1

PROMOCIÓ DE L'HÀBIT DEL SON I ALTRES TRANSORNS

EN LA INFÀNCIA

Dra. Margaret CreusD.I.Teresa PujolABS d´Agramunt

Openmeeting Pediatria 2013

2

HÀBIT DE L'ADQUISICIÓ DEL SONEN LA INFÀNCIA

D.I.Teresa PujolABS d´Agramunt

3

ESTRUCTURA

OPINIONS DIVERGENTS? EL SON SENSAT: 

­Algunes consideracions ­Característiques segons edats

ALTERACIÓ DE L’HÀBIT DEL SON­Detecció­Tractaments­Paper dels pares

4

EL CONEIXEMENT ENS DÓNA LLIBERTAT (Sócrates)

“ Cada família té el seu nivell de tolerància i les seves pròpies creences: 

   no hi ha sistemes bons ni dolents,   només diferents”.

5

Altres opinions: R.Jové i C.Gonzàlez,  contraposades ?????:

Jové considera que les rutines poden ajudar a establir patrons de son cada cop més llargs i estables.

C.González no té un mètode per a dormir. El que proposa és una  criança basada en l’amor i la comprensió. 

Deixar plorar al nen ­“despersonalitza al nen”­”tracta al nen com un manipulador”­”provoca shock neuro­emocional: el món no respondrà”

“Dormir és un procés evolutiu, cada nen té el seu ritme (...)      La “majoria” de problemes es resolen sols”.

6

Recomanacions a l'hora de dormir:Article elaborat pel Comitè de Lactància Materna de l´ Associació Espanyolade Pediatria.

El nadó sempre ha d'adormir­se boca­amunt. Sobre una superfície ferma, sense coixins ni pelutxos, ni en un sofà 

estret. Cal evitar abrigar al nen en excés.

No dormir en el mateix llit si els pares fumen, consumeixen alcohol, drogues o medicaments que disminueixin la seva capacitat de resposta.

Si es dóna alguna d'aquestes circumstàncies, el nadó ha de dormir en la mateixa habitació, amb el bressol al costat del llit, o el bressol tipus "side­car" (superfície independent adossada al llit dels pares).

          

COLLIT

7

EL SON “SENSAT”

­Els nadons han d’aprendre a adormir­se sols (necessiten sentir­se sans i segurs al seu bressol), i cal consolar­los quan estan inquiets.

­Els pares han de poder descansar, tenir moments per a ells mateixos i per a poder compartir.

­Punt de vista anti­ extremista: ni deixar plorar , ni “llit de família”.

          

8

Trastorns en l’hàbit del son (30%)

Insomni conductual  Hàbits inadequats

Alteració del cicle circadià

9

 L’HÀBIT DEL SON: consideracions prèvies 

Hi ha 3 tipus de nadons: els fàcils, els normals, i els difícils.

Atendre vs “rescatar constantment”,des de 0m. : un cop s’ha atès el nen i s’ha tranquil∙litzat es pot tornar a deixar sol per evitar un mal hàbit, i pugui aprendre a ser autònom.

És un dret del nen.

10

Necessitat d’un “bon vincle”

­No és dependència, ni sobreprotecció, és un element de seguretat que anirà evolucionant.

­Cal percebre les senyals dels nen i respondre correctament,  de la mateixa manera en la mateixa senyal.

­Cal contacte físic freqüent

­Cal deixar decidir al nen en el que es pugui (autonomia)

(*)Una bona separació és un acte predictible i rutinari que dóna satisfacció i seguretat.

(*)Una mala separació dóna angoixa

11

Nadons > 4m Nadons de 4­6m Nadons de 6­12m Nadons de 1 a 2ª

Nens > 2ª Adolescents

RECOMANACIONS EN EL SONSEGONS EDATS

12

RECOMANACIONS PEL SON DELS NADONS (<4m)

Respectar el ritme biològic (c/3­4h  i les menjades) Cal crear rutina Actitud de seguretat Cal ajudar a distingir dia/nit: lluminositat i sorolls Evitar que s’adormi als braços, menjant o en la nostra 

companyia Al seu llit (somnolent)

(***) Si és possible…(*)Que la mare dormi també quan el nadó dorm

13

RECOMANACIONS PEL SON DELS NADONS (4­6m)

El seu ritme biològic és de 24h (de 20 a 8h). L’actitud dels pares ha de ser menys laxa, però igualment segura 

i tranquil∙la Cal rutina avorrida, prèvia a anar a dormir Elements externs fixos: ninot, xupa, llit Posar­lo al llit i acomiadar­nos (sempre les mateixes paraules) Sortir de l’habitació mentre està despert Si es desperta, esperar 5´ i veure si té gana. Alimentar durant 

menys temps/menys quantitat Canvi es d’habitació dels 4 als 6m

(*** si és possible…)

14

CARACTERÍSTIQUES D´UN BON HÀBIT (6M)

Allitar­se content, sense plorar Adormir­se sol Dormir tota la nit de tirada, sense despertars 

nocturns (a partir dels 8m, no s’hauria d’alimentar) Dormir en el seu llit i sense llum;porta oberta Ús de “rutina del son” i d’objecte transicional

15

EL SON (a partir dels 12m)

Ambient tranquil i fosc, Tª confortable, silenci. L’hora diària de llevar­se i allitar­se ha de ser 

sempre la mateixa Evitar allitar­lo amb gana Ha d’adormir­se sol No fer cas de rabietes: actitud ferma i segura dels 

pares Transmetre el missatge “t'estem ensenyant a 

dormir” (no és ni un càstig ni una disputa).

16

EL SON (a partir dels 2 anys)

Si el nen protesta o plora durant la nit, cal reflexionar sobre què ha passat durant el dia (amb seguretat)

Si hi ha canvis en la seva vida, el son pot alterar­se (guarderia, canvis de domicili,…)

Si es permet que dormir fora del llit (sofà), no l’ajudem a que dormi sol.

Establir límits clars (n. cançons, contes,…) La parella s’ha de turnar Control de líquids a la tarda, i temps de les migdiades Cal no potenciar la por

Els nens grans que dormen amb els pares descansen menys, i tenen més risc d’asfíxia

17

PRINCIPIS DE LA HIGIENE DEL SON(per totes les edats)

1. Llevar­se i anar­se a dormir cada dia a la mateixa hora (variació màxima d´1 hora, els dies que no hi ha escola). 

2. Adaptar les migdiades a l’edat del nen i necessitats de desenvolupament. 

3. Mantenir condicions ambientals adequades per a dormir (temperatura, ventilació, sorolls, llum,...).

4. Evitar menjars abundants abans d’anar a dormir.

5. Evitar el consum d´ alcohol, cafeïna i tabac.

6. Evitar activitats estressants en les hores prèvies a allitar­se.

7. Evitar la utilització d´ aparells electrònics (televisió, ordenadors, mòbils) dins l’habitació.

9. Realitzar exercici físic diàriament, però mai abans d’anar a dormir.

10. Passar algun temps a l’aire lliure tots els dies.

(*) La llet amb galetes com inductors (rics en triptòfans)

18

EL NEN QUE LI COSTA ADORMIR-SE 

  ­insomni conductual ­

19

EL NEN QUE LI COSTA ADORMIR­SE I­insomni conductual­

A. Compleix criteris d'insomni        (no s'adorm sol, i es desperta sovint)

B. Associacions inapropiades amb l´inici       del son, o be per absència de límits:

20

PREGUNTES CLAU

S'adorm sol?  Quantes vegades es desperta?

Horaris Com, amb què i amb qui s'adorm? Com es torna a dormir a mitja nit? Afecta l'estat del general del nen? Afecta la vida familiar?*

Coneixes les bases d'un bon hàbit? Vols/voleu* ensenyar­lo a dormir?

21

TRACTAMENTS: 

Rutina pre­son i adaptació d'horaris Excisió estàndard

Excisió gradual (mètode Estivill) Adequar l'hora d'anar a dormir

Despertars nocturns programats

22

Participació dels pares

 La participació/implicació dels pares és bàsica:

1. Aportant l’horari de son del seu fill2. Investigant en les conductes inapropiades amb que el nen relaciona el son.3. Adequant les seves circumstancies amb els nous criteris, i el seu moment motivacional.4. Coordinant ­se tots els cuidadors per aplicar els canvis conjuntament i coherentment

(*)El bressol(*)La lactància materna(*)Altres cultures(*)Afecte vs límits

23

ADEQUAR L’HORA D’ADORMIR­SE

Implica retardar temporalment l´ hora d’allitar el nen per a que coincideixi amb l’hora real del son.

És important conèixer el seus cicles de son.

Cal evitar el retràs excessiu, perquè provocarà irritabilitat al nen.

24

Detecció del'horari de son del nen

­Les tres etapes abans del son duren uns 20 minuts, i són:

1. La finestra: badalls i cansament2. La zona: mirada fixa que dura 3­4 minuts. Té 

els ulls oberts, però està “out”.3. Cap al son: cabeçades

­En els nens susceptibles haurem d’estar molt més pendents del procés. Ajudes per tranquil∙litzar: embolicar­lo per immobilitzar­lo, palmadetes,...

25

Ritual pre­son 

Se persegueix reduir l’activació (fisiològica i emocional).

 Se reforcen les conductes apropiades,  i s’ignoren les conductes inapropiades.

Implica que els pares estableixin una rutina, amb activitats agradables i tranquil∙les vora l´ hora de dormir(acomiadar­se de fotos, ninots, cantar, massatge,...).

Evitar recolzaments que després necessiti: xupa, biberó, pit,... (l'objecte de transició serà als 8­9m)

26

Extinció estàndard

Implica primer portar el nen al llit a l´ hora apropiada, havent complert amb el ritual pre­son establert.

Intervenció dirigida a eliminar conductes indesitjades del nen a la hora de dormir, com per exemple crits i rabietes, eliminant el reforç que les manté (l'atenció que li donem)

I quan estigui encara despert, ignorant qualsevol demanda posterior,exceptuant aquelles situacions que impliquin perill o malaltia del nen.

27

Extinció gradual (Estivill)

Es basa també en la retirada d’excessiva atenció dels pares en el procés del inici del son, però de forma més gradual.

Els pares alliten al nen al llit quan encara està despert, en l’horari apropiat, havent complert el “ritual pre­son”, ignorant les seves demandes d’atenció a intervals progressivament més llargs.

Es vol potenciar la capacitat del nen per autocalmar­se.

(*)Si no cedeix és efectiva en 95%; però si se cedeix i es torna a fer una conducta inadequada, i aquesta queda molt més reforçada.

28

EXCISSIÓ GRADUAL: intervencions psicològiques

Fer rutina pre­son i acabar en l’habitació del nen, deixant­lo al seu llit despert.

Actitud dels pares: ferma i tranquil∙la  Deixar­ho fosc, i marxar amb un adéu breu (sempre 

amb les mateixes paraules). Esperar el temps que hem predeterminat.  Entrar a l’habitació tranquils durant 1 minut, i li 

explicarem que li ensenyem a dormir. Tornar a sortir. Només entrarem si ha tornat a plorar 

tota l’estona d’espera.

29

Excisió gradual: temps d’espera

N. dies 1ª espera 2ª espera 3ª espera

1 1´ 2´ 3´    2 2´ 3´ 5´

3 3´ 5´ 5 a 7´

­El nen pot tardar de 20  a 120´en adormir­se.­Si a mitja nit es desperta s’ha de repetir el procés.­El segon dia sol ser més difícil que el primer.

30

EXCISIÓ DEL MAL HÀBIT

El nen ha d'estar be (que no passi cap procés de malaltia); i no ha d'haver canvis propers.

Començar només quan hagi intenció de continuar (en cap moment s'ha de sucumbir al plor del nen: el procés pot durar de 20´a 2h).

Tots els cuidadors han d'actuar de la mateixa manera

31

Excisió gradual +++++,  (adaptada)

Del llit dels pares al bressol De l'habitació dels pares a la seva habitació De tocar al nen , a estar només presents Cada cop allunyar­se més del bressol Entrar i sortir, augmentant els temps

32

ACCEPTACIÓ /EFICACIADE LES MESURES

Extinció estàndard:efectiva+++ acceptada +

Extinció gradual: efectiva+              acceptada+++

Ritual del son + retard hora d’allitar­seefectiva+++ acceptada+++

Despertars programatsefectiva+ acceptada+

33

Test de valoració tolerància dels pares a extinció gradual

Tolerancia del trastorno 1Madre Padre 1. La conducta es tan seria e intensa que les es imposible ignorarla Sí No Sí No 2. Les es difícil escucharlo/a chillar/llorar durante mucho tiempo Sí No Sí No 3. Encuentran muy difícil volverlo/a a meter en la cama Sí No Sí No Tolerancia de los horarios 2Madre Padre 4. ¿Alguien de la familia está dispuesto a acostarse tarde para realizar el  programa de tratamiento? Sí No Sí No 5. ¿Alguien de la familia está dispuesto a levantarse pronto para realizar  el programa de tratamiento? Sí No Sí No Dificultades en la actitud 3Madre Padre 6. ¿Se encuentran emocionalmente incapaces de ocuparse directamente? Sí No Sí No 7. ¿Se sienten culpables cuando obligan a su hijo/a a volver a la cama  a acostarse? Sí No Sí No 8. ¿Piensan que maltratan a su hijo/a cuando intentan cambiar   la situación? Sí No Sí No 1  Una respuesta positiva contraindica la extinción de entrada. 2  Una respuesta negativa, valorar: Extinción gradual frente a otra intervención psicológica. 3  Una respuesta positiva: Intervención previa en la familia.

34

CONCLUSIONS

El nen necessita i té dret a saber­se adormir sol. Amor i comprensió: atenció Sempre aplicar la rutina pre­son i el coneixement 

d´horaris Cada nen i cada família són diferents i cal tenir en 

compte el seu moment motivacional Si és necessari aplicar la excissió gradual a partir 

dels 6m  CAL CONSENS AMB LA FAMÍLIA

MOLTES GRÀCIES!!

35

ELS TRANSTORNS DEL SON EN NENS

ABS AGRAMUNTPEDIATRIADra. Margaret Creus i Verni

36

CONCEPTE

El son és un estat fisiològic actiu l’absència del qual o la seva alteració produeix efectes adversos significatius.

Alteració del rendiment escolar, de l’estat d’humor i, en algunes ocasions, repercussions físiques com la manca de creixement.

37

38

EPIDEMIOLOGIA

Problema de salut pública per la seva alta prevalença. 

Fins un 30 % de la població infantil té alteracions cròniques del son. 

Més risc entre els nens amb patologia neurològica.

39

CLASSIFICACIÓ (Guia de Pràctica Clínica sobre Transtorns del Son en la Infància i Adolescència en Atenció Primària )

NEN A QUI LI COSTA ADORMIR­SE

– Higiene inadequada del son– Insomni conductual infantil– Sd. de cames inquietes– Sd. del retard de fase

NEN QUE PRESENTA EVENTS ANORMALS DURANT EL SON

– Sd. d’apnea – hipopnea obstructiva del son pediàtric (SAHS)

– Sonambulisme– Terrors del son o nocturns– Despertar confusional– Malsons– Moviments rítmics relacionats amb el son

NEN QUE S’ADORM DURANT EL DIA

– Privació crònica del son d’origen multifactorial– Narcolèpsia

40

CONSIDERACIONS ....

Els patrons i necessitats del son canvien evolutivament i cal tenir en compte variacions interindividuals i culturals

Els trastorns més freqüents fan referència a l’hàbit del son Hi ha factors causals i del tt que depenen dels pares i no del 

nen Els efectes de la mala qualitat o manca de son tenen 

repercussions sobre el desenvolupament cognitiu i físic del nen

Les apnees de SAOS són menys perceptibles que en els adults i la seva causa i tt és diferent a la dels adults

La irritabilitat i la hiperactivitat són símptomes més freqüents de la deprivació de son que la somnolència

El tt és eficaç en la majoria dels transtorns del son en els nens

41

DIAGNÒSTIC

1. HISTÒRIA CLíNICA. ANAMNESI2. EXPLORACIÓ FÍSICA3. EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

1. POLISOMNOGRAFIA2. VÍDEO – EEG3. TLM4. ALTRES: 

RX CAVUM PULSIOXIMETRIA ALTRES: A.G., H.Tiroidals, E. Paràssits en femta 

42

ANAMNESI

Edat d’inici Hàbits incorrectes Observar la conducta i valorar el rendiment escolar Descripció del son durant les 24 h. Avaluar què passa durant la nit i també durant el dia Història familiar Observar si es tracta d’un trastorn puntual o associat a una m. crònica Valorar afectació d’altres funcions biològiques Observar clínica Us de fàrmacs i drogues Presència d’altres patologies (orgàniques, neurològiques, psiquiàtriques o 

socials) Factors culturals Determinades patologies

43

PREGUNTES CLAU

Durant el dia .... Té?– Mal rendiment escolar– Hiperactivitat– Trastorn de comportament– Accidents freqüents– Dolors de creixement– Mals de cap al matí– Retard de creixement– En > 5 a., somnolència 

diürna– Millora la conducta si dorm 

més

Durant la nit ... Té?– Despertar freqüent en > 1 

a. (3 a 5 requeriments per nit, més de 3 nits a la setmana)

– Tarda més de 30 ‘ en adormir­se

– Ronca– Pauses respiratòries– Respiració bucal– Dificultat per despertar­se 

al matí– Molt irritable al despertar

44

EINES D’AJUDA

Agenda / diari de son – vigília Vídeo domèstic Us de qüestionaris

– BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire) (per a < 2,5 a.)

– BEARS (per a grups d’edat: 2 a 5 a., 6 a 12 a., 13 a 18 a.)

45

46

Polisomnografia

47

Polisomnografia. Indicacions

Somnolència diürna excessiva no relacionada amb privació crònica del son

Alteració del patró respiratori durant el son Activitat motora violenta o conductes anòmales 

relacionades amb el son Trastorn per moviments periòdics de les extremitats 

durant el son

48

NEN AL QUI LI COSTA ADORMIR­SEINSOMNI PER HIGIENE DEL SON INADEQUADA. INSOMNI CONDUCTUAL

Per un mal aprenentatge d’un hàbit correcte del son o per una actitud inadequada dels pares.

I. PER HIGIENE DEL SON INADEQUADA.­ Relacionat amb activitats diürnes que impedeixen una adequada qualitat del son i mantenir­se despert i alerta durant el dia.

I. CONDUCTUAL:– PER ASSOCIACIONS INAPROPIADES AMB L’INICI DEL SON– PER ABSÈNCIA DE LÍMITS ESTABLERTS

TRACTAMENT:1. Adequada higiene del son2. Intervencions psicològiques3. Intervencions farmacològiques ?

49

NEN QUE PRESENTA EVENTS ANORMALS DURANT EL SONSD AHS

Obstrucció total o parcial de la via aèria superior intermitent

Classificació:– Tipus 1.­ hipertròfia adenoamigdalar– Tipus 2.­ nens obesos– Tipus 3.­ alteracions cràneofacials

50

51

NEN QUE PRESENTA EVENTS ANORMALS DURANT EL SONSOMNAMBULISME, TERRORS NOCTURNS, DESPERTAR CONFUSIONAL I MALSONS

Fenòmens físics o conductes no desitjables que tenen lloc predominantment a la nit.

SOMNAMBULISME TERRORS NOCTURNS.­ desperta sobtat durant el primer 1/3 

de la nit, acompanyat d’una resposta autonòmica i conductual d’intensa por. No hi ha un record dels mateixos.

DESPERTAR CONFUSIONAL.­ freq en < 5 a. El nen es desperta en el primer 1/3 de la nit i es mostra confós.

MALSONS.­ tenen lloc en la darrera meitat del son i hi ha un record dels mateixos.

TRACTAMENT.­ – Benignes i autolimitats. No cal tt específic.

52

HIPERSÒMNIA

Impossibilitat per a mantenir­se despert durant la major part del temps de vigília.

11% dels nens i 58% dels adolescents. PRIVACIÓ CRÒNICA DEL SON en relació amb l’entorn i 

estil de vida. El més freqüent. NARCOLÈPSIA.­ Trastorn de la regulació del son REM. 

Somnolència diürna excessiva i símptomes que representen intrusió de fenòmens del son REM durant l’estat de vigília.

53

TRACTAMENT

1. Programes preventius: Adequat hàbit del son

2. Explicar per a poder tranquil∙litzar3. Mesures “higièniques” del son4. Altres: 

Teràpia conductual Qrg Cpap nassal F. Hipnòtics ?

54

M. AMBIENTALS– Associacions adequades i 

familiars al nen– Llit confortable– Baixa intensitat de llum– Temperatura adequada– Ambient poc estimulant– Evitar associar llit amb 

càstigs– Evitar el consum de 

refrescs amb cafeïna

M. FACILITADORES– Realitzar rutines– Mateix horari– Adormir­se sols– Dur­los al llit quan estan 

cansats– Realitzar activitats 

relaxants abans d’anar a dormir

– Evitar fer plans o resoldre qüestions a l’hora d’anar a dormir

MESURES D’HIGIENE DEL SON

55

56

BIBLIOGRAFIA

DORMIR SIN LÁGRIMAS, de Rosa Jové

BÉSAME MUCHO, de Carlos Gonzàlez

NEN A DORMIR,  d´Eduard Estivill. Barcelona 2010

EL SECRETO DE TENER BEBES TRANQUILOS Y FELICES, de Tracy Hogg i Melinda Blau.Barcelona 2006.

Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria, del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.2012.