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PREPARACIÓNPREOPERATORIA

•Profilaxisantimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida qui-rúrgica al ser una cirugía contaminada.

-Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (RO-CEFALIN) 1 g im.

• Se coloca una sonda de Foley de calibre 20-24 F previo al inicio de la cirugía.

POSICIÓNDELPACIENTEYVÍADEACCESO

•Posición:Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis (hiperextensión con piernas levemen-te separadas) y leve posición de Tren-delemburg(Fig.1)

•Víadeacceso: Incisión media (laparo-tomía infraumbilical media) o incisión de Pfannenstiel.

TÉCNICAQUIRÚRGICA• Incisión de la piel con bisturí de hoja y

el tejido subcutáneo con bisturí eléc-trico hasta la fascia muscular.

• Se incide la fascia muscular del recto verticalmente o transversal en función de la incisión realizada.

• Se rechaza a los rectos lateralmente (accediendo por su línea alba) y se abre la fascia transversalis con tijera hasta acceder al espacio retroperito-neal. Se diseca cuidadosamente hasta el espacio de Retzius y se rechaza la ve-jiga y el peritoneo en sentido cefálico.

• Sobre dos paños humedecidos se co-loca el separador (Balfour,Judd-MassonoHryntschak) rechazando en sentido cra-neal la reflexión peritoneal y los teji-dos perivesicales lateralmente y hacia abajo (Fig.2).

• Se colocan dos suturas de referen-cia en la pared vesical proximales al cuello vesical. Se incide la vejiga con bisturí eléctrico, aspirando su conte-nido (Fig.3). Se prolonga la incisión, desgarrando suavemente con los de-dos índices. Se coloca entonces un retractor de vejiga de tres ramas, o se elevan las paredes y cúpula vesical para introducir las ramas del separa-dor previamente colocado.

PROSTATECTOMÍA SUPRAPÚBICA

Figura 1

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍASUPRAPÚBICA

Figura 2

Figura 3

306

• Se debe revisar la vejiga para extraer las litiasis existentes. Se revisa y pal-pa el cuello vesical y se identifican los meatos ureterales. Se referencian am-bos orificios colocando dos catéteres ureterales.

• Se incide el epitelio vesical de forma circunferencial alrededor del adenoma protuyente con corriente eléctrica (Fig.4). Se separa el epitelio del adenoma con tijeras curvas. En este momento se retira el retractor vesical y se horizonta-liza la posición de Trendelemburg.

• Se inserta el dedo índice en el ter-cio distal de la uretra prostática por su parte superior pegado al techo de la misma entre ambos lóbulos pros-táticos, progresando de forma len-ta y usando la punta del dedo como

una cuña (Fig.5). Se debe deslizar el dedo suavemente de forma lateral y hacia ambos lados. Posteriormente se debe liberar cada lóbulo lateralmen-te, continuando por la cara posterior y finalizando en el lóbulo medio. La disección en el ápex debe realizarse sin tracción o eventualmente cortando con tijera (Fig. 6). En pacientes obe-sos o en disecciones dificultosas, la elevación de la próstata mediante tac-to rectal puede ayudar a la disección. En todo momento se debe evitar la perforación de la cápsula con el dedo y se debe progresar de las zonas más fáciles a las más difíciles de disecar.

• Una vez extraído el adenoma, se tapo-na la fosa con una compresa humede-cida y tibia durante unos minutos.

Figura 4

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍASUPRAPÚBICA

Figura 5

Figura 6

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• Se dan puntos hemostáticos reabsor-bibles de ác. poliglicólico (DEXON®) o de poliglactin 910 (VICRYL®) de 2/0, a las cuatro y las ocho del reloj, que in-cluyan mucosa vesical y un segmento más profundo de cápsula prostática a 1 cm de profundidad y a 1 cm en sen-tido distal, para que incluyan las arte-rias prostáticas principales (Fig.7). Se pueden aplicar también dos puntos anteriores a la 1 y a las 11 del reloj para controlar los vasos prostáticos anteriores.

• Si es preciso se debe retrigonizar con puntos reabsorbibles de 3/0 del mis-mo material. Si se identificara algún punto sangrante en el interior de la fosa tras retirar el taponamiento se debe ligar con puntos hemostáticos de ác.poliglicólico (DEXON®) 3/0.

• Se coloca una sonda uretral de triple vía impactando el globo en el cuello vesical. Otros autores también colo-can una sonda de cistostomía (tubo de Malecot de 26-28 F) a través de una he-rida transfixiva en la pared abdominal y vesical (diferente a la incisión inicial) para el lavado repetido.

• Se cierra la incisión vesical en dos capas; la submucosa con sutura con-tinua reabsorbible de deác.poliglicólico (DEXON®) de 5/0 y la muscular-serosa

con puntos sueltos reabsorbibles si-milares de 2/0 ó 3/0. El cierre se puede realizar también en una sola capa con una sutura continua interrumpida re-absorbible de 3/0 ó 2/0.

VARIANTESTÉCNICAS•Procedimientoshemostáticos:

- Cierre con sutura en bolsa de ta-baco del cuello vesical (Malament), que se pasa a través de la muco-sa y músculo, y que continua en sentido circular a lo largo de todo el cuello, sacando las agujas (en ambos extremos de la sutura) a través de todo el espesor vesical una vez ambos cabos se cruzan en la línea media. Tras insertar la son-da se anudan ambos cabos previo al cierre vesical. Posteriormente ambos cabos se pasan a través de la piel y se anudan sobre un bo-tón con tensión ligera. La sonda uretral se retira a las 48 horas y la suprapúbica al 5º día (Fig.8y9).

- Plicatura capsular: Se aplican dos puntos de material reabsorbible del 0, desde un lado de la cápsula posterior hasta el otro para plegar el tejido, cuando la hemorragia no cesa (Fig.10).

Figura 10309

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Figura 9

Figura 8

Figura 7

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MANIOBRASQUIRÚRGICASFINALES

• Se coloca un drenaje perivesical y se cierra por planos: Fascia con puntos reabsorbibles (interrumpidos o su-tura continua) del 2 de ác.poliglicólico (DEXON®), plano subcutáneo con pun-tos reabsorbibles del mismo material de 2/0 y piel con agrafes (Figs.11y12).

CUIDADOSPOSTOPERATORIOS

• La irrigación continua vesical se retira entre las 12-24h postoperatorias, con el cese de la hematuria.

• Se retira el drenaje perivesical entre el 3º-5º día, cuando cese el débito.

• La sonda uretral se retira entre el 5º y el 7º día, o a partir del 3º día si se mantiene la cistostomía.

• Si se ha colocado cistostomía ésta se retira a partir del 5º día, si previamen-te se ha retirado la sonda uretral, tras comprobar la ausencia de orina resi-dual o al 2º ó 3º día si se mantiene el catéter uretral.

• Los agrafes cutáneos se retiran al 7º día postoperatorio.

•Problemaspostoperatorios: - Infección de herida: Incidencia me-

nor al 5%. Cura local- Incontinencia urinaria: Complica-

ción infrecuente y consecuencia de la perforación a avulsión parcial capsular, de la uretra o del ápex prostático. Se resuelve con ejerci-cios perineales y fármacos anticoli-nérgicos. Si la lesión es más grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un es-fínter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varón como el slingbulbouretral(INVANCE®).

- Sangrado postoperatorio: Como pri-mera medida se debe colocar una tracción sobre el balón de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo anestesia realizar una cis-toscopia con resector y fulgurar las zonas sangrantes si son visualiza-das, extrayendo los coágulos. Si no se controla, se debe reabrir la inci-sión y colocar compresas en la fosa e impactar el globo de la sonda.

- Fístula suprapúbica: Requiere re-colocación del catéter.

- Esclerosis de cuello vesical: Infre-cuente. Secundario a una retrasa-da epitelización del cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, resección o incisión transuretral o plastia en Y-V.

- Estenosis de uretra: Complicación rara. Se trata mediante dilatación mecánica o incisión endoscópica.

- Retención postoperatoria: Se resuel-ve mediante un catéter 48 horas. Si persiste, se debe realizar una cis-toscopia en busca de flaps de tejidos obstructivos o lóbulos residuales.

- Orquioepididimitis postoperato-ria: Complicación precoz o tardía. Más frecuentes en pacientes con catéter permanente o infecciones urinarias de repetición.

BIBLIOGRAFÍA1. Stutzman RE. Suprapubic prostatectomy.

In Marshall FF and Buchanan B. Textbook of Operative Urology. WB Saunders Com-rs Com-pany 1996: 532-536.

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3. O´Connor VJ. Suprapubic prostatectomy. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. In-teramericana McGraw-Hill 1998: 317-323.

Figura 11

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Figura 12