Upload
others
View
36
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
* niepotrzebne skreślić
GDDKiA Oddział w Olsztynie
Nr rejestracyjny zlecenia WT-LD
Nr rejestracyjny próbki WT-LD
3. Kamera termowizyjna nr
Próbki pobrał
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
1. Termometr nr
2. Łopata/Szufelka* nr
PROTOKÓŁ
Nr………………………….………………………………………..
pobrania próbki MMA / MCE *
Temperatura MMA [°C] Temperatura powietrza [°C] Warunki atmosferyczne
Inwestycja
Wykonawca robót
Lokalizacja odcinka
Rodzaj mieszanki MA
Specyfikacja
Zleceniodawca
Data i godzina pobrania
Nr zlecenia
Miejsce pobrania
Nr recepty
Oznaczenie próbki
Strona 1 z 2
F 5.8-2
Sprawny Niesprawny
Metoda pobrania
PN-EN 12697-27:2005
p.4.3 - w pobliżu ślimaka rozkładarki
Inna
……………………………………………………………………
PN-EN 12697-27:2005
p. 4.1 - z pojazdu
Instrukcja projektowania i wbudowywania
mieszanek MCE Gdańsk 2013
Próbki pobrano
w obecności
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Obowiązuje od 2014.08.01wydanie 2
Sprzęt użyty przy pobieraniu próbki
Uwagi i odstępstwa:
GDDKiA Oddział w Olsztynie Strona 2 z 2
F 5.8-2 Obowiązuje od 2014.08.01
Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :
PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD
Data, godzina
i miejsce przyjęcia próbek
Imię, Nazwisko i podpis
osoby dostarczającej próbki
Imię, Nazwisko i podpis
osoby przyjmującej próbki
wydanie 2
GDDKiA Oddział w Olsztynie
Uwagi i odstępstwa:
NiesprawnySprawny Sprzęt użyty przy pobieraniu próbki
Metoda pobraniaPN-EN 12697-27:2005
p. 4.7 - metoda wiercenia
Inna
…………………………………………………………………………………………………
Obowiązuje od 2014.08.01wydanie 2
Nr rejestr.
próbki WT-LD
Próbki pobrano
w obecności
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Próbki pobrał
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Strona 1 z 2
F 5.8-3
WYKAZ POBRANYCH PRÓBEK
Nr-y recept
Miejsce pobraniaOznaczenie
próbki jezdnia stronakm
średnica
odwiertu
[ mm ]
Lokalizacja
(np. odległość
od krawędzi)
Rodzaj
warstwy
Zlecane
badania
Inwestycja
Zleceniodawca
Data pobrania
Nr zlecenia
PROTOKÓŁ
Nr………………………….………………………………………..
pobrania próbek rdzeniowych z warstwy bitumicznejNr rejestracyjny zlecenia WT-LD
Lokalizacja odcinka
Specyfikacje
GDDKiA Oddział w Olsztynie
wydanie 2
PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD
Data, godzina
i miejsce przyjęcia próbek
Imię, Nazwisko i podpis
osoby dostarczającej próbki
Imię, Nazwisko i podpis
osoby przyjmującej próbki
Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :
F 5.8-3 Obowiązuje od 2014.08.01
Strona 2 z 2
GDDKiA Oddział w Olsztynie
PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD
Nr………………………….………………………………………..
pobrania próbek betonuNr rejestracyjne próbek WT-LD
Miejsce/lokalizacja pobrania
próbki
Przeznaczenie
Specyfikacja
Inwestycja
Klient, Zleceniodawca
Data i godzina pobrania
Wielkość partii
Nr recepty
Producent betonu
Metoda pobrania PN-EN 12350-1:2011 PN-EN 12390-2:2011 Inna ……………………………………………………………
Klasa betonu
Wykonawca robót
Nr dok. WZ / nr rej. pojazdu
Liczba i rodzaj próbekRodzaj
próbki
Konsystencja
- opad stożka [mm]
wg PN-EN 12350-2:2011
Zawartość
powietrza [%]
wg PN-EN 12350-7:2011
Temp. mieszanki [ °C ]
Termometr nr .Sposób
zagęszczania
wibrator
stolik wibr.
….………...# 150 złożona
pręt2 x 25
uderzeń
……………………………………
….…….…..# 100 punktowa
Uwagi i odstępstwa:
Próbki pobrał
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Próbki pobrano
w obecności
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Strona 1 z 2
F 5.8-4 wydanie 3 Obowiązuje od 2014.08.01
spełnione
niespełnione
spełnione
niespełnione
pielęgnacja w wodzie spełnione
niespełnione
GDDKiA Oddział w Olsztynie Strona 2 z 2
Etap pielęgnacji WarunkiBadano
termometrem nr
Kryterium
dopuszczalności
–
pielęgnacja w komorze klimatycznej
÷………………………………………………… …………………………………………………
Uwagi
Zakres temperatur
Tmin = …………… °C Tmax = …………… °C
Data i godzina
–
16 ÷ 72 h
T = 20±5°C
……………………………
WARUNKI PIELĘGNACJI PRÓBEK
Data i godzina
T = 20±2°C
……………………………
Pielęgnacja
w laboratorium po
rozformowaniu próbek
F 5.8-4 wydanie 3 Obowiązuje od 2014.08.01
……………………………
Przechowywanie próbek
przed rozformowaniem
Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :
PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD
Data, godzina
i miejsce przyjęcia próbek
Imię, Nazwisko i podpis
osoby dostarczającej próbki
Imię, Nazwisko i podpis
osoby przyjmującej próbki
Pobranie próbek
Warunki pielęgnacji próbek zgodne z kartą Monitoring warunków
środowiskowych ( F 5.8-20 )
Okres przechowywania
Warunki atmosferyczne ………………………………………………………………………
Temperatura otoczenia T= …………… °C
GDDKiA Oddział w Olsztynie
PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD
Nr………………………….………………………………………..
pobrania próbek prefabrykatów betonowychNr rejestracyjne próbek WT-LD
Inwestycja
Klient, Zleceniodawca
Data pobrania
Producent
Miejsce/lokalizacja pobrania
próbki
Specyfikacja
Asortyment
Data produkcji
Uwagi i odstępstwa:
Wykonawca robót
Liczba próbek
Próbki pobrał
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
PRZYJĘCIE PRÓBEK DO WT-LD
Próbki pobrano
w obecności
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Data i miejsce przyjęcia próbekImię, Nazwisko i podpis
osoby dostarczającej próbki
Imię, Nazwisko i podpis
osoby przyjmującej próbki
Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :
Strona 1 z 1
F 5.8-5 wydanie 3 Obowiązuje od 2014.08.01
GDDKiA Oddział w Olsztynie
PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD
Nr………………………….…….…………………..………..……………..
pobrania próbek mieszanki związanej hydraulicznieNr rejestracyjne próbek WT-LD
Inwestycja
Klient, Zleceniodawca
Data i godzina pobrania
Wykonawca robót
Miejsce/lokalizacja pobrania
próbki
Metoda przygotowania
próbek
Rodzaj materiału
Specyfikacja
PN-EN 13286-50:2007 PN-S-96012:1997
Nr recepty
Producent
Liczba próbek
Próbki pobrał
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Uwagi i odstępstwa:
Data i miejsce przyjęcia próbekImię, Nazwisko i podpis
osoby dostarczającej próbki
Imię, Nazwisko i podpis
osoby przyjmującej próbki
Próbki pobrano
w obecności
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
PRZYJĘCIE PRÓBEK DO WT-LD
Strona 1 z 1
F 5.8-6 wydanie 3 Obowiązuje od 2014.08.01
Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :
GDDKiA Oddział w Olsztynie
Charakterystyka partii
(np. hałda, silos, etc.)
Klient, Zleceniodawca
PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD
Nr………………………….………………………………………..
Nr rejestracyjny próbki WT-LD
Data i godzina pobrania
Inwestycja
Wielkość partii
Miejsce/lokalizacja pobrania
próbki
Kopalnia
Złoże
Dostawca
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko
Próbki pobrano
w obecności
Metoda pobrania PN-EN 932-1:1999 p.8.8Inna
…………………………………………………………………………………………………………
Podpis
Imię i Nazwisko Podpis
Próbki pobrał
Firma / stanowisko
pobrania próbek kruszywa/gruntu
Rodzaj skały/gruntu
Wielkość próbki
Opis próbki
(nazwa/uziarnienie/
oznakowanie/opakowanie)
Przeznaczenie
Specyfikacja
Producent
Uwagi i odstępstwa:
Przyrządy wykorzystane przy
pobraniu próbki
F 5.8-7 Obowiązuje od 2014.08.01wydanie 2
Strona 1 z 2
GDDKiA Oddział w Olsztynie
Data i miejsce przyjęcia próbek
F 5.8-7 Obowiązuje od 2014.08.01wydanie 2
Strona 2 z 2
PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD
Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :
Imię, Nazwisko i podpis
osoby dostarczającej próbki
Imię, Nazwisko i podpis
osoby przyjmującej próbki
GDDKiA Oddział w Olsztynie
PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD
Nr………………………….………...…………………………….…………..
pobrania próbek materiału do zwalczania śliskości zimowejNr rejestracyjny próbki WT-LD
Inwestycja
Klient, Zleceniodawca
Data i godzina pobrania
Miejsce/lokalizacja pobrania
próbki
Przeznaczenie
Specyfikacja
Opis próbki
(nazwa i pochodzenie)
Wielkość partii
Charakterystyka partii
(np. hałda, silos, etc.)
Metoda pobrania
Producent
Dostawca
PN-EN 932-1:1999 p.8.8Inna
…………………………………………………………………………………………………………
Przyrządy wykorzystane przy
pobraniu próbki
Wielkość próbki
Uwagi i odstępstwa:
Próbki pobrano
w obecności
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Próbki pobrał
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Opakowanie
Strona 1 z 2
F 5.8-8 wydanie 2 Obowiązuje od 2014.08.01
GDDKiA Oddział w Olsztynie
Data i miejsce przyjęcia próbekImię, Nazwisko i podpis
osoby dostarczającej próbki
Imię, Nazwisko i podpis
osoby przyjmującej próbki
Strona 2 z 2
F 5.8-8 wydanie 2 Obowiązuje od 2014.08.01
Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :
PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD
GDDKiA Oddział w Olsztynie
PROTOKÓŁ
Nr………………………….………………………………………..
pobrania odwiertów rdzeniowych betonuNr rejestracyjny zlecenia WT-LD
Miejsce/lokalizacja pobrania
próbki
Metoda pobrania
Inwestycja
Klient, Zleceniodawca
Data pobrania
Specyfikacja
PN-EN 12504-1:2011
Projektowana klasa betonu
Nr recepty
Konstrukcja
Orientacyjny wiek betonu
Uwagi i odstępstwa:
Producent betonu
Wykonawca robót
Obiekt
Oznaczenie
próbki
Nr rejestr.
próbki WT-LD
Długość rdzenia
[ mm ]
Szacunkowy
maksymalny
wymiar kruszywa
[ mm ]
Ocena wizualna
(np. rysy, pustki)
Próbki pobrał
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Strona 1 z 2
F 5.8-21 wydanie 1 Obowiązuje od 2014.08.01
Próbki pobrano
w obecności
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Zbrojenie
(średnica, położenie)
[ mm ]
Średnica rdzenia
[ mm ]
GDDKiA Oddział w Olsztynie
PRZYJĘCIE PRÓBEK DO WT-LD
SCHEMAT ROBOCZY
Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :
Strona 2 z 2
F 5.8-21 wydanie 1 Obowiązuje od 2014.08.01
Data i miejsce przyjęcia próbekImię, Nazwisko i podpis
osoby dostarczającej próbki
Imię, Nazwisko i podpis
osoby przyjmującej próbki
GDDKiA Oddział w Olsztynie
2. Zagłębnik nr
Sprzęt użyty przy pobieraniu próbki Sprawny Niesprawny
1. Termometr nr
Nr zlecenia
PN-EN 58:2012E
p 8.2 - zagłębnik
Inna
………………………………………………………………………
………
Oznaczenie próbki / tac
Przeznaczenie
Data i godzina pobrania
Miejsce pobrania
Rodzaj asfalu / emulsji
Strona 1 z 2
F 5.8-22 wydanie 1 Obowiązuje od 2014.08.01
Próbki pobrano
w obecności
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Próbki pobrał
Imię i Nazwisko Firma / stanowisko Podpis
Uwagi i odstępstwa:
Metoda pobraniaPN-EN 58:2012E
p 8.1 - urz. zamont. na stałe
p 8.2 - zagłębnik*
Temperatura asfaltu / emulsji [°C] Temperatura powietrza [°C] Warunki atmosferyczne
Inwestycja
Zleceniodawca
Producent asfaltu / emulsji
Wykonawca robót
PROTOKÓŁNr rejestracyjny zlecenia WT-LD
Nr………………………….………………………………………..
pobrania próbki asfaltu / emulsji asfaltowejNr rejestracyjne próbek WT-LD
GDDKiA Oddział w Olsztynie Strona 2 z 2
F 5.8-22 wydanie 1 Obowiązuje od 2014.08.01
Stan próbek (wypełnia przyjmujący) :
PRZYJĘCIE PRÓBEK PRZEZ WT-LD
Data, godzina
i miejsce przyjęcia próbek
Imię, Nazwisko i podpis
osoby dostarczającej próbki
Imię, Nazwisko i podpis
osoby przyjmującej próbki