jvenes y de mediana edad. Cuando la enfer-medad se manifiesta visiblemente, hay alienacin del
espritu sin fiebre. Areteo dice que hay miles de formas de la mana.
Melancola
Todos coincidan en que esta compleja enfermedad te-na dos sentimientos que le eran propios: la tristeza y el miedo. Tambin haba acuerdo en que estaba alterada la bilis negra. Es Celio Aureliano quien la conecta con la mana. As quedaba definida:
La melancola es una enfermedad que afecta el pensamien-to, con tristeza y aversin por las cosas ms queridas, sin fiebre [] quienes estn afectados por una melancola en verdad declarada estn llenos de ansiedad y malestar, adems de mostrar tristeza acompaada de mutismo y de odio a lo que los rodea. Luego, unas veces el enfermo de-sea morir, otras vivir, y sospecha que se traman en contra de l maquinaciones. Al mismo tiempo, llora sin motivo, pronuncia palabras incomprensibles, carentes de sentido, y luego vuelve a la hilaridad (Postel y Qutel 1993).
Para Areteo de Capadocia, los melanclicos se vuel-ven manacos.
LA EDAD MEDIA
ALTA EdAd MEdIA
El cristianismo
La Edad Media se extendi durante un perodo que abarc un milenio. A pesar de su extensin en el tiem-po, existe escasa documentacin referida al destino del loco en aquellos tiempos. En la alta Edad Media, la medicina slo contaba con escasas aportaciones de la ciencia rabe y juda, y con la repeticin de la tradicin grecorromana.
Cae el Imperio romano de Occidente. Constantino lleva la capital del imperio a Bizancio. Por intermedia-cin de su madre, Elena (Santa Elena), se convierte al cristianismo y se les reconocen a los cristianos los mis-mos derechos que a las personas de otras religiones.
La alta Edad Media es la ms alejada de nosotros y la ms cercana a la cada del Imperio romano. Al ser invadida Italia por los brbaros, la ciencia cae en forma abrupta y se refugia en los conventos, sobre todo en los pertenecientes a los monjes benedictinos, que indi-rectamente ejercan la medicina. El Papa Bonifacio VIII (1235-1303) fortaleci el pontificado y prohibi ejercer la medicina a los monjes.
En la Edad Media se siguen conceptos errados en medicina y, desde luego, tambin en psiquiatra, la que se confunde con la demonologa. Se sostiene que el cul-pable de la histeria es el diablo; que el tero se desplaza
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Breve consideracin histrica sobre las nosografas psiquitricas
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por todo el organismo, y que los vapores que desprende son los que producen el dao.
Miguel Psellos escribe La demonologa, libro en el que propona que haba demonios con ms o menos po-der; para detectarlos, un ayudante pinchaba con aguijo-nes a la persona afectada y si se encontraban zonas del cuerpo en las que haba anestesia (histeria), se conside-raba que estaba endemoniado.
Johannes Nider, monje dominico alemn de comien-zos del siglo XV, precursor de la demonologa, escribe Fornicarium. En ese libro atribuye la creencia en la pose-sin demonaca a una disposicin melanclica, y crea dos personajes que se enfrentan en una discusin: uno es un telogo (Theologus) y el otro personaje (Piger) es quien lo contradice; juntos pasan revista a supersticiones y fenmenos raros; uno trata de atribuirlos a causas na-turales y el otro ve en ellos la obra del demonio.
La bula papal ms influyente contra la brujera fue Summis desiderantes, promulgada por Inocencio VIII en 1484; para ejecutarla nombr inquisidores regionales. El libro ms importante fue Malleus maleficarum (el c-lebre El martillo de las brujas), escrito dos aos despus por los dominicos alemanes Heinrich Kramer y Jakob Sprenger. La persecucin se dio en toda Europa.
El libro tuvo 19 ediciones latinas y en otros idiomas. En 1975 fue traducido al espaol. Da una metodologa para distinguir los casos demonacos de los que no lo son. Los primeros describen quines son las brujas; los segundos seran los casos clnicos y la tercera parte es la legal (individualizacin y condenacin de las brujas).
Evidentemente, las brujas eran enfermas mentales, porque la histeria se consideraba una enfermedad fe-menina. Sydenham es el primero en afirmar que la pue-den padecer los hombres y que puede imitar cualquier enfermedad.
En la Edad Media, los enfermos mentales se empe-zaron a recluir en manicomios. Unos sostienen que el origen de los manicomios est en Inglaterra, pero Valle-jo-Ngera dice que el primer manicomio fue el de Valen-cia, porque el de Inglaterra, si bien es anterior, era una especie de zoolgico.
En 1409 un fraile funda el primer hospital de ino-centes y locos; estos enfermos ya eran considerados en-tonces personas inimputables. En 1425 se funda otro en Zaragoza; este hospital fue visitado por Pinel, quien all vio cmo se haca laborterapia.
BAJA EdAd MEdIA
El destino de los locos
De la oscuridad en que se sumi la locura en este pe-rodo, se pueden rescatar las actitudes de la sociedad respecto de ella, especialmente en la baja Edad Media.
Es en estos tiempos cuando empez a surgir el Estado moderno, aun cuando ste, en ocasiones, no fuera ms
que un incipiente sentimiento nacional. La lucha por la hegemona entre la Iglesia y el Estado se convirti en un rasgo permanente de la historia de Europa durante al-gunos siglos. Pueblos y ciudades continuaron creciendo en tamao y prosperidad, y comenzaron la lucha por la autonoma poltica. Este conflicto se convirti, adems, en una lucha social en la que los diversos grupos quisie-ron imponer sus respectivos intereses.
Al parecer, aquellos locos que contaban con parien-tes o vecinos que consentan sostenerlos en su seno corran mejor suerte que los que carecan de ellos. Si bien no eran expulsados del grupo, tampoco reciban cuidados o tratamiento. Si el enfermo era tranquilo, era relegado a un cuarto alejado de la vivienda principal, pero de todas formas era objeto de burlas y se eriga en el centro de bromas y diversin, que muchas veces incluan tratos brutales.
Si el loco era violento, frentico y peligroso, la misma familia peda su encierro, trmite que se decida por la va judicial, con escasa o nula intervencin de la medicina.
La cultura rabe
Los rabes fueron los transmisores de la cultura antigua y tambin grandes sistematizadores de los conocimien-tos mdicos que dieron pie a la medicina cientfica.
De las obras rabes traducidas al latn, slo dos se ocupan de los trastornos mentales: el Tratado de la me-lancola, de Ishaq ibn Miran, y un texto que trata sobre la enfermedad del olvido, escrito por Ibn al-Jazzar y cuya traduccin a latn es de Constantino el Africano.
En cuanto a las enfermedades mentales diagnostica-das, la lista era similar a la que se utilizaba en la anti-gedad. Describan un cuadro clnico y se contentaban con hacer una enumeracin de las enfermedades, pero no obedecan a ningn orden preestablecido.
Para Avicena, las enfermedades de la cabeza se cla-sifican en tres grupos:
Las apostemas o inflamaciones de una parte del ce-rebro (membranas, sustancia, etc.), como la frenesis y la letargia. Las enfermedades que traen perturbaciones de las facultades mentales, como las que provocan la alie-nacin del espritu, la confusin de la razn, la estu-pidez o la reduccin de la razn, la corrupcin de la memoria, la corrupcin de la imaginacin, la mana, la melancola, la licantropa y el amor. Las enfermedades que traen una perturbacin del movimiento: el vrtigo, la epilepsia, la apopleja.
Explicacin de los procesos mentales
En la Edad Media, la fisiologa y la filosofa haban teni-do un entendimiento y trataban de explicar los procesos mentales apelando a la teora de los humores. Los sen-
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Las psicosis
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tidos internos eran fuerzas o virtudes (sentido comn, imaginacin, conocimiento, memoria) que residan en los tres ventrculos cerebrales. Es el primer antecedente de la teora localizacionista del cerebro (Postel y Qutel, 1993).
EL RENACIMIENTO
EL TIEMPO dE LA rEfLExIn
El Renacimiento abarca un perodo de la historia euro-pea caracterizado por un renovado inters por el pasa-do grecorromano clsico y, especialmente, por su arte. El Renacimiento comenz en Italia en el siglo XIV y se difundi por el resto de Europa durante los siglos XV y XVI. En ese tiempo, la fragmentaria sociedad feu-dal de la Edad Media, caracterizada por una economa bsicamente agrcola y una vida cultural e intelectual dominada por la Iglesia, se transform en una sociedad dominada progresivamente por instituciones polticas centralizadas, con una economa urbana y mercantil en la que se desarroll el mecenazgo de la educacin, las artes y la msica.
PrIMErA rEvOLucIn PSIquITrIcA
El Renacimiento (1453-1600) comienza con la toma de Constantinopla, que seala el fin del Imperio ro-mano, y termina en el ao 1600, con la iniciacin del Barroco.
Este perodo marca el renacimiento de la medicina y tiene algunas particularidades. Constituy una renova-cin. Los mdicos renacentistas fueron mejores que los mdicos antiguos; el ms importante fue Vesalio y, en el rea de las enfermedades mentales, se destacaron Juan Luis Vives, Paracelso, Cornelio Agripa y Johann Weyer.
Juan Luis Vives era un sacerdote filsofo y huma-nista nacido en Valencia en 1492 y muerto en 1540. Fue discpulo de Erasmo de Rotterdam y preceptor de Ca-talina de Aragn. Aport mucho a la educacin y abo-g por la inclusin en sta de las mujeres. Expulsado de Espaa, se refugi en Blgica. Escribi el Tratado del alma; se lo considera el precursor del inconscien-te. Hablaba de asociaciones psicolgicas por semejan-za, oposicin, etc.; tambin hablaba de ambivalencias, sentimientos contrapuestos y mezclados. Dignificaba a la mujer desde el punto de vista social y deca que haba mujeres preparadas para la enseanza.
Paracelso (1493-1541), quien naci en una aldea sui-za, estudi medicina en Ferrara y se convirti en mdi-co errabundo. Trat de instalarse en Basilea, donde fue profesor. l pensaba que la medicina deba estar al al-cance de todos en idioma vernculo y no en latn y por eso mismo realiz sus escritos en alemn. En la noche de San Juan quem antiguos textos mdicos y tuvo que
huir de Salzburgo. Deca que la medicina se basaba en cuatro pilares: la filosofa, la astronoma, la alquimia y la virtud. La filosofa era toda la sabidura. La astrono-ma eran los conocimientos de astrologa, los conoci-mientos mgicos y las supersticiones. La alquimia era la verdadera investigacin fisiopatolgica de lo que se experimenta y se hace por propia cuenta. La virtud era fundamental. En cuanto a la etiologa de las enfermeda-des, reconoca cinco grandes causas o entes:
Entes astrales: sera algo as como la meteoropa-tologa. Entes veneno: enfermedades que se adquiran por la in-gestin de comidas que vienen de afuera y hacen dao. Entes espirituales: son las maldiciones de los otros, seran las neurosis. Entes naturales: seran las disposiciones preterna-turales del organismo a padecer ciertas enfermedades, esto es, las ditesis. Entes Dei o causas producidas por Dios o castigo divino (por ej., la sfilis).
Cornelio Agripa fue un mdico y jurista que tambin se ocup de reivindicar el papel de la mujer en la socie-dad. Escribi el Libro prohibido. Fue el primero en darse cuenta de que dentro de la demonologa haba errores, ya que tiene un punto de vista ms mdico. Si bien l crea en las brujas, no crea que tuvieran tanta impor-tancia. Era un individuo extravagante, lleg a ejercer la mendicidad y se cas tres veces.
El origen del mdico Johann Weyer es un tema con-trovertido: para algunos era alemn y para otros era holands. l es el primero que escribe sobre las enfer-medades mentales y es ms objetivo y claro que Cor-nelio Agripa. Fue mdico del duque de Cleves, y se dio cuenta de que este sufra perodos de locura seguidos por perodos de lucidez, primer acercamiento a la evo-lucin de la psicosis manaco-depresiva. Desconfiaba de los pretendidos milagros, como el caso de la nia de Unna, que curaba a las personas y deca mantenerse en completo ayuno. Weyer descubri que se trataba de una superchera, porque su familia le traa comida durante la noche. Escribi un libro que se llam De Praestigiis Demonium, en el que plasma que, si bien considera que las personas quemadas por la inquisicin no eran perso-nas posedas por el demonio, sino enfermos, no por ello descree de la existencia de las brujeras.
LA LOcurA Y LA ExPrESIn ArTSTIcA
La poca clsica se caracteriz por la exclusin de to-dos aquellos que eran indeseables para la sociedad. Se crea que las enfermedades venreas eran producto de un castigo por el pecado cometido. Como quienes pa-decan enfermedades venreas eran encerrados en hos-pitales junto con los locos, terminaban por confundirse
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los orgenes de ambas entidades. La Edad Media coloc la locura en la jerarqua de los vicios.
Los enfermos que no tenan familiares que se hicie-ran cargo de ellos, o los que estaban de paso en el pue-blo, eran inmediatamente deportados, llevados fuera de los muros de las ciudades y abandonados a su suerte. En ocasiones se les pagaba a los mercaderes para que los trasladaran en jaulas hacia otra ciudad. Otra forma de rechazarlos era subirlos a una embarcacin que na-vegaba por los ros. El arte expresa estos sucesos; por ejemplo, El Bosco pint La nave de los locos, embarca-cin que transporta un conjunto de seres marginados, seres que han perdido su destino. La nave viaja por el mar sin arribar a ningn puerto.
Es interesante sealar cmo el arte puede poner al descubierto las intimidades de una cultura. Evidente-mente, muy pocos artistas han sido capaces de bucear tan profundamente en el espritu de una sociedad y expresar sus smbolos, sus deseos y sus temores. En el siglo XV, en fecha incierta (porque no fechaba sus cuadros), Hieronymus Bosch, conocido como El Bos-co, hizo despliegue de su ingenio pintando cuadros que fueron las expresiones simblicas ms acabadas del inconsciente en su momento histrico. Una trilo-ga compuesta de La extraccin de la piedra de la locu-ra, El prestidigitador y La nave de los locos da cuenta de lo antedicho. En particular, este ltimo cuadro (ac-tualmente en el Museo del Louvre, Pars), trata de un tema bastante confuso en el arte y la literatura de ese siglo. El motivo principal de la pintura es una barca cargada de vividores. Representa el tema eterno de la locura del hombre, en ese barco que camina hacia
la nada. Como no tiene proa ni popa, se infiere que no tiene destino, no va hacia ninguna parte. Es compleja su interpretacin, ya que se trata de una obra repleta de smbolos.
EL InTErnAMIEnTO cOMO SOLucIn
Hacia el siglo XVII, el internamiento va ampliando cada vez ms sus fronteras. Se encierra a los que profieren blasfemias y a los que atentan contra su vida tratando de cometer suicidio, hecho al que se considera un sa-crilegio. Tambin a las personas que practican la hechi-cera, la magia, la adivinacin y la alquimia.
Durante todo este perodo, la magia ya no se inscribe en el sistema del mundo entre las tcnicas y las artes del xito; pero an no es, en las conductas psicolgicas del indivi-duo, una compensacin imaginaria del fracaso. Se halla situada precisamente en el punto en que el error se ar-ticula sobre la falta, en esta regin, para nosotros difcil de aprehender, de la sinrazn, pero respecto a la cual el clasicismo se haba formado una sensibilidad lo bastante fina para haber inventado un modo de reaccin original: el internamiento. Todos aquellos signos que, a partir de la psiquiatra del siglo XIX, haban de convertirse en los sig-nos inequvocos de la enfermedad, durante dos siglos han permanecido repartidos entre la impiedad y la extrava-gancia, a medio camino de lo profanador y de lo patol-gico: all es donde la sinrazn encuentra sus dimensiones propias (Foucault 1967).
El objetivo del internamiento era reformar la moral del individuo. La locura haba tomado as un aspecto social y pas a abarcar a otros viciosos: el deprava-do, el disipador, el homosexual, el mago, el suicida, el libertino. La medida de la locura era el haberse aparta-do de las normas sociales. Estas conductas se haban deslizado de la esfera de lo cotidiano al campo de la locura y de all a la pertenencia a la enfermedad; por ello compartan el encierro con los insensatos y locos.
LA rEIvIndIcAcIn dE LA LOcurA
En el siglo XVI surge la figura de Erasmo de Rotterdam, el humanista ms ilustre de Europa y precursor del es-pritu moderno. Erasmo de Rotterdam tena un gran amor por la tradicin y el progreso. Acerca de su obra El elogio de la locura, dice Huizinga en su biografa de Erasmo que el valor eterno del libro reside en el con-cepto de que la locura es sabidura y la sabidura es lo-cura. Erasmo da una vuelta de tuerca; con su lirismo y su elocuencia cambia la concepcin que tena la socie-dad de la locura. Al pensar que el enamoramiento era una de las formas de la locura, eleva la condicin de la verdadera enfermedad a un nivel ms romntico, y considera al loco como poseedor de un saber oculto a los normales. En ese siglo se produjo un sincretismo
Fig. 1-1: La nave de los locos form parte de una triloga que pro-bablemente simboli-zaba los siete pecados capitales.
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Las psicosis
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entre religin, filosofa y poltica, que arrim las con-cepciones de ciertas locuras al terreno de la poesa.
LA LOcurA Y LA fALLA MOrAL
En la poca clsica se va formando una experiencia mo-ral de la locura que, segn Foucault, sirve de base a nues-tro conocimiento cientfico de la enfermedad mental.
Los hospitales destinados al encierro tenan el aspec-to de crceles y funcionaban como tales. Su finalidad era corregir la conducta y hacer que los sacrlegos se arrepintieran. La dcima parte de las detenciones que se efectuaban en Pars y que terminaban en el hospi-tal general corresponda a insensatos, dementes, gente de espritu alienado, personas que se han vuelto to-talmente locas por la degeneracin de sus costumbres, hombres que han maltratado a sus mujeres.
Como podemos ver, se haba abandonado toda in-tencin de clasificar ordenadamente las enfermedades mentales en el marco de una estructura. En ese magma difuso y de lmites imprecisos en que se convirti el internamiento, slo se seala la causa sobresaliente de la conducta como justificacin del encierro. Lo que hay que tener en cuenta es que lo que le importa al marco jurdico es el motivo del hecho, y lo que determina la internacin es el comportamiento furioso, el furor, trmino que utilizan el derecho y la medicina, y que precisamente designa una de las formas de la locura.
En los registros de internamiento figuraban como diagnsticos los siguientes trminos y expresiones: iluminados, visionarios, visionarios que se ima-ginan tener apariciones celestiales, iluminados con revelaciones, imbciles, imbcil por horribles exce-sos de vino, imbcil que habla siempre dicindose Emperador de los turcos y Papa, imbcil sin ninguna esperanza de recuperacin, particular perseguido por gentes que quieren matarlo, hacedor de proyectos descabellados, hombre continuamente electrizado y al que se transmiten ideas de otro, especie de loco que quiere presentar sus memorias en el Parlamento.
Los enfermos mentales eran internados y, si bien por la forma en que eran nombrados tenemos una pista de cules eran los sntomas que expresaban (alucinacio-nes, delirios de grandeza, delirios paranoicos, ausen-cia de inteligencia), a travs de esta informacin nunca podremos realizar un estudio de la patologa, y mucho menos, ordenarlos en una nosografa coherente.
Otros casos que figuraban en los registros de inter-namiento eran: alegador empedernido, el hombre ms pleitista, hombre muy malvado y tramposo, hombre que pasa noches y das aturdiendo a las otras personas con sus canciones y profiriendo las blasfemias ms horribles, calumniador, gran mentiroso, es-pritu inquieto, depresivo y turbio, etc. Sin duda, es muy difcil reconocer en este conjunto quines son real-mente enfermos mentales y quines son los que tienen
problemas morales. Se va acuando as la idea (que cobrar vigor en el siglo XIX) de la existencia de una locura moral.
En toda Europa se organiza el encierro de los po-bres, los locos y los inmorales. Casas de la misericordia en Espaa, hospitales generales en Roma y en Venecia, Zuchthausern en Alemania, Doll-Huis en Amsterdam, Workhouses en Inglaterra, con otras tantas casas donde se encierra a mendigos y vagabundos, y en las que los autovlidos son obligados a trabajar.
EL LOcO Y LA JuSTIcIA
Los que ordenaban las internaciones eran los jueces; en muy rara ocasin esto iba acompaado de un certifica-do mdico; la determinacin de qu era lo normal y qu lo patolgico corra por cuenta de los magistrados. De ellos surgieron algunas estructuras de la psicopatologa. Zachias, juez de Pars, actuaba en casos en los que de-ba determinar la capacidad civil de ciertos individuos, generalmente a solicitud de las familias, interesadas en cuidar de su patrimonio. El magistrado en sus dictme-nes calificaba a las personas juzgadas, y en ellos distin-gua niveles que parecan presagiar la clasificacin de Esquirol y la psicologa de las debilidades mentales. En primer lugar colocaba a los tontos en la antigua cate-gora de la imbecilidad (retraso mental leve, en nuestros das); stos podan testar y casarse, pero no ingresar en las rdenes sagradas ni ejercer un cargo, pues son como nios que no han llegado a la pubertad. Despus venan los imbciles propiamente dichos (fatui), a los que no se les poda confiar ninguna responsabilidad; su espritu estaba por debajo de la edad de la razn, como el de los nios menores de siete aos. En cuanto a los stolidi o estpidos, eran considerados no ms que guijarros, no se les poda autorizar ningn acto jurdi-co, salvo quizs, el testamento, si tenan discernimiento para reconocer a sus parientes.
Luego estaba el sujeto jurdico reconocido como alienado, caso en el que el derecho se encargaba de marcar los lmites con lo normal, para as decidir cu-les capacidades poda esta persona ejercer libremente y cules no. Surge el alienado como sujeto social, al que la sociedad marginaba y rechazaba por no cumplir con las pautas de la mayora, lo que imposibilitaba la convi-vencia. De este sujeto se ir desprendiendo lentamente el enfermo mental, objeto de estudio de la psiquiatra. Este cambio vendr junto con la Revolucin francesa, momento en el que la psiquiatra nace como especiali-dad de la medicina y se separa de la neurologa.
EL frAcASO dEL hOSPITAL GEnErAL
Como vimos, los siglos XVI, XVII y parte del XVIII se caracterizaron por el confinamiento de todos aquellos individuos que, por cuestiones morales, de intoleran-
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cia, educacin, indigencia o enfermedad (a veces, por enfermedad mental), se volvan molestos para la convi-vencia en sociedad.
Hacia mediados del siglo XVIII, el confinamiento de todos los seres indeseables haba resultado un xito. Sin embargo, para esa poca nacen nuevas ideas que mo-difican la forma de comprender las necesidades de los semejantes.
Uno de los ms conspicuos representantes de esta forma de pensamiento fue Jean Jacques Rousseau, na-cido el 18 de junio de 1712 en Ginebra (Suiza), quien fue educado por unos tos, tras el fallecimiento de su madre pocos das despus de su nacimiento. Fue em-pleado como aprendiz de grabador a los 13 ao
![Sol Negro. Depresión y Melancolía [Julia Kristeva]](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/577cc5621a28aba7119c3926/sol-negro-depresion-y-melancolia-julia-kristeva.jpg)
