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velocidad de sedimentacion globular
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO
PROYECTO DE SERVICIO SOCIAL
Nombre del alumno: Octavio Omar Villegas Villegas.
Matricula: 210362561.
Licenciatura: Química Farmacéutica Biológica.
División: Ciencias Biológicas y de la Salud.
Departamento: Sistemas Biológicos.
Título del proyecto específico: Evaluación del equipo Ves-Matic Cube 200®, para la determinación automatizada de la velocidad de sedimentación globular.
Proyecto genérico: evaluación de productos relacionados con la salud.
Etapa: desarrollo de reactivos analíticos y de diagnóstico.
Lugar de realización: Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Asesor interno: I.Q. Celerino Muñoz Estrada.
Asesor Externo: Q.F.B. Evelyn Corina de la Rosa.
Fecha: X de abril del 2015
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ÍNDICE
RESUMEN…………………………………………………………………..
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………
MARCO TEÓRICO
Fases de la VSG……………………………………………………………
Valores de referencia en VSG…………………………………………….
Factores que afectan la VSG……………………………………………..
Interpretación clínica de la VSG………………………………………….
Métodos para determinar la VSG…………………………………………
Recomendaciones de la ISCH para la medición de la VSG………………….
Método de referencia o estandarizado de la ISCH…………………………….
Descripción de Ves-Matic Cube 200®……………………………………………..
Funcionamiento general de Ves-Matic Cube 200®…………………….
Objetivos…………………………………………………………………….
Hipótesis…………………………………………………………………….
Justificación…………………………………………………………………
Materia y métodos…………………………………………………………
Resultados…………………………………………………………………
Discusión…………………………………………………………………..
Conclusión…………………………………………………………………
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Evaluación del equipo Ves-Matic Cube 200®, para la determinación automatizada de la velocidad de sedimentación globular
_________________________________________________
Octavio Omar Villegas Villegas*
*Estudiante de la Licenciatura de Química Farmacéutica Biológica de la Universidad Autónoma Metropolitana unidad Xochimilco.
RESUMEN
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INTRODUCCIÓN
La prueba de velocidad de sedimentación globular (VSG) sigue siendo una de las
pruebas de rutina importantes en los laboratorios de hematología ya que es de
importancia clínica. A pesar de ser una prueba inespecífica, ayuda a diagnosticar
diversas patologías como por ejemplo: procesos inflamatorios, anemias, entre
otras que se mencionaran más adelante. En la actualidad se han introducido
diversos métodos automatizados para la medición de la VSG, facilitando el trabajo
y agilizando el proceso, en esta investigación se aborda el estudio de la VSG, así
como una técnica automatizada con el analizador Ves-Matic Cube 200®.
El fenómeno de eritrosedimentación, se basa en el hecho conocido ya desde
hace varios años, que los eritrocitos, puestos en reposo y en posición vertical caen
al fondo del recipiente que los contiene. El interés de la prueba radica en hacernos
conocer la mayor o menor velocidad con que se verifica la caída de los hematíes.
El mecanismo íntimo del fenómeno de la eritrosedimentación es aún en parte
desconocido, debido sin duda a su gran complejidad. Son numerosos los
investigadores que han dedicado sus estudios para dilucidar dicho fenómeno,
siendo igualmente muchas las teorías e hipótesis que se ha planteado para aclarar
su esencia misma, en este trabajo se exponen sucintamente las ideas más
aceptables sobre la intimidad de este complejo fenómeno.
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MARCO TEÓRICO
Se puede definir la VSG como el tiempo que tardan los eritrocitos en sedimentar
cuando son sacados del torrente sanguíneo y dejados en reposo. Los glóbulos
rojos, eritrocitos o hematíes son algunos de los elementos formes que más
abundan en la sangre, estas células sanguíneas presentan una densidad
ligeramente superior al del resto de las demás, por lo tanto serán las primeras
células en sedimentar una vez que se encuentren en reposo. En condiciones
normales cuando se encuentran en movimiento en el interior de un organismo vivo
los hematíes presentan una carga eléctrico-negativa (potencial Z) en su
membrana, que origina una repulsión entre ellos y una constante suspensión de
los mismos en la sangre venosa. Cuando se extrae la sangre venosa y es
colocada en un tubo, se pierden las características normales y los eritrocitos al ser
sometidos a cambios de temperatura y sin movimiento, comienza a afectarse el
potencial Z y comienzan a precipitarse al fondo del tubo. En pocas palabras,
cuando colocamos la sangre en un tubo con anticoagulante y la dejamos sin
movimiento la fuerza de la gravedad hace que los glóbulos rojos sedimenten en el
fondo del tubo.
FASES DE LA VSG
En el proceso de la sedimentación eritrocitaria se distinguen tres fases: La primera
fase, se le llama fase de agregación o fase lag, ésta refleja el período por el cual
los eritrocitos individuales forman rouleaux (figura 1) habiendo una pequeña
sedimentación, esta fase tiene una duración de aproximadamente 10 minutos y
durante esta fase la sedimentación ocurre de manera lenta. La segunda fase, se le
denomina decantación o fase de precipitación, en ésta la interface entre plasma y
eritrocitos se forma más rápidamente, su duración es aproximadamente de 45
minutos y la velocidad de precipitación ocurre de manera constante,
incrementando la sedimentación. La tercera fase o fase final, se le denomina fase
de empaquetamiento, los eritrocitos se agregan en forma de pilas en el fondo del
tubo que están contenidos (figura 2), en esta última fase la sedimentación es un
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poco más lenta como resultado de la mutua interferencia entre los agregados
celulares, su duración es de aproximadamente 5 minutos.
Figura 1: Fotografía de los agregados eritrocitários o “rouleaux” formados en la
fase de agregación.
Figura 2: Representación de las fases de la eritrosedimentación
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El tamaño de los agregados formados en la fase lag son críticos para el
comportamiento de la sedimentación. La agregación y sedimentación son
manifestaciones de la inestabilidad en la suspensión de la sangre, la cual está
basada en el recíproco efecto entre la superficie de la membrana del eritrocito y la
concentración de ciertas proteínas plasmáticas, las cuales han sido llamadas
“aglomerinas”. Existe una alta afinidad por las glicoproteínas de la membrana del
eritrocito y ciertas aglomerinas dando como consecuencia una reducción del
potencial Z de los eritrocitos y como consecuencia un aumento de la VSG. El
fibrinógeno, IgM y alfa-2-macroglobulinas tienen propiedades de aglomerinas; los
fragmentos producidos por el fibrinógeno muestran una actividad de
sedimentación baja por la disminución de su tamaño. La actividad de la
sedimentación para las alfa-1-ácido glicoproteínas, alfa-1-antitripsina,
ceruloplasmina, y la haptoglobina no han sido claramente demostradas; sin
embargo, una correlación positiva entre la concentración de estas proteínas de la
fase aguda y la VSG ha sido reportada. La IgG incrementa la sedimentación de los
eritrocitos solamente en altas concentraciones. Así pues, Las interrelaciones entre
las proteínas plasmáticas y la formación de rouleaux es la base para la medición
de la VSG.
La VSG en la sangre normal es relativamente lenta. Sin embargo, en muchas
enfermedades tienen lugar alteraciones de las propiedades fisicoquímicas del
plasma y sus coloides, tales como aumento del fibrinógeno, alteraciones de la
concentración de proteínas, alteración en la proporción entre las distintas
fracciones proteicas; número, forma, tamaño y propiedades de la membrana del
eritrocito, entre otros. Varios de estos factores afectan la VSG y se discutirán más
adelante.
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VALORES DE REFERENCIA EN VSG
Los valores de referencia vienen definidos mediante el método Westergren,
aunque existe otro método como el Wintrobe menos preciso. En general, la
normalidad de la VSG puede determinarse mediante la siguiente fórmula:
Varones: VSG = edad (años)/2. Mujeres: VSG = (edad + 10)/2. Los Valores
normales de VSG son mayores en mujeres (varones: 0-15 mm en la primera hora,
y mujeres: 0-20 mm en la primera hora). Diversas situaciones clínicas y
patológicas pueden condicionar una modificación de los valores de VSG así como
diversos factores físicos al momento de la realización de la prueba, sin embargo
se debe tener en cuenta que no todos los organismos humanos son iguales, con lo
que los valores normales de VSG pueden presentar una ligera variación a los
establecidos como referencia.
FACTORES QUE AFECTAN LA VSG
Hay muchos factores que afectan la sedimentación de los eritrocitos, tales como el
hematocrito (relación porcentual eritrocitos-plasma) o cambios en la viscosidad del
plasma. La VSG se ve incrementada con respecto a la edad en ambos sexos,
cuyo valor es significativo en cada década del adulto. En mujeres embarazadas la
VSG se ve acelerada a partir del segundo y tercer mes así como en el puerperio.
Como ya se mencionó anteriormente, se ha observado que en sujetos sanos, las
mujeres poseen una VSG más alta que los hombres, y se ha establecido que
probablemente sea por la concentración de hemoglobina. Otro factor que afecta la
VSG es la temperatura. Un incremento en la temperatura usualmente incrementa
la velocidad. La presencia de aglutininas en frío activas a temperatura ambiente
puede disminuir la sedimentación. En la tabla 1 se muestran algunos factores que
pueden aumentar o disminuir la VSG.
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Tabla 1: factores más comunes que modifican la VSG.
Factores que aumentan la
VSG
Factores que disminuyen
la VSG
Factores sin efecto clínico
significativo o efecto
cuestionable
Obesidad Leucocitosis extrema Temperatura corporal
Edad elevada Policitemia Ingesta reciente
Embarazo, menstruación
Anormalidades de glóbulos rojos:
esferocitosis, acantocitosis,
microcitosis AAS
Mujeres
Factores técnicos: problema
dilucional, mezcla incorrecta, tubo
de VSG corto, vibración durante la
determinación
AINE
Anemia
Anormalidades de proteínas:
hipofibrinogenemia,
disproteinemia con estado de
hiperviscosidad
Anormalidad de glóbulos rojos:
macrocitosis Sales biliares
Factores técnicos: problema
dilucional, aumento de
temperatura, inclinación del
tubo
Altas dosis de corticoides
Valores elevados de
fibrinógeno: infección,
inflamación, malignidad, fallo
renal terminal, diabetes
mellitus, enfermedad cardiaca,
enfermedad vascular.
Fallo cardiaco
Hipercolesterolemia Caquexia
Heparina Hipogammaglobulinemia
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Una elevación de la VSG indica una disproteinemia o una paraproteinemia, cuya
causa aún se está investigando. La VSG está incrementada en inflamaciones
agudas y crónicas, tumores malignos, nefrosis, enfermedades de la sangre
(especialmente en plasmocitoma, macroglobulinemia, leucocitosis aguda, anemia
hemolítica autoinmune y linfogranulomatosis). Un bajo hematocrito, da como
resultado un incremento moderado de la VSG y al contrario un hematocrito
elevado da como consecuencia una reducción de la VSG, especialmente en
policitemia vera. Cabe destacar que en enfermedades hepáticas, incluyendo
congestión hepática en insuficiencia cardíaca, la VSG puede encontrarse reducida
o estar normal, a pesar de la presencia de inflamación, por lo cual una VSG
normal no puede significar una exclusión de alguna patología. La VSG puede estar
reducida por fármacos especialmente por corticoides, salicilatos y
tiosemicarbamidas. Puede estar elevada en muchas otras enfermedades
incluyendo cáncer, neumonía, mieloma múltiple, leucemia, tuberculosis y
enfermedad de Hodgkin.
La concentración de hemoglobina en cada eritrocito se considera un factor
importante, ya que se piensa que los hematíes con mayor cantidad de
hemoglobina, son más pesados y por eso sedimentan más rápidamente, sin
embargo aún no se ha llegado a un acuerdo sobre su posible influencia. El pH
sanguíneo es un factor importante, por estar íntimamente ligado a la carga
eléctrica de los hematíes. Así la acidosis retarda la sedimentación globular,
probablemente por aumentar la carga eléctrico-negativa del hematíe. El aumento
de colesterol sanguíneo ocasiona modificaciones, sin que se sepa a punto fijo si
su aumento acelera o retarda la velocidad de caída de los hematíes, sin embargo
existen estudios donde se admite que la hipercolesterinemia en los gestantes,
corre paralelamente con el retardo de la VSG. Se debe destacar que el número de
leucocitos, no parece tener mayor influencia en la VSG, ya que existen estudios
donde no se ha encontrado relación entre las modificaciones de VSG y la
leucocitosis o la leucopenia. Sin embargo algunos autores en la actualidad
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aseguran que la VSG acelerada se acompaña de leucocitosis. Los gases de la
sangre, la tensión superficial, el metabolismo basal o las sales minerales en la
sangre son otros tantos factores que influyen en la VSG, sin que se haya
precisado su modo de acción de manera definida.
Finalmente se deben destacar los factores técnicos de la prueba que pueden
afectar la VSG. Los anticoagulantes como la heparina aumentan la VSG. El
diámetro interno y el largo del tubo afectan, se ha observado que a mayor longitud
del tubo se acelera la VSG, sin embargo en cuanto al diámetro del tubo no se
presenta alguna diferencia significativa. En cuanto a la inclinación del tubo se ha
observado que si el tubo se encuentra desviado de su posición vertical, existe una
aceleración de la VSG siendo así que cuando existe una desviación de 2.3% en
un tubo de 100 mm de longitud, la velocidad se ve acelerada en un 30%. La
temperatura del laboratorio en el cual se lleva a cabo la prueba de VSG influye de
manera directa, es por ello que se recomienda que la temperatura de los
laboratorios deba fluctuar entre 22° y 27°C. Otro factor importante es la demora en
la realización de la prueba después de la toma de muestra sanguínea ya que se
ha afirmado que se producen modificaciones en la estabilidad de suspensión de la
sangre después de las 4 horas posteriores a la venopunción, presentándose
variaciones en el valor de VSG.
Como ya se mencionó anteriormente, se ha demostrado repetidamente que el
hematocrito es un factor muy importante que influencia la VSG. Cuanto menor es
el hematocrito, mayor es la velocidad de caída de los eritrocitos, muchos
investigadores han recomendado que el valor de la sedimentación sea corregido
por el grado de dilución (anemia) o concentración (policitemia) de la sangre. Por
un sencillo procedimiento que hace la corrección de acuerdo con el valor del
hematocrito, solo si es que se usa el tubo de Wintrobe en la determinación de la
VSG. Rourke y Ernstene prepararon una gráfica para corregir la VSG teniendo en
consideración “el periodo de más rápida caída de los hematíes” y “el periodo de
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sedimentación constante”, logrando gráficamente lo que se conoce como “el índice
de sedimentación corregida”, dicha grafica puede ser satisfactoriamente empleada
en conexión con el método de Wintrobe, se hizo necesario, en consecuencia,
preparar una gráfica que sirviera para corregir la VSG determinada al final de una
hora. Tal labor fue llevada a cabo por Wintrobe y Landsberg. Por medio de
experimentos con muestras sanguíneas se revelo un alto grado de correlación
entre la velocidad de sedimentación y el hematocrito, así se llegó a la construcción
de la gráfica de corrección (figura 3) la cual se puede aplicar a la corrección de
cualquier VSG en función de su respectivo hematocrito.
Figura 3: gráfica o tabla de corrección de Wintrobe-Landsberg, en la cual se
puede ver una columna vertical gruesa a nivel de 47 que corresponde al
hematocrito de los hombres adultos normales. En 42 vemos otra columna a rayas
que corresponde al hematocrito de las mujeres adultas normales y finalmente en
35 una nueva columna que representa el valor del hematocrito que se ha
encontrado en niños normales.
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El modo de utilizar la tabla de corrección es el siguiente: se localiza la línea
horizontal correspondiente a la VSG obtenida; se busca luego la línea vertical que
corresponde al hematocrito de la misma sangre, seleccionándose la línea curva
más próxima a la intersección de la línea horizontal y vertical y sígase esa línea
curva hasta encontrar la columna gruesa correspondiente al hematocrito normal, la
línea horizontal más próxima a este último punto de intersección es la “velocidad
de sedimentación corregida”. Por ejemplo: una VSG en una hora de 40.00 mm y
de hematocrito de la misma sangre de 25% tendrá una VSG corregida de 20.00
mm a la hora.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LA VSG
La VSG es una prueba inespecífica, mide la presencia y severidad de los procesos
patológicos; sin embargo la estimación de la VSG es ampliamente utilizada en
medicina clínica y frecuentemente se usa en el laboratorio para evaluar la
respuesta de la inflamación en la fase aguda. El uso más importante que se le da
a la VSG es como un examen que ayuda a detectar la presencia de algunas
enfermedades clínicamente ocultas, por eso es considerada una prueba
indispensable en los procedimientos hematológicos de rutina. La VSG puede
usarse para monitorear el curso de muchas enfermedades reumáticas y colágeno-
vasculares, sin embargo, es de muy poca utilidad en individuos asintomáticos y en
pacientes con enfermedad incierta no confirmada, ya que ésta es muy
inespecífica.
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MÉTODOS PARA DETERMINAR LA VSG
Existen diversos métodos por los cuales se puede determinar la velocidad de
sedimentación globular, sin embargo un grupo de expertos que pertenecen a el
consejo internacional para la estandarización en hematología (ISCH) propusieron
un método estandarizado de referencia basado en el método tradicional de
Westergren que se describe más adelante, el cual ha permitido estandarizar
dichos procedimientos en los diversos laboratorios y de esta manera contar con un
proceso uniforme en el cual se puedan comparar las diversas técnicas de
medición. A continuación se describen algunos de los métodos conocidos para la
medición de la VSG seguido del método estandarizado de la ISCH.
Método de Linzenmeier: Utiliza una pipeta especial que consiste en un tubo
capilar con una ampolla para agitación similar a la pipeta de Thoma. Este capilar
se llena hasta la marca de uno con citrato de sodio como anticoagulante y luego
hasta la marca de tres con sangre proveniente de una punción capilar. La sangre
se lleva hasta la ampolla en donde se efectúa el homogenizado. La sangre se
lleva a la columna capilar, la pipeta se coloca en un soporte especial y se deja
reposar durante una hora a temperatura ambiente.
Método de Smith: Es un micrométodo que utiliza una pipeta especial con solución
de citrato sódico al 5% y se coloca en el fondo de un tubo. La sangre se aspira con
la misma pipeta, recogiendo 0.1 mililitros que se traslada al tubo que contiene el
citrato. Esto se repite tres veces, completando a 0.3 mililitros la cantidad de
sangre, se agita el tubo para evitar coagulación. Se traslada la mezcla al tubo
especial de sedimentación por medio de una pipeta capilar; y la lectura se realiza
a la hora.
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Método de Hellige-Vollmer: Es un micrométodo, el cual utiliza tubos cortos
graduados, la pipeta que ya contiene citrato, se llena por capilaridad con sangre
de una punción capilar, se mezcla en una placa de celuloide y se lleva hasta la
marca cero. La pipeta se pone en contacto con una gota de mercurio que sella la
punta, se coloca en un soporte especial y la lectura se realiza a la hora.
Método de Cutler: En un frasco se colocan 2 mililitros de sangre y 0.2 mililitros de
citrato de sodio al 3.8 %, se mezcla y luego se traslada 1 mililitro de sangre a un
tubo de sedimentación de Cutler, el cual tiene 2 mililitros de capacidad y está
graduado en 50 divisiones, con el cero a nivel de mililitro. Se coloca la pipeta en
posición vertical, la lectura se realiza a la hora o cada treinta minutos.
Método Guest Dispette: Utiliza tubos de poliestireno, los cuales se llenan a la
marca de 150 milímetros con sangre mezclada con EDTA y luego se adiciona
citrato de sodio 31.3 g/L en una relación de cuatro a uno. El diámetro interno de
los capilares es de un milímetro y su longitud 230 milímetros. Se colocan los tubos
en posición vertical y a la hora se obtiene la lectura.
Método de Wintrobe: Se utilizan tubos de 100 milímetros de longitud y oxalato de
potasio y amonio como anticoagulante, en la mayoría de los casos se utiliza
EDTA. Se necesita una pipeta capilar para llenar el tubo a partir de la señal cero
del fondo del tubo el cual se coloca en posición vertical, la lectura se realiza a la
hora. En muestras que presentan velocidades elevadas puede dar error en la
lectura, y se recomienda realizar una corrección de VSG, debido a la longitud corta
del tubo las células se empacan más rápidamente.
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Método de Westergren: Es el método de referencia recomendado por el ICSH.
Utiliza una pipeta graduada de 0 a 200 mm; requiere sangre venosa en relación
1/10 con el anticoagulante citrato de sodio al 3.8%. La pipeta se llena hasta la
señal de 200 mm y se coloca en un bastidor especial con unos sujetadores de
muelle que mantienen el extremo inferior de la pipeta fuertemente sujeto contra
una base de goma en posición vertical. La pipeta se deja en reposo por espacio de
una hora.
Métodos de Westergren modificados: Utilizan como variante el ángulo de
inclinación. Después de colocadas las pipetas en la gradilla vertical, se colocan en
un soporte con una inclinación de 45 grados con la vertical o bien a 60 grados, en
este momento se acciona el cronómetro. La ventaja que presentan es que se
reduce el tiempo de lectura por efecto de la inclinación; sin embargo, las
desventajas son que la pipeta no está diseñada para esta modificación y debe
tenerse un soporte debidamente calibrado, el cual no está comercialmente
disponible. Otra de las modificaciones del método clásico de Westergren es la
utilización de K3EDTA como anticoagulante, el cual se utiliza porque no afecta la
morfología celular. Se emplea en una relación de 1.6 a 2.4 miligramos por mililitro
de sangre.
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RECOMENDACIONES DE LA ICSH PARA LA MEDICIÓN DE LA VSG
El método de referencia original de la ISCH para la medición de la VSG se basó
en la metodología de Fahraeus y Westergren utilizando sangre diluida (4
volúmenes de sangre más 1 volumen de citrato esto es 4:1) en un tubo de vidrio
de 300 mm de longitud con un extremo abierto, y montado verticalmente en un
soporte.
MÉTODO DE REFERENCIA O ESTANDARIZADO DE LA ISCH
En 1988 la ISCH propuso para fines de comparabilidad entre métodos, una prueba
de VSG realizada con muestras de sangre sin diluir bajo condiciones
estandarizadas en una pipeta westergren de vidrio con un extremo abierto y que
reconoce las especificaciones de la ISCH. Estas muestras de sangre sin dilución
son anticoaguladas con EDTA (dilución menor de 1%) pero no están diluidas con
anticoagulante citrato de sodio. Este método está reconocido actualmente por la
ISCH como su método de referencia. Los resultados deben expresarse como VSG
= (sin dilución) x mm.
Para la comparación con el método tradicional usando sangre diluida, se puede
aplicar una corrección a la fórmula: sangre diluida VSG mm = (sangre sin dilución
VSG mm x 0.86) – 12. El método estandarizado de la ISCH se puede utilizar como
una alternativa para la verificación o control de calidad de los métodos de trabajo
rutinario.
La ISCH prefiere el uso de metodologías que minimizan el riesgo de peligro
biológico durante la realización de la prueba.
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Muestras de sangre: Las muestras sanguíneas deben ser obtenidas por una
venopunción limpia terminada en un periodo máximo de 30 segundos y sin una
excesiva estasis venosa. Sangre de hematocritos elevados no debe ser usada por
que la reproducibilidad de la sedimentación puede ser escasa en tubos estrechos.
La técnica manual de venopunción por extracción a vacío puede ser usada y la
sangre debe ser tomada en anticoagulante EDTA (dilución menor de 1%) sin
dilución adicional en citrato. La prueba de VSG debe realizarse en un periodo de 4
horas posteriores a la venopunción, las muestras de sangre se pueden almacenar
durante más de 4 horas en refrigeración a 4°C, cualquier otro periodo largo de
almacenamiento debe ser validado. Para ciertos tipos de muestras de sangre
como por ejemplo muestras con hiperlipidemia o hiperbilirrubinemia, si no son
adecuadas para la realización de la prueba entonces también se deberá indicar.
Para las muestras de sangre que usan dilución, pueden tomarse directamente de
la venopunción 4 volúmenes de sangre directamente en 1 volumen de
anticoagulante citrato de sodio el cual actúa como diluyente. Los tubos de vacío y
tubos que contienen el líquido anticoagulante para este propósito tienen un tiempo
definido de almacenamiento el cual debe ser definido o especificado por el
fabricante al igual que las condiciones de almacenamiento.
Alternativamente, la sangre puede ser tomada primero con un anticoagulante
primario (EDTA) el cual no causa una dilución significativa de las proteínas
plasmáticas (<1%), seguido por una dilución con citrato de sodio. Para lo
anteriormente mencionado, la concentración de citrato de sodio (citrato trisódico
dihidrato Na3C6H507.2H20) debe estar en un rango de 0.10-0.136 mol/L. esta
solución debe desecharse cuando comienza a observarse de aspecto turbio, sobre
todo si se mantiene en un recipiente reutilizable, esta solución también debe
usarse para eliminar los restos de jabón o algún contaminante en el material a
utilizar en la prueba.
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Si se utiliza un anticoagulante o diluyente alternativos (por ejemplo solución salina)
o se utiliza otro factor de dilución, la comparabilidad de los resultados debe
validarse.
Mezclado de las muestras de sangre: El mezclado de la sangre es necesario
justo después de la venopunción, pero también se debe realizar un mezclado
adicional inmediatamente antes de la prueba de VSG el cual es sumamente
importante para la reproducibilidad de la prueba. Para tubos estándar (10-12 mm x
75 mm, que contiene 4 mL de sangre con una burbuja de aire que comprende
hasta un 20 % del volumen del tubo) se deben hacer un mínimo de 8 inversiones
completas (180° x 2) esto es cuando la burbuja de aire viaja completamente de
extremo a extremo del tubo. El mezclado de la muestra no debe causar hemolisis.
Para tubos que no son estándar, especialmente cuando son más estrechos,
pueden requerir más de 8 inversiones. El mezclado debe continuarse justo hasta
antes que la pipeta se llene con la sangre al comienzo de la prueba de VSG.
Si el método utilizado para trabajo, incorpora el uso de mezcladores automáticos,
la efectividad de los mismos debe estar validada por el fabricante.
Especificaciones de las pipetas de sedimentación: Las pipetas deben ser
incoloras, circulares, y de una longitud suficiente para dar una escala de
sedimentación de 200 mm. La escala debe estar marcada en la pipeta y la
separación debe verse claramente con líneas de 1 mm de separación entre cada
una, las cuales deben ser numeradas en un intervalo desde 200 mm en la parte
inferior hasta 0 mm en la parte superior (figura 4). La pipeta debe estar en
posición vertical, sujeta a un soporte de manera que la escala de lectura pueda ser
clara y precisa para asegurar una buena reproducibilidad. Si la lectura no se
realiza de manera visual y en su defecto es óptico-electrónica, no es necesaria
una escala de lectura. El diámetro de las pipetas de sedimentación westergren
para VSG tradicionalmente ha sido de 2.55 mm 0.15 mm. La ISCH actualmente
recomienda que el diámetro debe de ser no menor que 2.55 mm. Las pipetas de
VSG deben ser desechables, pueden ser de plástico o de vidrio, en caso de ser
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de plástico, la pipeta no deberá de presentar propiedades adhesivas hacia las
células sanguíneas y no debe liberar plastificantes o contaminantes que puedan
afectar a la muestra o alterar la sedimentación. Si al momento de la fabricación de
las pipetas se utiliza un compuesto especifico, este de igual manera no debe de
afectar la composición de la sangre ni alterar la sedimentación.
Figura 4: fotografía de una pipeta de Westergren de plástico
La pipeta debe ser llenada con sangre a una altura de al menos 200 mm. El
cambio en la sangre con respecto a la columna en la escala, debe comenzar a
registrarse desde 0 mm.
En el interés por la seguridad es preferible que las pipetas sean desechables, pero
si son reutilizadas se debe prestar especial atención al momento de la limpieza,
con la eliminación de los contaminantes y con una apropiado control de
verificación.
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Características de la pipeta en el soporte de sujeción: La pipeta debe
mantenerse en posición vertical (figura 5), en un dispositivo especial (soporte para
pipetas de Westergren) en donde se mantienen de manera totalmente vertical e
inmóvil (confirmado por un ángulo de 90°), no deben estar sometidas
directamente a la luz solar, ni a las corrientes de aire, ni a las vibraciones y deben
mantenerse a una temperatura constante (con variación de C) dentro de un
rango de 18-25°C durante el periodo de sedimentación.
Figura 5: fotografía de un soporte para pipetas de Westergren, en donde se
puede observar la posición totalmente vertical de las mismas en la realización de
la prueba.
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Expresión de los resultados: Los resultados deben registrarse como la
sedimentación que se produce a los 60 min desde el comienzo de la prueba, y se
expresa como: VSG (sin diluir) = x mm. Sin embargo algunos otros sistemas de
lecturas utilizan un tiempo distinto el cual oscila entre 20 a 120 minutos, a veces la
lectura se va realizando cada 5 minutos Actualmente la ISCH recomienda que la
lectura se realice a los 60 minutos.
En la actualidad se ha desarrollado diversas técnicas basadas en la utilización de
diversos analizadores automatizados, los cuales facilitan el trabajo del personal
del laboratorio ofreciendo una serie de ventajas como la disminución al riesgo de
trabajar con fluidos biológico infecciosos, entre otros aspectos como por ejemplo:
la disminución del tiempo de análisis. Uno de los equipos que recientemente se ha
introducido en los laboratorios de diversos hospitales en México y en muchas
partes del mundo es el Ves-Matic Cube 200®, el cual se describe a continuación
siendo uno de los métodos automatizados en los que se pone gran énfasis en esta
investigación.
DESCRIPCIÓN DE VES-MATIC CUBE 200®
Es un instrumento cerrado designado y programado para la determinación de la
VSG. Es capaz de analizar hasta un máximo de 180 muestras en una hora. El
equipo ejecuta el análisis de las muestras directamente de los tubos que se
emplean en la recolección de la muestra sanguínea anticoaguladas con K3EDTA o
K2EDTA. Por lo tanto no existe la necesidad de darle un doble procesamiento a la
muestra para realizar la prueba de la VSG. El análisis se ejecuta de forma
completamente automatizada y el primer resultado se obtienen en tan solo 20
min, los siguientes resultados se van obteniendo cada 18 segundos, los cuales
por medio de un algoritmo matemático son extrapolados a los valores Westergren
en 60 minutos siendo comparables con los obtenidos por el método manual. El
instrumento está diseñado con una corrección de la temperatura siempre activa,
que relaciona los resultados a una temperatura de 18 ° C de acuerdo con el
nomograma de Manley. En algunos casos la desactivación de esta corrección de
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temperatura es adaptable a las necesidades del laboratorio. La prueba de VSG se
realiza con la corrección de la temperatura activada, esto debido a que la ISCH
recomienda el control de la temperatura en un intervalo de 18-25°C.
FUNCIONAMIENTO GENERAL DE VES-MATIC CUBE 200®
Las muestras sanguíneas son colocadas en los racks analizadores y
posteriormente se colocan en un bastidor exclusivo para los racks dentro del
equipo, las muestras son mezcladas por un compartimento especial integrado al
instrumento, a continuación las muestras son transportadas hasta el punto 1 de
lectura dentro de una cadena especial donde la muestra puede permanecer en
reposo para permitir que se produzca la sedimentación durante un período de 20
min antes de la lectura final en el punto 2 de lectura, posteriormente a través de
sensores opto-electrónicos (luz blanca, LED de alta potencia y un foto-sensor) el
equipo determina automáticamente el nivel de sedimentación de los eritrocitos.
Seguido de una extrapolación de los resultados que automáticamente se imprimen
o se muestran en la pantalla. El instrumento está creado para expresar los
resultados de la medición de la VSG en unidades Westergren citrato, sin embargo
durante la instalación del equipo es posible de acuerdo a las adecuaciones del
laboratorio seleccionar la modalidad de expresión de los resultados en unidades
Westergren EDTA.
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OBJETIVOS
General: comparar el método manual westergren para la medición de la velocidad
de sedimentación globular con el método automatizado Ves-Matic Cube 200®.
Específicos: evaluar el desempeño del Ves-Matic Cube 200®, la reproducibilidad,
sensibilidad y especificidad así como obtener valores de referencia.
HIPÓTESIS
El método automatizado Ves-Matic Cube 200®, presenta una buena correlación
con respecto al método manual de Westergren, obteniéndose sensibilidad,
reproducibilidad y especificad.
JUSTIFICACIÓN
En el laboratorio de hematología del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio
Chávez” el personal se encuentra constantemente bajo exposición con fluidos
biológicos que representan un riesgo para la salud. La introducción del método
automatizado Ves-Matic Cube 200®, permite que estos riesgos sean minimizados
al realizar la prueba de VSG en comparación con el método manual de
Westergren, por lo cual se prefiere su uso para realizar las labores rutinarias en
los laboratorios, además de que es un método que ofrece mayor comodidad y un
menor tiempo empleado en la prueba, permitiendo analizar un gran número de
muestras agilizando el proceso de análisis así como otras ventajas con respecto
al método manual. La realización de esta investigación es de suma importancia,
en vista que en nuestra población los estudios de este tipo son recientes.
Tomando en cuenta que el método tradicional es un procedimiento manual
laborioso que puede introducir un sin número de errores y desventajas debidos a
varios factores. El método automatizado que ofrece el Ves-Matic Cube 200, es una
opción para efectuar la prueba de VSG ya que ofrece varias ventajas, por lo tanto
es conveniente realizar estudios para confirmar lo ya establecido en otros países.
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MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se realizó con pacientes de consulta externa y pacientes hospitalizados
del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, de los cuales se tomaron
muestras venosas y fueron analizadas en el laboratorio de hematología por el
método manual de Westergren y de manera automatizada con el equipo Ves-Matic
Cube 200®. El estudio se realizó con un total de X muestras de las cuales X
fueron mujeres y X hombres, en un periodo de X semanas.
Las muestras sanguíneas se analizaron en un periodo no mayor a 4 horas
posteriores a la venopunción, la sangre se recolectó en tubos de la marca BD
Vacutainer® de polietilenftalato o PET (tapón morado, con dimensiones de 13 mm
x 75 mm con 7.2 mg de K2EDTA dispersado por las paredes del tubo y ajustado
para el altiplano mexicano) con capacidad de 4 y 3 mL. La toma de muestra se
realizó en el banco de sangre y en el área de hospitalización del instituto en un
periodo de tiempo de 6:00 a.m. a 9:30 a.m.
Posteriormente se trasladaron las muestras al laboratorio de hematología, se
ordenaron y se procedió con el análisis como se describe a continuación.
Método manual de Westergren: Se comprobó que el material estuviera limpio y
libre de contaminantes. Las muestras se colocaron en un dispositivo de mezclado
por 4 minutos asegurando la homogenización de la sangre. En un tubo de ensayo
de PET de 4 mL se agregaron 250 μL de solución del anticoagulante diluyente
citrato de sodio a la concentración 0.05 M, añadiéndose también 1000 μL de la
muestra sanguínea. Se tapó el tubo de PET con papel parafilm y se mezcló
dándole 8 inversiones completas (180° x 2). Posteriormente con el contenido del
tubo de PET se llenó la pipeta de Westergren hasta donde la escala marco 0 mm.
Finalmente la pipeta llena fue colocada en el soporte para pipetas de westergren y
se dejó transcurrir 60 minutos para el registro de la VSG. Las pipetas que se
utilizaron fueron de plástico de la marca EZ-Rate™. Al finalizar la prueba las
pipetas fueron desechadas y las muestras sanguíneas almacenadas a 4°C.
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Método automatizado: Antes de iniciar las pruebas de VSG en las muestras
obtenidas de los pacientes, se detectó la VSG de 2 controles especiales para el
equipo Ves-Matic Cube 200, para analizar estas muestras control se tuvo que
desactivar la corrección de temperatura.
Primeramente se procedió a una revisión del instrumento, se revisó que los
bastidores donde se colocan los racks con las muestras sanguíneas realizaran un
recorrido completo. Posteriormente se verificó que la corrección de temperatura
estuviera activada. Una vez que se realizó lo anterior, se cargaron y acomodaron
las muestras sanguíneas en los racks, los cuales fueron montados en los
bastidores del analizador, se programó el instrumento para que iniciara el proceso,
y en los posteriores 30 minutos el análisis finalizo de manera automática se
obteniéndose los resultados de VSG impresos en un ticket. Finalmente se
descargaron las muestras del equipo y fueron guardadas a 4°C.
Análisis estadístico: Los métodos para determinar la repetibilidad y la
reproducibilidad de las mediciones están basados en la evaluación estadística de
las dispersiones de los resultados, ya sea en forma de rango o su representación
como varianzas o desviaciones estándar. Los métodos que se utilizan son: Rango,
Promedio y Rango, y ANOVA (análisis de varianza). El método que se utilizó para
evaluar la reproducibilidad fue un Análisis de varianza de Fisher. La sensibilidad
se analizó realizando 10 mediciones de muestras repetidas con valores bajos,
medianos y altos de VSG. Para la comparación de los métodos automatizado y
manual se utilizó la prueba de t de student de datos pareados para comparar las
medias. La prueba no paramétrica de Spearmen fue utilizada para evaluar la
correlación. El análisis de regresión lineal fue realizado con el método de Passing-
Bablok. Para evaluar los sesgos y la concordancia se empleó el análisis de
Bland–Altman. Todos los cálculos estadísticos fueron realizados utilizando
Microsoft Excel 2003. Los valores de p <0,05 fueron considerados
estadísticamente significativos.
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Resultados
Discusión
Conclusión
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