Proposition d’assurance invalidité et indemnités d ... · JJ / MMMM / AAAA Pour accélérer le traitement de la proposition, veuillez télécopier le présent formulaire dûment

Proposition d’assurance invalidité etindemnités d’hospitalisationProtection Accidents

Table des matièresInstructions à l'intention du conseiller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A1

Section 1 Renseignements sur la personne à assurer . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Section 2 Admissibilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Section 3 Renseignements sur les personnes à charge . . . . . . . . . . . . . . . . 2Section 4 Choix des garanties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Section 5 Renseignements financiers et assurance existante . . . . . . . . . . 4Section 6 Questionnaire médical pour les avenants Invalidité-maladie

et Extension invalidité-maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Section 7 Autorisation de paiement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Section 8 Déclaration, attestation et autorisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Rapport du conseiller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A2

PROPOSITION D’A SSURANCE INVALIDITÉ ET INDEMNITÉS

D’HOSP ITALISATION PROTECTION ACCIDENTS AF5006F (07/2011)

Date

JJ / MMMM / AAAA

Pour accélérer le traitement de la proposition, veuillez télécopier le présent formulaire dûmentrempli au 1 800 521-2396.

Le formulaire dûment rempli a déjà été transmis par télécopie et j’ai envoyé la copie papier originale à l’adresse indiquée à la page A1 aux fins de l’archivage.

Je confirme qu’aucune modification n’a été apportée à la proposition après sa transmission par télécopie.

Section à remplir par le conseiller

Instructions à l’intention du conseiller

PAGE A1PROPOSITION D’A SSURANCE INVALIDITÉ ET INDEMNITÉS

D’HOSP ITALISATION PROTECTION ACCIDENTS

Par la poste Par messagerieFinancière Manuvie Delivery Station 500-GBP.O. Box 670, Stn. Waterloo Affaires nouvelles, Marchés des groupes à affinitésWaterloo (Ontario) N2J 4B8 Financière Manuvie

500 King Street NorthWaterloo (Ontario) N2J 4C6

Nota : Si vous êtes lié par contrat à une agence générale principale ou à une société du Réseau descomptes nationaux, veuillez transmettre la proposition à l’agence ou à la société en question.

Pour savoir où en est le traitement d’une proposition d’assurance invaliditéet indemnités d’hospitalisation Protection Accidents

• Composez le numéro sans frais 1 877 654-2757 ou envoyez-nous un courriel à[email protected].

Perception de la prime initiale• Si le client choisit le prélèvement automatique sur le compte (PAC) mensuel ou annuel, il faut que la

section 7, Autorisation de paiement, soit dûment remplie de façon que nous puissions prélever la primeinitiale dès réception de la proposition. Il n’est pas possible de payer la prime à la délivrance du contrat.

• Si le client choisit de payer les primes par carte de crédit, nous facturerons la première prime mensuelleou la prime annuelle totale dès réception de la proposition.

Paiements suivants • Les prélèvements automatiques mensuels et les prélèvements sur le compte de carte de crédit sont traités

chaque mois après la date d’effet du contrat, à la date de facturation choisie (entre le 1er et le 28).

Renseignements essentiels exigésLes renseignements essentiels dont nous avons besoin pour traiter la proposition sans délai sont mis enévidence au moyen du symbole figurant dans la marge et d’une caseen caractères gras à remplir.

Écrivez lisiblement en MAJUSCULES, à l’encre bleue ou noire.

Veuillez annexer un projet informatisé produit à l’aide du système Diamant pour chaque couvertureinvalidité demandé par votre client dans la présente proposition.

Nota : vous devez soumettre toutes les pages de la proposition, à l'exception de celles qui doivent être remisesau client (p. ex., convention d’assurance provisoire, note de couverture, etc.).

Modes d’envoi

Code du conseiller

IMPORTANT

• Le symbole d’avance rapide }} figure partout dans le formulaire, accompagné d’instructions, pour vousaider à déterminer si la section visée doit être remplie compte tenu de la situation du titulaire du contratou de la ou des personnes à assurer.

• Veuillez écrire les dates selon le format suivant : 26/FÉV/2011.

Par télécopiePour accélérer le traitement de la proposition, veuillez télécopier la présente proposition dûmentremplie et tout autre document requis au 1 800 521-2396.Nota : veuillez nous faire parvenir la copie papier, à l’adresse ci-dessous, des propositions

télécopiées, pour fins d’archivage.

AF5006F (07/2011)

Proposition d’assurance invalidité et indemnitésd’hospitalisation Protection Accidents

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PAGE 1 DE 12AF5006F (07/2011)PROPOSITION D’A SSURANCE INVALIDITÉ ET INDEMNITÉS


Dans la présente proposition, les termes nous, notre et nos renvoient à La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie).

Vous, votre et vos renvoient à la personne à assurer, à moins d’indication contraire dans la présente proposition.

Veuillez écrire en caractères d’imprimerie.

Ajout au contrat n°

S

Section 1 – Renseignements sur la personne à assurerDans la présente section, vous, votre et vos renvoient à la personne à assurer. C’est la personne à assurer qui doit répondre aux questions.

1.1 Personne à assurer

Nom à la naissance, s’il est différent du nom defamille actuel

b. Êtes-vous résident permanent du Canada? Oui Non Si non, veuillez nous indiquer :

Date de naissance

JJ / MMMM / AAAA

Numéro de téléphone au travail

( )

Numéro de téléphone au domicile

( )

Nom (prénom et nom de famille) Sexe

Masculin Féminin

Adresse (numéro et rue) VilleApp.

Code postal

Meilleur moment pour vous joindre Meilleur endroit où vous joindre

___________________________ Jour Soir Domicile Bureau

a.

Province

Nota : S’il y a plusieurs bénéficiaires, les prestations sont payables en parts égales, sauf indication contraire.d. Bénéficiaire

Nom du bénéficiaire (prénom et nom de famille) Lien avec l’assuré principal

Résidents du Québec seulement :Au Québec, la désignation d’un conjoint comme bénéficiaire est irrévocable, sauf indication contraire. (Cochez la case ci-contre si ladésignation est révocable.) Par la présente, je déclare que cette désignation de bénéficiaire est révocable.

Si vous désignez un bénéficiaire de moins de 18 ans, les prestations seront consignées au tribunal ou au curateur public, à moins qu’unfiduciaire n’ait été nommé; au Québec, les prestations seront versées directement au tuteur ou à l’administrateur du bénéficiaire, et aucunfiduciaire ne peut être nommé.Nom du fiduciaire (prénom et nom de famille) Lien avec l’assuré principal

c. Ne répondre à cette question que si vous résidez au Québec. Cette assurance doit-elle remplacer une assurance de remplacement du revenu déjà en vigueur? Non Oui Si oui, il faut remplir le

formulaire requis.

Votre statut actuel d’immigrant au Canada

Courriel

1.2 Titulaire du contrat si l’assuré principal est mineur

Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient au titulaire du contrat. C’est le titulaire du contrat qui doit répondre aux questions. Il doit être un

résident canadien, au sens de Loi de l’impôt sur le revenu du Canada. Le titulaire devra autoriser, par sa signature, toute modification demandée au

contrat ultérieurement.

Remarque à l'intention du conseiller : veuillez informer votre client que toutes les prestations seront payables au titulaire du contrat, tant que l’assuré

principal sera mineur.

Titulaire du contrat (prénom et nom de famille) Lien avec l’assuré principalDate de naissance du titulaire

JJ / MMMM / AAAA

Langue du contrat Français Anglais

L’adresse et les coordonnées sont les mêmesque celles qui figurent déjà au dossier.

PAGE 2 DE 12 AF5006F (07/2011)PROPOSITION D’A SSURANCE INVALIDITÉ ET INDEMNITÉS


Section 2 – Admissibilité

a. À l'heure actuelle, êtes-vous totalement ou partiellement invalide ou recevez-vous des prestations ou une rente d’invalidité?

Non Oui

Avez-vous une déficience physique qui limite votre capacité d’accomplir votre travail habituel et/ou de vous livrer à toutes vosoccupations journalières?

Non Oui

b. À l'heure actuelle, travaillez-vous 30 heures ou plus par semaine?

Non Oui

Pour être admissible, le client doit répondre oui.

Pour être admissible, le client doit répondre non à toutes les questions.

Remplir cette section pour tous les régimes et avenants, sauf Indemnités d’hospitalisation, Hospitalisation-maladie, Décès accidentel,Remboursement des primes et Remboursement des primes au décès.

Remplir si les prestations d’invalidité accident et maladie excèdent 1 000 $ par mois OU si le client veut souscrire l’Extension invaliditéaccident ou l’Extension invalidité-maladie, PEU IMPORTE le montant.

Lien avec l’assuréprincipal Sexe Date de naissance

1 M F

2 M F

3 M F

4 M F

5 M F

6 M F

Nom du conjoint et des enfants àcharge à assurer (le cas échéant)

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Ne remplir cette section que si les personnes à charge doivent être assurées.

Section 3 – Renseignements sur les personnes à charge

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Section 1 – Renseignements sur la personne à assurer (suite)

1.3 Renseignements sur la profession/le travaila. Emploi principal

d. Fonctions

f. Adresse professionnelle (N°, rue, ville, province, code postal)e. Nom de l’employeur/l'entreprise

b. Nbre d’années à ce poste c. Nbre d’heures de travail par semaine

g. Occupez-vous un deuxième emploi? Non Oui Si oui, précisez :

Emploi Fonctions Nbre d’heures de travail par semaine

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PAGE 3 DE 12AF5006F (07/2011)PROPOSITION D’A SSURANCE INVALIDITÉ ET INDEMNITÉS


Assuré principal Assuré principal + enfants††

Assuré principal + conjoint†† Couverture familiale††Indemnités d'hospitalisation

Remboursement des primes audécès

Remboursement des primes

Frais médicaux excédentaires

Décès et mutilation par accident

Hospitalisation-maladie‡

Extension invalidité-maladie‡‡

Extension invalidité hors dutravail‡‡

0 jour 30 jours 120 jours

Options de couverture et période d'attente Période d'indemnisation Montant de la prestation

$/mois(min. 300 $)

$/moisAvenant Protection 24 heures- couverture supplémentaire ou

période d’attente plus longue que celle de la formule de base

0 jour 120 jours $/mois(min. 100 $)

Perte de revenu hors du travail

$/mois

15 jour rétro. 30 jours 120 jours $/mois(min. 300 $)

Invalidité-maladie†

$/mois(min. 300 $)

50 000 $ 200 000 $100 000 $ 250 000 $150 000 $ 300 000 $

Services paramédicaux-accident

Régime A - 400 $Régime B - 600 $Régime C - 800 $

Prestation25 $/jour 75 $/jour50 $/jour 100 $/jour

2 ans

2 ans

2 ans

* La formule de base doit être choisie, sauf en cas d’ajout au contrat.** Avenant qui prolonge de 3 ans la période d’indemnisation.† Le montant de la prestation ne doit pas dépasser le montant total de la prestation d’invalidité à la suite d’un accident (Protection 24 heures +

Perte de revenu hors du travail).†† Il faut remplir la section 3, Renseignements sur les personnes à charge.‡ Si cet avenant est ajouté à une Protection 24 heures déjà en vigueur, il n’est pas nécessaire de répondre aux questions 2 a. et 2 b.‡‡ Le montant de la prestation de tout avenant Extension doit être égal à celui de la couverture invalidité accident ou maladie de l’assuré principal.

Régimes*

Extension invalidité 24 heures‡‡ $/moisindemnisation passe de2 ans à 5 ans**jusqu'à 65 ans

Avenants Options de couverture et période d'attente Période d'indemnisation Montant de la prestation

Décès accidentel (min.10 000 $)

Protection 24 heures

$/jour(min. 20 $)

indemnisation passe de2 ans à 5 ans**jusqu'à 65 ans

indemnisation passe de2 ans à 5 ans**jusqu'à 65 ans

0 jour 30 jours 120 jours

$Total partiel

$Total général

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Section 4 – Choix des garantiesüChoix de garanties - Cochez ( ) toutes les cases pertinentes.

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nte Section 5 – Renseignements financiers et assurance existante

AF5006F (07/2011)PROPOSITION D’A SSURANCE INVALIDITÉ ET INDEMNITÉS


Au besoin :Revenu d’entrepriseSi vous êtes travailleur autonome, sans employé à temps plein

5.1 Calcul de la prestation mensuelle admissible

Ne remplir que si le montant des prestations d’assurance invalidité en cas d’accident et de maladie excède 2 000 $ parmois. Il n’y a pas de coordination des prestations avec les couvertures existantes lorsque le montant des prestations estégal ou inférieur à 2 000 $ par mois (voir 5.2 ci-après). Les revenus de placement, les intérêts et les revenus de locationne sont pas considérés comme des revenus gagnés. Le montant de la prestation mensuelle admissible doit être arrondi àla tranche inférieure de 100 $.

a) Êtes-vous couvert par la commission des accidents du travail de votre province de résidence? Non OuiSi oui, et que vous demandez une prestation mensuelle supérieure à 2 000 $ au titre de la formule Protection 24 heures, indiquez ci-dessous lemontant de votre couverture au titre de la commission des accidents du travail (indiquez la prestation mensuelle nette). Ce montantsera pris en compte dans le calcul de la prestation mensuelle que vous pouvez obtenir. Les prestations offertes par la commission des accidents duégal ou inférieur à travail ne sont pas prises en compte lorsque le montant de la prestation mensuelle est égal ou inférieur à 2 000 $ au titre de laformule Protection 24 heures et de l’avenant Perte de revenu hors du travail.

b) Êtes-vous actuellement couvert par une assurance invalidité personnelle ou collective? Non Oui Si oui, veuillez donner les précisions ci-dessous. Le montant de la prestation prévue par cette assurance sera déduit de la prestation mensuelleque vous pouvez obtenir.

Revenu personnel

x 75 % = ÷12 ÷12 =Revenu annuel personnel brut gagné

$

Prestation mensuelleadmissible

$$

Revenu annuel brutde l’entreprise

$

Coût des produits,salaires et avantages

$

Précisions

5.2 Couverture existante

Assurance en vigueur

–Bénéfice brut

$

Participation

%$

Prestation mensuelleadmissible

$= ÷ 12 =x x 75 % = $=

OUSi vous êtes travailleur autonome et que vous avez des employés à temps plein

* Il est possible d’ajouter la prestation mensuelle admissible établie en fonction du revenu personnel afin de connaître le montant total de la prestation mensuelle admissible.

Revenu annuel brutde l’entreprise

$

Coût des produits,salaires et avantages

$–

Prestation mensuelleadmissible*

$= x 1 % =

Bénéfice brut

$

Participation

%$x =

�� Passez à la section 6 si le montant total des prestations est inférieur à 2 000 $ par mois.

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Section 6 – Questionnaire médical pour les avenants Invalidité-maladie et Extension invalidité-maladie

Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient à la personne à assurer.

Vous ne pouvez pas souscrire ces couvertures si vous êtes atteint de l’une des affections suivantes ou souffrez de l'undes problèmes suivants :

6.1 Renseignements sur le médecin de famille (si vous n’avez pas de médecin famille, coordonnéesde la dernière clinique où vous avez consulté un médecin)

Nom de votre médecin ou de votre clinique

Adresse

Date de la dernière consultation

JJ / MMMM / AAAA

Numéro de téléphone

( )

Motif de la consultation

Examens, traitement, médicaments prescrits (s’il n’y en a aucun, indiquez « Aucun »)

Ville Province Code postal

Personne à assurer : Taille pi/po m/cm Poids lb kg

Au cours de l’année dernière Même poids Prise de poids lb kg Perte de poids lb kg

6.2 Vos antécédents médicaux

1. Taille et poids

Non Oui Si oui, veuillez préciser.

2. Votre poids a-t-il fluctué de plus de 10 livres (4,5 kg) au cours des 12 derniers mois?

3. Veuillez répondre à toutes les questions et fournir des précisions ci-après, oujoindre une feuille distincte dûment signée et datée.

Non Oui

b. Au cours des sept dernières années, avez-vous pris des médicaments àdes fins non médicales, fait usage de marijuana, été traité pourconsommation d’alcool ou de drogues, ou reçu la recommandation d’enréduire la consommation? Si oui, donnez des précisions, y compris le oules types de drogue ou d’alcool, et la ou les dates de la dernièreconsommation.

Non Oui

a. Avez-vous déjà présenté une demande d’assurance qui a été refusée ouacceptée moyennant une modification ou l’imposition d’une surprime?Si oui, veuillez indiquer la date, le nom de la compagnie et la raison.

Si oui, donnez des précisions. Indiquez la naturedu trouble, le diagnostic, les dates, la durée, letraitement et le nom de tous les médecins etétablissements médicaux consultés.

AF5006F (07/2011)

�� Passez à la section 7 si le client ne choisit pas la couverture Invalidité-maladie.

Résultat et état actuel



Hépatite activeMaladie d’AlzheimerPontage coronarienChorée de HuntingtonSclérose en plaquesSida ou parasidaAffection ou trouble cardiaque (sauf hypertension contrôlée)

DiabèteMaladie de Lou Gehrig/Sclérose latérale amyotrophique (SLA)Accident vasculaire cérébralConsommation abusive d’alcool au cours des 5 dernières annéesCancer (sauf cancer de la peau basocellulaire)Crise cardiaque (infarctus du myocarde)LupusAccident ischémique transitoire

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Section 6 – Questionnaire médical pour les avenants Invalidité-maladie et Extension invalidité-maladie (suite)

4. Est-ce qu’un membre de votre famille immédiate (père, mère, frère ou soeur) a souffert de l’une des affections suivantes :maladie cardiaque, diabète, cancer, accident vasculaire cérébral, hypertension, maladie du rein, hépatite, chorée de Huntington,sclérose latérale amyotrophique (SLA), maladie du motoneurone, sclérose en plaques, maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson,ou toute autre maladie héréditaire ou tout autre trouble génétique?

Nous pouvons exiger un examen médical, une analyse d’urines ou des tests comme un profil sanguin (y compris un test dedépistage du VIH), qui seront alors effectués sans frais pour la personne à assurer. Tout test dont le résultat révèle une maladieinfectieuse sera signalé aux autorités médicales compétentes, si la loi l’exige.

À noter que selon les renseignements médicaux fournis, nous pouvons offrir une couverture d’assurance différente de celle qui aété demandée ou refuser la demande de couverture.

Non Oui Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants :

Membre de la familleAffection (en cas de cancer, précisez le type oul'emplacement)

Âge à l’apparition de l’affection Âge au décès et cause

AF5006F (07/2011)

c. Pour les femmes seulement : Êtes-vous enceinte? i) Si oui, précisez la date prévue de l’accouchement.ii) Avez-vous déjà fait une fausse couche, souffert de prééclampsie, ou

eu une césarienne ou d’autres complications liées à la grossesse? Si oui, donnez des précisions, y compris la date.

Non Oui

d. Avez-vous déjà été traité pour l’une des affections suivantes ou manifestédes signes d’une telle affection : maladie mentale ou trouble mental(dépression, anxiété, stress, etc.), trouble du cerveau ou du systèmenerveux, troubles cardiaques, artériels ou veineux, douleurs thoraciques,souffle cardiaque, hypertension, taux élevé de cholestérol, diabète,cancer, tumeur, trouble pulmonaire, trouble du foie, hépatite (y comprisl’état de porteur), test positif ou traitement ou exposition relativement auvirus du sida, affection rénale, anomalie urinaire, affection de la prostate,affection sanguine, trouble lymphatique ou glandulaire, infection rare,trouble mammaire, trouble thyroïdien, affection cutanée, trouble gastro-intestinal ou toute autre maladie non mentionnée?

Non Oui

3. Veuillez répondre à toutes les questions et fournir des précisions ci-après, oujoindre une feuille distincte dûment signée et datée. (suite)

Si oui, donnez des précisions. Indiquez la naturedu trouble, le diagnostic, les dates, la durée, letraitement et le nom de tous les médecins etétablissements médicaux consultés.



e. Avez-vous déjà eu des problèmes articulatoires ou musculo-squelettiques(dos, cou, hanche, genoux, etc.), souffert d’arthrite, de paralysie ou defaiblesse, souffert de fibromyalgie ou de douleurs chroniques, subi desradiographies de la colonne vertébrale ou des articulations, ou étéhospitalisé ou invalide (d’un point de vue médical) pendant plus de deuxsemaines consécutives?

Non Oui

f. Au cours des deux dernières années, avez-vous eu un résultat anormalde mammographie, de test de dépistage de l’antigène prostatiquespécifique ou de tout autre test ou toute autre investigation, avez-vousconsulté un spécialiste, vous a-t-on prescrit des médicaments, un autretraitement ou un suivi pour un trouble autre qu’une affection bénigne(rhume, grippe, etc.), ou avez-vous reçu la recommandation de subirune investigation plus approfondie, de voir un autre médecin ou desubir une intervention chirurgicale?

Non Oui

Remarque à l’intention des résidents du Québec uniquement : Une fois cette section dûment remplie, vous pouvez la détacher et l’envoyerdirectement à la Financière Manuvie.

Veuillez fournir les renseignements suivants :

Nom de la personne à assurer (prénom et nom de famille)

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Information au sujet des prélèvements automatiques sur le compte (PAC) et autorisation

Institution financièreNuméro de domiciliation Numéro de l’institution Numéro du compte bancaire

Adresse (numéro et rue) Ville

Section 7 – Autorisation de paiement

Prélèvements/facturation chaque mois le 1er 15 Autre

Mensuellement :

Visa Mastercard American Express Prélèvements automatiques sur le compte (PAC)

(Entre le 1er et le 28)

Numéro de la carte Date d’expiration

Sélectionnez un mode de paiement.

Information au sujet des paiements par carte de crédit et autorisation

Annuellement :

Visa Mastercard American Express Prélèvements automatiques sur le compte (PAC)

Par la présente, j’autorise/nous autorisons la Financière Manuvie à faire un prélèvement sur mon/notre compte le jour du mois précisé ci-dessus afin decouvrir les primes d’assurance exigibles. La présente autorisation peut être révoquée par la Financière Manuvie ou par moi-même/nous-mêmesmoyennant un avis écrit. La Financière Manuvie peut mettre fin à la couverture ou changer le mode de paiement pour un autre mode acceptable si unprélèvement est refusé, quelle qu’en soit la raison. L’institution financière ne sera en aucun cas tenue responsable si une situation de ce genre survient.

Nom du titulaire de la carte

Signature du titulaire de la carte

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Date

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Deuxième signature s’il s’agit d’un compte conjoint de carte de crédit

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AF5006F (07/2011)

Nom du titulaire du compte

Signature du titulaire du compte

✘

J'autorise/Nous autorisons la Financière Manuvie à prélever la prime initiale dès réception de la proposition et à faire les prélèvements mensuels suivants lejour du mois indiqué ci-dessus, ou le jour ouvrable suivant le cas échéant, ou encore à faire le prélèvement annuel le jour où le paiement est requis, ou le jourouvrable suivant le cas échéant, afin de couvrir les primes exigibles. La somme prélevée sur mon/notre compte peut varier, conformément aux dispositions ducontrat d’assurance ou tel qu’il est nécessaire pour la gestion du contrat. Je renonce/Nous renonçons au droit de recevoir le préavis de 10 jours relatifau montant et à la date de chaque prélèvement automatique sur mon/notre compte. Si la banque ou l’institution financière n’honore pas unprélèvement automatique (mensuel ou annuel) à la date prévue, la Financière Manuvie pourra tenter d’effectuer de nouveau ce prélèvement au cours des 30 jours suivants. La Financière Manuvie se réserve le droit de me/nous demander de choisir un autre mode de paiement si le prélèvement est refusé. Tous lesprélèvements uniques ou automatiques sur mon/notre compte bancaire seront traités comme des débits préautorisés personnels tels qu’ils sont définis dans laRègle H-1 de l’Association canadienne des paiements. Le montant de la prime pourra être modifié conformément aux dispositions du contrat d’assurance. Laprésente entente peut être résiliée en tout temps moyennant l’envoi par la Financière Manuvie ou par moi/nous d’un préavis écrit de 10 jours. Il est entenduqu’en cas de résiliation de la présente entente de prélèvement automatique, l’assurance peut prendre fin à moins que la Financière Manuvie ne reçoive lepaiement sous une autre forme. Toute prime devant être remboursée relativement à la présente autorisation sera versée au titulaire du contrat.

Je peux/Nous pouvons obtenir un formulaire de résiliation en communiquant avec mon/notre institution financière ou en visitant le site de l’ACP, à l’adressewww.cdnpay.ca. Pour toute question au sujet des prélèvements sur le compte bancaire, je peux/nous pouvons composer le 1 888 477‑5450, envoyer uncourriel à l’adresse [email protected] ou écrire à la Financière Manuvie, P.O. Box 670, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8.

Je dispose/Nous disposons de certains droits de recours si un prélèvement n’est pas conforme à la présente entente. Par exemple, j’ai/nous avons le droitd’être remboursé en cas de prélèvement non autorisé ou non conforme à cette entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou deplus amples renseignements au sujet de mes/nos droits de recours, je peux/nous pouvons communiquer avec mon/notre institution financière ou visiter le sitede l’ACP, à l’adresse www.cdnpay.ca.

Adresse du titulaire du compte (n° et rue) Ville Province Code postal

Date

JJ / MMMM / AAAA

Deuxième signature, s’il s’agit d’un compte conjoint

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MEMO

Numéro de domiciliation

Numéro del’institution

Numérodu compte

500 KING ST. NORTHWATERLOO, ONTARIO N2J 4C6

Pour vous aider à remplir les champs ci-dessous,

l’illustration suivante montre à quelles données

correspond l’encodage par reconnaissance de

caractères magnétiques utilisé sur les chèques types.

Dans la présente section, je/nous, mon/notre et mes/nos renvoient à la personne à assurer ou au titulaire du compte.



Utilisez les données bancaires :

du chèque ci-joint portant la mention « NUL » (apposez lechèque sur la présente page, ci-dessous. Le chèque peutrecouvrir l’image du chèque et le tableau ci-dessous)

OU utilisez les données ci-dessous :

Cette page a étélaissée en blanc

intentionnellement.

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Note de couverture

Avis sur la communication des renseignements

Les renseignements relatifs à votre assurabilité sont confidentiels. L’assureur ou ses réassureurs peuvent toutefois en faire un bref rapport àMIB, Inc. (anciennement le Bureau des renseignements médicaux), un organisme à but non lucratif créé par les sociétés d’assurance pourcommuniquer des données d’assurance à ses membres. Si vous soumettez une proposition d’assurance vie ou maladie ou une demande derèglement à une société membre, MIB lui fournira, sur demande, tout renseignement qu’il possède à votre sujet dans ses dossiers. Si vous luien faites la demande, MIB vous communiquera l’information qui figure à votre dossier. Pour joindre MIB, composez le 416 597-0590. Si vousdoutez de l’exactitude des renseignements qui figure à votre dossier, vous pouvez communiquer avec MIB et demander une correction. Leservice de renseignements de MIB est situé au 330 University Avenue, Suite 501, Toronto (Ontario) M5G 1R7.

Bureau de renseignements médicaux

La Compagnie accuse réception du paiement ou de l’autorisation de facturer la prime initiale de

pour la proposition d’assurance n°

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Date

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Signature du conseiller

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La Financière Manuvie (la Compagnie) s'engage à accorder l’assurance provisoire demandée, pourvu que le paiement dela prime initiale ou le paiement par carte de crédit ait été honoré par l’institution financière et que la réponse auxquestions 2 a) soit non si les avenants Invalidité-accident et couverture maladie facultative sont demandés, sous réservedes conditions suivantes :

1. Les conditions, exclusions, restrictions et autres stipulations du contrat demandé s’appliquent.2. La présente convention NE couvre PAS les avenants Invalidité-maladie et Extension invalidité-maladie.3. L’assurance provisoire prend fin à la première des éventualités suivantes :

a) à la date de prise d'effet du contrat;b) 30 jours après la date de la note de couverture ci-dessous,c) à la date à laquelle la Compagnie envoie à l’assuré principal éventuel un avis pour l’informer que sa

proposition est rejetée.

Aucun représentant de la Financière Manuvie n’est autorisé à modifier la présente convention.

Convention d’assurance provisoire

AF5006F (07/2011)PROPOSITION D’A SSURANCE INVALIDITÉ ET INDEMNITÉS


À détacher et à remettre au titulaire éventuel du contrat.

Votre droit de consulter vos renseignements personnelsVous pouvez demander à vérifier vos renseignements personnels figurant dans nos dossiers et faire corriger toute donnéeinexacte en envoyant une demande écrite à l'adresse suivante :Bureau de la protection des renseignements personnelsMarchés des groupes à affinitésFinancière ManuvieP.O. Box 4213, Stn. AToronto (Ontario) M5W 5M3

Renseignements supplémentaires sur notre politique de confidentialitéVous pouvez obtenir une copie de nos politiques et pratiques concernant le traitement des renseignements personnels encommuniquant avec notre Bureau de la protection des renseignements personnels à l’adresse ci-contre ou en visitantwww.manuvie.ca > Politique de confidentialité.

Règlement des plaintesNous sommes heureux que vous ayez demandé à souscrire un contrat d’assurance de la Financière Manuvie. Soyez assuréque nous mettrons tout en œuvre pour continuer de mériter votre confiance dans les années à venir. Si vous avez desquestions sur le produit lui-même ou sur le service que vous recevez, nous y répondrons de façon juste et efficace.Pour tout complément d’information, communiquez avec votre conseiller ou avec notre siège social aux numéros suivants :1 888 626-8843, au Québec;1 888 626-8543, pour toutes les autres provinces.Vous trouverez de plus amples renseignements sur notre processus de règlement des plaintes dans Internet à l’adressewww.manuvie.ca sous Communiquez avec nous > Satisfaction de la clientèle.

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Section 8 – Déclaration, attestation et autorisation Dans la présente section, nous et notre renvoient à La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie). Je, me,moi, vous et votre renvoient à la personne à assurer.

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AF5006F (07/2011)

Avis sur la communication des renseignementsLes renseignements relatifs à votre assurabilité sont confidentiels. L’assureur ou ses réassureurs peuvent toutefois en faire unbref rapport à MIB, Inc. (anciennement le Bureau des renseignements médicaux), un organisme à but non lucratif créé par lessociétés d’assurance pour communiquer des données d’assurance à ses membres. Si vous soumettez une propositiond’assurance vie ou maladie ou une demande de règlement à une société membre, MIB lui fournira, sur demande, toutrenseignement qu’il possède à votre sujet dans ses dossiers. Si vous lui en faites la demande, MIB vous communiqueral’information qui figure à votre dossier. Pour joindre MIB, composez le 416 597-0590. Si vous doutez de l’exactitude desrenseignements qui figure à votre dossier, vous pouvez communiquer avec MIB et demander une correction. Le service derenseignements de MIB est situé au 330 University Avenue, Suite 501, Toronto (Ontario) M5G 1R7.

Avis sur la vie privée et la confidentialitéLes renseignements spécifiques et détaillés demandés dans le formulaire de proposition sont nécessaires au traitement de laproposition. Afin de préserver le caractère confidentiel de ces renseignements, la Financière Manuvie créera un « dossier deservices financiers » contenant les renseignements qui seront utilisés pour traiter la proposition, offrir et administrer les serviceset traiter les demandes de règlement. L'accès à ce dossier sera limité aux employés, mandataires, administrateurs et agents dela Financière Manuvie qui sont responsables de l'évaluation du risque (tarification), du marketing et de l’administration desservices et de l’instruction des sinistres, ainsi qu'à toute autre personne ayant reçu votre autorisation ou autorisée par la loi. Cespersonnes, organisations et fournisseurs de services peuvent être dans des ressorts situés à l’extérieur du Canada et êtreassujettis aux lois en vigueur dans ces ressorts. Votre consentement à l'utilisation de ces renseignements personnels pour vousoffrir des produits et des services est facultatif, et vous pouvez y mettre fin si vous le désirez en écrivant à la Financière Manuvieà l'adresse indiquée ci-dessous. Votre dossier est gardé en lieu sûr dans nos bureaux ou ceux de l’administrateur. Vous pouvezdemander à examiner les renseignements personnels qu’il contient et y faire apporter des corrections en écrivant auResponsable de la protection des renseignements personnels, Marchés des groupes à affinités, Financière Manuvie, P.O. Box 4213,Stn. A, Toronto (Ontario) M5W 5M3.

DéclarationIl est entendu ce qui suit :1. Toutes les réponses et tous les renseignements donnés dans la présente proposition et dans tout document s’y rapportant

sont complets et exacts et constituent la base du contrat.2. Aucun représentant de la Financière Manuvie n’est autorisé à modifier la présente proposition ni le contrat.3. L'acceptation d'un contrat établi à la suite de la présente proposition constitue une acceptation des conditions, exclusions,

restrictions et autres dispositions du contrat.4. Le contrat prend effet dès sa délivrance à l’assuré principal à condition :

a) que la prime initiale ait été acquittée,b) qu’il n’y ait eu aucun changement dans l’assurabilité de la ou des personnes à assurer depuis la signature de la

proposition, etc) que toutes les réponses et tous les renseignements donnés lors de la proposition soient encore complets et exacts à la

délivrance du contrat.

AttestationIl est entendu que la présente proposition pourrait donner lieu à une demande de rapport sur le consommateur ou dedivulgation de renseignements auprès du Bureau de renseignements médicaux; le consentement à cet effet est donné par laprésente. Le conseiller a signé un contrat avec la Financière Manuvie pour la représenter moyennant commissions. Il peutparfois bénéficier d’autres avantages en plaçant cette assurance. La commission est partagée, le cas échéant, tel qu’il estindiqué à la page A2. Rapport du conseiller.



Communication de vos renseignements personnels à votre conseiller• Si nos constatations concernant votre tension artérielle, votre taux de cholestérol ou votre rapport taille-poids influent sur

l’évaluation de votre proposition, nous pouvons communiquer ces renseignements à votre conseiller.• Si les renseignements que vous fournissez dans la proposition ou au cours d’un entretien téléphonique ou d’un examen

paramédical influent sur l’évaluation de votre proposition, nous pouvons indiquer à votre conseiller si les renseignementspertinents ont trait à vos antécédents familiaux, à votre dossier médical ou à votre style de vie.

Vous consentez à ce que nous communiquions ces renseignements à votre conseiller et à ce que celui-ci les utilise pourdiscuter avec vous de vos diverses options d’assurance. Sinon, cochez la case appropriée ci-dessous.La personne à assurer ne donne pas son consentement.

AutorisationJe sais que La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers (« Financière Manuvie ») ou ses réassureurs auront besoin derenseignements pour pouvoir approuver la proposition, administrer le contrat et étudier les demandes de règlement d’assurancedécoulant de la présente proposition. J'autorise les médecins, praticiens, hôpitaux, cliniques et autres établissements médicauxou paramédicaux, les compagnies d'assurance, le Bureau de renseignements médicaux et tout autre organisme, personne ousource détenant des dossiers ou renseignements à mon sujet, à communiquer ces renseignements à la Financière Manuvie ou àses réassureurs. J'autorise la Financière Manuvie à obtenir des renseignements sur moi et mon état de santé. Je consens àpasser les examens, radiographies, électrocardiogrammes et analyses de sang et d’urines que la Financière Manuvie pourraitexiger pour examiner ma proposition d’assurance. Ces examens pourront inclure, sans s’y limiter, des tests permettant de mesurer le taux de cholestérol et de lipides sanguins, dedépister le diabète, les troubles du foie ou des reins, les anomalies du système immunitaire et l’infection par le virus dusyndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), et de déceler la présence de médicaments, de drogue, de nicotine ou de leursmétabolites. Je consens en outre à ce que la Financière Manuvie communique les résultats de ces examens à ses réassureurss’ils interviennent dans le processus de tarification, à mon médecin traitant, au Bureau de renseignements médicaux, ainsiqu'aux autorités médicales compétentes, si la loi l’exige. Je sais pourquoi les renseignements ci-dessus, y compris lesrenseignements permettant mon identification, ont été exigés, et je connais les risques et les avantages de mon acceptation oude mon refus de les communiquer. Je sais que je peux révoquer le présent consentement à tout moment. Je sais aussi que si jerévoque mon consentement, le destinataire des présents renseignements ne pourra pas parvenir aux fins indiquées ci-dessus. Jereconnais qu'une photocopie de la présente autorisation est aussi valide que l'original.

Section 8 – Déclaration, attestation et autorisation (suite)

Signature de la personne à assurer (ou du titulaire si la personne à assurer est mineure) Signature du conseiller Code du conseiller

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Fait à (ville et province) Date

JJ / MMMM / AAAA

PAGE 11 DE 12 AF5006F (07/2011)

Je soussigné, en tant que titulaire ou personne à assurer, donne l’autorisation et demande aux médecins, hôpitaux, cliniques ouautres établissements médicaux ou paramédicaux où j’ai été traité, aux sociétés d’assurance, organismes gouvernementaux,régies provinciales d’assurance maladie, institutions, organismes et personnes possédant des dossiers ou des renseignements surmoi ou sur mon état de santé, à en fournir le détail, y compris mes antécédents médicaux, à La Compagnie d’Assurance-VieManufacturers, à ses réassureurs ou à ses mandataires pour le traitement de ma proposition d’assurance. La présenteautorisation n’est valide que durant le processus de tarification et la période d’incontestabilité. Une copie du présentconsentement est aussi valide que l’original.

Signature de la personne à assurer Signature du témoin

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JJ / MMMM / AAAA

Autorisation de communiquer des renseignements



PAGE 12 DE 12AF5006F (07/2011)

Je soussigné, en tant que titulaire ou personne à assurer, donne l’autorisation et demande aux médecins, hôpitaux, cliniques ouautres établissements médicaux ou paramédicaux où j’ai été traité, aux sociétés d’assurance, organismes gouvernementaux,régies provinciales d’assurance maladie, institutions, organismes et personnes possédant des dossiers ou des renseignements surmoi ou sur mon état de santé, à en fournir le détail, y compris mes antécédents médicaux, à La Compagnie d’Assurance-VieManufacturers, à ses réassureurs ou à ses mandataires pour le traitement de ma proposition d’assurance. La présenteautorisation n’est valide que durant le processus de tarification et la période d’incontestabilité. Une copie du présentconsentement est aussi valide que l’original.

Signature de la personne à assurer Signature du témoin

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JJ / MMMM / AAAA

Autorisation de communiquer des renseignements

Section 8 – Déclaration, attestation et autorisation (suite)



Cette page a étélaissée en blanc

intentionnellement.

Rapport du conseillerDans le présent rapport, vous, votre et vos renvoient au conseiller qui fait souscrire le contrat.

1 Renseignements sur les conseillersa. Énumérez les conseillers qui ont joué un rôle dans la souscription.

Nota : le premier conseiller nommé sera considéré comme le conseillergestionnaire.

b. Par l’entremise de quel réseau de distribution la présente souscription a-t-elle été effectuée?

Conseillers indépendants Agences générales principales Comptes nationaux

c. Avez-vous remis la note de couverture? Non Oui

Votre nom (prénom et nom de famille) Code du conseiller

Signature

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2 Attestation du conseillerEn signant ci-dessous, vous confirmez :• que vous possédez tous les permis et certificats nécessaires pour faire souscrire les produits visés par la présente proposition dans la région où

vous les avez fait souscrire;• que vous croyez que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont complets, véridiques et exacts;• que vous avez communiqué au titulaire du contrat les renseignements suivants :

• le nom de la ou des sociétés que vous représentez;• le fait que vous recevez des commissions pour la vente de produits d'assurances vie et prestations du vivant, et que vous pouvez toucher une

rémunération supplémentaire sous forme de bonis, d’invitations à des congrès ou d’autres incitatifs; et • tout conflit d’intérêts que vous pourriez avoir relativement à l’opération en cause.

1. Nom du conseiller (prénom et nom de famille)

Code du conseiller Code de la succursale Pourcentage dela commission

%

2. Nom du conseiller (prénom et nom de famille)

Code du conseiller Code de la succursale Pourcentage dela commission

%

Adresse de courriel du conseiller Adresse de courriel du conseiller

d. Montant perçu ou à facturer $

Exigences médicales Date de la demande

JJ / MMMM / AAAA

Numéro de référence

e. Exigences médicales

Réservé au siège social

Ce contrat est établi avec une modification du siège social – Cf. page P900F du contrat pour plus d’information.

Ce contrat est établi avec une modification du siège social – Cf. page P950F du contrat pour plus d’information.

Ce contrat est établi en rapport avec le contrat n° S

Établissement paramédical

f. Remarques du conseiller

PAGE A2AF5006F (07/2011)PROPOSITION D’A SSURANCE INVALIDITÉ ET INDEMNITÉS


Envoyer le contrat :

À l’assuré principal Au conseiller À l'agence générale principale

Documents

Proposition d’assurance invalidité et indemnités d ... · JJ / MMMM / AAAA Pour accélérer le traitement de la proposition, veuillez télécopier le présent formulaire dûment