Pruebas diagnsticasPruebas diagnsticas en un paciente con
proteinuriaI. CastellanoSeccin de Nefrologa. Hospital San Pedro de
Alcntara. Cceres. Espaa.
Qu utilidad clnica tiene la proteinuria
Tradicionalmente se ha considerado la proteinuria como un
marcador de lesin renal, siendo un dato clave en el diagnstico
nefrolgico. Sin embargo, en el momento actual la microalbuminuria y
la proteinuria constituyen adems un importante marcador de riesgo
cardiovascular, convirtindose en un elemento fundamental en la
evolucin de enfermedades tan frecuentes como la hipertensin
arterial (HTA) o la diabetes mellitus (DM). La presencia de
alteraciones urinarias como proteinuria o microalbuminuria con
funcin renal normal lleva implcito el diagnstico de enfermedad
renal crnica (ERC) estadio 1 segn la actual clasificacin de la
ERC.
?
Qu significado clnico tiene la presencia de proteinuria?Es un
factor determinante en el pronstico de la enfermedad renal, e
influye definitivamente en su progresin a travs de efectos
inflamatorios y profibrticos tubulointersticiales,
independientemente de la enfermedad que la provoca, y existe
relacin entre el grado de proteinuria y la velocidad de deterioro
de la funcin renal. En pacientes trasplantados tambin se relaciona
con una menor supervivencia del injerto y del paciente. Pero adems,
la importancia de la proteinuria va ms all, puesto que se ha
encontrado una correlacin con la morbimortalidad cardiovascular.
As, las distintas sociedades cientficas, como la American Heart
Association, American Diabetes Association, European Society of
Hypertension, European Society of Cardiology, entre otras, la
incluyen en sus diferentes guas clnicas como un factor de riesgo
cardiovascular independiente.
Cundo hay que determinar la proteinuria?En pacientes con riesgo
de desarrollar afectacin renal, fundamentalmente HTA y DM, es
imprescindible hacer una deteccin de proteinuria y/o
microalbuminuria, ya que su presencia aumenta la morbimortalidad
cardiovascular, as como la posibilidad de presentar una ERC
progresiva, lo que empeora de manera considerable el pronstico. En
estas situaciones hay que adoptar medidas destinadas a su control y
considerar al paciente como de alto riesgo cardiovascular,
vigilando estrictamente otros factores de riesgo (dislipemia, DM,
presin arterial, etc.). Tambin debe determinarse la proteinuria
cuando se sospecha una enfermedad renal (hematuria, edemas,
alteraciones ecogrficas, ausencia quirrgica de un rin) o ante la
presencia de una insuficiencia renal.
La proteinuria se define como la presencia de protenas en orina
en cantidades superiores a los valores fisiolgicos (> 150 mg/da
en adultos y > 140 mg/m2/da en nios) y la microalbuminuria como
la presencia de albmina en orina entre 30-300 mg/24 h.
Tradicionalmente se ha considerado la proteinuria como un marcador
de lesin renal, siendo un dato clave en el diagnstico nefrolgico.
Sin embargo, en el momento actual la microalbuminuria y la
proteinuria constituyen adems un importante marcador de riesgo
cardiovascular, convirtindose en un elemento fundamental en la
evolucin de enfermedades tan frecuentes como la HTA o la DM. La
presencia de alteraciones urinarias como proteinuria o
microalbuminuria con funcin renal normal lleva implcito el
diagnstico de ERC estadio 1 segn la actual clasificacin de la ERC.
Dado que el objetivo de esta revisin es realizar un enfoque
diagnstico en pacientes con proteinuria nos centraremos
exclusivamente en esta ltima dejando a un lado la
microalbuminuria.
Mecanismo de produccin de la proteinuriaFisiolgicamente la
membrana basal glomerular representa una barrera para las protenas.
Sin embargo, una pequea cantidad pasa al filtrado glomerular, y el
99% se reabsorbe por endocitosis en los tbulos proximales. En la
rama ascendente del asa de Henle tiene lugar un proceso de secrecin
hacia la luz tubular de la protena de Tamm-Horsfall, que se forma
exclusivamente en el rin. Por lo tanto, la orina contiene
cantidades mnimas de protenas (proteinuria fisolgica), sobre todo
albmina y protena tubular de Tamm-Horsfall. La presencia > 150
mg/da se conoce como proteinuria y manifiesta una afectacin renal
que debe ser estudiada.
JANO 28 DE NOVIEMBRE-4 DE DICIEMBRE DE 2008. N. 1.718.
.
www.jano.es
43
Pruebas diagnsticasTabla I.Fiebre Ejercicio fsico intenso
Insuficiencia cardaca congestiva Estrs emocional Convulsiones
Exposicin intensa al fro
Pruebas diagnsticas en un paciente con proteinuria I.
Castellano
Procesos asociados a proteinuria transitoria
Mtodos inmunolgicosLa cuantificacin de la proteinuria permite
orientar el diagnstico y predecir el pronstico. Para ello se
utilizan en la actualidad mtodos inmunolgicos, y se expresa como
g/l o g/24 h. Este ltimo requiere la recogida de orina de 24 h, y
sigue siendo el mtodo de referencia, y permite adems identificar el
tipo de protenas presentes, pero tiene la dificultad de una
adecuada recogida por parte del paciente, siendo impracticable en
algunos casos. Por ello, como alternativa, se puede utilizar la
tasa protena/creatinina (mg/g) en una muestra aislada de orina,
preferiblemente en la primera orina de la maana, que se
correlaciona muy bien con la proteinuria en 24 h, aunque presenta
el inconveniente de la variacin de la eliminacin de la creatinina
en funcin de la masa muscular (en casos de gran masa muscular
aumenta la eliminacin infraestimando la proteinuria y en la
caquexia disminuye la excrecin produciendo una sobreestimacin).
En funcin del tipo de protenas puede dividirse en 2 grandes
grupos: 1. Selectiva: cuando la protena encontrada es la albmina.
Debe su nombre al concepto de selectividad de la membrana basal
para el paso de protenas en funcin de su tamao, pues slo permite el
paso de aquellas de pequeo tamao como la albmina. Suele estar
producida por lesiones glomerulares mnimas. 2. No selectiva, cuando
en la orina aparecen protenas de pequeo tamao como la albmina y de
peso molecular ms elevado como las inmunoglobulinas. Puede estar
producida por cualquier enfermedad renal, como glomerulonefritis,
afectacin glomerular de una enfermedad sistmica, trastornos
vasculares o intersticiales. En otras ocasiones la proteinuria no
cursa con afectacin renal, sino que es debida a sobrecarga. Un
aumento importante en la concentracin plasmtica de protenas produce
un incremento en la filtracin proteica en los glomrulos normales
que sobrepasa la capacidad tubular de reabsorcin. La causa ms
frecuente es el mieloma mltiple, en el cual las cadenas ligeras de
las inmunoglobulinas (protena de Bence-Jones) producidas en exceso
pasan la membrana basal, no pudiendo reabsorberse y aparecen en la
orina.
Clasificacin fisiopatolgica de la proteinuriaProteinuria
funcional, transitoria o reversibleEs una forma frecuente que
aparece asociada a determinados procesos (tabla I). Se conoce como
funcional porque no se relaciona con alteracin renal, sino que se
debe a causas hemodinmicas que aumentan la filtracin glomerular de
protenas. Se resuelve de manera espontnea una vez desaparecido el
factor desencadenante y suele ser de escasa cuanta (< 1
g/da).
Proteinuria ortostticaSe observa en adolescentes, personas muy
delgadas o con hiperlordosis, durante el ortostatismo, y desaparece
tras el decbito. Se trata de una condicin leve (< 1 g/24 h) y
benigna a largo plazo cuya patogenia es desconocida.
Mtodos de determinacin de la proteinuriaTiras reactivasEl mtodo
ms utilizado para su deteccin es el de las tiras reactivas. Es un
mtodo semicuantitativo colorimtrico basado en la propiedad de las
protenas de alterar el color de algunos indicadores de pH y va
desde un tono amarillo hasta verde-azulado en funcin del contenido
en albmina. El color resultante se compara con el modelo, y vara
entre 1+ (30 mg/dl de protena) hasta 4+ (> 2 g/dl). Sus
principales ventajas son su gran sensibilidad, su rapidez y su bajo
coste, pero ofrece muchos falsos positivos (en casos de
deshidratacin o pH urinario muy elevado) y adems tiene el
inconveniente de no detectar paraprotenas, y no resulta til para la
proteinuria de Bence-Jones.
Proteinuria patolgicaEs persistente, y se puede clasificar en:
Glomerular: ocasionada por una alteracin de la permeabilidad
capilar glomerular para las protenas. Est constituida, al igual que
el plasma, por albmina y globulinas. Se diferencia en selectiva (ms
de 80% de albmina) y no selectiva (globulinas y menos de 80% de
albmina) y su intensidad es variable; se denomina proteinuria en
rango nefrtico cuando supera los 3,5 g/24 h, pudiendo cursar o no
con sndrome nefrtico (proteinuria > 3,5 g/24 h acompaada de
edemas, hipoalbuminemia e hiperlipemia). Tubular: se produce cuando
hay alteracin tubular y las protenas de bajo peso molecular como la
b2-microglobulina que fisiolgicamente son filtradas por el glomrulo
no pueden ser reabsorbidas o degradadas, eliminndose por la orina.
En estos casos la cantidad de albmina es baja y la proteinuria
escasa (< 2 g/24 h). Por sobrecarga: se debe a un aumento en la
produccin de protenas de bajo peso molecular que lleva a un
incremento en la carga filtrada superando la capacidad reabsortiva
tubular. La causa ms frecuente son las gammapatas monoclonales
Pruebas turbidomtricasOtras tcnicas de estudio son las
turbidomtricas, que usan precipitantes de protenas (cido
sulfosaliclico o tricloroactico). Son pruebas cualitativas basadas
en la turbidez comparada que resultan ms sensibles para protenas de
bajo peso, logrando detectar niveles de 4-5 mg/dl.44
JANO 28 DE NOVIEMBRE-4 DE DICIEMBRE DE 2008. N. 1.718
.
www.jano.es
con gran eliminacin de cadenas ligeras, aunque se puede ver en
otras enfermedades, como la eliminacin de lisozima en la leucemia
mielomonoctica, mioglobina en la rabdomilisis o hemoglobina en la
anemia hemoltica.
Evaluacin de un paciente con proteinuriaAnte un hallazgo casual
de proteinuria positiva en una tira reactiva precisa la comprobacin
en otra determinacin para descartar proteinuria transitoria y los
procesos asociados a sta (tabla I). Si resulta negativa se efectuar
una tercera prueba,
y si es positiva se iniciar el estudio (fig. 1). Es precisa una
anamnesis dirigida a valorar antecedentes de enfermedad renal
(litiasis, infecciones urinarias, macrohematuria, edemas,
hipertensin arterial), sistmica (vasculitis, colagenosis, sndrome
constitucional, diabetes), toma de frmacos, etc., y se solicitarn
analticas anteriores para buscar indicios de afectacin previa. Debe
realizarse un sedimento urinario en busca de hemates, cilindros,
etc., que orienten a una enfermedad renal, y una analtica de sangre
para calcular la funcin renal mediante frmulas matemticas basadas
en la creatinina srica (CockcroftGault o MDRD) (tabla II).
Figura 1.
Algoritmo de actuacin diagnstica en un paciente con
proteinuria.Proteinuria detectada en tira reactiva
Repetir en 2 ocasiones (incluyendo la primera muestra de la
maana)
Ambas negativas
Positiva/negativa
Ambas positivas
Descartar proteinuria funcional (fiebre, ejercicio, estrs,
etc.)
Descartar proteinuria ortosttica
Proteinuria persistente
Cuantificar proteinuria
< 150 mg/24 horas
> 150 mg/24 horas
Proteinuria fisiolgica
Tomar presin arterial realizar sedimento Determinar funcin
renal
Proteinuria asociada a hipertensin arterial, edemas o
hematuria
Proteinuria aislada asintomtica
Descartar proteinuria por sobrecarga
Ecografa renal
2 g/24 h
< 2 g/24 h
Valorar biopsia renal
Vigilar
JANO 28 DE NOVIEMBRE-4 DE DICIEMBRE DE 2008. N. 1.718.
.
www.jano.es
45
Pruebas diagnsticasTabla II.
Pruebas diagnsticas en un paciente con proteinuria I.
Castellano
Frmulas para estimar la funcin renal basadas en la creatinina
srica
MDRD abreviada o modificada FG (ml/min/1,73 m2) = 186
[creatinina plasmtica (mg/dl)]-1.154 (edad)-0,203 (0,742 si es
mujer) (1,212 si es de raza negra) Cockcroft-Gault Corregir por
1,73 m2 de superficie corporal CCr (ml/min) = (140 edad) (peso en
kg) (0,85 si es mujer) 72 creatinina plasmtica (mg/dl)
u ortosttica no es preciso terapia especfica. Si es persistente
y/o patolgica hay que tener en cuenta que estos pacientes presentan
mayor riesgo de ERC, y se observa relacin entre el grado de
proteinuria y la velocidad de deterioro renal. La mayor reduccin de
la proteinuria se asocia a mejor preservacin de la funcin renal.
Adems es preciso controlar de forma estricta otros factores de
riesgo cardiovascular.
Medidas antiproteinricasEl tratamiento con inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y/o antagonistas de
la angiotensina II (ARA II) ha demostrado un efecto beneficioso en
el control de la proteinuria y, por lo tanto, en el enlentecimiento
de la progresin de la ERC, con efecto aparte del control de la
presin arterial. Debe comenzarse tratamiento independientemente de
las cifras de presin arterial en dosis progresivamente crecientes
con el objetivo de reducir la proteinuria en el mayor grado posible
(< 0,5 g/24 h). Cuando la respuesta no es adecuada puede
intentarse la asociacin de ambos, que ofrece ms efecto
antiproteinrico y nefroprotector que su administracin por separado.
Aunque an no hay datos concluyentes, los antagonistas de la
aldosterona (eplerenona y espironolactona) parece que presentan un
efecto antiproteinrico y que incluso ste sera mayor con la
asociacin a IECA y/o ARA II, potenciando su efecto. Hay estudios
que han demostrado que la pentoxifilina en dosis de 800 mg/da es
til en la reduccin de la proteinuria en rango nefrtico en pacientes
con glomerulopatas y nefropata crnica del injerto. El tratamiento
hipolipemiante con estatinas puede ejercer un efecto beneficioso
sobre la proteinuria y la progresin de la ERC, con independencia de
su utilidad en el control de los lpidos.
CCr: aclaramiento de creatinina; FG: filtrado glomerular.
Tabla III.
Clasificacin de la proteinuria en funcin de la intensidad y la
etiologa
Leve (< 1 g/24 h) Nefroangiosclerosis Nefropatas
tubulointesticiales Enfermedades qusticas Nefropata obstructiva
Moderada (1-3,5 g/24 h) Nefropatas tubulointesticiales Enfermedades
qusticas Nefropata obstructiva Enfermedades glomerulares primarias
Enfermedades glomerulares secundarias Patologa vascular Grave (>
3,5 g/24 h), asociada o no a sndrome nefrtico Enfermedades
glomerulares primarias Enfermedades glomerulares secundarias
Ante la presencia de proteinuria persistente se descartarn el
origen tubular y por sobrecarga, a lo cual ayudarn, adems de la
historia clnica, ciertas determinaciones analticas (proteinograma o
electroforesis en orina). Posteriormente es preciso cuantificar la
proteinuria mediante la tasa protena:creatinina o en orina de 24 h.
Ello permite clasificarla y obtener una orientacin hacia el
diagnstico (tabla III). Luego se debe realizar una ecografa renal
para valorar morfolgicamente los riones y descartar uropata
obstructiva, litiasis, poliquistosis o asimetras renales. En funcin
de los resultados pueden ser necesarias otras pruebas de imagen
como urografa IV, uretrocistografa o ecografa Doppler. Si se
sospecha enfermedad sistmica se harn determinaciones especiales
(inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares, anticuerpos
citoplasmticos antineutrfilos (ANCA), serologa de hepatitis B y C,
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], complemento). En
ocasiones est indicada una biopsia renal para llegar a un
diagnstico definitivo, como en el sndrome nefrtico o proteinurias
moderadas con sedimento patolgico, salvo que exista un diagnstico
clnico que los explique como una DM de larga evolucin con otros
datos de afectacin microvascular (retinopata) o la presencia de
reflujo vesicoureteral, entre otros.
Control de otros factores de riesgo cardiovascularLa dieta debe
ser hiposdica, no superando los 100-150 mEq/ da. Respecto al
contenido proteico hay resultados contradictorios, y se recomienda
la restriccin proteica moderada que no produce malnutricin y puede
ser til para disminuir la progresin de la ERC. Tanto las dietas
hipoproteicas como las hiposdicas potencian el efecto
antiproteinrico de los IECA y ARA II. Es preciso un riguroso
control de la presin arterial, con un objetivo inferior a 130/80
mmHg, y si la proteinuria > 1 g/24 h o hay insuficiencia renal,
inferior a 125/75 mmHg. Se utilizarn preferentemente frmacos con
eficacia antiproteinrica demostrada, pero si es necesario se
asociarn otros hipotensores segn las recomendaciones de las guas
clnicas de HTA para alcanzar los objetivos deseados. Si el paciente
es diabtico hay que conseguir un buen control de la glucemia con
una HbA1c objetivo inferior al 7%. Tambin debe alcanzarse un
adecuado manejo de los lpidos, con cifras de triglicridos < 150
mg/dl, colesterol total < 200 mg/ dl, colesterol unido a las
lipoprotenas de alta densidad (c-HDL) > 45 mg/dl y colesterol
unido a las lipoprotenas de baja densidad (c-LDL) < 100 mg/dl,
utilizando los frmacos necesarios, cidos omega-3, fibratos,
ezetimibe o estatinas, sin olvidar el posible efecto beneficioso de
estos ltimos. Si hay sobrepeso u obesidad debe intentarse conseguir
un ndice de masa corporal (IMC) < 25, no slo por el riesgo
car-
JAN
Actitud teraputica ante un paciente con proteinuriaUna vez
realizada una aproximacin diagnstica se proceder al tratamiento. Si
se trata de proteinuria intermitente, funcional46
JANO 28 DE NOVIEMBRE-4 DE DICIEMBRE DE 2008. N. 1.718
.
www.jano.es
diovascular, sino tambin por su efecto sobre la proteinuria y la
evolucin de la ERC. Se debe suspender el hbito tabquico, que adems
de mejorar el pronstico vascular, enlentece la progresin de la
ERC.
Errores habituales Interpretar la determinacin positiva de
proteinuria en una muestra aislada de orina como diagnstico de
enfermedad renal, sin realizar confirmacin en otras
determinaciones. Desestimar la presencia de proteinuria obviando el
riesgo que conlleva y el uso de medidas antiproteinricas.
Tratamiento especfico de la enfermedad de baseCuando hay una
enfermedad especfica (mieloma mltiple, vasculitis,
glomerulonefritis, etc.) se debe instaurar el tratamiento especfico
para dicha patologa. J
A tener en cuenta La presencia de proteinuria es un signo de
alerta sobre la presencia de una enfermedad renal y en pacientes de
riesgo de padecerla debe ser investigada. Es imprescindible la
determinacin de proteinuria y/o microalbuminuria en pacientes con
posibilidad de afectacin renal, sobre todo diabticos e hipertensos,
para valorar el riesgo de progresin de la misma. Cuando se confirma
la proteinuria deben utilizarse medidas encaminadas a su control de
cara a evitar la progresin de la enfermedad renal y disminuir el
riesgo cardiovascular asociado. La presencia de proteinuria y/o
microalbuminuria supone un elevado riesgo cardiovascular, lo que
obliga a extremar todas las medidas para controlar otros factores
asociados.
Bibliografa recomendadaArias M, lvarez C. Procedimientos
diagnsticos de las enfermedades renales. Anlisis de orina. En:
Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S,
editores. Nefrologa clnica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
2003. p. 111-8. Botella Garca J. Exploracin del enfermo renal. En:
Botella Garca J, editor. Manual de nefrologa clnica. Barcelona:
Masson; 2002. p. 11-9. Fogazzi GF, Pirovano B. Urinalysis. En:
Feehally J, Floege J, Johnson RJ, editores. Comprehensive clinical
nephrology. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. p. 35-50. Parra G,
Rodrguez-Iturbe B. Estudio de las alteraciones en el examen de
orina: hematuria y proteinuria. En: Sellars VL, Torres Ramrez A,
Hernndez Marrero D, Ays JC, editores. Manual de nefrologa clnica,
dilisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace; 1997. p. 1-52.
Prez Garca R, Alczar Arroyo R, Egido de los Ros J, Peces Serrano R,
Praga Terente M, et al. Proteinuria. En: Diagnstico sindrmico y
exploraciones diagnsticas. Normas de actuacin clnica en nefrologa.
Sociedad Espaola de Nefrologa, 1999.
NO JARA 210X100 12/6/08 13:26 Pgina 1
