Sindrom Nefrotik

Haryson Tondy Winoto,dr,Msi.Med.,Sp.A

Bag. IKA UWK

1

2

Ascites

3

Pretibial edema

4

Genital edema

5

Pendahuluan Sindrom Nefrotik (SN) Definisi :

● Edema ● Proteinuria, ● Hipoalbuminemia

● Hiperkolesterolemia.

SN Primer SN Sekunder

6

7

Insidensi SNP:

20-30 /1 juta anak setiap tahun (Salcedo et.al

1993).

1-2 /100.000 pada anak umur < 16 th dari

Asia dan Afrika–Amerika (Schlesinger et.al.

1968, Hodson et.al 2000, Mc Kinney 2001).

6–10 anak /tahun pada anak umur kurang

dari 16 tahun (Damanik, 1997).

8

Kriteria Diagnostik SN

● Proteinuria masif (> 40 mg/m2 LPB/

jam atau rasio protein/kreatinin pada

urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik

> 2+).

● Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL.

● Edema.

● Dapat disertai hiperkolesterolemia.

9

Klasifikasi SN (1)

Sindrom Nefrotik Kongenital

Idiopatik : CNS tipe Finlandia, Sklerosis mesangial difus, penyakit glomerulus lainnya. Sekunder (CNS) : Sifilis kongenital, Toxoplasmosis, Cytomegalovirus, Rubela, Hepatitis B, Malaria, Infeksi perinatal lain. Sindrom-sindrom : Dennys-Drash, Nail-Patella, CNS yang berhubungan dengan migrasi syaraf, Sindrom Gaiway-Mowat.

Sindrom Nefrotik Primer

Kelainan minimal, Glomerulonefritis kronis, Glomerulosklerosis fokal, Glomerulonefritis membranosa, Glomerulonefritis membranosaproliferatif, Glomerulonefritis mesangial proliferatif dengan deposit Ig M, Glomerulonefritis mesangial proliferatif dengan deposit IgA - IgG (Berger Disease), Sindrom nefrotik kongenital (Finnish type).

Sindrom Nefrotik Sekunder

Purpura Henoch Schonlein, Sistemik Lupus Eritematosus, Hepatitis B, Malaria, Varisela, Sifilis Kongenital, AIDS (Acquired Immune Deficeincy Syndrome), Diabetes mellitus, Obat-obatan (Emas, NSAID, Heroin, Mercury, Tridone), Amiloidosis, Sindrom Alport’s (Kher et.al, 1988, Haycock, 2003)

10

Klasifikasi SN (2)

1. Klinis : a. 1. S.N. Bawaan (kongenital).

2. SN Primer/Idiopatik.

3. SN Sekunder.

b. Respon steroid :

- Sensisitif Steroid (SS).

- Resisten Steroid (RS).

2. Histopatologi :

a. Kelainan minimal (KM).

b. Kelainan bukan minimal (KBM).

c. Endapan Ig G, Ig A, Ig M, C3,

fibrinogen

11

Manifestasi Klinis Proteinuria, hipoalbuminemia, Hiperkolesterolemia, Edema Dampak proteinuria pada sindrom Nefrotik

Jenis protein yang bocor Akibat

a. Albumin Hipoalbuminnemia dan edema.

b. Lecithin-cholsterol acytiltras- ferase dan HDL (High Density Lipoprotein).

Gangguan metabolisme cholesterol dan trigliseride sehingga terjadi hiperlipidemia.

c. Antitrombin III, Plasminogen dan antiplasmin

Gangguan fibrinolisis dan peningkatan kemungkinan trombosis.

d. Imunoglobulin dan Faktor B Hipogama globulinemia dan perubahan opsonisasi dengan peningkatan resiko terinfeksi.

e. Transferin Anemia mikrositik hipokromik yang resisten besi.

f. Metal- Binding Protein (Zn dan Cu) Disgenesi dan luka sulit sembuh.

g. Vitamin D-Binding protein Gangguan metabolisme vitamin D, dengan risiko penyakit gangguan metabolisme tulang.

h. Transkortin Gangguan metabolisme kortisol.

i. Thyroxin-Binding Globulin Perubahan tes fungsi tiroid dengan peningkatan kadar T3 dan T4.

(Kher et. al, 1988, Mc Kidnney et al, 2001)

12

● Faktor glomerulus;imunologi dan genetik

● Kelainan fungsi Sel T menyebabkan produksi sitokin meningkat

Diatur oleh faktor-faktor:

• Nuklear kappaB (NF-kB)

• Aktifitas protein 1 (AP-1)

Peningkatan pengikatan faktor ini menyebabkan proteinuria

berat pada SNP (Sahale et.al. 2001, Chou et.al. 2001)

● Antigen HLA sebagai petanda genetik dan merupakan

mediator imunoregulasi pada SNP (Guo et.al. 1994)

Patogenesis sindrom nefrotik

Terikat pada DNA

13

• Sindrom Alport hematuri

• Sindrom Nefrotik Kongenital tipe Finnish

• Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Familial (SNRS)

(Good Year & Khastan, 1998).

Fuchshubert, (1995) menemukan gen familiar pada penderita

sindrom nefrotik FSGS pada kromosom 1q25-1q31

Penyakit Glomerulus diwariskan secara genetik :

14

Patofisiologi (proteinuria-edema) Skema Hipotesis “ UNDERFILL“

Proteinuria

ANP/N

Undervill

Hipoalbuminemia

Tek. Onkotik Plasma ↓

Volume plasmal ↓

ADH Sistem Renin Angiotensin -ANP N/Aldosteron (RAAS)↑

Retensi Na

Edema

ADH

Retensi Na Retensi Air

15

Skema Hipotesis “ OVERFILL“

Defek Tubulus Primer

ANP

OVERFILL

Retensi Na

Volume plasmal ↑

Aldosteron ↓

Tubulus Resisten

Terhadap ANP

EDEMA

ADH ↓ / N

16

Gambar 1. Dinding kapiler glomerulus: sel endotel, membrana basalis

dan sel epitel (Kher et al, 1982).

17

Manajemen Sindrom Nefrotik:

1. Kortikosteroid

2. Diuretika

3. Imusupresif

18

DOSIS OBAT YANG DIANJURKAN PADA

PENGOBATAN SINDROM NEFROTIK

Prednison : Tiap harinya : 60 mg/m2/hari dibagi dalam 3 dosis Intermiten : 40 mg/m2/hari dibagi dalam 3 dosis tiga hari berturut-turut dalam 7 hari atau dengan dosis alternate (selang sehari) dosis tunggal pada pagi hari. Siklofosfamid : 2 - 3 mg/kg/hari selama tidak lebih dari 6 minggu sampai 8 minggu. Klorambusil : Dosis 0,1 - 0,2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi dengan kortikosteroid selang sehari.

19

Kriteria pengobatan (Standar Nasional/ISKDC)

1. Pengobatan dengan prednison. 2. Dosis prednison 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kg BB selama 4 minggu dilanjutkan dengan dosis 40 mg/m2/

hari secara intermiten yaitu 3 hari dalam 1 minggu selama 4 minggu berikutnya atau secara alternate (selang sehari). 3. Penderita dinyatakan Sensitif Steroid (SS) bila menunjukan hasil remisi pada pengobatan 4 minggu tersebut sedangkan yang tidak menunjukan remisi di sebut Resisten Steroid (SS) 4. Kriteria remisi ialah edema menghilang dan proteinuria negatif selama 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu.

20

Terapi Steroid (ISKDC)

Prednison

60 mg/mg2/hari ……… 28 hari

40 mg/mg2/hari ……… intermiten

4 minggu - I, 4 minggu - II,

21

R1 R2

Predn Initial

2/3 dosis Initial

R = remisi

Resisten steroid

Respons Penderita SNKM diobati dengan Predison (ISKDC)

Kelainan minimal

Non respons awal 7 %

Respons 93 %

Non relaps 36 %

Relaps jarang 36 %

Relaps sering

3 %

Non Respon

2 %

Respons 5 %

100 %

Non respons Seterusnya

5 % Kidney Int. 13-43, 1974;

Damanik & Yoshikawa,

1997

22

Diit :

• Rendah garam (1-2 mg/hari)

• Protein 2-3 mg/kg BB/hari

23

Faktor-Faktor Penyulit dan Penanganan

● Infeksi

● Tromboembolik

● Hipovolemia

● Hiperlipidemia

● Malnutrisi kalori

● Komplikasi Pengobatan

● Gagal Ginjal Akut

24

INFEKSI

Faktor-faktor Predisposisi

- Gangguan fungsi limfosit T

- Edema, Ascites, Efusi pleura

- Pengobatan : Kortikosteroid jangka

panjang

Peritonitis primer (nyeri perut, lemah,

muntah, demam)

Penyebab : gram negatif, streptokokus

pnemonia, E. Coli,

Streptokokus hemolitik.

Pengobatan: Antibiotik

25

Pengobatan : ● Heparin 75 UI/kg iv selama 10 menit. ● Wafarine (anti koagulasi) 3-6 bulan dosis 0,2 mg kg (max. 10 mg) selama 2 hari.

Tromboembolik 1,8- 4% → Pembuluh darah vena: kaki, ginjal,

otak Faktor I,II,V,VII, VIII, IX, dan XIII

(akibat diuresis ↓) • Faktor-faktor lain: diuretika, infeksi, tirah baring, retriksi cairan.

26

Hipovolemik

Klinis : Nyeri perut, anoreksia, muntah,

tahikardia, hipertensi, oliguria, hmt ↑

Pengobatan : 0,5-1 g kg BB iv 20 % albumin

diberikan selama 4 jam.

Gagal Ginjal Akut

Penyebab : hipovolemik, infeksi, diuretika

agresif, tubulointerstisial.

Pengobatan : infus albumin diikuti

furosemid1-2 kg iv.

27

Hiperlipidemia dan resiko penyakit

kardio vaskuler

Resisten steroid: - kolesterol, trigeliserida,

VLDL, LDL,→ meningkat.

- HDL sering menurun.

(faktor risiko penyakit kardiovaskuler)

Pengobatan: ● diet pembatasan lipid pada SN

● Statin

28

Malnutrisi kalori / protein

Disebabkan: - Proteinuria persisten.

- Asupan makanan yang buruk.

- Malabsorbsi akibat edema

saluran pencernaan

Tanda-tandanya : BB ↓, hilang masa otot,

penipisan kulit,

osteoporosis, kegagalan

pertumbuhan.

Pengobatan : nutrisi enteral dan

perenteral.

29

Komplikasi akibat pengobatan:

Efek samping: - steroid.

Chuhingoid Moon Face Akne Triae Resistensi Cairan Edema Hipokalemia Kelainan Endokrin Supresi Pertumbuhan Supresi Fungsi Adrenal Kel. Hematologi Leukositosis Ekimosis Sistem Otot Kelemahan Atropi

Oftalmologi Katarak Psikologis Euforia Iritabilitas Insomnia Sirkulasi Hipertensi Edema Otak Tulang Fraktur Osteoporosis G.I. Tungkak lambung Pankreatitis akut Immunologi Infeksi Jamur Aktivasi TBC

30

Efek Samping : Siklofosfamid:

Toksisitas gonade (Azoospermia, ovarian fibrosis, dan

kemandulan) terjadi bila dosis kumulatif > 250 mg/kg BB.

Supresi sumsum tulang, alopecia, haemorarrgis cystitis,

infeksi, gangguan gastrointestinal.

Efek Samping : Klorambusil:

Meningkatkan keganasan, toksisitas gonade

(apabila dosis kumulatif > 10 mg/kg BB.

Efek samping siklosporin : nefrotoksis

31