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I. TITULO DE PROYECTO
ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL
CARMEN, PERIODO ENERO DEL 2011 - DICIEMBRE DEL 2013.
II. PLANTEAMIENTO Y FORMULACION DEL PROBLEMA
II.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto en vías de desarrollo se implanta
en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina (1-4). Fue descrito por
primera vez, probablemente, en el 963 d.C. por Albucasis, un escritor árabe, (1) y
reconocido por primera vez en 1693 por Busiere durante el examen del cuerpo de
una prisionera ejecutada en París (3).
El embarazo ectópico es una condición de tal gravedad que compromete la vida. Su
número se ha incrementado 6 veces en las últimas 2 décadas. Actualmente registra
aproximadamente el 2% del total de embarazos y es un importante problema de
salud pública (5,6). El riesgo de muerte es 10 veces mayor que el del parto vaginal.
La prevalencia del embarazo ectópico está aumentando y contribuye en parte a la
mayor incidencia del proceso patológico.
Las muertes maternas por embarazo ectópico han disminuido como resultado del
diagnóstico y tratamientos tempranos. Sin embargo; puede resultar en rotura de la
trompa de Falopio acompañado por hemorragia intra-abdominal masiva que
frecuentemente origina abdomen agudo gineco-obstetrico y sigue siendo una de las
principales causas de muerte materna en el primer trimestre. (5,6). Aun cuando
embarazo ectópico es diagnosticado y tratado exitosamente, frecuentemente resulta
en daño tubarico y otorga un pobre futuro reproductivo para muchas mujeres
(menos del 50% tienen embarazos posteriores exitosos) (7).
Las tasas variadas sobre la frecuencia de presentación del embarazo ectópico
muestra que existen diferencias con el nivel socio económico predominante. Así,
ocurre en 1 de cada 400 embarazos en Inglaterra con relación a 1 de cada 28 en
Jamaica. En nuestro país, 1 por cada 767 en el Hospital San Bartolomé, 1 por cada
533 en el Hospital Edgardo Rebagliati, 1 por cada 156 embarazos en el Hospital
María Auxiliadora, 1 por cada 129 en el Hospital Cayetano Heredia y 1 por cada
130 en el Hospital Hipólito Unanue. (8-11) En el Instituto Materno Perinatal se
halló 2 embarazo ectópico por cada 209 partos (12). A
Las manifestaciones clínicas clásicas ocurren generalmente entre 6 y 8 semanas
después de la fecha de la última menstruación. Los síntomas clásicos del EE son el
dolor abdominal (99%), la amenorrea (74%) y el sangrado vaginal (56%). Estos
síntomas pueden presentarse en EE rotos o no (5), siendo la tasa de esta
complicación de 18% (6). El diagnóstico de EE no complicado está basado en la
sospecha clínica, apoyado en la ultrasonografía transvaginal (USTV) y la
cuantificación de los niveles plasmáticos de la subunidad beta de la gonadotrofina
coriónica humana (B-HCG). El diagnóstico mediante USTV se realiza al visualizar
un saco gestacional extrauterino que contenga el saco vitelino o al embrión, sin
embargo, estos hallazgos solamente se presentan en una proporción menor de EE
(7). La observación mediante USTV de la presencia de masa anexial y útero vacío,
en conjunto con una prueba de embarazo positiva, son los hallazgos más frecuentes
en los EE no complicados. El rendimiento de la USTV para el diagnóstico de EE al
visualizar útero vacío y masa anexial y/o un saco gestacional extrauterino, tiene una
sensibilidad de 73,9% y una especificidad del 99% (8). La B-HCG puede ser
detectada en plasma u orina a partir del octavo día después del pico de LH si se ha
producido el embarazo. El nivel plasmático de B-HCG, sobre el cual se debería
observar el saco gestacional al interior de la cavidad uterina mediante
ultrasonografía (US) es la llamada zona discriminatoria, cuyos valores fluctúan en la
mayoría de los centros entre 1500-2000 UI/L para la USTV y sobre 6500 UI/L
mediante US transabdominal (9). En un estudio representativo, el 98% de los
embarazos intrauterinos fueron detectados mediante USTV en mujeres que
presentaron valores de B-HCG sobre las 1500 UI/L (10). 2
Ahora bien, aun cuando la definición de EE incluye la posibilidad de ocurrencia en
distintos lugares: ovario, cavidad abdominal y trompas uterinas; se sabe que más del
95% de los casos son de tipo tubáricos. En una serie de 1800 casos estudiados en
Francia se encontró la siguiente distribución: ampular (70%), ístmica (12%),
fimbrial (11.1%), ovárica (3.2%), intersticial (2.4%) y abdominal (1.3%). 6
La evolución del cuadro clínico, luego del diagnóstico que suele ocurrir antes de la
semana 12 de gestación, depende de una serie de factores: ubicación de
implantación, tendencia de crecimiento, extensión de proliferación, entre otras.
Resultante de esto el manejo puede ser expectante (es decir médico) o quirúrgico, es
decir a través de una laparotomía exploratoria (o en todo caso laparotomía con
laparoscopía). La complejidad, gravedad e importancia del EE hace que usualmente
se opte por la segunda opción, para lo cual toda paciente debe ser referida a un
centro hospitalario con capacidad resolutiva de este nivel. El pronóstico suele ser
bueno en tanto el diagnóstico y la intervención se realicen lo más temprana y
oportunamente posible. Sin embargo, existe evidencia publicada en cuanto a la
asociación existente entre EE e infertilidad, así como también en cuanto al riesgo de
recurrencia de EE. Aun cuando no se conoce de modo definitivo los mecanismos
subyacentes al inicio y al establecimiento del EE, a la luz de lo publicado se puede
reconocer ya múltiples factores de riesgo que predisponen o contribuyen al
desarrollo de EE. El principal de todos parece ser el daño de las trompas de Falopio
debido a una enfermedad pélvica inflamatoria, al respecto se plantea que los
procesos pélvicos inflamatorios crónicos tienden a producir alteraciones a nivel
estructural y ultraestructural en las trompas de Falopio los cuales impiden una
función adecuada de transporte. Otros factores de riesgo reportados son: uso de
tabaco, aproximadamente más de 20 cigarrillos por día; historia de embarazo
ectópico previo, edad mayor a 35 años, varias parejas sexuales; historia de cirugía
pélvica o intra-abdominal, uso de dispositivos intrauterinos (DIU), antecedente de
aborto; inicio de relaciones sexuales antes de los 15 años y antecedente de
infecciones de transmisión sexual, destacando aquí las debidas a Chlamydia
trachomatis (primera causa de enfermedad pélvica inflamatoria en Norteamérica y
en el Reino Unido).
En nuestro país, en un estudio realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins (7) que incluyó 203 casos, se encontró una frecuencia de EE de 0.55%. Al
mismo tiempo se encontró que cerca de nueve de cada diez casos se encontraban
entre 25 y 39 años. El antecedente de cirugía abdomino-pélvica en esta población se
presentó en un 50.24% y el uso de DIU se vio en un 22.16%. El 99% de los casos
requirió para su diagnóstico la utilización de ecografía y sólo en un 43% se
cuantificó B-HCG. Al igual que lo referido por la bibliografía internacional, el
97.04% de los casos fueron EE tubáricos.
De La Cruz (2002), en un estudio realizado en el Instituto Nacional Materno
Perinatal que contó con una población de 70 casos reportó una incidencia de 3.3 por
1000 gestaciones. Así mismo, se indicó que el 94.3% de los casos presentaba
antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, mientras que un 80% presentó
antecedente de uso de DIU. Del mismo modo, aquí se reportó que el 97.1% de los
casos fueron EE tubáricos.
En el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, principal centro de
referencia de toda la región Junín, no existen reportes realizados con tal fin. El
presente estudio surgió en dicho contexto y propuso revisar todos los registros de
pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectópico entre los años 2012 al 20113,
con el objetivo de caracterizar desde una perspectiva epidemiológica y clínica las
pacientes con esta patología. 6
II.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuál es la incidencia y el perfil epidemiológico de las pacientes con embarazo
ectópico desde el punto de vista clínico, medico, quirúrgico y en pacientes atendidas
en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero del
2011-diciembre del 2013?
III. JUSTIFICACION
III.1 JUSTIFICACION TEORICA
La implantación y desarrollado del ovulo fecundado fuera del endometrio o embarazo
extrauterino constituye una de las principales causa de muerte materna en el primer
trimestre del embarazo (u). El embarazo ectópico es considerado un problema de salud
con alta probabilidad de complicaciones maternas y entre sus causa más frecuentes se
encuentran procesos inflamatorios de trompas a repetición que producen adherencias y
atrapamiento del huevo y uso de dispositivo intrauterino como método anticonceptivo y
enfermedad inflamatoria pélvica.
Las manifestaciones clínicas de un embarazo ectópico son diversas y dependen de si ha
ocurrido o no ruptura, la presentación más temprana y una tecnología diagnostica más
precisa asociado al conocimiento de los factores de riesgos implicados en el embarazo
ectópico han hecho posible su identificación precoz y así disminuir drásticamente las
muertes por embarazo ectópico.
III.2 JUSTIFICACION SOCIAL O PRACTICA
El embarazo ectópico es una emergencia médica ya que pone en riesgo la salud
reproductiva y la vida de la madre, siendo aún causa de mortalidad materna y se sabe
que la tendencia del embarazo ectópico es ir en aumento cada año por lo que urge tener
un diagnóstico oportuno para evitar sus complicaciones.
Para lograr disminuir su morbilidad y mortalidad, es preciso un diagnóstico oportuno y
precoz; esto dependerá de una adecuada educación de la población sobre sus principales
aspectos clínicos, evolución y riesgos los mismos que deben ir en conjunto con un
sistema de salud eficiente.
III.3 JUSTIFICACION METODOLOGIA
El presente proyecto de investigación, se inicia como una inquietud personal por
conocer el perfil epidemiológico del Embarazo Ectópico en el Hospital Regional
Docente Materno Infantil el Carmen, teniendo en consideración que no hay
precedentes.
IV. OBJETIVOS
IV.1 OBJETIVOS GENERALES
Determinar la incidencia de pacientes con embarazo ectópico atendidas en
el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero- del
2012 a diciembre del 2013.
IV.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar el perfil epidemiológico de las pacientes con embarazo ectópico
atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen
periodo enero-diciembre 2012 al 2013.
Determinar las manifestaciones clínicas de las pacientes con embarazo
ectópico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el
Carmen periodo enero-diciembre 2012 al 2013.
Determinar los antecedentes médicos y quirúrgicos de las pacientes con
embarazo ectópico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno
Infantil el Carmen periodo enero-diciembre 2012 al 2013.
Determinar la localización más frecuente de los embarazos ectópicos y
hallazgos intraoperatorios de las pacientes con embarazo ectópico atendidas
en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero-
diciembre 2012 al 2013
V. MARCO TEORICO
V.1ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
La presente investigación busca determinar el perfil epidemiológico y clinico del
embarazo ectópico en la pacientes atendidas en Hospital Regional Docente Materno
Infantil el Carmen, centro de referencia de la región Jumin. Se han realizado múltiples
estudios en relación a Embarazo Ectópico desde distintos enfoques porque actualmente
constituye un problema de salud pública. Se ha evidenciado que en los últimos 40 años
se viene produciendo un incremento en la incidencia del Embarazo Ectópico, sobre todo
en países poco desarrollados. (5)
La patogenia del embarazo ectópico se asocia a factores de riesgo mecánicos y
funcionales, que impiden o retardan la implantación del huevo en la cavidad uterina y a
través del tiempo, múltiples investigadores se han dedicado al estudio de estos factores
de riesgo, es así como en cuanto al antecedente de cirugía abdomino pélvica, como
factor de riesgo, como factor de riesgo para embarazo ectópico; Días Fuentes y Cols, en
1988 y Coste et al. en el 2000, demuestra en su investigación una alta asociación entre
cirugías previas y embarazo ectópico, iguales resultados son demostrados por Luglio
Villanueva et al. En el 2002, Bouyer et al. y Diamantino Viegas en el 2003.(4)
En nuestro país se encuentra que la tasa de incidencia es variable, así en el Hospital
San Bartolomé se encuentra una tasa de 1/767 embarazos, en el Hospital E. Rebagliati-
ESSALUD 1/533 embarazos, en el Hospital María Auxiliadora 1/156, en el Hospital
Cayetano Heredia 1/129, en el Hospital Hipólito Unanue 1/130, en el Hospital
Arzobispo Loayza 1/75 y en el Instituto Materno Perinatal 1/303 embarazos (8-12,16-
18).
Un estudio reporta la incidencia del embarazo ectópico en las pacientes del Hospital
Hipólito Unanue de Tacna durante los años 2007-2011 fue de 3,5 embarazos ectópicos
por cada mil embarazos.
V.2MARCO TEORICO
El Embarazo Ectópico (E.E.) se define como, la implantación del óvulo fecundado
fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los
primates de experimentación. Representa una de las causas más importantes de
abdomen agudo en ginecología y la principal causa de muerte materna, en el primer
trimestre del embarazo (alrededor del 10%).
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las técnicas de
reproducción asistida (TRA), en las últimas décadas, se ha registrado una tendencia al
aumento en los países desarrollados. En EE.UU ha pasado del 4’5 al 19’7 por mil, entre
1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de las técnicas de detección precoz, y
por otra, al aumento de prevalencia de los factores de riesgo entre la población. En
cuanto a la edad, afecta en el 48’2% a mujeres entre los 30-39 años y en el 36’8% entre
los 20-29 años, representando las nulíparas el 34’4% y las que han tenido 1-2 hijos el
23,6%.
LOCALIZACIÓN:
A. Embarazo Tubárico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %
a. Ampular 79,6 %
b. Ístmico 12,3 %
c. Fímbrico 6,2 %
d. Intersticial 1,9 %
B. Embarazo Extratubárico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 %
a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial 0’15 %
b. E. Abdominal: primario o secundario 1’4 %
c. E. Cervical 0’15 %
ETIOLOGÍA
Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migración
normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:
A. FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos
a) Enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la
salpingitis gonocócica y la TBC genital (asintomáticas en el 80-90% de casos), y las
salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica, y
generan adherencias en la mucosa tubárica que conducen a la estenosis.
b) Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico previo.
c) Cirugía tubárica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por
electrocoagulación.
d) Endometriosis Tubárica: favorece la nidación precoz.
e) Anomalías congénitas: hipoplasias (observada en la exposición intraútero al
dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.
f) Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad ciliar, debidas
tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubárico.
B. FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a la:
a) Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que
maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa
pelúcida del huevo capacitando la implantación.
b) Transmigración: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigración del huevo y su
implantación en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lúteo se
encuentra en el ovario contralateral al de la implantación. Dicha Hipermigración
puede ser:
Hipermigración externa: cuando la trompa homolateral está ocluida.
Hipermigración interna: cuando el óvulo captado, es fecundado, alcanza la
cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta.
c) Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): de todos los embarazos clínicos
resultantes de las TRA, el 5 - 5,7% fueron ectópicos y el 1% fueron embarazos
heterotópicos (coexistencia simultánea de un embarazo ectópico y otro eutópico),
debido a la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples resultantes de
la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA:
fecundación in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y
transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).
Algunos autores afirman que la implantación ectópica está estrechamente ligada a la
insuficiencia del cuerpo lúteo, y que esta insuficiencia es un factor patogénico
común a muchas anomalías de la reproducción, entre ellas algunas
cromosomopatías y abortos. La ovulación retrasada como causa de una
hipermadurez preovulatoria se considera común denominador en la etiología de
estas entidades. Según estas observaciones, se <establecen dos modalidades
etiopatológicas del embarazo ectópico: Ectópico enfermedad y Ectópico accidente.
FACTORES DE RIESGO:
Las alteraciones patológicas tubáricas demostradas, como el antecedente de cirugía,
infección pelviana o la endometriosis, constituyen los factores de riesgo más sólidos
del embarazo ectópico.
Factores de riesgo del embarazo ectópico
Cirugía tubárica previa
Esterilización tubárica
Embarazo ectópico previo
Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES)
Uso de dispositivos intrauterinos (DIUs)
Cirugía pelvina previa
Infertiliad previa
Infección pelviana previa
Promiscuidad sexual
Tabaquismo
Duchas vaginales
Edad del primer coito < de 18 años
PATOLOGÍA DEL EMBARAZO TUBÁRICO:
El embarazo tubárico es el más representativo de la implantación ectópica, dependiendo
su curso clínico, en gran parte, de la localización topográfica de la misma. En algunas
ocasiones, la interrupción del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorción
espontánea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo,
es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo.
Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rápidamente el
endosalpinx, alcanzando la pared tubárica y el peritoneo. Esta penetración va
acompañada de una proliferación vascular y de un hematoma peritubárico o
hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el
extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aquí, puede
evolucionar hacia él:
A. ABORTO TUBÁRICO:
El huevo carece de vellosidades suficientes y está implantado en el segmento distal
de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de
la trompa. Esta expulsión suele ir acompañada de hemorragia moderada, que ocupa
el fondo de saco de Douglas formando hematocele.
En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El
aborto tubárico se da con más frecuencia en la implantación ampular y fímbrica de
la trompa.
B. ROTURA TUBÁRICA:
Las vellosidades son suficientes y enérgicas, pero el aumento de la presión
intratubárica llega a dificultar el riego sanguíneo de la trompa, lo que produce
necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosión vascular (no por estallido).
Esta rotura suele acompañarse de hemorragia intensa, que da lugar al
hemoperitoneo y al schock hipovolémico, ya que suele afectar la anastomosis de las
arterias tubáricas con la uterina ascendente. La rotura tubárica se da con más
frecuencia en la implantación ístmica e intersticial de la trompa.
La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la
insuficiencia placentaria (esteroidogénesis reducida), que precede las
manifestaciones clínicas. Es generalmente escasa y se acompaña a menudo de una
proliferación endometrial atípica, denominada Reacción Arias Stella, constituida
por una decidua que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10% de casos) esta
decidua es expulsada “en molde”, lo que simula la expulsión de restos abortivos.
C. ECTÓPICO VIABLE:
Lo habitual del embarazo ectópico es que progrese hasta el segundo o tercer mes,
momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el
embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de
morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda
mujer sexualmente activa, en edad fértil, que consulta por metrorragia irregular y dolor
en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo.
Sin embargo, el desarrollo de nuevas técnicas sensibles de determinación de β-HCG y
la ecografía transvaginal de alta resolución, han revolucionado el proceso diagnóstico y
han permitido el diagnóstico temprano y preciso del embarazo ectópico, antes de dar
sintomatología clínica.
CLÍNICA
El embarazo ectópico accidentado no precisa mucha pericia diagnóstica. La paciente
suele presentar un cuadro de schock hipovolémico y dolor abdominal agudo,
confirmándose el diagnóstico en quirófano, previa punción fondo de saco de Douglas.
Sin embargo, es más complejo confirmar el diagnóstico de sospecha en un ectópico en
evolución.
Las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico no accidentado en evolución, se
caracterizan en el 90% de los casos por pérdidas hemáticas irregulares y dolor
abdominal.
Estos síntomas inespecíficos, que también pueden observarse en otros procesos
ginecológicos, tienen la particularidad (4)
A. METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carácter escaso y continuo,
otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no superior a
2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo
confunde con la menstruación. Puede o no ser acompañado de dolor vago en
hipogastrio.
B. DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de
intensidad leve a moderada, según la fase evolutiva del cuadro, y en general se
localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilíacas.
El dolor grave “en puñalada” que se irradia a la región sacra y en ocasiones al
hombro, puede ser indicativo de rotura del ectópico, especialmente si se acompaña
de síntomas y signos de schock hipovolémico, que no guarda relación con la
metrorragia habida.
La implantación ectópica extratubárica, aunque rara, obstaculiza el proceso
diagnóstico. Un embarazo ovárico es difícil de distinguir de un quiste hemorrágico
de cuerpo lúteo, incluso durante el acto quirúrgico.
EXPLORACIÓN GENERAL Y GINECOLÓGICA
La exploración general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia de
signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad hemodinámica de la
paciente. La exploración ginecológica revela la existencia de:
a) Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El abdomen
está blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay
signos de matidez, sin signo de oleada.
b) Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilización del cuello
uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando
hay hematocele.
a) Tumoración anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el 20%
de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del ectópico, que suele
corresponder a un quiste de cuerpo lúteo.
b) Útero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.
SÍNTOMAS SIGNOS
Dolor abdominal
Amenorrea
Hipersensibilidad anexial
Hipersensibilidad abdominal
Hemorragia vaginal
Mareo, síncope
Urgencia para defecar
Síntomas gestacionales
Expulsión de tejido
Tumor anexial (20% en el lado
contralateral al E.E.)
Crecimento uterino
Cambios ortostáticos
Fiebre
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Establecido el diagnóstico clínico de sospecha, se debe realizar un test de embarazo,
junto a la analítica general y la determinación del grupo sanguíneo, que nos puede
mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta positiva, se
practica una ecografía para descartar una gestación intrauterina. Otras exploraciones
importantes, que se pueden considerar labor del ginecólogo, se detallan a continuación:
A. DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG:
Los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la detección de HCG en
orina, son bastante sensibles y de tectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad ≥
90%. Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la
determinación seriada de β-HCG en plasma.
Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su
presencia en suero a los 10 días de fecundación. Consta de dos subunidades α y β.
La subunidad-β es especifica de la HCG y su sensibilidad, con de las técnicas
actuales de radioinmunoanálisis, es ≤ 5 mU. En un embarazo intauterino de
evolución normal, los niveles de β-HCG se duplican cada 2-3 días. Si eso no sucede
así, en el 95% de los casos, es señal de que existe alguna involución del embarazo.
En la mayoría de los casos de embarazo ectópico, las cifras de β-HCG se muestran
menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el
pequeño volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneración progresiva. Se puede
afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectópico, si los niveles de β-
HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.(8)
B. ECOGRAFÍA:
Si el test de embarazo o la determinación de β-HCG resultan positivas, se practica
una ecografía, para descartar la existencia de gestación intrauterina.
Con la ecografía abdominal suele observarse el saco gestacional intraútero, a partir
de la 5ª semana de la última regla normal, y a partir de la 6ª semana es posible
observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de β-HCG
son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional intraútero, el diagnóstico del
ectópico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de ectópicos, se observan
imágenes falsas positivas, dentro del útero. También se puede observar, la
existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas, cuya presencia puede ser
secundaria, entre otros, al ectópico accidentado. En este sentido, la ecografía
transvaginal de alta resolución ha supuesto un gran avance en el diagnóstico del
ectópico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo detectar tumores
anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa
anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco. Se puede afirmar, que
existe sospecha de Ectópico, si en una mujer que tiene niveles de β-HCG > 3000
mU/ml, la ultrasonografía transvaginal no detecta un saco gestacional intraútero.
(15)
C. CULDOCENTESIS:
La punción y aspiración del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se
sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si en el aspirado se
obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia intaperitoneal,
con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la causa más frecuente es el
embarazo ectópico accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste ovárico
roto, un quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, un aborto incompleto o de una
menstruación retrógrada. El índice de falsos positivos es del 5-10%. Con una
culdocentesis positiva se puede proceder directamente a una laparotomía. Si en la
culdocentesis se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no
descarta la posibilidad un ectópico intacto. El índice de falsos positivos es del 10-
15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de
urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografía.(14)
D. LEGRADO UTERINO:
Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no son
concluyentes. Permite el estudio histológico intraoperatorio del material extraído, y
diferenciar entre restos abortivos y endometrio atípico con signos de Arias Stella. Si
se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia.(11)
E. LAPAROSCOPIA:
Si la punción del Douglas resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se
considera el procedimiento ideal para diagnóstico definitivo del ectópico, y en
ocasiones permite también su tratamiento quirúrgico.(10)
F. OTRAS PRUEBAS:
En pacientes sometidas a TRA, se están ensayando otros marcadores hormonales,
como la progesterona y la inhibina, para la vigilancia de un embarazo intauterino de
desarrollo normal, y por tanto también para la detección precoz del embarazo
ectópico, en caso en los que las cifras de β-HCG no sean concluyentes. Niveles de
progesterona > 25 ng/ml coexisten con un embarazo intrauterino viable, en tanto
que los niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las cifras
comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que reduce la utilidad del
marcador.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La secuencia diagnóstica descrita del embarazo ectópico, permite establecer el
diagnóstico diferencial con otros procesos ginecológicos como el aborto, la enfermedad
inflamatoria pélvica, el cuerpo lúteo hemorrágico o el quiste de ovario accidentado (por
torsión o rotura), además de otros procesos pélvicos como la apendicitis.(12)
1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo cólico central,
la metrorragia es igual o superior a la regla y está precedida siempre de
amenorrea. La exploración general no muestra signos de anemia, y si la hay,
está en relación con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un
embarazo ectópico sea diagnosticado de aborto incompleto, y la paciente
sometida a legrado uterino, siendo el examen histopatológico el que revela el
error diagnóstico.
2. La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral
susceptible de tratamiento médico. Se puede diferenciar del ectópico por la
clínica, la analítica y en última instancia por la laparoscopia. La clínica revela
fiebre y leucorrea y la analítica revela leucocitosis con desviación a la izquierda
y ausencia de signos de anemia. Además, la determinación de β -HCG es
negativa y en la culdocentesis se obtiene líquido purulento.
3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lúteo hemorrágico, suelen
presentar el mismo cuadro del ectópico accidentado, con la paciente
hemodinámicamente inestable, por lo que es difícil diferenciarlos del mismo. La
confirmación del diagnóstico suele realizarse durante el acto quirúrgico. En este
caso el error diagnóstico, no tiene trascendencia , dado que el tratamiento de
ambos procesos es quirúrgico.
4. Otros procesos pélvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectópico.
En este caso el tipo de dolor localizado en fosa ilíaca derecha con defensa
abdominal, la participación de sintomatología gastrointestinal y los signos de un
proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnóstico.
TRATAMIENTO:
El tratamiento del ectópico ha sido siempre quirúrgico y durante mucho tiempo la
salpinguectomia fue una intervención estándar. La introducción de la laparoscopia ha
sustituido la laparotomía, y en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura, la
Salpingostomía lineal ha sustituido la salpinguectomía, en los casos en que no haya
daño tubárico extenso. Por otra parte, los avances en el diagnóstico precoz del ectópico,
por medios no invasivos, están impulsando un cambio en el tratamiento del ectópico,
sobre todo en mujeres con deseos de procreación. En fechas recientes, la introducción
de tratamiento médico mediante metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes
seleccionadas con ectópico no accidentado. El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es
competencia del médico ginecólogo, conviene señalar los criterios en que se
fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos dela mujer, de la forma de
presentación del ectópico, accidentado o no, y del estado hemodinámico de la
paciente(16)
a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirúrgico. Se procede a la
laparotomía urgente, previa estabilización hemodinámica de la paciente. La cirugía
suele ser de tipo radical: salpinguectomía, que además sigue siendo la más indicada,
en el ectópico recurrente y en la paciente con deseos de procreación satisfechos. La
cirugía tubárica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible
(daño tubárico no extenso, aborto tubárico), en mujeres con deseos de procreación
no satisfechos.
b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirúrgico conservador y en los
últimos años se ha introducido el tratamiento médico con metotrexate.
Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que se
puede realizar per laparoscopia programada. Se considera el procedimiento
ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad.
Tratamiento médico con metotrexate: se ha ensayado con éxito en los casos
de ectópico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estériles,
sometidas a técnicas de reproducción asistida. Está indicado en el ectópico
no accidentado < 4 cm., antes de la 5ª semana postfecundación.
Consiste en la administración de metotrexate 1mg/kg./im, cada 2 días (hasta
un máximo de 4 dosis), con una pausa de una semana / ciclo. Requiere
controles seriados de β -HCG. El tratamiento se interrumpe cuando los
niveles β - HCG en dos días descienden ≥ 15 %. Los controles seriados de β-
HCG, se prosiguen sin embargo cada semana, hasta que su titulación sea < 5
mU / ml.
El tratamiento conservador así como el tratamiento médico del ectópico,
pueden no erradicar por completo el tejido trofoblástico, y dar lugar al
ectópico persistente, que se da según algunas estadísticas entre el 2 y el 20
%.
La tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente, se calcula en el 53 % en la
cirugía conservadora frente al 49,3 % en la salpinguectomía. La tasa de
ectópicos recurrente fue del 14,8 y 9,9 % respectivamente. Los estudios han
sugerido que el tratamiento conservador puede dar lugar a una tasa de
embarazos intrauterinos subsiguiente comparable o mayor que la
consecutiva a la cirugía radical, pero la tasa del ectópico recurrente también
puede ser más alta.(18)
VI. HIPOTESIS
VI.1 HIPOTESIS GENERAL
Las características sociodemográficas, antecedentes quirúrgicos, patológicos y uso de
métodos anticonceptivos son determinantes para un embarazo ectópico en pacientes
atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero
2012 - diciembre 2013.
VI.2 HIPOTESIS ESPECIFICOS
VII. VARIABLES DE INVESTIGACION, OPERACIONALIZACION DE
VARIABLES
Variables
Variables Independiente
o Embarazo Ectópico
Variables Dependiente
o Edad.
o Paridad
o Andria
o Estado Civil
o Grado de Instrucción
o Uso de anticonceptivos
o Antecedentes médico – quirúrgicos
o Hábitos nocivos
o Tiempo de gestación
o Clínica
o Resultados de BHCG
o Resultados de la ecografía
o Tratamiento
o Localización del embarazo ectópico
VIII. METODOLOGIA
VIII.1 TIPO DE INVESTIGACION
Observacional
VIII.2 NIVEL DE INVESTIGACION
Descriptivo, Retrospectivo
VIII.3 NIVEL GRAFICO DE INVESTIGACION
VIII.4 POBLACION
Pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectópico hospitalizadas en el
departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Regional Docente Materno
Infantil el Carmen periodo Enero 2011 - Diciembre 2013.
Se confirmara el diagnostico de embarazo ectópico por clínica, ecografía, nivel de
beta-HCG y /o laparotomía.
VIII.5 MUESTRA
Pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectópico hospitalizadas en el
departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Regional Docente Materno
Infantil el Carmen periodo Enero 2011 - Diciembre 2013.
Se confirmara el diagnostico de embarazo ectópico por clínica, ecografía, nivel de
beta-HCG y /o laparotomía.
VIII.6 TAMAÑO DE LA MUESTRA
VIII.7 TIPO DE LA MUESTRA
VIII.8 CRITERIOS DE INCLUSION, EXCLUSION
Criterios de inclusión:
o Diagnóstico de embarazo ectópico, clínico, bioquímico, por
imágenes y/o anatómico patológico.
o Historia clínica accesible y con información requerida completa.
Criterios de exclusión:
o Historia clínica de la paciente con diagnóstico de embarazo ectópico
que no sea accesible o esté incompleta con respecto a las variables
del estudio.
VIII.9 METODOS Y TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS
Para la realización del presente trabajo de investigación se procederá de la siguiente
manera:
Previa autorización del Director y de los Jefes de Departamento de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, se procederá a
la búsqueda del número de historia de aquellas pacientes que ingresaron durante el
periodo que comprende el estudio, utilizando para esto el libro de ingresos por
emergencia así como el registro de los pacientes hospitalizados con que se cuenta en el
servicio y se procederá a seleccionar a los pacientes, según los criterios de inclusión.
Teniendo una lista detallada de las historias clínicas, se solicitará también permiso y
autorización del jefe de la Unidad de Archivo de historias clínicas del Hospital
Regional Docente Materno Infantil el Carmen, para la búsqueda de las historias clínicas
y así obtener los datos que se requieren para la investigación, usando para ello la ficha
de recolección de datos
Tareas específicas para el logro de resultados, recolección de datos y otros:
La recolección de datos se planificará de la siguiente manera:
1. Se coordinará con la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación del
Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen
2. Se solicitará la autorización del Departamento de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen.
3. Se solicitará autorización del jefe de la Unidad de Archivo de historias
clínicas del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, para el
acceso a las respectivas historias.
4. La duración de la recolección de la información será de 10 a 15 minutos.
5. La recolección y procesamiento de la información se llevará a cabo durante
los meses de Enero – Febrero 2014.
6. Capacitación previa para realizar el llenado de las Notas de Ingreso
mediante la revisión exhaustiva de las historias clínicas.
VIII.10 VALIDEZ
IX. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
IX.1 RECURSOS
IX.2 PRESUPUESTO
Costos directos
Personal Responsabilidad Semanas TotalEn especialidad Asesoría del estudio 1 600.0En investigación Asesoría del estudio 1 400.0Subtotales 1000.0
Suministros y servicios
Útiles de oficina 250.0Movilidad local 250.0Servicios contratadosImpresiones/publicaciones 250.0Gastos de computación 250.0
TOTAL 2000.0
IX.3 CRONOGRAMA
FASES/ MES 1 2 3 4 5 6 7 8 910
1112
1 2 3 4
Reuniones de Coordinación
Elaboración del proyecto de investigación
Presentación del proyecto
Aprobación del proyecto
Desarrollo del proyecto
Recolección de datos
Análisis de datos
Informe final
Publicación
X. REFERENCIA BLIBIOGRAFICAS
1. Mishell, D.; Stenchever, M.; Droegemueller, W.; Herbst, A. Tratado de
Ginecología. Tercera edición. Editorial Harcourt Brace. Madrid - España: 431-64.
2004.
2. Tenore, Josie. Ectopic pregnancy (review). American Family Physician. 61: 1080 -
2004.
3. Rock, J.; Thompson, J. Te Linde Ginecología Quirúrgica. Octava edición. Editorial
Médica Panamericana S.A. Buenos Aires - Argentina: 519-523. 2008.
4. Berek, J.; Adashi, E.; Hillard, P. Tratado de Ginecología de Novak. Decimotercera
edición. Interamericana Mc Graw Hill. México: 490 - 94. 2009.
5. Fylastra, D. Tubal pregnancy: A review of current diagnosis and treatment. Obstet
Gynecol Surv. 53: 230 - 327. 2008.
6. Tay, J.; Moore, J.; Walker, J. Ectopic pregnancy (clinical review). BMJ. 320: 916 -
919. 2010.
7. Kooi, S.; Koch, H. A review of the literature on nonsurgical treatment in tubal
pregnancies. Obstet Gynecol Surv 47: 743 - 49. 2009.
8. Bustinza, S. Embarazo ectópico en el Hospital "María Auxiliadora": 2006 - 2008.
Tesis Bachiller. Lima - Perú.
9. Chávez, M. Embarazo ectópico. Tesis de Bachiller N.° 3 946. UPCH. 1986.
10. Requena, G.; Small, M.; Martínez, F. et. al. Incidencia y características
epidemiológicas del embarazo ectópico en el Hospital Nacional Hipólito Unanue.
En. Libro de resúmenes de Temas Libres del XIV Congreso Peruano de Obstetricia
y Ginecología: 25 - 26. Lima. Julio 2008. Rodríguez, M. Incidencia de Embarazo
Ectópico en el Instituto Materno Perinatal.
En: Libro de resúmenes de Temas Libres del XIII Congreso Peruano de Obstetricia
y Ginecología. Lima: 37-38. Marzo 2010.
11. Gabbe, S.; Niebyl, J.; Simpson, J. (eds): Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies, ed 3. New York, Churchill Livingstone. 2008.
12. Antonio García F. Factores de riesgo en el embarazo ectópico Hospital Materno-
Infantil “German Urquidi”. [Consultado el 10 de Enero de 2010]. Disponible en:
http://www.univalle.edu/publicaciones/revista_salud/revista02/pagina12.htm
13. Rodríguez YI; Altunaga M P. Factores epidemiológicos en el embarazo ectópico.
Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología 2010:36(1) 36-43
14. DeWitt C., Abbot J. Interstitial pregnancy: a potential for misdiagnosis of ectopic
pregnancy with emergency departament ultrasonography. Ann Emerg Med 2002;
40:106-9.
15. Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A. Risk
factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester
pregnancies. Fertil Steril. Jul 2006; 86(1):36-43
16. Urrutia MT, Poupin LB, Alarcón PA., Rodríguez MC, Stuven LR. Embarazo
Ectópico: Factores de riesgo y características clínicas de la enfermedad en un grupo
de mujeres chilenas. Rev. Chil Obstet Ginecol 2007; 72(3): 154-159
17. Fernandez H, Coste J, Job-Spira N. Controlled Ovarian Hyperstimulation as a Risk
Factor for Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2010 78(4):656-9.
18. Karaer A, Avsar FA, Batioglu S. Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control
study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009 Dec;46(6):521-7.
XI. ANEXOS
XI.1 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE
ESTUDIOS
Variable Categorías
Criterios de
medición Tipo
Escala
de Medición
EDAD
<18 años 18-25 25-30 35-40 40-45 > 46
Frecuencia
PorcentajeNumérica De razón
PARIDAD
Nulípara 1 parto 2 partos 3 partos ≥ 4 partos
Frecuencia
Porcentaje
Numérica
De razón
ESTADO CIVIL
Soltera Casada Conviviente
Frecuencia
PorcentajeCategórica nominal
ANDRIA
1 2 3 ≥4 Frecuencia
Porcentaje
Numérica De razón
USO DE ANTICONCEPTIVOS
Diu Inyectable Anticonceptiv
o oral Anticonceptiv
o oral de emergencia
Ninguno
Frecuencia
Porcentaje
Categórica nominal
GRADO DE INSTRUCCION
Analfabeta Primaria Secundaria Superior
Categórica ordinal
ANTECEDENTES MEDICOS Y QUIRURGICOS
EPI Endometriosis Tratamiento
de infertilidad Legrado
uterino Cirugía
pélvica Cirugía
abdominal Embarazo
ectópico Ninguno
Frecuencia
Porcentaje
Categórica nominal
HABITOS NOCIVOS
Alcohol Tabaco Drogas Ninguno
Frecuencia
Porcentaje
Categóricanominal
TIEMPO DE GESTACION
3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem > 8 sem
Frecuencia
Porcentaje
Numérica De razón
MOTIVO DE INGRESO A EMERGENCIA
Sangrado por vía vaginal.
Dolor pélvico Hallazgo
ecográfico Amenorrea Otros
CLINICA Dolor pélvico Categórica nominal
Masa palpable Signos de
irritación peritoneal
Hipotensión y/o shock
Sangrado vaginal
Sincope
Frecuencia
Porcentaje
VALOR DE B HCG AL INGRESO
Numérica De razón
HALLAZGOS ECOGRAFICOS
Tumor anexial Liquido libre Gestación
extrauterina Tumor anexial
+ liquido libre Pseudosaco
Frecuencia
porcentajeCategórica nominal
TRATAMIENTO Medico Quirúrgico Expectante
Frecuencia
Porcentaje
Categórica nominal
LOCALIZACION DEL EMBARAZO ECTOPICO
Ampular Itsmico Fimbrico Intersticial Ovárico Cervical Abdominal Intraligamenta
rio
Frecuencia
Porcentaje
Categórica nominal
HEMOPERITONEO
Ausente <100 cc 100-250 250-500
Frecuencia
Porcentaje
Numérica De razón
500-1000 1000-2000 cc > 2000 cc
11.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Al tener un diseño retrospectivo, el proyecto no incluirá la participación directa de
seres humanos por lo cual no se requerirá la firma de un consentimiento informado
ni existirá algún tipo de pago, compensación económica o reembolso. Debido a que
se trata de un estudio retrospectivo, no existirán riesgos físicos y/o psicológicos,
potencial invasión de la privacidad, ni daños a terceros. Es más, el estudio permitirá
conocer la el perfil epidemiológico del Embarazo Ectópico en nuestra región. Para
proteger la confidencialidad de la información se trabajará con un número de
identificación por cada paciente, por lo que no se consignará nombre ni número de
historia clínica. Al finalizar la investigación, ésta se pondrá a disposición del
público en general y de la comunidad científica como publicación científica.
11.3 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DE LOS INSTRUMENTOS